COMISION DE SEGURIDAD E HIGIENE

Y DE PROTECCION CIVIL

ACTA DE INSPECCIÓN A LOCALES QUE USAN GAS

De acuerdo a la facultad que nos confiere la Comisión de Seguridad e Higiene y Protección Civil de Inmebles Carso y con fundamento en lo establecido en las Normas aplicables
de la Secretaria del Trabajo y Previsión Social, en la Ley General de Protección Civil y en la normativa aplicable en la entidad federativa correspondiente, se realiza la
siguiente verificación.

NOMBRE COMERCIAL DEL LOCAL: N° DE LOCAL: GIRO:

UBICACIÓN DEL LOCAL: TELEFONO: FECHA:

SEGUIMIENTO A LA INSPECCION
PARTIDA CONCEPTO FECHA 2da INSPECC.: / / OBSERVACIONES
SI NO SI NO

1.1 ¿CUENTA CON ALMACEN O TAPANCOS?

1. TAPANCOS, ALMACEN Y 1.2 ¿QUE TIPO DE MATERIAL TIENEN SUS TAPANCOS Y ALMACENES?
SEGUNDO NIVEL
MADERA CONCRETO
METAL MIXTO
ANOTE EN METROS LA ALTURA LIBRE ENTRE EL TECHO Y EL ULTIMO
1A. ALTURA LIBRE EN ESTIBA 1A.1 OBJETO ESTIBADO EN ALMACENES Y DEPOSITOS, POR EJEMPLOS:
0.5MTS, 1.5METROS, ETC. DEBERIA SER MAYOR A UN
METROS METROS METRO PARA EVITAR RIESGOS

2. CIRCULACION Y SALIDAS DE ¿LOS PASILLOS ESTAN DEMARCADOS Y LIBRES, CUENTA CON SALIDAS
EMERGENCIA 2.1 DE EMERGENCIA NECESARIAS, SIN OBSTACULOS?

¿ESTÁ LIMPIA LA CAMPANA, FILTROS Y DUCTOS EN BUEN ESTADO Y

3. EXTRACCION DE HUMOS 3.1 OPERANDO?

¿LAS TRAMPAS DE GRASA ESTAN OPERANDO SIN SOLIDOS Y CON

4. TRAMPAS DE GRASA 4.1 MANTENIMIENTO?

¿LA ULTIMA FUMIGACION ESTÁ VIGENTE? ¿LAS TRAMPAS ESTAN LA FECHA DE ULTIMA
5. CONTROL DE PLAGAS 5.1 LIMPIAS Y DISPONIBLES? FUMIGACION NO DEBE SER
ANTERIOR A 90 DIAS

6. INSTALACION ¿TIENEN CONDICIONES OPTIMAS DE TUBERIAS DE ALIMENTACION,

HIDROSANITARIA 6.1 DUCTOS, PINTURA DE ACUERDO A NORMAS, COLADERAS, CESPOLES,
DESAGÜES Y ALBAÑALES?

7.1 EL LOCAL CUENTA CON TIERRA FISICA AISLADA

7. TIERRA FISICA Y CONTACTOS
ELECTRICOS. ANOTE LA CANTIDAD DE CONTACTOS DEL LOCAL, TAPANCO Y
7.2 BODEGAS.

¿SE ENCUENTRA EL ÁREA CON OBJETOS ALMACENADOS, SUCIA, SIN

8.1 SEÑALIZACIÓN O EN MALAS CONDICIONES?
8. SUBESTACION DE MEDIA
TENSION.
¿CUENTA CON EQUIPO DE PREVENCIÓN COMO PÉRTIGA, EXTINTOR,
8.2 DETECTOR DE HUMO, GRANADA DE EXTINCIÓN, DIQUE EN TANQUE
DIÉSEL, ROMBO Y SEÑALAMIENTOS?

9. CABLEADO SUELTO CON ¿CUENTA CON MULTI CONTACTOS, HAY CABLEADO SUELTO, EN
PELIGRO DE PROVOCAR CORTO 9.1 DESORDEN, DUCTOS ELECTRICOS PEGADOS A TUBERIAS DE GAS?
CIRCUITO.

10. INSTALACIONES ELECTRICAS ¿CUENTA EN GENERAL CON INSTALACIONES ELECTRICAS EN BUENAS

ADECUADAS. 10.1 CONDICIONES Y CALIBRES DE CABLES ADECUADOS?

¿CUENTA CON EL DICTAMEN DE LA UNIDAD VERIFICADORA EN

11. PROYECTO DE INSTALACION
ELECTRICA Y UVE. 11.1 INSTALACIONES ELECTRICAS VIGENTE? ¿CUENTA CON PLANOS
UNIFILAR DE OBRA CONCLUSA?

12. CENTROS DE CARGA. 12.1 ¿CUENTA CON PROTECCIONES EN LOS CENTROS DE CARGA? ¿ESTA
EN BUEN ESTADO Y TEMPERATURA ADECUADA?

12.3 MEDICION DE CARGAS AMPS 1

12A. MEDICION DE CARGAS 12.4 AMPS 2
12.5 AMPS 3

13. ANUNCIOS LUMINOSOS Y ¿QUÉ TIPO DE ANUNCIO Y MATERIAL USAN, DE QUÉ LUMINARIA
LUMINARIAS. 13.1 SON: FLUORESCENTES, LED, PLASMA O INCANDESCENTES?
 SEGUIMIENTO A LA INSPECCION
PARTIDA CONCEPTO FECHA 2da INSPECC.: / / OBSERVACIONES
SI NO SI NO

14.1 ¿CUENTA CON NUMERO DE EXTINTORES ADECUADOS, BIEN

DISTRIBUIDOS, APROPIADOS AL GIRO Y CERTIFICADO VIGENTE?
14. EXTINTORES.
ANOTAR TIPO DE EXTINTORES ADECUADOS A SU GIRO (TIPO K, CO2,
14.2 ABC, PQS U OTRO)

15. PROGRAMA DE PROTECCION

CIVIL. ANOTE EL NUMERO DE CARENCIAS DEL PROGRAMA DE PROTECCION CIVIL
# CARENCIAS # CARENCIAS
15.1 BOTIQUIN CON SEÑALAMIENTO DE UBICACION
15.2 ZONAS DE MENOR RIESGO CON SEÑALAMIENTO
15.3 RUTAS DE EVACUACION,SALIDAS DE EMERGENCIA
15.4 QUE HACER EN CASO DE SISMO / INCENDIO. SEÑALAMIENTO
15.5 CUENTA CON PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO.

PROGRAMA INTERNO O ESPECIFICO DE PROTECCION CIVIL, STPS O

LISTA DE CONCEPTOS DE 15.6 DICTAMEN DE FACTIBILIDAD Y ANALISIS DE RIESGOS
PROTECCION CIVIL
CUENTA CON ESTROBOS Y BARRAS DE PANICO EN SALIDAS DE
15.7 EMERGENCIA

15.8 CUENTA CON CERTIFICADO VIGENTE DE EXTINTORES.

INTEGRACION DE BRIGADAS, CONSTANCIAS DE CAPACITACION

15.9 (COPIA) Y PARTICIPACION EN SIMULACROS DE LA PLAZA.

EQUIPAMIENTO DEL BRIGADISTAS: CHALECO, BRAZALETE, GORRA,

15.10 SILBATO, LAMPARA, MEGAFONO Y BANDEROLAS

16. INSTALACIONES, TUBERIAS ¿LAS INSTALACIONES DE GAS TIENEN ALGÚN DESPERFECTO O SE

DE GAS. 16.1 ENCUENTRAN EN GENERAL EN MAL ESTADO?

17. UNIDAD DE VERIFICACION ¿CUENTA CON DICTAMEN VIGENTE BASADO EN NOM002SECRE O

DE GAS LP O NATURAL. 17.1 NOM004SEDG, PARA GAS LP O NATURAL RESPECTIVAMENTE?

¿SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO? ¿TIENE CONSTANCIA DE

18.1 SUSTITUCION DE VALVULAS (MAYOR A 5 AÑOS)? ¿TIENE
18. TANQUE DE GAS, CONSTANCIA DE SUSTITUCION DE TANQUE (MAYOR A 10 AÑOS)
CONDICIONES.
18.2 FECHA DE CONSTRUCCION DEL TANQUE / ANTIGÜEDAD
19. SISTEMA DE DETECCION DE ¿CUENTA CON DETECTOR DE HUMO CONECTADO AL SISTEMA DE LA
HUMO. 19.1 PLAZA? ¿SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO?

20. SISTEMA DE AUTO

EXTINCIÓN O ARRESTAFLAMA. 20.1 ¿CUENTA CON SISTEMA DE AUTO EXTINCIÓN O ARRESTA-FLAMAS?

¿CUENTA CON LLAVE DE PASO DE GAS EN PUNTOS NECESARIOS,

21. LLAVES DE PASO DE GAS. 21.1 LUGARES ADECUADOS Y DE ACUERDO A LA NORMA?

22. GAS EN TAPANCO. 22.1 ¿CUENTA CON INSTALACIONES DE GAS EN MEZANINE, TAPANCO,
SEGUNDO NIVEL O ANEXO?

23. VELADORAS, INCIENSO, ¿ENCIENDEN VELADORAS, INCIENSO, CIGARROS, Y/O SIMILARES, O

CIGARROS Y/O SIMILARES Y/O
DE ALTO AMPERAJE Y/0 23.1 CON ENERGÍA ELÉCTRICA: ÁRBOLES DE NAVIDAD O BOMBAS DE ALTO
AMPERAJE?
MATERIALES FLAMABLES.

24. DETECTOR DE GAS Y ¿CUENTA CON DETECTOR DE GAS CON VÁLVULA SOLENOIDE
VALVULA DE SEGURIDAD. 24.1 CONECTADA A DETECTOR DE GAS?

OBSERVACIONES GENERALES:

FECHA DE COMPROMISO PARA REPARACIÓN DEL RIESGO:

DIA MES AÑO

Hago constar que estoy de acuerdo con las observaciones indicadas las cuales comprendo, por lo que me comprometo a regularizar la situación del local en el plazo máximo
definido por la fecha de compromiso de reparación del riesgo.

FIRMA NOMBRE: FIRMA

NOMBRE:
DEL RESPONSABLE DEL LOCAL CARGO: DEL INSPECTOR CARGO:
 SEGUIMIENTO A LA INSPECCION
PARTIDA
FIRMA
CONCEPTO FECHA 2da INSPECC.: / / OBSERVACIONES
FIRMA
DEL RESPONSABLE DEL LOCAL DEL INSPECTOR SI NO SI NO