DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK 2020

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN KANTOR PEMERINTAHAN

NAMA BENDAHARA (JABATAN) BENDAHARA KORWIL KEC. BURNEH

NPWP INSTANSI / BADAN 342487071644000

ALAMAT INSTANSI / BADAN Jl. KH. MUNIF NO. 17 KEC. BURNEH

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK R. AMINATUS ZUHRAH, M.Pd

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 196603031987032006

KOTA BANGKALAN

TANGGAL PEMBUATAN SPT 31122021

PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

KLU 96301
No Nama Pegawai NIP / NRP NIK NPWP Pegawai

1 2 3 4 5

001

002

003

004

005

006

007
008

009

010

011

012

013

014

015

016

017
018

019

020

021

022

023

024

025

026

027
028

029

030

031

032

033

034

035

036

037
038

039

040

041

042

043

044

045

046

047
048

049

050

051

052

053

054

055

056

057
058

059

060

061

062

063

064

065

066

067
068

069

070

071

072

073

074

075

076

077
078

079

080

081

082

083

084

085

086

087
088

089

090

091

092

093

094

095

096

097
098

099

100

101

102

103

104

105

106

107
108

109

110

111

112

113

114

115

116

117
118

119

120

121

122

123

124

125

126

127
128

129

130

131

132

133

134

135

136

137
138

139

140

141

142

143

144

145

146

147
148

149

150

151

152

153

154

155

156

157
158

159

160

161

162

163

164

165

166

167
168

169

170

171

172

173

174

175

176

177
178

179

180

181

182

183

184

185

186

187
188

189

190

191

192

193

194

195

196

197
198

199

200

201

202

203

204

205

206

207
208

209

210

211

212

213

214

215

216

217
218

219

220

221

222

223

224

225

226

227
228

229

230

231

232

233

234

235

236

237
238

239

240

241

242

243

244

245

246

247
248

249

250

251

252

253

254

255

256

257
258

259

260

261

262

263

264

265

266

267
268

269

270

271

272

273

274

275

276

277
278

279

280

281

282

283

284

285

286

287
288

289

290

291

292

293

294

295

296

297
298

299

300

301

302

303

304

305

306

307
308

309

310

311

312

313

314

315

316

317
318

319

320

321

322

323

324

325

326

327
328

329

330

331

332

333

334

335

336

337
338

339

340

341

342

343

344

345

346

347
348

349

350

351

352

353

354

355

356

357
358

359

360

361

362

363

364

365

366

367
368

369

370

371

372

373

374

375

376

377
378

379

380

381

382

383

384

385

386

387
388

389

390

391

392

393

394

395

396

397
398

399

400

401

402

403

404

405

406

407
408

409

410

411

412

413

414

415

416

417
418

419

420

421

422

423

424

425

426

427
428

429

430

431

432

433

434

435

436

437
438

439

440

441

442

443

444

445

446

447
448

449

450

451

452

453

454

455

456

457
458

459

460

461

462

463

464

465

466

467
468

469

470

471

472

473

474

475

476

477
478

479

480

481

482

483

484

485

486

487
488

489

490

491

492

493

494

495

496

497
498

499

500

501

502

503

504

505

506

507
508

509

510

511

512

513

514

515

516

517
518

519

520

521

522

523

524

525

526

527
528

529

530

531

532

533

534

535

536

537
538

539

540

541

542

543

544

545

546

547
548

549

550

551

552

553

554

555

556

557
558

559

560

561

562

563

564

565

566

567
568

569

570

571

572

573

574

575

576

577
578

579

580

581

582

583

584

585

586

587
588

589

590

591

592

593

594

595

596

597
598

599

600

601

602

603

604

605

606

607
608

609

610

611

612

613

614

615

616

617
618

619

620

621

622

623

624

625

626

627
628

629

630

631

632

633

634

635

636

637
638

639

640

641

642

643

644

645

646

647
648

649

650

651

652

653

654

655

656

657
658

659

660

661

662

663

664

665

666

667
668

669

670

671

672

673

674

675

676

677
678

679

680

681

682

683

684

685

686

687
688

689

690

691

692

693

694

695

696

697
698

699

700

701

702

703

704

705

706

707
708

709

710

711

712

713

714

715

716

717
718

719

720

721

722

723

724

725

726

727
728

729

730

731

732

733

734

735

736

737
738

739

740

741

742

743

744

745

746

747
748

749

750

751

752

753

754

755

756

757
758

759

760

761

762

763

764

765

766

767
768

769

770

771

772

773

774

775

776

777
778

779

780

781

782

783

784

785

786

787
788

789

790

791

792

793

794

795

796

797
798

799

800

801

802

803

804

805

806

807
808

809

810

811

812

813

814

815

816

817
818

819

820

821

822

823

824

825

826

827
828

829

830

831

832

833

834

835

836

837
838

839

840

841

842

843

844

845

846

847
848

849

850

851

852

853

854

855

856

857
858

859

860

861

862

863

864

865

866

867
868

869

870

871

872

873

874

875

876

877
878

879

880

881

882

883

884

885

886

887
888

889

890

891

892

893

894

895

896

897
898

899

900

901

902

903

904

905

906

907
908

909

910

911

912

913

914

915

916

917
918

919

920

921

922

923

924

925

926

927
928

929

930

931

932

933

934

935

936

937
938

939

940

941

942

943

944

945

946

947
948

949

950

951

952

953

954

955

956

957
958

959

960

961

962

963

964

965

966

967
968

969

970

971

972

973

974

975

976

977
978

979

980

981

982

983

984

985

986

987
988

989

990

991

992

993

994

995

996

997
998

999

1000
 DATA PEGAWAI

Alamat Pegawai Pangkat/Golongan Jabatan Jenis Kelamin

6 7 8 9

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN
PEREMPUAN

LAKI-LAKI
 DATA GAJI 1 (SA

Perubahan Bulan Mulai

Jumlah Masa Tambahan Status Kenaikan Tunjangan Perubahan
Status Gaji Pokok
Anak Penghasilan Gaji 13 Pegawai Gaji Berkala Struktural / KGB /
Fungsional Tunjangan

10 11 12 13 14 15 16 17 18

KAWIN 0 0112 YA PENUH YA TIDAK 2,950,600

KAWIN 2 0112 YA PENUH YA TIDAK 4,151,100

KAWIN 2 0112 YA PENUH YA TIDAK 3,340,300

KAWIN 2 0112 YA PENUH TIDAK TIDAK 2,063,520

KAWIN 1 0112 YA PENUH TIDAK TIDAK 2,063,520

KAWIN 1 0112 YA PENUH TIDAK TIDAK 2,063,520

KAWIN 0 0112 YA PENUH TIDAK TIDAK 2,063,520

TIDAK KAWIN 0 0112 YA PENUH TIDAK TIDAK 2,966,500

TIDAK KAWIN 0 0112 TIDAK PENUH TIDAK TIDAK 2,830,200

 KENAIKAN GAJI BERKALA DAN KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN TUNJANGAN STRUKTURAL / HAL BENDAHARA PEMBAYAR
FUNGSIONAL BERBEDA)

Nilai Kenaikan Penghasilan Neto PPh Pasal 21

Tunjangan Penghasilan tetap Nilai Kenaikan
Tunjangan Tunjangan (selisih (nomor 15 dari terutang (nomor
Struktural / yang terpisah dari KGB (selisih dari
Khusus dari Tunjangan 1721 A2 22 dari 1721 A2
Fungsional pembayaran gaji gaji pokok lama)
lama) bendahara lama) bendahara lama)

19 20 21 22 23 24 25

327,000 -

389,000 -

327,000 -

185,000 -

185,000 -

185,000 -

185,000 -
327,000 -

180,000 -
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN

PENGHASILAN
TARIF PPH FINAL JENIS HARTA
KOTOR / BRUTO

26 27 28 29

35,407,200 -

-
56,787,048

-
45,695,304

-
28,228,956

-
27,733,704

-
27,733,704

-
27,238,464
 -
35,598,000

-
33,962,400

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
 DAFTAR HARTA KE-1

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

30 31 32
 DAFTAR HARTA

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN; URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

33 34 35
DAFTAR HARTA KE-2

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)

36 37 38
 DAFTAR HARTA KE-3

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

39 40 41
3

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA

42 43 44
 DAFTAR HARTA KE-4

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

45 46 47
 DAFTAR HARTA

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN; URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

48 49 50
DAFTAR HARTA KE-5

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)

51 52 53
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1 DAFTAR KEWAJI

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JENIS HUTANG JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

54 55 56 57 58 59
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-2 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN NAMA PEMBERI

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN PINJAMAN

60 61 62 63 64 65
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-4

ALAMAT PEMBERI TAHUN NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PEMINJAMAN PINJAMAN PINJAMAN

66 67 68 69 70 71
BAN/HUTANG KE-4 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5

TAHUN NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PEMINJAMAN PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

72 73 74 75 76 77
 ANGGOTA KELUARGA KE-1

JUMLAH NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

78 79 80 81 82
 ANGGOTA KELUARGA KE-2

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

83 84 85 86
 ANGGOTA KELUARGA KE-3

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

87 88 89 90
 ANGGOTA KELUARGA KE-4

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

91 92 93 94
 ANGGOTA KELUARGA KE-5

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

95 96 97 98
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]
2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . - 12 . 20 - 00000009 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP

KANTOR PEMERINTAHAN
BADAN LAIN : H.03 BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 BENDAHARA KORWIL KEC. BURNEH 34.248.707.1 - 644 . 000

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : ...-. 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN

A.01

2. NIP/ 0 7. NIK : A.09 0

NRP : A.02

3. NAMA : A.03 0 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
#N/A A.05
#N/A K/ TK / 0 HB /
A.10 A.11 A.12

5. ALAMAT 0 9. NAMA JABATAN : A.13 0

: A.06

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 33,962,400

2. TUNJANGAN ISTERI -
3. TUNJANGAN ANAK -
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 33,962,400
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,160,000
7. TUNJANGAN BERAS 837,120
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 720
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 36,960,240
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,848,012

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,613,214
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 3,461,226
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,499,014

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,499,014
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) -
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG -
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN -

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 34.248.707.1 - 644 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 R. AMINATUS ZUHRAH, M.Pd D.04 31 - 12 - 2021

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 196603031987032006
009 9

342487071644000
34 248 707 1 644 000

istri anak
TIDAK KAWIN 0 0 1
#N/A #N/A

TIDAK 0

12 12
12 69,760 uang beras
KGB TIDAK -
TUNJANGAN TIDAK
BULAN 13
- 283,020 IWP
berkala gaji pokok 1 bln gaji 13 GAJI SETAHUN totalHITUNGAN DI SETAHUNKAN
- 2,830,200 - 33,962,400 33,962,400 33,962,400 58,221,257
- - - - - -
- - - - - -
- 2,830,200 - 33,962,400 33,962,400 33,962,400
- 180,000 - 2,160,000 2,160,000 2,160,000
69,760 837,120 837,120 837,120
- 0 - -
- 60 - 720 720 720
- - - -
- 3,080,020 - 36,960,240 36,960,240 36,960,240
1,848,012 JABATAN
1,613,214 PENSIUN
33,499,014 NETTO

PENUH PINDAH KELUAR PINDAH MASUK PEGAWAI BARU PENSIUN

33,499,014 33,499,014 33,499,014 33,499,014 33,499,014 PENUH
- - - - RUMUS TA
33,499,014 33,499,014 33,499,014 33,499,014 33,499,014 - lapis I
54,000,000 54,000,000 54,000,000 54,000,000 54,000,000 lapis II
PENGHASILAN
KENA PAJAK
- - - - - PENGHASILAN lapis III
KENA PAJAK
- - - - - lapis IV
- - - - pajak yang har
- - - - -
-
- - - - -
- - - - -

PENUH

31122021
 PRINT Penghasilan Bruto > 60juta

1770 S Cek 36,960,240

PRINT Penghasilan Bruto s.d 60juta

1770 SS

0112 01 12

LAKI-LAKI X

TIDAK KAWIN
0

LAKI-LAKIT 0 54,000,000
RUMUS TARIF PAJAK
- x 5 % = -
- x 15 % = -
- x 25 % = -
- x 30 % = -
pajak yang harus dibayar = -
 SPT TAHUNAN
1770 S 2 0 2 0

TAHUN PAJAK
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0
NAMA WAJIB PAJAK : 0
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 9 6 3 0 1
IDENTITAS

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERI / SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….………………………………………
1 33,499,014
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ……………………………………………………………………………… 2 -

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI …………………………………………………………………………………………………

3 -
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4 33,499,014

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………… 5 -
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN …………………… 6 33,499,014
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK
 B.PENGHASILAN
KENA PAJAK
7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / 0 K/ K/I/ 7 54,000,000
8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8
-

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9 -
Lampiran huruf d]

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN …………………………………… 10 -

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11 -

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 -

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI …………………………………………………….. 13

D. KREDIT PAJAK

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

(11-12) -

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………14a -

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b -
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………
15 -
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN
 X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN
a. d.

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 3 1 1 2 2 0 2 1

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : 0
NPWP : 0
F.1.1.32.18
 2020

009
WAJIB PENGGUNAKAN FORMULIR
1770 S (KELENGKAPAN 1770 S,
1770 S -I, 1770 S - II, 1721 - A2,
DAN BUKTI POTONG FINAL (JIKA
ADA NOMINALNYA)) PEGAWAI NEGERI SIPIL

96301

36,960,240

33962400

70,922,640 wajib penggunakan formulir 1770 S (kelengkapan 1770 S, 1770

MOHON DICETAK DENGAN

KERTAS F4 / FOLIO / EXECUTIVE
(JIS) UKURAN 21,59cm X 32,99cm
31122021
elengkapan 1770 S, 1770 s -I, 1770 s - ii, 1721 - a2, dan bukti potong final (jika ada nominalnya))
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 S - I •
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
PEMERINTAH

NPWP : 0
NAMA WAJIB PAJAK : 0

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagi
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH P

NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7
BENDAHARA KORWIL KEC. 1.2-12.14-
1. 34.248.707.1-644.000 31/12/2021 PPh PASAL 21 -
BURNEH 00000009

2.

3.
 3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

Pindahkan Jumlah Bagian
Catatan : Induk 1770 S Bagian D an
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1
 2 0 2 0

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)

gian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)

JUMLAH PPh YANG

DIPOTONG / DIPUNGUT

(7)

-
 -
Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Induk 1770 S Bagian D angka 12

dari 1 halaman Lampiran-I

 LAMPIRAN - II

1770 S - II
FORMULIR
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
• HARTA PADA AKHIR TAHUN
• KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 0
NAMA WAJIB PAJAK : 0

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PPh TERUTAN
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1.
BERHARGA NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD 33,962,400 -

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

9.
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI
 11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A JBA -

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN
NO. NAMA HARTA HARGA PEROLEHAN KETERANGA
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.
5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

3
 3

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1
 009

2 0 2 0 33,962,400 -

PPh TERUTANG
(Rupiah)
(4)

-
 -

KETERANGAN

(6)

JUMLAH

(6)
 -

PEKERJAAN

(5)

dari 1 halaman Lampiran-II

 STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI

1770 SS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 2 0
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NPWP I.01 : ... - -

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : 0

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal
A. PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 36,960,240

2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 3,461,226

TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03
0 A.04 A.05 3 A.06 54,000,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 -

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 -

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 -

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri * 7 A.12 -

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *
(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 33,962,400

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 -

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 -

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 -

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 31 - 12 - 2021
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3
P
SINI
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 4 - 12 . 20 - 00000009
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 ... - . 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 0

2. NAMA : A.03 0

3. ALAMAT : A.04 0

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 33,962,400 -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 34.248.707.1 - 644 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 R. AMINATUS ZUHRAH, M.Pd C.03 31 - 12 - 2021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus
2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
009

33962400 0