KUESIONER KAPASITAS KELURAHAN/DESA

IDENTITAS RESPONDEN
1 NO URUT KUESIONER
2 NAMA RESPONDEN
3 JABATAN
4 USIA …… tahun
5 JENIS KELAMIN □ Pria □ Wanita
6 PROVINSI
7 KABUPATEN/KOTA
8 KECAMATAN
9 DESA
10 NAMA SURVEYOR
11 TANGGAL SURVEY
Petunjuk:
 Beri tanda  pada kotak pilihan yang ada sesuai dengan jawaban responden
 Isi titik-titik dengan jawaban dari responden
 Untuk setiap pertanyaan yang memiliki subpilihan, semua pilihan harus dijawab.

PARAMETER 1: PENGETAHUAN KESIAPSIAGAAN

1
PARAMETER 1 : PENGETAHUAN KESIAPSIAGAAN
INDIKATOR 1 : Pengetahuan Jenis Ancaman
Pengetahuan masyarakat desa/kelurahan dalam upaya pengurangan risiko bencana (dilihat dari aspek kesiapsiagaan) dengan
mengetahui jenis bencana yang ada di desa/kelurahan serta bencana turunan yang dapat ditimbulkan
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
1.1.1 Apakah masyarakat mengetahui potensi bencana dan bencana turunannya yang
ada di Desa/Kelurahan? (Jika TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.1)
A. Gempabumi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.1.2A)
B. Tsunami (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.1.2B)
C. Banjir (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.1.2C)
D. Tanah Longsor (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.1.2D)
E. Letusan Gunung Api (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.1.2E)
F. Kekeringan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.1.2F)
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.1.2G)
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung) (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.1.2H)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.1.2I)
J. Epidemi dan Wabah Penyakit (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.1.2J)
K. Kegagalan Teknologi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.1.2K)
L. Konflik Sosial (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.1.2L)

Kuesioner Kapasitas Tingkat Kelurahan/Desa 1

 JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
1.1.2 Apakah masyarakat mengetahui tentang bagaimana cara dan upaya untuk
mengurangi risiko bencana tersebut?
A. Gempabumi
B. Tsunami
C. Banjir
D. Tanah Longsor
E. Letusan Gunung Api
F. Kekeringan
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan
J. Epidemi dan Wabah Penyakit
K. Kegagalan Teknologi
L. Konflik Sosial

2
PARAMETER 1 : PENGETAHUAN KESIAPSIAGAAN
INDIKATOR 2 : Pengetahuan Informasi Bencana
Pengetahuan masyarakat terhadap penyebab terjadinya bencana baik tanda-tanda alam maupun dari sumber-sumber peringatan
lainnya
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
1.2.1 Apakah masyarakat mengetahui tanda-tanda alam penyebab terjadi bencana di
Desanya? (Jika TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan 1.3.1)
A. Gempabumi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.2A)
B. Tsunami (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.2B)
C. Banjir (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.2C)
D. Tanah Longsor (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.2D)
E. Letusan Gunung Api (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.2E)
F. Kekeringan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.2F)
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.2G)
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung) (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.2H)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.2I)
J. Epidemi dan Wabah Penyakit (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.2J)
K. Kegagalan Teknologi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.2K)
L. Konflik Sosial (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.2L)
1.2.2 Apakah masyarakat pernah mendapatkan sosialsasi tentang penyebab dan tanda-
tanda terjadinya bencana?
A. Gempabumi
B. Tsunami
C. Banjir
D. Tanah Longsor
E. Letusan Gunung Api
F. Kekeringan
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan
J. Epidemi dan Wabah Penyakit
K. Kegagalan Teknologi
L. Konflik Sosial

Kuesioner Kapasitas Tingkat Kelurahan/Desa 2

3
PARAMETER 1 : PENGETAHUAN KESIAPSIAGAAN
INDIKATOR 3 : Pengetahuan Sistem Peringatan Dini Bencana
Pengetahuan masyarakat terhadap jenis-jenis sistem peringatan dini untuk setiap jenis ancaman yang ada di desa/kelurahan serta
keterpaparan masyarakat terhadap informasi peringatan dan ketersediaan sarana penyebaran informasi peringatan
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
1.3.1 Apakah masyarakat mengetahui dan mendapatkan sistem peringatan dini bencana?
(Jika TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan 1.4.1)
A. Gempabumi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.3.2A)
B. Tsunami (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.3.2B)
C. Banjir (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.3.2C)
D. Tanah Longsor (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.3.2D)
E. Letusan Gunung Api (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.3.2E)
F. Kekeringan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.3.2F)
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.3.2G)
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung) (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.3.2H)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.3.2I)
J. Epidemi dan Wabah Penyakit (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.3.2J)
K. Kegagalan Teknologi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.3.2K)
L. Konflik Sosial (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.3.2L)
1.3.2 Apakah ada sumber daya khusus (sarana, prasarana, personil) untuk penyebaran
informasi peringatan dini bencana?
A. Gempabumi
B. Tsunami
C. Banjir
D. Tanah Longsor
E. Letusan Gunung Api
F. Kekeringan
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan
J. Epidemi dan Wabah Penyakit
K. Kegagalan Teknologi
L. Konflik Sosial

4
PARAMETER 1 : PENGETAHUAN KESIAPSIAGAAN
INDIKATOR 4 : Pengetahuan tentang Prediksi Kerugian Akibat Bencana
Pengetahuan masyarakat terhadap prediksi kerugian ditingkat desa/kelurahan serta upaya yang dilakukan masyarakat untuk
mengurangi kerugian
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
1.4.1 Apakah mesyarakat telah mengetahui dampak yang mungkin terjadi akibat bencana
(korban jiwa/ kerugian ekonomi/ kerusakan bangunan)? (Jika TIDAK, lanjutkan ke
pertanyaan 1.5.1)
A. Gempabumi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.4.2A)
B. Tsunami (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.4.2B)
C. Banjir (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.4.2C)
D. Tanah Longsor (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.4.2D)
E. Letusan Gunung Api (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.4.2E)
F. Kekeringan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.4.2F)
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.4.2G)
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung) (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.4.2H)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.4.2I)
Kuesioner Kapasitas Tingkat Kelurahan/Desa 3
 JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
J. Epidemi dan Wabah Penyakit (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.4.2J)
K. Kegagalan Teknologi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.4.2K)
L. Konflik Sosial (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.4.2L)
1.4.2 Apakah masyarakat telah melakukan upaya-upaya untuk mengurangi kerentanan Contoh Upaya-upaya yang
(dampak yang mungkin terjadi) akibat bencana? pernah dilakukan:
A. Gempabumi
B. Tsunami
C. Banjir
D. Tanah Longsor
E. Letusan Gunung Api
F. Kekeringan
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan
J. Epidemi dan Wabah Penyakit
K. Kegagalan Teknologi
L. Konflik Sosial

5
PARAMETER 1 : PENGETAHUAN KESIAPSIAGAAN
INDIKATOR 5 : Pengetahuan Cara Penyelamatan Diri
Pengetahuan upaya-upaya penyelamatan diri di tingkat desa/kelurahan
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
1.5.1 Apakah telah ada Rencana Evakuasi Desa yang disusun dan disosialisasikan? (Jika
TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan 2.1.1)
A. Gempabumi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.5.2A)
B. Tsunami (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.5.2B)
C. Banjir (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.5.2C)
D. Tanah Longsor (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.5.2D)
E. Letusan Gunung Api (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.5.2E)
F. Kekeringan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.5.2F)
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.5.2G)
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung) (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.5.2H)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.5.2I)
J. Epidemi dan Wabah Penyakit (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.5.2J)
K. Kegagalan Teknologi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.5.2K)
L. Konflik Sosial (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 1.5.2L)
1.5.2 Apakah Rencana Evakuasi Desa tersebut telah diujicoba melalui pelaksanaan
simulasi evakuasi Desa?
A. Gempabumi
B. Tsunami
C. Banjir
D. Tanah Longsor
E. Letusan Gunung Api
F. Kekeringan
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan
J. Epidemi dan Wabah Penyakit
K. Kegagalan Teknologi
L. Konflik Sosial

Kuesioner Kapasitas Tingkat Kelurahan/Desa 4

 PARAMETER 2: PENGELOLAAN TANGGAP DARURAT

1
PARAMETER 2 : PENGELOLAAN TANGGAP DARURAT
INDIKATOR 1 : Tempat dan Jalur Evakuasi
Ketersediaan tempat dan jalur evakuasi yang telah dialokasikan dan di kelola ditingkat desa/kelurahan
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
2.1.1 Apakah telah tersedia jalur evakuasi yang dilengkapi dengan rambu-rambu evakuasi
serta lokasi yang dapat digunakan sebagai tempat evakuasi jika terjadi bencana?
(Jika TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan 2.2.1)
A. Gempabumi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.1.2A)
B. Tsunami (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.1.2B)
C. Banjir (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.1.2C)
D. Tanah Longsor (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.1.2D)
E. Letusan Gunung Api (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.1.2E)
F. Kekeringan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.1.2F)
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.1.2G)
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung) (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.1.2H)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.1.2I)
J. Epidemi dan Wabah Penyakit (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.1.2J)
K. Kegagalan Teknologi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.1.2K)
L. Konflik Sosial (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.1.2L)
2.1.2 Apakah tempat evakuasi tersebut sudah dikelola sehingga dapat dimanfaatkan
untuk kegiatan masyarakat dan kepentingan umum sebelum maupun pada saat
terjadi bencana?
A. Gempabumi
B. Tsunami
C. Banjir
D. Tanah Longsor
E. Letusan Gunung Api
F. Kekeringan
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan
J. Epidemi dan Wabah Penyakit
K. Kegagalan Teknologi
L. Konflik Sosial

2
PARAMETER 2 : PENGELOLAAN TANGGAP DARURAT
INDIKATOR 2 : Tempat Pengungsian
Ketersediaan tempat pengungsian yang telah di alokasikan dan dikelola di tingkat desa/kelurahan yang memenuhi kebutuhan pengungsi
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
2.2.1 Apakah telah tersedia lokasi yang dapat digunakan sebagai tempat pengungsian
jika terjadi bencana? (Jika TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan 2.3.1)
A. Gempabumi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.2.2A)
B. Tsunami (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.2.2B)
C. Banjir (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.2.2C)
D. Tanah Longsor (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.2.2D)
E. Letusan Gunung Api (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.2.2E)
F. Kekeringan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.2.2F)
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.2.2G)
Kuesioner Kapasitas Tingkat Kelurahan/Desa 5
 JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung) (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.2.2H)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.2.2I)
J. Epidemi dan Wabah Penyakit (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.2.2J)
K. Kegagalan Teknologi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.2.2K)
L. Konflik Sosial (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.2.2L)
2.2.2 Apakah tempat pengungsian tersebut sudah dikelola sehingga dapat dimanfaatkan
untuk kegiatan masyarakat dan kepentingan umum sebelum maupun pada saat
terjadi bencana?
A. Gempabumi
B. Tsunami
C. Banjir
D. Tanah Longsor
E. Letusan Gunung Api
F. Kekeringan
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan
J. Epidemi dan Wabah Penyakit
K. Kegagalan Teknologi
L. Konflik Sosial

3
PARAMETER 2 : PENGELOLAAN TANGGAP DARURAT
INDIKATOR 3 : Air dan Sanitasi
Upaya pemenuhan kebutuhan air dan sanitasi dalam pengelolaan upaya tanggap darurat di tingkat desa/kelurahan
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
2.3.1 Apakah telah terdapat sumber air bersih, sarana sanitasi (MCK) yang dapat
digunakan pada saat pengungsian? (Jika TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan 2.4.1)
A. Gempabumi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.3.2A)
B. Tsunami (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.3.2B)
C. Banjir (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.3.2C)
D. Tanah Longsor (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.3.2D)
E. Letusan Gunung Api (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.3.2E)
F. Kekeringan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.3.2F)
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.3.2G)
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung) (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.3.2H)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.3.2I)
J. Epidemi dan Wabah Penyakit (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.3.2J)
K. Kegagalan Teknologi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.3.2K)
L. Konflik Sosial (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.3.2L)
2.3.2 Apakah sumber air bersih, sarana sanitasi (MCK) tersebut telah dikelola sehingga
dapat dimanfaatkan untuk kegiatan masyarakat dan kepentingan umum sebelum
maupun pada saat terjadi bencana?
A. Gempabumi
B. Tsunami
C. Banjir
D. Tanah Longsor
E. Letusan Gunung Api
F. Kekeringan
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung)
Kuesioner Kapasitas Tingkat Kelurahan/Desa 6
 JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
I. Kebakaran Hutan dan Lahan
J. Epidemi dan Wabah Penyakit
K. Kegagalan Teknologi
L. Konflik Sosial

4
PARAMETER 2 : PENGELOLAAN TANGGAP DARURAT
INDIKATOR 4 : Layanan Kesehatan
Ketersediaan Tenaga kesehatan yang dilengkapi dengan peralatan standar kesehatan untuk masa tanggap darurat bencana
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
2.4.1 Apakah telah tersedia tenaga kesehatan di desa yang dapat membantu pada saat
tanggap darurat bencana? (Jika TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan 3.1.1)
A. Gempabumi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.4.1A)
B. Tsunami (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.4.1B)
C. Banjir (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.4.1C)
D. Tanah Longsor (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.4.1D)
E. Letusan Gunung Api (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.4.1E)
F. Kekeringan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.4.1F)
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.4.1G)
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung) (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.4.1H)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.4.1I)
J. Epidemi dan Wabah Penyakit (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.4.1J)
K. Kegagalan Teknologi (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.4.1K)
L. Konflik Sosial (Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan 2.4.1L)
2.4.2 Apakah tenaga kesehatan tersebut sudah dilengkapi dengan fasilitas standar
kesehatan untuk mendukung proses penyelamatan korban pada saat tanggap
darurat bencana?
A. Gempabumi
B. Tsunami
C. Banjir
D. Tanah Longsor
E. Letusan Gunung Api
F. Kekeringan
G. Gelombang Ekstrim dan Abrasi
H. Cuaca Ekstrim (Angin Puting beliung)
I. Kebakaran Hutan dan Lahan
J. Epidemi dan Wabah Penyakit
K. Kegagalan Teknologi
L. Konflik Sosial

Kuesioner Kapasitas Tingkat Kelurahan/Desa 7

 PARAMETER 3:
PENGARUH KERENTANAN MASYARAKAT TERHADAP UPAYA PENGURANGAN
RISIKO BENCANA

1
PARAMETER 3 : PENGARUH KERENTANAN MASYARAKAT TERHADAP UPAYA PENGURANGAN RISIKO BENCANA
INDIKATOR 1 : Mata Pencaharian dan Tingkat Penghasilan
Pengaruh kondisi mata pencaharian dan tingkat perekonomian masyarakat terhadap motivasi dan kemampuan masyarakat
desa/kelurahan untuk dapat mengurangi tingkat kerentanan masyarakat
(Sumber mata pencaharian masyarakat yang berasal dari alam, bantuan sosial dan lain-lain)
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
3.1.1 Apakah jenis mata pencaharian dan tingkat penghasilan masyarakat mampu
menjaga keberlangsungan perekonomiannya pada saat maupun pasca bencana?
(Jika TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan 3.2.1)
3.1.2 Apakah masyarakat mampu secara mandiri untuk menjaga keberlangsungan
perekonomiannya pada saat maupun pasca bencana tersebut (tidak membutuhkan
program-program bantuan sosial atau sejenisnya)?

2
PARAMETER 3 : PENGARUH KERENTANAN MASYARAKAT TERHADAP UPAYA PENGURANGAN RISIKO BENCANA
INDIKATOR 2 : Tingkat Pendidikan Masyarakat
Pengaruh tingkat pendidikan terhadap pola pemikiran masyarakat desa/kelurahan untuk mengurangi tingkat kerentanan
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
3.2.1 Apakah sebagian besar masyarakat telah lulus pendidikan Sekolah Menengah Atas
(SMA atau sederajat)? (jika TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan 3.3.1)
3.2.2 Apakah sebagian besar masyarakat sedang atau telah lulus jenjang pendidikan
Perguruan Tinggi?

3
PARAMETER 3 : PENGARUH KERENTANAN MASYARAKAT TERHADAP UPAYA PENGURANGAN RISIKO BENCANA
INDIKATOR 3 : Pemukiman Masyarakat
Pengaruh kondisi pemukiman masyarakat desa/kelurahan terhadap aspek pengurangan risiko bencana (kesesuaian dengan RTRW, IMB,
peremajaan jaringan listrik, aksesibilitas penyelamatan dan evakuasi, asuransi)
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
3.3.1 Apakah proses pengembangan pemukiman di wilayah ini sudah memperhatikan
acuan tata ruang? (jika TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan 4.1.1)
3.3.2 Apakah proses pengembangan pemukiman di wilayah ini sudah memperhatikan
aspek pengurangan risiko bencana?

Kuesioner Kapasitas Tingkat Kelurahan/Desa 8

 PARAMETER 4:
KETIDAK TERGANTUNGAN MASYARAKAT TERHADAP DUKUNGAN PEMERINTAH

1
PARAMETER 4 : KETIDAK TERGANTUNGAN MASYARAKAT TERHADAP DUKUNGAN PEMERINTAH
INDIKATOR 1 : Jaminan Hidup Pasca Bencana
Kemampuan masyarakat desa/kelurahan untuk dapat memenuhi kebutuhan pangan selama masa pasca bencana sampai kondisi pulih
(masa tanggap darurat bencana dan masa rehabilitasi rekonstruksi)
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
4.1.1 Jika terjadi bencana, apakah masyarakat mampu menyiapkan kebutuhan pangan
secara mandiri? (Jika TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan 4.2.1)
4.1.2 Apakah penyiapan kebutuhan pangan oleh masyarakat dapat memenuhi kehidupan
sampai selesainya masa tanggap darurat bencana?

2
PARAMETER 4 : KETIDAK TERGANTUNGAN MASYARAKAT TERHADAP DUKUNGAN PEMERINTAH
INDIKATOR 2 : Penggantian Kerugian dan Kerusakan
Kemampuan masyarakat desa/kelurahan untuk dapat memulihkan kerugian dan kerusakan yang meliputi: penggantian kerusakan fisik,
dan kerugian ekonomi pada lahan terpapar
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
4.2.1 Jika terjadi bencana, apakah masyarakat mampu melakukan perbaikan secara
mandiri untuk tingkat kerusakan ringan pada bangunan dan lahan? (Jika TIDAK,
lanjutkan ke pertanyaan 4.3.1)
4.2.2 Jika terjadi bencana, apakah masyarakat mampu melakukan perbaikan secara
mandiri untuk tingkat kerusakan sedang/berat pada bangunan dan lahan?

3
PARAMETER 4 : KETIDAK TERGANTUNGAN MASYARAKAT TERHADAP DUKUNGAN PEMERINTAH
INDIKATOR 3 : Penelitian dan Pengembangan
Kemampuan masyarakat desa/kelurahan dalam penerapan hasil-hasil penelitian dan pengembangan terkait pengurangan risiko bencana
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
4.3.1 Apakah masyarakat di wilayah ini telah memulai penerapan hasil-hasil penelitian
terkait dengan pengurangan risiko bencana (seperti: penerapan struktur bangunan
tahan gempa, penerapan terasering, ataupun penanaman hutan mangrove)? (Jika
TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan 4.4.1)
4.3.2 Apakah penerapan hasil-hasil penelitian terkait dengan pengurangan risiko bencana
(seperti: penerapan struktur bangunan tahan gempa, penerapan terasering, ataupun
penanaman hutan mangrove) tersebut dilakukan secara mandiri/ swadaya
masyarakat?

Kuesioner Kapasitas Tingkat Kelurahan/Desa 9

4
PARAMETER 4 : KETIDAK TERGANTUNGAN MASYARAKAT TERHADAP DUKUNGAN PEMERINTAH
INDIKATOR 4 : Penanganan Darurat Bencana
Kemampuan masyarakat desa/kelurahan dalam melaksanakan operasi tanggap darurat bencana bersama dengan pemerintah
kabupaten/kota
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
4.4.1 Jika terjadi bencana di wilayah ini, apakah masyarakat bisa terlibat secara aktif
untuk membantu pemerintah dalam pelaksanaan operasi tanggap darurat? (Jika
TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan 4.5.1)
4.4.2 Apakah keterlibatan masyarakat dilakukan berdasarkan prosedur tetap penanganan
darurat bencana (SOP) tingkat Desa/Kelurahan yang tersinkronisasi dengan SOP
tingkat Kabupaten/Kota

PARAMETER 5: BENTUK PARTISIPASI MASYARAKAT

1
PARAMETER 5 : BENTUK PARTISIPASI MASYARAKAT
INDIKATOR 1 : Kegiatan Pengurangan Risiko Bencana di Tingkat Masyarakat
Keterlibatan masyarakat desa/kelurahan dalam melaksanakan upaya-upaya pengurangan risiko bencana minimal ditingkat
desa/kelurahan
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
5.1.1 Apakah di tingkat kelurahan/desa sudah memiliki rencana kesiapsiagaan/kontinjensi
yang disusun secara partisipatif oleh masyarakat? (Jika TIDAK, lanjutkan ke
pertanyaan 5.2.1)
5.1.2 Apakah rencana kesiapsiagaan/kontinjensi tersebut telah disahkan dalam bentuk
Peraturan Desa atau aturan setingkat Desa yang lainnya?

2
PARAMETER 5 : BENTUK PARTISIPASI MASYARAKAT
INDIKATOR 2 : Relawan Desa
Keterlibatan masyarakat desa/kelurahan dalam bentuk kelompok yang bergerak dibidang sosial dan kerelawanan dalam mendukung
upaya pengurangan risiko bencana
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN/DESA
Ya Tidak
5.2.1 Apakah terdapat kelompok/organisasi relawan desa untuk pengurangan risiko
bencana?
5.2.2 Apakah kelompok/organisasi relawan tersebut mampu melaksanakan upaya-upaya
pengurangan risiko bencana secara mandiri?

Kuesioner Kapasitas Tingkat Kelurahan/Desa 10