KEPOLISIAN DAERAH BANTEN

RESORT PANDEGLANG
SEKTOR PANIMBANG
Jl. Raya Tanjung lesung Nomor, 22 Panimbang

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPL/367/I/2022/SEK.PNB

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Senin Tanggal 04 Januari
2021 Jam 10.20 Wib. Telah datang kekantor kepolisian Sektor Panimbang seorang laki-laki
/Perempuan mengaku bernama tersebut dibwah ini:

1. Nama : SAYUTI
2. Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang, 01- 08- 1960
3. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kp. Tanjung Baru Rt. 002/013 Ds. Cimanis Kec. Sobang Kab.
Pandeglang

Telah melaporkan kehilangan surat / barang berharga berupa :

1 ( satu ) AKTE KELAHIRAN atas nama pelapor, SAYUTI Diketahui sekira pada tanggal 05
Januari 2022, Tersebut hilang disekitar wilayah pandeglang.

Demikian surat tanda penerimaan laporan / pengaduan kehilangan barang berharga ini dibuat dan
digunakan sebagai mana mestinya.

Pelapor Panimbang, 29 Agustus 2022

a.n. KAPOLISIAN SEKTOR
PANIMBANG

SAYUTI