FOLLETO DE

CARDIO-ONCOLOGÍA
SCC

Capítulo

CARDIO-ONCOLOGÍA
JUNTA
DIRECTIVA
SCC

Dr.
Jaime
Alberto
Rodríguez
Plazas

Presidente

Dr.
Jannes
Buelvas
Vicepresidente

Dr.
Alejandro
Escobar
Uribe
Vocal

Dr.
Juan
Mauricio
Cárdenas
Secretario

Dr.
Solón
Navarrete
Hurtado
Tesorero

Dr.
Gustavo
Adolfo
Moreno
Fiscal
Médico

Dra.
Clara
Saldarriaga
Giraldo
Presidente
Electo
Periodo
2024
-
2026
 PRÓLOGO
En
 los
 últimos
 años
 se
 han
 producido
 avances
 muy
 importantes
 en
 los
 tratamientos
 para
 el
 cáncer,
 logrando
 una

disminución
 en
 la
 mortalidad.
 Los
 pacientes
 que
 sobreviven
 al
 cáncer
 presentan
 manifestaciones
 cardiovasculares

asociadas
al
tratamiento
con
quimioterapia
o
a
la
radiación.
Por
lo
tanto,
la
cardio-
oncología
viene
presentado
un
rápido

desarrollo,
 involucrando
 a
 diferentes
 especialidades
 como
 la
 cardiología,
 medicina
 interna,
 oncología,
 hematología
 e

imágenes
 diagnósticas.
 .......................................................................................................................................................................


The
American
College
of
Cardiology
(ACC
por
sus
siglas
en
inglés)
reconoció
en
el
2014
a
la
cardio-oncología
como
una

de
 las
 especialidades
 más
 sobresalientes
 y
 de
 mayor
 adelanto
 científico;
 varias
 instituciones
 de
 salud
 y
 sociedades

científicas
han
creado
departamentos
y
servicios
de
cardio-
oncología
y
las
universidades
programas
de
especialización
en

este
 tema.
 ........................................................................................................................................................

La
 cardio-oncología
 como
 especialidad
 y
 equipo
 multidisciplinario
 busca
 prevenir,
 valorar
 integralmente,
 diagnosticar,

controlar
factores
de
riesgo
asociados
con
el
daño
miocárdico
por
quimioterapia
y
tratar
la
toxicidad
cardiovascular.
Los

avances
 en
 la
 monitorización
 con
 biomarcadores
 y
 con
 imágenes
 de
 la
 función
 cardiaca
 antes,
 durante
 y
 después
 del

tratamiento
antineoplásico
han
logrado
un
avance
importante
para
el
diagnóstico
temprano...................................................






La
 Asociación
 Sociedad
 Colombiana
 de
 Cardiología
 y
 Cirugía
 Cardiovascular
 fundó
 hace
 años
 el
 capítulo
 de

cardio-oncología
 el
 cual
 ha
 sido
 liderado
 por
 cardiólogos
 de
 muy
 alto
 nivel;
 en
 la
 presidencia
 de
 la
 doctora
 Mónica

Jaramillo
 y
 con
 la
 ayuda
 de
 los
 diferentes
 especialistas
 del
 capítulo
 y
 de
 la
 Sociedad,
 se
 elaboró
 este
 documento
 que

abarca
los
puntos
más
importantes
de
este
tema.

...........................................................................................................................

Dentro
de
los
capítulos
se
encuentran:
criterios
de
riesgo
para
la
toxicidad
con
quimioterapia,
prevención
cardiovascular

en
pacientes
con
cáncer,
toxicidad
vascular
en
el
tratamiento
oncológico,
compromiso
miocárdico
y
pericárdico,
síndrome

coronario
 agudo
 en
 pacientes
 con
 cáncer,
 anticoagulación,
 toxicidad
 por
 los
 diferentes
 grupos
 de
 medicamentos

(inhibidores
 de
 la
 tiroxina
 quinasa,
 antracíclicos),
 multimodalidad
 en
 imágenes
 en
 la
 valoración
 de
 la
 funcionalidad

cardiaca,
factores
de
riesgo
entre
otros..............................................................................................................................................






La
Doctora
Heidy
Roncancio
actual
presidenta
del
capítulo
tiene
un
gran
reto
y
es
difundir
y
socializar
esta
completa
y
bien

documentada
 publicación,
 que
 va
 a
 impactar
 en
 la
 enseñanza
 de
 este
 tema
 y
 que
 seguro
 se
 verá
 reflejado
 en
 el
 mejor

manejo
y
bienestar
de
nuestros
pacientes,
razón
de
ser
de
nuestra
bella
profesión..................................................................


Muchas
felicitaciones
y
les
deseo
mucha
suerte
en
todos
los
proyectos
presentes
y
futuros
a
este
importante
capítulo
de

nuestra
 Asociación
 Sociedad
 Colombiana
 de
 Cardiología
 y
 Cirugía
 cardiovascular...................................................................

Fernán
Mendoza
Beltrán
MD
FACC,
FSIAC
Expresidente
Sociedad
Colombiana
de
Cardiología
y
Cirugía
Cardiovascular
Jefe
del
Departamento
de
Cardiología
y
Medicina
Interna
Fundación
Clínica
Shaio

Jefe
del
servicio
de
insuficiencia
cardiaca
y
trasplante
Fundación
Clínica
Shaio
Director
del
posgrado
de
Cardiología
Universidad
El
Bosque
 INTRODUCCIÓN
Gracias
al
gran
avance
en
la
terapias
para
el
cáncer
en
las
últimas
décadas,
hoy
la
sobrevida
de
estos
pacientes
es
cada

vez
mayor,
a
menudo
ellos

cursan
con
enfermedades
cardiovasculares
,
factores
de
riesgo,
o
compromiso
cardiovascular

como
 efecto
 de
 la
 terapia
 lo
 que
 ha
 generado
 el
 desarrollo
 de
 una
 nueva
 especialidad.
 La
 cardio-oncología
 es
 una

disciplina
que
se
enfoca
en
el
manejo
cardiovascular
(prevención,
diagnóstico
y
tratamiento)
en
el
paciente
oncológico,

tanto
 en
 presencia
 de
 cáncer
 activo
 como
 en
 los
 pacientes
 supervivientes.
 El
 objetivo
 central
 es
 garantizar
 que
 "el

paciente
 con
 cáncer
 de
 hoy
 no
 se
 convierta
 en
 el
 paciente
 con
 enfermedad
 cardiovascular
 del
 mañana".

Aunque
 inicialmente
 la
 preocupación
 por
 la
 cardiotoxicidad
 estaba
 dirigida
 a
 la
 disfunción
 ventricular
 e
 insuficiencia

cardiaca
 asociada
 a
 los
 regímenes
 terapéuticos
 basados
 en
 antraciclinas
 o
 terapias
 antiHER2,
 este
 campo
 se
 ha

ampliado
enormemente
por
la
diversificación
de
los
fármacos
antineoplásicos.
El
concepto
moderno
de
cardiotoxicidad

abarca
no
solo
la
disfunción
ventricular
y
la
insuficiencia
cardíaca,
sino
todos
los
efectos
tóxicos
causantes
de
cardiopatía

isquémica,
 arritmias,
 valvulopatías,
 miocarditis,
 hipertensión
 arterial
 sistémica
 y
 pulmonar,
 enfermedad
 pericárdica
 y
tromboembólica.
 .................................................................................................................................

La
principal
herramienta
para
el
diagnóstico
y
monitorización
de
la
toxicidad
cardiovascular
es
la
imagen
cardíaca,
y
se

complementa
 con
 la
 utilización
 de
 los
 biomarcadores
 de
 daño
 miocárdico.
 El
 tratamiento
 de
 los
 efectos
 tóxicos
 se

fundamenta
en
el
control
de
factores
de
riesgo
cardiovascular
y
estilos
de
vida
cardiosaludable,
la
introducción
precoz
de

fármacos
para
la
insuficiencia
cardíaca
y
la
valoración
multidisciplinar
de
la
interrupción
del
tratamiento
oncológico
o
la

utilización
 de
 regímenes
 alternativos,
 además
 del
 uso
 de
 cardioprotectores
 o
 formulaciones
 con
 menor
 riesgo
 de

cardiotoxicidad......................................................................................................................................

Además
de
un
aumento
en
el
riesgo
de
eventos
cardiovasculares
como
consecuencia
del
cáncer
o
de
las
terapias
contra

el
cáncer,
se
puede
observar
un
aumento
en
el
riesgo
de
cáncer
después
de
los
eventos
cardiovasculares.
Esto
se
conoce

como
 cardiooncología
 inversa
 y
 se
 mostró
 primero
 para
 pacientes
 con
 insuficiencia
 cardíaca,
 pero
 luego
 para
 varias

cohortes
 de
 pacientes
 con
 ECV.........................................................................................................

Es
importante
la
formación
de
grupos
multidisciplinarios
en
el
ámbito
de
la
atención
cardiovascular
que
pueda
evaluar

y
tratar
a
estos
pacientes,
juntamente
con
nuestros
colegas
de
hematología,
oncología
y
todos
los
grupos
que
participan

en
el
cuidado
de
pacientes
con
cáncer
y
enfermedad
cardiaca
deben
ser
plenamente
conscientes
del
impacto
adverso
de
la
enfermedad
cardiovascular
en
la
supervivencia
de
estos
pacientes.
La
colaboración
es
necesaria
para
mitigar
el
efecto

de
la
toxicidad
cardiovascular
asociada
con
estas
terapias
anticancerosas
sin
aumentar
el
riesgo
de
morbi
mortalidad
por

el
cáncer.


Heidy
Roncancio
Martinez.

Presidenta
capitulo
de
Cardio
oncología
2022-2024.

Sociedad
Colombiana
de
Cardiología
y
Cirugía
Cardiovascular.

 INDICE
CONTENIDO
Definición
de
toxicidad
ventricular
asociada
a
quimioterapia
José
Cita
Clasificación
cardiotoxicidad
Heidy
Roncancio
M.
Factores
individuales
genéticos
de
cardiotoxicidad
Gabriel
Robledo
Factores
individuales
no
genéticos
de
cardiotoxicidad
Gabriel
Robledo
Masas
cardiaca
malignas
Juan
Pablo
Florez
Compromiso
cardiaco
de
los
tumores
neuro
endocrinos
Nelly
Velasques
,
Viviana
Quintero

Criterios
de
alto
riesgo
de
toxicidad
por
quimioterapia
Gina
González
Prevención
cardiovascular
en
paciente
con
cáncer
Mónica
Jaramillo
Valoración
del
riego
de
cardiotoxicidad
y
cáncer
de
seno
Gina
González
Strain
miocárdico
en
pacientes
oncológicos
Carlos
Alberto
Cubides,
Heidy
Roncancio
M.
Ecocardiografía
tridimensional
en
cardio
oncología
Juan
Pablo
Florez
Resonancia
magnética
cardiaca
en
cardio
oncología
Ana
María
Barón
Toxicidad
vascular
en
el
tratamiento
oncológico
Carlos
Alberto
Rentería,
Juan
Camilo
García
Hipertensión
arterial
en
el
paciente
oncológico
Carlos
Alberto
Rentería,
Juan
Camilo
García
Hipertensión
pulmonar
en
el
paciente
con
cáncer
Tito
Carrera
Rodríguez
Anticoagulación
y
cáncer
activo
Alexander
Londoño,
Jorge
Luis
Ferreira
Cardiotoxicidad
por
antraciclinas
Ginna
González
Cardio
toxicidad
por
inhibidores
de
tirosin
Kinasa
en
LMC
Heidy
Roncancio
M.
Reacciones
adversas
cardiovasculares
con
inhibidores
de
tirosina
quinasa
de
Bruton
Heidy
Roncancio
M.
Paola
Spirko
Evaluación
y
monitorización
de
las
complicaciones
cardiovasculares
del
tratamiento
del
cáncer
de
próstata
Mónica
Jaramillo
Amiloidosis
cardiaca
Andrés
Felipe
Buitrago
Inhibidores
de
proteasomas
en
mieloma
múltiple
Mónica
Jaramillo
Inmuno
terapia
y
miocarditis
Jerson
Quitian
Monitorización
del
intervalo
QTc
en
paciente
oncológico
Julián
Aristizabal
Manejo
del
síndrome
coronario
agudo
asociado
a
trombocitopernia
Iván
Darío
Rendón
Manejo
de
dispositivos
de
estimulación
cardiaca
en
pacientes
con
cáncer
y
radioterapia
Julián
Aristizabal
Algoritmo
manejo
del
paciente
con
cáncer
que
desarrolla
falla
cardiaca
por
cardio
tóxicos
Julián
Gelves,
Dairo
Rey,
María
Juliana
Rodríguez
Evaluación
y
monitorización
de
las
complicaciones
cardiovasculares
de
la
radioterapia
de
tórax
Mónica
Jaramillo
Compromiso
pericárdico
en
cáncer
Camilo
Madrid,
Rafael
Castaño,
Carolina
Saldarriaga,
Gladys
Polo
 DEFINICIÓN
DE
TOXICIDAD
VENTRICULAR
ASOCIADA
A
QUIMIOTERAPIA

Jose
Cita
Cardiólogo
-
Cardio
oncología
MsC
(c),
Hospital
Universitario
San
Ignacio.
Pontificia
Universidad
Javeriana.



Definición
de
toxicidad
ventricular
asociada
a
quimioterapia

ASE/EACVI ESC NCI CCS ESMO

Disminución

sintomática
de
la

Disminución
 Disminución
 FEVI
de
al
menos
5%

Disminución

de
FEVI
>10%
 de
FEVI
>10%
 del
basal
o

de
FEVI
>10%

CTAC <
55%
global

con
respecto
 con
respecto
 con
respecto

Falla
cardiaca
 o
disminución

al
basal
o
 al
basal
o
 a
basal
o

grados
1
a
5 asintomática

<al
53%
 <
al
50%
 <
al
53%

global global de
la
FEVI
de

global
al
menos
10%

o
55%
global

Grado
1:
Asintomático •
Seguimiento
con

Cambios
en
la
 Grado
2:
Síntomas
leves 

eco
3D

función
ventricular
 Grado
3:
Sintomático
 Síntomas

•S
 eguimiento
con

puede
ser
global
 Independiente
 














con
ejercicio
 de
falla



SLG.
o
regional. de
presencia
 














mínimo
o
 incluye:

•U
 so
de

Independiente
 de
síntomas 














reposo S3,
Taquicardia




biomarcadores

de
presencia
 Grado
4:
Compromete
 o
ambos


para
diagnóstico

de
síntomas 














la
vida 

temprano
Grado
5:
Muerte

ASE:
American
Society
of
Echocardiography;
CCS:
Canadian
Cardiovascular
Society;
CTCAE:
Common
Terminology
criteria
for
Adverse
Events;

EACVI:
european
Association
of
Cardiovascular
Imaging;
NCI:
National
Cancer
Institute,
FEVI:
Fración
de
eyección
del
ventrículo
izquierdo;
ESC:

European
Society
of
Cardiology;
ESMO:
European
Society
of
Medical
Oncology.

Bibliografía:
1.
Virani
SA,
Dent
S,
Brezden-Masley
C,
Clarke
B,
Davis
MK,
Jassal
DS,
Johnson
C,
Lemieux
J,
Paterson
I,
Sebag
IA,
Simmons
C,
Sulpher
J,
Thain
K,

Thavendiranathan
P,
Wentzell
JR,
Wurtele
N,
Côté
MA,
Fine
NM,
Haddad
H,
Hayley
BD,
Hopkins
S,
Joy
AA,
Rayson
D,
Stadnick
E,
Straatman
L.
Canadian

Cardiovascular
Society
Guidelines
for
Evaluation
and
Management
of
Cardiovascular
Complications
of
Cancer
Therapy.
Can
J
Cardiol.
2016

Jul;32(7):831-41.
doi:
10.1016/j.cjca.2016.02.078.
Epub
2016
Apr
7.
PMID:
27343741.
2.
Curigliano
G,
Cardinale
D,
Suter
T,
Plataniotis
G,
de
Azambuja
E,
Sandri
MT,
Criscitiello
C,
Goldhirsch
A,
Cipolla
C,
Roila
F;
ESMO
Guidelines
Working

Group.
Cardiovascular
toxicity
induced
by
chemotherapy,
targeted
agents
and
radiotherapy:
ESMO
Clinical
Practice
Guidelines.
Ann
Oncol.
2012
Oct;23

Suppl
7:vii155-66.
doi:
10.1093/annonc/mds293.
PMID:
22997448.
3.
Plana
JC,
Galderisi
M,
Barac
A,
Ewer
MS,
Ky
B,
Scherrer-Crosbie
M,
Ganame
J,
Sebag
IA,
Agler
DA,
Badano
LP,
Banchs
J,
Cardinale
D,
Carver
J,

Cerqueira
M,
DeCara
JM,
Edvardsen
T,
Flamm
SD,
Force
T,
Gri n
BP,
Jerusalem
G,
Liu
JE,
Magalhães
A,
Marwick
T,
Sanchez
LY,
Sicari
R,
Villarraga
HR,

Lancellotti
P.
Expert
consensus
for
multimodality
imaging
evaluation
of
adult
patients
during
and
after
cancer
therapy:
a
report
from
the
American

Society
of
Echocardiography
and
the
European
Association
of
Cardiovascular
Imaging.
J
Am
Soc
Echocardiogr.
2014
Sep;27(9):911-39.
doi:

10.1016/j.echo.2014.07.012.
PMID:
25172399.
4.
Zamorano
JL,
Lancellotti
P,
Rodriguez
Mu~noz
D,
Aboyans
V,
Asteggiano
R,
Galderisi
M
et
al.;
ESC
Scientific
Document
Group.
2016
ESC
Position

Paper
on
cancer
treatments
and
cardiovascular
toxicity
developed
under
the
auspices
of
the
ESC
Committee
for
Practice
Guidelines:
the
Task
Force

for
cancer
treatments
and
cardiovascular
toxicity
of
the
European
Society
of
Cardiology
(ESC).
Eur
Heart
J
2016;37:2768–801.
 CLASIFICACIÓN
DE
CARDIOTOXICIDAD

Dra.
Heidy
Roncancio
Martinez

Cardióloga
-
Ecocardiografista.
Cardiocolombia
-
Clinica
Del
Country

Clinica
Los
Nogales


Las
complicaciones
cardiovasculares
se
describieron
a
partir
de
la
toxicidad
mediada
por
las
antraciclinas,
y
esto

origino
que
varios
autores
iniciaran
la
clacificación
de
la
cardio-
toxicidad
de
acuerdo
con
el
daño
producido
por

estos
medicamentos
en
tipo
1
y
tipo
2:................................................................................................................


La
cardiotoxicidad
tipo
1
con
mecanismo
similar
a
las
antraciclinas
se
caracteriza
por
daño
miocárdico
irreversible,

asociada
 con
 un
 mayor
 número
 de
 dosis
 requerida
 para
 el
 tratamiento.
 Se
 han
 propuesto
 muchos
 mecanismos

para
 su
 disfunción
 cardíaca
 dependiente
 de
 la
 dosis,
 como
 la
 generación
 de
 especies
 reactivas
 de
 oxígeno,
 la

acumulación
 de
 metabolitos
 de
 antraciclina
 que
 alteran
 la
 estructura
 y
 función
 del
 sarcómero
 y
 la
 biogénesis

mitocondrial.....................................................................................................................................

La
 cardiotoxicidad
 tipo
 2
 con
 mecanismo
 similar
 al
 trastuzumab,
 se
 caracteriza
 por
 daño
 miocárdico
 reversible

independiente
 de
 la
 dosis,
 que
 permite
 una
 recuperación
 de
 la
 funcionalidad
 y
 un
 reinicio
 del
 medicamento
 si

está
 indicado.
 Esto
 se
 logra,
 debido
 a
 que
 no
 hay
 cambios
 ultraestructurales
 en
 los
 miocitos.
 El
 Trastuzumab

juega
 un
 papel
 central
 en
 el
 tratamiento
 del
 cáncer
 de
 mama
 al
 unirse
 al
 receptor
 2
 del
 factor
 de
 crecimiento

epidérmico
humano
(HER2)..................................................................................................................................

Con
 el
 uso
 de
 nuevas
 estrategias
 terapéuticas
 en
 el
 manejo
 del
 cáncer
 incluyendo
 la
 inmunoterapia,
 hay
 un

nuevo
 conjunto
 de
 mecanismos
 en
 los
 que
 los
 pacientes
 con
 cáncer
 pueden
 sufrir
 daño
 cardiovascular
 y
 surge

la
 necesidad
 de
 una
 clasificación
 actualizada.
 Pérez
 et
 al.
 Del
 Hospital
 Jackson
 Memorial,
 proponen
 una

clasificación
 que
 incorpora
 diferentes
 mecanismos
 no
 categorizados
 previamente
 como
 los
 relacionados
 con
 la

enfermedad
coronaria
(exposición
a
la
radiación,
daño
endotelial
y/o
espasmo),
relacionados
con
la
miocarditis,

la
miocardiopatía
de
Takotsubo
y
la
cardiopatía
relacionada
con
las
arritmias.


Tabla
3.
Clasificación
propuesta
de
cardiotoxicidad

TIPO
I Daño
miocárdico
irreversible,
dosis
dependiente
(p.
ej.
antraciclinas)

TIPO
II Daño
miocárdico
reversible,
dosis
independiente
(p.
ej.
trastuzumab)

Enfermedad
arterial
coronaria
relacionada
como
exposición
a
radiación
y
espasmo

TIPO
III
(p.
ej.
radioterapia
y
5-FU)

TIPO
IV Trastornos
varios
relacionados
con
miocarditis
o
cardiomiopatía
de
takotsubo

(p.
ej.
5-FU
y
TKIs)

TIPO
V Cardiotoxicidad
indirecta
secundaria
a
trastornos
de
la
conducción,
arritmias
e

hipertensión
(p.
ej.
fluorouracilo
y
quimioterapéuticos
basados
en
platino)

Adaptado
de
Perez
IE,
et
al.
Clin
Med
Insights
Cardiol.
2019
Jan
29.
En
el
2021
el
Dr.
Rudolf
A.
de
Boer
et
al
proponen
una
nueva
clasificación
de
los
síndromes
en
cardio-oncología,

de
5
niveles,

según
la
relación
directa
o
indirecta
entre
el
cáncer
y
la
enfermedad
cardiovascular.
Los
tipos
I
y
II

abordan
cómo
el
cáncer
y
las
terapias
contra
el
cáncer
afectan
el
sistema
cardiovascular,
mientras
que
los
tipos
III

y
 IV
 incorporan
 cómo
 las
 enfermedades
 cardiovasculares,
 las
 estrategias
 de
 monitoreo
 y
 las
 terapias
 pueden

contribuir
a
desenmascarar
el
cáncer
o
fomentar
un
entorno
tumorigénico
(Fig.
2).
El
tipo
V
aborda
condiciones

sistémicas
 y
 genéticas
 que
 pueden
 conducir
 tanto
 a
 ECV
 como
 a
 cáncer.
 Esta
 clasificación
 basada
 en
 la

cardio-oncología
de
precisión
puede
mejorar
la
atención
de
los
pacientes
con
cáncer.

Síndromes
cardio-oncológicos(SCO):
Desórdenes
neoplásicos
y
enfermedades

cardiovasculares
que,
por
mecanismos
asociados
directa
o
indirectamente
con
la

primera
condición,
inducen
la
presencia
aguda
o
crónica
de
la
otra
condición:

Desarrollo
progresivo
de
cáncer
conduce
al
desarrollo
de
enfermedades

SCO
Tipo
I
(Directo)
cardiovasculares

SCO
Tipo
II
(Indirecto) Enfermedades
cardiovasculares
causadas
por
tratamientos
relacionados
con
cáncer

Ambiente
pro-oncogénico
causado
por
la
cicatrización
y
remodelación
cardíaca

SCO
Tipo
III
(Directo)
y
renal

Ambiente
pro-oncogénico
causado
por
los
procedimientos
diagnósticos
y

SCO
Tipo
IV
(Indirecto)
terapéuticos
de
enfermedades
cardiovasculares

Cáncer
y
enfermedades
cardiovasculares
causadas
por
condiciones
genéticas

SCO
Tipo
V
(Secundario)
o
sistémicas

Adaptado
de
Rudolf
A.
de
Boer,
A
new
classification
of
cardio-oncology
síndromes.
Cardio-Oncology
(2021)
7:24

Bibliografía:
Michael
S.
Ewer
and
Scott
M.
Lippman.
Type
II
Chemotherapy-Related
Cardiac
Dysfunction:
Time
to
Recognize
a
New
Entity.
Journal
of
Clinical

Oncology,
Vol
23,
No
13
(May
1),
2005:
pp
2900-2902.
DOI:
10.1200/JCO.2005.05.827

Plana
JC,
Galderisi
M,
Barac
A,
et
al.
Expert
consensus
for
multimodality
imaging
evaluation
of
adult
patients
during
and
after
cancer
therapy:

a
report
from
the
American
Society
of
Echocardiography
and
the
European
Association
of
Cardiovascular
Imaging.
Eur
Heart
J
Cardiovasc
Imaging

2014;15:1063-93

Perez
IE,
Taveras
Alam
S,
Hernandez
GA,
Sancassani
R.
Cancer
TherapyRelated
Cardiac
Dysfunction:
An
Overview
for
the
Clinician.
Clin
Med
Insights

Cardiol.
2019
Jan;
13:
117954681986644.

Rudolf
A.
de
Boer,
Joseph
Pierre
Aboumsallem,
Valentina
Bracun,
Douglas
Leedy
et
al.
A
new
classification
of
cardio-oncology
síndromes.

Cardio-Oncology
(2021)
7:24
https://doi.org/10.1186/s40959-021-00110-1
 FACTORES
INDIVIDUALES
GENÉTICOS
DE
CARDIOTOXICIDAD

Gabriel
Robledo-Kaiser
Cardiólogo,
Director
Centro
Cardiológico
de
Bogotá,
y
Unidad
de
Cardio-Oncología
del
Country
Carrera
16
No
82-36
Bogotá
-
Mail:
grobledo@centrocardiobogota.com

Objetivos..........................................................................................................................................

Individualizar
 el
 tratamiento
 oncológico
 con
 ayuda
 de
 información
 
 genómica
 y
 estratificación
 del
 riesgo
 de

cardiotoxicidad.
Identificar
marcadores
genéticos
asociados
al
riesgo
de
cardiotoxicidad...........................................

Palabras
 claves:
 Farmacogenética,
 Farmacogenómica,
 cardiotoxicidad,
 antraciclina
 trastuzumab,
 biomarcadores,


variantes
 genéticas..........................................................................................................................................

Introducción..........................................................................................................................................

Diferentes
 agentes
 de
 quimioterapia
 causan
 cardiotoxicidad
 a
 través
 de
 una
 amplia
 variedad
 de
 mecanismos,

causando
 no
 solo
 cardiomiopatía
 sino
 también
 estados
 hipercoagulabilidad
 arritmia
 e
 inflamación
 [1].


La
 farmacogenómica
 es
 la
 disciplina
 que
 estudia
 las
 bases
 moleculares
 y
 genéticas
 de
 las
 enfermedades
 para

desarrollar
 nuevas
 vías
 de
 tratamiento,
 y
 la
 farmacogenética
 estudia
 el
 efecto
 de
 la
 variabilidad
 genética
 de
 un

individuo
en
su
respuesta
a
determinados
fármacos.
La
combinación
de
la
farmacogenómica
y
la
farmacogenética

ayudará
 a
 evaluar
 la
 respuesta
 individual
 a
 un
 tratamiento
 específico.
 Su
 objetivo
 principal
 trata
 de
 prescribir
 al

paciente
el
medicamento
adecuado
según
su
perfil
genético,
para
conseguir
el
efecto
terapéutico
deseado
con
el

menor
 efecto
 tóxico
 posible...........................................................................................................................................

Se
han
realizado
varios
estudios
farmacogenéticos
de
citotoxicidad
inducida
por
quimioterapia
utilizando
líneas

celulares
linfoblásticas
humanas.
Los
estudios
han
demostrado
que
la
sensibilidad
a
la
citotoxicidad
inducida
por

cisplatino,
5-fluorouracilo
y
docetaxel
son
rasgos
heredables.
Estos
hallazgos
sugieren
que
existe
una
contribución

genética
 significativa
 a
 la
 susceptibilidad
 de
 los
 efectos
 citotóxicos
 de
 la
 quimioterapia
 [2].

Las
estrategias
actuales
para
diagnosticar
cardiopatía
inducida
por
terapia
contra
el
cáncer
(CCM)
se
centran
en
la

imagen
y
los
biomarcadores
circulantes
y
las
pautas
de
tratamiento
son
limitadas,
y
a
menudo
recomiendan
la
de

la
quimioterapia
que
puede
afectar
negativamente
la
supervivencia
de
los
pacientes
con
cáncer.
La
identificación

de
factores
de
riesgo
genéticos
abre
nuevas
oportunidades
para
identificar
pacientes
con
cáncer
con
alto
riesgo

de
 CCM
 y
 para
 evaluar
 la
 eficacia
 de
 los
 fármacos
 profilácticos
 cardioprotectores
 y
 los
 regímenes
 de

tratamiento.
 (3)..........................................................................................................................................

Existen
 análisis
 de
 la
 secuencia
 de
 ADN
 masivamente
 paralelos,
 también
 llamados
 "secuenciación
 de
 próxima

generación",
permiten
el
análisis
simultáneo
de
millones
de
fragmentos
de
ADN.
Una
muestra
del
tumor
de
un

paciente
puede
secuenciarse
junto
con
una
muestra
de
tejido
normal,
generalmente
sangre,
del
mismo
paciente,

lo
 que
 permite
 identificar
 variantes
 genéticas
 y
 clasificarlas
 como
 mutaciones
 somáticas,
 encontradas
 solo
 en
 la

muestra
 del
 tumor
 o
 polimorfismos
 heredados
 (línea
 germinal),
 también
 presentes
 en
 la
 muestra
 normal.
 (4)
Las
 antraciclinas,
 que
 se
 usan
 comúnmente
 para
 tratar
 tumores
 sólidos
 y
 neoplasias
 hematológicas
 en
 niños
 y

adultos,
causan
cardiotoxicidad
hasta
en
el
10%
de
los
pacientes
con
dosis
acumulativas
de
250
mg
/
m2
pero
en

el
 65%
 de
 los
 pacientes
 que
 reciben
 dosis
 acumuladas>
 550
 mg
 /
 m2,
 combinación
 de
 antraciclinas
 con
 otras

terapias,
como
trastuzumab
(un
anticuerpo
dirigido
a
HER-2),
puede
provocar
una
mayor
cardiotoxicidad
con
FEVI

deprimida
 que
 ocurre
 en
 aproximadamente
 18%
 a
 34%
 de
 las
 personas
 tratadas,
 e
 insuficiencia
 cardíaca

sintomática
 grave
 en
 2%
 a
 4%
 .
 Hay
 que
 tener
 en
 cuenta
 parámetros
 clínicos
 adicionales,
 incluido
 el
 sexo

femenino,
los
extremos
de
edad
y
los
factores
de
riesgo
cardíaco
preexistentes.
(5)....................................................

Conclusiones....................................................................................................................................................

Los
 avances
 tecnológicos
 en
 la
 capacidad
 de
 obtener
 datos
 genómicos
 que
 proceden
 de
 pacientes
 unidos
 al

desarrollo
de
su
análisis
“big
data”,
hacen
que
se
puedan
integrar
en
la
toma
de
decisiones
terapéuticas
una
gran

cantidad
 de
 datos
 muy
 valiosos.
 Se
 puede
 realizar
 un
 seguimiento
 a
 través
 del
 biomarcador
 e
 identificar

precozmente
la
aparición
de
resistencia
a
la
terapia
e
incluso
recidivas
de
la
enfermedad.

Bibliografía:
1.Santoni
M,
Guerra
F,
Conti
A,
Lucarelli
A,
Rinaldi
S,
Belvederesi
L,
et
al.
Incidencia
y
riesgo
de
cardiotoxicidad
en
pacientes
con
cáncer
tratados
con
terapias

dirigidas.
Cancer
Treat
Rev
2017;
59:
123–31.
2.
Dolan
ME,
Newbold
KG,
Nagasubramanian
R,
Wu
X,
Ratain
MJ,
Cook
EH
Jr,
et
al.
Heritability
and
linkage
analysis
of
sensitivity
to
cisplatin-induced
cytotoxicity.

Cancer
Res
2004;64(12):4353–6.
3.
Bianco
CM,
Al-Kindi
SG,
Oliveira
GH.
Advanced
heart
failure
therapies
for
cancer
therapeuticsrelated
cardiac
dysfunction.
Heart
Fail
Clin.
2017;
13:327–336.
doi:

10.1016/j.hfc.2016.12.005.

4.Pleasance
ED,
Cheetham
RK,
Stephens
PJ,
et
al.
A
comprehensive
catalogue
of
somatic
mutations
from
a
human
cancer
genome.
Nature
2010;
463:191-196
5.
Armenian
SH,
Lacchetti
C,
Barac
A,
Carver
J,
Constine
LS,
Denduluri
N,
Dent
S,
Douglas
PS,
Durand
JB,
Ewer
M,
Fabian
C,
Hudson
M,
Jessup
M,
Jones
LW,
Ky
B,

Mayer
EL,
Moslehi
J,
Oe nger
K,
Ray
K,
Ruddy
K,
Lenihan
D.
Prevention
and
Monitoring
of
Cardiac
Dysfunction
in
Survivors
of
Adult
Cancers:
American
Society

of
Clinical
Oncology
Clinical
Practice
Guideline.
J
Clin
Oncol.
2017;
35
:
893–911.
doi:
10.1200
/
JCO.2016.70.5400.

 FACTORES
INDIVIDUALES
NO
GENÉTICOS
DE
CARDIOTOXICIDAD

Gabriel
Robledo-Kaiser
Cardiólogo,
Director
Centro
Cardiológico
de
Bogotá,
y
Unidad
de
Cardio-Oncología
del
Country
Carrera
16
No
82-36
Bogotá
-
Mail:
grobledo@centrocardiobogota.com

Objetivos.........................................................................................................................................

La
 cardiotoxicidad
 es
 una
 complicación
 relacionada
 con
 el
 tratamiento
 oncológico
 que
 puede
 influir
 en
 la

mortalidad
y
en
la
calidad
de
vida
de
los
pacientes
con
cáncer.
Si
aparecen
estas
complicaciones
puede
inclusive

modificar
la
estrategia
terapéutica..........................................................................................................................................

Palabras
 claves:
 Factores
 de
 riesgo,
 Inhibidores
 de
 angiogénesis,
 arritmias,
 hipertensión
 pulmonar.

Factores
 de
 riesgo
 cardiovascular......................................................................................................................................

Hipertensión
 arterial
 (HTA).
 Se
 observa
 en
 más
 del
 30%
 de
 los
 pacientes
 además
 hav
 varios
 antineoplásicos

producen
 HTA,
 por
 ejemplo,
 los
 inhibidores
 de
 la
 angiogénesis
 (bevacizumab)
 y
 los
 inhibidores
 de
 la

tirosinquinasa
 (sunitib).
 (1).........................................................................................................................................

La
hipertensión
puede
ser
un
marcador
de
respuesta
terapéutica,
y
su
control
no
reduce
la
eficacia
terapéutica.
(2)


Los
inhibidores
de
la
angiogénesis
(VEGF)
tienen
7
veces
más
riesgo
de
producir
HTA,
es
por
esto
por
lo
que
hay

que
detectarla
y
tratarla
precozmente.
(3)
............................................................................................................................

Los
 IECAS
 y
 los
 ARA
 II
 son
 los
 fármacos
 de
 elección
 para
 tratar
 a
 pacientes
 oncológicos,
 también
 pueden
 ser

considerados
 los
 betabloqueantes
 con
 efecto
 vasodilatador
 (carvedilol
 y
 nebivolol).
 (4)
 Hay
 que
 evitar
 los

anticálcicos
 no
 dehidropiridiínicos,
 por
 inhibir
 el
 citocromo
 p450
 lo
 cual
 aumenta
 el
 nivel
 plasmático
 de
 los

antiVEGF..........................................................................................................................................

Objetivo
 en
 pacientes
 con
 más
 de
 un
 FRCV,
 la
 meta
 es
 <
 130/80
 mmHg.
 En
 los
 que
 no
 tienen
 FRCV
 una
 TA
 <

140/90
 mmHg.
 Pacientes
 no
 controlados,
 se
 recomienda
 doble
 y
 triple
 terapia................................................

Dislipidemia
 y
 diabetes.........................................................................................................................................

Se
ha
descrito
que
el
uso
de
ciertos
fármacos
quimioterápicos
puede
acelerar
el
proceso
de
ateroesclerosis,
por

lo
 tanto,
 en
 los
 pacientes
 que
 reciben
 tratamiento
 oncológico,
 se
 deben
 estimar
 los
 factores
 de
 riesgo

cardiovascular
y
calcular
el
riesgo
al
igual
que
el
resto
de
la
población.
(1)......................................................................
Comorbilidades.........................................................................................................................................

Arritmias.........................................................................................................................................

Los
 pacientes
 con
 cáncer
 pueden
 tener
 un
 amplio
 espectro
 de
 arritmias,
 desde
 taquicardia
 sinusal
 hasta

alteraciones
de
la
conducción
o
taquicardias
ventriculares
y
muerte
súbita,
lo
que
obligaría
a
cambiar
el
tratamiento

oncológico.
 Importante
 el
 control
 de
 frecuencia
 cardíaca
 (1)(5).........................................................................................

Al
igual
que
en
la
población
general
la
indicación
de
anticoagulación
se
establece
por
la
escala
CHA2DS2-VASc.
(2)
Si
el
intervalo
Qt
se
prolonga
>500
ms
o
más
de
60
ms
del
basal
se
ha
relacionado
con
un
alto
riesgo
de
torsión
de

punta,
 por
 lo
 que
 la
 indicación
 es
 la
 suspensión
 de
 dichos
 fármacos.
 La
 talidomida
 puede
 producir
 disfunción

sinusal
 y
 bloqueo
 cardíaco.
 (6).........................................................................................................................................

Cardiopatía
 isquémica.........................................................................................................................................

Las
fluoropirimidinas,
tales
como
el
5FU
y
la
capecitabina
son
utilizadas
en
el
tratamiento
de
neoplasias
del
aparato

gastrointestinal.
 (7).........................................................................................................................................

Las
coronarias
más
expuestas
a
la
irradiación
el
cáncer
de
mama
son
la
descendente
anterior
y
el
tronco
izquierdo

Valvulopatías
 asociadas
 a
 la
 radioterapia
 debido
 a
 aumento
 de
 la
 fibrosis
 y
 calcificación
 del
 tejido
 valvular.
 (4)

Enfermedad
 venosa
 tromboembólica
 es
 la
 causa
 de
 muerte
 más
 frecuente
 tras
 la
 cirugía
 oncológica

Hipertensión
pulmonar,
puede
aparecer
tras
el
uso
de
fármacos
tipo
el
dasatinib,
en
este
caso
el
cuadro
puede
ser

reversible.
 (1).........................................................................................................................................

Enfermedad
 vascular
 periférica
 Tras
 la
 radioterapia
 puede
 aparecer
 vasculopatía
 periférica
 debido
 a
 un

engrosamiento
endotelial
y
necrosis
de
la
vasa
vasorum.
(4).................................................................................................

Conclusiones.........................................................................................................................................

El
diagnóstico
temprano
de
los
FRCV
es
una
meta
importante
para
el
manejo
de
las
patologías
cardiovasculares
en

forma
 temprana
 y
 evitar
 problemas
 de
 cardiotoxicidad.
 Combinación
 de
 terapias
 (antraciclinas
 y
 trastuzumab)

aumentan
el
riesgo
de
disfunción
ventricular
e
insuficiencia
cardíaca

Bibliografía:

1.
López-Fernández
T,
Martín
García
A,
Santaballa
Beltrán
A,
Montero
Luis
Á,
García
Sanz
R,
Mazón
Ramos
P,
et
al.
Cardio-Onco-Hematology
in
Clinical
Practice.

Position
Paper
and









Recommendations.
Rev
Esp
Cardiol.
2017;
70(6):
474–86.

2.
Virizuela
JA,
García
AM,
de
las
Peñas
R,
Santaballa
A,
Andrés
R,
Beato
C,
et
al.
SEOM
clinical
guidelines
on
cardiovascular
toxicity
(2018).
Clin
Transl
Oncol

[Internet].
2019;
21(1):
94–105.
Available
from:
https://doi.org/10.1007/s12094-018-02017-3.
3.
Wu
S,
Chen
JJ,
Kudelka
A,
Lu
J,
Zhu
X.
Incidence
and
risk
of
hypertension
with
sorafenib
in
patients
with
cancer:
a
systematic
review
and
meta-analysis.
Lancet
Oncol.
2008;
9(2):
117–23.
4.
Zamorano
JL,
Lancellotti
P,
Rodriguez
Muñoz
D,Aboyans
V,
Asteggiano
R,
Galderisi
M,
et
al.
2016
ESC
Position
Paper
on
cancer
treatments
and
cardiovascular

toxicity
developed
under
the
auspices
of
the
ESC
Committee
for
Practice
Guidelines.
Eur
Heart
J.
2016;
37(36):
2768–801.
5.
Kirchhof
P,
Benussi
S,
Kotecha
D,
Ahlsson
A,
AtarD,
Casadei
B,
et
al.
2016
ESC
Guidelines
for
the
management
of
atrial
fibrillation
developed
in
collaboration

with
EACTS.
Eur
Heart
J.
2016;
37(38).
6.
Shuch,
Brian;
Linehan,
B.
W.
M.L.;
Srivasan
R.
Oncologist
G.
2012;
1051–62.
7.
Lestuzzi
C,
Vaccher
E,
Talamini
R,
Lleshi
A,
Meneguzzo
N,
Viel
E,
et
al.
Effort
myocardial
ischemia
during
chemotherapy
with
5-fluorouracil:
an
underestimated

risk.
Ann
Oncol.
2014;
25(5):1059–64.
 MASAS
CARDIACAS
MALIGNAS

Juan
Pablo
Flórez
Muñoz
Cardiólogo
Ecocardiografista,
Máster
en
Imagen
Cardiaca
Avanzada
Hospital
San
Vicente
Fundación,
Servicios
de
Salud.

Las
 metástasis
 cardíacas
 son
 los
 tumores
 malignos
 más
 frecuentes,
 con
 una
 incidencia
 del
 1,23%
 en
 autopsias,

20
 veces
 más
 común
 que
 los
 tumores
 cardiacos
 primarios,
 se
 ha
 reportado
 metástasis
 cardiacas
 en
 uno
 de
 cada

cinco
 pacientes
 que
 mueren
 de
 cáncer.
 Los
 tumores
 cardíacos
 primarios
 son
 raros
 y
 su
 prevalencia
 es
 de
 0,02%

en
 los
 estudios
 de
 autopsia,
 de
 los
 cuales
 el
 25%
 son
 malignos,
 y
 se
 asocian
 generalmente
 a
 mal
 pronóstico.

Los
sarcomas
representan
el
75%
de
los
tumores
malignos
primarios,
siendo
37%
angiosarcomas.
El
angiosarcoma

es
 un
 tumor
 agresivo
 y
 puede
 presentar
 metástasis.
 El
 linfoma
 cardíaco
 primario
 es
 menos
 común
 que
 el

extracardiaco
 y
 representa
 el
 1.3%
 de
 todas
 los
 tumores
 cardíacos
 primarios.
 Los
 tumores
 cardíacos
 pueden
 ser

sintomáticos
 o
 encontrarse
 de
 manera
 incidental,
 los
 signos
 y
 síntomas
 de
 los
 tumores
 cardíacos
 están

determinados
 por
 la
 ubicación
 del
 tumor
 en
 el
 corazón. .........................................................................


Se
debe
considerar
en
un
paciente
con
cáncer
conocido,
la
posibilidad
de
metástasis
cardíaca
o
pericárdica
ante

la
 presencia
 de
 derrame
 pericárdico,
 síntomas
 cardiovasculares,
 soplo
 cardíaco
 nuevo,
 retraso
 en
 la
 conducción

eléctrica
 o
 arritmia...........................................................................................................................................

La
ecocardiografía
se
considera
el
primer
paso
en
el
diagnóstico,
después
de
ésta
la
resonancia
magnética
cardiaca

(RMC)
se
utiliza
por
la
caracterización
tisular,
posibilidad
de
adquisición
de
imágenes
multiplanares,
gran
campo
de

visión,
 falta
 de
 radiación
 ionizante,
 y
 evaluación
 simultánea
 de
 la
 función
 cardíaca,
 para
 acercarse
 al
 diagnóstico.

Otros
 métodos
 utilizados
 son
 la
 tomografía
 por
 emisión
 de
 positrones
 (PET),
 que
 sirve
 fundamentalmente
 para

determinar
 si
 se
 trata
 de
 un
 tumor
 primario
 cardiaco
 o
 hay
 metástasis.
 En
 algunos
 casos
 se
 utiliza
 la
 tomografía

computarizada
 cardiaca................................................................................................................

Existen
características
que
hacen
sospechar
por
imagen
que
la
masa
sea
maligna:
ser
mayor
a
5cm,
base
amplia,

presencia
 de
 múltiples
 masas,
 derrame
 pleural
 y/o
 pericárdico,
 márgenes
 irregulares,
 invasión
 de
 otros
 tejidos,

intramural,
 tener
 perfusión
 de
 primer
 paso
 y
 el
 realce
 tardío
 de
 gadolinio....................................................

Las
metástasis
pueden
extenderse
a
través
de
linfáticos,
hematógena,
por
invasión
contigua
desde
el
mediastino
o

crecimiento
tumoral
en
la
vena
cava.
Los
tumores
asociados
con
compromiso
cardíaco
incluyen
melanoma,
cáncer

de
 pulmón,
 cáncer
 de
 mama,
 sarcomas
 de
 tejidos
 blandos,
 carcinoma
 renal,
 cáncer
 de
 esófago,
 carcinoma

hepatocelular,
 cáncer
 de
 tiroides.
 También
 existe
 afectación
 cardíaca
 secundaria
 a
 leucemia
 y
 linfoma.
Si
 los
 estudios
 sugieren
 un
 tumor
 cardíaco
 primario
 se
 considera
 la
 biopsia
 abierta
 o
 resección
 del
 tumor.
 Se
 ha

demostrado
 que
 la
 resección
 completa
 proporciona
 algún
 beneficio
 en
 la
 supervivencia
 de
 los
 pacientes
 con

sarcomas.
Los
sarcomas
del
corazón
derecho
se
tratan
con
quimioterapia
neoadyuvante
para
la
reducción
del
tumor

antes
 de
 la
 resección
 quirúrgica.
 Los
 sarcomas
 del
 corazón
 izquierdo
 y
 de
 arteria
 pulmonar
 suelen
 requerir
 una

resección
 urgente
 debido
 a
 síntomas
 obstructivos.
 Después
 de
 la
 resección
 quirúrgica
 de
 los
 sarcomas,
 se

recomienda
 la
 quimioterapia
 adyuvante.Si
 la
 masa
 cardíaca
 es
 metastásica
 el
 tratamiento
 es
 el
 de
 la
 neoplasia

primaria,
 con
 seguimiento
 con
 imagen,
 la
 resección
 quirúrgica
 se
 reserva
 para
 casos
 muy
 seleccionados.

El
cáncer
de
células
renales
y
otros
cánceres
que
hacen
metástasis
en
el
corazón
a
través
de
la
vena
cava
inferior,

la
 resección
 quirúrgica
 ofrece
 un
 beneficio
 en
 la
 supervivencia.
 El
 linfoma
 cardíaco
 primario
 el
 tratamiento
 no
 es

quirúrgico,
se
tratan
con
quimioterapia.

Masa
Cardiaca

Características
por
ecocardiografía

Pseudo
tumor
o
Sospecha
de
tumor
masa
benigna

RMC
y/o
PET Considerar
RMC

Tumor
primario Metástasis
cardiaca

Tratamiento
según
Sarcoma Linfoma
primario

Cirugía
y
 Seguimiento
con
Quimioterapia
Quimioterapia ecocardiografía
y/o
RMC
 MASAS
CARDIACAS
MALIGNAS

Bibliografía:
1.    
Lam
KY,
Dickens
P,
Chan
AC.
Tumors
of
the
heart.
A
20-year
experience
with
a
review
of
12,485
consecutive
autopsies.
Arch
Pathol
Lab
Med
1993;
117:1027.
2.    
Goldberg
AD,
Blankstein
R,
Padera
RF.
Tumors
metastatic
to
the
heart.
Circulation
2013;
128:1790.
3.    
Butany
J,
Nair
V,
et
al.
Cardiac
tumours:
diagnosis
and
management.
Lancet
Oncol
2005;6:219-28.

4.    
Yusu
SW,
Bathina
JD,
et
al.
Cardiac
tumors
in
a
tertiary
care
cancer
hospital:
clinical
features,
echocardiographic
findings,
treatment
and
outcomes.









Heart
Int
2012;7:e4.
5.    
Petrich
A,
Cho
SI,
Billett
H.
Primary
cardiac
lymphoma:
an
analysis
of
presentation,
treatment,
and
outcome
patterns.
Cancer
2011;117:581-9.

6.    
Ravi
V,
Benjamin
RS.
Systemic
therapy
for
cardiac
sarcomas.
Methodist
Debakey
Cardiovascular
J
2010;6:57-60.

7.    
Reardon
MJ.
Malignant
tumor
overview.
Methodist
Debakey
Cardiovascular
J
2010;6:35-7.

8.    Yusuf
SW,
Bathina
JD,
Qureshi
S,
et
al.
Cardiac
tumors
in
a
tertiary
care
cancer
hospital:
clinical
features,
echocardiographic
findings,
treatment
and








outcomes.
Heart
International
2012;7:e4.
9.   
Pazos-Lopez
P,
Pozo
E,
et
al.
Value
of
CMR
for
the
differential
diagnosis
of
cardiac
masses.
J
Am
Coll
Cardiol
Cardiovasc
Imaging
2014;7:896-905.
10.
Parwani
P,
Co
M,
Ramesh
T,
et
al.
Differentiation
of
Cardiac
Masses
by
Cardiac
Magnetic
Resonance
Imaging.
Current
Cardiovascular
Imaging
Reports






(2020)
13:1
January
2020.
 COMPROMISO
CARDIACO
DE
LOS
TUMORES
NEUROENDOCRINOS

Nelly
Velasquez
Lopez

Medicina
Interna,
Cardiología.
Clínica
Medellín.
Medellín,
Colombia

Viviana
Quintero
Yepes


Medicina
Interna,
Cardiología.
Clínica
El
Rosario.
Universidad
CES.
Medellín,
Colombia

Definición
 ......................................................................................................................................

La
enfermedad
cardíaca
carcinoide,
también
conocida
como
el
síndrome
de
Hedinger,
agrupa
las
manifestaciones

cardíacas
 que
 se
 desarrollan
 en
 pacientes
 con
 tumores
 carcinoides,
 los
 cuales
 son
 un
 subgrupo
 de
 tumores

neuroendocrinos
(TNE)
que
se
originan
de
las
células
enterocromafines
en
todo
el
cuerpo,
siendo
más
comunes
en

pulmón,
 recto
 e
 íleon.
 ......................................................................................................................................


La
liberación
de
sustancias
vasoactivas
por
las
células
tumorales,
entre
ellas,
serotonina
o
5-hidroxitriptamina
(5HT),

histamina,
 bradiquininas,
 taquiquininas,
 prostaglandinas
 y
 factor
 de
 crecimiento
 transformante
 
 (TGF- ),
 son
 las

responsables
 del
 conjunto
 de
 síntomas
 de
 esta
 enfermedad,
 mas
 conocido
 como
 el
 síndrome
 carcinoide,
 que

consiste
 en
 flushing,
 hipermotilidad
 del
 sistema
 gastrointestinal,
 hipotensión
 y
 broncoespasmo(1).

Epidemiología......................................................................................................................................

La
incidencia
de
TNE
en
la
población
general
esta
estimada
en
5,25
por
100000
personas(2).
Aproximadamente
el

30-40%
 de
 los
 pacientes
 presentan
 síndrome
 carcinoide,
 el
 compromiso
 cardíaco
 ocurre
 en
 el
 20%
 de
 estos
 y

puede
 ser
 la
 presentación
 inicial
 de
 la
 enfermedad
 en
 un
 20%(3).....................................................................


Ocurre
 con
 mayor
 frecuencia
 en
 pacientes
 con
 TNE
 primarios
 de
 intestino
 delgado
 (72%),
 seguido
 por
 TNE
 de

pulmón,
intestino
grueso,
páncreas,
apéndice
y
ovario..........................................................................................

Es

ligeramente
más
frecuente
en
hombres
(60%)
con
una
edad
promedio
de
diagnóstico
de
59
(+11)
años(4).

Fisiopatología......................................................................................................................................

El
síndrome
carcinoide
ocurre
en
su
mayoría
cuando
el
tumor
hace
metástasis
en
el
hígado,
es
así
como
a
través

de
 la
 vena
 hepática
 las
 sustancias
 vaso-activas
 que
 produce
 el
 tumor
 o
 sus
 metástasis
 alcanzan
 la
 circulación

sistémica.
 Sin
 embargo,
 alrededor
 del
 5%
 de
 los
 TNE,
 especialmente
 los
 originados
 en
 ovario,
 pulmón
 o
 de

intestino
 medio
 con
 metástasis
 retroperitoneales,
 pueden
 presentarse
 con
 síndrome
 carcinoide
 sin
 metástasis

hepáticas–(5).......................................................................................................................................

Las
manifestaciones
cardíacas
son
atribuidas
al
efecto
paraneoplásico
de
estas
sustancias
vasoactivas,
incluyendo

serotonina,
histamina,
taquiquininas,
TGF- 
y
prostaglandinas.

Normalmente
 esas
 sustancias
 son
 metabolizadas
 e
 inactivadas
 por
 el
 hígado
 y
 el
 pulmón,
 sin
 embargo,
 en
 la

enfermedad
metastásica
hepática,
o
cuando
hay
alta
carga
de
enfermedad,
el
lado
derecho
del
corazon
se
expone

a
 grandes
 cantidades
 de
 estas
 hormonas,
 las
 cuales
 luego
 son
 metabolizadas
 por
 el
 pulmón,
 protegiendo

parcialmente
 la
 estructura
 valvular
 izquierda,
 lo
 cual
 explica
 por
 qué
 predomina
 el
 compromiso
 del
 lado
 derecho

( 90%),
específicamente
de
la
superficie
ventricular
de
la
válvula
tricúspide
y
arterial
de
la
valvula
pulmonar.
(Figura
1).


El
hallazgo
característico
del
compromiso
cardíaco
es
la
formación
de
depósitos
fribrosos,
también
llamados
placas,

las
cuales
estan
compuestas
por
miofibroblastos,
células
de
músculo
liso,
componentes
de
la
matriz
extracelular
y
una

capa
 de
 células
 endocárdicas.
 El
 mecanismo
 exacto
 del
 compromiso
 valvular
 es
 desconocido
 y
 se
 considera

multifactorial.
 Se
 cree
 el
 efecto
 de
 la
 serotonina,
 taquiquininas
 y
 el
 TGF- ,
 inducen
 proliferación
 de
 fibroblastos,

llevando
al
depósito
de
placas
en
la
superficie
endocárdica
de
las
valvas
y

el
aparato
subvalvular
(cuerdas
y
músculos

papilares),
 cámaras
 cardíacas
 y
 ocasionalmente
 en
 la
 íntima
 de
 la
 arteria
 pulmonar,
 vena
 cava
 inferior
 
 y
 seno

coronario. ..................................................................................................................................


Existe
 evidencia
 que
 sugiere
 que
 la
 serotonina
 juega
 un
 rol
 principalen
 la
 patogénesis
 de
 la
 enfermedad,
 su

metabolito
 final,
 el
 ácido
 hidroxi-indolacético
 está
 elevado
 
 significativamente
 comparado
 con
 pacientes
 sin

compromiso
cardíaco.
La
activación
receptores
de
serotonina,
principalmente
5-HT2B,
tiene
efectos
mitogénicos
en
los

fibroblastos
y
las
celulas
del
músculo
liso,
desencadena
la
liberación
de
citoquinas
inflamatorias
y
regulación
al
alta

del
 TGF- (6). ..................................................................................................................................


La
acumulación
de
placas
en
las
valvulas
puede
llevar
a
estenosis
o
insuficiencia
valvular,
siendo
esta
última
 lo
más

frecuente.
Rara
vez
se
comprometen
las
válvulas
izquierdas
(5-10%),
cuando
esto
ocurre,
usualmente
está
asociado
a

metástasis
 hepática
 extensa,
 tumores
 carcinoides
 bronquiales
 o
 cortocircuitos
 intracardíacos;
 en
 pacientes
 con

foramen
oval
permeable
el
compromiso
del
lado
izquierdo
puede
llegar
hasta
el
88%.(7)
Por
otra
parte,
las
metástasis

de
 tumores
 carcinoides
 al
 corazón
 son
 raras
 (4%),
 se
 presentan
 en
 pacientes
 con
 síndrome
 carcinoide
 y
 metástasis

hepáticas,
usualmente
afectan
ambas
cavidades
ventriculares
y
septum
interventricular.
 ...........................................


Manifestaciones
 clínicas:
 ..................................................................................................................................

Están
determinadas
por
el
momento
del
diagnóstico
y
las
caracteríscas
de
la
enfermedad.
Se
diferencian
4
escenarios

clínicos
asociados
a
la
lesión
valvular
y
el
compromiso
directo
cardíaco
(Figura
2):


 
 -
 Enfermedad
 valvular
 ...............................................................................................................................


Existe
una
fase
inicial
en
la
que
hay
destrucción
valvular
que
puede
cursar
con
pocos
sintomas
y
donde
juega
un
papel

importante
la
sospecha
diagnostica,
la
evaluación
clínica
y
la
aplicación
de
protocolos
de
seguimiento
combinados
de

imagen
 y
 biomarcadores.................................................................................................................................

Los
síntomas
principales
en
esta
fase
son
astenia
y
disnea,
Bhattacharyya
y
colaboradores
reportan
en
un
seguimiento

de
pacientes
con
enfermedad
carcinoide
cardíaca,
con
enfermedad
valvular
moderada
a
severa,
hasta
un

27%
tenían

una
 clase
 funcional
 NYHA
 I/IV
 
 y
 el
 37%
 no
 presentaban
 signos
 clínicos
 (3)..............................................................


La
 progresión
 de
 la
 destrucción
 valvular
 tricuspidea
 y
 pulmonar
 
 con
 aumento
 de
 presiones
 en
 cavidades
 derechas

lleva
 finalmente
 a
 la
 presentación
 de
 un
 síndrome
 clínico
 de
 insuficiencia
 cardíaca
 derecha
 con
 edema
 periferico

y
 ascitis. ................................................................................................................................



Los
síntomas
tardíos
se
dan
por
sobrecarga
del
ventrículo
derecho
y
compromiso
del
gasto
cardíaco,
con
lo
cual
se

presentan
 edema,
 congestión
 hepática,
 anorexia
 y
 deterioro
 de
 la
 clase
 funcional
 a
 NYHA
 III
 o
 IV.


La
insuficiencia
cardíaca
derecha
causada
por
cardiopatía
carcinoide
es
la
causa
más
común
de
muerte
en
este
grupo

de
 pacientes,
 se
 reporta
 50%
 con
 una
 mediana
 de
 sobrevida
 a
 11
 meses
 (8)..........................................
 COMPROMISO
CARDIACO
DE
LOS
TUMORES
NEUROENDOCRINOS

La
 cardiopatía
 del
 lado
 izquierdo
 es
 poco
 frecuente
 se
 describe
 menos
 del
 10%
 esto
 debido
 a
 que
 las
 hormonas

vasoactivas
presentan
una
inactivación
a
nivel
de
la
vasculatura
pulmonar
y
no
alcanzan
las
estructuras
cardíacas
del

lado
 izquierdo,
 y
 se
 puede
 asociar
 en
 pacientes
 con
 derivaciones
 de
 derecha
 a
 izquierda
 como
 foramen
 oval

permeable
y
defectos
del
tabique
auricular,
además
en
enfermedad
mal
controlada
con
altos
niveles
de
hormonas

circulantes,
 o
 enfermedad
 carcinoide
 broncopulmonar,
 debido
 a
 niveles
 más
 altos
 de
 hormonas
 vasoactivas
 (4).


Al
examen
físico
es
posible
encontrar
soplos
de
insuficiencia
tricúspide
o
pulmonar
y
menos
probable
de
estenosis,

ingurgitación
yugular
e
impulso
ventricular
derecho
palpable.
Cuando
se
ha
llegado
a
una
enfermedad
mas
avanzada

se
 encuentran
 los
 signos
 de
 insuficiencia
 cardíaca
 derecha
 con
 edema
 de
 extremidades
 inferiores,
 ascitis
 y

hepatomegalia.




-
Compromiso
de
Arterias
Coronarias:
...............................................................................................................

Se
da
principalmente
por
vasoespamo,
que
se
describe
como

acción
directa
vasoconstrictora
por
la
serotonina,
por

lo
 general
 en
 pacientes
 con
 enfermedad
 coronaria
 no
 oclusiva.
 Adicionalmente,
 cuando
 la
 serotonina
 alcanza
 la

circulación
 coronaria,
 por
 ejemplo,
 cuando
 hay
 un
 foramen
 oval
 permeable,
 puede
 actuar
 como
 un
 activador

plaquetario
contribuyendo
a
trombosis
de
stent
o
lesiones
coronarias
(9).................................................................

-
 Arritmias.....................................................................................................................................

Raramente
 reportadas
 en
 presencia
 de
 cardiopatia
 carcinoide,
 se
 pueden
 presentar
 arritmias
 atriales
 en
 pacientes

con
 dilatación
 auricular.
 La
 presencia
 de
 arritmias
 ventriculares
 se
 ha
 controlado
 adecuadamente
 con

betabloqueadores
 (10).
 .....................................................................................................................................

-
Enfermedad
metastásíca
cardíaca.....................................................................................................................

La
presentación
carnoide
metastasica
se
relaciona
con
carga
alta
de
enfermedad
y
corresponde
a
menos
del
4%
de

los
 pacientes.
 La
 mayoría
 de
 los
 tumores
 se
 encuentran
 en
 cualquier
 ventrículo
 (incluyendo
 el
 septum

interventricular),
en
el
ecocardiograma
se
observan
bien
circunscritos,
homogéneos
y
no-infiltrantes,
sin
correlación

con
los
hallazgos
usuales
de
la
enfermedad
cardíaca
cacinoide,
lo
que
sugiere
fisiopatologías
diferentes,
suelen
ser

asintomáticos
a
menos
que
produzcan
obstrucción
del
tracto
de
salida.
Por
ser
tumores
circunscritos
y
no
infiltrantes,

benefician
 de
 reseción
 quirurgica
 (11)
 ....................................................................................................................
Pruebas
 Diagnósticas....................................................................................................................................

-
 Ecocardiografía
 trastorácica:...................................................................................................................................

Es
el
método
de
elección
para
evaluar
la
cardiopatía
carcinoide
(5),
está
indicada
al
momento
del
diagnostico
de
un
tumor

neuroendocrino
y
se
debe
repetir
si
hay
signos
o
síntomas
sugestivos
de
compromiso
cardiaco
o
biomarcadores
elevados.

(2).
 Durante
 la
 valoracion
 inicial
 se
 debe
 descartar
 la
 presencia
 de
 comunicaciones
 interventriculares
 para
 hacer
 el

respectivo
seguimiento
del
compromiso
valvular
izquierdo.
El
ecocardiograma

transesofagico
se
considerará
en
caso
de

limitación1
 visual
 para
 evaluar
 las
 valvulas
 o
 preparación
 quirugica
 (12). .................................................


Los
hallazgos

comunes
ecocardiográficos
se
describen
como
:........................................................................................


-
Engrosamiento
leve
y
aislado
de
una
valva
de
una
sola
válvula
sin
una
reducción
significativa
en
la
movilidad
de
la
valvula
-
 Engrosamiento
 avanzado,
 retracción
 e
 inmovilidad
 de
 múltiples
 válvulas
 con
 disfunción
 valvular
 grave
 asociada.
-
 El
 ventrículo
 derecho
 está
 dilatado
 en
 el
 93%
 de
 los
 pacientes
 con
 insuficiencia
 tricuspídea
 grave
-
 La
 presencia
 de
 lesiones
 valvulares
 izquierdas
 asociadas
 a
 cardiopatía
 
 carcinoide,
 se
 presenta
 en
 un
 tercio
 de
 los


 pacientes
 y
 
 en
 el
 87
 %
 de
 ello
 
 presentan
 
 un
 
 foramen
 oval
 permeable
 (2)..................................................

En
el
seguimiento
de
la
cardiopatía
carcinoide
establecida,
la
recomendación
es
realizarla
cada
3
a
6
meses
o
antes
si
se

presentan
 cambios
 clínicos
 (5)...................................................................................................


-
Resonancia
Magnética
(RM)
y
la
tomografía
computarizada
(TC)
cardícas:.............................................................

Se
 pueden
 usar
 como
 alternativa
 si
 las
 ventanas
 de
 ecocardiografía
 son
 insufiucientes,
 pero
 no
 se
 usan
 de
 manera

rutinaria.
 La
 RM
 tiene
 el
 beneficio
 adicional
 de
 detectar
 metástasis
 miocárdicas
 y
 la
 extensión
 de
 la
 enfermedad
 a

estructuras
 extracardiaca.
 Las
 imágenes
 de
 Tomografía
 cardíaca
 tienen
 un
 papel
 para
 la
 evaluación
 de
 la
 patología

valvular,
especialmente
de
la
válvula
pulmonar,
el
tamaño
y
la
función
del
ventrículo
derecho
y
la
evaluación
preoperatoria

de
 las
 arterias
 coronarias,
 así
 como
 las
 relaciones
 de
 las
 arterias
 coronarias
 y
 la
 metástasis
 cardíacas
 (2)(5).


 -Biomarcadores:....................................................................................................................................

El
 Péptido
 natriurético
 N-terminal
 pro-B-tipo
 (
 NT-proBNP)
 es
 el
 biomarcador
 más
 útil
 en
 la
 detección
 de
 afectación

cardíaca,
 con
 una
 sensibilidad
 para
 la
 detección
 de
 carcinoides
 del
 92%
 y
 especificidad
 del
 91%.
 Es
 liberado
 por
 las

aurículas
 y
 los
 ventrículos
 en
 respuesta
 al
 estrés
 de
 la
 pared
 por
 sobrecarga
 de
 volumen
 y
 presión
 y
 se
 divide
 en
 BNP

fisiológicamente
 activo
 y
 producto
 de
 degradación
 inactivo
 NT-proBNP
 (13).
 Los
 niveles
 medios
 de
 NT-proBNP
 son

significativamente
más
altos
en
pacientes
con
cardiopatía
carcinoide
que
en
pacientes
sin
compromiso
cardíaco.
Se
usa

como
 biomarcador
 de
 detección,
 debe
 medirse
 cada
 6
 meses
 en
 todos
 los
 pacientes
 con
 síndrome
 carcinoide,
 con
 un

nivel
 de
 corte
 de
 260
 pg/ml
 –(14).
 Su
 medición
 no
 se
 recomienda
 para
 el
 seguimiento
 de
 estos
 pacientes
 (5).

La
cromogranina
A
es
una
glicoproteina
liberada
por
las
celuas
de
los
tumores
neuroendocrinos
y
se
encuentra
elevada
en

más
del
80%
de
los
pacientes
con
tumores
carcinoides
avanzados.
La
especificidad
sin
embargo
es
solo
del
30%
razón
por

la
que
no
se
recomienda
para
la
detección
de
enfermedad
cardíaca
carcinoide
ni
para
el
seguimiento.
Puede
ser
útil
para

evaluar
 recuerrencia
 de
 un
 tumor
 neuroendocrino
 o
 para
 aportar
 informacion
 pronóstica.
 Los
 niveles
 de
 cromogranina

normales
aportan
una
sobrevida
a
5
años
del
81%,
mientras
que
al
estar
elevados
la
sobrevida
disminuye
a
un
44%
y
si
se

asocia
 con
 péptidos
 elevados,
 la
 sobrevida
 disminuye
 a
 11%
 (15). .................................................


El
 Ácido
 5-hidroxindolacético
 El
 5-HIAA
 es
 producido
 por
 el
 metabolismo
 de
 la
 serotonina
 liberada
 por
 los
 tumores

carcinoides.
Los
niveles
plasmáticos
y
urinarios
de
5-HIAA
son
significativamente
más
altos
en
pacientes
con
cardiopatía

carcinoide
 comparados
 con
 los
 que
 no
 tienen
 compromiso
 cardíaco
 (16).
 Se
 necesitan
 niveles
 elevados
 de
 5-HIAA
 en

orina
 de
 24
 horas
 o
 5-HIAA
 en
 plasma
 para
 el
 diagnóstico
 del
 síndrome
 carcinoide.
 Los
 niveles
 urinarios
 de
 5-HIAA

superiores
 a
 300
 mmol/24
 horas
 confieren
 un
 aumento
 de
 2
 a
 3
 veces
 en
 el
 riesgo
 de
 desarrollar
 o
 tener
 progresión
 a

cardiopatía
 carcinoide
 (17).
 Se
 debe
 tener
 precaución
 con
 la
 toma
 de
 la
 muestra
 ya
 que
 ciertos
 alimentos
 y

medicamentos
pueden
causar
resultados
falsos
positivos.
Se
recomienda
su
medición
en
todos
los
pacientes
con
tumores

neuroendocrinos
de
intestino
delgado,
incluyendo
no
funcionantes

 COMPROMISO
CARDIACO
DE
LOS
TUMORES
NEUROENDOCRINOS

Tratamiento ....................................................................................................................................


El
tratamiento
de
la
enfermedad
carcinoide
cardíaca
requiere
un
enfoque
multidisciplinario,
está
dirigido
al
control
de

los
síntomas
de
la
insuficiencia
cardiaca,
 disminuir
 los
niveles
circulantes
de
hormonas
vasoactivas
 y
finalmente
a
la

intervención
 quirúrgica
 en
 la
 enfermedad
 valvular
 avanzada.
 ...............................................................

El
manejo
médico
de
la
falla
cardíaca
derecha
es
sintomático
y
se
debe
realizar
de
acuerdo
a
las
recomendaciones

actuales
con
diuréticos
de
asa,
restricción
de
sal
y
líquidos,
tratando
de
mantener
la
euvolemia.
Evitando
la
reducción

severa
 de
 volumen
 que
 puede
 llevar
 a
 una
 disminución
 del
 gasto
 cardíaco,
 debido
 a
 que
 la
 insuficiencia
 cardíaca

derecha
es
un
estado
dependiente
de
la
precarga,
lo
que
lleva
a
hipotensión
y
lesión
renal.
Otros
tratamiento
como

vasodilatadores
 e
 IECA
 pueden
 ser
 considerados
 pero
 no
 hay
 evidencia
 de
 su
 eficacia
 en
 esta
 población
 (5).


En
 contexto
 de
 enfermedad
 carcinoide
 sintomática,
 el
 tratamiento
 se
 realizará
 con
 análogos
 de
 la
 somatostatina

como
 octeotride
 y
 lanreotide,
 estos
 medicamentos
 producen
 una
 mejoria
 sintomática,
 reducción
 de
 la
 secreción

urinaria
de
5-HIAA,
asi
como
de
la
concentración
sérica
de
la
serotonina.
Sin
embargo,
no
hay
evidencia
de
reversion

de
 la
 enfermedad
 carcinoide
 cardiaca.
 En
 pacientes
 asintomaticos
 su
 uso
 es
 cada
 vez
 mas
 frecuente
 con
 el
 fin
 de

disminuir
los
niveles
de
hormonas
vasoactivas
circulantes
y
el
riesgo
de
progresión
a
cardiopatía
carcinoide
(17)
(5).


El
Etiprato
de
telotristat
es
un
inhibidor
de
la
triptófano
hidroxilasa,
enzima
implicada
en
la
conversión
de
triptófano

a
serotonina,
se
ha
aprobado
en
combinación
con
la
terapia
análoga
de
somatostatina.
Varios
estudios
han
mostrado

una
reducción
en
los
niveles
de
5-HIAA
en
pacientes
tratados
con
etiprato
de
telotristat,
lo
que
sugiere
que
puede

ser
 útil
 para
 prevenir
 la
 enfermedad
 cardíaca
 carcinoide
 en
 pacientes
 con
 altos
 niveles
 de
 serotonina
 (18)(19).

La
 embolización
 arterial
 trans-catéter
 es
 un
 tratamiento
 efectivo
 para
 reducir
 la
 carga
 de
 enfermedad
 y
 los
 niveles

hormonales,
principalmente
en
metástasis
hepáticas;

puede
usarse
en
estados
tempranos
de
la
enfermedad,
antes

de
 que
 se
 presente
 insuficiencia
 cardíaca
 y
 debe
 ser
 realizada
 con
 precaución
 cuando
 hay
 cardiopatía
 carcinoide.

También
puede
realizarse
cirugía
de
cito-reduccion
hepática
con
precaución,
la
cual
está
recomendada
en
pacientes

con
 enfermedad
 valvular
 avanzada
 posterior
 al
 reemplazo
 valvular
 y
 la
 restauración
 de
 la
 función
 cardíaca
 (5).

Manejo
 Quirúgico....................................................................................................................................


Se
debe
considerar
en
los
pacientes
con
enfermedad
carcinoide
metastásica
bien
controlada
que
tienen
enfermedad

valvular
severa,
sintomáticos
a
pesar
de
tratamiento
médico
y/o
con
disfunción
del
ventrículo
derecho.
La
sobrevida

de
los
pacientes
llevados
a
cirugia
con
enfermedad
valvular
carcinoide
grave
es
del
40%
comparada
con
el
8
%
de
los

que
no
se
intervienen.
La
cirugía
valvular
se
debe
realizar
por
un
equipo
médico
con
experiencia
en
el
tratamiento
de

pacientes
con
síndrome
carcinoide,
se
desconoce
el
momento
exacto,
pero
se
sugiere
debe
ser
realizada
en
caso
de

enfermedad
 valvular
 grave
 y
 sintomática
 por
 disnea
 o
 signos
 de
 sobrecarga.
 En
 pacientes
 asintomáticos
 se

considerará
el
reemplazo
valvular
si
hay

evidencia
de
disfunción
ventricular
derecha
(8)..................................................

El
 reemplazo
 de
 la
 valvula
 tricúspidea
 es
 la
 intervención
 más
 común
 pero
 es
 posible
 intervenir
 las
 otras
 válvulas,

puede
ser
por
prótesis
mecánica
o
biológica
teniendo
en
cuenta
caracteristicas
indviduales
de
los
pacientes,
como

el
riesgo
de
sangrado
y
su
esperanza
de
vida............................................................................................................
La
 anestesia
 puede
 llevar
 a
 una
 crisis
 carcinoide
 por
 la
 inducción
 de
 liberación
 de
 hormonas
 vasoactivas
 causando

hipotensión,
 broncoconstricción
 y
 arritmias
 potencialmente
 fatales.
 Para
 evitar
 esto,
 se
 administra
 octreotide

pre-anestésico
 y
 perioperatorio
 hasta
 lograr
 la
 estabilidad;
 Se
 está
 explorando
 la
 posibilidad
 de
 intervenciones

trans-cateter
 en
 pacientes
 de
 alto
 riesgo
 quirúgico.
 Los
 datos
 son
 limitados
 pero
 optimistas
 (20)(21)
 (22)

Conclusiones...............................................................................................................................

La
 cardiopatía
 carcinoide
 se
 define
 como
 el
 grupo
 de
 manifestaciones
 cardiacas
 producto
 de
 los
 tumores
 carcinoides;

que
incluyen
principalmente
la
afectacion
valvular,
la
insuficiencia
cardíaca
derecha,
y
con
menor
frecuencia,
el
compromiso

tumoral
 metastásico.
 Se
 comporta
 como
 un
 factor
 pronóstico
 independiente
 de
 mortalidad
 y
 morbiilidad.

Debido
 a
 la
 presentacion
 asintomática
 o
 monosintomatica
 en
 fases
 iniciales,
 require
 un
 enfoque
 diagnóstico
 precoz
 con

protocolos
 que
 integren
 herramientas
 de
 imagen
 
 cardíaca
 y
 biomarcadores
 como
 la
 ecocardiografía
 y
 la
 medición
 de

NT-proBNP.
 ..............................................................................................................................

El
tratamiento
estará
dirigido
a
3
blancos,
el
control
de
los
síntomas
derivados
de
a
insuficiencia
cardiaca,
la
disminución

de
los
niveles
sistémicos
de
hormonas
vasoactivas
y
por
el
último
el
manejo
quirúrgico
con
la
cirugía
de
reemplazo
valvular

en
 la
 enfermedad
 grave. ..............................................................................................................................


Nuevas
 alternativas
 de
 intervención
 trans-catéter
 abren
 una
 ventana
 de
 posibilidades,
 aún
 en
 proceso
 de
 estudio.

El
enfoque
multidisciplinario
en
un
centro
médico
con
experiencia
es
óptimo
para
el
abordaje
integral.


Figura
1:
Circulación
sistémica
de
serotonina
o
5-hidroxitriptamina.
5-HT:
5-hidroxitriptamina,

5-HIAA:
5-Acido
hidroxiindolacético,
MAO:
Monoamino
oxidasa

Enfermedad
cardiaca
carcinoide
izquierda
Tumor
carcinoide
broncopulmonar
Cortocircuito
derecha-izquierda
(FOP)
Enfermedad
metastásica
extensa
Aldeido/
Deshidrogenasa MAO

5-HT

5-HIAA

5-HT

Enfermedad
cardiaca
carcinoide
derecha Metástasis
hepática
Metástasis
hepáticas
y
carga
alta
de
enfermedad
Efecto
paraneoplasicos
de
sustancias
vasoactivas
(serotonina) Aldeido/ MAO
Depósito
de
placas
en
la
superficie
endocardica
de
las
valvas
 Deshidrogenasa
y
el
aparato
subvalvular,
camaras
cardiacas
y
ocasionalmente
en
la
íntima
de
grandes
vasos

 5-HIAA
COMPROMISO
CARDIACO
DE
LOS
TUMORES
NEUROENDOCRINOS

Figura
2:
Manifestaciones
clínicas
de
la
enfermedad
carcinoide

Compromiso
valvular
e

insuficiencia
cardiaca
derecha

Enfermedad

cardiaca

carcinoide

Enfermedad
coronaria Arritmias

Lesión
directa
metastásica
Bibliografía:

1.
Öberg
K.
Neuroendocrine
Tumors
and
Related
Disorders.
En:
Melmed
M
Shlomo,
MB
ChB,
Auchus
P
Richard
J,
MD,
Goldfine
M
Allison
B,
Koenig
P

Ronald
J,
MD,
Rosen
M
Clifford
J,
editores.
Williams
Textbook
of
Endocrinology
[Internet].
Fourteenth
Edition.
2020.
p.
1691-1709.e7.
Disponible
en:

https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323555968000450
2.
Bhattacharyya
Sanjeev,
Toumpanakis
Christos,
Burke
Margaret,
Taylor
Andrew
M.,
Caplin
Martyn
E.,
Davar
Joseph.
Features
of
Carcinoid
Heart

Disease
Identified
by
2-
and
3-Dimensional
Echocardiography
and
Cardiac
MRI.
Circ
Cardiovasc
Imaging.
1
de
enero
de
2010;3(1):103-11.

3.
Bhattacharyya
S,
Toumpanakis
C,
Caplin
ME,
Davar
J.
Analysis
of
150
Patients
With
Carcinoid
Syndrome
Seen
in
a
Single
Year
at
One
Institution

in
the
First
Decade
of
the
Twenty-First
Century.
Am
J
Cardiol.
1
de
febrero
de
2008;101(3):378-81.

4.
Pellikka
P
A,
Tajik
A
J,
Khandheria
B
K,
Seward
J
B,
Callahan
J
A,
Pitot
H
C,
etal.
Carcinoid
heart
disease.
Clinical
and
echocardiographic
spectrum

in
74
patients.
Circulation.
1
de
abril
de
1993;87(4):1188-96.

5.
Davar
J,
Connolly
HM,
Caplin
ME,
Pavel
M,
Zacks
J,
Bhattacharyya
S,
etal.
Diagnosing
and
Managing
Carcinoid
Heart
Disease
in
Patients
With

Neuroendocrine
Tumors.
J
Am
Coll
Cardiol.
marzo
de
2017;69(10):1288-304.

6.
Grozinsky-Glasberg
S,
Grossman
AB,
Gross
DJ.
Carcinoid
Heart
Disease:
From
Pathophysiology
to
Treatment Something
in
the
Way
It
Moves.

Neuroendocrinology.
1
de
enero
de
2015;101(4):263-263-73.

7.
Hassan
SA,
Banchs
J,
Iliescu
C,
Dasari
A,
Lopez-Mattei
J,
Yusuf
SW.
Carcinoid
heart
disease.
Heart.
octubre
de
2017;103(19):1488-95.

8.
Connolly
HM,
Schaff
HV,
Abel
MD,
Rubin
J,
Askew
JW,
Li
Z,
etal.
Early
and
Late
Outcomes
of
Surgical
Treatment
in
Carcinoid
Heart
Disease.
J
Am

Coll
Cardiol.
17
de
noviembre
de
2015;66(20):2189-96.

9.
Ram
P,
Penalver
JL,
Lo
KBU,
Rangaswami
J,
Pressman
GS.
Carcinoid
Heart
Disease:
Review
of
Current
Knowledge.
Tex
Heart
Inst
J.
1
de
febrero
de

2019;46(1):21-7.

10.
Bruce
Charles
J.,
Connolly
Heidi
M.
Right-Sided
Valve
Disease
Deserves
a
Little
More
Respect.
Circulation.
26
de
mayo
de
2009;119(20):2726-34.

11.
Bhattacharyya
Sanjeev,
Toumpanakis
Christos,
Burke
Margaret,
Taylor
Andrew
M.,
Caplin
Martyn
E.,
Davar
Joseph.
Features
of
Carcinoid
Heart

Disease
Identified
by
2-
and
3-Dimensional
Echocardiography
and
Cardiac
MRI.
Circ
Cardiovasc
Imaging.
1
de
enero
de
2010;3(1):103-11.

12.
Bhattacharyya
S,
Burke
M,
Caplin
ME,
Davar
J.
Utility
of
3D
transoesophageal
echocardiography
for
the
assessment
of
tricuspid
and
pulmonary

valves
in
carcinoid
heart
disease.
Eur
J
Echocardiogr.
20
de
agosto
de
2010;12(1):E4-E4.

13.
Valli
N,
Gobinet
A,
Bordenave
L.
Review
of
10
years
of
the
clinical
use
of
brain
natriuretic
peptide
in
cardiology.
J
Lab
Clin
Med.
1
de
noviembre
de

1999;134(5):437-44.

14.
Bhattacharyya
S,
Toumpanakis
C,
Caplin
ME,
Davar
J.
Usefulness
of
N-terminal
ProBrain
Natriuretic
Peptide
as
a
Biomarker
of
the
Presence
of

Carcinoid
Heart
Disease.
Am
J
Cardiol.
1
de
octubre
de
2008;102(7):938-42.

15.
Korse
CM,
Taal
BG,
de
Groot
CA,
Bakker
RH,
Bonfrer
JMG.
Chromogranin-A
and
N-Terminal
Pro-Brain
Natriuretic
Peptide:
An
Excellent
Pair
of

Biomarkers
for
Diagnostics
in
Patients
With
Neuroendocrine
Tumor.
J
Clin
Oncol.
10
de
agosto
de
2009;27(26):4293-9.

16.
Zuetenhorst
JM,
Bonfrer
JMGM,
Korse
CM,
Bakker
R,
van
Tinteren
H,
Taal
BG.
Carcinoid
heart
disease.
Cancer.
1
de
abril
de
2003;97(7):1609-15.

17.
Bhattacharyya
S,
Toumpanakis
C,
Chilkunda
D,
Caplin
ME,
Davar
J.
Risk
Factors
for
the
Development
and
Progression
of
Carcinoid
Heart
Disease.

Am
J
Cardiol.
15
de
abril
de
2011;107(8):1221-6.

18.
Kulke
MH,
Hörsch
D,
Caplin
ME,
Anthony
LB,
Bergsland
E,
Öberg
K,
etal.
Telotristat
Ethyl,
a
Tryptophan
Hydroxylase
Inhibitor
for
the
Treatment
of

Carcinoid
Syndrome.
J
Clin
Oncol.
28
de
octubre
de
2016;35(1):14-23.

19.
Hayes
AR,
Davar
J,
Caplin
ME.
Carcinoid
Heart
Disease:
A
Review.
Innov
Manag
Neuroendocr
Tumors.
1
de
septiembre
de
2018;47(3):671-82.

20.
Heidecker
B,
Moore
P,
Bergsland
EK,
Merrick
SH,
Rao
RK.
Transcatheter
pulmonic
valve
replacement
in
carcinoid
heart
disease.
Eur
Heart

J
-
Cardiovasc
Imaging.
23
de
mayo
de
2015;16(9):1046-1046.

21.
Hon
JKF,
Cheung
A,
Ye
J,
Carere
RG,
Munt
B,
Josan
K,
etal.
Transatrial
Transcatheter
Tricuspid
Valve-in-Valve
Implantation
of
Balloon
Expandable

Bioprosthesis.
Ann
Thorac
Surg.
1
de
noviembre
de
2010;90(5):1696-7.

22.
Khan
JN,
Doshi
SN,
Rooney
SJ,
Bhabra
MS,
Steeds
RP.
Transcatheter
pulmonary
and
tricuspid
valve-in-valve
replacement
for
bioprosthesis

degeneration
in
carcinoid
heart
disease.
Eur
Heart
J
-
Cardiovasc
Imaging.
24
de
octubre
de
2015;17(1):114-114.

 CRITERIOS
DE
ALTO
RIESGO
DE
TOXICIDAD
POR
QUIMIOTERAPIA

Gina
González-Robledo
Sección
de
cardiología,
Hospital
universitario
Fundación
Santa
Fe
de
Bogotá
Facultad
de
Medicina,
Universidad
de
los
Andes

1.
Dosis
alta
de
antraciclina
(doxorrubicina 
≥250
mg/m2,
epirrubicina
≥
600
mg/m2)
2.
Dosis
alta
de
radioterapia
≥
30Gy sobre
tórax
anterior
izquierdo
sin
protección
del
campo.
3.
Baja
dosis
de
antraciclina
(doxorrubicina <
250
mg/m2,
epirrubicina<600
mg/m2)
o
anti
HER2
o
inhibidores
de





factor
de
crecimiento
endotelial
vascular
o
inhibidores
de
proteasoma o
ant
Bcr-Abs
y
alguno
de
los
siguientes:  






















-
Mayores
de

60
años










-

Baja
dosis
de
radioterapia <30
Gy
sobre
tórax
anterior
izquierdo
sin
protección
del
campo 










-

Más
de
dos
factores de
riesgo:
Hipertensión
arterial,
diabetes
mellitus
tipo
2,
dislipidemia,













insuficiencia
renal
crónica
u
obesidad

4.
Cardiopatía
preexistente,
FEVI
borderline
(50-55)
historia
d
einfarto,
enfermedad
valvular
moderada.
5.
Troponina
I,
BNP
o
NT
pro
BNP elevados
antes
de
inicio
de
la
terapia
antitumoral. 

Consulta
inicial
 EKG
Cardio-oncología Escalas
de
riesgo
SCORE
Troponina-Alta
sensibilidad
EcoTT
Educación
Inicio
de
terapia

Clasificación
según
riesgo FEVI
≥50%
oncológica

Bajo
riesgo Riesgo
intermedio Alto
riesgo FEVI

≥
40%

<50% •
Considerar
terapias


alternativas
a

•
Inicio
de
terapia

cardioprotectora
b
Signos
de
alarma:
 FEVI
<40%
Biomarcadores
o
 Visitas
periódicas:
Reporte

telefónico
 Visitas
periódicas:6
meses
 Síntomas
de
IC 3
meses


•
Terapias
no

cardiotoxicas

Valoración
Final
c
 Valoración
Final
c

 (2
línea)
a
EcoTT
y
NT
ProBNP
Seguimiento
cada
10
años
d

 Seguimiento
cada
5
años
d

•
Inicio
de
terapia

cardioprotectora
b
Valoración
Final
c

FEVI
>
10%
Y
FEVI
≥
50%
FEVI
>50%
Y
 SLG
<8%
 FEVI
>
10%
Y
FEVI
<50% FEVI
>
20%
8%<


SLG
>15%

Continuar
tratamiento Considerar
tratamientos
alternativos
a
Seguimiento Repetir
EcoTT
en
4
semanas Repetir
EcoTT
en
2-3
semanas Suspender
tratamiento

Terapia
cardioprotectora Terapia
cardioprotectora

FEVI
recuperada

FEVI
persiste
reducida

a
nivel
basal


a
Bajo
circunstancias
especificas,
si
la
terapia
cardiotoxica
es
la
única
disponible
se
puede
considerar
continuar




terapia
en
consenso
con
oncólogo.



b
Terapia
cardioprotectora
incluye:
IECA:
Enalapril/ARA:
Candesartan
/
Carvedilol
/
Espironolactona/
Estatina

c
EKG,
EcoTT,
biomarcadores,
Sesión
Educación


d
Seguimiento
puede
modificarse
según
riesgo
individual


Bibliografía:


Alexandre,
Cardio-Oncology
Guidelines
Pragmatic
Approac
J
Am
Heart
Assoc.
2020;9:e018403
 PREVENCIÓN
CARDIOVASCULAR
EN
PACIENTES
CON
CÁNCER

Mónica
Jaramillo
Jaramillo

Medicina
interna-Cardiología,
Fundación
Santa
Fe
de
Bogotá
Universidad
de
los
Andes

PREVENCIÓN
CARDIOVASCULAR
EN
PACIENTES
CON
CÁNCER

DIAGNOSTICO
DE
CANCER
¿Antecedentes
de
enfermedad
coronaria,
evento
cerebrovascular SI Remitir
a
la
especialidad
indicada
para
manejo
de
su
o
enfermedad
arterial
periférica? condición
de
acuerdo
con
las
guías
de
cada
enfermedad
¿Historia
de
hipertensión
arterial,
diabetes
mellitus,
tabaquismo?

NO
Colesterol
LDL


190
mg/dL
Estatina
de
alta
intensidad

V
PREVENCIÓN
PRIMARIA

Evaluar
el
riesgo
de
ECV
en
cada
grupo
de
edad

Enfatizar
adherencia
al
estilo
de
vida
saludable Diabetes
Mellitus
y
edad
40
a
75
años.
Estatina
mediana
intensidad

DM
y
edad
40
a
75
años.
Evaluar
riesgo
para
Estatina
alta
intensidad
Edad
0
-
19
años Edad
20
-
39
años Edad
40
a
75
años
Cálculo
de
riesgo
de
 Colesterol
LDL

70

190
-
V
V

Cambios
estilo
de
vida ECV
durante
la
vida
 mg/dL
sin
diabetes Mayor
de
75
años.
Evaluación
clínica,
discusión
del
riesgo


Hipercolesterolemia
Familiar
Heterocigota
considerar
estatina
si mellitus
Calcular

tiene
historia
familiar
 riesgo
de
ECV
a
10

de
ECV
prematura
y años
y
discutir Calcular
el
riesgo
a
10
años
y
durante
la
vida.
LDL


160
mg/dL Http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/
V

Aumentadores
riesgo
CV:

5% 5%


7,5%
- 7%


20% - 20%
V

-
V

V
-
Historia
familiar
de
ECV
prematura
V
V

-
Colesterol
LDL

160
mg/dL
persistente “Bajo
Riesgo” “Riesgo
Limítrofe” “Riesgo
Intermedio” “Riesgo
Elevado”

V

-Enfermedad
renal
crónica
-Síndrome
metabólico
-Condiciones
especificas
a
mujeres
(Preeclampsia,
Menopausia
prematura) Discusión
de
Riesgo Discusión
de
Riesgo Discusión
de
Riesgo Discusión
de
Riesgo
-Enfermedad
inflamatoria
(Artritis
reumatoidea,
psoriasis,HIV) Enfatizar
en
cambios Si
hay
aumentadores
 Si
el
riesgo
estimado
+ Iniciar
estatina
para

-Radiación
en
tórax
estilo
de
vida
para de
riesgo,
luego
de aumentadores
de
riesgo, disminuir
el
colesterol
Biomarcadores reducir
los
factores
 discutirlo
considerar favorecen
uso
de
 LDL


50%
V
-
de
riesgo
 tratamiento
con estatina,
iniciar
una
de
-Triglicéridos
elevados
persistentes estatina
de
intensidad intensidad
moderada
(


175
mg/dL) moderada para
disminuir
colesterol
V

LDL
30
a
50%
Individuos
seleccionados
si
se
miden

-PCR


2
mg/dL
V

-
Niveles
de
Lp(a)

50
mg/dL
o

125
nmol/L
V
V

-Índice
brazo
tobillo


0.9

V



 EVALUACIÓN
DE
FACTORES
DE
RIESGO
CARDIOVASCULAR


A
todo
paciente
con
diagnóstico
de
cáncer
antes
de
iniciarle
el
tratamiento
y
al
menos
cada
año
debe
evaluársele:

-Examen
Físico
Completo














-Evaluación
calidad
de
la
dieta
















-Ingesta
de
alcohol


























-Glucosa
y
hemoglobina
glucosilada
-Presión
arterial





























-Comportamiento
Sedentario


















-Ingesta
de
tabaco


























-Perfil
lipídico
y
creatinina
-Peso
y
talla,
IMC



























-Ejercicio


















































-Antecedente
radioterapia













-Antecedente
cáncer
en
la
infancia

A
todo
paciente
con
diagnóstico
de
cáncer
antes
de
iniciarle
el
tratamiento
debe
recomendársele:


-Dieta
saludable
(Rica
en
frutas,
vegetales,
granos
enteros,
y
productos
lácteos
bajos
en
grasa,
con
contenido
bajo
en
grasa
saturada
y
total.
-Consumo
moderado
de
alcohol:
Hombres
≤2
bebidas
por
día
y
mujeres
≤1
bebida
por
día
-Ejercicio
Físico:
Entre
150
a
300
minutos,
mínimo
15
minutos
por
día
con
ejercicios
de
resistencia
3
sesiones
por
semana
(10
a
20
minutos
por
sesión)
-Limitar
el
tiempo
de
comportamiento
sedentario
a
menos
de
2
horas
por
día
-Cese
total
de
tabaquismo
o
uso
de
cualquier
sustancia
relacionada
con
productos
derivados
del
tabaco


¿Tabaquismo? ¿Sedentarismo,
 ¿Índice
de
masa
 ¿Presión
Arterial
 ¿Hemoglobina



¿Dislipidemia?
no
ejercicio? Corporal
>25k/m2? >140/90
mmHg? glicosilada
>6,5%?
Programa
Cesación



Manejo
de
acuerdo

Tabaco Rehabilitación
Cardiaca Dieta
hipocalórica Estilo
de
vida Remisión
a
manejo

a
guía
de

Medicamentos? Ejercicio
150-300
 Ejercicio
150-300
 Inicio
de
medicamento
 de
diabetes
dislipidemia
minuto/semana minutos/semana de
acuerdo
a
guía HbA1c
>5,7%

Metformina?

Los
sobrevivientes
de
cáncer
que
viven
al
menos
5
años
después
del
diagnóstico
tienen
un
incremento
de
mortalidad
específica
CV
de
1,3
a
3,6
y
un

aumento
de
1,7
a
18,5
veces
de
incidencia
de
factores
de
riesgo
cardiovasculares
como
hipertensión
arterial,
diabetes
mellitus
y
dislipidemia
al

compararlos
con
contrapartes
de
la
misma
edad
sin
historia
de
cáncer.
La
enfermedad
cardiovascular
puede
ser
la
primera
causa
de
muerte
en
ellos.
Aumento
de
riesgo
por
el
resultado
de
patologías
normales
relacionadas
con
la
edad
acoplado
con
efectos
del
tratamiento
de
cáncer
directos
(radiación,

quimioterapia,
etc)
e
indirectos
(desacondicionamiento,
ganancia
de
peso)
que
se
extienden
por
múltiples
sistemas.

Bibliografía:

1.
Arnett
DK,
Blumenthal
RS,
Albert
MA,
Buroker
AB,
Goldberger
ZD,
et
al.
2019
ACC/AHA
Guideline
on
the
Primary
Prevention
of

Cardiovascular
Disease:
A
Report
of
the
American
College
of
Cardiology/American
Heart
Association
Task
Force
on
Clinical
Practice

Guidelines.
2019
ACC/AHA
Guideline
on
the
Primary
Prevention
of
Cardiovascular
Disease:
A
Report
of
the
American
College
of

Cardiology/American
Heart
Association
Task
Force
on
Clinical
Practice
Guidelines.Circulation.
2019
Sep
10;140(11):e596-e646.

doi:
10.1161/CIR.0000000000000678.

2.
Glichrist
SC,
Barac
A,
Ades
PA,
Alfano
CM,
Franklin
BA,
et
al.Cardio-Oncology
Rehabilitation
to
Manage
Cardiovascular
Outcomes
in

Cancer
Patients
and
Survivors:
A
Scientific
Statement
From
the
American
Heart
Association.
Circulation.
2019;139:e997–e1012.

DOI:
10.1161/CIR.0000000000000679
 VALORACIÓN
DEL
RIESGO
DE
CARDIOTOXICIDAD
Y
CÁNCER
DEL
SENO

Gina
González-Robledo
Sección
de
cardiología,
Hospital
universitario
Fundación
Santa
Fe
de
Bogotá
Facultad
de
Medicina,
Universidad
de
los
Andes

VALORACIÓN
DEL

RIESGO
DE
CARDIOTOXICIDAD
Y
CÁNCER
DEL
SENO

Consulta
inicial

cardio-oncología EKG
Escalas
de
Riesgo

SCORE FEVI

50%
-
Inicio
de

V
Troponina
-
Alta Terapia
oncológica
Clasificación sensibilidad
EcoTT
según
riesgo Educación


 Considerar
terapias
FEVI

40%
- alternativas
a

V
50%

V
Inicio
de
terapia

cardio
protectora
b

Bajo
Riesgo Riesgo
Intermedio Alto
Riesgo

FEVI

40%

Signos
de
alarma:
Reporte
telefónico
V
Terapias
no

cardiotoxicas
(2
linea)
a

Biomarcadores

o
síntomas
de
IC
 Visitas
periódicas:
3
meses Inicio
de
terapia
Visitas
periódicas:
6
meses
cardio
protectora
b


Valoración
final:
c Valoración
final:
c
Seguimiento
cada
10
años
d EcoTT
y
NT

ProBNP Seguimiento
cada
5
años
d

FEVI

10%Y
FEVI

50%
-
V


FEVI

20%
V

FEVI

50%Y


SLG

8% FEVI

10%Y
FEVI

50%

V
V
V
V

8%



SLG

15%
V
V

Seguimiento Continuar
tratamiento
 Considerar
tratamientos
alternativos
a
 Suspender

repetir
EcoTT
en
4
semanas repetir
EcoTT
en
2-3
semanas tratamiento
Terapia
cardio
protectora Terapia
cardio
protectora

Valoración
final:
c
FEVI
recuperada FEVI
persiste
a
nivel
basal reducida




a.
Bajo
circunstancias
especificas,
si
la
terapia
cardiotoxica
es
la
única
disponible
se
puede
considerar
continuar








terapia
en
consenso
con
oncólogo.






b.
Terapia
cardioprotectora
incluye:
IECA:
Enalapril/ARA:
Candesartan
/
Carvedilol
/
Espironolactona/
Estatina




c.

EKG,
EcoTT,
biomarcadores,
Sesión
Educación





d.

Seguimiento
puede
modificarse
según
riesgo
individual.

Bibliografía:

1.
Lopez-Fernandez
Teresa,
Mazo
P,
Velasco
S,
Lo
E,
Baydes
H,
Pe
L,
et
al.
Cardio-Onco-Hematología
en
la
práctica
clínica.




Documento
de
consenso
y
recomendaciones.
Rev
Esp
Cardiol
[Internet].
2018;64(212):1–2

2.
Gilchrist
SC,
Barac
A,
Ades
PA,
Alfano
CM,
Franklin
BA,
Jones
LW,
et
al.
Cardio-Oncology
Rehabilitation
to
Manage




Cardiovascular
Outcomes
in
Cancer
Patients
and
Survivors:
A
Scientific
Statement
from
the
American
Heart
Association.




Circulation.
2019;139(21):E997–1012
 EVALUACIÓN
DE
STRAIN
MIOCÁRDICO
EN
PACIENTES
ONCOLÓGICOS

Carlos
Alberto
Cubides
S.

Cardiologo
-

Ecocardiografista

Hospital
San
Vicente
Fundación
–
Rionegro,
Cardioestudio.

Heidy
Roncancio


Cardiologa-
Ecocardiografista
Clinica
Del
Country-
Cardiocolombia.
Clinica
Los
Nogales.

Identificar
a
los
pacientes
que
tienen
compromiso
subclínico
de
la
función
ventricular
en
los
pacientes
sometidos
a

tratamiento
 del
 cáncer,
 con
 medicamentos
 potencialmente
 carditoxicos
 es
 la
 estrategia
 ideal.
 Varios
 expertos

recomiendan
 para
 la
 detección
 de
 la
 disfunción
 subclínica
 del
 ventrículo
 izquierdo
 realizar
 STRAIN
 longitudinal

global
del
ventrículo
izquierdo,
(GLS),
un
porcentaje
relativo
de
reducción
en
el
GLS
>15%
en
el
ecocardiograma

control
con
respecto
al
basal
se
considera
anormal
y
predictor
de
falla
cardiaca.
Artículos
mas
recientes
algunos

autores
 
 dan
 importancia
 al
 valor
 absoluto
 del
 Strain
 mas
 que
 al
 cambio
 porcentual,
 considerándose
 normal
 un

valor
menor
a
-18%
con
bajo

riesgo
de

desarrollar
cardiotoxicidad.
El
 GLS
 puede
 ser
 una
 herramienta
 más
 sensible
 para
 detectar
 cardiotoxicidad
 temprana
 que
 el
 cálculo
 de
 la

fracción
 de
 eyección,
 pero
 según
 la
 evidencia
 actualmente
 disponible,
 el
 tratamiento
 del
 cáncer
 debe
 no
 se

debe
 suspender,
 interrumpir
 o
 reducir
 la
 dosis
 en
 función
 de
 una
 nueva
 reducción
 aislada
 de
 GLS,
 pero
 si
 nos

debe
orientar
a
buscar
otros
marcadores
y
evaluar
medidas
de
cardio
protección.
.......................................................

El
 seguimiento
 ecocardiográfico
 con
 strain
 deberá
 realizarse
 dependiendo
 del
 riesgo
 cardiovascular
 de
 cada

paciente
y
del
riesgo
de
cardiotoxicidad
de
los
medicamentos
potencialmente
cardiotóxicos.


STRAIN
EN
CARDIOTOXICIDAD

ECOCARDIOGRAMA
TT
EVALUACIÓN
FE
Strain

FE
normal


53% FE
Anormal


53%
V

FE
normal


53%
V

Strain
normal


18% Strain
Anormal


18%
V
V

Strain
Anormal


18%
V

Evaluación
Comorbilidad
Cardioprotección

Seguimiento Evaluación
Comorbilidad Evaluación
con
Oncología
Para
antraciclinas
basal
y
fin
de
tratamiento. Cardioprotección
?
Trastuzumab
basal,
cada
3
meses
y
fin
del
tratamiento.
Inhibidores
de
Tirosin
Kinasa
basal,

trimestral
y
fin
de
tratamiento.

PACIENTE
EN
SEGUIMIENTO
CON
QUIMIOTERAPIA

FE
normal


53% FE
normal


53% FE
Anormal


53%

V

V
V

FE
normal


53% FE
normal


53%
V

Strain
 Strain
 Dism.
FE

10%

V

Strain
normal


18% Strain
Disminución


8%
de
valor
inicial
del
v.i. disminución

15%
del
v.i.

V

disminución
8-15%
del
v.i. Strain
Dism.

15%
V

SEGUIMIENTO Repetir
estudio
en
2-3
semanas Repetir
estudio
en
2-3
semanas CARDIOPROTECCIÓN

TOMA
BIOMARCADORES
y
confirmar
datos y
confirmar
datos EVALUACIÓN
CON
ONCOLOGÍA

SEGUIMIENTO Cardioprotección
??
Toma
Biomarcadores
??
Seguimiento
Bibliografía:

Plana
JC,
Galderisi
M,
Barac
A,
Ewer
MS,
Ky
B,
Scherrer-Crosbie
M
et
al.
Expert
consensus
for
multimodality
imaging
evaluation
of
adult

patients
during
and
after
cancer
therapy:
a
report
from
the
ASE
and
the
EACVI.
J
Am
Soc
Echocardiogr.
2014;
27:911-39.

Teresa
López-Fernándeza,b,,
Ana
Martín
Garcíab,c,
Ana
Santaballa
Beltránb,d,
Ángel
Montero
Luisb,e,
Ramón
García
Sanzb.
Cardio-Onco-
Hematología
en
la
práctica
clínica.
Documento
de
consenso
y
recomendaciones.
Rev
Esp
Cardiol.
2017;70:1028-910.1016/j.recesp.2017.06.011.

2016
ESC
Position
Paper
on
cancer
treatments
and
cardiovascular
toxicity
developed
under
the
auspices
of
the
ESC
Committee
for

Practice
Guidelines:

 The
Task
Force
for
cancer
treatments
and
cardiovascular
toxicity
of
the
European
Society
of
Cardiology
(ESC).

European
Heart
Journal,
Volume
37,
Issue
36,
21
September
2016,
Pages
2768–2801.
 ECOCARDIOGRAFIA
TRIDIMENSIONAL
EN
CARDIO
ONCOLOGÍA

Juan
Pablo
Florez
Muñoz

Cardiólogo
Ecocardiografista.
Máster
en
Imagen
Cardiaca
Avanzada.
Hospital
San
Vicente

Fundación,
Servicios
de
Salud.
Profesor
Universidad
de
Antioquia

La
ecocardiografía
es
la
principal
herramienta
de
diagnóstico
no
invasiva
para
obtener
imágenes
de
la
estructura
y

función
cardíacas,
y
juega
un
papel
central
en
el
campo
de
la
cardio-oncología......................................................

Antes
de
iniciar
la
quimioterapia,
se
recomienda
clasificar
el
riesgo
de
cardiotoxicidad
en
bajo,
medio
o
alto,
según

factores
 relacionados
 con
 la
 terapia
 y
 relacionados
 con
 el
 paciente,
 y
 la
 fracción
 de
 eyección
 del
 ventrículo

izquierdo
 (FEVI).
 La
 ecocardiografía
 permite
 además
 la
 detección
 y
 evaluación
 de
 afecciones
 cardíacas

preexistentes,
 concurrentes,
 como
 enfermedad
 pericárdica,
 valvulopatía
 y
 arteriopatía
 coronaria.


La
definición
de
disfunción
cardíaca
por
cardiotoxicidad
es
cualquier
reducción
de
la
FEVI
por
debajo
del
50%
o
>

10%
 de
 reducción
 de
 la
 línea
 de
 base,
 que
 cae
 por
 debajo
 del
 límite
 de
 normalidad.
 Esta
 disminución
 debe
 ser

confirmada
 por
 imágenes
 cardíacas
 repetidas.
 La
 decisión
 de
 continuar
 con
 la
 quimioterapia
 o
 interrumpirla

depende
 por
 lo
 tanto
 de
 la
 FEVI..................................................................................................................


En
la
cardiotoxicidad,
la
mayoría
de
los
casos
ocurren
el
primer
año
después
de
completar
la
quimioterapia,
y
por

lo
 tanto,
 evaluaciones
 ecocardiográficas
 a
 los
 6
 y
 12
 meses,
 después
 de
 la
 finalización
 se
 debe
 considerar.

Uno
 de
 los
 avances
 significativos
 en
 ecocardiografía,
 ha
 sido
 las
 imágenes
 tridimensionales
 (3D).
 Una
 de
 las

principales
 ventajas
 de
 la
 ecocardiografía
 3D
 es
 la
 mejor
 precisión
 y
 reproducibilidad,
 de
 la
 evaluación
 directa
 y

automatizada
 de
 los
 volúmenes
 de
 la
 cámaras
 cardíacas,
 al
 eliminar
 la
 necesidad
 de
 supuestos
 geométricos,
 los

errores
 causados
 por
 vistas
 apicales
 acortadas
 y
 el
 no
 detectar
 pequeños
 cambios
 en
 la
 contractilidad
 del

ventrículo
 izquierdo
 (VI).
 El
 3D
 ha
 demostrado
 superioridad
 
 sobre
 la
 ecocardiografía
 bidimensional
 (2D),
 para

evaluar
 la
 función
 del
 VI,
 cuando
 se
 compara
 con
 la
 resonancia
 magnética
 cardíaca
 (RMC).


La
 variabilidad
 de
 la
 FEVI
 medida
 por
 ecocardiografía
 (2D)
 se
 ha
 reportado
 del
 10%
 con
 el
 uso
 del
 método

Simpson
 biplano,
 y
 la
 variabilidad
 interobservador
 es
 del
 mismo
 nivel
 del
 10%.
 En
 un
 estudio
 en
 pacientes
 con

cáncer
sometidos
a
quimioterapia,
la
variabilidad
de
la
medición
de
la
FEVI
2D
fue
9.8%,
ésta
es
la
magnitud
de

cambio
 utilizado
 para
 determinar
 cardiotoxicidad.................................................................................................


Varios
 estudios
 han
 determinado
 que
 la
 FEVI
 en
 pacientes
 con
 cáncer
 sometidos
 a
 quimioterapia,
 realizada
 con

3D
 mostró
 significativamente
 menor
 variabilidad
 temporal
 que
 todas
 las
 demás
 técnicas.
 La
 variabilidad
 de
 la

FEVI
 3D
 es
 de
 5,6%,
 
 con
 la
 mejor
 variabilidad
 intra
 e
 interobservador
 que
 el
 2D
 y
 el
 2D
 con
 contraste.
 Es
 así

como
la
variabilidad
es
tan
importante
como
la
medición
real
de
la
FEVI................................................................
Esto
 es
 de
 particular
 importancia
 en
 situaciones
 que
 requieren
 evaluaciones
 de
 seguimiento
 seriadas
 de
 la

función
 del
 VI,
 como
 la
 monitorización
 de
 los
 efectos
 cardiotóxicos
 de
 la
 quimioterapia.
 Además
 el
 método

utilizado
para
determinar
la
FEVI
debe
mantenerse
siempre
que
sea
posible
para
la
vigilancia.
Las
sociedades
de

ecocardiografía
 recomiendan
 el
 3D
 en
 laboratorios
 con
 experiencia
 suficiente
 debido
 a
 su
 menor
 variabilidad

intra
 e
 interobservador.....................................................................................................................................

Las
limitaciones
del
ETT
3D
es
la
dependencia
de
las
ventanas
acústicas
inadecuadas,
las
extrasístoles,
y
el
no

poder
contener
la
respiración
por
el
paciente
durante
la
adquisición
de
imágenes,
lo
que
puede
producir
errores

de
 cálculo.....................................................................................................................................

La
RMC
está
indicada
cuando
otras
imágenes
no
invasivas
no
son
concluyentes,
prefiriéndola
sobre
imágenes

que
exponen
a
radiación.

Bibliografía:
1.
Thavendiranathan
P,
Grant
AD,
Negishi
T,
et
al.
Reproducibility
of
echocardiographic
techniques
for
sequential
assessment
of
left
ventricular

ejection
fraction
and
volumes:
application
to
patients
undergoing
cancer
chemotherapy.
J
Am
Coll
Cardiol
2013;
61:77.
2.
Lang
RM,
Badano
LP,
Mor-Avi
V,
et
al.
Recommendations
for
cardiac
chamber
quantification
by
echocardiography
in
adults:
an
update
from
the
American
Society
of
Echocardiography
and
the
European
Association
of
Cardiovascular
Imaging.
J
Am
Soc
Echocardiogr
2015;
28:1.
3.
Lyon
AR,
Dent
S,
Stanway
S,
et
al.
Baseline
cardiovascular
risk
assessment
in
cáncer
patients
scheduled
to
receive
cardiotoxic
cancer

therapies:
a
position
statement
and
new
risk
assessment
tools
from
the
Cardio-Oncology
Study
Group
of
the
Heart
Failure
Association
of
the

European
Society
of
Cardiology
in
collaboration
with
the
International
Cardio-Oncology
Society.
Eur
J
Heart
Fail
2020
May
28.
4.
Zamorano
JL,
Lancellotti
P,
Rodriguez
Munoz
D,
et
al.,
2016
ESC
position
paper
on
cancer
treatments
and
cardiovascular
toxicity
developed

under
the
auspices
of
the
ESC
Committee
for
Practice
Guidelines:
the
Task
Force
for
cáncer
treatments
and
cardiovascular
toxicity
of
the

European
Society
of
Cardiology
(ESC).
Eur
J
Heart
Fail
2017;19:9–42.
5.
Plana
JC,
Galderisi
M,
Barac
A,
et
al,.
Expert
consensus
for
multimodality
imaging
evaluation
of
adult
patients
during
and
after
cancer
therapy:

a
report
from
the
American
Society
of
Echocardiography
and
the
European
Association
of
Cardiovascular
Imaging.
Eur
Heart
J
Cardiovasc

Imaging
2014;15:1063–1093.
6.
Narayan
HK,
Finkelman
B,
French
B,
et
al.,
Detailed
echocardiographic
phenotyping
in
breast
cancer
patients:
associations
with
ejection

fraction
decline,
recovery,
and
heart
failure
symptoms
over
3
years
of
follow-up.
Circulation
2017;135:1397–1412.
7.
Tsang
W,
Salgo
IS,
Medvedofsky
D,
Takeuchi
M,
Prater
D,
Weinert
L,
Yamat
M,
Mor-Avi
V,
Patel
AR,
Lang
RM.
Transthoracic
3D
echocardiographic

left
heart
chamber
quantification
using
an
automated
adaptive
analytics
algorithm.
JACC
Cardiovasc
Imaging
2016;9:769–782.
8.
Jenkins
C,
Moir
S,
Chan
J,
Rakhit
D,
Haluska
B,
Marwick
TH.
Left
ventricular
volume
measurement
with
echocardiography:
a
comparison
of

left
ventricular
opacification,
three-dimensional
echocardiography,
or
both
with
magnetic
resonance
imaging.
Eur
Heart
J
2009;30:98-106.
9.
Tsang
W,
Kenny
C,
Adhya
S,
Kapetanakis
S,
Weinert
L,
Lang
RM,
et
al.
Interinstitutional
measurements
of
left
ventricular
volumes,

speckletracking
strain,
and
dyssynchrony
using
three-dimensional
echocardiography.
J
Am
Soc
Echocardiogr
2013;26:1253-7.
10.
Celutkien
J,
et
al.
Role
of
cardiovascular
imaging
in
cáncer
patients
receiving
cardiotoxic
therapies:
Role
of
cardiovascular
imaging
in
cáncer

patients
receiving
cardiotoxic
therapies:
a
position
statement
on
behalf
of
the
Heart
Failure
Association
(HFA),
the
European
Association
of

Cardiovascular
Imaging
(EACVI)
and
the
Cardio-Oncology
Council
of
the
European
Society
of
Cardiology
(ESC).
European
Journal
of
Heart
Failure

(
July
2020).
11.
Dorosz
JL,
Lezotte
DC,
Weitzenkamp
DA,
et
al.
Performance
of
3-dimensional
echocardiography
in
measuring
left
ventricular
volumes

and
ejection
fraction:
a
systematic
review
and
meta-analysis.
J
Am
Coll
Cardiol
2012;
59:1799.
 RESONANCIA
MAGNÉTICA
CARDIACA
EN
CARDIO-ONCOLOGÍA

Dra.
Ana
María
Barón
Médica
internista
y
cardióloga.
Pontificia
Universidad
Javeriana.
Bogotá,
Colombia

Resonancia
Magnética
Cardiaca.
Houston
Methodist
Hospital,
EEUU
Clínica
de
Marly
-
Resonancia
Magnética
del
Country.
Bogotá,
Colombia


La
resonancia
magnética
cardiaca
(RMC)
es
un
estudio
de
imagen
anatómico
y
funcional
muy
completo,
libre
de

radiación,
 de
 gran
 utilidad
 para
 el
 diagnóstico
 y
 seguimiento
 de
 los
 pacientes
 en
 cardio-oncología.
 Cumple
 los

principios
 recomendados
 por
 la
 Sociedad
 Europea
 de
 Cardiología
 (ESC):
 excelente
 reproducibilidad,
 aporta

información
 clínica
 relevante,
 de
 alta
 calidad
 y
 libre
 de
 radiación;
 además,
 un
 solo
 estudio
 aporta
 información

sobre
anatomía,
función,
perfusión
y
características
tisulares.
Existen
múltiples
protocolos
según
la
patología
que

se
 planee
 estudiar,
 por
 eso
 es
 muy
 importante
 describir
 la
 indicación
 del
 estudio
 en
 la
 solicitud
 para
 poder

obtener
 la
 mayor
 información.
 (1,2)......................................................................................................................

Las
 principales
 ventajas
 de
 la
 RMC
 son
 la
 excelente
 reproducibilidad
 inter
 e
 intra
 observador,
 precisión

diagnóstica
 para
 la
 evaluación
 de
 las
 dimensiones
 de
 las
 cavidades
 y
 la
 caracterización
 tisular,
 ausencia
 de

radiación
 ionizante
 y
 uso
 de
 contraste
 no
 yodado.
 La
 RMC
 no
 tiene
 problemas
 de
 ventana
 acústica
 y
 tiene
 la

posibilidad
de
obtener
infinidad
de
planos
anatómicos.
Las
desventajas
son
el
costo,
la
necesidad
de
colaboración

del
 paciente
 para
 realizar
 las
 apneas
 y
 limitación
 en
 pacientes
 con
 claustrofobia.
 Las
 contraindicaciones
 más

frecuentes
 son
 la
 presencia
 de
 dispositivos
 con
 componentes
 ferromagnéticos
 no
 compatibles
 con
 resonancia

(ver
www.mrisafety.com
para
conocer
compatibilidad)
y
falla
renal
con
depuración
de
creatinina
menor
a
30
ml/min

para
la
administración
del
contraste
con
quelatos
de
gadolinio.............................................................................


La
 utilidad
 de
 la
 RMC
 en
 cardio-oncología
 tiene
 cuatro
 escenarios
 clave:
 evaluación
 de
 cardiotoxicidad
 por

quimioterapéuticos,
 estudio
 de
 tumores
 o
 masas
 cardiacas,
 evaluación
 de
 cardiomiopatía
 infiltrativa
 relacionada

con
cáncer
(amiloidosis,
depósitos
de
hierro)
y
análisis
de
enfermedad
cardiaca
en
pacientes
con
diagnóstico
de

cáncer.
 Cuando
 se
 analizan
 las
 masas
 cardiacas
 es
 importante
 tener
 en
 cuenta
 los
 siguientes
 principios:



 a.
 Son
 más
 frecuentes
 los
 tumores
 benignos
 que
 malignos
 (el
 más
 frecuente
 es
 el
 mixoma)
b.
 Son
 más
 frecuentes
 las
 metástasis
 que
 los
 tumores
 primarios
 cardiacos.............................................


 c.
 Características
 de
 los
 tumores
 malignos:
 gran
 tamaño
 (>
 5
 cm),
 bordes
 irregulares
 e
 invasivos,
 localización







derecha,
compromiso
pericárdico,
base
ancha,
señal
heterogénea
en
T1
y
T2
con
realce
tardío
de
gadolinio,








derrame
pericárdico
o
pleural
asociado.
Tabla
1.
Información
que
aporta
la
RMC

Resonancia
Magnética
Cardiaca

-
Anatomía
y
función
cardiaca:
tamaño
de
las
cavidades,
volúmenes,
masa,
gasto
cardiaco,
fracción
de
eyección,



trastornos
segmentarios
de
la
contractilidad.
-
Características
del
tejido:
edema,
fibrosis,
sobrecarga
de
hierro
-
Masas
cardiacas:
localización,
tamaño,
movilidad,
características
del
tejido
(edema,
grasa,
fibrosis,
trombo)
y



perfusión.
-
Pericardio:
características
(grosor,
masas,
realce
tardío),
derrame
pericárdico,
constricción
pericárdica.
-
Lesiones
extracardiacas

Tabla
2.
Secuencias
RMC

Secuencia Utilidad

Cines Evaluación
anatómica
y
funcional

Identificación
de
fibrosis
o
infiltración
miocárdica

Realce
tardío1 Diagnóstico
diferencial
entre
cardiopatía
isquémica
vs
no
isquémica

T2
STIR2 Agua
tisular
o
edema


T2
con

Agua
tisular
o
edema
descartando
el
tejido
adiposo
de
la
imagen
supresión
grasa

T2* Cuantificación
del
hierro
cardiaco

T1
sangre
negra Evaluación
anatómica
y
caracterización
de
masas

Evaluar
contractilidad
regional,
adherencia
de
las
masas
al
pericardio,

“Tagging”
constricción
pericárdica
y
función
diastólica

Perfusión
de Evaluación
de
la
perfusión
de
la
masa


primer
paso Isquemia
miocárdica

Evalúa
la
anatomía
vascular
Angiografía
Útil
para
el
diagnóstico
de
síndrome
aórtico
y
embolismo
pulmonar,
entre
otros.


Contraste
de Análisis
de
flujos

fase Útil
para
diagnóstico
de
valvulopatías,
cardiopatías
congénitas

Mapeo
T1
 Caracterización
tisular
del
miocardio:
edema,
volumen
extracelular,

nativo infiltración
amiloide

1

Secuencias
con
potenciación
T1,
2STIR:
Short
-tau
inverse
recovery
 RESONANCIA
MAGNETICA
CARDIACA
EN
CARDIO
-
ONCOLOGÍA


TABLA
3.
Indicaciones
de
RCM

ESTUDIO OBSERVACIÓN

Indicado
si
el
cálculo
de
FE
es
difícil
de
obtener
por
otros
métodos

Función
ventricular Estudio
de
FE
por
otros
métodos
dudoso,
subóptimo
o
confuso

FE
por
otros
métodos
limítrofe
y
se
está
contemplando
suspensión
de
quimioterapia

Cálculo
de
FE
Falla
cardiaca Estudio
etiológico

Estudio
de
infarto
y
sus
complicaciones
(comorbilidad
frecuente
en
pacientes
oncológicos)
Cardiopatía
isquémica
Viabilidad
miocárdica

Miocardiopatía
de
estrés
 Medicamentos
como
5
fluorouracilo,
capecitabine,
rituximab,
ICI

(Tako-tsubo)

Diagnóstico
de
miocarditis

Miocarditis
Diagnóstico
diferencial
con
infarto

Evaluación
de
pericarditis
posterior
a
radioterapia
o
quimioterapia
Pericarditis Constricción
pericárdica

Tumores
de
pericardio

Infiltrativas
como
amiloidosis
Enfermedad
restrictiva Radiación

Fibrosis
miocárdica

Diagnóstico
de
tumores
cardiacos
primarios,
metástasis
cardiacas
o
pseudotumores
(trombos


intracavitarios)
Masas
cardiacas Aporta
información
sobre
el
tamaño
del
tumor,
localización,
características
tisulares
e
impacto


funcional
de
la
masa.

Derrame
pleural
o
pericárdico
asociado

Válvulas Evaluación
de
valvulopatías
cuando
no
es
posible
por
otros
métodos
como
ecocardiograma

FE
(fracción
de
eyección),
ICI
“Immune
checkpoint
inhibitors”
 Localización

Masa
 Imágenes
T1 Imágenes
T2 Relace
tardío
más
frecuente

Hiperintenso
Mixoma Aurícula
izquierda Isointenso
 Heterogéneo
(heterogéneo)

Fibroelastoma Válvulas
 Isointenso Hiperintenso Presente

Lipoma Cualquiera
(+
epicardio) Hiperintenso Hiperintenso No

Fibroma Ventrículos Isointenso Hipointenso
 Presente

Rabdomioma Ventrículos Isointenso Iso
o
hiperintenso No
o
mínimo

Cualquiera

Hemangioma Iso
o
hipointenso Hiperintenso No
(o
mínimo)
(intracavitario)

Angiosarcoma

Aurícula
derecha Heterogéneo Heterogéneo Heterogéneo
primario

Rabdomiosarcoma Múltiple Isointenso Hiperintenso Homogéneo

Sarcoma

Aurícula
izquierda Isointenso Hiperintenso Heterogéneo,
variable
indiferenciado

Isointenso
o

heterogéneo
(menor
en

Linfoma Aurícula
derecha Isointenso hiperintensida
el
centro
del
tumor)
d
heterogénea

Hipointenso

Metástasis Variable (excepto
 Heterogéneo
Hiperintenso
melanoma:

hiperintenso)

1
Intensidad
de
señal
en
comparación
con
el
miocardio.

“Steady
state
free
precession”
 RESONANCIA
MAGNÉTICA
CARDIACA
EN
CARDIO-ONCOLOGÍA

Bibliografía:
1.
Hundley
WG,
Bluemke
DA,
Finn
JP,
Flamm
SD,
Fogel
MA,
Friedrich
MG,
et
al.
ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR
2010
Expert
Consensus
Document
on

Cardiovascular
Magnetic
Resonance.
A
Report
of
the
American
College
of
Cardiology
Foundation
Task
Force
on
Expert
Consensus
Documents.

J
Am
Coll
Cardiol.
2010;55(23):261462.

2.
Jordan
JH,
Todd
RM,
Vasu
S,
Hundley
WG.
Cardiovascular
Magnetic
Resonance
in
the
Oncology
Patient.
JACC
Cardiovasc
Imaging.

2018;11(8):115072.

3.
Jeong
D,
Patel
A,
François
CJ,
Gage
KL,
Fradley
MG.
Cardiac
magnetic
resonance
imaging
in
oncology.
Cancer
Control
[Internet].

2017;24(2):14760.
Available
from:
https://doi.org/10.1177/107327481702400207
4.
ODonnell
DH,
Abbara
S,
Chaithiraphan
V,
Yared
K,
Killeen
RP,
Cury
RC,
et
al.
Cardiac
tumors:
Optimal
cardiac
MR
sequences
and
spectrum

of
imaging
appearances.
Am
J
Roentgenol.
2009;193(2):37787.

 TOXICIDAD
VASCULAR
EN
EL
TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO

Dr
Carlos
Alberto
Rentería
Asprilla

Cardiológo
–
Epidemiológo
Cardiodiagnóstico
del
Chocó.

Dr.
Juan
Camilo
García
Domínguez

Cardiológo
–
ecocardiografista
(Hospital
Universidad
del
Norte,
Clínica
Iberoamerica),

Barranquilla.

Introducción.......................................................................................................

Las
 quimioterapias
 empleadas
 en
 pacientes
 oncológicos
 se
 han
 relacionado
 con
 mayor
 riesgo
 de
 enfermedad

vascular,
dado
que,
si
bien
su
función
es
atacar
a
las
células
cancerígenas,
puede
comprometer
células
de
tejidos

y
órganos
no
enfermos
(1,2).
Además,
el
cáncer
en
sí
mismo
sirve
como
factor
de
riesgo
de
enfermedad
vascular,

especialmente
 al
 aumentar
 el
 riesgo
 de
 episodios
 tromboembólicos
 (2).
 Serán
 las
 complicaciones
 vasculares
 lo

que
ha
estimulado
el
crecimiento
de
la
cardio-oncología
como
campo
(1)....................................................................


To x i c i d a d 
 Va s c u l a r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El
 compromiso
 cardiovascular
 relacionado
 con
 la
 quimioterapia
 y
 radioterapia
 en
 pacientes
 oncológicos
 se

presenta
 de
 manera
 diversa
 y
 su
 severidad
 dependerá
 de
 la
 susceptibilidad
 del
 paciente
 y
 el
 mecanismo
 de

toxicidad
 (1).
 Los
 factores
 de
 riesgo
 son
 la
 obesidad,
 tabaquismo,
 alcohol,
 diabetes,
 hipertensión
 arterial,
 pero

será
el
antecedente
de
enfermedad
cardiaca,
lo
que
conferirá
mayor
riesgo
(3)..............................................................

Los
métodos
de
tratamiento
oncológicos
actuales,
actúan
interfiriendo
con
la
replicación
del
ADN
o
evitando
la

reparación
del
ADN,
provocando
disfunción
endotelial,
generando
especies
reactivas
de
oxígeno
o
provocando

respuestas
inmunes
no
específicas
(3,4).
Por
lo
tanto,
después
del
tratamiento
surgen
efectos
cardiotóxicos,
como

hipertensión,
 insuficiencia
 cardíaca,
 disfunción
 del
 ventrículo
 izquierdo,
 compromiso
 del
 pericardio
 y
 algunas

manifestaciones
 extracardiacas
 como
 trombosis
 venosa
 (5).................................................................

El
aumento
de
la
conciencia
de
las
complicaciones
cardiovasculares
ha
llevado
a
una
atención
meticulosa
para
la

evolución
 de
 las
 estrategias
 de
 tratamiento
 y
 un
 seguimiento
 cuidadoso
 para
 la
 minimización
 de
 la
 toxicidad

adversa
 que
 producen
 estos
 med icamentos
 (1)....................................................................

Existen
 múltiples
 métodos
 diagnósticos
 que
 permiten
 identificar
 de
 manera
 temprana
 el
 daño
 al
 miocardio
 y

eventualmente
 la
 presencia
 de
 disfunción
 cardiaca
 (3).
 Algunos
 de
 los
 métodos
 menos
 invasivos
 son
 el

electrocardiograma
(ECG)
y
el
ecocardiograma
(ECO),
sin
embargo,
se
cuenta
con
otras
opciones
como
el
uso
de

marcadores
 séricos
 (p.ej:
 BNP,
 Pro-BNP,
 Troponina
 I
 o
 T),
 la
 tomografía
 axial
 computarizada,
 el
 SPECT
 cardiaco,

siendo
 la
 resonancia
 magnética
 (RM)
 cardiaca
 el
 estándar
 de
 oro
 (2,3)...................................................................

La
comprensión
completa
de
los
mecanismos
por
los
cuales
actúan
los
tratamientos
utilizados
contra
el
cáncer
son

de
vital
importancia
en
la
prevención
de
cardiotoxicidad
en
el
futuro.
Tabla
1.
Mecanismos
de
toxicidad
vascular
(1,2,4)
Terapia
para
Cáncer
Anti
metabolitos:
Fluoruropirimidinas
 Fenómeno
de
Raynaud
Agentes
antimicrotubulares:
Taxanes
Agentes
antimicrotubulares:
Alcaloides
de
vinca
(Vincristina,
Vinblastina)
Agentes
alquilantes
like:
Compuestos
de
platino
Agentes
alquilantes:
Ciclofosfamida
Antibióticos
antitumorales:
Antraciclinas
Antibióticos
antitumorales:
Bleomicina
Otras
terapias
más
 asesinas
activadas
por
linfokinas.
antiguas
:IL
-2
Mecanismos
de
toxicidad

Toxicidades
vasculares
vascular
propuestos
Lesión
endotelial

Vasoespasmo
coronario
Vasoespasmo
Incremento
de

la
endotelial
1
bioactiva
Interferencia
con
las
funciones

Fuga
capilar

básicas
la
célula
endotelial
al

Neuropatía
periférica
afectar
el
citoesqueleto
Apoptosis
mediada
por
 Dolor
torácico
Hipertensión
Caspasas.
Inhibición
de
la
 Isquemia
miocárdica
Fenómeno

proliferación
de
la
célula
endotelial de
Raynaud
Tromboembolismo
Eventos
cerebrovasculares
Lesión
de
la
célula
endotelial
Hipertensión
Isquemia

Incremento
de
la
agregación

miocárdica
/
IAM
Fenómeno
de

plaquetaria
Reduce
la

Raynaud
Enfermedad

disponibilidad
del
óxido
nítrico
tromboembólica
venosa
Lesión
de
la
célula
endotelial Eventos
cerebrovasculares
Incremento
de
la
agregación
 Enfermedad
venooclusiva
hepática
plaquetaria
Disminuye
la
actividad
 Hipertensión
Isquemia

de
la
célula
convertidora
 miocárdica
/
IAM
Hipertensión

de
angiotensina pulmonar
Fenómeno
de
Raynaud
Producción
de
especies
reactivas

de
oxígeno
Roturas
de
ADN
de

Disfunción
endotelial
doble
cadena
Disfunción
mitocondrial
Lesión
de
la
célula
endotelial
Inhibición
de
la
proliferación
y
 Isquemia
miocárdica
/
IAM
migración
de
células
endoteliales
 Hipertensión
pulmonar
Apoptosis
de
la
célula
endotelial Fenómeno
de
Raynaud
Efectos
citotóxicos
por
células

Efectos
directos
de
la
IL-2
sobre
 Síndrome
de
fuga
vascular
las
células
endoteliales
Inducción
de
citosinas
inflamatorias
 TOXICIDAD
VASCULAR
EN
EL
TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO

Tabla
1.
Mecanismos
de
toxicidad
vascular
(1,2,4)

Terapia
para
Cáncer Mecanismos
de
toxicidad

Toxicidades
vasculares
vascular
propuestos
 Conclusión...........................................................................................................

La
toxicidad
relacionada
con
el
tratamiento
oncológico
es
de
importancia
capital,
debido
a
las
repercusiones

negativas
sobre
la
calidad
de
vida,
la
necesidad
de
abandonar
un
tratamiento
efectivo
y
el
riesgo
sobre
la
vida

misma.
La
identificación
de
pacientes
con
riesgo
de
toxicidad
cardiovascular
durante
el
tratamiento
del
cáncer,

permite
 optimizar
 los
 factores
 de
 riesgo
 cardiovascular
 y
 las
 enfermedades
 cardiovasculares
 existentes,
 así

como
 la
 estratificación
 del
 riesgo
 según
 el
 tratamiento
 del
 cáncer
 planificado.
 La
 creación
 de
 un
 enfoque

multidisciplinario
 integrado
 en
 la
 atención
 al
 paciente,
 debe
 ser
 un
 componente
 esencial
 en
 el
 servicio
 de

cardio-oncología.

BibliografÍa


1.
Campia
U,
Moslehi
JJ,
Amiri-Kordestani
L,
Barac
A,
Beckman
JA,
Chism
DD,
et
al.
Cardio-Oncology:
Vascular
and
Metabolic
Perspectives:

A
Scientific
Statement
From
the
American
Heart
Association.
Circulation.
2019;139(13):E579602.

2.
Jain
D,
Russell
RR,
Schwartz
RG,
Panjrath
GS,
Aronow
W.
Cardiac
Complications
of
Cancer
Therapy:
Pathophysiology,
Identification,

Prevention,
Treatment,
and
Future
Directions.
Curr
Cardiol
Rep
[Internet].
2017;19(5).
Available
from:

http://dx.doi.org/10.1007/s11886-017-0846-x.
3.
Dong
J,
Chen
H.
Cardiotoxicity
of
Anticancer
Therapeutics.
Front
Cardiovasc
Med.
2018;5(February):18.
4.
Geisberg
C,
Pentassuglia
L,
Sawyer
DB.
Cardiac
side
effects
of
anticancer
treatments:
New
mechanistic
insights.
Curr
Heart
Fail

Rep.
2012;9(3):2118.

5.
Adão
R,
De
Keulenaer
G,
Leite-Moreira
A,
Braś-Silva
C.
Cardiotoxicity
associated
with
cancer
therapy:
Pathophysiology
and
prevention

strategies.
Rev
Port
Cardiol
[Internet].
2013;32(5):395409.
Available
from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2012.11.002.
 HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
EN
EL
PACIENTE
ONCOLÓGICO

Dr.
Carlos
Alberto
Rentería
Asprilla

Cardiológo
–
Epidemiológo
Cardiodiagnóstico
del
Chocó.




Dr.
Juan
Camilo
García
Domínguez

Cardiológo
–
ecocardiografista
(Hospital
Universidad
del
Norte,
Clínica

Iberoamerica),
Barranquilla.




Introducción
....................................................................................................................................
La
hipertensión
esencial
es
una
causa
principal
de
morbilidad
y
mortalidad
en
los
Estados
Unidos1,2.
La
gran
mayoría
de
las

personas
en
Estados
Unidos
desarrollará
hipertensión
durante
su
vida,
con
estimaciones
de
prevalencia
de
por
vida
de
más

d e l 
 8 0 % 
 p a r a 
 i n d i v i d u o s 
 b l a n c o s 
 y 
 a s i á t i c o s , 
 y 
 m a y o r 
 9 0 % 
 p a r a 
 n e g ro s 
 e 
 i n d i v i d u o s 
 h i s p a n o s 
 1 .

La
prevalencia
de
hipertensión
es
mayor
en
pacientes
con
cáncer
o
en
pacientes
sobrevivientes
de
cáncer
en
comparación

con
 la
 población
 general1.
 En
 un
 extenso
 análisis
 sobre
 más
 de
 25,000
 pacientes
 con
 cáncer,
 la
 tasa
 de
 incidencia
 de

hipertensión
de
inicio
reciente
fue
más
de
32
casos
por
cada
100
personas
/
año3.
La
hipertensión
arterial
resultaría
un
factor

de
riesgo
modificable
de
eventos
cardiovascular
adversos
en
pacientes
con
cáncer
1,2,4,5.
.............................................
Medicamentos
para
el
cáncer
asociados
con
el
desarrollo
o
empeoramiento
de
la
hipertensión
................................
Varios
 tratamientos
 contra
 el
 cáncer
 se
 han
 relacionado
 con
 el
 desarrollo
 o
 exacerbación
 de
 hipertensión,
 por
 lo
 que
 la

hipertensión
 se
 considera
 el
 evento
 adverso
 severo
 más
 común
 en
 pacientes
 con
 cáncer
 que
 reciben
 quimioterapia1,4.

La
incidencia
y
severidad
dependerá
de
la
molécula
especifica
usada,
dosis,
programa
terapéutico,
edad
del
paciente
y
la

presencia
de
factores
de
riesgo
cardiovascular6.

Tabla
1.
Mecanismos
en
los
que
el
tratamiento
para
el
cáncer
conlleva
a
hipertensión
arterial.

Agente
quimioterapico Mecanismo
de
incremento
de
la
presión
arterial

Terapia
antifactor
de
crecimiento
del
endotelio
 Incremento
en
la
resistencia
vascular
Reducción
en

vascular
(VEGF)
e
inhibidores
del
tirosina
Kinasa la
producción
de
óxido
nítricoReducción
de
la

angiogénesis
Natriureis
alteradaVasoconstricción

mediada
por
Endotelina
1Microangiopatia
trombotica

Agentes
alkilantes
y
alkilantes
like

Lesion
del
endotelio
vascular

Ciclofosfomida
Nefrotoxicidad
Ifosfamida
Nefrotoxicidad
y
lesión
del
endotelio
vascular
Cisplatino
Daño
del
endotelio
vascular
Microangiopatia

Vinblastina

trombotica,
daño
del
endotelio
vacsular
Gencitabina

Retención
de
sodio
debido
a
estimulación
del

Corticoides
receptor
mineralocorticoide

Inhidores
del
calcineurina Vasoconstricción
sistémica
y
renal
Criterios
diagnósticos
de
hipertensión
en
pacientes
con
cáncer
...............................................................................
Se
 definen
 de
 acuerdo
 a
 el
 Instituto
 Nacional
 del
 Cáncer
 de
 los
 Estados
 Unidos
 de
 América
 y
 los
 criterios
 comunes
 de

terminología
para
eventos
adversos
(NCI
CTC),
que
se
basa
en
la
severidad
del
evento
y
en
la
intervención
necesaria
para
su

control,
el
nivel
de
presión
arterial
considerada
adecuada
para
población
adulta
con
cáncer
es
similar
a
la
de
la
población
en

general7.
Es
recomendable
una
valoración
inicial
y
monitorización
estrecha
de
la
presión
arterial
durante
el
tratamiento
(antes,

durante,
al
final
de
la
infusión
y
una
hora
después)8.
...................................................................................................

Tabla
2.
Definición
de
hipertensión
arterial

Categoría Presión
sistólica
y
diastólica

Normal <
120
and
<
80
mmHg


Pre
hipertensión 120–139
o
80–99
mmHg

Hipertensión,
estadio
1 140–159
o
90–99
mmHg


Hipertensión,
estadio
2 ≥
160
o
≥
100
mmHg

Tratamiento
de
la
hipertensión
arterial
en
los
pacientes
con
cáncer
............................................................................
En
el
tratamiento
se
deben
tener
en
cuenta
tres
objetivos:
1.
Identificar
la
causa,
2.
Evaluar
el
estilo
de
vida
y
reconocer
factores

de
riesgo
cardiovascular
3.
Evaluar
la
presencia
o
ausencia
de
daño
de
órgano
blanco8.
El
objetivo
es
una
presión
arterial
<

140/90
 mmHg
 y
 para
 pacientes
 diabéticos
 o
 con
 insuficiencia
 renal
 es
 <
 140/85
 mmHg8.
 Si
 no
 se
 logran
 los
 objetivos
 se

considerará
iniciar
u
optimizar
la
terapia
antihipertensiva
y
dado
caso
que
sea
hipertensión
de
difícil
control
se
deberá
hacer
la

interrupción
 temporal
 de
 la
 quimioterapia9.
............................................................................................................

Los
fármacos
de
primera
línea
son
los
inhibidores
de
la
enzima
convertidora
de
angiotensina
(IECAS),
los
antagonistas
de
los

receptores
 de
 angiotensina
 II
 (ARA
 II)
 y
 la
 betabloqueadores10.
 De
 no
 lograr
 metas,
 se
 recomienda
 adicionar
 amlodipino,

antialdosteronicos
y
los
diuréticos
tiazidicos
con
precaución9,10.
 HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
EN
EL
PACIENTE
ONCOLÓGICO

Tabla
3.
Medicamentos
recomendados
para
el
manejo
de
la
hipertensión
arterial
en
pacientes
oncologicos

Situaciones
específicas
 Precauciones
Tipo
de
fármaco Indicaciones
especiales
de
riesgo contraindicaciones

-
Coadministración
con
 -
Disfunción
sistólica
 
-
Enfermedad


agentes
que
requieran
 ventricular
izquierda renovascular
IECA monitorización
de
función
 -
Nefropatía
diabética -
Enfermedad
vascular

renal
(cisplatino) periférica

-
Hipercalemia -
Insuficiencia
renal

-
Coadministración
con
 -
Disfunción
sistólica
 
-
Enfermedad


agentes
que
requieran
 ventricular
izquierda renovascular
ARA
II monitorización
de
función
 -
Nefropatía
diabética -
Enfermedad
vascular

renal
(cisplatino) periférica

-
Hipercalemia -
Insuficiencia
renal

-
Astenia
o
debilidad
 -
Cardiopatía
isquémica -
Bradicardia

intensa
 -
Ansiedad -
Diabetes
(riesgo

Betabloqueadores
-
Fármacos
que
 hipoglucemias)
prolonguen
QT -
Asma/EPOC

-
Taquicardia
refleja

-
Edemas
Miembros
 -
Ancianos
(Dihidropiridinicos)
inferiores -
Hipertensión
sistólica

-
Insuficiencia
cardiaca
Antagonistas
del
Calcio aislada
-
Fármacos
que
se

metabolicen
vía
CP450

(no
DHP)

-
Gota -
Ancianos -
Gota

-
Hipercalcemia
 -
Hemorragia
subaracnoidea
 -
Alergia
a
sulfamidas
Tiazidas -
Hipocalemia -
Prevención
secundaria

a
ictus
Figura
1.
Algoritmo
para
el
manejo
de
la
hipertensión
arterial
en
pacientes
oncológicos

Hipertensión
Arterial

Iniciar
o
titular
bloqueador
Iniciar
o
titular
inhidores
de
los
canales
de
calcio Proteinuria
de
la
EAC
o
ARAII
dihidropiridinicos

Máxima
dosis
 Máxima
dosis

tolerada tolerada

Adicionar
o
titular

Máxima
dosis
 bloqueador
de
los
canales
Adicionar
IECA
o
ARAII
tolerada de
calcio
dihidropiridinicos

Adicionar
diuretico

Máxima
dosis

tolerada

Adicionar
o
titular

antagonista
Mineralocorticoide,

o
Nevibolol
o
Carvedilol

Máxima
dosis

tolerada

Adicionar
o
titular
 Considerar
reducir
la
antagonista
Mineralocorticoide,
 dosis
de
quimioterapia
o
Nevibolol
o
Carvedilol
 HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
EN
EL
PACIENTE
ONCOLÓGICO

Bibliografía:
 HIPERTENSIÓN
PULMONAR
EN
PACIENTES
CON
CÁNCER

Tito
Carrera
Rodríguez





La
 hipertensión
 pulmonar
 identificada
 en
 los
 pacientes
 con
 neoplasias
 activas
 o
 tratadas,
 es
 en
 la
 actualidad
 una
 patología

pobremente
 definida
 y
 genera
 un
 gran
 reto
 para
 el
 profesional
 ya
 que
 comprende
 una
 amplia
 posibilidad
 de
 etiologías
 y

mecanismos
fisiopatológicos
incluidos
en
su
origen................................................................................................................


Actualmente
hace
parte
del
grupo
5
de
la
clasificación
de
hipertensión
pulmonar
(HTP)
del
grupo
de
Niza
(1)
como
parte
de

las
 causas
 indeterminadas
 y
 multifactoriales,
 siendo
 relacionadas
 específicamente
 en
 los
 grupos
 5.1
 a
 desordenes

hematológicos
 (anemia
 hemolítica
 crónica,
 desordenes
 mieloproliferativos,
 esplenectomía)
 y
 en
 el
 5.4
 asociado
 a

microangiopatia
trombotica
tumoral
pulmonar.
(1)...................................................................................................................


Sin
 embargo,
 también
 puede
 encontrarse
 relacionada
 a
 enfermedad
 tromboembolica
 crónica
 (grupo
 4)
 en
 relación
 con
 el

cáncer
e
incluso
del
grupo
1´por
la
posibilidad
de
desarrollo
de
enfermedad
venooclusiva
pulmonar
relacionada
a
neoplasias

y
 su
 tratamiento.
 (2)..............................................................................................................................................


Se
 han
 determinado
 múltiples
 mecanismos
 fisiopatológicos
 para
 su
 desarrollo,
 como
 la
 mediación
 de
 mecanismos

inflamatorios
 y
 de
 proliferación
 neointimal,
 que
 generan
 fibrosis
 y
 oclusión
 arteriolar
 distal
 con
 aumento
 subsecuente
 de
 la

resistencia
vascular
pulmonar.
Se
ha
logrado
demostrar
la
mediación
de
factores
relacionados
a
la
proliferación
del
factor
de

crecimiento
 vascular
 endotelial
 (VEGF),
 factor
 de
 crecimiento
 derivado
 de
 las
 plaquetas
 (PDGF),
 con
 el
 subsecuente

reclutamiento
de
los
macrófagos
y
la
sobreexpresión
de
factor
de
crecimiento
transformante
beta
(FGTb)
y
su
interacción
con

disfunción,
 oclusión
 y
 fibrosis
 endotelial
 y
 la
 generación
 de
 abundantes
 especies
 reactivas
 de
 oxígeno
 proinflamatorias.
 (3)


Existen
 por
 lo
 tanto
 diferentes
 mecanismos
 fisiopatológicos
 implicados
 en
 la
 hipertensión
 pulmonar
 explicados
 por
 el

compromiso
 de
 la
 microcirculación,
 bien
 sea
 por
 migración
 de
 células
 tumorales
 propia,
 sin
 mediación
 de
 actividad

protrombotica,
 condición
 definida
 como
 embolismo
 pulmonar
 tumoral
 o
 asociado
 a
 la
 presencia
 de
 oclusión
 trombotica

microangiopatica
en
una
clara
asociación
entre
sobreexpresión
de
la
coagulación
y
la
mediación
tumoral.
(4).
Así
mismo
puede

existir
 compromiso
 de
 la
 macrocirculación
 por
 mecanismos
 directos
 de
 la
 toxicidad
 vascular
 y/o
 por
 oclusión
 vascular
 tanto

trombotica
 (enfermedad
 pulmonar
 tromboembolica
 crónica),
 como
 tumoral,
 mecanismos
 obstructivos
 extravasculares
 como

adenopatías
mediastinales
,
tumores
vasculares
pulmonares
(angiosarcoma
pulmonar)
y
finalmente
las
facilitadas
por
la
terapia

del
cáncer,
en
la
que
se
ha
destacado
el
uso
de
inhibidores
de
tirosina
quinasa
(ITK,
principalmente
Dasatinib)
en
pacientes

con
 leucemia
 mieloide
 crónica
 y
 su
 relación
 demostrada
 con
 el
 desarrollo
 de
 hipertensión
 pulmonar,
 así
 como
 la
 relación

existente
 entre
 el
 uso
 de
 ciclofosfamida,
 el
 trasplante
 de
 medula
 ósea
 y
 el
 desarrollo
 de
 enfermedad
 venooclusiva

pulmonar.
 (5) .............................................................................................................................................


Se
 incidencia
 no
 se
 encuentra
 descrita
 de
 manera
 adecuada
 por
 la
 variedad
 de
 presentaciones
 descritas.
 Existen
 revisiones

que
 sugieren
 rangos
 de
 presentación
 desde
 el
 3.8%
 hasta
 el
 58%.
 relacionadas
 a
 la
 presencia
 de
 HTP
 en
 neoplasias

mieloproliferativas
 (6,7).
 Sin
 embargo,
 su
 verdadera
 incidencia
 esta
 por
 establecer
 en
 la
 literatura.


Su
abordaje
diagnóstico
debe
ser
basado
en
el
algoritmo
de
abordaje
de
la
hipertensión
pulmonar
y
considerar
inicialmente

descartar
las
causas
más
frecuentes
de
hipertensión
pulmonar.
(ver
figura
central).


 •Paciente
oncologico
con
HTP


•confirmar
diagnostico
con
 •descartar
otras
causas
de

EKG;
eco
TT,
Rx
d
etorax,
 HTP
(
Primaria,
pulmonares,

pruebas
pulmonares,
Definir
 falla
cardiaca,
valulopatias,

cateterismo
derecho
 hereditarias).


•tratamiento
dirigido

•descartar
Enfermedad
 para
la
causa

especifica
de
HTP

tromboembolica
aguda/cronica 

(angioTAC,
gamagrafia
V/Q,

arteriografia
pulmonar)

•Embolismo
pulmonar

tumoral/
 •enfermedad
 •inducidad
por
 •idiopatica/de

Microangiopatia
 venoocluiva
 ITK
/quimioterapia mecanismo
no

trombotica
tumoral
 pulmonar claro/mixta

pulmonar

Figura
central.
Algoritmo
para
el
diagnóstico
de
HTP
en
pacientes
oncológicos.


Su
 tratamiento
 está
 básicamente
 determinado
 por
 su
 etiología
 y
 el
 manejo
 de
 su
 causa
 subyacente
 para
 modificar
 su

p r o g r e s i ó n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


No
 existen
 tratamientos
 por
 el
 momento
 determinados
 por
 la
 evidencia
 que
 demuestren
 beneficio
 en
 este
 subgrupo
 de

p a c i e n t e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


No
 existe
 beneficio
 demostrado
 en
 el
 uso
 de
 anticoagulación
 en
 los
 pacientes
 que
 no
 tienen
 enfermedad
 tromboembolica

crónica
 y
 su
 uso
 ha
 sido
 únicamente
 experimental
 en
 la
 enfermedad
 microangiopatica
 trombotica
 tumoral
 pulmonar.
 (8).


Existen
estudios
observacionales
con
Imatinib
que
han
reportado
disminución
de
la
progresión
de
la
hipertensión
pulmonar
(8).


No
 existen
 beneficios
 probados
 del
 uso
 de
 vasodilatadores
 pulmonares
 directos
 en
 esta
 condición.


Sin
embargo,
la
terapia
más
efectiva
en
el
grupo
de
inducción
de
HTP
inducida
por
fármacos
es
la
suspensión
de
la
medicación

relacionada,
sin
que
al
parecer
se
produzca
resolución
completa
de
la
misma.
(9)...................................................................

La
presencia
de
HTP
se
relaciona
con
un
pobre
pronostico
a
corto
plazo
de
los
pacientes
con
síndrome
mieloproliferativo
y
se

considera
un
marcador
de
severidad
de
la
enfermedad
oncológica
(8).

 HIPERTENSIÓN
PULMONAR
EN
PACIENTES
CON
CÁNCER

Bibliografía:


1.
Nazzareno
G,
Humbert
M,
et
al.
(2015).
ESC/ERS
Guidelines
for
the
diagnosis
and
treatment
of
pulmonary
hypertension.
European

Heart
Journal,
37(1),67-119.


2.
Zamorano
JL,
Lanzelotti
P,
Rodriguez
D
et
al.
(2016).
ESC
Position
Paper
on
cancer
treatments
and
cardiovascular
toxicity

developed
under
the
auspices
of
the
ESC
Committee
for
Practice
Guidelines:

 The
Task
Force
for
cancer
treatments
and

cardiovascular
toxicity
of
the
Europea
Society
of
Cardiology
(ESC).
European
heart
Journal,
37(36),2768-2801.

3.
Price
LC,
Seckl
M,
Dorfmuller
P,
Wort
J.
(2019).
Tumoral
pulmonary
hypertension.
Eur
Respir
Rev,
28,180065.


4.
Godhole
R,
Saggar
R,
Kamangar
N.
(2019).
Pulmonary
tumor
thrombotic
microangiopathy:
a
systemic
review.
Pulmonary

circulation,
9(2),
1-13.


5.
Adir
Y,
Elia
D,
Harari
S.
(2015).
Pulmonary
hypertension
in
patients
with
chronic
myeloproliferative
disorders.
Eur
Respir

Rev,
24,
400-410.


6.
Ferrari
A,
Scandura
J,Masciulli
A
et
al.
(2020).
Prevalence
and
risk
factors
for
Pulmonary
Hypertension
associated
with
chronic

Myeloproliferative
Neoplasm.
Eur
Jour
Haematology,
106(2),
250-259.


7.
Brabrand
M,
Hansen
K,
Laursen
C
et
al.
(2019).
Frecuency
and
etiology
of
pulmonary
hypertension
in
patients
with
myeloproliferative

neoplasms.
Eur
Jour
Haematology
102(3),
227-234.


8.
Leiva
O,
Hobbs
G,
Ravid
K,
Libby
P.
(2020).
Cardiovascular
disease
in
Myeloproliferative
Neoplasm.
J
Am
Coll
Cardiol
CardioOnc,
4,166-182.


9.
Chang
HM,
Okwuosa
T,
Scarabelli
T
et
al.
(2017).
Cardiovascular
Complications
of
Cancer
Therapy:
Best
Practices
in
Diagnosis,

Prevention,
and
Management-
Part2.
J
Am
Coll
Cardiol,
70(20),
2552-2565.

 ANTI
COAGULACIÓN

Y
CÁNCER
ACTIVO

Alexander
Londoño
Cadavid
Médico
internista,
Cardiólogo
Ecocardiografísta.

Cardioestudio
–
SICOR:
Medellín
(Antioquia)

Jorge
Luis
Ferreira
Daza

Médico
internista,
Cardiólogo
clínico.
Hospital
San
Vicente
Fundación:
Medellín-
Rionegro
(Antioquia)



INTRODUCCIÓN:.............................................................................................................................................

Así
 como
 la
 esperanza
 de
 vida
 en
 muchos
 tipos
 de
 cáncer
 ha
 aumentado
 gracias
 a
 tratamientos
 modernos
 más
 seguros
 
 y

efectivos,
así
también
los
pacientes
con
cáncer
activo
(CA)

y/o
en
quimioterapia
(QMT)
tienen
mayor
riesgo
de
complicaciones

trombóticas
y
una
alta
incidencia
de
Fibrilación
auricular
(FA)
con
peores
desenlaces.....................................................................

Estos
pacientes
con
malignidad
además
de
tener
estados
hipercoagulables
y
alto
riesgo
trombótico
tienen
también
alto
riesgo

de
 complicaciones
 hemorrágicas.
 Dicha
 complejidad
 
 hace
 de
 vital
 importancia
 conocer
 a
 fondo
 todas
 las
 
 estrategias
 de

anticoagulación
 como
 parte
 integral
 del
 manejo
 interdisciplinario...............................................................................................

EPIDEMIOLOGÍA:
 .............................................................................................................................................

Aproximadamente
el
20%
del
Tromboembolismo
venoso
(TEV)
ocurre
en
pacientes
con
cáncer

ante-morten
y
hasta

un
50%
en

hallazgos
 post-mortem..............................................................................................................................................

En
la
actualidad
hasta
un
tercio
de
losTEV
son
asociados
a
cáncer,
y
se
estima
el
cáncer

aumenta
en
2-9
veces
la
incidencia
de

TEV.
 Sea
 incidental
 o
 no
 el
 TEV
 asociado
 al
 cáncer
 es
 un
 marcador
 de
 mal
 pronóstico
 con
 franca
 disminución
 en
 la

sobrevida.
 (1,
 2)..............................................................................................................................................

La
fibrilación
auricular
es
frecuente
en
los
pacientes
con
cáncer,
es
así
como
se
estima
que
una
cuarta
parte
de
la
población
con
FA
 padece
 un
 cáncer
 como
 coomorbilidad
 (3)............................................................................................................................

ETIOLOGIA:.............................................................................................................................................

Múltiples
 mecanismos
 participan
 en
 la
 génesis
 de
 fenómenos
 trombóticos
 en
 pacientes
 con
 CA,
 dentro
 de
 los
 cuales
 continua

vigente
la
Triada
de
Virchow
(Estasis,
injuria
endotelial,
hipercoagulabilidad)................................................................................

Las
alteraciones

de
la
hemostasia
en
cáncer
son
multifactoriales
y
dependen
de
factores
relacionados
con
la
biología
del
tumor,

extensión
de
la
enfermedad,
además
del
paciente
y
su
tratamiento
(4).
Figura
1
y
2.....................................................................

TRATAMIENTO
 ANTICOAGULANTE
 EN
 PACIENTES
 CON
 CÁNCER:
 ...................................................................................

Las
Heparinas
de
bajo
peso
molecular
(HBPM)

han
sido
la
piedra
angular
en
el
tratamiento
del
TEV
en
pacientes
con
CA
basado

en
 estudios
 con
 dalteparina
 y
 tinzaparina
 con
 disminución
 significativa
 de
 riesgo
 trombótico,
 sin
 incremento
 en
 el
 sangrado

mayor
 comparados
 con
 warfarina.
 Los
 anticoagulantes
 orales
 directos
 (DOAC)
 surgen
 ahora
 como
 una
 adecuada
 
 alternativa

gracias
 a
 estudios
 comparativos
 de
 edoxaban
 y
 Rivaroxaban
 vs
 dalteparina
 con
 reducción
 significativa
 del
 riesgo
 de

troboembolismo
 recurrente
 a
 pesar
 del
 aumento
 en
 sangrados
 de
 origen
 gastrointestinal.
 Del
 mismo
 modo
 edoxaban
 y

Apixaban
 ha
 demostrado
 mayor
 eficacia
 y
 seguridad
 al
 compararse
 con
 warfarina
 en
 este
 grupo
 poblacional
 (6,7).

A
 pesar
 de
 la
 eficacia
 y
 adecuado
 perfil
 de
 seguridad
 demostrado
 por
 los
 diferentes
 DOACs,
 su
 escogencia
 es
 compleja
 y

requiere
considerar
el
tipo
de
tumor,
interacciones
medicamentosas
y
condiciones
propias
del
paciente
más
las
preferencia
del

mismo.
 Figura
 3..............................................................................................................................................
La
 HBPM
 y
 la
 warfarina
 aún
 son
 recomendados
 en
 primera
 línea
 para
 el
 tratamiento
 de
 eventos
 tromboticos
 asociados
 a

dispositivos
 intravasculares..............................................................................................................................................

La
fibrilación
auricular
es
frecuente
en
pacientes
con
CA.
Estos
pacientes
tienen
mayores
riesgo
tromboembólico
y
hemorrágico,

en
 relación
 con
 el
 tumor
 y
 su
 tratamiento.
 En
 general
 el
 tratamiento
 aunque
 con
 bajo
 nivel
 de
 evidencia
 en
 este
 grupo

poblacional,
 es
 similar
 al
 indicado
 para
 la
 población
 general
 con
 FA.
 Considerando
 
 que
 la
 concomitancia
 de
 CA
 
 y
 FA

incrementan
 el
 riesgo
 trombótico
 independiente
 del
 CHA2DS2VAS,
 algunas
 guías
 sugieren
 en
 casos
 seleccionados
 la

posibilidad
de
anticoagulación
aun
sin
una
indicación
absoluta
por
escala
de
riesgo
(Ej:
CHA2DS2VAS
1
hombres
y
2
mujeres).

Aunque
las
escalas
habituales
de
estratificación
de
riesgo
hemorrágico
y
tromboembólico
no
están
validadas
en
esta
población,

hasta
 hoy
 son
 parte
 habitual
 de
 su
 valoración
 (8).
 En
 pacientes
 con
 FA
 no
 valvular
 e
 indicación
 de
 anticoagulación
 por

CHA2DS2VAS,
las
guías
en
general
recomiendan
el
uso
de
DOACs
como
primera
opción
sobre
el
uso
HBPM
dada
los
limitados

datos
 disponibles
 de
 estos
 últimos
 en
 disminución
 de
 riesgo
 cardioembólico
 en
 FA
 (8,9).
 Figura
 4
 y
 5.

Las
mediciones
terapéuticas
de
niveles
o
actividad
del
factor
Xa
activado
no
son
recomendados
de
forma
rutinaria,
excepción

de
 casos
 urgentes
 y
 otros
 seleccionados
 
 en
 quienes
 su
 conocimiento
 derive
 en
 un
 claro
 cambio
 terapéutico
 y
 pronostico
 (9).

En
general
el
TEV
asociado
al
cáncer
puede
tratarse
con
HBPM
mínimo
3
a
6
meses,
especialmente
en
formas
agudas
con
riesgo

mayor
de
sangrado
como
en
TGI
o
TGU.
Mientras
los
DOAC
como
edoxaban
y
Rivaroxaban
son
sugeridos
en
bajo
riesgo
de

sangrado
 y
 de
 interacciones
 medicamentosas
 (10).....................................................................................................................

CONCLUSIONES:.............................................................................................................................................

1.
La
selección
del
anticoagulante
en
un
paciente
con
cáncer
requiere
estricta
valoración
de
riesgo
trombótico
vs
hemorrágico.
2.
Los
pacientes
con
cáncer
activo
enfrentan
mayor
riesgo
de
Tromboembolismo
venoso
y
arterial,
arritmias
auriculares
y
eventos

hemorrágicos..............................................................................................................................................
3.
Las
HBPM
y
los
DOACs
representan
las
principales
alternativas
actuales
en
el
manejo
profiláctico
y
tratamiento
de
fenómenos

tromboembólicos
en
paciente
con
CA
y/o
FA.............................................................................................................................
4.
Los
 DOAC
 han
 demostrado
 previenen
 de
 forma
 segura
 y
 eficaz
 eventos
 tromboticos
 emergiendo
 como
 una
 opción
 para

pacientes
con
cáncer
no
digestivo
ni
genitourinario.....................................................................................................................
5.
Una
atención
multidisciplinaria
e
individualizada
que
incluye
el
cardiólogo
ayuda
a
escoger
la
mejor
estrategia
y
selección
de

pacientes
 con
 cáncer
 candidatos
 
 para
 anticoagulación............................................................................................................
6.
Los
RCT
en
curso
ampliaran
la
comprensión
del
enfoque
anti
trombótico
óptimo
y
más
seguro
para
el
manejo
del
TEV
y
FA

en
pacientes
con
cáncer
y
sus
situaciones
especiales.

FIGURA
1. FACTORES
DE
RIESGO
PARA
EL
TROMBOEMBOLISMO

VENOSO
(TEV)
EN
EL
CÁNCER

RELACIONADOS

Con
el
paciente Con
la
biología
del
tumor Con
el
tratamiento

Edad:



65 Cirugía
mayor
V

Raza:
Negra




Asiáticos Hospitalización
V

Obesidad Ubicación
del
tumor
Catéter
Venoso
Central
Coomorbilidades
asociadas Tipo
de
tumor
Quimioterapia/Hormonoterapia
activa
Historia
de
TEV
previo Mutaciones
genéticas
Terapia
Angiogenica
Herencia
de
mutaciones
protromboticas Extensión
(local-sistémica)
Agentes
estimulantes
de
eritropoyesis
Inmovilización Transfusión
sanguinea

AyC,
et
al.
Blood
2010;
116(24):5317-82..
Khorana
AA,
et
al.
Blood
2008;111(10):4602-7.
Lyman
GH,
et
al.
Clin
Oncol
2007;
25(34):5490-505.
ANTI
COAGULACIÓN

Y
CÁNCER
ACTIVO

FIGURA
2.

CATEGORIAS
DE
RIESGO
DE
TROMBOSIS
Y
CANCER
ASOCIADO

Ubicación
del
cáncer Tipo
de
cáncer Presentación
trombotica

Pancreas
Trombofelbitis
migratoria
Muy
alto Estomago
Trombosis
de
la
vena
porta
Metastásico

Alto Ginecológico Carcinoma
de
células
claras Obstrucción
venosa
pélvica

Pulmón Adenocarcinoma
mucinoso

Cerebro Glioma
de
alto
grado Trombosis
venosa
POP

Mieloma
multiple,
linfoma

Hematológicos
debulky
alto
grado

Trombosis,
invasión
del
tumor
Genitourinario Carcinoma
de
células
renales
a
vena
cava
y
renal
Mama,
próstata
Moderado Alta
prevalencia
Colon

Adapted
from
the
validated
Khorana
score.
Khorana
AA,
Kuderer
NM,
Culakova
E,
Lyman
GH,
Francis
CW.
Development
and
validation
of
a
predctive
model
for
chemotherapy-associated
thrombosis.
Blood
2008;
111:4902-7.
(*13)

FIGURA
3.

VARIABLES
DE
LA
TERAPIA
ANTOCOAGULANTE

-
Selección
cuidadosa
de
la
indicación



riesgo
de
trombosis
vs
hemorragia
TIPO
DE
TUMOR -

Objetivos
deseados
-

Metastasis
-

Pronostico
cambiante
del
tumor


-

Farmacocinética
-

Interacciones
POTENCIAL
DEL
FARMACO -

Efectos
colaterales
-

Metabolismo
hepático
renal

-

Estado
nutricional
-

Peso
CONDICIONES
PROPIAS -

Coomorbilidades,
antecedentes.



funcion
renal,
hepática,
hematológica
DEL
PACIENTE
-

Dispositivos
asociados:
cateter
central
-

Expectativa
clinica
de
vida

-

Nivel
socio
cultural,
economico,



religioso.
CONDICIONES
EXTERNAS -

Costos,
vinculo
de
seguridad
social

DEL
PACIENTE -

Garantía
de
seguimiento
clinico
y



laboratorio
-

Garantía
de
adherencia


-

Del
médico
PREFERENCIA
-

Del
paciente
FIGURA
4.

PACIENTES
CON
CÁNCER
Y
NECESIDAD
DE
ANTICOAGULACIÓN


Características
de
alto
riesgo:
Evaluar
-
Trombocitopenia
severa
Contraindicaciones
-
Cancer
con
sangrado
activo
y/o

Condicion
social EVALUACIÓN
SEGURA 

alto
riesgo
sangrado:
TGI,TGU,SNC
Función
renal/hepatica
-
Metastasis
intracraneal
Interacciones
medicamentosas


TGF

30ml/min

V
Tromboprofilaxis
en
pacientes Tratamiento
y
prevencion
 Fibrilación
auricular
de
alto
riesgo secundaria
de
TEV

Duración
de
la
terapia:
-
Hospitalización
por
 -
Estratificar
riesgo
estandar


enfermedad
medica
activa. 

para
ECV
y
embolismo

-
Hasta
la
remisión
-
Va
a
cirugia
mayor 

sistemico
con
CHA2DS2VAS.
-
Considerar
terapia
extendida
-
Quimioterapia
ambulatoria -
y/o
consideración
definitiva


basado
en
riesgo
individual


de
alto
riesgo
trombotico


trombosis/hemorragia

Iniciar
antocoagulación:
DOAC
/
Heparina
parental
/
Warfarina
REEVALUAR
A
LOS
3
MESES
preferir
DOAC
en
FA
NO
valvular
y
TFG


30
ml/min
V

TGI:
Tracto
Gastrointestinal-
TGU;
Tracto
Genitourinario-
SNC;
sistema
nervisoso
central.
-
TFG;
tasa
de
filtración
glomerular
-
TEV;
tromboembolismo
venoso
Adaptación:
Mosaria,
R.C.
et
al.
Coll
Cardiol.
2019;73(11);1336-49,.

FIGURA
5.

TEV
RECURRENTE
A
PESAR
DE
ANTICOAGULACIÓN

EVALUAR

Cumplimiento
del
tratamiento
SI
hay
Trombocitopenia
inducida
por
heparina
Evidencia
de
compresión
mecanica
resultante
de
malignidad

OPCIONES

Considerar
la
dosis
más
alta
primero,
siempre
y
 Agregar
un
filtro
de
Vena
cava
a
HBPM:
como
cuando
el
entorno
clinico
y
la
funcion
renal
 ultimo
recurso
dada
la
ausencia
de
un
beneficio
lo
permitan. de
supervivencia.

Tratamiento
con
un
anticoagulante
alternativo.
 ANTI
COAGULACIÓN

Y
CÁNCER
ACTIVO

Bibliografía:


1.
Puurunen
MK,
Gona
PN,
Larson
MG,
Murabito
JM,
Magnani
JW,
O'Donnell
CJ.
Epidemiology
of
venous
thromboembolism
in
the



Framingham
Heart
Study.
Thromb
Res
2016;
145:27–33.
2.
Navi
BB,
Reiner
AS,
Kamel
H,
et
al.
Risk
of
arterial
thromboembolism
in
patients
with
cáncer
Am
Coll
Cardiol
2017;
70:926–38.
3.
Melloni
C,
Shrader
P,
Carver
J,
et
al.
Management
and
outcomes
of
patients
with
atrial
fibrillation
and
a
history
of
cancer:
the



ORBIT-AF
registry.
Eur
Heart
J
Qual
Care
Clin
Outcomes
2017;
3:192–7.
4.
Khorana
AA,
Kuderer
NM,
Culakova
E,
Lyman
GH,
Francis
CW.
Development
and
validation
of
a
predictive
model
for
chemotherapy


-associated
thrombosis.
Blood
2008;
111:4902–7.
5.
Caine
GJ,
Stonelake
PS,
Lip
GY,
Kehoe
ST.
The
hypercoagulable
state
of
malignancy:
pathogenesis
and
current
debate.
Neoplasia




2002;4:
465–73
6.
Ramya
C.
Mosarla,
MD,
a,*
Muthiah
Vaduganathan,
MD,
MPH,
et
al.
Anticoagulation
Strategies
in
Patients
With
Cancer.
JACC
Vol.
73,




No.
11,
2019
March
26,
2019:1336–49
7.
Melloni
C,
Dunning
A,
Granger
CB,
et
al.
E cacy
and
safety
of
apixaban
versus
warfarin
in
patients
with
atrial
fibrillation
and
a




history
of
cancer:
insights
from
the
ARISTOTLE
Trial.
Am
J
Med
2017;
130:1440–8.e1.
8.
T.
López-Fernández
et
al.

Abordaje
de
la
fibrilación
auricular
en
pacientes
con
cáncer
activo.
Documento
de
consenso
de
expertos




y
recomendaciones.
Rev
Esp
Cardiol.
2019;
72(9):749–759.
9.
Steffel
J,
Verhamme
P,
Potpara
TS,
et
al.
The
2018
EHRA
practical
guide
on
the
use
of
NOACs
in
patients
with
atrial
fibrillation.
Eur



Heart
J
2018;
39:1330–93.
10.
Khorana
AA,
Noble
S,
Lee
AYY,
et
al.
Role
of
direct
oral
anticoagulants
in
the
treatment
of
cancer-associated
venous




thromboembolism:
guidance
from
the
SSC
of
the
ISTH.
J
Thromb
Haemost
2018;
16:1891–4.

 CARDIOONCOLOGÍA
ANTRACICLINA
Y
FEVI

Ginna
Gonzáles

Cardióloga.
Especialista
en
falla
cardiaca,

Jefe
servicio
de
falla
cardiaca
Fundación
Santa
Fe
de
Bogotá


Antraciclinas
(E.j,doxorrubicina,epirrubicina,
idarrubicina,daunorrubicina,mitoxantrona)

Evaluación
cardio-oncológica,
BNP
o
NT-proBNP
y
troponina
antes
de
comenzar
el
tratamiento
del
cáncer


En
pacientes
con
FEVI

40%,
no
se
recomiendan
las
antraciclinas
a
menos
que
no
exista
una


V
opción
de
tratamiento
alternativo
eficaz
contra
el
cáncer.

En
pacientes
con
FEVI


50%,
pero

=
40%,
se
recomienda
ACE
(O
ARA)
y
BB
antes
del


V
Tratamiento.
En
pacientes
expuestos
a
multiples
agentes
cardiotoxicos
con
FEVI
normal
y
factores
de
riesgo

cardiovascular,
se
puede
considerar
la
ECA,
(o
ARA)
y
/
o
BB
En
pacientes
con
cáncer
de
mama
avanzado
o
metastÁsico
que
han
recibido
una
dosis

acumulada
de


300
mg
/m2
de
doxorrubicina
0


540
mg
/
m2
de
epirrubicina
y
se
beneficiaran


V
V

de
un
tratamiento
continuo
basado
en
antracilina,
se
puede
considerar
el
uso
de
dexrazoxano.



Dosis
acumulada
de
doxorrubicina

 Dosis
acumulada
de
doxorrubicina
V

=
250
mg
/
m2
a
epirrubicina

=
600
mg
/
m2 <250
mg
/
m2
o

epirrubicina<600
V

Presencia
de
cualquiera
de
 Edad

=60,

V

Evaluación
cardio-oncologica
antes
de
cada
ciclo
y
 los
siguientes
factores: radioterapia
mediastfnica

Troponina
después
de
cada
ciclo
(final
de
la
infusión)

Enfermedad
cardiaca
previa,

=
dos
factores
de
riesgo
(que
incluyen

V

tabaquismo,
hipertensión
diabetes,
dislipidemia,
insuficiencia
renal

crónica
y
obesidad),
elevación
basal
de
biomarcadores
cardiacos


SI
 NO

Solicitar
troponina
tras
cada
ciclo

Sintomas
y
signos
cardiovasculares
otroponinas

SI
 NO

Evaluación
cardio-oncologica
al
final
del
tratamiento

Evaluación
cardio-oncologica
antes
del
próximo

del
cáncer
y
a
los
6
meses,
1
año,
2
años
y

ciclo
y
seguimiento
personalizado
caso
por
caso
periódicamente
a
partir
de
entonces
Bibliografía:
Alexandre,
Cardio-Oncology
Guidelines
Pragmatic
Approach
J
Am
Heart
Assoc.
2020;9:e018403
 CARDIOTOXICIDAD
POR
INHIBIDORES
DE
TIROSIN
KINASA
(TKI)
EN
LEUCEMIA
MIELOIDE
CRONICA.


Dra.
Heidy
Roncancio
Martinez

Cardióloga
-
Ecocardiografista.
Cardiocolombia
-
Clinica
Del
Country

Clinica
Los
Nogales


Los
 Inhibidores
 de
 Tirosin
 Kinasa
 (TKIs)
 BCR-ABL
 son
 altamente
 efectivos
 y
 han
 revolucionado
 el
 tratamiento
 de

Leucemia
 Mieloide
 Crónica
 (LMC),
 cambiando
 el
 curso
 de
 esta
 enfermedad,
 este
 tratamiento
 en
 la
 actualidad
 ha

tenido
 un
 gran
 impacto
 generando
 una
 mayor
 supervivencia,
 por
 lo
 cual
 debe
 existir
 un
 enfoque
 hacia
 la

prevención
 o
 minimización
 
 de
 efectos
 secundarios
 (cardiovasculares
 y
 metabólicos)
 generados
 por
 estos

medicamentos...........................................................................................................................................

Existen
tres
generaciones
de
medicamentos
de
TKIs:
Imatinib
(primera
generación);
Nilotinib
y
Dasatinib
(segunda

generación),
 más
 recientemente
 sean
 desarrollado
 nuevos
 ITK
 entre
 ellos:
 bosutinib
 y
 Ponatinib
 (tercera

generación
 de
 TKI).
 Los
 eventos
 adversos
 vasculares
 son
 dados
 principalmente
 por
 los
 TKIs
 de
 segunda
 y

tercera
 generación.
 La
 incidencia
 de
 eventos
 cardiovasculares
 (CV)
 isquémicos
 con
 TKIs
 
 no
 está
 claro.

Se
 han
 reportado
 eventos
 cardiovasculares
 para
 los
 ITKs
 con
 diferentes
 incidencias,
 difícil
 de
 realizar
 una

estimación
 definitiva...........................................................................................................................................

Se
han
reportado
tasas
de
eventos
cardiovasculares
para
Imatinib
del
2.1%
a
5
años,
dasatinib
5%
a
5
años,
nilotinib

7.5%
a
5
años,
ponatinib
7%
a
2
años
hasta
19%
de
evento
arterial
periferico.
(4,5)..........................................................
Un
estudio
epidemiológico
reporto
eventos
arteriales
mayores
tales
como,
enfermedad
arterial
oclusiva
periférica,

evento
 cerebrovascular
 y
 accidente
 isquémico
 transitorio
 
 en
 pacientes
 con
 LMC,
 los
 cuales
 fueron:
 0.1
 %
 con

Imatinib
 ,
 1.1
 %
 con
 Dasatinib
 ,
 2.8
 %
 con
 Nilotinib
 ,
 10.6
 %
 para
 Ponatinib
 que
 tiene
 la
 incidencia
 más
 alta

informada
en
eventos
CV,
siendo
Imatinib
el
de
menor
incidencia.
(1)................................................................................

Se
ha
reportado

hipertensión
pulmonar
predominantemente
con
Dasatinib,
raramente
reportado
en
pacientes
con

Imatinib,
 Nilotinib
 y
 Ponatinib,
 en
 el
 estudio
 Dasision
 la
 incidencia
 fue
 del
 5%,
 
 con
 eventos
 clínicos
 significativos

que
requirieron
intervención
médica
y
suspensión
del
medicamento,
presentando
mejoría
clínica
y
hemodinámica

en
un
porcentaje
de
pacientes
9
meses
después
de
haber
suspendido
Desatinib...........................................................

En
cuanto
la
enfermedad
arterial
oclusiva
periférica,
se
ha
visto
que
ha
sido
más
común
con
Nilotinib
y
Ponatinib,

un
metanálisis
mostro
una
incidencia
de
1.3
%
/año
para
nilotinib
y
3.9%
año
para
Ponatinib.

(1)...................................
Las
 tasas
 de
 eventos
 trombóticos
 venosos
 han
 mostrado
 ser
 bajas
 durante
 el
 tratamiento
 de
 LMC,
 con
 una


incidencia

menor
del
1%
para
todos
los
TKIs........................................................................................................................

La
tasa
de
eventos
cerebrovasculares
en
LMC
es
similar
al
de
la
población
en
general....................................................


Con
respecto
a
la
cardiopatía
isquémica
(CI),
ha
sido
reportada

más
común
con
Dasatinib,
Nilotinib
and
Ponatinib

que
con
Imatinib.
Un
metanálisis
de
29
ensayos
clínicos
(algunos
no
aleatorizados)
mostró
0.1%

para
Imatinib,
0.6
%

para
Dasatinib,
1.4%

para
Nilotinib
and
6.0
%

para
Ponatinib.
(1).......................................................................................

La
 mayoría
 de
 los
 ITKs
 indicados
 para
 la
 CML
 tienen
 efectos
 clínicamente
 despreciables
 en
 el
 intervalo
 QT
 .
 Sin

embargo,
se
aconseja
precaución
en
pacientes
con
mayor
riesgo
de
muerte
súbita,
se
recomienda
antes
de
iniciar

un
ITKs
tomar
un
Electrocardiograma
y
repetir
periódicamente.
(6)....................................................................................
Los
 TKIs
 a
 nivel
 cardiovascular
 (CV)
 exacerban
 los
 factores
 de
 riesgo
 convencionales,
 aumentan
 la
 reactividad

endotelial,
aumentan
o
disminuyen
la
reactividad
plaquetaria.El
Nilotinib
puede
aumentar
niveles
de
LDL,
la
HTA

es
 más
 común
 con
 Ponatinib
 y
 la
 formación
 de
 trombos
 se
 acelera
 después
 de
 la
 exposición
 con
 Nilotinib.
 El

Desatinib
 inhibe
 la
 agregación
 plaquetaria
 y
 está
 asociado
 con
 un
 pequeño
 aumento
 del
 sangrado
 clínicamente

significativo.
 ..........................................................................................................................................

La
mayoría
de
eventos
CV
con
TKIs
para
LMC
ocurren
en
pacientes
con
enfermedad
CV
preexistente
y/o
factores

de
Riesgo,
por
eso
es
importante

evaluar
el
riesgo
CV,
y

tratar
de
modificar
los
factores
de
riesgo
en
pacientes

con
LMC
tratados
con
TKIs
de
segunda
generación
o
ponatinib.........................................................................................

Se
debe
buscar
estrategias
de
prevención
personalizadas
para
cada
paciente,
basadas
en
los
factores
de
riesgo
CV.

FIGURA
1.
Evaluación
del
riesgo
cardiovascular
en
pacientes
con
LMC
en
tratamiento
con
ITK

Enfermedad
coronaria
Enfermedad
arterial
periferica
Falla
cardiaca
congestiva
Hipertension
pulmonar
Diabetes
y
edad


60
años
o
con
 Informar
al
V

microalbuminuria grupo
de
Enfermedad
renal
cronica
estadio
III
o
mayor Hemato-
1 1
o
más
de Dislipidemias
geneticas oncología
y
Hipertension
severa
con
daño
a
organo referir
al

blanco especialista
Disfunción
de
ventriculo
izquierdo, pertinente
anormalidades
valvulares
o
hallazgos

clinicamente
significativos
del

ecocardiograma

Ponatinib Índice
Tobillo-brazo

Se
planea

2 Nilotinib Índice
Tobillo-brazo
inicar

Dasatinib Ecocardiograma

Evaluación
del
riesgo
3 cardiovascular SCORE
CVD
ACC/AHA
CVD
QRISK
Framinham
Reynolds
CVD

Bajo



10% Medio
10%
-
15% Alto



15%

V

Intervención
del
estilo
de
vida

Reducción
del
 Iniciar
tratamiento
Intervenciónes
del SI NO
riesgo
en
3
-
6 para
reducir
riesgo
estilo
de
vida cardiovascular
meses

Control
en
6
-
12
Control
en
2
años
meses

Adaptado.National
Vascular
Disease
Prevention
Alliance.
Guidelines
for
the
Management
of
Absolute
Cardiovascular
Disease
Risk.
2012.
 CARDIOTOXICIDAD
POR
INHIBIDORES
DE
TIROSIN
KINASA
(TKI)
EN
LEUCEMIA
MIELOIDE
CRONICA.


Bibliografía:
1.
Chronic
myeloid
leukaemia
and
tyrosine
kinase
inhibitor
therapy:
assessment
and
management
of
cardiovascular
risk
factors,

Review.
David
M.
Ross,1
Chris
Arthur,2
Kate
Burbury,3
Brian
S.
Ko,4
Anthony
K.
Mills,5
Jake
Shortt6,7
and
Karam
Kostne.
Internal

Medicine
Journal
(2018),
Royal
Australasian
College
of
Physicians.

2.
Cardiovascular
toxicity
in
patients
with
chronic
myeloid
leukemia
treated
with
second-generation
tyrosine
kinase
inhibitors
in

the
real-life
practice:
Identification
of
risk
factors
and
the
role
of
prophylaxis.
Am
J
Hematol.
Wiley
AJH.
2018;1–3
3.
Cardiovascular
events
in
chronic
myeloid
leukemia
clinical
trials.
Is
it
time
to
reassess
and
report
the
events
according
to

cardiology
guidelines?
Review
Article.
Nazanin
Aghel,
Diego
Hernan
Delgado,
Jeffrey
Howard
Lipton.
Leukemia
(2018)
32:2095–2104.
4.
European
LeukemiaNet
recommendations
for
the
management
and
avoidance
of
adverse
events
of
treatment
in
chronic
myeloid

leukaemia.
JL
Steegmann1,
M
Baccarani2,
M
Breccia3,
LF
Casado4,
V
García-Gutiérrez5,
et
al.
Leukemia
(2016),
1–24.
5.
Cardiologist's
perspective
to
the
European
Leukemia
Net
recommendations
for
the
management
and
avoidance
of
adverse

events
of
treatment
in
chronic
myeloid
leukaemia.
C
Constance,
L
Trudeau,
E
M
Jolicoeur,
D
Langleben,
A
Rivard,
R
Chehayeb,
M-A

Côté
&
D
Delgado.
Leukemia
volume
31,
pages
771–772
(2017).
6.
Cardiovascular,
pulmonary,
and
metabolic
toxicities
complicating
tyrosinekinase
inhibitor
therapy
in
chronic
myeloid
leukemia:

Strategies
for
monitoring,
detecting,
and
managing.
Bruno
C.
Medeirosa,,
Jennifer
Possickb,
Michael
Fradleyc.
Blood
Rev.
2018

Jul;32(4):289-299.
 REACCIONES
ADVERSAS
CARDIOVASCULARES
CON
INHIBIDORES
DE
TIROSINA
QUINASA
DE
BRUTON
(BTKis).

Dra.
Heidy
Roncancio
Martinez

Cardióloga
-
Ecocardiografista.
Cardiocolombia
-
Clinica
Del
Country

Clinica
Los
Nogales


Dra.
María
Paola
Spirko
S.

Hematóloga

-
Instituto
Nacional
de
Cancerología

Los
inhibidores
de
tirosin
kinasa
de
Bruton
son
efectivos
para
el
tratamiento
de
diversas
neoplasias
malignas
de
células
B
como

la
 leucemia
 linfocita
 crónica,
 linfoma
 del
 manto,
 linfoma
 zona
 marginal
 y
 otras
 malignidades
 hematológicas
 como
 la

macroglobulinemia
 de
 Waldenström
 (
 WM).................................................................................................................................

Ibrutinib,
 el
 primer
 Inhibidor
 de
 BTKIs
 aprobado,
 es
 del
 que
 mayor
 evidencia
 se
 tiene.
 Recientemente
 se
 han
 aprobado

acalabrutinib
 y
 zanubrutinib...........................................................................................................................................


Dentro
 de
 los
 efectos
 adversos
 cardiovasculares
 descritos
 para
 los
 BTKIs.
 están
 las
 arritmias
 cardiacas
 siendo
 la
 fibrilación

auricular
la
más
frecuente,
otros
efectos
descritos
son
el
sangrado
e
hipertensión
arterial.............................................................



La
fibrilación
auricular
(FA):
la
ocurrencia
varía
desde
el
6%
de
los
pacientes
al
inicio
de
manejo
con
ibrutinib
hasta
10-15%
luego

de
dos
años,
con
acalabrutinib
la
incidencia
descrita
es
del
7-9%,
En
el
estudio
ASPEN,
zanubrutinib
se
comparó
con
ibrutinib

para
la
WM
sintomática,
La
FA


ocurrió
a
una
tasa
de
1,0
eventos
por
100
persona-mes
entre
los
receptores
de
ibrutinib
frente

a
0,1
eventos
por
100
meses-persona
entre
los
receptores
de
zanubrutinib,
lo
que
sugiere
que
el
riesgo
de
FA
puede
ser
menor,

Sin
embargo,
en
estos
ensayos,
la
FA
no
se
examinó
específicamente
y
no
se
puede
excluir
el
sesgo
de
verificación.
Aunque
el

mecanismo
 de
 desarrollo
 de
 FA
 mediado
 por
 BTKi
 no
 se
 ha
 dilucidado
 completamente,
 se
 considera
 que
 la
 inhibición
 de
 la

señalización
PI3K,
la
cual
es
regulada
por
BTK
y
se
relaciona
con
la
protección
cardiaca
durante
estrés,
podría
estar
implicada.


La
incidencia
es
mayor
en
el
primer
año,
por
lo
cual
se
debe
tener
seguimiento
clínico.
La
necesidad
de
suspender
el
inhibidor

es
 baja
 cuando
 se
 trata
 y
 se
 contrala
 la
 fibrilación
 auricular.
 Se
 recomienda
 un
 esfuerzo
 interdisciplinario
 e
 individualizado
 por

paciente
para
manejar
esta
reacción
adversa.
Aunque
no
están
validadas
en
pacientes
con
cáncer
se
deben
usar
las
escalas
de

riesgo
 atero
 trombótico
 y
 de
 sangrado.
 Para
 pacientes
 con
 un
 puntaje
 CHA2DS2-VASc
 de
 0-1
 se
 apoya
 la
 continuación
 de
 la

terapia
 BTKi
 y
 en
 caso
 de
 puntaje
 ≥2,
 no
 hay
 evidencia
 que
 favorezca
 una
 conducta
 sobre
 otra,
 se
 puede
 considerar
 la
interrupción
temporal
hasta
que
se
controle
la
frecuencia
cardiaca,
lo
ideal
es
poder
continuar
el
tratamiento
para
la
malignidad

hematológica
y
evitar
suspender
si
no
es
necesario.

Para
el
control
de
la
frecuencia
ventricular
se
prefieren
los
betabloqueadores

sobre
 los
 bloqueantes
 de
 los
 canales
 de
 calcio
 no
 dihidropiridínicos
 por
 la
 vía
 del
 metabolismo,
 que
 aumentaría
 los
 efectos

adversos
 de
 los
 dos
 medicamentos,
 en
 caso
 de
 usar
 amiodarona
 se
 debe
 usar
 con
 precaución
 dado
 que
 puede
 aumentar
 las

concentraciones
de
ibrutinib.
Para
la
prevención
de
cardio
embolia
las
decisiones
de
tratamiento
deben
personalizarse
para
el

paciente
 y
 el
 tipo
 de
 cáncer
 se
 recomienda
 incluir
 DOACS
 o
 enoxaparina
 y
 evitar
 los
 antagonistas
 de
 vitamina
 K,
 hay
 pruebas

sólidas
 que
 implican
 que
 el
 tratamiento
 simultáneo
 con
 ibrutinib
 y
 warfarina
 aumenta
 el
 riesgo
 de
 hemorragia
 intracerebral,

especialmente
en
la
población
de
células
del
manto.
Sin
embargo,
dado
que
los
DOAC
son
medicamentos
relativamente
nuevos,

hay
menos
información
sobre
sus
interacciones
con
las
terapias
contra
el
cáncer,
y
esto
debe
tenerse
en
cuenta
antes
de
su
uso.
 Uso
de
la
ruta


Manejo
de
la
Fibrilación
Auricular
(ABC)*


Evitar
ictus
(optimizar
 Mejoría
de
control Cardiovascular
y
otras

prevención
de
accidente de
síntomas
 comorvilidades
cerebrovascular) (evitar
síntomas) (control
de
factores
de
riesgo)

Manejo
de
hipertensión
arterial,

Evaluar
conveniencia
de

insuficiencia
cardíaca,
diabetes

anticoagulación
mellitus,
isquemia
cardíaca
y

Control
de
frecuencia apnea
del
sueño
CHA2DS2VASc

vs


AS-BLED
control
de
ritmo
Plaquetas,
Hb
e
INR Atención
a
hábitos
de
vida
Riesgo
de
trombosis/hemorragia
 (obesidad,
consumo
excesivo

relacionados
con
cáncer de
alcohol,
etc.
)

Adapatado
(Hani
Essa,
Taha
Lodhi,
Rebecca
Dobson).2021

Arritmia
 ventricular:
 Se
 han
 reportado
 casos
 inusuales
 de
 arritmias
 ventriculares
 y
 muerte
 súbita
 en
 pacientes
 con
 ibrutinib

con
 un
 OR
 de
 4.7
 (IC
 95%
 3.7-5.9).
 Se
 recomienda
 mantener
 un
 alto
 índice
 de
 sospecha
 en
 pacientes
 que
 presenten

palpitaciones,
síncope
durante
la
terapia...........................................................................................................................................

Riesgo
 de
 hemorragia:
 Con
 Ibrutinib,
 ocurren
 hemorragias
 mayores
 en
 el
 2-9%
 de
 los
 pacientes
 mientras
 que
 con
 acalabrutinib

ocurre
 en
 el
 2%.
 La
 frecuencia
 de
 ocurrencia
 de
 hemorragias
 menores
 es
 mayor
 con
 ambos
 medicamentos,
 siendo
 mayor
 con

acalabrutinib
 puede
 llegar
 a
 ser
 del
 29-37%.
 En
 el
 Ensayo
 ELEVATE-TN,
 se
 informó
 sangrado
 de
 grado
 ≥3
 en
 el
 1.7%
 en

acalabrutinib-
 obinutuzumab,
 1.7%
 en
 el
 grupo
 de
 monoterapia
 con
 acalabrutinib
 y
 el
 0
 %
 en
 el
 grupo
 obinutuzumab
 -

clorambucilo
 durante
 una
 mediana
 de
 seguimiento
 de
 28,3
 meses
 [16].
 Las
 tasas
 respectivas
 de
 cualquier
 sangrado
 fueron

42,7%,
 39,1%
 y
 11,8%,
 lo
 que
 sugiere
 que
 el
 aumento
 del
 riesgo
 de
 sangrado
 puede
 ser
 un
 efecto
 de
 clase
 común
 a
 todos
 los

TKIB.
 En
 caso
 de
 hemorragias
 menores,
 la
 interrupción
 de
 BTKis
 logra
 resolver
 el
 sangrado
 en
 2-3
 días
 y
 si
 se
 presenta
 una

hemorragia
 mayor,
 se
 recomienda
 la
 transfusión
 de
 plaquetas
 sin
 importar
 el
 conteo
 inicial.
 Adicionalmente,
 se
 recomienda

suspender
 BTKis
 por
 3
 días
 antes
 y
 después
 de
 procedimientos
 menores
 y
 7
 días
 antes
 y
 después
 de
 procedimientos
 mayores.

Riesgo
de
hemorragia:
 REACCIONES
ADVERSAS
CARDIOVASCULARES
CON
INHIBIDORES
DE
TIROSINA
QUINASA
DE
BRUTON
(BTKis).

Hipertensión
arterial:
Con
ibrutinib
la
incidencia
de
hipertensión
estuvo
en
3.5
%
en
el
estudio
HELIOS,
18%
en
el
estudio

RESONATE
 
 con
 
 hipertensión
 grado
 ≥
 3
 (≥
 160/100
 mm
 Hg)
 hasta
 en
 el
 8
 %
 de
 los
 pacientes
 y
 la
 incidencia
 aumenta

gradualmente.
Con
el
acalabrutinib
la
incidencia
es
de
7-9%,
reportando
hipertensión
arterial
grado
>
3
en
el
4%
de
los

pacientes
en
el
estudio
ELEVATE
-TN.
El
manejo
incluye
el
monitoreo
frecuente
antes
de
iniciar
el
I.T.Ks
y
durante
la
terapia

así
como

la
implementación
de
terapia
médica
apropiada
de
acuerdo
a
las
guías.

FIBRILACIÓN
 HIPERTENSIÓN
HEMORRAGIA
AURICULAR ARTERIAL

Determinar
factores
de
riesgo

de
hemorragia:
edad,
historia

Medición

regular
de
la
tensión
de
sangrados,
hipertensión


arterial.
ECG
regular
u
otro
 arterial
severa,
enfermedad


Hipertensión
indicada
por:

EVALUACIÓN monitor
de
ritmo
 renal,
enfermedad
hepática,


TA
en
consulta:
≥
140/90
mm
Hg
o
cardíaco
 antecedente
de
ictus,
consumo

TA
diurna
ambulatoria
≥



crónico
de
alcohol,
uso
de

135/85
mmHg
medicamentos
antitrombóticos

o
antecedente
de
trombocitopenia

Considerar
anticoagulación

si
CHA2DS2-VASC
≥
2
y

HAS-BLED
<3*
Hemorragia
menor:
MANEJO Medidas
de
control
local
GENERAL Las
estrategias
de
control
 Manejo
de
TA
según
las

Continuar
BTKI
de
ritmo
incluyen
 comorbilidades
del
paciente:
cardioversión
eléctrica
o

Hemorragia
mayor:
química
y/o
(en
individuos
 Priorizar
IECA
o
ARA-II
con


Suspender
BTKI
muy
selectos)
ablación TA
objetivo
<
130/80

mmHg

Suspender
anticoagulación
si
hay
presencia

Decisión
individualizada

Las
estrategias
de
control
 concomitante
de
EAC,
IC,

sobre
el
reinicio
de

de
frecuencia
incluyen
el
 DM
o
ERC
medicación
luego
de

uso
de
betabloqueadores,

control
del
sangrado

el

implante
de
marcapasos

teniendo
en
cuenta
los

para
la
optimización
de
los

riesgos
y
beneficios
fármacos

±
ablación
del

nódulo
auriculoventricular
Situación
perioperatoria:

Considerar
reducción Suspender
BTKI
de
3
a
7



de
BTKI: días
antes
de
la

intervención

MANEJO Si
hay
una
respuesta

RELACIONADO hematológica
subóptima

CON
IBRUTINIB al
tratamiento,

considerar
cambio
de

terapia


Diltiazem
y
verapamilo
puede
contribuir
al

aumento
de
niveles
de
ibrutinib Los
AINEs,
aceites
de
pescado,
linaza
y
la

INTERACCIONES
 vitamina
E
inhiben
la
agregación
plaquetaria
y

FARMACOLÓGICAS
 
 miodarona
y
Dronedarona
pueden
conllevar
A

niveles
elevados
de
ibrutinib
 podrían
causar
un
efecto
aditivo
que

POTENCIALES
Riesgo
teórico
de

elevación
de
niveles
de
P-gp
 incremente
el
sangrado
por
digoxina

*El
uso
de
BTKI
incrementa
el
riesgo
de
hemorragias
por
su
efecto
antiplaquetario
**
Si
la
anticoagulación
está
indicada
y
el
puntaje
HAS-BLED
es

≥


3,
la
decisión
debe
ser
individualizada
 REACCIONES
ADVERSAS
CARDIOVASCULARES
CON
INHIBIDORES
DE
TIROSINA
QUINASA
DE
BRUTON
(BTKis).

Figura.
 Evaluación,
 manejo
 e
 interacciones
 farmacológicas
 de
 los
 inhibidores
 de
 la
 tirosina
 cinasa
 de
 Bruton.
 La
 mayoría
 de
 estas

recomendaciones
 se
 basan
 en
 el
 uso
 de
 ibrutinib,
 que
 es
 el
 inhibidor
 de
 la
 tirosina
 cinasa
 de
 Bruton
 (BTKI)
 más
 estudiado.
 ECG,

electrocardiograma;
TA,
tensión
arterial;
EAC,
enfermedad
arterial
coronaria;
IF,
insuficiencia
cardíaca;
DM,
diabetes
mellitus;
ERC,
enfermedad

renal
 crónica;
 IECA,
 inhibidor
 de
 la
 enzima
 convertidora
 de
 angiotensina;
 ARA-II,
 antagonista
 de
 receptor
 de
 angiotensina
 II;
 AINES,

antiinflamatorios
 no
 esteroideos.
 ...........................................................................................................................................................

(Adaptado
de
Sestier,
Hillis,
Fraser
and
Leong,
2021).

Bibliografía:
Lipsky
A,
Lamanna
N.
Managing
toxicities
of
Bruton
tyrosine
kinase
inhibitors.
Hematol
(United
States).
2020;20(1):336–45.

Ricardo
Pineda-Gayoso,
Mohammed
Alomar,

Dae
Hyun
Lee,


Michael
G.
Fradley.
Cardiovascular
Toxicities

of
Bruton's
Tyrosine
Kinase
Inhibitors.

Curr.
Treat.
Options
in
Oncol.
(2020)
21:
67.

Hani
Essa,
Taha
Lodhi,
Rebecca
Dobson.
How
to
Manage
Atrial
Fibrillation
Secondary
to
Ibrutinib.JACC:CARDIOONCOLOGY,VOL.3,NO.1,2021.

https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2020.11.016

Sestier,
M.,
Hillis,
C.,
Fraser,
G.
and
Leong,
D.,
2021.
Bruton's
tyrosine
kinase
Inhibitors
and
Cardiotoxicity:
More
Than
Just
Atrial
Fibrillation.

Current
Oncology
Reports,
(2021)
23:
113.
https://doi.org/10.1007/s11912-021-01102-1
 EVALUACION
Y
MONITORIZACIÓN
DE
LAS
COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
DEL
TRATAMIENTO
DEL
CÁNCER
DE
PRÓSTATA

Mónica
Jaramillo
Jaramillo
Medicina
Interna
–
Cardiología
Clínica.
Hospital
Universitario
Fundación
Santa
Fe.
Profesor
Asistente
Universidad
de
los
Andes

Figura
4.
Diagnóstico
del
derrame
pericárdico

Riesgos
del
Tratamiento
 Riesgo
Cardiovascular

del
Ca
de
Próstata del
Paciente

Riesgo
Cardiovascular -
Edad
-
Antagonista
GnRH
o
Agonista
GnRH
-I
nhibidor
de
la
vía
de
señalización
de
Andrógenos -E
 nfermedad
CV
Preexistente
-R
 adioterapia -I
nfarto
del
miocardio
Previo
-L
 ongitud
de
Exposición -F

 actores
de
Riesgo
CV
Estrategia
Mitigación
Riesgo -A

 terosclerosis
en
TSC

Tratamiento
Optimo
 Modificación
de
Factores

del
Cáncer
de
Próstata de
Riesgo
Cardiovascular

Monitoreo
Cardiovascular

Considerar
-B
 iomarcador
Cardiaco
-E
 cocardiograma
-E

 CG
Basal;
Monitor
de
Eventos
-Í
ndice
Brazo-tobillo

Tratamiento Toxicidad
Cardiovascular

Incierto:
Posible
aumento
de
mortalidad
y
enfermedad
CV,
el
riesgo
puede
ser

Agonistas
GnRH
mayor
en
pacientes
con
enfermedad
CV
subyacente

Incierto:
Posiblemente
disminución
de
enfermedad
CV
comparado

Antagonistas
GnRH
con
los
agonistas
GnRH

Bloqueo
Receptores
 Incierto:
Posible
aumento
de
eventos
CV
cuando
se
combina
con
un

Andrógenos agonista
GnRH

Incierto:
Posible
arritmia
(QTc
prolongado
adquirido),
hipertensión,
aumento

Enzalutamida
de
mortalidad
CV

Abiraterona Incierto:
Posible
hipertensión,
arritmias
y
cardiomiopatías

Radioterapia Desconocido
 Aterosclerosis

Resistencia
a
Insulina
y
DMT2 Infarto
del
Miocardio

Síndrome
Metabólico
Like Cardiomiopatía
Complicaciones
Potenciales

Tratamiento
del
Cáncer

de
Próstata
Obesidad
Sarcopenia Hipertensión
Arterial

Ictus
y
Enfermedad

Dislipidemia Cerebrovascular

Arritmia

Campbell
CM,
Zhang
KW,
Collier

A,
Linch
M,
Calaway
AC,
Ponsky
L,
et
al.
Cardiovascular
Complications
of
Prostate
Cancer
Therapy.
Curr

Treat
Options
Cardio
Med
(2020)
22:69DOI
10.1007/s11936-020-00873-3
 AMILOIDOSIS
CARDÍACA:
DIAGNOSTICO
Y
TRATAMIENTO

Andres
Felipe
Buitrago
Sandoval

Especialista
en
medicina
interna,
cardiología,
epidemiología,
maestría
en
insuficiencia
cardiaca,

maestría
en
resonancia
magnética
cardíaca,
maestría
en
cuidado
crítico
cardiovascular,
maestría

en
ecocardiografía
clínica,
jefe
de
cardiología,
jefe
asociado
del
departamento
de
medicina
crítica

y
cuidado
intensivo,
director
del
centro
de
cuidado
clínico
de
infarto
agudo
de
miocardio,

Fundación
Santa
Fe
de
Bogotá.
Profesor
de
la
universidad
de
los
Andes,
universidad
El
Bosque
y

universidad
del
Rosario.

Falla
cardiaca
o
presencia Strain
global
longitudinal
disminuido
sin
compromiso
de
síntomas
o
signos
de apical.
bandera
roja Hipertrofia
ventricular
izquierda
en
el
eco
con
bajo


+ +
Hombre



65
años
V voltaje
en
el
electrocardiograma.
o Bloqueo
auriculo-ventricular.
Aumento
del
grosor
de
las
valvulas
auriculo-ventriculares,
mujer



70
años
V

Aumento
del
grosor
de
la septum
interauricular
o
pared
libre
del
ventriculo
derecho.
pared
ventricular


14
-
V

Aumento
del
volumen
extracelular
o
aumento
del
T1
o
milimetros
realce
tardio
de
gadolinio
en
la
resonancia
magnetica

de
corazón.
Síntoma
de
polineuropatía
y/o
disautonomía.
Historia
de
sindrome
del
tunel
del
carpo
bilateral.
Leve
aumento
de
las
troponinas
en
mediciones
repetidas.

A Gammagrafía
ósea
con
Tc-DPD,
Tc-HMDP
o
Tc-PYP

+
B

A
Negativo A
Positivo A
Negativo A
Positivo

B
Negativo B
Negativo B
Positivo B
Positivo

A
positivo
 A
positivo

grado
2
o
3 grado
1

Amiloidosis
cardiaca Amiloidosis Confirmación


poco
probable cardiaca
AL histológica

Amiloidosis
Biopsia

cardiaca
por
cardiaca
transtirretina
Confirmación

histológica
Estudio
genético
Considerar
biopsia
cardiaca
si

para
definir
si
es

la
sospecha
es
alta
hereditaria
o
senil
 Valoración
urgente
por
Amiloidosis
cardiaca
AL
hematología

Restricción
de

sodio
y
agua

Síntomas

congestivos
Diuréticos
de
ASA,
Falla
cardiaca:
El
bloqueo
del
eje
 antagonistas
del

Tratamiento
de
la
neurohormonal
(betabloqueadores, receptor
de
amiloidosis
cardiaca Trasplante
combinado

ARNI,
IECAS,
BRA,
SGLT2-I aldosterona
o
ivabradina)
no
tiene
 cardiaco
y
hepático
evidencia
y
es
poco
tolerado
 para
casos
muy
seleccionados

Siempre
ecocardiograma
transesofagico
antes
de
la
cardioversión
Fibrilación

auricular
Amiloidosis
cardiaca
 Siempre
anticoagular
por
transtirretina
senil
o
 (warfarina
o
anticoagulantes
hereditaria orales
directos)
Hipotensión

ortostatica
=
midodrine
Los
calcio

Se
podría
utilizar
amiodarona antagonistas
no
dihidropiridinos
están

contraindicados

Usar
con
cuidado
digoxina

Agentes
modificadores

Cardiomiopatía
=
tafamidis
de
la
enfermedad

Cardiomiopatía
+
neuropatía
=
inotersen,
patisiran
o
tafamidis

Neuropatía
=

inotersen
o
patisiran

Bibliografía:

1.
Ronald
M.
Witteles,
Sabahat
Bokhari,
Thibaud
Damy,
et
al.
Screening
for
Transthyretin
Amyloid
Cardiomyopathy
in
Everyday
Practice.
(J
Am

Coll
Cardiol
HF
2019.
2.
Mathew
S.
Maurer,
Jeffrey
H.
Schwartz,
Balarama
Gundapaneni,
et
al.
Tafamidis
Treatment
for
Patients
with
Transthyretin
Amyloid

Cardiomyopathy.
DOI:
10.1056/NEJMoa1805689
3.
Michelle
M.
Kittleson,
Mathew
S.
Maurer,
Amrut
V.
Ambardekar,
et
al.
Cardiac
Amyloidosis:
Evolving
Diagnosis
and
Management.
A
Scientific

Statement
from
the
American
Heart
Association.
Circulation.
2020;
141:00–00
 INHIBIDORES
DE
PROTEASOMAS
EN
MIELOMA
MÚLTIPLE

Mónica
Jaramillo
Jaramillo
Medicina
Interna
–
Cardiología
Clínica.
Hospital
Universitario
Fundación
Santa
Fe.
Profesor
Asistente
Universidad
de
los
Andes

En
los
últimos
10
-15
años
ha
ocurrido
una
expansión
en
el
número
de
terapias
dirigidas
en
mieloma
múltiple
(MM).

La
sobrevida
a
5
años
aumentó
desde
34,5%
en
el
2000
hasta
48,5%
en
el
2005
como
resultado
de
mejores
terapias.

El
 tratamiento
 del
 mieloma
 múltiple
 (MM)
 con
 inhibidores
 de
 las
 proteasomas
 (IdP)
 (carfilzomib
 (CFZ),
 bortezomib,

e
 ixazomib),
 se
 ha
 asociado
 principalmente
 con
 disfunción
 sistólica
 de
 ventrículo
 izquierdo
 (DSVI),
 insuficiencia

cardiaca
 (IC),
 hipertensión
 arterial
 (HTA),
 arritmia
 e
 isquemia
 miocárdica
 (IM).
 Datos
 provenientes
 de
 reportes
 de

casos
 y
 controles,
 así
 como
 estudios
 clínicos
 con
 muestras
 pequeñas
 han
 mostrado
 un
 aumento
 significativo
 de

riesgo
de
cualquier
evento
adverso
cardiovascular
(EACV)
(HR,
2,2,
IC95%
1.9-2.5)
en
los
pacientes
tratados
por
MM.


Es
 complicado
 determinar
 cuál
 es
 la
 causa
 exacta
 de
 los
 EACV
 en
 estos
 pacientes,
 pudiendo
 ser
 la
 exposición

quimioterapia
previa,
factores
de
riesgo
relacionados
con
la
edad,
el
proceso
primario
de
la
enfermedad,
la
nueva

quimioterapia,
o
una
combinación
de
estos
factores.
El
CFZ
es
el
que
tiene
mayor
evidencia
de
EEACV
entre
los
tres

IdP
aprobados
para
tratamiento
del
MM.
En
un
metaanálisis
de
24
estudios
la
incidencia
de
EACV
asociados
a
CFZ

de
cualquier
grado
fue
18%
y
≥
grado
3:
8.2%,
respectivamente.
Los
EACV
más
frecuentes
durante
el
tratamiento
con

CFZ
 son
 HTA
 (todos
 los
 grados12%;
 ≥
 grado
 3:
 4.3%),
 IC
 (todos
 los
 grados
 4,3%;
 ≥
 grado
 3:2,5%)
 o
 IM
 (todos
 los

grados
1,8%;
≥
grado
3:
0.8%).
La
disnea
también
es
muy
frecuente
(todos
los
grados
23%),
esta
puede
ser
síntoma

de
 una
 complicación
 cardiovascular,
 tanto
 como
 una
 pulmonar.
 Se
 han
 informado
 eventos
 venosos

tromboembólicos
 y
 microangiopatía
 trombótica
 en
 pacientes
 que
 reciben
 CFZ.
 La
 HTA
 debe
 ser
 controlada
 en

forma
 temprana
 y
 agresivamente
 ya
 que
 su
 aparición
 incrementa
 el
 riesgo
 de
 EACV.En
 una
 revisión
 publicada

recientemente
se
recomienda
que
todos
los
pacientes
elegibles
para
recibir
IdP,
y
especialmente
CFZ
deben
tener

una
 evaluación
 cardio-oncológica
 completa
 antes
 de
 iniciar
 el
 tratamiento,
 incluyendo
 un
 valor
 inicial
 péptidos

natriuréticos
y
monitoreo
ambulatorio
de
presión
arterial.
Esta
propuesta
se
basa
en
el
hecho
que
el
tiempo
medio

al
 primer
 efecto
 adverso
 con
 los
 IdP
 después
 de
 su
 inicio
 fue
 31%,
 con
 un
 86%
 de
 los
 eventos
 cardiovasculares

ocurriendo
 en
 los
 tres
 primeros
 meses
 y
 los
 péptidos
 natriuréticos
 basales
 también
 son
 predictivos
 de
 EACV.


Después
 de
 la
 evaluación
 inicial,
 se
 sugiere
 evaluación
 cardio-oncológica
 incluyendo
 péptidos
 natriuréticos
 y

monitoreo
casero
o
ambulatorio
de
presión
arterial
cada
3
meses
por
el
primer
año,
y
luego
cada
6
meses
mientras

dure
el
tratamiento
con
IdP.
 Evaluación
cardio-oncológica
exhaustiva: Corrección
de
factores
de
riesgo


 modificables:

-Historia/Examen
Físico
 -Hipertensión
Arterial

-Tamizaje
para
factores
de
riesgo
CV:
 -Diabetes
Mellitus

---
Electrocardiograma -Dislipidemia

---
Monitoreo
ambulatorio
o
casero
de
presión
arterial -Tabaquismo
---
Ecocardiograma
transtorácico

---
Péptidos
Natriuréticos
(BNP
o
NT-
proBNP)

iniciar

tratamiento

Seguimiento
con
evaluación
cardio-oncológica,
monitoreo

presión
arterial
y
péptido
natriurético
cada
3
meses

Si
PA
>
140/90
mmHg: Si
presenta
disnea: Sí
hay
disfunción
cardiaca:
-Suspender
carfilzomib
 -Suspender
carfilzomib
 -Suspender
carfilzomib

-Ajustar
tratamiento
 -Ecocardiograma
 -Ecocardiograma

antihipertensivo -Radiografía
de
Tórax -Biomarcadores


por
1
año
y
luego
cada
6
meses
(NT-proBNP
+Troponina)


1.
Inhibidores
SRAA

(IECA
o
BRA)
2.
Calcio
Antagonista

y/o
diurético
3.
Betabloqueador

Si
presenta
EACV
Grado
3-4

EACV
no
relacionado
con
CFZ EACV
relacionado
con
CFZ
(Si
la
función
cardiaca
se
recupera
 (Si
la
función
cardiaca
se
recupera

a
grado
1
o
basal) a
grado
1
o
basal)
Descontinuar,

Reiniciar
a
la
misma
dosis,
 o
Reducir
la
dosis
o
Reducir
la
dosis

Bibliografía:
1.
Cole
DC,
Frishman
WH.
Cardiovascular
Complications
of
Proteasome
Inhibitors
Used
in
Multiple
Myeloma.
Cardiol
Rev.
2018;26(3):122-129.

doi:10.1097/CRD.0000000000000183
2.
Alexandre
J,
Cautela
J,
Ederhy
S,
Damaj
GL,
Salem
JE,
Barlesi
F,
et.
Al.
Cardiovascular
Toxicity
Related
to
Cancer
Treatment:
A
Pragmatic
Approach
to
the

American
and
European
Cardio-Oncology
Guidelines.
J
Am
Heart
Assoc.
2020;9:e018403.
doi:10.1161/JAHA.120.018403
3.
Bringhen
S,
Milan
A,
D’Agostino
M,
Ferri
C,
Wäsch
R,
Gay
F,
et
al.
Prevention,
monitoring
and
treatment
of
cardiovascular
adverse
events
in
myeloma

patients
receiving
carfilzomib:
A
consensus
paper
by
the
European
Myeloma
Network
and
the
Italian
Society
of
Arterial
Hypertension.
J
Intern
Med

2019;
286:
63–74.
doi:
10.1111/joim.12882
 INMUNOTERAPIA
Y
MIOCARDITIS

Jerson
Hernando
Quitian
Moreno

Especialista
en
Medicina
Interna
y
Cardiología.
Universidad
el
Bosque
/HSC/FSB
Ecocardiografía
/
FCV
Master
en
anticoagulación.
Fundación
Cardiovascular
de
Colombia.



Introducción....................................................................................................................................

La
 miocarditis
 es
 una
 complicación
 poco
 frecuente
 del
 tratamiento
 antitumoral
 que
 debe
 confirmarse
 con

resonancia
magnética
cardiaca.

El
manejo
sigue
los
mismos
criterios
que
en
la
población
general.

La
evolución
de

la
 terapia
 del
 cáncer
 en
 la
 última
 década
 ha
 traído
 un
 rápido
 avance
 y
 mejores
 resultados.
 Al
 mismo
 tiempo,
 las

terapias
dirigidas
a
vías
específicas
del
sistema
inmunológico
se
han
asociado
con
toxicidades
cardiovasculares
(1).

Más
recientemente,
esta
entidad
clínica
se
ha
observado
en
el
entorno
del
tratamiento
con
Inhibidores
del
punto

de
control
(ICI).
Sin
embargo,
la
miocarditis
tiene
el
potencial
de
estar
asociado
con
cualquier
terapia
que
modula

el
sistema
inmune
(2).
De
hecho,
las
ICI
han
mejorado
dramáticamente
el
tratamiento
del
cáncer
y
sus
resultados
a

través
de
la
activación
del
sistema
inmunitario
contra
las
células
cancerosas
del
paciente................................................

Sin
 embargo,
 está
 surgiendo
 apreciación
 de
 las
 toxicidades
 de
 las
 ICI
 que
 se
 derivan
 de
 activación
 de
 células
 T

autorreactivas
 que
 dañan
 los
 tejidos
 del
 huésped
 y
 causan
 eventos
 adversos
 relacionados
 con
 el
 sistema
 inmune

en
 varios
 órganos
 que
 incluyen
 colon,
 hígado,
 pulmones,
 pituitaria,
 tiroides,
 piel,
 y
 otros
 órganos
 (3,4).




En
 2016,
 Johnson
 et
 al,
 reportaron
 2
 casos
 de
 miocarditis
 fulminante
 poco
 después
 de
 la
 combinación
 de

tratamiento
 ICI.
 Describió
 la
 incidencia
 de
 miocarditis
 en
 un
 ensayo
 retrospectivo
 de
 la
 población,
 y
 definió

características
 clínicas
 fisiopatológicas
 del
 síndrome.
 (3,4)......................................................................................

Impacto
 cardiovascular....................................................................................................................................

Los
primeros
datos
también
sugieren
que
las
ICI
pueden
estar
asociadas
con
otras
enfermedades
cardiovasculares,

eventos
adversos
relacionados
con
el
sistema
inmunitario,
incluida
la
pericarditis
y
vasculitis.
De
esto
el
Síndrome

de
 Takotsubo,
 que
 puede
 parecerse
 a
 Miocarditis,
 también
 se
 ha
 comunicado
 en
 asociación
 con
 ICIs.
 (5)


Se
ha
documentado
que
la
miocarditis
puede
ocurrir
en
una
población
en
mayor
riesgo
de
eventos
cardiovasculares

en
el
contexto
de
las
terapias
oncológicas,
esto
se
asocia
con
una
gama
de
complicaciones
cardiovasculares,
que

incluye:
 hipertensión
 no
 controlada,
 miocardiopatía,
 arritmias,
 complicaciones
 vasculares,
 tromboembolismo

venoso
 y
 aumento
 del
 riesgo
 trombótico
 en
 general.
 (3,5).........................................................................

La
presentación
clínica
(dolor
de
pecho,
disnea,
elevación
de
troponina
cardíaca)
puede
solaparse
con
miocarditis
y

por
lo
tanto
amplía
la
posibilidad
diagnóstica
lo
que
hace
necesario
y
mas
difícil
diferenciar
los
casos
verdaderos.



Los
biomarcadores
cardíacos
también
pueden
estar
elevados
en
muchos
contextos
o
estar
falsamente
elevados
en

el
 establecimiento
 de
 las
 lesiones
 inflamatorias.
 En
 tal
 contexto
 la
 miocarditis,
 o
 formas
 subagudas
 de
 toxicidad

miocárdica,
 puede
 ser
 un
 diagnóstico
 de
 exclusión.
 
 Por
 lo
 anterior
 se
 debería
 tener
 un
 enfoque
 que
 descarte

inicialmente
patologías
cardiovasculares
concomitantes
como
por
ejemplo
el
SCA,
y
luego
categorizar
el
evento
en

términos
 del
 nivel
 de
 certeza
 con
 cual
 la
 sospecha
 de
 miocarditis
 se
 puede
 definir
 con
 pruebas
 más
 específicas

como:
Biopsia
miocárdica
y
RMC
(resonancia
magnética
cardiaca)..........................................................................

Las
 formas
 fulminantes
 de
 miocarditis
 pueden
 tener
 complicaciones,
 que
 incluyen
 arritmia
 inestable
 y/o
 shock

cardiogénico,
lo
que
hace
difícil
tener
un
diagnóstico
especifico
con
ciertas
pruebas
(p.
ej.,
biopsia
o
RMC)
(5)

 Recomendaciones
 y
 propuesta
 enfoque
 terapéutico...............................................................

El
seguimiento
del
paciente
con
cáncer
debe
ser
en
equipo,
la
formación
y
mantenimiento
de
grupos
de
trabajo

multidisciplinario
permitirá
tener
bases
no
solo
para
el
diagnóstico
sino
para
establecer
metas
de
tratamiento

médico
adecuado
y
oportuno.

Se
debe
conocer
la
condición
de
base
y
el
tratamiento
oncológico
establecido;

enfatizar
en
detectar
precozmente,
en
lo
posible
establecer
el
diagnóstico
de
miocarditis
con
el
apoyo
clínico,

paraclínico
e
imágenes.
También
en
muy
importante
reportar
adecuadamente
para
continuar
creando
evidencia

con
respecto
a
esta
patología
especifica.

Enfoque
de
diagnóstico
y
tratamiento

Verificar
el
EKG
y
la
troponina
al
inicio.
Si
es
anormal,
reconsidere
la
iniciación
de
ICI.
Controle
la
troponina
semanalmente
durante
las
primeras
4-6
semanas.
Si
es
anormal,
use
el
protocolo
como
se

ilustra:
(
Tomado
de:

Cardiovascular
Research
(2019):
115.
854-868)

SI Troponinemia
Asintomática
SI Miocarditis
Estable
SI Miocarditis
Inestable

Mantenga
ICI. Hospitalización
Piso Hospitalización
UCI

Dolor
en
 Mantenga
ICI Suspender
ICI
Evaluación:
el
pecho
Evaluación: Tratamiento:
Evaluar
signos
y
síntomas
de
ICC,


isquemia,
arritmia
o
miositis.
 O Consultar
Cardiología. Metilprednisolona
1
gr
IV
diario.


Descartar
IAM. Considere
adicionar
una
alternativa

Cambios

Verifique
EKG,
CK
(para
miositis
 EKG en
investigación:
ATG,
tacrolimus,

Iniciar
telemetría. infliximab,
micofenolato
de

concomitante),
CK-MB
y
troponina
 Inestable mofetilo
y
rituximab.
seriada. O Obtener
Ecocardiograma
o
RMC
si

aún
no
se
ha
realizado.

(Hipotensión,
Arritmia
o
disminución Ubique
marcapasos
cerca
en
caso

Troponina repentina
de de
bloqueo
cardíaco.

Cambios

Ecocardiográficos Considere
la
posibilidad
de
biopsia
 la
fracción
Remitir
a
Cardiólogo,
quien
puede

endomiocárdica
para
confirmar
 de
eyección) Considere
la
posibilidad
de

considerar
Ecocardiograma
o
RMC. hallazgos
de
ecocardiograma
o
RMC. transferirlo
a
la
Unidad
de

O Tratamiento:
Trasplante
Cardíaco
más
cercana.


Si
todos
los
estudios
se
normalizan

Iniciar
metilprednisolona
2
mg/kg/día

Hallazgos
en
2
semanas
y
no
hay
patología
 IV
o
1
gr
IV
en
bolo.
RMC
cardíaca,
se
puede
reanudar
ICI.


Si
no
mejora
en
24
horas
o
paciente


 inestable
adicionar
agente
en

siguiente
panel.
Si
algún
estudio
empeora
o
se


desarrollan
síntomas,
trate
como
 LUEGO Si
las
anomalías
se
resuelven,
 LUEGO

disminuya
gradualmente
durante

en
el
siguiente
panel.
 al
menos
4
semanas.
 INMUNOTERAPIA
Y
MIOCARDITIS

Tomado
de
:

Circulation.
2019;140:80-91.
DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034497.


Mahmood,
S.S.etal.
J
Am
Coll
Cardiol.
2018;
71(16):1755-64

Paciente
en
ensayo
con
inmunoterapias
de
cáncer
que
incluyen
inhibidores
el
punto
de
control
inmunitario(ICI)

Síntomas
Biología Modificaciones
no
específicas
del
EKG
Disnea,
palpitaciones,
dolor
en
el
pecho,

AHF,
shock
cardiogénico Aumento
y
evolución
de
la
troponina Desviaciones
ST,
bloqueo
AV,
onda
T,
FA.


Eco
TT:
Medición
del
LVEF,
WMA,
derrame
pericárdico,
diagnostico
alternativo

CMR
y/o
biopsia
EM
dependiendo
del
estado
clínico,
disponibilidad
y
experiencia.
CT
scanner
o
Angiografía
Coronaria
según
los
factores
de
riesgo.

Miocarditis
Evento
isquémico
cardiaco Otras
causas
de
lesión
o
disfunción
miocárdica.
Definida,
probable,
posible

Paciente
en
inhibidores
inmunes
del
punto
de
control.
(ICI)

Paciente
que
presenta
nuevos
síntomas
cardiovasculares
CV Pacientes
con
síntomas
cardiovasculares
agudos

Electrocardiograma
y
Prueba
de
Troponina

Resultados
Normales Resultados
Elevados

Nueva
arritmia
ventricular
o
 Si
la
troponina
es
indeterminada

Troponina
elevada/
EKG

enfermedad
del
sistema
de
conducción debe
repetirse
para
confirmar


N Y
Posible
miocarditis:
Detener
la
terapia
con
ICI.
consulta
urgente
cardio

Eco
ambulatorio
y
pruebas
NT-
pro-BNP
oncológica;
determinar
si
el
paciente
es
estable
o
inestable
para
decidir
tratamiento.
Bibliografía:
1.
López-Fernandez
T,
Martín-García
M,
Santaballa-Beltrán
A,
et
al.
Cardio-Onco-Hematología
en
la
práctica
clínica.
Rev
Esp
Cardiol.

2017;70(6):474-486.
2.
Lenneman
CG,
Sawyer
DB.
CARDIO-oncology:
An
Update
on
Cardiotoxicity
of
Cancer-Related
Treatment.
Circ
Res.
2016;118(6):1008-1020.
3.
Mahmood
SS,
Fradley
MG,
Cohen
JV,
et
al.
Myocarditis
in
Patients
Treated
With
Immune
Checkpoint
Inhibitors.
J
Am
Coll
Cardiol.
2018;71(16):
1755-1764.
4.
Varricchi
G,
Galdiero
MR,
Marone
G,
et
al.
Cardiotoxicity
of
immune
checkpoint
inhibitors.
ESMO
Open.
2017;2:e000247.
doi:10.1136/esmoopen-
2017-000247.
5.
Jiun-Ruey
Hu,
Florido
R,
Lipson
EJ,
et
al.
Cardiovascular
toxicities
associated
with
immune
checkpoint
inhibitors.
Cardiovascular
Research.

2019;115(5):854-868.

 MONITORIZACIÓN
DELL
INTERVALO
QTC
EN
PACIENTES
ONCOLÓGICOS


Dr.
Julián
Aristizábal

Cardiólogo
Electrofisiólogo.
CES
Cardiología,
Universidad
CES.C
Las
Américas,
C
Rosario,

C
Las
Vegas,
Fundación
Hospital
San
Vicente
de
Paul,
H
General
Medellín




Contexto

Los
pacientes
con
cáncer
usualmente
comparten
características
que
favorecen
la
aparición
de
un
intervalo
QTc
prolongado

(QTL)(1-3):
a.
Comorbilidades:
hipotiroidismo,
falla
cardíaca,
isquemia
miocárdica,
entre
otros.
b.
Polimedicación:
antidepresivos,
antieméticos,
antibióticos,
antihistamínicos,
antifúngicos,
antipsicóticos,
entre
otros.
c.
Requerimiento
de
uso
de
antineoplásicos
con
riesgo
de
prolongar
el
intervalo
QTc
(Tabla
1).
d.
Efectos
adversos
de
los
medicamentos:
emesis,
deshidratación,
alteración
electrolítica,
falla
renal
o
hepática,
entre
otros.

El
riesgo
de
desarrollar
QTL
es
variable,
entre
0
y
22%
según
el
tipo
de
medicamento
(Tabla
1).
Sin
embargo,
la
presencia

posterior
de
arritmias
ventriculares
graves
o
eventos
de
muerte
súbita
arrítmica
es
infrecuente(4,
5).
Algunos
registros
alertan

de
la
posibilidad
del
aumento
de
riesgo
de
mortalidad
total
en
estos
pacientes(6).

Se
prefiere
utilizar
la
medición
manual
del
intervalo
QT
y
realizar
la
corrección
con
la
fórmula
de
Fridericia,
dado
que
la
fórmula

de
Bazett
puede
sobre
o
subestimar
los
resultados
en
ciertos
contextos(7,
8).

Individualizar
la
terapia
y
la
toma
de
decisiones
interdisciplinaria
es
favorable
en
pacientes
complejos.

Tabla
1
Antineoplásicos
y
riesgo
prolongación
del
intervalo
QTc
(Modificado
de
2)

Clasificación
de
Riesgo

de
prolongación
del
intervalo
QTc
 Tipo
de
medicamentos

Trióxido
Arsénico
Bosutinib
Alto
(≥10%) Capecitabina,
Cediranib,
Combretastatin

Enzastaurina
Vadimezan,
Vorinostat


Belinostat

Dasatanib,
Dovitinib

Moderado
(5-10%) Lenvatinib

Sorafenib,
Sunitinib

Vandetanib

Aflibercept
Imatinib
Lapatinib
Bajo
(1-5%) Nilotinib,
Nintedanib
Paclitaxel,
Panobinostat,
Ponatinib

Romidepsin
Vemurafenib

Antraciclinas,
Afatinib

Muy
bajo
(≤1%) Ceritinib,
Crizotinib

Fludarabina,
Fluoracilo

Pazopanib,
Pertuzumab

Trastuzumab
 Consideración
uso
de
medicamento

con
riesgo
de
prolongar
el
intervalo
QTc
?

Evaluación
Electrofisiología

Enfermedad
eléctrica
primaria

Considerar
terapia
alternativa

Cardiopatía
estructural
Seguimiento
estricto

ECG

Lista
de
chequeo
previa
-
Medición
QTC
previo
(ECG
12
derivaciones,
Metodo
de
Fridericia)
-
Electrolitos
(Mg,
K,
Ca)
-
Medicamentos
adicionales
con
potencial
de
prolongar
el
intervalo
QTC

que
pueden
descontinuarse
-
Comorbilidades
alto
riesgo

Qtc Qtc
<
460
ms
niños
 ≥
460
ms
niños
 Qtc
<
470
ms
hombre
 ≥
470
ms
hombre
 ≥
500
ms
<
480
ms
mujer ≥
480
ms
mujer
Pero
<500
ms

Pausa Suspender
toda

Inicie
tratamiento
ó
 -
Descontinuar
otros
medicamentos
 Beneficio
>>
Riesgo
Muerte
 medicación
que

Continúe
tratamiento con
riesgo
prolongación
Qtc súbita
cardíaca?
 prolongue
el
QTc

-
Corrección
alteración
electrolítica -Terapias

alternativas si
se
presenta

-
Evauación
Electrofisiología TVP,
FV,

-
Acceso
desfibrilador
 Puntas
torcidas
-
Descontinuar

medicamentos


con
riesgo
prolongación

QTc


Lista
de
chequeo
posterior
al
 -
Corrección
alteración

inicio
de
terapia
 electrolítica
-
Medición
QTc
a
la
semana

-
Control
mensual:
ECG

Delta
QTc
 Delta
QTc

<
60
ms
y
QTc
<
500
ms ≥
60
ms
y
≥
500
ms

Bibliografía:
1.
Coppola
C,
Rienzo
A,
Piscopo
G,
Barbieri
A,
Arra
C,
Maurea
N.
Management
of
QT
prolongation
induced
by
anti-cancer
drugs:

Target
therapy
and
old
agents.
Different
algorithms
for
different
drugs.
Cancer
Treat
Rev.
2018;63:135-43.
2.
Herrmann
J.
Adverse
cardiac
effects
of
cancer
therapies:
cardiotoxicity
and
arrhythmia.
Nat
Rev
Cardiol.
2020;17(8):474-502.
3.
Buza
V,
Rajagopalan
B,
Curtis
AB.
Cancer
Treatment-Induced
Arrhythmias:
Focus
on
Chemotherapy
and
Targeted
Therapies.

Circ
Arrhythm
Electrophysiol.
2017;10(8).
4.
Porta-Sanchez
A,
Gilbert
C,
Spears
D,
Amir
E,
Chan
J,
Nanthakumar
K,
et
al.
Incidence,
Diagnosis,
and
Management
of
QT

Prolongation
Induced
by
Cancer
Therapies:
A
Systematic
Review.
J
Am
Heart
Assoc.
2017;6(12).
5.
Alexandre
J.
Cardiovascular
Toxicity
Related
to
Cancer
Treatment:
A
Pragmatic
Approach
to
the
American
and
European

Cardio-Oncology
Guidelines.
Journal
of
the
American
Heart
Association.
2020.
6.
Lin
Y,
Yu
H,
Liu
F,
Chen
C,
Zhang
Y,
Wang
B,
et
al.
Hospitalized
cancer
patients
with
acquired
long
QT
syndrome-a
matched

case-control
study.
Cardiooncology.
2020;6:3.
7.
Alomar
M,
Fradley
MG.
Electrophysiology
Translational
Considerations
in
Cardio-Oncology:
QT
and
Beyond.
J
Cardiovasc
Transl

Res.
2020;13(3):390-401.
8.
Fradley
MG,
Moslehi
J.
QT
Prolongation
and
Oncology
Drug
Development.
Card
Electrophysiol
Clin.
2015;7(2):341-55.
 MANEJO
DEL
SÍNDROME
CORONARIO
AGUDO
ASOCIADO
A

TROMBOCITOPENIA

Iván
Dario
Rendón
Munera

Cardiólogo
-
intervencionista
y
vascular
periférico.

Hospital
Manuel
Uribe
Angel,
Clinica
Del
Rosario,
Angiosur,
CES.

Una
de
las
principales
causas
de
un
inadecuado
manejo

de
los
síndromes

coronarios
agudos

(SCA)
en
pacientes

con

neoplasia

es

la

trombocitopenia

la
cual

impacta
la
morbi-mortalidad

en
estos

pacientes
debido
a
que

se


restringe


el
uso
de
la
Antiagregación
dual,
heparina
y
procedimientos
(intervención
coronaria
percutánea
(ICP)

o

bypass
coronario).

No

hay

en

este
tipo
de
pacientes

un
claro

soporte
de
la
evidencia

debido
a
que
las
decisiones
son
basadas
en

estudios
de
cohortes
y
recomendación
de
expertos,

ya
que
estos
son
excluidos
de
los
estudios
clínicos.



Se
deben
tener
en
cuenta
ciertas
implicaciones
para
el
abordaje
de
estos
pacientes,
las
cuales
son:


1.



La
evaluación

y
decisión
terapéutica
de
estos
pacientes
se
debe
realizar
en
conjunto
con

el
grupo
de







Cardio-oncología
evaluándose

el
riesgo
de
sangrado

y
trombosis.

2.



Conteo
plaquetario
>
100.000
/µL,
el
manejo
de
los
SCA
es
igual
al
definido
por
las
guías
nacionales
e







internacionales
de
práctica
clínica.

3.



Paciente
con
neoplasias
y
trombocitopenia
<
100.000
/µL,

es
evidente
entre

el
15-30%,

y
se
encuentra







asociado
por
lo
general
a
este
tipo
de
neoplasias:

a.
Leucemia
aguda
b.
Linfoma
c.
Mieloma
múltiple
d.
Tumores
sólidos









i.
Mama









ii.
Ovario










iii.
Células
germinales
4.



La
terapia
antiplaquetaria
dual
con
aspirina
y
clopidogrel
(debido
a
que
estos
paciente
tiene
un
alto
riesgo







de
sangrado
no
se
contempla
la
posibilidad
de
uso
de
prasugrel
ni
ticagrelor)
aparentemente
es

segura
en







pacientes
con
trombocitopenia
y
cáncer
que
no
se
encuentren
con
sangrado
activo
mayor
o
sepsis.
La
terapia







antiplaquetaria
dual

debe
ser
usado
para
pacientes

con
valores
>40.000/µL

(El
MD
ANDERSON
PRACTICE







(MAP)
inicia
terapia
antiplaquetaria
dual
a
partir
de
>30.000/µL)


y
aspirina
sola
para
conteos
a
partir







de
>10.000/µL.
5.



El
acceso

para
las
intervenciones
percutáneas
coronarias
deben
cumplir
ciertos
requisitos:

























a.


Intervención
percutánea
coronaria
a
partir
de
plaquetas
>40.000/µL


























b.


La
principal
vía
de
acceso
radial
o
radial
distal,

en
lo
posible
con
introductor
5
Fr
al
igual
que






























los
catéteres
de
intervención.
























c.


Si
no
es
posible
el
acceso
radial
o
radial
distal,
el
acceso
femoral
es
una
posibilidad
teniendo






























en
cuenta





































i.
Acceso
guíado
por
ultrasonido






































ii.
Set
de
micropución





































iii.
Utilizar
dispositivos

de
cierre
percutáneo
al
finalizar
la
intervención






































iv.
Sangrados
posteriores
al
procedimiento
está
asociado
comúnmente

a
problemas
con









































el
acceso
más
que
la
trombocitopenia.

 6.


La
evaluación
fisiológica
(Índices
hiperémicos
o
índices
no
hiperémicos)

de


lesiones
intermedias






coronarias
(evaluación
cuantitativa
50-80%)
es

el
enfoque
preferido
para
definir
la
necesidad
de






implantación
de
stent.
7.


El
uso
de
IVUS
(Ultrasonido
intravascular
coronario)
u
OCT
(tomografía
de
coherencia
óptica)
son






recomendados
después
de
la
implantación

de
stent
para
asegurarse
de
la
adecuad
aposición,






expansión
y
disecciones,

la
cuales
son
riesgo
de
trombosis
intra-stent
en
paciente
con
necesidad






de
suspender
la
antiagregación
dual
tempranamente.

8.


Disminuir
la
dosis
de
heparina
(30-50units/kg)
para
pacientes
con
conteo
plaquetario
<
50.000/µL.
9.


Realización
de
bypass
coronario
con
conteo
plaquetario
>50.000/µL



Esquema
de
manejo
del
síndrome
coronario
agudo
asociado
a
trombocitopenia


Manejo
basado
en
guías

nacionales
e
internacionales
 NO Trombocitopenia
<100.000/µL

del
síndrome
coronario
agudo

SI

Coagulopatía,
Sangrado
activo•Sepsis,
Fiebre,
Leucocitosis
Plaquetas
<10.000/µL
,
Caída
rápida
en
el
conteo
plaquetario
Plaquetas
<20.000/µL 
asociado
a
tumores
solidos
(Vejiga,

ginecológicos,
colorectales,
melanomas
y
tumores
necróticos)

No
iniciar
antiagregación
SI
Definir
transfusión
plaquetaria

terapeutica

NO Aspirina 
>10.000/µL

Antiagregación
dual 
(aspirina
+
clopidogrel)
>40.000/µL
Heparina
30-50
U/Kg
>50.000/µL

Intervención
coronaria
percutanea 
>40.000/µL
Bypass
coronario
>50.000/µL

 MANEJO
DEL
SÍNDROME
CORONARIO
AGUDO
ASOCIADO
A

TROMBOCITOPENIA

Bibliografía:
1.
Iliescu
C,
Durand
JB,
Kroll
M.
Cardiovascular
interventions
in
thrombocytopenic
cancer
patients.
Texas
Heart
Institute
J
2011;38:259-60.

2.
Yusuf
SW,
Daraban
N,
Abbasi
N,
et
al.
Treatment
and
outcomes
of
acute
coronary
syndrome
in
the
cancer
population.

Clinical
Cardiol
2012;35:443-50.

3.
Sarkiss
MG,
Yusuf
SW,
Warneke
CL,
et
al.
Impact
of
aspirin
therapy
in
cancer
patients
with
thrombocytopenia
and
acute
coronary
syndromes.

Cancer
2007;109:621-7.

4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26756277”
SCAI
Expert
consensus
statement:
Evaluation,
management,
and
special
considerations
of

cardio-oncology
patients
in
the
cardiac
catheterization
laboratory.
Iliescu
CA,
Grines
CL,
Herrmann
J,
Yang
EH,
Cilingiroglu
M,
Charitakis
K,

Hakeem
A,
Toutouzas
KP,
Leesar
MA,
Marmagkiolis
K.
Catheter
Cardiovasc
Interv.
2016
Jan
12.
doi:
10.1002/ccd.26379
5.
MD
Anderson
Practices
In
Onco-Cardiology.
by
Department
of
Cardiology,
The
University
of
Texas
MD
Anderson
Cancer
Center.2016
6.
SCAI
Expert
Consensus
Statement:
Evaluation,
Management,
and
Special
Considerations
of
Cardio
Oncology.
Catheterization
and
Cardiovascular

Interventions
87:E202–E223
(2016)

 MANEJO
DE
DISPOSITIVOS
DE
ESTIMULACIÓN
CARDÍACA
EN
PACIENTES
CON
CÁNCER
Y
RADIOTERAPIA

Dr.
Julián
Aristizábal

Cardiólogo
Electrofisiólogo.
CES
Cardiología,
Universidad
CES.C
Las
Américas,
C
Rosario,

C
Las
Vegas,
Fundación
Hospital
San
Vicente
de
Paul,
H
General
Medellín




Contexto

Los
pacientes
con
cáncer
que
usan
dispositivos
de
estimulación
cardíaca
son
cada
vez
más
frecuentes.
Los
marcapasos,

desfibriladores
o
resincronizadores
(CIED
pos
sus
siglas
en
inglés)
pueden
verse
afectados
por
la
radioterapia
(RT)(1).

Las
frecuencias
reportadas
en
diversas
series
son
bajas,
usualmente
menores
del
2%
y
generalmente
no
se
relacionan
con

eventos
fatales(2,
3).

La
disfunción
del
CIED
puede
ser(4):

a.
Transitoria:
relacionada
con
la
interferencia
electromagnética
durante
la
RT.
Puede
producir
alteración
en
la
detección
o

estimulación
en
el
marcapaso,
con
asistolia
en
pacientes
dependientes,
pero
podría
generar
terapias
inapropiadas
del

dispositivo
o
inhibir
terapias
necesarias
en
desfibriladores.

b.
Reset:
restablecimiento
de
la
programación
de
fábrica.
Pueden
resolverse
con
una
nueva
programación.

c.
Permanente:
con
daño
del
CIED
y
necesidad
de
reemplazo
del
mismo.

Los
factores
que
determinan
el
riesgo
de
alteración
para
el
CIED
y
el
paciente
son:

a.
Pacientes
dependientes
de
marcapaso:
bloqueo
AV,
ablación
del
nodo
AV,
bradicardia
marcada.
Existe
riesgo
de
asistolia

o
bradicardia
severa
por
la
interferencia.

b.
Pacientes
con
desfibriladores
o
cardioresincronizadores:
por
el
riesgo
de
terapias
inapropiadas
o
inhibición
de
terapias

apropiadas
de
los
CIED.

c.
Pacientes
con
terapia
arrítmica
reciente
por
el
desfibrilador:
por
el
riesgo
de
terapias
inapropiadas
o
inhibición
de
terapias

apropiadas
de
los
CIED.
d.
Tipo
de
RT,
dosis,
distancia
al
CIED

La
determinación
entre
un
mediano
y
alto
riesgo
no
está
claramente
definida,
pero
se
sugieren
algunas
características

en
el
algoritmo(5).
 Oncología
/Radioterapia/Físico
médico
 
Electrofisiología

-Modalidad
de
la
terapia -Tipo
de
dispositivo:
-Energía -MP,
CDI,
CRTD
-Sitio -Condición
del
paciente:
-Dosis
acumulada
estimada
en
 -Dependencia
de
MP,
riesgo
de
arritmias
dispositivo

Estratificación
del
riesgo
según

-Dependencia
de
marcapaso
-Riesgo
arritmias
-Tipo
de
tratamiento
-Dosis
acumulada
estimada
en
dispositivo
≥2
Gy

Relocalización
 SI
del
dispositivo
Considerar

El
dispositivo
interfiere
con

el
tratamiento
adecuado
del
 -Reprogramación
dispositivo
-Reimplante
del
dispositivo

tumor
y
dosis
incidente

en
dispositivo
≥5Gy? -Plan
de
seguimiento

Moderado
Riesgo Alto
Riesgo
Bajo
Riesgo -Monitorización
clínica
durante
RT
y
 -Monitorización
clínica
durante
RT
y

-Monitorización
clínica
durante
RT
 -ECG,
oximetría -ECG,
oximetría
-Reprogramación
después
primera
RT
 -Reprogramación
después
primera
RT
 -Reprogramación
después
primera
RT

-Reprogramación
al
final
de
la
RT -Secuencia
de
reprogramación: -Secuencia
de
reprogramación:

-1,6
meses
y
al
final
de
la
RT -Semanal
el
primer
mes
-1,6
meses
y
al
final
de
la
RT

Moderado
Riesgo Alto
Riesgo
Bajo
Riesgo
-No
dependiente
de
marcapaso
 -Dependiente
de
marcapaso

-No
dependiente
de
marcapaso

-CDI/CRTD
sin
terapia
reciente
 -CDI/CRTD
con
terapia
reciente

-Dosis
baja
RT
cercana
al
CIED
-Dosis
intermedia
RT
cercana
 -Alta
dosis
RT
cercana
al
CIED
al
CIED

Bibliografía:
1.Indik
JH,
Gimbel
JR,
Abe
H,
Alkmim-Texeira
R,
Birgersdotter-Green
U,
Clarke
GD,
et
al.
2017
HRS
expert
consensus
statement
on

magnetic
resonance
imaging
and
radiation
exposure
in
patients
with
cardiovascular
implantable
electronic
devices.
Heart
Rhythm.

2017;14(7):e97-e153.
2.
Yeung
C,
Hazim
B,
Campbell
D,
Gooding
J,
Li
SX,
Tam
HK,
et
al.
Radiotherapy
for
patients
with
cardiovascular
implantable

electronic
devices:
an
11-year
experience.
J
Interv
Card
Electrophysiol.
2019;55(3):333-41.
3.
Sharifzadehgan
A,
Laurans
M,
Thuillot
M,
Huertas
A,
Baudinaud
P,
Narayanan
K,
et
al.
Radiotherapy
in
Patients
With
a
Cardiac

Implantable
Electronic
Device.
Am
J
Cardiol.
2020;128:196-201.
4.
Zecchin
M,
Severgnini
M,
Fiorentino
A,
Malavasi
VL,
Menegotti
L,
Alongi
F,
et
al.
Management
of
patients
with
cardiac
implantable

electronic
devices
(CIED)
undergoing
radiotherapy:
A
consensus
document
from
Associazione
Italiana
Aritmologia
e

Cardiostimolazione
(AIAC),
Associazione
Italiana
Radioterapia
Oncologica
(AIRO),
Associazione
Italiana
Fisica
Medica
(AIFM).
Int

J
Cardiol.
2018;255:175-83.
5.
Lenarczyk
R,
Potpara
TS,
Haugaa
KH,
Deharo
JC,
Hernandez-Madrid
A,
Del
Carmen
Exposito
Pineda
M,
et
al.
Approach
to

cardio-oncologic
patients
with
special
focus
on
patients
with
cardiac
implantable
electronic
devices
planned
for
radiotherapy:

results
of
the
European
Heart
Rhythm
Association
survey.
Europace.
2017;19(9):1579-84.
 ALGORITMO
DE
MANEJO
DEL
PACIENTE
CON
CÁNCER
QUE
DESARROLLA
FALLA
CARDIACA
POR
CARDIOTÓXICOS.

Julian
Andres
Gelves
Meza

Md.
Cardiólogo-
ecocardiografista.

Fundación
Cardioinfantil,
La
Cardio.Miembro
de
la

International
CardioOncology
Society.

Dairo
Jesus
Rey
Santamaria


Md.
Cardiólogo.


Fundación
Cardioinfantil,
La
Cardio.
Maestría
en
Cardioncologia
Universidad

Francisco
De
Vitoria
Madrid.
María
Juliana
Rodriguez
Gonzalez

MD.
Cardiologa.
Especialista
en
Falla
cardiaca.
Trasplante
Cardiaco
y
Asistencia
circulatoria
mecánica.

European
Heart
Failure
society
certified.


El
tratamiento
contra
el
cáncer
incluye
los
agentes
de
quimioterapia
y
las
terapias
dirigidas,
varios
de
ellos
con

potencial
para
desarrollar
falla
cardiaca
sintomática
o
disfunción
ventricular
izquierda
asintomática.
Sin
embargo,

el
paciente
que
debuta
con
síndrome
de
falla
cardiaca
durante
el
tratamiento
del
cáncer
no
necesariamente
se

asocia
 con
 disfunción
 ventricular,
 ni
 significa
 que
 sea
 obligatoriamente
 causada
 por
 cardiotoxicidad.


La
 cardiotoxicidad
 que
 se
 asocia
 con
 disfunción
 ventricular
 izquierda
 es
 una
 de
 las
 que
 despiertan
 mayor

preocupación
por
las
consecuencias
cardiovasculares
que
puede
tener
a
corto,
mediano
y
largo
plazo,
así
como

por
 la
 necesidad
 o
 tendencia
 a
 interrumpir
 los
 tratamientos
 oncológicos
 afectando
 la
 sobrevida
 y
 recurrencia

del
 cáncer. ....................................................................................................................................


Por
lo
tanto,
es
fundamental
estandarizar
el
manejo
multidisciplinario
de
los
pacientes
que
desarrollan
disfunción

ventricular
 izquierda
 o
 falla
 cardiaca
 sintomática
 como
 consecuencia
 directa
 del
 tratamiento
 antitumoral.
 El

paciente
 previamente
 debe
 haber
 pasado
 por
 una
 estratificación
 de
 riesgo
 de
 desarrollar
 enfermedad

cardiovascular
relacionada
al
tratamiento
del
cáncer
en
una
clínica
de
cardio-oncología,
lo
cual
permitirá
que
los

pacientes
 con
 alto
 riesgo
 puedan
 ser
 tempranamente
 detectados
 mediante
 ecocardiograma
 y
 biomarcadores,

antes
 de
 llegar
 al
 estado
 sintomático
 o
 de
 disfunción
 ventricular
 izquierda
 significativa.

La
 base
 del
 tratamiento
 de
 un
 paciente
 con
 falla
 cardiaca
 estadio
 B
 o
 C
 relacionada
 con
 cardiotóxicos
 será
 el

tratamiento
con
inhibidores
de
la
enzima
convertidora
de
angiotensina
(IECA)
y
el
betabloqueador
(BB).
La
caída

de
la
fracción
de
eyección
del
ventrículo
izquierdo
(FEVI)
o
la
falla
cardiaca
descompensada
en
un
paciente
con

cáncer
activo
siempre
llevará
a
la
discusión
sobre
la
interrupción
o
no
del
tratamiento
oncológico,
por
lo
tanto,

esta
 decisión
 debe
 ser
 siempre
 individualizada
 a
 cada
 caso,
 con
 participación
 colaborativa
 entre
 el

oncólogo/hematólogo
 y
 el
 cardiólogo,
 para
 tomar
 la
 mejor
 decisión
 teniendo
 en
 cuenta
 el
 estado
 actual
 del

cáncer
y
la
posibilidad
de
recurrencia
o
empeoramiento
en
sobrevida.................................................................

Una
 vez
 se
 instaura
 el
 manejo
 de
 falla
 cardiaca
 buscando
 normalizar
 la
 FEVI
 y
 mejorar
 los
 síntomas
 de

descompensación,
se
recomienda
mantenerlo
a
largo
plazo
en
ausencia
de
contraindicaciones,
a
menos
que
se

compruebe
 un
 largo
 periodo
 de
 estabilidad
 en
 la
 FEVI
 sin
 tratamiento
 de
 falla
 y
 no
 se
 planeen
 nuevos

tratamientos
contra
cáncer
(1)
–—(2)
(3)
(4)
(5)
(6).
 Paciente
con
cáncer
y
alto
riesgo
de
cardiotoxicidad

Ingreso
a
Clínica
de
Cardio-oncología:
monitoreo
periódico
y
medidas
de
cardioprotección

Seguimiento
clinico
+
ECO
TT
+

Biomarcadores
según
esquema
elegido

(RCM
en
casos
seleccionados)

Cáncer
en
tratamiento

+
Dx
de
novo
de
falla
cardiaca

Descartar
causas
adicionales
de
disfunción
Estadio
B:
 ventricular
izquierda
(isquemia,
vaso Estadio
C:

FEVI
comprometida
sin
signos
/
síntomas
de
ICC espasmo,
arritmias,
hipertiroidismo,
anemia Signos
y
síntomas
de
ICC
+
Compromiso
de
FEVI
severa)

FEVI


50%,
o
caida
de
10
puntos
en
la ¿Inmunoterapia
actual?
V

Síntomas
+
FEVI
 Síntomas
+
FEVI

FEVI
hasta
ser



53%
V

preservada comprometida

IECA
+
BB
Titularlos
hasta
dosis
máxima Suspensión
 Diureticos:
si

Suspensión

tolerada. transitoria
de transitoria
de congestión
QT,
excepto QT,
excepto IECA
+
BB

Diureticos:
en
casos
 en
casos
 (titularlos
hasta
si
congestión

donde
el
riesgo donde
el
riesgo dosis
máxima)
IECA
+
BB
de
progresión de
progresión Antagonista
de

del
cáncer
sea aldosterona**
FEVI


40%
- FEVI


40% del
cáncer
sea
V

¿Sospecha
miocarditis
por significativo* Sacubitril
/

significativo*
inmuniterapia? valsartan,

ivabradina,
CRT


¿Antraciclinas?
Suspenda
la
QT
actual.
Suspender
inmunoterapia
definitivamente. ¿Mejoría
de
los
síntomas
Clínica
+
ECO
TT
+ Hospitalizar.
 y
estabilización
clínica?
Biomarcadores

en

3 Metilprednisolona
1
gr
IV
cada
día
x
3
días
NO SI
semanas
y
luego
cada
3
meses

Continuar
la
QT
a
menos
 Discutir
el
reinicio
de
la
QT
(si
hay
 SI No
mejora
o
la
FEVI


que
haga
síntomas
o
la
FEVI mejoría
parcial
o
total
de
la
FEVI
y es



40%
40% se
ubica


40%)
 V
V

Clínica
+
ECO
TT
+
Biomarcador

en
3
semanas
y
luego
cada
3
Discutir
la
suspensión

meses
 Objeto:
Minimizar
la
suspensión
de
definitiva
del
tratamiento
la
QT
efectiva.
inicial
y
evaluar
otras

sobrevida,


recurrencia
en
cáncer
opciones
de
QT.

Continuar
el
tratamiento
del
cáncer
podría
ser
necesario
en
casos
seleccionados
dependiendo
del
riesgo/beneficio
de
suspenderlo
en
el
pronóstico
oncológico,
la
severidad
de

la
caída
de
la
FEVI,
los
síntomas
de
falla,
estadio
del
cáncer
y
su
respuesta
al
tratamiento.
Esta
evaluación
se
realiza
entre
el
oncólogo/hematólogo
y
cardiólogo.
De
suspenderse

la
QT,
se
debe
reiniciar
lo
más
pronto
posible
una
vez
el
paciente
se
encuentre
estable
clínicamente.
Para
el
reinicio,
considerar
otras
terapias
con
menor
potencial
cardiotóxico

(pej:
preparaciones
liposomales,
dexrazoxane)
**
Si
no
fue
posible
titular
el
IECA+BB
por
intolerancia
o
si
estos
venían
siendo
tomados
al
momento
del
diagnóstico
de
falla
cardiaca
descompensada
+
FEVI
reducida.
***
Si
son
elegibles
según
guías
de
falla
cardiaca.
Abreviaturas:
RMC:
resonancia
magnética
cardiaca;
Dx:
diagnóstico;
ECO
TT:
ecocardiograma
transtorácico;
FEVI:
fracción
de
eyección
del
ventrículo
izquierdo;
IECA:
inhibidor
de

la
enzima
convertidora
de
angiotensina;
BB:
betabloqueador;
QT:
quimioterapia;
IV:
intravenosa;
ICC:
insuficiencia
cardiaca
congestiva;
CRT:
cardiorresincronizador.
Los
británicos
consideran
que
caída
de
al
menos
el
10%
en
puntos
de
FEVI
a
un
valor
menor
a
55%.
La
guía
ESC
2016
considera
disfunción
miocárdica
a
caída
de
10
puntos
de

FEVI
hasta
una
FEVI
menor
al
50%.
Los
canadienses
ponen
el
punto
de
FEVI
reducida
a
menos
de
53%.
ASE
lo
pone
con
al
menos
10%
de
caída
de
la
FEVI
hasta
ubicarse
<
53%

(es
la
que
utilizamos).
El
uso
de
ARA2
se
recomienda
en
caso
de
intolerancia
a
los
IECA.
El
IECA
y
BB
más
estudiado
en
pacientes
con
cáncer,
con
la
mejor
evidencia
de
recuperación
de
FEVI
han
sido
Enalapril
y
carvedilol
(7).

Las
recomendaciones
del
manejo
de
falla
cardiaca
en
pacientes
con
QT
son
extrapoladas
de
las
guías
generales
de
ICC.
No
hay
datos
de
estudios
aleatorizados
en
manejo
de

falla
cardiaca
asociada
a
quimioterapia.
 ALGORITMO
DE
MANEJO
DEL
PACIENTE
CON
CÁNCER
QUE
DESARROLLA
FALLA
CARDIACA
POR
CARDIOTÓXICOS.

Bibliografía:
1.
Curigliano
G,
Lenihan
D,
Fradley
M,
Ganatra
S,
Barac
A,
Blaes
A,
et
al.
Management
of
cardiac
disease
in
cancer
patients
throughout

oncological
treatment:
ESMO
consensus
recommendations.
Ann
Oncol.
2020;31(2):17190.

2.
Pareek
N,
Cevallos
J,
Moliner
P,
Shah
M,
Tan
LL,
Chambers
V,
et
al.
Activity
and
outcomes
of
a
cardio-oncology
service
in
the
United

Kingdoma
five-year
experience.
Eur
J
Heart
Fail.
2018;20(12):172131.

3.
Zamorano
JL,
Lancellotti
P,
Rodriguez
Muñoz
D,
Aboyans
V,
Asteggiano
R,
Galderisi
M,
et
al.
2016
ESC
Position
Paper
on
cancer

treatments
and
cardiovascular
toxicity
developed
under
the
auspices
of
the
ESC
Committee
for
Practice
Guidelines.
Eur
Heart
J.

2016;37(36):2768801.

4.
Virani
SA,
Dent
S,
Brezden-Masley
C,
Clarke
B,
Davis
MK,
Jassal
DS,
et
al.
Canadian
Cardiovascular
Society
Guidelines
for
Evaluation

and
Management
of
Cardiovascular
Complications
of
Cancer
Therapy.
Can
J
Cardiol.
2016;32(7):83141.

5.
Jagsi
R,
Jiang
J,
Momoh
AO,
Alderman
A,
Giordano
SH,
Buchholz
TA,
et
al.
Cancer
Therapy-Related
Cardiac
Dysfunction
and
Heart
Failure

Part
2:
Prevention,
Treatment,
Guidelines,
and
Future
Directions.
Circ
Hear
Fail.
2017;263(2):21927.

6.
Alexandre
J,
Cautela
J,
Ederhy
S,
Damaj
GL,
Salem
JE,
Barlesi
F,
et
al.
Cardiovascular
toxicity
related
to
cancer
treatment:
A
pragmatic

approach
to
the
american
and
european
cardio-oncology
guidelines.
J
Am
Heart
Assoc.
2020;9(18).

7.
Cardinale
D,
Colombo
A,
Lamantia
G,
Colombo
N,
Civelli
M,
De
Giacomi
G,
et
al.
Anthracycline-Induced
Cardiomyopathy.
Clinical

Relevance
and
Response
to
Pharmacologic
Therapy.
J
Am
Coll
Cardiol.
2010;55(3):21320.

 EVALUACION
Y
MONITORIZACIÓN
DE
LAS
COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
DE
LA
RADIOTERAPIA
DE
TÓRAX

Mónica
Jaramillo
Jaramillo
Medicina
Interna
–
Cardiología
Clínica.
Hospital
Universitario
Fundación
Santa
Fe.
Profesor
Asistente
Universidad
de
los
Andes

Figura
4.
Diagnostico
del
derrame
pericárdico
Radioterapia
en
Mediastino

o

Hemitórax
Izquierdo

Mitigación
de
Riesgo

CRIBADO
CARDÍACO
ANTES
Y
DESPUÉS
DE
LA
RADIOTERAPIA

FACTORES
DE
RIESGO
PARA

ENFERMEDAD


CARDIACA
INDUCIDA
POR
RADIACIÓN Cribado
completo
y
modificación
agresiva
de
los
factores
de
riesgo
Antes
de
Radioterapia
Ecocardiografía
transtorácica
basal
para
detectar
anomalías
cardíacas

Localización
anterior
o
en
hemitórax
izquierdo. Historia 
y
examen 
cardiovascular
Dosis
de
radiación
acumulada
alta
(>30
Gy). Ecocardiografía
transtorácica
si
se
detecta
soplo Investigación
cuidadosa
de
los

Seguimiento
Anual
Edad
Joven
(<50)
en
el
momento
de
la
 síntomas
radioterapia. Ecocardiografía
transtorácica
para
pacientes
asintomáticos
de
alto
riesgo
Fracciones
de
radiación
de
dosis
altas
(>2
Gy).
Presencia
o
extensión
de
tumor
en
o
próximo

Evaluación
no
invasiva
de
la
enfermedad
arterial
coronaria
con
ecocardiografía
de

al
corazón.
Protección
ausente
o
inadecuada.
Seguimiento
5
años esfuerzo
o
resonancia
magnética
cardíaca
de
esfuerzo
Combinación
con
antraciclinas. Repita
la
ecocardiografía
transtorácica
a
intervalos
de
5
años.
Factores
de
riesgo
Cardiovasculares.
Enfermedad
Cardiovascular
Preexistente.
Ecocardiografía
transtorácica
para
pacientes
asintomáticos
sin
alto
riesgo
Seguimiento
10
años
Repita
la
ecocardiografía
transtorácica
cada
5
años
a
partir
de
entonces.

MANIFESTACIONES

CARDIOVASCULARES
TEMPRANAS
Y
TARDÍAS
DEL
TRATAMIENTO
CON
RADIOTERAPIA



Pericardio Pericarditis
aguda
o
crónica,
derrame
pericárdico
agudo
o
crónico,
taponamiento
cardiaco,
pericarditis
constrictiva

Fibrosis
miocárdica
difusa,
disfunción
diastólica
por
cardiomiopatía
restrictiva,
disfunción
sistólica,
e
insuficiencia

Miocardio cardiaca
por
cardiomiopatía
isquémica

Degeneración
valvular
acelerada
(engrosamiento
valvas,
restricción,
y
calcificación)
resultando
en
regurgitación

Válvulas o
estenosis

Arterias
 Aterosclerosis
acelerada,
enfermedad
de
arterias
coronarias
(frecuentemente
difusa
y
multivaso),
infarto
del
miocardio,

coronarias anormalidades
regionales 
de
movimiento
de
la
pared
en
reposo,
enfermedad
microvascula

Estenosis
carotidea,
aterosclerosis
acelerada
de
las
arterias
mamarias
internas,
aorta
calcificada
o
en
“porcelana”,

Vascular calcificación
de
la
arteria
pulmonar

Sistema
de

Conducción Arritmias,
bloqueo
cardiaco,
síndrome
de
seno
enfermo,
disfunción
autonómica
Bibliografía:
1.
Donnellan
E,
Jellis
CL.,
Gri n
BP.
Radiation-Associated
Cardiac
Disease:
From
Molecular
Mechanisms
to
Clinical
Management.
Curr
Treat

Options
Cardio
Med
(2019)
21:22.

DOI
10.1007/s11936-019-0726-3
2.
Donnellan
E,
Phelan
D,
McCarthy
CP,
Collier
P,
Desai
M,
Gri n
B.
Radiation-induced
heart
disease:
A
practical
guide
to
diagnosis
and

management.
Cleve
Clin
J
Med.
2016
Dec;83(12):914-922.
doi:
10.3949/ccjm.83a.15104.
PMID:
27938516
 COMPROMISO
PERICÁRDICO
EN
CÁNCER:
DIAGNÓSTICO
Y
MANEJO.


Camilo
Madrid

Rafael
Castaño

Carolina
Saldarriaga

Gladys
Polo

Tumores
pericárdicos


Se
dividen
en
aquellos
que
se
originan
en
el
pericardio
(primarios)
y
metástasis
que
comprometen
el
pericardio

(secundarios).

Figura
1.

Figura
1
Condiciones
relacionadas
con
el
cáncer
que
afectan
el
pericardio

Asociadas
al
Tumores
tratamiento

Secundarios Radioterapia
Primarios
(metástasis) Quimioterapia
Terapias
dirigidas
Inmunoterapia
Terapias
combinadas

Benignos Malignos

Mama
Fibroma Mesotelioma
Pulmón
Lipoma Angiosarcoma
Melanoma
Hemangioma Liposarcoma
Leucemia
Quiste
pericardico Linfoma
Pericardio
Primario
Linfoma

Los
 tumores
 pericárdicos
 se
 pueden
 presentar
 con
 un
 amplio
 rango
 de
 manifestaciones
 clínicas,
 desde

asintomáticos
con
derrame
pericárdico
como
hallazgo
incidental
hasta
taponamiento
cardiaco
y
muerte
súbita.

 Enfermedad
pericárdica
asociada
al
tratamiento
del
cáncer

Figura
2.
Afectación
pericardica
desarrollada
con
el
tratamiento
oncológico

Quimioterapia
Extensión
directa

(transcelomica)

Compromiso
pericárdio
en
el Infiltración

Radioterapia
cáncer neoplástica

Hemática
-
Linfática
Infección
oportunista

(Cándida
ssp
-
Aspergillus
ssp-
Citomegalovirus
-
Micobacterias)

Agentes
citotóxicos Inmunoterapia

Radioterapia
 (Rt)....................................................................................................................................

Es
una
causa
común
de
enfermedad
pericárdica
asociada
al
tratamiento
del
Ca,
explica
el
30%
del
compromiso

pericárdico
en
pacientes
oncológicos,
aparece
en
semanas
y
hasta
más
de
una
década
después.
Esta
mediado

por
células
T
y
fibrosis
con
obstrucción
del
sistema
linfático.
La
pericarditis
constrictiva
afecta
el
4
al
20%
de
los

pacientes,
parece
ser
dosis
dependiente.
La
sobrevida
es
pobre,
incluso
con
pericardiectomía.
Las
estrategias

de
reducción
de
la
dosis
de
radiación,
blindaje
 y
campos
más
estrechos
de
radiación
han
ayudado
a
reducir
la

incidencia
de
complicaciones.


Quimioterapia
(Qt)

Figura
3.
Derrame
pericárdio
asociado
a
Qt

Anticuerpos
monoclonales
(Bevacizumab)
Inmunomoduladores
 Inhibidores
de
la
toroxinKinasa
(Nivolumab) (Afatinib
-
Erlotinib
-
Dasatinib)

Antraciclinas
(Doxorubicina Análogos
de
pirimidina
Derrame
pericárdico
Epirubicina) (citatabina)

Antimetabolitos

Fibrosis
pericárdica
(Busulfan)

Alquilantes
 Antibiótico
antitumoral
Miopericarditis
(ciclofosfamida) (Bleomicina*)

*
Asociado
con
pericarditis
severa,
usado
en
el
tratamiento
del
derrame
pleural
y
pericárdico
recurrente
(efecto
paradójico).

 COMPROMISO
PERICÁRDICO
EN
CÁNCER:
DIAGNÓSTICO
Y
MANEJO.


Diagnóstico

Aunque
inespecíficos,
los
marcadores
inflamatorios
elevados
soportan
el
diagnóstico
de
pericarditis
y
pueden

ayudar
en
el
manejo.
Figura
4

Figura
4.
Diagnóstico
del
derrame
pericárdico

Diagnóstico

Troponina

Cambios
EKG Ecocardiograma TAC RMN Otras
ayudas
elevada

-Derrame
y/o
 Edema
pericárdico
-
Evalúa
engrosamiento

-Derrames
Mioperocarditis Elevación
ST pericárdico. Signos
de Biopsia.
-Calcificaciones
(mal
pronóstico) Depresión
del
PR -Colapso
diastólico
 inflamación
activa Citología
y
estudios
-Engrosamiento
cavidades
derecha. inmunohistoquimica
pericárdico
-Signos
de
constricción Fisiología

Tumores/masas
-Señales
doppler constructiva

Aunque
 inespecíficos,
 los
 marcadores
 inflamatorios
 elevados
 soportan
 el
 diagnóstico
 de
 pericarditis
 y
 pueden

ayudar
 en
 el
 manejo.....................................................................................................................................


El
 TAC
 y
 la
 RMN
 definen
 localización
 exacta,
 efectos
 sobre
 las
 estructuras
 vecinas
 cardíacas
 y
 no
 cardíacas
 y

estadifica
 el
 tumor.
 ....................................................................................................................................

En
la
mayoría
de
los
casos
la
evaluación
de
los
tumores
pericárdicos
primarios
requiere
muestra
del
tejido
y
sigue

siendo
un
diagnóstico
de
patología.
En
las
metástasis
a
pericardio
el
diagnóstico
usual
es
con
citología
y
estudios

de
 inmunohistoquímica,
 para
 diferenciar
 hiperplasia
 mesotelial
 reactiva
 a
 la
 presencia
 del
 carcinoma.


La
 presencia
 de
 derrame
 pericárdico
 maligno
 es
 un
 signo
 ominoso
 con
 una
 sobrevida
 en
 la
 mayoría
 de
 casos

menor
a
un
año
desde
el
momento
del
diagnóstico.
Tratamiento


Asociado
a
pobre
pronóstico,
considerar
el
estadio
del
tumor,
pronóstico
general,
calidad
de
vida
y

disponibilidad
de
modalidades
terapéuticas.
Figura
5.



Figura
5.
Tratamiento
de
derrame
pericárdico

Derrame
pericárdico
en
paciente
con
cáncer

Diagnóstico
conocido
y
 Sospecha
de
causa
no

Síntomas
severos
o
paciente
asintomático
o neoplástica
susceptible
de
taponamiento
cardiaco
mínimamente
sintomático tratamiento
(infecciosa)

Observación
sin Pericardiocentesis
 Pericardiocentesis
con

intervención diagnostica catéter

Pericardiocentesis Pericardiotomia Ventana
pericárdica Agentes

repetida percutánea
con
balón subxifoidea esclerosantes

Para
 disminuir
 la
 tasa
 de
 recurrencia
 luego
 de
 pericardiocentesis
 se
 puede
 dejar
 un
 catéter
 en
 el
 espacio

pericárdico
usualmente
por
3
a
5
días................................................................................................................


Pacientes
con
pobre
estado
funcional
o
Ca
terminal
con
una
sobrevida
de
menos
de
6
semanas,
se
sugiere
la

pericardiocentesis
repetida
para
el
alivio
de
síntomas.........................................................................................


Agentes
 esclerosantes
 (doxiciclina,
 tetraciclina,
 talco,
 bleomicina)
 en
 desuso
 con
 una
 alta
 tasa
 de

complicaciones.
 ....................................................................................................................................

Pericardiotomía
 percutánea
 con
 balón,
 creando
 una
 apertura
 entre
 el
 pericardio
 y
 el
 espacio
 pleural
 o

peritoneal,
permite
el
drenaje
de
líquido
a
un
espacio
mayor
con
capacidad
absortiva,
como
medida
paliativa.


La
ventana
pericárdica
o
pericardiectomía
permite
el
drenaje
del
líquido
pericárdico
al
espacio
pleural
o
tejido

subcutáneo,
 se
 puede
 realizar
 por
 abordaje
 subxifoideo
 o
 cirugía
 torácica
 asistida
 por
 video
 (VATS).



La
enfermedad
pericárdica
relacionada
con
Rt
no
difiere
del
abordaje
convencional,
en
la
fase
aguda
se
indica

el
 uso
 de
 AINEs
 y
 colchicina.
 En
 caso
 de
 pericarditis
 crónica
 y
 constrictiva
 con
 síntomas
 leves
 se
 indica

diuréticos,
 pero
 la
 historia
 natural
 de
 la
 enfermedad
 es
 la
 progresión
 a
 formas
 severas
 considerando
 la

pericardiectomía
completa
en
los
casos
refractarios.

 COMPROMISO
PERICÁRDICO
EN
CÁNCER:
DIAGNÓSTICO
Y
MANEJO.


Bibliografía:
1.
Moslehi
JJ.
Cardiovascular
toxic
effects
of
targeted
cancer
therapies.
N
Engl
J
Med.
2016;375(15):1457–67.
2.
Butany
J,
Leong
SW,
Carmichael
K,
et
al.
A
30-year
analysis
of
cardiac
neoplasms
at
autopsy.
Can
J
Cardiol
2005;21(8):675–80.
3.
Restrepo
CS,
Vargas
D,
Ocazionez
D,
et
al.
Primary
pericardial
tumors.
Radiographics
2013;
33(6):1613–30.
4.
Søgaard
KK,
Farkas
DK,
Ehrenstein
V,
Bhaskaran
K,
Bøtker
HE,
Sørensen
HT.
Pericarditis
as
a
marker
of
occult
cancer
and
a
prognostic
factor

for
cancer
mortality.
Circulation.
2017;136(11):996–
1006.
5.
Lee
MS,
Finch
W,
Mahmud
E.
Cardiovascular
complications
of
radiotherapy.
Am
J
Cardiol.
2013;112(10):1688–96.
6.
Bock
J,
Doenitz
A,
Andreesen
R,
Reichle
A,
Hennemann
B.
Pericarditis
after
high-dose
chemotherapy:
more
frequent
than
expected?
Onkologie.

2006;29(7):321–4
7.
Breccia
M,
Alimena
G.
Pleural/pericardic
effusions
during
dasatinib
treatment:
incidence,
management
and
risk
factors
associated
to
their

development.
Expert
Opin
Drug
Saf.
2010;9(5):713–
21.
8.
Hu
JR,
Florido
R,
Lipson
EJ,
Naidoo
J,
Ardehali
R,
Tocchetti
CG,
et
al.
Cardiovascular
toxicities
associated
with
immune
checkpoint
inhibitors.

Cardiovasc
Res.
2019.
9.
Mahmood
SS,
Fradley
MG,
Cohen
JV,
Nohria
A,
Reynolds
KL,
Heinzerling
LM,
et
al.
Myocarditis
in
patients
treated
with
immune
checkpoint

inhibitors.
J
Am
Coll
Cardiol.
2018;71(16):1755–64.
10.
Plana
JC,
Galderisi
M,
Barac
A,
EwerMS,
Ky
B,
Scherrer-Crosbie
M,
et
al.
Expert
consensus
for
multimodality
imaging
evaluation
of
adult

patients
during
and
after
cancer
therapy:
a
report
from
the
American
Society
of
Echocardiography
and
the
European
Association
of

Cardiovascular
Imaging.
J
Am
Soc
Echocardiogr.
2014;27(9):911–39.
11.
Garcia-Riego
A,
Cuinas
C,
Vilanova
JJ.
Malignant
pericardial
effusion.
Acta
Cytol
2001;45(4):561–6.
Apoyan: