IDENTIFIKASI DOKUMEN

DOKUMEN INTERNAL
KRITERIA BUKTI
KEBIJAKAN SOP KEGIATAN/REKAMAN
IMPLEMENTASI
1.1.1
Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan bagi
masyarakat dan dilakukan kerja
sama untuk mengidentifikasi dan
merespons kebutuhan dan harapan
masyarakat akan pelayanan
Puskesmas yang dituangkan dalam
perencanaan.

1.1.2
Dilakukan pembahasan bersama
dengan masyarakat secara proaktif
untuk mengetahui dan menanggapi
respons masyarakat terhadap mutu
dan kinerja pelayanan, untuk
meningkatkan kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan,
pelaksanaan upaya Puskesmas,
dan terhadap sarana prasarana
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.

1.1.3
Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi secara
inovatif
penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi secara
inovatif

1.1.4
Perencanaan Operasional
Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan visi, misi,
tujuan Puskesmas, dan
perencanaan strategis Dinkes
perencanaan
1.1.5
Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas wajib memonitor
pelaksanaan dan pencapaian
pelaksanaan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dan mengambil langkah
tindak lanjut untuk revisi/perbaikan
rencana bila diperlukan

1.2.1
Jenis-jenis pelayanan Puskesmas
memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan dan
masyarakat

1.2.2
Seluruh jajaran Puskesmas dan
masyarakat memperoleh informasi
yang memadai tentang kegiatan-
kegiatan Puskesmas sesuai dengan
perencanaan yang disusun

1.2.3
Akses masyarakat terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
dalam pelaksanaan kegiatan
memadai dan tepat waktu, serta
terjadi komunikasi timbal balik
Akses masyarakat terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
dalam pelaksanaan kegiatan
memadai dan tepat waktu, serta
terjadi komunikasi timbal balik
antara pengelola dan pelaksana
pelayanan Puskesmas dengan
masyarakat.

1.2.4
Penjadwalan pelaksanaan
pelayanan disepakati bersama dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai
dengan yang direncanakan

1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas didukung oleh
suatu mekanisme kerja agar
tercapai kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan, dilaksanakan
secara efisien, minimal dari
kesalahan dan mencegah terjadinya
keterlambatan dalam pelaksanaan.

1.2.6
Adanya mekanisme umpan balik
dan penanganan keluhan
pengguna pelayanan dalam
penyelenggaraan pelayanan.
Keluhan dan ketidaksesuaian
pelaksanaan dimonitor, dibahas dan
ditindaklanjuti oleh penyelenggara
pelayanan untuk mencegah
terjadinya masalah dan untuk
meningkatkan penyelenggaraan
pelayanan
 1.3.1
Kinerja Puskesmas dan strategi
pelayanan dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dianalisis
sebagai bahan untuk perbaikan.
Hasil evaluasi dibahas dan
ditindaklanjuti.

1.3.2
Evaluasi meliputi pengumpulan data
dan analisis terhadap indikator
kinerja Puskesmas.
 DOKUMEN
KETERANGAN
EKSTERNAL
 IDENTIFIKASI DOKUMEN

DOKUMEN INTERNAL
KRITERIA PEDOMAN/ KAK / BUKTI KEGIATAN/REKAMAN
KEBIJAKAN IMPLEMENTASI
SOP
2.1.1 1 Ijin Operasional
Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai 2 Bukti analisis pendirian
dengan tata ruang daerah ((bandingkan dengan
Permeskes 75 Th 2014).
IMB, HO
2.1.2
Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan 1 RKL, UPL
tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain. Bangunan harus
memenuhi persyaratan lingkungan sehat
2.1.3
Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, Foto Denah, Foto
keamanan, kenyamanan, dan kemudahan pengamanan, foto ruang,
dalam pelayanan kesehatan, dengan foto rambu/petunjuk
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan yang disediakan.

2.1.4
Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, SOP Pemeliharaan Daftar Inventaris
dan berfungsi dengan baik untuk menunjang Prasarana alat/Prasarana,
akses, keamanan, kelancaran dalam Pengelompokan, RENCANA
memberikan pelayanan sesuai dengan PE,ELIHARAAN. Cheklis
pelayanan yang disediakan. Harian, Bukti Monitoring,
Evaluasi, Bukti Tindak
Lanjut Monitoring
 DOKUMEN INTERNAL
KRITERIA PEDOMAN/ KAK / BUKTI KEGIATAN/REKAMAN
KEBIJAKAN IMPLEMENTASI
SOP
2.1.5
Peralatan medis dan non medis tersedia, SOP Pemeliharaan Daftar Inventaris
terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk Prasarana alat/Prasarana,
menunjang akses, keamanan, kelancaran Pengelompokan, Cheklis
dalam memberikan pelayanan sesuai dengan Harian, Jadwal
pelayanan yang disediakan. pemeliharaan, Daftar alat
yang perlu dikalibrasi, Bukti
Monitoring, Evaluasi, Bukti
Tindak Lanjut Monitoring,
Jadwal Kalibrasi, Bukti
pelaksanaan kalibrasi, Bukti
Ijin bagi yang perlu

2.2.1
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil Kapus, Uraian Tugas
yang kompeten sesuai dengan peraturan Kapus, Gab Kompetensi
perundangan Analisis

2.2.2
 DOKUMEN INTERNAL
KRITERIA PEDOMAN/ KAK / BUKTI KEGIATAN/REKAMAN
KEBIJAKAN IMPLEMENTASI
SOP
Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, Bukti analisis Kebutuan
dan tenaga non kesehatan sesuai dengan Tenaga (ABK, Standar
kebutuhan dan jenis pelayanan yang Permenkes 74 tahun 2014),
disediakan Persyaraan kompetensi
(SIP dan/atau STR), uraian
tugas, RTL kebutuhan
tenaga

2.3.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan SK jabatan/ SOP alur Struktur organisasi
kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur penanggungjawa komunikasi dan ditetapkan Kepala Dinas
kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan b program koordinasi
keterkaitan dengan pengelola yang lain.

2.3.2
Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab SK jabatan/ Bukti Evaluasi terhadap
pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan penanggungjawa Pelaksanaan Tugas
karyawan. b program (Cheklis thd tupoksi)
2.3.3
Struktur organisasi pengelola dikaji ulang SK jabatan/ Bukti kaji ulang struktur
secara reguler dan kalau perlu dilakukan penanggungjawa organisasi dan RTL
perubahan b program
2.3.4
 DOKUMEN INTERNAL
KRITERIA PEDOMAN/ KAK / BUKTI KEGIATAN/REKAMAN
KEBIJAKAN IMPLEMENTASI
SOP
Pengelola dan pelaksana Puskesmas Persyaratan kompetensi,
memenuhi standar kompetensi yang gab kompeten analisis,
dipersyaratkan dan ada rencana Rencana pengembangan
pengembangan sesuai dengan standar yang pengelola puskesmas dan
telah ditentukan karyawan, hasil evaluasi
pelatihan, Bukti untuk
rencana pengembangan
kompetensi, evaluasi dan
RTL hasil pelatihan

2.3.5
Karyawan baru harus mengikuti orientasi SK tentang SOP MENGIKUTI Bukti kegiatan orientasi
supaya memahami tugas pokok dan tanggung Kuwajiban orientasi dan (Daftar hadir, foto kegiatan),
jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan mengikuti SEMINAR laporan bukti orientasi
wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan orientasi bagi
pelatihan yang dipersyaratkan untuk karyawan/pelaksa
menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas. na kegiatan baru

2.3.6
Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, SK VISI MISI, SOP Komunikasi Bukti visi, misi, tujuan dan
tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan TUJUAN DAN visi misi, tujusn nilai serta mekanisme
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada NILAI nilai, SOP sosialisi visi, misi
semua pihak yang terkait dan kepada peninjauan kembali,
pengguna pelayanan dan masyarakat SOP Penilaian
Kinerja

2.3.7
 DOKUMEN INTERNAL
KRITERIA PEDOMAN/ KAK / BUKTI KEGIATAN/REKAMAN
KEBIJAKAN IMPLEMENTASI
SOP
Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah SOP Pengarahan Notulen Pengarahan Kapus
strategi dalam pelaksanaan pelayanan, oleh Kapus, SOP (1 Paket)
Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan Penilaian Kinerja,
bertanggung jawab terhadap pencapaian SOP Pencatatan
tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap dan pelaporan
penggunaan sumber daya.

2.3.8
Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang SOP Uraian tugas kapus,
berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan Pemberdayaan penanggungjawab program,
masyarakat dalam program kesehatan di masyarakat, SOP pelaksana kegiatan (Rapat),
wilayah kerja Puskesmas mulai dari Menjalin komunikasi Ada Forum Komunikasi
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi dg sasaran Masyarakat
pelayanan. Program dan
Masyarakat

2.3.9
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab SK SOP Pendelegasian Bukti Kajian terhadap
Upaya Puskesmas menunjukkan Pendelegasian wewenang, SOP akuntabilitas
kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, wewenang Pelaporan (umpan penanggungjawab (Yang
mendelegasikan wewenang apabila balik) diberi wewenang)
meninggalkan tugas dan memberikan
pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas.

2.3.10
 DOKUMEN INTERNAL
KRITERIA PEDOMAN/ KAK / BUKTI KEGIATAN/REKAMAN
KEBIJAKAN IMPLEMENTASI
SOP
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab SOP komunikasi Hasil lokmin linprok, lintor,
Upaya Puskesmas membina tata hubungan dan koordinasi, uraian tugas dari masing-
kerja dengan pihak terkait baik lintas program SOP Evaluasi dan masing pihak, Hasil evaluasi
maupun lintas sektoral. Adanya cara yang RTL dan RTL
dilakukan dalam membina tata hubungan kerja
untuk mencapai tujuan keberhasilan
pelayanan.

2.3.11
Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Pedoman :Manual SOP Pelaksanaan Manual Mutu Kinerja
Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan Mutu Kinerja Upaya dan Puskesmas, Panduan
pelayanan Puskesmas disusun, Puskesmas, Kegiatan Penyelenggaraan Upaya
didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua Panduan Puskesmas, SOP Puskesmas, SK
rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas Penyelenggaraan Pengendalian Pengendalian Dokumen dan
dan kegiatan pelayanan dikendalikan. Upaya Dokumen dan Rekaman
Puskesmas, SK Pengendalian
Pengendalian Rekaman
Dokumen dan
Rekaman

2.3.12
Komunikasi internal antara Pimpinan SK komunikasi SOP Komunikasi Dokumen pelaksanaan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya internal internal komunikasi internal, RTL,
Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Foto
Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
dilaksanakan secara efektif dan efisien.
 DOKUMEN INTERNAL
KRITERIA PEDOMAN/ KAK / BUKTI KEGIATAN/REKAMAN
KEBIJAKAN IMPLEMENTASI
SOP
2.3.13
Lingkungan kerja dikelola untuk SK Kapus SOP Kajian dampak Dokumen hasil kajian dan
meminimalkan risiko bagi pengguna penerapan negatif kegiatan RTL
Puskesmas dan karyawan. manajemen puskesmas
resiko terhadap
lingkungan

2.3.14
Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring bukti identifikasi jaringan
fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dan jejaring fasyankes, bukti
dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan program pembinaan
akses dan pelayanan kepada masyarakat. terhadap jaringan dan
jejaring fasyankes, jadwal
pembinaan, bukti laporan
pembinaan, rekam
pelaksaan pembinaan (foto),
RTL dan pelaporan

2.3.15
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab SK Pengelola keua SOP audit kinerja Uraian tugas dan wewenang
Upaya Puskesmas menunjukkan keuangan, SOP pengelola keuangan,
profesionalisme dalam mengelola keuangan penggunaan panduan penggunaan
anggaran anggran, panduan
pembukuan keuangan, hasil
audit penilaian keuangan

2.3.16
 DOKUMEN INTERNAL
KRITERIA PEDOMAN/ KAK / BUKTI KEGIATAN/REKAMAN
KEBIJAKAN IMPLEMENTASI
SOP
Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai SK Pengelola Uraian tugas dan wewenang
dengan peraturan yang berlaku keuangan dan pengelola keuangan,
anggaran panduan pembukuan
keuangan, rencana
anggaran, laporan
pertanggungjawaban
keuangan, bukti
pelaksanaan Tindak Lanjut
hasil audit penilaian
keuangan

2.3.17
Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus SK Kapus atas SOP pengumpulan Bukti evaluasi dan RTL
tersedia data dan informasi di Puskesmas ketersediaan data dan penyimpanan Pengolahan data dan
yang digunakan untuk pengambilan keputusan dan informasi, SK retrieving data, informasi, Uraian Tugas
baik untuk peningkatan pelayanan di Pengelola SOP analisa data,
Puskesmas maupun untuk pengambilan informasi SOP pelaporan
keputusan di tingkat Kabupaten. distribusi informasi

2.4.1
 DOKUMEN INTERNAL
KRITERIA PEDOMAN/ KAK / BUKTI KEGIATAN/REKAMAN
KEBIJAKAN IMPLEMENTASI
SOP
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas SK Kapus ttg hak SOP pemenuhan brosur, leaflet, poster,
ditetapkan dan disosialisasikan kepada dan kewajiban hak dan kewajiban banner ttg hak dan
masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan pengguna pengguna kewajiban
tercermin dalam kebijakan dan prosedur puskesmas, SK puskesmas
penyelenggaraan Puskesmas. hak dan
kewajiban
sasaran program
dan pasien
pengguna
pelayanan

2.4.2
SK kapusk ttg peraturan internal
kesepakatan puskesmas
Adanya peraturan internal yang jelas untuk
peraturan internal
mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam proses penyelenggaraan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan program kegiatan.

2.5.1
Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan SK kapusk ttg dokumen kontrak dengan
pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak penyelenggaraan pihak ketiga
ketiga dan pengelola dengan spesifikasi kontrak/PKS
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar
yang berlaku.
 DOKUMEN INTERNAL
KRITERIA PEDOMAN/ KAK / BUKTI KEGIATAN/REKAMAN
KEBIJAKAN IMPLEMENTASI
SOP
2.5.2
Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan SK kapusk ttg SOP monitoring RTL
pelayanan dimonitor dan dievaluasi penyelenggaraan PKS
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan kontrak/PKS
ditindaklanjuti.

2.6.1
Pemeliharaan sarana dan peralatan SK Pengelola Daftar inventaris sarana dan
Puskesmas dilaksanakan dan Barang, SK peralatan, program kerja
didokumentasikan secara jelas dan akurat. Penanggung pemeliharaan, pelaksanaan
jawab kebersihan, pemeliharaan, tempat
SK Penanggung penyimpanan, program
jawab kendaraan kerja kebersihan
lingkungan, pelaksanaan
kebersihan lingkungan,
program kerja perawatan
kendaraan, pelaksanaan
perawatan kendaraan,
pencatatan pelaporan
 DOKUMEN
EKSTERNAL KETERANGAN

Permeknes 75 Tahun
2014
 DOKUMEN
EKSTERNAL KETERANGAN

Permenkes 75 Tahun
2014, Buku Merah
 DOKUMEN
EKSTERNAL KETERANGAN

Buku Merah, Permenks

74 Tahun 2014, Perda

Permenkes 74 Th 2015
 DOKUMEN
EKSTERNAL KETERANGAN

UU Ttg Ketenagaan
 DOKUMEN
EKSTERNAL KETERANGAN

Indikator PKP
 DOKUMEN
EKSTERNAL KETERANGAN

Buku merah, permenkes 75 tahun 2014

 DOKUMEN
EKSTERNAL KETERANGAN
 DOKUMEN
EKSTERNAL KETERANGAN
 DOKUMEN
EKSTERNAL KETERANGAN

Peraturan Presiden no.

70/2012
 DOKUMEN
EKSTERNAL KETERANGAN
 IDENTIFIKASI DOKUMEN
TANGGAL ……….OKTOBER 2015
DOKUMEN INTERNAL
KRITERIA BUKTI
KEBIJAKAN SOP KEGIATAN/REKAMAN
IMPLEMENTASI
3.1.1
Pimpinan Puskesmas
menetapkan
Penanggung jawab
manajemen mutu
yang bertanggung
jawab untuk
mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan
peningkatan mutu
dan kinerja
Puskesmas dan
membudayakan
perbaikan kinerja
yang
berkesinambungan
secara konsisten
dengan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan
Puskesmas.

3.1.2
Pimpinan
Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas
bertanggung jawab
menerapkan
perbaikan kinerja
yang
berkesinambungan
yang tercermin dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
sehari-hari.

3.1.3
Pimpinan
Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana
Kegiatan
bertanggung jawab
dan menunjukkan
peran serta dalam
Pimpinan
Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana
Kegiatan
bertanggung jawab
dan menunjukkan
peran serta dalam
memperbaiki mutu
dan kinerja.

3.1.4
Pimpinan Puskesmas
dan Penanggung
jawab Upaya
Puskesmas
melakukan evaluasi
kegiatan perbaikan
kinerja melalui audit
internal yang
dilaksnakan secara
periodik.

3.1.5
Adanya upaya
memberdayakan
pengguna
Puskesmas untuk
berperan serta dalam
memperbaiki kinerja
Puskesmas

3.1.6
Peningkatan kinerja
Puskesmas dilakukan
secara
berkesinambungan.
Jika hasil pelayanan
atau hasil
Upaya/Kegiatan yang
tidak mencapai
target, maka
dilakukan upaya
perbaikan berupa
koreksi, tindakan
korektif maupun
tindakan preventif.

3.1.7
Dilakukan kegiatan
kaji banding
(benchmarking)
dengan Puskesmas
lain tentang kinerja
Puskesmas.
 DOKUMEN
KET
EKSTERNAL
SAYA BISA
HARUS BISA
PASTI BISA
PERSYARATAN KOMPETENSI
KEPALA PUSKESMAS

NO JABATAN PERSYARATAN
 QMR

STEERING TIM AUDIT

COMMITEE INTERNAL

TIM MUTU TIM MUTU TIM MUTU

MANAJEMEN UKM UKP