PETAR ESPACIOS CONFINADOS

Código: FORM-SSO -050 Versión: 00

Fecha: 01/01/2018 Página: 1/1
UEA ISABELITA
Departamento/Área:                                                                                    Ubicación:                                                                       N°:                              
Propósito de la entrada:                                                                                                                                                                              
Fecha:                                                         Hora Inicio:                                           Fin:                                                   
PELIGROS DEL AREA DE TRABAJO (Indique los peligros específicos con las iniciales) REQUERIMIENTOS PARA EL INGRESO

                    Deficiencia de Oxígeno (menos del 19.5%) Equipo de Protección personal:

                    Exceso de Oxígeno (más del 23.5 %) Equipo de Protección respiratoria:
                   Gases o Vapores Inflamantes (> 10% del límite de inflamabilidad)                                                                                                                                       
                   Partículas de Polvo inflamables (igual o excede el LEL) Exámenes Atmosféricos:
                   Gases o Vapores de Tóxicos (nivel mayor al límite Permisible)                                                                                                                                       
                   Peligros mecánicos Comunicación:
                   Choque eléctrico                                                                                                                                       
                   Materiales peligrosos para la piel Equipos de Rescate:
                   Atrapamiento
                   Otro:

Otros:

PREPARACIÓN PARA LA ENTRADA (Indique después de haber tomado los pasos )

IPERC continuo, previo al ingreso del personal. Métodos de Aislamiento Bloqueo y Señalización Tapamiento
Notificación a los departamentos afectados por la suspensión del Servicio. Purgar/Limpiar Neutralizar Ventilar
Notificación del Personal: Examen Atmosférico Barreras
Notificación sobre el permiso y condiciones peligrosas. Otros                                                                                                           
Otros:                                                                                                                           
Permisos Adicionales requeridos adjuntos:
Trabajos en caliente Bloqueo y Señalizacion Otros

MÉTODOS DE COMUNICACIÓN ( Especifique como se realizará. Debe ser conocido y utilizado por los responsables del trabajo, entrantes autorizados y vigias )

RESULTADOS DEL EXAMEN

Condiciones Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado
Tiempo Aceptables : AM/PM : AM/PM : AM/PM : AM/PM : AM/PM
Oxígeno Min > 19.5 %
Oxígeno Máx < 23.5 %
Inflamabilidad LEL/LFL
H,S < 6.6 ppm
Tóxico (especificar
nombre)

CO < 16 ppm
SO, < 2 ppm
Temperatura °C
Otro
Nombre del Evaluador

RESPONSABLES DEL TRABAJO ( Todos los trabajadores que participarán, incluye Entrantes Autorizados y Vigías )
OCUPACION NOMBRES FIRMA INICIO

AUTORIZACION DEL SUPERVISOR A CARGO

Certifico que todas las precauciones requeridas han sido llevadas a cabo y que los equipos necesarios para la entrada y el trabajo seguro en el espacio confinado ha sido

CARGO NOMBRES FIRMA

MIENTOS PARA EL INGRESO

al:
toria:
                                                                                            

                                                                                            

                                                                                            

n Tapamiento
Ventilar

               

antes autorizados y vigias )

Resultado Resultado
: AM/PM : AM/PM

Firma:

RMA INICIO FIRMA TERMINO

eguro en el espacio confinado ha sido

FECHA HORA
Supervisor del trabajo

Jefe del Área