POLR! DAERAH JAWA BARAT 210- 2028229 RESOR SUMEDANG Nomor Omen eo cey SEKTOR CONGGEANG Jin. Raya Conggeang No. 277, 45391 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor : SKCK/ YANMAS / 419 / 1X YAN.2.3 / 2021 / INTELKAM Diterangian bersama ini bah This is to certify that : Mama CRISTHALIA DEVANTRIS lame denis Kelamin : Perempuan Sex Kebangsaan Indonesia Nationality ama Islam Religion ‘Tempat dan tal lahir ‘Sumedang, 23 September 2000 Place and date of birth ‘Tempat tinggal sekarang ‘Dusun Bojong Rt 026 Rw.008 Desa Narimbang Current address Kecamatan Conggeang Kabupaten Sumedang Pekeriaan - Occupation iomor Kartu Tanda Pend 3211076308000001 DAK BERLAKU Citizens card number Tl Nomor Paspos/KITASIKITAP* : UNTUK KELUAR NEGERI PasporKITASKITAP number Rumus sidan A Fingerprints Formule Setelahcladekan peneltianhingga sastdkelurkan surtketerangan ini yang dideserken kepada: AS of screening throught the issue here of by virtue of jahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kealatan krimi apapun the bearer here of prevos not to be involved in any criminal cases ‘Selama ia berads di Indonesia dari 23) September 2000 During hiner stay in Indonesia from Sampai dengan 07 September 2021 Keterangan ini diberkan berhubunaan dengan permehonan This Certificate is issued at the request fo the applicant Intuk keperluar/menujut : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN For the purpose Berlaku dari tanagal + OT September 2021 Valid from ‘Sampai dengan 07 Meret 2022 To Conggeang 07 September ‘bs tetbatigetetan” I the ature fe concerned Inviloved inthe esime! Violations, SKCKis decated invalid AEANG SOBARI, S.H iSPEKTUR POLIS! SATU NRP 68010303 17) Coret yang tite panty