AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE

LA SOBERANIA NACIONAL
ANEXO 01
DECLARACION JURADA CON FIRMA Y ACEPTACION DEL
RESPONSABLE DE PAGO
PADRE O MADRE OBLIGADA AL PAGO DE LA CUOTA DE MATRICULA
Y PENSIONES DE ENSEÑANZA O APODERADO

Yo, Sr.(a) …………………………………………………………………………………………………..

identificado (a) con DNI N°..........................................................................Con domicilio sito en
……………………………………………………………………………………………………………….
con celular N° ……………………………………. Correo electrónico personal
………………………………………………………………….. Correo electrónico del trabajo
…………………………………………………………………. Y en mi calidad de apoderado (tutor
legal / familiar del estudiante.
…………………………………………………………………………….. quien durante el año escolar
2023, cursará el ………… del nivel de ………………………………………………………………….
En la institución educativa SAN MIGUEL ARCANGEL (en delante de LA INSTITUCION);
DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
a) Ser la persona obligada al pago de la cuota de MATRICULA 2023 y las pensiones de
enseñanza del año escolar 2023; es decir, soy responsable económico del estudiante :
………………………………………………………………………………………………..…………
b) Que, los datos proporcionados en el presente documento guardan veracidad, por lo que,
autorizo efectuar a LA INSTITUCION la comprobación de la información declarada en el
presente documento.
El (la) que suscribe, manifiesta que la presente constituye la espontanea expresión de su
voluntad, por lo que leído en todas y cada una de sus partes, lo ratifica en señal de
conformidad.

San Martin de porras ……… De......................................del 2023

NOMBRE Y APELLIDOS……………………………
………………………………………………………….
DNI /C.E N° …………………………………………..

Persona distinta el padre de familia HUELLA DIGITAL

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