SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Peed rscrvm-sneaF@ha.de Solicltd a. sannie ay 0 fo 0m REFERENCIA NE ze [42 | 2022 cee y HISTORIA CLINICA” 10186295 HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL FOMEQUE-CHOACH! —aa ‘Cédigo Habilitack6n:251810005502 ree Fecha de Ingraso: | Ca ‘DATOS DEL PACIENTE, a = Nombre del Pacienter PEORO NEL GUTIERREZ GUTIERREZ Sea HS Edad: Dias: 6 Meses!0. \hos’70"" “~*~ Direcclém Residencia: RESGUARDO.CHOACHL os Urbane fal X”fulfono:a1adze66e9 cHomcH T.D. cc. Nro. Identificacion: 19186205 any C.6. Cédula de Ciudadania R.C. Regisvo Civil ae PO Tepsds Metin ASH Aarko Sn ientbacen | ee Meret emanate MUNSIEN ‘Soauridad Social en Salud: EP.S: EPS FAMISANAR SAS ~ Evento Contr tip qo Poblacién Especial: & Subsidiado —Contibutvo. |X Alndigena 8. Indigente C. anorsin Proveccion Vineuiaso_—~PIeNW SIGBEN 7-oe-ner~tenenenalal Sanlgoganenke?, Categoria 8.0, Danlazad..£, Ota (espgcttave cua) EVENTO Enformedad General X Accidente de Transito (SOAT) ___ Accidente de Trabajo (ARP) ___ Evento Catastrfico (FOSYGA) Persona responseble del paciento: GUTIERREZ GUTIERREZ PEDRO NEL Parentesco _ Otro ai Direccién; - RESGUARDO CHOACH! Teléfono —_ 3133285589 RESUMEN DE HISTORIA CLINICA ‘Motivo de Consulta: _ " NECESITO UN MEDIGAMENTO* Enfermedad Actual: 2 He eeTE DE 70 ANOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA QUIEN INGRESA PARA REFOMULACION © Rae MEN TOS? OlTADE CONTROLCON UROLOGIA. EN EL MOMENTO REFIERE PRESENCIA DE SINTOMAS RESPIRATORIOS, TOS SEC! 'AUMETO DE DISNEA/ASTENIA; ADINAMIANIEGA FIEBRE. NIEGA OTROS SINTOMAS ASOCIADOS Antecedentes Personales: PERINATALES PATOLOGICOS: N HIPERPLASIA PROSTATICA, ASMA BRONQUAL, QUIRURGICOS® NIEGAe=—imen nero ih 8 bn nn ane HOSPITALIZACIONES NIEGA RECIENTES ‘TOXICOLOGIGOS: NIEGA iiss ALERGICOS: NIEGA OCUPACIONALES: NIEGA'""" FARMAGOLOGICOS: TAMSULOSINA 0.4 MG / DIA, TOTOLATADINA, SALBUTAMOL OCASIOANL Y 8. TIOTROPIO OCASIONAL (EN EL MOMENTO 2 PUFF CADA 6 HORAS) Examen Fisico: ‘ TTA: 126/76 mmHg" FOSTI-x miner newer PESO! 67 KG 6h snecinnacT Abb 165m, IMC: 24.61 Kglm2 SUP: 4,75 m2 FR: 18 x min ‘TAM: 92.67 mmHg Lolo@r 3IZ32ESSBY.* ip Medico Servicio Social Obligatorio Nombre Firma y Selo del Medico responsable Bt rtinirnion sities Writs:SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Page 2013 ieltud (Tz Taz Deas HISTORIA CLINICA 19186295 HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL FOMEGUE-CHOACH Céigo Habittacion:251610008502 ———22/12/2022__ [ if i SS" DATOS DEL PACIENTE Nombre del Paciente PEDRO NEL GUTIERREZ GUTIERREZ exo? Masculng Edad: Dias: @__Meses:0__Afios:70 Direcclén Residencia: RESGUARDO CHOACHI Fecha de Ingreso: Cama: CONDICIONES GENERALES PACIENTE EN, BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DIAFORESIS, SIN CIANOSIS. INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS. CIC: PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS ALA LUZ CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS MUCOSA ORAL HUMEDA, OROFARINGE NO CONGESTIVA, AMIGDALAS NO HIPERTROFICAS NO ERITEMATOSAS, CUELLO MOVIL, SIN MASAS, NI ADENOPATIAS, SIN INGURGITACION YUGULAR, NO DOLOROSO A LAMOVILIZACION. GIP: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO PRESENCIA DE TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS AUDIBLES. RUIDOS RESPIRATORIOS BIEN VENTILADOS, SIN SOBREAGREGADOS. ABDOMEN BLANDO, NO DISTENDIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA, NO MASAS, NO MEGALIAS, NO SIGNOS. DE-IRRITACION: PERITONEAL” RUIDOS INTESTINALES -PRESENTES, PUNO PERCUSION BILATERAL NEGATIVA. EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIMETRICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES PRESENTES. seen NEUROLOGICO: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, NO ALTERACION DE PARES CRANEALES, FUERZA CONSERVADA ‘6/5 EN 4 EXTREMIDADES, ROT +#/+#++, SENSIBILIDAD ADECUADA, NO SIGNOS DE FOCALIZACION, NO SIGNOS MENINGEOS. mf = DIAGNOSTICOS~ er,» Cédigo Diagnéstico x Principal DISNEA : R060 Dx Rel: HIPERPLASIA DE LA PROSTATA N4oK Dx Ret 2: Dx Ret 3: Servicio Solicltado Nombre del procedimiento solicitado Codigo CUPS UROLOGIA ‘CONSULTA PRIMERA VEZ UROLOGIA 1390294 ‘CONSULTA EXTERNA™* r Wotlvo de Remision 4. Falla de Camas (PS cerite) 2, Falta num yo cumnstos 3, Falta do Equipo(e) 4, Kusencia de Profesional (PS tems) [—] 5. Reauire oto nivel do atencin 6. Volintaro oo 7.00 ; INSTITUGION ALA QUE SE REMITE NOMBRERS Seale Goco Recha Confirmacion * , Fecha Salida del Paciente Dapeng: Liske Mele qve Cant, Candice Servicio que Remit [J uigencia CX] Consulta Exteme (Ambuiatoro) [T] Hosotaizacion [—] Otro Seniloalae se Remity [= Uae }cnna xara eure) ]ttasin ove TAMPLIAGION DE LA HISTORIA GLINICA~