PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 3 WOHA
Alamat : JL. Lintas Sumbawa Talabiu Woha -Bima

KEPUTUSAN KEPALA SMP NEGERI 3 WOHA

NOMOR : 003/084/01.1/06-SMPN 3/WOHA/2022

TENTANG
SUSUNAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)/PELAKSANA
MASA PENGENALAN LINKUNGAN SEKOLAH (MPLS) SMP NEGERI 3 WOHA
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Menimbang: 1. Bahwa dalam rangka Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) dan Masa
Orientasi Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Pelajaran 2022 / 2023 pada
SMP Negeri 3 Woha maka Perlu dibentuk panitia pelaksana yang diberikan
tanggung jawab untuk menyelenggarakan penerimaan siswa baru tersebut
2. Bahwa untuk memenuhi maksud butir, (satu) di atas maka dipandang perlu
untuk mengangkat panitia pelaksana yang dianggap mampu dan terampil, agar
dalam menyelenggarakannya dapat berjalan lancar, aman dan tertib.
Mengingat : 1. Hasil keputusan pertemuan kepala – kepala sekolah SMP
Se Kabupaten Bima dalam rangka Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
tahun pelajaran 2021/ 2022, pada tgl 5 Juni 2022
2. Keputusan rapat guru-guru dan pagawai SMP Negeri 3 Woha tanggal 15 Juni
2022

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk dan mengangkat Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMP
Negeri 3 Woha Tahun Pelajaran 2022 / 2023 pada SMP Negeri 3 Woha
Kedua : Kegiatan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) mulai tanggal 20 Juni
s/d 6 Juli 2022 dan MPLS mulai tanggal 11 s/d 13 Juli 2022
Ketiga : Semua biaya yang digunakan dalam pelaksanaan ini dibebankan pada anggaran
yang sesuai.
Keempat : Keputusan ini di sampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan untuk
dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalamnya,akan diadakan
perbaikan sebagamana mestinya.

Ditetapkan di : Woha
Pada tanggal : 15 Juni 2022

Kepala Sekolah

Suaidin, M.Pd
NIP. 19761231 200212 1020

Tembusan : 1. Kepala Dinas DIKBUDPORA Kabupaten Bima di Woha

2. Kepala UPTD DIKBUDPORA Kec. Woha
3. Kepala UPTD DIKBUDPORA Kec. Palibelo
4. Yang besangkutan
5. Arsip

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso
2. Arsip
Lampiran : Keputusan Kepala SMP NEGERI 3 WOHA
Nomor : 003/084/01.1/06-SMPN 3 WOHA/2022
Tanggal : 15 juni 2022

TENTANG
SUSUNAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)/
PELAKSANA MASA PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH (MPLS)
SMP NEGERI 3 WOHA
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

1. Penanggung jawab : Kepala SMP Negeri 3 Woha

Pengarah : 1. Pengawas Sekolah
2. Ketua Komite Sekolah
2. K e t u a : Basri, S.Pd
Wakil Ketua : Drs. Maman
Burhan, S.Pd
3. Sekretaris : Haeruddin, S.Pd
Reni Nurmalasari, S.Pd

4. Bendahara : Titian Sumarni

5. Koordinator
6. Seksi – Seksi :
I. Pendaftaran :
1. Nurhayati, S.Pd `
2. A. Zarita Sastrawati, SE
3. Dewi Sri Puji A.Pd
: Abdullah, S.Pd (Koordinator PPDB)
Rusydin, S.Pdsi (Koordinator Kegiatan MPLS)
4. Nurhaedah
5. Suryati
6. Arif Rahman, S.Pd

II. Koordinator Wilayah

A. Desa Talabiu
1. Umniyatirifani, Ss 5. Hafsah, S.Pd
2. Mindawati, S.Pd 6. Radiatunnisa, S.Pd
3. Jainuddin 7. Syamsurya
4. Usman, S.Pdi 8. Kasmi, S.Pd

B. Desa Padolo
1. Syafruddin 3. Faridah, S.Pd
2. Nurul Fitriah, S.Pd

C. Desa Belo
1. Yunita Trisnawati, M.Pd
2. Samsurijal, S.Pd

D. Desa Panda/Kalaki
1. A.Latief 3. Denny Hardiansyah, S.Pd
2. Ita Haryati, S.Pd

E. Desa Rabakodo
1. Yusrianingsih, S.Pd
2. Suratman, S.Pd
Ditetapkan di : Woha
Pada tanggal : 15 Juni 2022
Kepala Sekolah

Suaidin, M.Pd
NIP. 19761231 200212 1020

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 3 WOHA
Alamat : JL. Lintas Sumbawa Talabiu Woha –Bima

FORMULIR PENDAFTARAN
A. Keterangan Tentang Diri Siswa
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap : …………………………………………………

b. Nama Panggilan : …………………………………………………

2. Jenis Kelamin : …………………………………………………

3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………

4. Agama : …………………………………………………

5. Kewarganegaraan : …………………………………………………

6. Anak Ke Berapa : …………………………………………………

7. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………

8. Jumlah Saudara Tiri : …………………………………………………

9. Jumlah Saudara Angkat : …………………………………………………

10. Anak Yatim/Piatu/Yatim piatu : …………………………………………………

11. Bahasa Sehari-hari di Rumah : …………………………………………………

B. Keterangan Tempat Tinggal

1. Alamat : …………………………………………………

2. Nomor telepon : …………………………………………………

3. Tinggal Dengan Orang

tua/saudara di Asrama/Kost : …………………………………………………

4. Jarak Tempat tinggal ke Sekolah : …………………………………………………

C. Keterangan Kesehatan
1. Golongan Darah : …………………………………………………

2. Penyakit yang pernah diderita

TBC/cacar/Malaria/Dll : …………………………………………………

3. Kelainan Jasmani : …………………………………………………

4. Tinggi dan Berat Badan : …………………………………………………

D. Keterangan Pendidikan
1. Pendidikan Sebelumnya
a. Lulusan dari : …………………………………………………

b. Tanggal dan Nomor STTB : …………………………………………………

c. Lama Belajar : …………………………………………………

2. Pindahan
a. Dari Sekolah : …………………………………………………

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso
2. Arsip
 b. Alasan
3. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas
b. Program
c. Tanggal
E. Keterangan Orang Tua
1. Ayah
a. Nama
b. Tempat/Tgl Lahir
c. Agama
d. Kewarganegaraan
e. Pendidikan Terakhir
f. Pekerjaan
g. Penghasilan Perbulan
h. Alamat Rumah/Nomor Telepon
i. Masih Hidup/Meninggal Dunia
2. Ibu
a. Nama
b. Tempat/Tgl Lahi
c. Agama
d. Kewarganegaraan
e. Pendidikan Terakhir
f. Pekerjaan
g. Penghasilan Perbulan
h. Alamat Rumah/Nomor Telepon
i. Masih Hidup/Meninggal Dunia
F. Kegemaran Siswa
1. Kesenian
2. Olahraga
3. Organisasi/kemasyarakatan
4. Lain-lain
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………’
: …………………………………………………

Mengetahui Talabiu-Woha, ………………….. 2013

Orang Tua / Wali Calon Siswa,

= …………………………. = = …………………………… =

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 3 WOHA

Jln. Lintas Sumbawa Talabiu Woha Bima Kode Pos 84171
Email : smpn3woha @ yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SMP NEGERI 3 WOHA
NOMOR : 003/014/01.1/06-SMPN 3/WOHA/2013
TANGGAL : 22 Juni 2013

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU

(PSB) / PELAKSANA MASA ORIENTASI SISWA (MOS)
SMPN 3 WOHA

TAHUN PELAJARAN 2013- 2014

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 3 WOHA
Alamat : JL. Lintas Sumbawa Talabiu Woha –Bima

PROGRAM KEGIATAN MASA ORIENTASI PESERTA DIDIK BARU

(MOPDB)
SMP NEGERI 3 WOHA
TAHUN PELAJARAN 2020 – 2021

NO JENIS KEGIATAN WAKTU KETERANGAN

1. Rapat Pembentukan Panitia 24 Mei 2021 Kepala

PPDB/Pelaksana MOPDB Tahun Sekolah/Dewan
Pelajaran 2019/2020 Guru dan Staf
UPTD

2. Sosialisasi Penerimaan Peserta Didik 14 Juni 2021 Panitia

Baru (PPDB) ke berbagai Sekolah

3. Pembuatan SK, pengetikan format 16 Juni 2021 Ketua dan

administrasi pelaksanaan MOPDB Sekretaris

4. Rapat koordinasi panitia PPDB/MOS 17 Juni 2021 Seluruh Panitia

PPDB/MOPDB

5. Penerimaan Siswa baru 21 Juni - 4 Juli 2021 Seksi

Pendaftaran

6. Pelaksanaan test Baca Al-Quran, 1 - 3 Juli 2021 Team penguji

membaca, menulis dan Menghitung

7. Pengumuman kelulusan calon Siswa 5 Juli 2021 Panitia

baru

8. Pendaftaran Ulang Peserta Didik 6 - 7 Juli 2021 Panitia

Baru (PPDB)

9. Pembagian Gugus dan Latihan 8 Juli 2021 Panitia

Upacara Pembukaan MPLS

10. Pelaksanaan kegiatan MPLS 12 - 14 Juli 2021 Panitia dan

Pemateri

11. Hari-hari Pertama masuk Sekolah 15 Juli 2021 KBM

12. Pembagian Kelas VIII & IX 15 Juli 2021 Kurikulum &

Kesiswaan

Kepala Sekolah

Suaidin, M.Pd
NIP : 19761231 200212 1020
Tembusan disampaikan kepada Yth.:
1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 3 WOHA
Alamat : JL. Lintas Sumbawa Talabiu Woha –Bima

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU (PDB)

SMPN 3 WOHA
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. IDENTITAS CALON SISWA

1. Nama Siswa : ………………………………………………...
2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………
4. Alamat : …………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………
6. Anak Keberapa : …………………………………………………
7. Asal Sekolah : …………………………………………………
B. IDENTITAS ORANG TUA : …………………………………………………
A. Ayah : …………………………………………………
1. Nama : …………………………………………………
2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………
3. Agama : …………………………………………………
4. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………
6. Alamat Rumah/Nomor Telepon : …………………………………………………
7. Masih Hidup/Meninggal Dunia : …………………………………………………
B. Ibu : …………………………………………………
1. Nama : …………………………………………………
2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………
3. Agama : …………………………………………………
4. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………
6. Masih Hidup/Meninggal Dunia : …………………………………………………

Mengetahui Woha, ………………...2021

Orang Tua/Wali Peserta Didik Baru Calon Peserta Didik Baru

(………………………………….) (……………………………..)

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 3 WOHA
Alamat : JL. Lintas Sumbawa Talabiu Woha –Bima

Nomor : 025/035/01.1/06-SMPN 3 WOHA/2021

Lampiran : 1 (gabung)
Perihal : Sosialisasi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMPN 3 WOHA
Tahun Pelajaran 2021/2022

Kepada

Yth. Kepala SD/MIN Negeri/Swasta

Di

Tempat

Sesuai Petunjuk teknis Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Bima Tahun Pelajaran 2021/2022 dan hasil Rapat Dewan Guru SMPN 3 Woha 24 Mei
2021 tentang Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun pelajaran 2021/2022, maka
dengan ini kami mengharapkan kepada Bapak agar kiranya dapat mensosialisasikan PPDB SMPN 3
WOHA di sekolah yang Bapak Pimpin. (Formulir, Syarat Pendaftaran, dan Tahapan Seleksi
terlampir)
Melalui lembaran sosialisasi ini pula kami tawarkan beberapa program unggulan sekolah
Yaitu:
1.Pembinaan Olimpiade Sains
2.Pembinaan Kegiatan Ekstra Kurikuler Sepak bola dan volly ball
3.Pembinaan Tata Upacara Bendera
4.Pembinnan bidang Atletik
5.Pembinaan mental dan spiritual anak melalui kegiatan imtaq
6.Pembinaan Bidang theather/Sanggar Seni
7.Pembinaan Ekskul Drum Band dan Marawis
8.Memberikan Perhatian khusus bagi anak Yatim/Piatu

Demikian atas Kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Woha, 29 Mei 2021

Kepala Sekolah

Suaidin, M.Pd
NIP : 19761231 200212 1020

Tembusan, disampaikan kepada Yth ;

1. Camat Woha di Woha

2. Camat Palibelo di Teke
2. Kepala UPT Dinas Dikbudpora Kec. Woha
3. Kepala UPT Dinas Dikbudpora Kec. Palibelo

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 3 WOHA
Alamat : JL. Lintas Sumbawa Talabiu Woha –Bima

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMPN 3 WOHA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
TANGGAL PENDAFTARAN 21 JUNI s/d 4 JULI 2021

A. SYARAT-SYARAT ADMINISTRASI:
1. Foto Copy Ijazah/STTB dan SKHUN masing-masing 3 lembar atau Surat
Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah
2. Foto Copy Daftar Nilai Kolektif UN (dilegalisir)
3. Pas Foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar dan 2 x 3 cm sebanyak 2 lembar
4. Mengisi Formulir Pendaftaran
5. Foto Copy Akte Kelahiran
6. Foto Copy Kartu Keluarga
7. Kartu Perlindungan Sosial (KPS) bagi yang memiliki
8. Foto Copy Kartu Indonesia Sehat (KIS) babi yang memiliki
9. Foto Copy Kartu Indonesia Pintar (KIP) Bagi yang memiliki
10. Semua persyaratan di atas dimasukan dalam map
,

B. PERSYARATAN TES KOMPETENSI:

1. Tes Baca Al-quran

2. Tes Membaca dan Menulis
3. Tes Menghitung

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso
4. Arsip
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 3 WOHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………..

2. Tempat dan Tanggal lahir : …………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………..
4. A g a m a : …………………………………………………..
5. Alamat : …………………………………………………..
6. Nama Orang Tua : …………………………………………………..
7. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………..
8. Alamat Orang Tua : …………………………………………………..
9. Nama Wali : …………………………………………………..
10. Pekerjaan Wali : …………………………………………………..
11. Alamat Wali : …………………………………………………..
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib sekolah dan pelaksanaan Wiyatamandala termasuk
pakaian seragam sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama yang saya anut yaitu Agama …………………
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan, peraturan dan tata tertib yang ditetapkan sekolah saya
sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua / wali saya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab
serta diketahui/disetujui dan ditandatangani oleh orang tua/wali saya.

Woha, 2021
Diketahui dan disetujui Yang membuat pernyataan,
Oleh Orang Tua /Wali,

……………………….. …………………………

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 3 WOHA
Jl.Lintas Sumbawa Talabiu Woha-Bima
Email : smpn3woha @ yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SMP NEGERI 3 WOHA
NOMOR: 003/084/01.1/06-SMPN 3 WOHA/2022
TANGGAL : 15 Juni 2022

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENERIMAAN
PESERTA DIDIK BARU (PDB) DAN PANITIA PELAKSANA
MASA PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH (MPLS)
SMPN 3 WOHA

TAHUN PELAJARAN 2022 - 2023

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso
4. Arsip
 CEK LIST

Nama :………………………………….. No. Pendaftaran : …………. Jumlah Nilai UN :……….

Kelengkapan Berkas Pendaftaran Peserta Didik Baru (PPDB)

Tahun Pelajaran 2021 / 2022

1. Foto Copy STTB : Ada / Tidak

2. Foto Copy SKHUN / SKHUN Sementara : Ada / Tidak
3. Pas Foto : a. 3 x 4 = 3 Lembar : Ada / Tidak
b. 2 x 3 = 3 Lembar : Ada / Tidak
4. Foto Copy Sertifikat Khataman Al-Qur,an : Ada / Tidak

Talabiu, 2021
Panitia PPDB

TTD

_________________________

CEK LIST

Nama :………………………………….. No. Pendaftaran : …………. Jumlah Nilai UN :……….

Kelengkapan Berkas Pendaftaran Peserta Didik Baru (PPDB)

Tahun Pelajaran 2021 / 2022

1. Foto Copy STTB : Ada / Tidak

2. Foto Copy SKHUN / SKHUN Sementara : Ada / Tidak
3. Pas Foto : a. 3 x 4 = 3 Lembar : Ada / Tidak
b. 2 x 3 = 3 Lembar : Ada / Tidak
4. Foto Copy Sertifikat Khataman Al-Qur,an : Ada / Tidak

Talabiu, 2021
Panitia PPDB

TTD

____________________________

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso
4. Arsip