wy ASABRI SURAT PERNYATAAN TANDA BUKTI DIRI (SPTB) (Keterangan yang berhak menerima Pensiun) 19 bertandatangan dibawah ini ‘A. PESERTA ASABRI Nama FEE eee eee eee Tanggal Lahir Do-tst NRPINIP Remsen) andes | (conmemmramic) B. PENERIMA PENSIUN Nara (ork Ru_AA >) Status C)Menikah —— ()Tidak Menitxah Alamat CL JENDAL QUDIRMAN NO.jt Ph cor] Pe a Kelurahan/Desa Kecaraten NIK 2394106 411820001) No. Telo “DBs ane 849¢4s sew ene Tempat Pembayaran (_}kantorPos (_} Bank... BEN. Pensiun Data keluarga yang menjadi tanggungan NO. NAMA LENGKAP TGL. LAHIR: HUB. KELUARGA KETERANGAN |_| NOpIA Nie AIDA MN 19 ster [2-1 Pada yika AuA [i= = Boob | ANAK KANDUING| Piulieirtao ata ager! 20-03-2012 | ANAE Fandunc Lampiran : Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP), sesuai doris terakhir 2, Foto Copy NPWP (bagi yang belum menyerahkan) 3, Bahwa Saya; 2. Menikah Lagi Ya/ Tidak (Bagi Penerima Pensiun Janda/Duda ) b. Menikah/Bekerja Ya/ Tidak (Bagi Penerima Tunjangan Yatim-Piatu) ¢ Menerima Pensiun Lain: Ya/ Tidak — (Keterangan : 4, Surat Keterangan Sekolah/Kuliah (Bagi penerima tunjangan Anak yang berusia 21 s.d 25 tahun) 5. Surat Keterangan Kejandaan/Duda yang disahkan oleh Kepala Desa/Lurah (Bagi penerima pensiun Janda/Duda) Dengan ini menyatakan bahwa data, keterangan serta lampirannya telah sesuai dengan keadaan sebenarnya Jka hal tersebut tidak berar, maka Saya slap dan sanggup untuk menerima sanksi sesuai hukum yeng berlaku, Mengetabui, Buga.1g)onvari 9032 We (NEP Nut Aleta) Mengetahy | PEBLATIAN 1 Serdsarkan Pastures Dien Perbardataran Kerentian Keuangan I Nom [erenggurgauao urtucmermaitanteteraian, satus ears "ala 2. SScgPESTEE iS dengan bent dan clengtal amarenna. tar ger dembalian/htim ke tonostdiranapembayaranpensundisearsan uutecssonte karte Cosony PFAGABA Porsra telat rou Guim anguung ee Maroy Catong PT ASABR (eae) eee 5. $278 eergrsan setap bulan Samoan an Dui a ar setanun] urn SPTB ban Januar dsersan pag amt oki Dlsn Sul dan STB cbs Sut acshi ling moat unr uian nus aun enero. 4 ESS RRAESSONi9 £202 Eda nits ateraucon bem morgeantan SPTB eeeour maka perbayaran Ponsun stan eiventlan untuk sementara Emerson tot caput menghvsong Ca Cater :2500065 ny Peat 160, PT ASABRI Pereere)