Perihal : Permohonan Ijin Poligami Sukoharjo, ………… 201…..

Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Agama Sukoharjo
Di -
Sukoharjo

Assalamua’laikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya:
________ bin ___________, Umur __ tahun (Tempat lahir _____, Tanggal
Lahir __/__/____), agama Islam, Pekerjaan ____,
Pendidikan ____, Tempat kediaman di Dukuh _____, RT.
__ RW. __. Desa ____, Kecamatan ______, Kabupaten
_______.
Selanjutnya mohon disebut sebagai PEMOHON.
Dengan hormat, Pemohon mengajukan ijin poligami berlawanan dengan :
________ binti ___________, Umur __ tahun (Tempat lahir _____, Tanggal
Lahir __/__/____), agama Islam, Pekerjaan ____,
Pendidikan ____, Tempat kediaman di Dukuh _____, RT.
__ RW. __. Desa ____, Kecamatan ______, Kabupaten
_______.
Selanjutnya mohon disebut sebagai TERMOHON.
Adapun alasan-alasan / dalil-dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :
1. Pada tanggal …….., Pemohon dengan Termohon melangsungkan
pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan
Agama Kecamatan ………, Kabupaten …………., Propinsi ……… dengan
Kutipan Akta Nikah Nomor : ……/…../…./……. tertanggal ………..
2. Setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal
di rumah kediaman bersama di rumah orang tua Pemohon/Termohon di Jl.
…..No. …., Dukuh ………, RT. …… RW. ….., Desa ………, Kecamatan
……., Kabupaten …….. selama …. tahun, dan pada Bulan ….. Tahun ……,
pindah kediaman bersama di rumah sendiri dan pada tahun ……. rumah
tersebut dijual dan sekarang bertempat di rumah kontrakan dengan alamat
yang sama yaitu di Dukuh ……, RT. …… RW. ….., Desa ……, Kecamatan
……., Kabupaten …….. sampai sekarang ….. tahun lamanya.
3. Bahwa selama pernikahan tersebut, Pemohon dan Termohon sudah
berhubungan layaknya suami istri (ba’da dukhul/qobla dukhul) dan telah
dikaruniai ….. (…..) orang anak yang bernama : ……… (Perempuan/laki-
laki : umur ….. tahun).
4. Bahwa Pemohon hendak menikah lagi (poligami) dengan seorang
perempuan bernama :
 ________ binti ___________, Umur __ tahun (Tempat lahir _____, Tanggal
Lahir __/__/____), agama Islam, Pekerjaan ____, Pendidikan ____, Tempat
kediaman di Dukuh _____, RT. __ RW. __. Desa ____, Kecamatan ______,
Kabupaten _______.
sebagai “calon istri kedua Pemohon” yang akan dilangsungkan dan
dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan ……., Kabupaten …….., Propinsi ………. karena :
a. keduanya sudah saling mengenal sejak Tahun ……. dan kemudian
saling mencintai dan merasa khawatir jika tidak segera menikah maka
akan terjadi perbuatan yang melanggar norma agama.
b. Termohon sejak Tahun ……., karena Termohon menderita ……….dan
……, sehingga Termohon tidak bisa menjalankan kewajibannya sebagai
seorang istri.
5. Pemohon mampu memenuhi kebutuhan hidup istri-istri Pemohon beserta
anak-anak, karena Pemohon bekerja sebagai …………… sehingga
mempunyai penghasilan Rp. …….,- (….. Juta …… Ratus …..Ribu Rupiah)
setiap bulannya.
6. Pemohon sanggup berlaku adil terhadap istri-istri dan anak-anak Pemohon.
7. Termohon menyatakan rela dan tidak keberatan apabila Pemohon menikah
lagi dengan calon istri kedua Pemohon tersebut sebagaimana surat
pernyataan bersedia dimadu terlampir.
8. Calon istri kedua Pemohon menyatakan tidak akan mengganggu gugat
harta benda bersama istri pertama berupa :
a. Harta berupa uang cash sejumlah Rp. 000.000.000,- (….. Ratus …..
Puluh Juta …… Ratus ….. Ribu Rupiah), yang disimpan oleh Pemohon.
b. Satu unit sepeda motor merk ………… dengan Bukti Surat Tanda Nomor
Kendaraan Bermotor, dengan Nomor Polisi : ……….., atas nama
………..
c. Satu Unit Mobil Merk ………… tahun …….., dengan Bukti Surat Tanda
Nomor Kendaraan Bermotor Nomor Registrasi : ……… atas nama
………...
d. Satu Unit Mobil Merk ……… tahun …….., dengan Bukti Surat Tanda
Nomor Kendaraan Bermotor Nomor Registrasi : ………….. atas nama
……………..
9. Para keluarga Termohon dan Calon istri kedua Pemohon menyatakan rela
atau tidak keberatan apabila Pemohon menikah dengan calon istri kedua
Pemohon.
10. Antara Pemohon dengan calon istri kedua Pemohon tidak ada larangan
melakukan perkawinan, baik menurut syariat Islam maupun peraturan
perundang-undangan yang berlaku, yakni :
 a. Calon istri kedua Pemohon dengan Termohon bukan saudara dan bukan
sesusuan, begitupun antara Pemohon dengan calon istri kedua
Pemohon.
b. Calon istri kedua Pemohon berstatus Janda Cerai/Perawan (Bukti Akta
Cerai Nomor : ……/AC/……./PA….. tertanggal …………) dan tidak
terikat pertunangan dengan laki-laki lain.
Berdasarkan alasan-alasan / dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua
Pengadilan Agama Sukoharjo segera memanggil pihak-pihak dalam perkara ini,
selanjutnya memeriksa dan mengadili perkara ini dengan menjatuhkan
penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
PRIMAIR :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon.
2. Menetapkan, memberi ijin kepada Pemohon (………. bin ………..) untuk
menikah lagi (poligami) dengan calon istri kedua Pemohon bernama
(………..binti …………).
3. Menetapkan bahwa harta bersama berupa :
a. Harta berupa uang cash sejumlah Rp. 000.000.000,- (…….Ratus ……
Puluh Juta …… Ratus …..Ribu Rupiah), yang disimpan oleh Pemohon.
b. Satu unit sepeda motor merk ………… dengan Bukti Surat Tanda Nomor
Kendaraan Bermotor, dengan Nomor Polisi : ………., atas nama
……………
c. Satu Unit Mobil Merk ………. tahun ……., dengan Bukti Surat Tanda
Nomor Kendaraan Bermotor Nomor Registrasi : …………. atas nama
……………...
d. Satu Unit Mobil Merk …………. tahun ………., dengan Bukti Surat Tanda
Nomor Kendaraan Bermotor Nomor Registrasi : ……. atas nama
…………...
Dan calon Istri kedua Pemohon tidak akan mengganggu gugat harta
bersama tersebut.
4. Membebankan biaya perkara menurut hukum.
SUBSIDAIR :
Atau menjatuhkan putusan yang seadil-adilnya.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
Hormat Pemohon

( ……………………….. )