UDK: 617.55-009.7-079.4; 616-083.98 ISBN 0350-2899, 31(2006) 3 p.

102-115

Pregledni članak

Diferencijalna dijagnoza abdominalnog bola u prehospitalnim uslovima

Miodrag Jovanović, Miljan Jović, Aleksandar Jolić
Zdravstveni centar Zaječar, Služba hitne medicinske pomoći

Sažetak:
Bol je veliki prijatelj obolelog, jer ga primorava da se javi lekaru, ukazuje na mesto patološkog procesa,
doprinosi ranom postavljanju dijagnoze, omogućava blagovremeno donošenje odluke o lečenju, što je
od neprocenjive vrednosti kod hitnih stanja (perforativni ulkus, akutni pankreatitis, ilieus itd.).
Diferencijalna dijagnoza bola u trbuhu u prehospitalnoj fazi je jako teška, delom zbog nedostatka
odgovarajućih dijagnostičkih procedura, a delom i zbog nemogućnosti višečasovne opservacije u službi
HMP. Cilj rada je da se ukaže na problematiku sa kojom se sreću lekari u prehospitalnim jedinicama
HMP susrećući se sa problemima u postavljanju dijagnoze i diferencijalnoj dijagnostici abdominalnog
bola, s obzirom na to da je abdomen kao "zatvorena knjiga".
Radeći u HMP, lekari su, kad su u pitanju pacijenti sa bolom u trbuhu, na stalnoj i nesigurnoj klackalici
– s jedne strane pacijent sa jakim bolovima koji moli za pomoć, a sa druge, koja često prevagne, veoma
mali broj kriterijuma za postavljanje definitivne dijagnoze, što nas primorava da takvog pacijenta u
velikom broju slučajeva samo transportujemo do bolnice.
Ključne reči: abdominalni bol, diferencijalna dijagnoza

Napomena: sažetak na engleskom jeziku

Note: summary in English

UVOD
Bol kao zaštitni mehanizam je signal upozorenja koji direktno upućuje na neki poremećaj u organizmu.
To je inicijalni faktor koji navodi bolesnika da se javi lekaru i signal lekaru da preduzme odgovarajuće
dijagnostičke i terapijske mere. Bol se može definisati kao neprijatno senzorno i emotivno iskustvo
izazvano stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili poremećajem funkcije organa. Varijacije u
ovim odnosima su posebno izražene kod dece i starijih osoba. Subjektivnost bola jače dolazi do
izražaja kod do tada zdrave osobe, nego kod bolesnika kod kojih već postoji oštećenje tkiva ili funkcije
organa od ranije. U prvom slučaju govorimo o akutnom bolu koji ima vrednost alarmantnog signala sa
svrhom da se izbegne oštećenje tkiva. U drugom slučaju bolna senzacija predstavlja samo jedan od
znakova patološkog supstrata koji postoji od ranije, pa je reč o hroničnom bolu. Prema tome, bol se
može podeliti na akutni i hronični, mada granica između njih može biti nejasna. Akutni bol je
neprijatan senzorni osećaj nastao zbog aktuelnog oštećenja tkiva, dok se hronični bol definiše kao bol
koji perzistira dugo nakon zarastanja rana, što može imati bilo kakvu korisnu ili zaštitnu funkciju. Na
osnovu porekla bol može biti:

1. nociceptivni - oštećenje tkiva

2. neuropatski - oštećenje nerava
3. psihogeni - dominantno psihološki
S obzirom na mnoštvo bolesti koje se mogu manifestovati ovim simptomom, tačna interpretacija
abdominalnog bola predstavlja veliki izazov za lekara, pa zahteva ne samo veliko teorijsko znanje, već
i veliko praktično iskustvo, što je posebno izraženo u prehospitalnom trijažnom postupku.

ETIOLOGIJA ABDOMINALNOG BOLA

Tabela 1. Etiologija abdominalnog bola

INTRAABDOMINALNI A. Zapaljenski procesi na abdominalnim organima

UZROCI B. Zapaljenje parijetalnog peritoneuma
C. Smetnja u pasaži šupljih organa
D. Akutne vaskularne lezije u abdomenu
E. Penetrantne i tupe povrede abdomena sa ili bez povrede
intraabdominalnih organa

EKSTRAABDOMINALNI A. Bol prenesen iz susednih ekstraabdominalnih organa

UZROCI B. Neurološki uzroci
C. Trauma ili infekcija kože, potkožnog tkiva i mišića abdomena
D. Abdominalni bol kod hematoloških poremećaja
E. Abdominalni bol kod metaboličkih i sistemskih oboljenja
F. Pojedina trovanja, ubod i ujed insekata i drugih otrovnih
životinja, upotreba droga morfinskog porekla
G. Dečija infektivna i sistemska oboljenja
H. Bolesnici koji imaju različite tumore
I. Psihogeni bolovi

PATOFIZIOLOGIJA
U procesu nastajanja bola učestvuju centralni i periferni mehanizmi nervnog sistema, kao i niz drugih
endogenih i egzogenih činilaca (emocije, kultura, religija, ranije stečena iskustva, lekovi i dr.) Intezitet
percepcije bola stoga nije u prostoj srazmeri sa jačinom draži koja ga izaziva.
Nastanak, transmisija i percepcija nociceptivnih impulsa uključuje sledeće strukture:

1. Inicijalni nadražaj (pokretač bolnih signala)

2. Biohemijski posrednici
3. Biohemijski receptori
4. Putevi prenošenja (ascedentni i descedentni put)

TIPOVI ABDOMINALNOG BOLA

1. VISCERALNI BOL nastaje stimulacijom slobodnih nervnih završetaka u visceralnim organima.
Ovaj bol se oseća kao difuzan, tup, u vidu grčenja ili pečenja slabijeg intenziteta ali
opominjuće upornosti, nejasno ograničen i ne može se odrediti punctum maximum bola.
Obično je lokalizovan u nivou glavnih vegetativnih nervnih centara trbuha (subksifoidni bol –
plexus solaris, ili epigastrični bol – plexus sacralis). Lokalizacija zavisi od mesta odvijanja
osnovnog patološkog procesa. Ovakve bolove obično izazivaju distenzija ili spazam šupljih
organa, zatim zapaljenski procesi i ulceracije. Momenat kada difuzni bol prelazi u jasno
lokalizovani bol, označava širenje patološkog procesa sa visceralnog na parijetalni peritoneum.
 2. PARIJETALNI (SOMATSKI) BOL nastaje usled nadražaja parijetalnog peritoneuma, najčešće
inflamatornom reakcijom ili usled hemijske iritacije. Ovaj bol je oštar, jakog inteziteta i dobro
lokalizovan, naizmenično se pojačava i popušta. Ovi bolovi su praćeni palpatornom bolnom
osetljivošću, defansom trbušne muskulature, pojačavaju se prilikom pokreta, kašlja ili kijanja.
Karakterističan je i bol koji se javlja iznad mesta zahvaćenog zapaljenskim procesom, prilikom
perkusije i naglog popuštanja palpatornog pritiska, u udaljenim regionima abdomena.
3. PRENESENI BOL - intraabdominalni bol koji se prenosi na neku udaljenu regiju organizma.
Ovo je omogućeno zahvaljujući fenomenu "senzitivne sumacije". Prenošenje bola nastaje u
dermatomima inervisanim somatskim vlaknima koja dolaze u isti segment kičmene moždine
kao i visceralna i somatska vlakna obolelog organa. Gde će se bol nekog visceralnog organa
odraziti, zavisi od segmenta iz kojeg je taj organ potekao u embrionalnom razvoju.

KARAKTERISTIKE ABDOMINALNOG BOLA I PROPRATNI FENOMENI

1. LOKALIZACIJA BOLA

Određivanje bolne zone se obično prvo zahteva od pacijenta prilikom uzimanja anamnestičkih
podataka, odnosno pri fizikalnom pregledu. Od bolesnika se traži da prstom dodirne gde ga najviše
boli, a potom odredi i širu zonu gde oseća bol. Takođe, treba utvrditi da li je u toku evolucije bolesti
dolazilo do promene lokalizacije bola, da li se bol širi u okolinu ili u udaljene regione. Kada bolovi
postanu lokalizovani, oni se obično usredsređuju iznad ili blizu oštećenog organa. Međutim, lekar treba
uvek da ima na umu anatomske varijante (npr. retrocekalno fiksirani apendiks izaziva bol u slabinama
ili bol u trbuhu koji uopšte nije lokalizovan) i mogućnost situs inversusa. Takođe se uvek mora
razmotriti mogućnost oboljenja ili oštećenja bilo kojih okolnih struktura i tkiva (npr. oboljenja krvnih
sudova).

2. NAČIN NASTANKA BOLA

a. Postepeni razvoj bolova koji se lagano pojačavaju uz prisutan razvoj i pogoršanje opšteg stanja
i lokalnog nalaza, karakterističan je za zapaljenjske procese u abdomenu (apendicitis,
holecistitis, divertikulitis...). Ovakav način nastanka bola karakterističan je i za peritonitis.
b. Bol u trbuhu koji počinje iznenada, ali je u početku umerenog inteziteta a zatim se brzo
pogoršava, ukazuje na akutni pankreatitis, mezenterijalnu trombozu ili na strangulaciju tankog
creva. Ako je bol najjači u karlici, treba pomisliti na mogućnost vanmaterične trudnoće sa
rupturom ili na mogućnost rupture ovarijalne ciste.
c. Iznenadni, jak prostirajući bol ili agonalni bol karakterističan je za perforaciju nekog šupljeg
abdominalnog organa ili rupturu abdominalne aorte. U tim slučajevima bol je u samom početku
bolesti najjači ili skoro najjači. Renalne ili bilijarne kolike mogu nastati ovako iznenada, ali je
malo verovatno da bolovi mogu biti toliko jaki da iznure bolesnika.

3. KARAKTER BOLA

Prema karakteru, razlikujemo nekoliko tipova bola:

a. AGONALNI BOL je izrazito jak bol koji se ne može kupirati ni najjačim analgeticima. Sreće se
kod rupture abdominalne aorte ili kod masivnih infarkcija creva.
b. JAK BOL KOJI REAGUJE NA ANALGETSKU TERAPIJU sreće se kod perforacije nekog
šupljeg organa sa sledstvenim peritonitisom ili kod akutnog pankreatitisa. Jak bol je prisutan i
kod inkarceracije tankog creva, bubrežnih i bilijarnih kolika.
 c. NEODREĐENI, TUPI BOL obično nastaje postepeno i nejasne lokalizacije, sugeriše na
postojanje nekog zapaljenskog procesa (apendicitis, divertikulitis).
d. BOL TIPA KOLIKE predstavlja vrstu visceralnog bola koji nastaje kao posledica nadražaja
neurovaskularne peteljke i grčenja glatkih mišiča šupljih organa trbuha. Kolika se javlja u
napadima grčeva koji traju izvesno vreme, dostižu svoj maksimum, da bi zatim popustili i
prestali za kraće vreme do nastanka novog paroksizma. Napadi bolova i bezbolni periodi se
smenjuju u pravilnim vremenskim intervalima. Postoje tri vrste kolika - intestinalna, bilijarna i
renalna, a bol se oseća na nivou odgovarajućeg vegetativnog nervnog spleta, zavisno od
lokalizacije nadraženog organa. Koliku takođe može dati i visceralna ishemija usled delimične
okluzije mezenterijalne arterije. Tada se razvija klinička slika "abdominalne angine"
(postprandijalni bol tipa kolike, lokalizovan oko umbilikusa).

4. NAČIN ŠIRENJA BOLA

Propagacija bola je bitna karakteristika bola i u nejasnim slučajevima pomaže preciznijem otkrivanju
obolelog organa. Bol može nastati u jednoj, a onda se potom lokalizuje u drugoj regiji. Tako npr. kod
apendicitisa u ranoj fazi zapaljenskim procesom zahvaćen je samo visceralni peritoneum oko
apendiksa, pa je zato bol difuzan, slabo lokalizovan periumbilikalno ili epigastrično. Kako se zapaljenje
širi i zahvata parijetalni peritoneum, bolovi se postepeno lokalizuju u desnom donjem kvadrantu
abdomena. Ako je, međutim, apendiks retrocekalne lokalizacije (što je u 15% slučajeva), parijetalni
peritoneum nije zahvaćen zapaljenjem, pa zato bol ostaje slabo lokalizovan.
Bol u ramenu može nastati zbog istostranog nadražaja dijafragme vazduhom, krvlju, ili infekcijom
trbušne duplje, ali i holecistitis se može razviti sa bolom u desnom ramenu ili epigasrijumu i levom
ramenu i ličiti na anginu pektoris. Iradijacija bola iz epigastrijuma pozadi ka kičmenom stubu ukazuje
na penetraciju duodenalnog ulkusa u pankreas. Bolovi koji iz slabine zrače ka preponama i skrotumu
najčešće ukazuju na bubrežnu koliku itd.

5. PRATEĆI SIMPTOMI BOLA U TRBUHU

a. OPŠTI: povišena telesna temperatura, malaksalost, gubitak apetita, pojačano znojenje,

salivacija, žuta prebojenost kože, svrab po koži i jaki bolovi dovode do hipertenzije i
tahikardije, dok izuzetno jaki bolovi mogu dovesti do hipotenzije, kolapsa i šoka.
b. LOKALNI: disfagija, gorušica, promene u usnoj duplji (zubi, lučenje pljuvačke) koje mogu
uticati na proces varenja, muka, gađenje, povraćanje, hematemeza, gastroezofagealni refluks i
regurgitacija, ruminacija, štucanje, podrigivanje, distenzija trbuha, defans, dijareja, melena,
rekoragija, tenezmi, zatvor, krv ili gnoj ili sluz na stolici, hemoroidi, hematurija, piurija,
anurija, oligurija, polakiurija, retencija, inkontinencija, dizurija, promene na polnim organima,
podaci o menstrualnom ciklusu, porođajima i pobačajima i dr.

Pojedini faktori mogu provocirati, otežati ili olakšati bolove. Unošenje hrane u tome ima poseban
značaj. Rani postprandijalni bolovi (neposredno nakon obroka) ukazuju na ulkus želuca, divertikulum
jednjaka ili hijatalnu herniju, a kasni (1-4 sata nakon obroka) ukazuju na ulkus duodenuma. Unošenje
masne hrane može prethoditi holecistitisu a alkohola pankreatitisu. Olakšavajući faktori mogu biti
defekacija i evakuacija gasova (kod nepotpunih crevnih okluzija ili funkcionalnih oboljenja kolona),
zatim povraćanje (kod visokih crevnih okluzija i stenoze pilorusa), promena položaja bolesnika i dr. U
otežavajuće faktore koji pojačavaju bol, ubrajaju se pokreti, disanje, kašalj, kijanje i dr.

NAJČEŠĆI UZROCI BOLA U TRBUHU

I AKUTNI ZAPALJENSKI PROCESI

1. AKUTNI APENDICITIS - inicijalni bol obično se javlja u epigastrijumu ili paraumbilikalno. Ovaj bol
je umerenog inteziteta, intermitentan, grčevitog tipa i nije praćen palpatornom osetljivošću.
Napredovanjem zapaljenskog procesa, bol se lokalizuje u desnom donjem kvadrantu abdomena, gde je
i prisutna palpatorna bolna osetljivost. Ovaj bol je intezivan, kontinuiran i pojačava se prilikom
pokreta, hoda ili kašlja. Ovo premeštanje bola u evoluciji akutnog apendicitisa je veoma značajan
dijagnostički podatak. Atipične lokalizacije apendicitisa (pelvična, retrocekalna, mezocelijačna,
subhepatična) imaju svoje posebne karakteristike. Atipična simptomatologija se takođe može sresti kod
starijih osoba, male dece ili u trudnoći. Retrocekalno položeni apendiks pri zapaljenju ne daje jasne
simptome a otežano je i određivanje jasne lokalizacije bola. Može dati osetljivost u slabinskom predelu,
a usled iritacije uretera može biti praćen učestalim mokrenjem. Bol se ne pojačava prilikom kašlja i
hoda. Pelvična lokalizacija se karakteriše bolom u donjem delu trbuha, a ponekad se bol oseća i
suprapubično. Rektalnim i vaginalnim pregledom može se potvrditi sumnja na zapaljenje pelvično
postavljenog apendiksa. Često mogu biti prisutne i dizurične smetnje, proliv i tenezmi. Mezocelijačni
apendicitis nastaje zapaljenjem apendiksa koji je smešten između vijuga tankog creva. Kod ove forme
apendicitisa bol je lokalizovan ukoliko je apendiks površno postavljen, a tada postoji osetljivost i
spazam trbušne muskulature. Kod subhepatičnog položaja zapaljenski izmenjenog apendiksa veoma je
teška diferencijacija u odnosu na akutni holecistitis, odnosno perforirani gastrični i duodenalni ulkus.
Prilikom pregleda bolesnika treba imati u vidu mogućnost postojanja situs inversus-a organa (retka
pojava) sa simptomatologijom u levoj polovini trbuha.

2. AKUTNI OPSTRUKTIVNI I NEOPSTRUKTIVNI HOLECISTITIS. Visceralni bol koji se javlja kao

posledica opstrukcije izvodnog kanala žučne kese, lokalizovan je obično u epigastrijumu ili desnom
gornjem kvadrantu. Sa razvojem zapaljenskog procesa u zidu žučne kese, bol postaje intezivniji i
praćen je lokalizovanom palpatornom osetljivošću ispod desnog rebarnog luka. Ovaj bol može da se
prenosi u pravcu desne plećke i desnog ramena.

3. AKUTNI PANKREATITIS obično počinje bolom u trbuhu koji je obično lokalizovan u srednjem
epigastrijumu, zrači u levi ili desni hipohondrijum i leđa i steže u vidu pojasa. Ponekad može biti
najjače izražen u desnom a češće u levom hipohondrijumu, a ponekad može biti i difuzan bez jasne
lokalizacije. Ukoliko je nadražen n. phrenicus, bol zrači u levo rame. Bol je kontinuiran i svoj
maksimum dostiže nekoliko časova od početka bolesti. Mnogo ređe bol je iznenadan (paroksizmalan)
sa karakterom ulkusnog, perforativnog bola. Kod oko 50% bolesnika, bol je toliko jak da se teško
suzbija čak i najjačim analgeticima. Bol kod alkoholnog pankreatitisa počinje 18-48 sati nakon
obimnog konzumiranja alkohola, a kod bilijarnog neposredno nakon obroka.

4. AKUTNI DIVERTIKULITIS - Zapaljenje Mecke-lovog divertikuluma ima iste simptome kao i akutni
apendicitis, tako da se dijagnoza često postavlja tek intraoperativno. Divertikulitis sigmoidnog kolona
daje bol lokalizovan u donjim levim partijama trbuha, iradira u pravcu leđa, leve prepone i
suprapubične regije.

5. GASTROENTERITIS - bolest je praćena grčevitim bolovima koji se mogu postepeno pojačavati, ali
mogu i nastati odjednom iz punog zdravlja. Praćeni su dijarejom i povraćanjem.

II INTESTINALNA OKLUZIJA

Kod okluzija lokalizovanih u višim segmentima tankog creva bolovi mogu imati više karakter
nelagodnosti u epigastrijumu. Kod okluzija u nižim segmentima prisutni su karakteristično jaki,
grčeviti, paroksizmalni bolovi. Period između napada bolova kod visoke okluzije je kraći (1-3min) a i
sam bol traje toliko. Bolovi su tipa kolike i češće su difuzni nego lokalizovani. U toku bolova bolesnik
ne može da pronađe položaj koji mu odgovara i koji bi mu ublažio bolove. Sa vremenom bolovi
popuštaju i proređuju se, što se može objasniti popuštanjem spazma iznad prepreke zbog zamora mišića
crevnog zida. Postojanje intenzivnog, stalnog bola koji ne popušta, sa zračenjem u leđa, može
sugerisati postojanje strangulacije creva sa ishemičnim promenama na crevnom zidu.

III PERFORACIJE I RUPTURE ŠUPLJIH ABDOMINALNIH ORGANA

1. PERFORACIJA GASTRIČNOG I DUODENALNOG ULKUSA praćena inicijalnim bolom "kao ubod

nožem". Bol je lokalizovan u epigastrijumu (kod želudacnog više levo a kod duodenalnog više desno),
a potom se obično širi u donji desni kvadrant. Bolovi se na kratko mogu smiriti, kad se kiseli želudačni
sdaržaj pomeša sa peritonealnom tečnošću ali sa daljim razvojem bolesti bolovi se pogoršavaju. Zbog
nadražaja dijafragme mogu se javiti bolovi u ramenu. Vrlo brzo sa razvojem peritonitisa bol postaje
difuzan.

2. PERFORACIJA DEBELOG CREVA praćena je pojavom jakog, iznenadnog (gotovo eksplozivnog)

bola u srednjim ili donjim delovima trbuha. Bolovi su toliko snažni da bolesnika dovede do agonije.
Brzo se razvija šok.

IV VASKULARNA OBOLJENJA

1. RUPTURA ABDOMINALNE ANEURIZME je karakteristična po naglom početku, pojavi iznenadnog

jakog bola u trbuhu, ponekad u leđima i slabinama koji zrači ka preponama i skrotumu. Ako se krv
izliva u retroperitonealni prostor, bolesnik oseća neku čudnu nelagodnost i ispunjenost karlice sve dok
se ne razvije šok.

2. MEZENTERIJALNA TROMBOZA: bolovi naglo nastaju, vrlo su jaki, tupi, stalni i difuzni pretežno u
srednjem i donjem delu trbuha. Za razliku od bolova kod okluzija tankog creva, nisu u vidu grčeva.

V OBOLJENJA URINARNOG TRAKTA

RENALNA KOLIKA je spazmodičan, kontinuirani bol, sa vrhuncima pogoršanja bola. Neki pacijenti,
period između dva vrhunca bola pogrešno opisuju kao period bez bolova. Bol obično polazi iz slabine
ili hipohondrijuma šireći se prema istostranoj bedrenoj jami i preponi sve do testisa. Kod upale
mokraćne bešike postoji suprapubični bol.

VI OBOLJENJA GENITALNIH ORGANA

1. EKTOPIČNA TRUDNOĆA - iznenadan, jak bol sa jedne strane trbuha ili u karlici, koji može da
propagira čak i u rame. Bolesnica može i izvesno vreme pre rupture da ima neodređene bolove koji se
povremeno javljaju.

2. AKUTNI SALPINGITIS - bolovi su u početku nejasni i nastaju postepeno, postaju sve jači,
lokalizovani u donjem delu trbuha, postaju sve jači i učestaliji.

3. ENDOMETRIOZA - postoje podatci o dismenoreji, grčevitim bolovima u toku ciklusa,

lokalizovanim u donjim delovima trbuha koji ponekad zrače u lumbalne lože.
DIJAGNOZA
U diferencijalnoj dijagnostici abdominalnog bola u prehospitalnoj fazi, koristimo anamnestičke podatke
i fizikalno ispitivanje. Pravilno uzeta anamneza ima izuzetno veliki značaj prilikom postavljanja
definitivne dijagnoze. Nakon uzimanja anamnestičkih podataka, pristupa se objektivnom pregledu
bolesnika koji obuhvata sledeće metode: inspectio, palpatio, percusio, auscultatio. Za pravilnu
prezentaciju fizikalnog nalaza neophodno je poznavanje topografsko - anatomske podele prednjeg
trbušnog zida. Prednji trbušni zid je pomoću dve horizontalne linije podeljen na tri sprata -
epigastrijum, mezogastrijum i hipogastrijum. Gornja linija spaja levi i desni rebarni luk, a donja levu i
desnu prednje - gornju bedrenu bodlju. Ako levu i desnu medioklavikularnu liniju obostrano produžimo
po trbuhu dobićemo devet polja: u prvom redu levi i desni hipohondrijum i epigastrijum. U drugom
redu desni i levi slabinski predeo i umbilikalni u sredini. I u trećem redu levi i desni ingvinalni a u
sredini suprapubični predeo. Takođe, potrebno je i poznavati slabe tačke prednjeg trbušnog zida, a to
su: preponski kanal (canalis inguinalis), pupčani otvor (anulus umbilicalis), sudovno- živčani otvori
bele linije, bočni trbušni žleb (sulcus lateralis) i butni otvor (anulus femoralis). Ove slabe tačke su od
posebne važnosti, jer predstavljaju izlazna vrata preko kojih omentum i vijuge tankog creva mogu da
napuste trbušnu duplju, gradeći tako trbušne kile.
Na prednjem trbušnom zidu se opisuju i topografske orijentacione linije i tačke koje imaju praktični
značaj za tačno lokalizovanje trbušnih organa, prezentaciju kliničkog nalaza ili orijentaciju prilikom
izvođenja određenih dijagnostičko- terapijskih procedura. Najbitnije linije su:

 Srednja trbušna linija - odgovara linei albi

 Spoljna ivica m. rectus abdominisa - odgovara sulcus lateralis-u
 Rebarni luk - predstavlja gornju granicu ventro - lateralnog trbušnog zida
 Preponski nabor (plica inguinalis) pruža se od spinae iliacae anterior superior do tuberculum
pubicum-a, kao i lig. inguinale Pouparti, koji ga prouzrokuje.
 Bedreni greben (crista iliaca)
 Biilijačna topografska linija - povezuje obe gornje bedrene bodlje.
 Monro-ova linija (linija žučnih puteva) je uspravna linija na oko 3 cm u desno od srednje
trbušne linije, koja se pruža od desnog rebarnog luka do rastojanja od oko 6 cm iznad pupka.
 Desjardins - ova topografska linija - povezuje umbilikus sa dnom desne pazušne jame (služi za
određivanje položaja vaterove ampule)
 Luschka - ova linija povezuje prednji kraj XI levog rebra sa sterno-klavikularnim zglobom iste
strane.

Najvažnije topografske orjentacione tačke prednjeg trbušnog zida su:

 Umbilikus - leži u visini III i IV lumbalnog pršljena

 Prednje gornja bedrena bodlja
 Mac-Barney - ova topografska tačka - odgovara sredini desne Monro-ove linije koja spaja
umbilikus sa prednje gornjom bedrenom bodljom (odgovara projekciji ušćaileuma u cekum-
ostium ileocekalae)
 Lanz-ova tačka - nalazi se na spoju desne trećine sa srednjom trećinom na biilijačnoj liniji
(odgovara ušću apendiksa u cekum)
 Topografska tačka žučne kese - nalazi se na preseku spoljne ivice desnog m.rectus abdominisa
sa istostranim rebarnim lukom (u ovoj tački može da se palpira fundus žučne kese)
 Topografska tačka Vaterove ampule leži na oko 5 cm iznad i u desno od pupka na Desjardins-
ovoj topogrfskoj liniji.
 Bazy - eva paraumbilikalna topografska tačka leži na oko 6 cm lateralno od pupka (odgovara
projekciji bubrežne karlice i početku uretera)
  Halle-ova uretralna topografska tačka odgovara spoju srednje trećine sa spoljnom trećinom
biilijačne linije (u predelu ove tačke ureter je najbliži prednjem trbušnom zidu i naj
pristupačniji palpaciji)

INSPEKCIJA
Pri spoljnom pregledu trbuha najpre se izjašnjavamo o nivou prednjeg trbušnog zida, da li je iznad,
ispod ili u ravni grudnog koša. Iznad ravni grudnog koša može biti posledica postojanja različitih
patoloških procesa na prednjem trbušnom zidu ili samoj abdominalnoj duplji ili kod trudnoće. Najčešći
uzroci uvećanja trbuha usled patoloških procesa u trbušnom zidu su gojaznost, tumori i kile prednjeg
trbušnog zida. Intraabdominalni uzroci uvećanja trbuha mogu biti:

 Gasovi - nakupljeni u želudcu, tankom i debelom crevu dovode do meteorizma i distenzije

trbuha. Prisustvo slobodnog gasa u peritonealnoj duplji (pneumoperitoneum) je posledica
perforacije šupljih organa abdomena.
 Slobodna tečnost - koja može biti eksudat (posledica peritonitisa), transudat (prelazak tečnosti
iz cirkulacije u peritonealnu duplju - kod srčane dekompenzacije, ciroze jetre, tumora itd)
 Krv - usled unutrašnjih krvarenja, najčešće zbog rupture parenhimatonih organa (jetra, slezina)
ili velikih krvnih sudova (traumatske ili patološke rupture), zatim kod van materične trudnoće
itd.
 Limfa - hilozni ascites (obično se javlja nakon povreda abdomena)
 Gnoj - može biti difuzno rasut po trbuhu (kod peritonitisa) ili ograničen u pojedine prostore
(kod intraabdominalnih apscesa)
 Žuč - kod perforacije žučne kese ili ekstra hepatičnih žučnih puteva
 Ciste - različite etiologije (ovarijalne, mezente- rične, ciste jetre, slezine, pankreasa itd)
 Tumori različite lokalizacije (intraabdominalni, retroperitonealni, tumori genitalnih organa
žena)
 Retencija mokraće i dr.

Trbuh ispod ravni grudnog koša viđa se kod asteničnih osoba, kahektičnih bolesnika, kod nekih
oboljenja (tetanus, trovanje olovom) i dr.
Respiratorna pokretljivost trbuha je normalan nalaz. Međutim, kod postojanja peritonitisa i kod jakih
bolova postoji ograničena ili potpuna respiratorna nepokretljivost čitavog trbuha ili samo iznad
određenih područja. Prilikom utvrđivanja respiratorne pokretljivosti trbuha, oči ispitivača treba da budu
u istoj ravni sa gornjom površinom trbuha.
Takođe, treba obratiti pažnju na konfiguraciju epigastričnog ugla (oštar ili tup). Nakon toga opisujemo
sve promene koje uočimo na trbuhu kao npr:

 Kolateralni krvotok - caput medusae - pojava zrakasto dilatiranih površnih vena, koje polaze od
predela pupka. Njihova pojava vezana je za oštećenje jetre i znak je portalne hipertenzije ili
posledica opstrukcije v. cavae, v. portae ili mezenteričnih krvnih sudova.
 Striae - obično se viđaju kod trudnica i žena koje su rađale. Nastaju usled kidanja elastičnih
vlakana kože uzrokovanog distenzijom pred- njeg trbušnog zida. Kod gravidnih žena strije su
ružičaste ili bledo plavičaste, a kod žena koje su rađale strije su srebrnasto bele i sjajne. Viđaju
se i kod muškaraca i žena koje nisu rađale ukoliko je nastalo naglo uvećanje trbuha zbog
abdominalnih tumora, gojaznosti (Cushing), ascita. Treba voditi računa, jer strije nekada mogu
da maskiraju ožiljke od trauma i hirurških rezova.
 Herniae - mogu biti ingvinalne, femoralne, umbilikalne, epigastrične, Špigelova hernija,
incizione ili na mestu traume. Kod manjih nalaz se bolje zapaža ako se bolesnik zamoli da se
nakašlje jer povećanje intraabdominalnog pritiska omogućava njihovo bolje pojavlji- vanje.
  Ožiljci od hirurških rezova i trauma - prilično česta pojava koju pri inspekciji treba uvek
registrovati, kako lokalizaciju tako i dužinu, širinu i kakvog je tipa bilo zarastanje (per primam
ili per secundam). Značaj ožiljaka u dijagnostičkom pogledu je veliki kod postojanja sumnje na
ileus. U Adisonovoj bolesti ožiljci pigmentiraju.
 Prisustvo inflamatornih, neoplastičnih ili degenerativnih promena na koži.
 Prisustvo kongenitalnih anomalija. Najčešće su prisutne:
• Fistula ductusa omphaloentericus-a usled perzistencije ovog duktusa koji predstavlja
embrionalni spoj creva i žumančane kese. Kod kompletne fistule na spoljnom otvoru se cedi
sluzavo – fekulentni sadržaj koji jako macerira kožu oko pupka.
• Fistula urahusa - nastaje ukoliko urahus perzistira te dolazi do uspostavljanja komunikacije
između mokraćne bešike i otvora u predelu pupka. Iz fistule se izlučuje urin. Ove anomalije u
razvoju mogu uzrokovati kod dece ali i odraslih formiranje cisti između pupka i simfize (cist
urahusa, žumančana cista).
 Smanjena dlakavost trbuha je pojava kod muškaraca kod oštećenja jetre i kod nekih endokrinih
bolesti kada se javlja smanjena dlakavost ili menjanje tipa dlakavosti. Umesto dlakavosti koja
se penje prema umbilikusu, što je karakteristika muškog tipa, javlja se dlakavost ženskog tipa u
vidu horizontalne linije. Kod hirzutizmusa žena pojava je obrnuta.
 Kod akutnog hemoragično - nekrotičnog pankreatitisa, usled nekroze i hemoragije potkožnog
tkiva postoji plavičasto - lividna prebojenost kože u predelu pupka - Cullen- ov znak.
Retroperitonealna nekroza kod ove forme pankreatitisa daje u lumbalnom predelu identičnu
lividnost kože i podkožnog tkiva- Grey - Turnerov znak.
 Kod bolesnika sa preprekom na tankom crevu (ileus) u početnim fazama bolesti, ponekad se na
prednjem trbušnom zidu može videti hiper peristaltički talas koji u pokušaju da savlada
postojeću preku dospeva do segmenta creva gde postoji okluzija i staje (fenomen kočenja
creva)
 Linea alba kod trudica pigmentira u predelu od simfize do umbilikusa.
 Rastegnuće i odvajanje m.rectusa javlja se kod osoba koje su naglo oslabile, iza trudnoće,
nakon punkcije ascitesa itd. Ova pojava je često udružena sa nekom kilom.
 U hematološkim i infektivnim bolestima moguća je pojava brojnih promena na trbuhu: eritem,
vezikule, petehije, purpure, herpes zoster, pustule, furunkuli itd.

PALPACIJA
Palpacija je svakako najvažnija metoda fizikalnog pregleda abdomena. Izvodi se radi opšte orijentacije
o stanju trbušnog zida, odnosno radi pronalaženja različitih patoloških procesa u abdomenu. Opšti
orjentacioni pregled obuhvata: procenu razvijenosti trbušnog zida (mekan, tvrd, mlitav), osetljivost pri
dodiru, zatim pregled kilnih otvora, defekata, ožiljaka i dr. U drugom aktu pregleda vršimo topografsku
palpaciju (po regijama) i tražimo eventualne patološke procese (zapaljenja, tumori itd.). Palpacija se
vrši u ležećem položaju bolesnika, izuzev kod pregleda trbušnih kila, kada je pogodniji stojeći položaj.
Bolesnik treba da leži na leđima, sa rukama pored tela i nogama blago flektiranim u kolenima i glave
lako podignute unapred. Lekar se obično nalazi sa desne strane bolesnika. Bolesnik treba da bude
opušten i da lagano i ravnomerno diše na poluotvorena usta, kako bi se trbušna muskulatura što više
relaksirala. Palpaciju uvek treba započeti suprotno od mesta gde bolesnik lokalizuje maksimalni
intenzitet bola, a zatim postepeno palpirati sve regione (kvadrante) pa tek na kraju palpirati tačku
najizrazitije bolnosti (punctum maximum). Usled nepažljive i bolne palpacije mogu nastati spazam,
strah i zatezanje muskulature, što pregled čini nemogućim, posebno kod dece. Pre palpacije treba
isprazniti prekomerni sadržaj mokraćne bešike, želuca i kolona.
Palpacija uvek mora da počne kao površna, sa rukama odgovarajuće zagrejanim i položenim
horizontalno u odnosu na trbuh. Palpacija se izvodi čitavom šakom, a moguća je i istovremeno obema
šakama po Haussmann-u. Za vreme palpacije potrebno je pratiti izraz lica bolesnika. Cilj površne
palpacije je pregled kože, potkožnog tkiva, površinskih slojeva trbuha, uvećanih organa ili nekih većih
tumoroznih tvorevina. Nakon površne palpacije moramo da se izjasnimo o tome da li je trbuh mek,
zategnut ili je čvrst "kao daska". Normalan nalaz treba da bude palpatorno mek i bolno neosetljiv trbuh.
Zategnutost trbuha je od većeg značaja ako je cirkumskriptna i ako je pri palpaciji praćena bolnom
osetljivošću, najčešće iznad žučne kese, želuca, apendiksa, adneksa i dr. Trbuh čvrst kao daska
("defance musculair") najozbiljniji je i klinički najznačajniji nalaz. On govori o postojanju akutnog
abdomena. Jedan od načina da se utvrdi da li su mišići trbušnog zida zaista nevoljno stegnuti je da lekar
svojim dlanom lagano potiskuje mišiće, ne izazivajući bolove, zahteva od bolesnika da duboko udahne
vazduh. Ukoliko bolesnik voljno zateže trbušne mišiće (usled straha), mišići će se odmah pri udisanju
relaksirati pod rukom lekara. Međutim, ukoliko postoji pravi odbrambeni spazam, mišići će ostati
zategnuti u toku celog respiratornog ciklusa. Zapaljenski proces peritoneuma jedini daje rigidnost
mišića prednjeg trbušnog zida. I neka druga stanja, koja ne pripadaju akutnom abdomenu, mogu u
sklopu svoje kliničke slike dati zategnutost trbušne muskulature - pseudodefans. To je obično prisutno
kod neuroloških poremećaja, kontuzionih povreda trbušnog zida, povreda torako - lumbalne kičme,
preloma poslednjih šest rebara, bronho- pneumonične infiltracije bazalnih segmenata pluća,
zapaljenskih procesa, tumora i povreda retroperitoneuma, akutnih tonzilo - faringitisa kod dece.
Fiziološki može biti prisutno kod sportista i fizičkih radnika. U slučaju renalnih kolika, spazam zahvata
m. rectus abdominis celom dužinom, ali samo sa obolele strane, za razliku od difuznog peritonitisa koji
zahvata oba rectusa podjednako. Izuzetno se mogu videti segmentni spazmi m. rectus abdomi- nisa u
donjim ili gornjim delovima sa jedne strane kod lokalizovanog peritonitisa.
Ispitivanje palpatorne osetljivosti takođe ima veliki klinički značaj. Smatra se da je bol nastao pri
palpaciji posledica nadražaja visceralnog peritoneuma iznad abdominalnih organa (tzv. direktna
osetljivost). Ovaj tip osetljivosti može biti lokalizovanog karaktera, ukoliko postoji lokalizovano
područje visceralnog peritonealnog nadražaja (akutni holecistitis, akutni apendicitis, divertikulitis,
penetrantni duodenalni ulkus). Procena zahvaćenosti parijetalnog peritoneuma vrši se ispitivanjem tzv.
odbojne osetljivosti. Ovaj tip osetjivosti je prisutan kada iz položaja duboke palpacije naglo otpustimo
ruku. Ukoliko je nadražen parijetalni peritoneum, naglo oslobađanje trbušnog zida od direktnog pritiska
provociraće veoma oštar abdominalni bol. Duboka palpacija ima veći značaj u određivanju granica
pojedinih, posebno uvećanih abdominalnih organa, oblika i konzistencije patološkog procesa kao i
njegov odnos sa susednim organima. Duboka palpacija je nešto grublja, izvodi se jednom rukom ili
rukom iznad ruke (Haussmann), na taj način što se ruka ili vrhovi jagodica prstiju zarone sve dublje i
dublje, naravno postepeno i nežno, do granice bolesnika da može da izdrži pritisak i eventualne bolove.
Kružnim pokretima se vrši opipavanje prostora i tačaka po trbuhu, a naročito očekivanih bolnih tačaka,
ključnih za određene organe. I duboka palpacija počinje suprotno od označenog bolnog mesta, a
ukoliko nema bolova, započinje se iz levog ilijačnog predela. Preporučljvo je da se duboka palpacija
vrši u ekspirijumu kada prednji trbušni zid nije zategnut. Nalaz tumefakcije spada u ozbiljan klinički
nalaz koji treba kompletno opisati i koji uvek nameće sva dalja ispitivanja u cilju postavljanja ispravne
dijagnoze. Kod svake tumefakcije opisujemo lokalizaciju, veličinu, oblik, konzistenciju, karakteristike
površine promene, odnos prema okolnim anatomskim strukturama, pokretljivost, bolnu osetljivost,
reponibilnost, kompresibilnost, fluktuaciju, elastičnost, balotman itd.
Palpatorni znak tumefakcije je u suštini znak odmaklog oboljenja, izuzev ako nije benigne ili
zapaljenske prirode. Zapaljenske tumefakcije su po pravilu jako bolne, i postoji kratka anamneza i
praćene su drugim simptomima (temperatura i groznica). Kod bezbolnih tumefakcija treba da se
izjasnimo o sledećim elementima koji donekle mogu da razgraniče prirodu promena: benigne
tumefakcije su glatke, jasno ograničene, bezbolne i pokretne. Maligne su nepravilne, čvornovate,
nejasnih granica, bezbolne i nepokretne. S tim u vezi, kod sumnje na postojanje malignih tumefakcija,
neophodno je pregledati i ingvinalne regije radi detekcije uvećanih limfnih žlezdi.
Kombinovana palpacija se izvodi bimanuelno u zonama tela koje su pristupačne za dvosmernu
palpaciju, kao što je npr. palpacija lumbalne lože, istovremeni pregled kroz analni i vaginalni otvor kod
pregleda organa male karlice i dr. Bimanuelnom palpacijom mogu se pregledati jetra, slezina i bubrezi,
zatim pregled organa male karlice koji se vrši istovremenom palpacijom preko prednjeg trbušnog zida i
kroz anus (kod muškaraca), odnosno anus i vaginu kod žena. Pritiskom na promenu iz dva pravca,
možemo dobiti podatke o lokalizaciji promene, veličini, konzistenciji, pokretljivosti itd.

PREGLED JETRE
Gornja ivica jetre se određuje perkusijom po medioklavikularnoj liniji i ona je na šestom rebru ili
međurebarnom prostoru, a donja ivica se određuje palpacijom na nekoliko načina:
U prvom načinu ispitivač stoji sa bolesnikove desne strane i vrhovima prstiju, odnosno jagodicama,
vrši duboku palpaciju, počev od desnog ingvinalnog prostora naviše. Za to vreme bolesnik diše duboko
i ravnomerno i, ako je jetra uvećana, njena ivica će da sklizne preko prstiju ispitivača.
U drugom načinu ispitivač levu ruku stavlja ispod desne slabine i lagano je podiže naviše, a desnom
rukom, volarnom stranom šake, vrši duboku palpaciju počev od ingvinalnog dela pa naviše. Bolesnik
tom prilikom treba da diše ravnomerno i duboko. Ukoliko je jetra uvećana, njena donja ivica će
skliznuti preko volarne strane šake.
Palpacija na treći način izvodi se prstima obeju ruka postavljenih na prednji trbušni zid ispid desnog
rebarnog luka. U toku palpacije treba naložiti bolesniku da duboko udahne. Ukoliko postoji uvećana
jetra, kao respiratorno pokretni organ, udariće u vrhova prstiju.
Normalna jetra se ili ne palpira ili se palpira na rebarnom luku kod osoba određene konstitucije, češće
emfizematoznog i zvonastog tipa grudnog koša. Ne postoji palpatorna osetljivost normalne jetre.
Obično je širina jetre određena perkusijom gornje ivice i palpacijom donje ivice oko 10 cm. Ukoliko je
jetra spuštena u sklopu visceroptoze, pa se palpira, to se prepoznaje, jer je i gonja granica spuštena.
Nalaz hepatomegalije, odnosno uvećane jetre, od velikog je kliničkog značaja i treba mu posvetiti punu
pažnju. Neophodan je detaljan opis kliničkog nalaza (veličina, konzistencija, površina, respiratorna
pokretljivost, bolna osetljivost, itd). Postoje tri specifična nalaza uvećane jetre koji uvek moraju da se
detaljno opišu:
Zastojna jetra ima posebne karakteristike i javlja se u srčanoj insuficijenciji (desnog srca, globalnoj
insuficijenciji ili nekih oboljenja perikarda). Njena karakteristike su: određena uvećanost (označava se
poprečnim prstima ispitivača ili bolesnika), osetljivost (obično je bolna), meke konzistencije, oblih
ivica i ravne površine. Kod postojanja trikuspidalne insuficijencije može se napipati jetra koja pulsira.
Veličina jetre uvećane srčanom dekompenzacijom može da se menja uvećavajući se prilikom zamora i
drugih oboljena i smanjujući se pod dejstvom mirovanja i diuretika, te se naziva i "jetra harmonika".
Međutim, ukoliko dekompenzacija dugo traje jer nije adekvatno lečena, ili dekompenzacija recidivira u
više navrata, onda zastojna jetra gubi opisane karakteristike i približava se po nalazu karakteristikama
cirotične jetre.
Cirotična jetra je u akutnoj fazi uvećana, čvrste konzistencije, bezbolna i ima oštru donju ivicu, a
površina je sitno granulirana. Donja ivica je u odmaklom stadijumu toliko oštra, da može da se uhvati
između prstiju palca i kažiprsta, pa se ovaj nalaz naziva "znak vizit karte".
Maligna jetra je, bilo zbog primarnih ili zbog metastaskih promena, znatno uvećana, neosetljiva na
palpaciju, ivica i površina jetre je granulirana "čvorasta" i čvrste konzistencije. Znak "sante leda" je
fenomen koji se javlja ako postoji hepatomegalija i ascites. Pri potiskivanju uvećane jetre naniže u
tečnost postoji "protiv udar", usled vraćanja jetre u šaku koja palpira, slično vraćanju leda uronjenog u
tečnost. Uvećana jetra postoji i kod hepatitisa, cista, hronične holestaze i dr.

PREGLED ŽUČNE BEŠIKE

Uvećana žučna kesa (akutni holecistitis sa opstrukcijom izvodnog kanala kalkulusom, hidrops,
empijem) palpira se ispod desnog rebarnog luka. Murphy-ev znak je prisustvo palpatorno uvećane
žučne kese, osetljive pri inspirijumu i znak je holecistitisa. Ispituje se na sledeći način: leva šaka se
postavi na desni rebarni luk tako da palac leži na fundusu žučne kese (u tački preseka desne
medioklavikularne linije i desnog rebarnog luka) i vrši umereni pritisak. Bolesniku se kaže da duboko
udahne - znak je pozitivan ukoliko bolesnik prekine disanje zbog bola koji nastaje kada dijafragma
pritisne upaljenu žučnu kesu. Kod holecistitisa može biti prisutan i Boas-ov znak, koji predstavlja polje
hiperestezije na leđima, pruža se 2 cm lateralno od procesusa spinosusa pršljenova do zadnje aksilarne
linije, a vertikalno od Th1 do L1. Ukoliko se žučna kesa palpira kao bezbolna, napeta, elastična masa -
Courvoisier-ov znak- postoji mehanička opstrukcija distalnog dela žučnog kanala prouzrokovana
tumorom periampularne regije (maligni tumor glave pankreasa, Vaterove papile, distalnog holedohusa
ili descendentnog dela duodenuma). Dijagnostičke poteškoće prilikom palpacije žučne kese mogu
nastupiti ukoliko se umesto žučne kese palpira desni bubreg, cista pankreasa ili mezenterijuma, Riedel
– ov re- žanj jetre ili tumor ascedentnog kolona.

PALPACIJA SLEZINE
Slezina normalne veličine se ne palpira. Njene granice se tada mogu odrediti jedino perkusijom po
srednjoj aksilarnoj liniji. Perkusija je veoma tiha i nalaz je nedovoljno autentičan, između IX i IX rebra.
Splenomegalija je prisutna kod bolesnika sa hematološkim oboljenjima (leukoze, limfomi),
parazitozama (ehinokokoza, kala-azar) kao i kod generalizovanih septičkih stanja. Pulzacija slezine je
retka pojava, a može biti prisutna kod bolesnika sa aortnom insuficijencijom ili kombinovanom
mitralnom i trikuspidalnom manom. Ukoliko postoji bol u predelu slezine, treba posumnjati na
perisplenitis kao komplikaciju infarkta slezine, kojom prilikom se može čuti i perisplenično trenje.
Određivanje donje ivice slezine i njene veličine spada u delikatan pregled. Postoje tri načina za
palpaciju slezine: Prvi - kada bolesnik leži na leđima, a ispitivač vrši duboku palpaciju vrhovima prstiju
desne ruke ispod levog rebarnog luka. Pri tom bolesnik treba da diše duboko i ravnomerno. Koristeći
respiratornu pokretljivost slezine lako se utvrđuje dodir i pomeranje uvećane slezine. U drugoj metodi
bolesnik leži poludesno i ravnomerno diše, a ispitivač levom šakom u predelu leve slabine vrši pritisak
prema desnoj ruci koja vrši duboku palpaciju ispod bolesnikovog levog rebarnog luka. Pri tom bolesnik
treba da podigne levu ruku iznad glave. U trećoj metodi bolesnik leži na desnom boku, a ispitivač je iza
bolesnika i stavlja vrhove prstiju obeju šaka ispod levog rebarnog luka, zahtevajući od bolesnika da
forsirano diše. Palpacija margo crenatus-a ukazuje na splenomegaliju.

PREGLED BUBREGA
Izvodi se bimanuelnom palpacijom slabinskog predela. Jedna ruka se obično podmeće ispod slabinskog
predela a drugom se vrši palpacija preko prednjeg trbušnog zida. Palpacija bubrega kod zdravih osoba
je negativna, sem kod vrlo mršavih osoba, kod kojih se pipaju donji polovi bubrega. Kod prosečno
uhranjenih osoba napipava se samo donji pol desnog bubrega. Ukoliko se bimanuelno napipa tumorska
masa, verovatno je reč o hidronefrozi, cisti ili tumoru bubrega. Međutim, ukoliko se tumorska masa
napipava samo jednom rukom, onda je proces verovatno smešten intraperitonealno (tumor cekuma,
regionalni enteritis, periapendikularni apsces)

PALPACIJA PREDELA EPIGASTRIJUMA

U epigastrijumu se kod mršavih ljudi mogu normalno palpirati pulzacije abdominalne aorte. Ove
pulzacije imaju dijagnostički značaj ako se prenose preko palpabilnog tumefakta (ciste ili tumori
pankresa, tumori želuca itd.) Kompaktna tumefakcija koja pulsira, može biti aneurizma abdominalne
aorte. Kod veoma mršavih osoba može se ponekad palpirati pilorus. Ukoliko postoji zadebljanje
pilorusa (kod infantilne hipertrofije, zapaljenja ili tumora), palpatorno se dobija utisak "poprečno
položenog vretena". Kod postojanja stenoze pilorusa sa dilatacijom želuca ili atonije želuca sa
hipersekrecijom može biti prisutan tzv. "fenomen bućkanja". On se obično izvodi 2-3 časa nakon
obroka (vreme za koje se normalan želudac isprazni) kratkim, naglim pritiscima šake u predeo
epigastrijuma. Ovaj fenomen je prisutan i kod hipotonije i atonije želuca sa gastroptozom.
Ispitivanje bolnih tačaka želuca ima poseban dijagnostički značaj: Ksifoidna tačka koja se nalazi
neposredno ispod ksifoidnog procesusa, osetljiva je kod oboljenja kardije i srednjih partija želuca.
Epigastrična tačka koja se nalazi na sredini između ksifoidne tačke i umbilikusa osetljiva je kod
oboljenja želuca, gastroptoze a i kod nekih neuropatija. Obrasceva tačka nalazi se ispod ksifoidnog
nastavka jedan prst u desno od medijalne linije, odgovara položaju pilorusa i bulbusa i osetljiva je kod
bolesnika sa duodenalnim ulkusom.
Difuzna osetljivost u predelu epigastrijuma je prisutna kod lokalizovanog peritonitisa (usled ulkusne
perforacije), akutnog zapaljenja želuca i penetrantnog ulkusa. Kod postojanja tumora želuca može se u
epigastrijumu napipati zona ograničene rezistencije, najbolje pri dubokom inspirijumu. Pošto karcinom
želuca može metastazirati u superficijalne limfne žlezde, neophodan je pažljiv pregled leve
supraklavikularne jame (Virchow- ljeva žlezda), zatim leve aksilarne jame (Irish-ova žlezda), kao i
subkutanog tkiva oko umbilikusa (Sister Mary Joseph’s nodes).
Kod pacijenata sa retencijom urina u suprapubičnoj regiji palpacijom se može detektovati umereno
bolna, elastična, napeta i prepunjena mokraćna bešika (globus vesicalis).
Palpacija kolona se vrši počevši od levog ilijačnog predela, laganim prelaženjem prstiju duž čitavog
kolona. Ovakvom palpacijom može se osetiti prisustvo koprolita, naročito kod bolesnika sa hroničnom
opstipacijom ili pojačana haustracija u spastičnom kolitisu. Kod uznapredovalih tumorskih procesa
može se palpirati i tumorska masa različite veličine. Pažnju pri pregledu treba posebno usmeriti na
ileocekalni predeo, jer se u ovom predelu manifestuje niz oboljenja: akutni apendicitis, terminalni
ileitis, tuberkuloza ileocekalnog predela i dr.
Kod invaginacionog ileusa se palpacijom može detektovati elastična kobasičasta tumefakcija (Valov
znak). U okviru fizikalnog pregleda trbuha kod žena obavezna je i spoljna palpatorna eksploracija
adneksnih loža. Tom prilikom je moguća provokacija bola (adneksitis, adnekso - parametritis), kao i
nalaz tumefakcije (ovarijalne ciste, neoplazme idr.). U slučaju patološkog nalaza, spoljni pregled trbuha
treba dopuniti bimanuelnim ginekološkim pregledom.
U sklopu palpacije treba obavezno izvršiti pregled slabih tačaka prednjeg trbušnog zida i ožiljaka od
operacija ili povreda, jer se na ovim mestima mogu naći kile. Pregled bolesnika sa kilom se može vršiti
u ležećem, ali je mnogo pogodnije u stojećem položaju. Tom prilikom je potrebno da se bolesnik
nakašlje jer povećani intraabdominalni pritisak omogućava bolju eksponiranost kile. Velike kile se
mogu vizuelno registrovati, ali palpaciju nikad ne treba izostaviti, jer se njome dobijaju veoma važni
podaci o karakeristikama kile. Ukoliko ne postoji vidljiva tumefakcija u predelu prepona, kod
muškaraca treba primeniti postupak "antriranja". Tom prilikom treba malim prstom najpre invaginirati
skrotum a zatim prateći funikulus naviše dospeti do spoljašnjeg abdominalnog prstena. Normalan
prsten se napipava kao trouglasti otvor uloživ za vrh malog prsta. Otvor većih dimenzija je suspektan
na postojanje kile. Ukoliko se tokom antriranja ili kašlja napipa ispupčenje, onda sigurno postoji kila.
Kod žena, izuzev kod onih mnogo mršavih, nemoguće je invaginacijom kože digitalno eksplorisati
ingvinalni kanal. Zbog toga kod žena najveći dijagnostički značaj ima vidljivo ispupčenje u predelu
prepona. Ukoliko postoji jasna tumefakcija, treba pokušati da se ona obuhvati u proksimalnom delu.
Ako to uspe, onda to nije kila. Ukoliko tumefakciju ne možemo obuhvatiti, treba uhvatiti vrat kilne
kese i ispipati pri kašlju da li dolazi do ispupčenja ili potiskivanja. Izostajanje potiskivanja ukazuje na
ireponibilnost. Reponibilnost kile ispitujemo tzv. taxisom. Ovo je metoda koja se može koristiti samo
kod kila koje ne daju veći otpor pri potiskivanju, jer može biti veoma opasna kod inkarceriranih kila
(može dovesti do rupture creva). Bolesniku se obično flektiraju noge, a butine se rotiraju prema unutra.
Ravnomernim pritiskom na kilno ispupčenje i blagim potiskivanjem vrata kilne kese u ingvinalni kanal
možemo uspešno izvršiti taxis. Sadržaj kilne kese može biti omentum ili crevo. Ukoliko je u kilnoj kesi
omentum, stiče se utisak testastog tumefakta, a prvi deo sadržaja kilne kese se relativno lako redukuje
dok se zadnji deo znatno teže povlači. Ukoliko je sadržaj kilne kese crevo prvi deo se teško reponira, a
zadnji deo se znatno lakše vraća u peritonealnu duplju, uz čujno klokotanje.
Veoma je važno izvršiti diferencijaciju indirektnih od direktnih ingvinalnih kila. Direktne su znatno
ređe i ne silaze niz ingvinalni kanal, već prolaze kroz Hesselbah-ov trougao. Pravac kretanja ovih kila
je upravan na preponu i nikad ne prelazi bazu penisa. Ukoliko prst pri antriranju ulazi direktno u
abdomen (umesto koso naviše i upolje), onda je najverovatnije reč o direktnoj kili. Jedini sigurni znak
direktne kile je pipanje pulzacija duboke epigastrične arterije na spoljnoj strani kilne kese (što je veoma
retka pojava).
Ingvino - skrotalne kile treba razlikovati od hidrocela. Ukoliko je moguće obuhvatiti palcem i
kažiprstom gornji pol tumefakcije, onda je verovatno reč o hidroceli. Kod ingvino - skrotalnih kila
gornji pol tumefakcije se ne može obuhvatiti, jer se tumefakcija proteže naviše u ingvinalni kanal. Kod
sumnje na uklještenu kilu ne treba pokušavati repoziciju zbog mogućih komplikacija. Na uklještenu
kilu treba posumnjati kada postoji vidno kilno ispupčenje na prednjem trbušnom zidu, napeta tvrda,
ireponibilna tumefakcija, veća nego obično, prisustvo spontanih bolova koji se pojačavaju pri palpaciji
i pokušaju repozicije i nema povećanja tumefakcije prilikom napinjanja ili kašlja.
Isti principi važe i za palpaciju femoralne kile, koju treba razlikovati od varikoziteta v. saphenae
magne, lipoma, limfnih žlezdi i hladnih apsceca tuberku- lozne etiologije.
Rektalni pregled je obavezna dopuna palpatornom nalazu abdomena. "Propust rektalnog pregleda bio je
čest povod kajanju. Ako niste stavili svoj prst u rektum, stavili ste u njega svoju nogu" - reči su doktora
Hamilton Bailey-a, hirurga Royal Northern Hospital-a u Londonu (1953) u njegovoj knjizi
"Demonstracije fizičkih znakova u kliničkog hirurgiji".
Pre izvođenja rektalnog pregleda obavezno treba napraviti inspekciju perianalne regije. Tom prilikom
može se ustanoviti postojanje crvene, bolne pločaste induracije sa bočne strane perineuma, koja
ukazuje na postojanje perianalnog apscesa, dok postojanje jednog ili više tačkastih otvora oko anusa, iz
kojih se cedi sekret neprijatnog mirisa, ukazuje na postojanje perianalne fistule. Fistulozni otvor u
blizini kokcigealne kosti govori u prilog postojanju pilonidalnog sinusa. Može biti prisutna analna
fisura u vidu rascepa na anokutanoj liniji. Nalaz otečenih, plavičasto prebojenih i veoma bolnih
hemoroidalnih čvorova ukazuje na njihov prolaps i trombozu, dok ispadanje kompletne mukozne
cirkumferencije rektuma kroz analni otvor ukazuje na postojanje rektalnog prolapsa. U perianalnoj
regiji takođe mogu biti prisutni kondilomi i herpetične promene. Rektalni pregled može da se izvede u
jednom od tri položaja:

 Koleno - lakatni ("a la vache")

 Levi lateralni (Sims-ov) obično se primenjuje kod teških ležećih bolesnika
 Leđni (Lojd- Dejvisov) kada je otežano pomeranje bolesnika.

Rektalni pregled bi trebalo da se izvede bezbolno i uz punu saradnju bolesnika. Pri tom uvek treba
koristiti sterilnu rukavicu i vazelin. Jagodicu kažiprsta trba položiti ravno na analni otvor i vršiti
pritisak dok sfinkter ne popusti. Zatim se prst kružnim pokretom polako uvlači u rektum. Kod
muškaraca treba najpre opipati prednji zid (prostata, semene kesice, rektovezikularni prostor), zatim
levi i desni lateralni zid i na kraju zadnji zid (udubljenje sakruma i trtičnu kost). Kod žena treba opipati
cerviks, Douglas-ov prostor, desni i levi lateralni zid i pozadi udubljenje sakruma i trtičnu kost. Pri
vađenju prsta iz rektuma treba pogledati da li na njemu ima nekog patološkog sadržaja (krv, sluz).
Rektalnim pregledom može se utvrditi prisustvo:

 fekalne impakcije - kod starijih bolesnika i onih koji pate od habitualne opstipacije.
 melene
 rektoragija
 nalaz prazne ampule rektuma kod visoke crevne okluzije
 edema zida rektuma kod volvulusa sigme
 unutrašnjih hemoroida
 neoplazme rektuma - obavezno utvrditi da li je tumor anularnog, ulceroznog ili karfiolastog
tipa, da li je fiksiran i da li krvari na dodir
 strikture rektuma
 ishio-rectalnog apscesa
 analne fisure ili fistula
 labavosti sfinktera
 oblik, veličina i konfiguracija prostate
 prisustvo gnojne kolekcije u Duglasovom špagu, koje se oseća kao elastična, napeta,
fluktuirajuća, bolna rezistencija, koja palpa- torno prominira na prednjem zidu rektuma.
PERKUSIJA
To je veoma važna metoda fizikalnog pregleda abdomena. Izvodi se isključivo kod bolesnika kod kojih
ne postoji bolna osetljivost trbuha. Kod bolesnika sa bolom i prisutnim mišićnim defansom perkusija
pojačava bol i izaziva još veću rigidnost trbušne muskulature. Perkusija se izvodi direktnom ili
indirektnom metodom. Pomoću perkusije možemo dobiti podatke o uvećanju abdominalnih organa
(jetra, slezina) o prisustvu vazduha u gastrointestinalnom traktu, o prisustvu slobodne tečnosti (ascites)
ili ograničene tečnosti (ciste), o prisustvu tumora u trbušnoj duplji i dr.
Perkutorni zvuk nad abdomenom je najčešće timpaničnog karaktera, naročito u Traubeov-om prostoru.
Ovaj prostor je ograničen gore-levom kupolom dijafragme i vrhom srca, levo lateralno- slezinom,
desno lateralno - levim lobusom jetre. Timpaničan zvuk nad ovim prostorom potiče od vazdušnog
mehura koji se nalazi u forniksu želuca. Promena veličine i položaja ovog prostora sreće se kod nekih
fizioloških stanja (ispunjenost želuca hranom i tečnošću) ali i kod nekih patoloških stanja. Uvećanje
projekcije ovog prostora prisutno je kod podignute dijafragme i aerogastrije. Smanjenje projekcije ovog
prostora prisutno je kod splenomegalije, hepatomegalije ili tumora želuca. Suženje gornje granice ovog
prostora se viđa kod pleuralnih izliva, srčanih oboljenja i dr.
Pojačan timpanizam može se čuti i kod ileusa, pogotovo u gornjoj polovini trbuha. Kod aerokolije
timpanizam je najviše izražen u levom hipo- hondrijumu i levom slabinskom predelu (zbog povećane
količine gasova u descedentnom i sigmoidnom kolonu)
U slučaju perforacije nekog šupljeg organa nastaje pneumoperitoneum. Zbog prisustva vazdušnog
mehura ispod dijafragme, tupost jetre može biti smanjena ili se uopšte ne može ograničiti. Timpanizam
je uglavnom lateralno lokalizovan i to u srednjoj aksilarnoj liniji oko 5 cm pa i više iznad rebarnog
luka. Timpanizam koji je lokalizovan ispred i iznad jetre može biti prisutan zbog gasova u napetoj
vijugi debelog creva. Prisustvo perkutorne tmulosti ili potmulosti ukazuje na postojanje solidnog
tumorskog tkiva i solidne ili ograničene tečnosti u abdomenu. Prisustvo tečnosti (eksudat, transudat,
krv i dr.) takođe se može dokazati perkusijom. Perkusija se može izvoditi na više načina:

 Lepezasta perkusija - kada ispitivač u vidu lepeze perkutuje prednji trbušni zid od procesusa
xyphoideusa naniže, te kod postojanja ascita iz zone timpaničnog zvuka prelazi u tmuo zvuk
iznad tečnosti. Beleženjem svih tačaka tmulosti po sredini, na levoj i desnoj polovini trbuha,
dobija se konkavna linija, za razliku od konveksne linije, koja se dobija od uterusa bilo zbog
trudnoće ili zbog tumora ili kod postojanja cisti u abdomenu.
 Fenomen fluktuacije predstavlja kombinaciju perkusije i palpacije. Bolesnik treba da leži na
leđima, a ispitivač vrši direktnu perkusiju na jednoj polovini trbuha, a na drugoj polovini
palpira volarnom stranom čitave šake. Pri perkusiji ukoliko postoji tečnost izazvaće se njeno
pomeranje i ruka koja palpira osetiće udare tečnosti. Ovaj fenomen može izostati ukoliko
postoji enormna distenzija trbušnog zida koja onemogućava talasasto kretanje tečnosti.
 Utvrđivanje prisustva slobodne tečnosti izvodi se na taj način što se bolesnik stavi u bočni
položaj i vrši se perkusija. Tada će se tečnost pod silom gravitacije spustiti u donje partije
trbuha, gde će se čuti perkutorna tmulost a u gornjim partijama čuće se timpanizam. Zatim se
bolesnik okrene u suprotni bočni položaj. Tom prilikom će se i tečnost pomeriti, tako da će i
nalaz biti suprotan od prethodnog.
 Kod manjih ascita povoljnije je da bolesnik sedi i da se perkusija vrši odozgo na dole.
 Količine tečnosti ispod jednog litra mogu se perkutorno dokazati jedino pri koleno - lakatnom
položaju bolesnika. Tom prilikom sva tečnost spada na deo trbuha koji je najniže postavljen, pa
je perkutorna tmulost lokali- zovana paraumbilikalno.
 Obrascevo zvonce predstavlja izazivanje bola perkusijom po bolnoj tački koju je sâm bolesnik
lokalizovao, a pri tom ima ulkusnu anamnezu. Perkusija se izvodi kao direktna perkusija, samo
jednim prstom u naznačenu bolnu tačku. Prilikom udara bolesnik pravi bolnu grimasu lica.
  Veterinarska perkusija – sukusija - izvodi se udarom volarne strane čitave šake ili pesnicom na
predeo bubrega. Cilj ovog pregleda je izazivanje bola "promrdavanjem" čitave bubrežne lože
sa jedne a potom i sa druge strane.

AUSKULTACIJA
Predstavlja nezaobilazni i nezamenljivi metod fizikalnog pregleda abdomena kojim se procenjuje stanje
crevne peristaltike i registruje eventualno postojanje trenja ili vaskularnih šumova u abdomenu.
Oslabljena peristaltika je prisutna u stanjima crevne pareze (renalna kolika, kontuzione povrede
abdomena, retroperitonealni hematomi, povrede kičme, intoksikacije teškim metalima, septična stanja
itd). Potpuno odsustvo peristaltike ("grobna tišina") postoji kod paralitičkog ileusa (difuzni peritonitis,
postoperativna pareza creva, intoksikacije).
Auskultatorni nalaz pojačane crevne peristaltike uz čujno krčanje creva (borborigmi) i karakterističan
"fenomen pretakanja" sreće se u početnom stadijumu mehaničkog ileusa. Naime, pojačanim
peristaltičkim talasima, creva pokušavaju da savladaju postojeću prepreku. Kada ovakav
hiperperistaltički talas dođe do mesta prepreke on izaziva naglo potiskivanje reteniranog gasa i tečnosti
u crevnom lumenu i to manjim delom napred, a većim delom u nazad što proizvodi karakterističan
zvuk klokotanja ("crevno pretakanje"). Hiperperistaltika se obično čuje i kod enterokolitisa.
Prisustvo perispleničnog trenja je karakteristično za infarkt slezine, dok se perihepatično trenje može
naći kod zapaljenja kapsule jetre (apsces jetre, ehinokokna cista jetre). Auskultacijom abdomena se
mogu otkriti i vaskularni šumovi iznad abdominalne aorte, renalnih arterija a ređe i iznad lijenalne i
hepatične arterije. Intezivni sistolni šum se može čuti kod starijih osoba sa uznapredovalim
aterosklerotskim promenama na abdominalnoj aorti ili kod postojanja aneurizme abdominalne aorte.
Kod stenoze renalnih arterija može se čuti sistolni šum ispod procesusa ksifoideusa ili u nivou L1-L2
kičmenog stuba. U nivou račve abdominalne aorte ili ilijačnih arterija takođe se može čuti sistolni šum
kod postojanja uznapredovalog aterosklerotskog procesa.

LEČENJE
Opšti tretman abdominalnog bola u prehospitalnom postupku podrazumeva: postavljanje bolesnika u
Fowlerov polusedeći položaj mirovanja sa uzdignutim uzglavljem i sa savijenim nogama. Bolesnik se u
tom položaju i transportuje do bolnice, kako bi se izbegla eventualna aspiracija povraćajnog sadržaja.
Obustavlja se uzimanje hrane, tečnosti i lekova peroralnim putem. Kod sumnje na akutni abdomen
obavezno je otvaranje venske linije i nadoknada tečnosti (najbolje kristaloidima) uz praćenje
arterijskog pritiska, pulsa i stanja periferne cirkulacije.
Po potrebi može se staviti urinarni kateter i nazogastrična sonda, koja ima za zadatak da eliminiše
povraćanje i spreči eventualnu aspiraciju povraćenog sadržaja, kao i da odstrani progutani gas, a time i
smanji abdominalnu distenziju.
Primena bilo kakvih analgetika, spazmolitika, antibiotika i antiemetika je zabranjena do specijalističke
odluke. Ako je dijagnoza bilijarne ili renalne kolike sasvim izvesna, mogu se dati spazmolitici, ali samo
kod ova dva oboljenja. Svaka druga primena može da maskira osnovno oboljenje, pa i razvoj
peritonitisa i dovede do pogrešne odluke o eventualnoj operaciji. Takođe, veoma je bitno na vreme
uočiti da li je bol u trbuhu prouzrokovan intraabdominalnim oboljenjem, jer pogrešna orijentacija može
da uzrokuje fatalno odlaganje u postavljanju dijagnoze.

ZAKLJUČAK
Bol u abdomenu predstavlja zaštitni mehanizam, odnosno predstavlja signal upozorenja pacijentu da
treba da se javi lekaru. S obzirom na mnoštvo uzroka koji mogu izazvati bol u trbuhu, dijagnoza nije
laka. To se u prvom redu odnosi na postavljanje dijagnoze u prehospitalnim uslovima, gde se
dijagnostičke mere svode na anamnezu i fizikalni pregled. Ovim radom pokušali smo da osvežimo
znanje o anamnestičkim podacima i fizikalnom nalazu, koji nam mogu pomoći da donesemo pravu
odluku o daljem lečenju.

LITERATURA
1. Glišić S, Janković Z, Slavik E. Lečenje bola, In: Stevović D. (Ed) Hirurgija, Beograd,
Savremena administracija, 2000.
2. Petković M. Pregled abdomena, In: Hadži Pešić Lj. (Ed) Interna propedevtika, Niš, Prosveta,
1996 god.
3. Milićević R. Dijagnostičke metode u hirurgiji, In: Milićević R, Stoiljković M. (Ed), Principi
opšte hirurgije, Niš, Prosveta, 1998.
4. Stefanović B. Pregled i dijagnostika hirurških bolesnika In: Stevović D. (Ed) Hirurgija,
Beograd, Savremena administracija, 2000.
5. Đorđević N. Principi i metode postavljanja dijagnoze u opštoj hirurgiji, Niš, 1999.
6. Mlinarić I. Akutni abdomen In: Dragović M, Gerzić Z (Ed), Hirurgija, Beograd, Medicinska
knjiga 1998 god.
7. Popović M, Knežević S. Akutni abdomen In: Stevović D. (Ed) Hirurgija, Beograd, Savremena
administracija, 2000.
8. Đorđević N. Akutni abdomen In: Jeremić M. (Ed) Specijalna hirurgija I, Niš, 2001.
9. Dumphy J.E, Trunkey D.D, Crass A.R: Bol u trbuhu in MIlls, Ho, Trunkey(Ed): Urgentna
medicina, Beograd, Savremena administracija, 1985: 129-154

Adresa autora:
Miodrag Jovanović
Omladinska 61, 19000 Zaječar

Rad predat: 22. 09. 2006.

Rad prihvaćen: 05. 10. 2006.
Elektronska verzija objavljena: 26.10.2006.