Permiso para Trabajos de Alto Riesgo EHS- 050-R1

México
INFORMACIÓN GENERAL SOBRE EL TRABAJO – PARTE 1
Tipo de Trabajo:
Responsable del Trabajo

Area de trabajo:
Empresa Externa: Empleado de O-I:
El presente tiene el objetivo de prevenir accidentes y fatalidades, daños a las instalaciones y al Medio Ambiente. Estos trabajos deben ser realizados por personal
capacitado. Es importante seguir en todo momento las indicaciones de este permiso y las reglas de seguridad que se encuentran al reverso de este permiso. En caso de
omisión a cualquiera de las indicaciones, se aplicará la debida sanción a la persona que incumpla.
TIPO DE TRABAJO PELIGROSO
1. TRABAJOS EN TEMPERATURAS ELEVADAS 5. MANEJO DE PRODUCTOS QUÍMICOS PELIGROSOS
2. TRABAJO DE ALTURA SUPERIOR A 1.8 M 6. ENTRADA A SUBESTACIÓN ELÉCTRICA
3. TRABAJO CON ELECTRICIDAD 7. EXCAVACIÓN / TRINCHERAS
4. PLAN DE IZAJE
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO RIESGOS AL MOMENTO DE REALIZAR EL TRABAJO
Realiza el Trabajo

Bomba
Personal que

Lentes de Seguridad Mascarilla Explotando Corrosión Lesión por Electrocución

Calavera con
Careta / Gogles Ropa protectora Llama tibias cruzadas Lesión por Resbalón o Caída
Llama sobre Medio
Guantes: Protección Auditiva circulo ambiente Lesión o Daño por Inhalación
Peligro de
Zapatos de Seguridad Casco Botella de gas salud Quemaduras Térmicas
Signo de
Tarjeta y Candado (LOTO) Otro: exclamación Lesión en ojos: Otros:
EMERGENCIAS / RUTA DE EVACUACIÓN
Extintor mas cercano: Regadera/ Lavaojos más cercano:
Seguridad

Estación de Alarma Cercana: Método de Comunicación:

Ruta de evacuación:
Voz Radio  Otro
Zona de Concentración / Punto de Reunión:

EN CASO DE EMERGENCIAS MARQUE: Coordinador de Vigilancia Canal ____, Caseta _____, Personal de EHS ______ o canal ___,
Enfermería _____. EN CASO DE ACCIDENTE O ALARMA, interrumpa el trabajo e informe a Seguridad.
AUTORIZACIONES NOMBRE FIRMA
Solicitante del Trabajo
Responsable del Área de Trabajo
Responsable del Contratista en Planta
Responsable de Servicios Médicos
(Espacios confinados y/o trabajos en
altura)
Confirmo que la zona circundante ha sido examinada, que las precauciones señaladas en la lista de precauciones requeridas
han sido tomadas y autorizo el trabajo.
Representante EHS

EXPIRACION DEL PERMISO

Fecha de Inicio: Hora de Inicio:
Fecha de Término: Hora de Término:

REPRESENTANTE DE EHS CONTROL FINAL

La zona de trabajo, así como las zonas adyacentes que pudieron La zona ha sido supervisada después del trabajo, no se observó ninguna anomalía.
ser alcanzadas por la llama, flama o las chispas, han sido
inspeccionadas durante el periodo de vigilancia del trabajo
peligroso y no se observó ninguna anomalía.
Nombre y Firma: 1era Inspección (1 hora) Nombre y Firma:

2da Inspección (3 hora) Nombre y Firma:

Hora de Conclusión del Trabajo:

Período de Retención 3 años Rev. 1

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México
INFORMACIÓN GENERAL SOBRE EL TRABAJO – PARTE 2
Tipo de Trabajo:
Responsable del Trabajo

Área de trabajo:
Empresa Externa: Empleado de O-I:
El presente tiene el objetivo de prevenir accidentes y fatalidades, daños a las instalaciones y al Medio Ambiente. Estos trabajos deben ser realizados por personal
capacitado. Es importante seguir en todo momento las indicaciones de este permiso y las reglas de seguridad que se encuentran al reverso de este permiso. En caso de
omisión a cualquiera de las indicaciones, se aplicará la debida sanción a la persona que incumpla.
TIPO DE TRABAJO PELIGROSO
1. TRABAJOS EN TEMPERATURAS ELEVADAS 5. MANEJO DE PRODUCTOS QUÍMICOS PELIGROSOS
2. TRABAJO DE ALTURA SUPERIOR A 1.8 M 6. ENTRADA A SUBESTACIÓN ELÉCTRICA
3. TRABAJO CON ELECTRICIDAD 7. EXCAVACIÓN / TRINCHERAS
4. PLAN DE IZAJE

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO RIESGOS AL MOMENTO DE REALIZAR EL TRABAJO

Realiza el Trabajo

Bomba
Personal que

Lentes de Seguridad Mascarilla Explotando Corrosión Lesión por Electrocución

Calavera con
Careta / Googles Ropa protectora Llama tibias cruzadas Lesión por Resbalón o Caída
Llama sobre Medio
Guantes: Protección Auditiva circulo ambiente Lesión o Daño por Inhalación
Peligro de
Zapatos de Seguridad Casco Botella de gas salud Quemaduras Térmicas
Signo de
Tarjeta y Candado (LOTO) Otro: exclamación Lesión en ojos: Otros:
EMERGENCIAS / RUTA DE EVACUACIÓN
Extintor más cercano: Regadera/ Lavaojos más cercano:
Seguridad

Estación de Alarma Cercana: Método de Comunicación:

Ruta de evacuación:
Voz Radio  Otro
Zona de Concentración / Punto de Reunión:

EN CASO DE EMERGENCIAS MARQUE: Coordinador de Vigilancia Canal ____, Caseta _____, Personal de EHS ______ o canal ___,
Enfermería _____. EN CASO DE ACCIDENTE O ALARMA, interrumpa el trabajo e informe a Seguridad.

AUTORIZACIONES NOMBRE FIRMA

Solicitante del Trabajo
Responsable del Área de Trabajo
Responsable del Contratista O-I México
Responsable de Servicios Médicos
(Espacios confinados y/o trabajos en
altura)
Confirmo que la zona circundante ha sido examinada, que las precauciones señaladas en la lista de precauciones requeridas
han sido tomadas y autorizo el trabajo.
Representante EHS

EXPIRACION DEL PERMISO

Fecha de Inicio: Hora de Inicio:
Fecha de Término: Hora de Término:

REPRESENTANTE DE EHS CONTROL FINAL

La zona de trabajo, así como las zonas adyacentes que pudieron La zona ha sido supervisada después del trabajo, no se observó ninguna anomalía.
ser alcanzadas por la llama, flama o las chispas, han sido
inspeccionadas durante el periodo de vigilancia del trabajo
peligroso y no se observó ninguna anomalía.
Nombre y Firma: 1era Inspección (1 hora) Nombre y Firma:

2da Inspección (3 hora) Nombre y Firma:

Hora de Conclusión del Trabajo:

Período de Retención 3 años Rev. 1

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PARTE 3
Requerimientos para todo trabajo SI NO ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO
Supervisor de Seguridad disponible en el área de trabajo
Se cuenta con el análisis de riesgo de las actividades a realizar y se ha dado a conocer.
El área de trabajo está acordonada / delimitada / barricada Tarjeta Trabajos con Espacios Vehículos
Guardas en Trabajos en
El personal que realiza el trabajo cuenta con el EPP adecuado y en buen estado Candado maquinaria electricidad altura Confinados Industriales

Se cuenta con las competencias acreditadas (DC3 y/o Credencial)

I. Trabajos con Temperatura elevada SI NO

Se cuenta con el programa de hidratación de personal

Se cuenta con rotación de personal de acuerdo con el tiempo de exposición
Se cuenta con EPP necesario para exposición a temperaturas (NOMEX)
Se cuenta con área específica para recuperación de personal.
Se verifico que los equipos de emergencia estén funcionales (Hidrantes, Lanzas,
Mangueras,etc.)
II. Trabajo en Altura, Acceso a Azoteas, Techos, etc. SI NO
EPP para trabajos
Se cuenta con el análisis de riesgo de la actividad y el personal ha sido capacitado. Seguros en altura
Se cuenta con el plan de rescate identificando los procedimientos de recuperación, equipo Cuerdas
requerido y el personal ha sido capacitado.
EQUIPO PROTECCION ANTICAIDA - Se consultó el documento de revisión obligatoria y Larguero
ayuda visual para Equipos de Protección Anticaída y se cumplen todos los requerimientos
(Nombre documento) Escalón
TRABAJOS EN TECHO – acceso a techos, azoteas, tragaluces, techos de asbesto
identificados
ANDAMIOS – Se consultó el documento de revisión obligatoria y ayuda visual para Andamios Zapata de
y se cumplen todos los requerimientos. (Nombre documento) Seguridad
ESCALERAS - Se consultó el documento de revisión obligatoria y ayuda visual para Escaleras Sujetar la escalera del peldaño de la
y se cumplen todos los requerimientos. (Nombre documento) parte superior a una estructura fija.
ELEVADORES Y PLATAFORMAS MOVILES - Se consultó el documento de revisión La escalera debe está separada de
obligatoria y ayuda visual para Elevadores y Plataformas Móviles y se cumplen todos los forma segura y estable (4 por 1)
requerimientos. (Nombre documento) No se debe trabajar sobre el último
Señales preventivas ubicadas en el lugar para personal trabajando en nivel inferior, por peldaño
ejemplo: barricadas, señales, cascos, etc.
Mantener siempre tres puntos de
Utilizar cubetas o cinto para transportar herramientas. contacto al subir y o bajar
III. Trabajos con Electricidad / Entrada a subestaciones eléctricas SI NO
El personal se encuentra certificado para realizar trabajos con electricidad
GFCI Tarjeta-
Se cuenta con procedimiento LOTO para el equipo/área en la que se llevará el trabajo
Cuenta con el EPP necesario para realizar trabajos con electricidad portátil Candado
Cuenta con herramientas dieléctricas y están en buen estado
Aplica el formato EHS-010-R1
IV.Plan de Izaje SI NO

Se presenta cálculo de maniobra de izaje

Se presenta el plan de maniobra
Se realiza la verificación e inspección de equipos y accesorios para la maniobra de izaje
Se encuentra delimitado el radio de maniobra
Se verifico que el personal que ejecuta la maniobra se encuentra certificado
V. Manejo de Productos Químicos SI NO
Identificar todos los recipientes que contengan químicos
Equipo para control de derrames.
Todos los recipientes se identifican con el
EPP adecuado para el manejo de químicos (mascarillas, guantes, googles, etc.) rombo de seguridad.
Se tiene equipo para atención de emergencias con químicos (lavaojos, regaderas, etc.)
VI. Excavación y/o remoción de concreto SI NO
Se cuenta con los planos de instalaciones subterráneas (líneas eléctricas, drenaje sanitario,
pluvial, proceso, líneas de gases, tuberías de agua, tanques, etc.). Indicar tipo de gases en
tuberías: PELIGRO
En excavaciones, uso de pala con punta redonda Excavaciones
Sierras de disco para corte de piso con guarda, sistema de agua para evitar polvo

Período de Retención 3 años Rev. 1

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PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO
# Compañía Nombre Firma Apto No Apto
Personal que realiza el trabajo

Período de Retención 3 años Rev. 1