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Condiciones y tratamientos sistémicos como riesgos para

Terapia de implantes
Michael M. Bornstein, Dr. Med Dent1/Norbert Cionca, Dr. Med Dent2/Andrea Mombelli, Prof. Dra. Med Dent3

Propósito: Evaluar si las enfermedades sistémicas con o sin medicación sistémica aumentan el riesgo de falla del
implante y, por lo tanto, disminuyen las tasas de éxito y supervivencia de los implantes dentales. Materiales y métodos:
se realizó una búsqueda en MEDLINE para encontrar estudios en humanos que informaran sobre la supervivencia de
los implantes en sujetos tratados con implantes dentales osteointegrados que fueron diagnosticados con al menos una
de 12 enfermedades sistémicas. Resultados: Para la mayoría de las condiciones, no se encontraron estudios que
compararan pacientes con y sin la condición en un entorno controlado. Para la mayoría de las enfermedades sistémicas,
solo hay informes de casos o series de casos que demuestran que la colocación, la integración y la función del implante
son posibles en los pacientes afectados. Para la diabetes, la heterogeneidad del material y el método de informar los
datos impidieron un metanálisis formal. No surgió una tendencia inequívoca de que los sujetos con diabetes tuvieran
tasas de fracaso más altas. Los datos de los artículos que informaron sobre pacientes con osteoporosis también fueron
heterogéneos. La evidencia de una asociación entre la osteoporosis y el fracaso del implante fue baja. Sin embargo,
algunos informes ahora tienden a centrarse en la medicación utilizada en pacientes con osteoporosis, y los bisfosfonatos
orales se consideran un factor de riesgo potencial para la osteonecrosis de los maxilares, en lugar de la osteoporosis
como un factor de riesgo para el éxito del implante y la supervivencia por sí solo. Conclusiones: El nivel de evidencia
indicativo de contraindicaciones absolutas y relativas para la terapia con implantes debido a enfermedades sistémicas
es bajo. Los estudios que comparan pacientes con y sin la afección en un entorno controlado son escasos.
Especialmente para pacientes con osteoporosis manifiesta bajo un régimen oral de bisfosfonatos, se necesitan con
urgencia estudios prospectivos controlados. INT J IMPLANTES ORALES MAXILOFAC 2009;24(SUPPL):12–27

Palabras clave: bisfosfonatos, diabetes, falla de implante, osteointegración, osteoporosis, enfermedad sistémica

descrito por primera vez por los dos grupos de investigación

El reemplazo de dientes
Los implantes para perdidos con endoseous
la rehabilitación de pacientes de Bråne Mark y Schroeder. Estudios experimentales
edéntulos o parcialmente edéntulos se han convertido en fundamentales demostraron que los implantes de titanio
un estándar de atención en las últimas dos décadas. Este cicatrizan regularmente con contacto directo entre el hueso y
importante progreso se basa en el concepto de osteointegración,el implante, un proceso denominado osteointegración1 o
anquilosis funcional. 2 Para lograr y mantener la
osteointegración, las indicaciones y las contraindicaciones
1Profesor Asistente, Departamento de Cirugía Oral y Estomatología, Escuela de deben sopesarse cuidadosamente y, por lo tanto, la selección
Medicina Dental, Universidad de Berna, Berna, Suiza. adecuada de los pacientes es un tema clave en la planificación
2Estudiante de posgrado, Departamento de Periodoncia, Escuela de Medicina
del tratamiento.3 Las contraindicaciones se pueden dividir en
Dental, Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza.
3Profesor y Presidente, Departamento de Periodoncia, Escuela de Medicina
locales y sistémicas/médicas. En un documento preparado
Dental, Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza. para la segunda Conferencia de Consenso del ITI (Equipo
Internacional de Implantología Oral), Buser y colaboradores4
Ninguno de los autores informó de un conflicto de intereses.
(2000) propusieron subdividir los factores de riesgo médicos/sistémicos generale
Correspondencia a: Dr. Michael Bornstein, Departamento de Cirugía Oral y
Estomatología, Escuela de Medicina Dental, Universidad de Berna, • Grupo 1 (riesgo muy alto): Pacientes con
Freiburgstrasse 7, CH-3010 Berna, Suiza. Fax: +41 31 632 25 03. Correo enfermedad sistémica grave (artritis reumatoide,
electrónico: Michael.bornstein@zmk.unibe.ch
osteomalacia, osteogénesis imperfecta); pacientes
inmunocomprometidos (VIH, medicamentos
Este artículo de revisión forma parte de las Actas de la Cuarta Conferencia de
Consenso ITI, patrocinada por el Equipo Internacional de Implantología (ITI) y inmunosupresores); drogadictos (alcohol);
celebrada del 26 al 28 de agosto de 2008 en Stuttgart, Alemania. pacientes incumplidores (trastornos psicológicos y mentales)

12 Volumen 24, Suplemento, 2009

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• Grupo 2 (riesgo significativo): Pacientes con hueso irradiado
(radioterapia), diabetes grave (especialmente tipo 1),
trastornos hemorrágicos (diátesis hemorrágica,
anticoagulación inducida por fármacos), hábito tabáquico
intenso
Las enfermedades sistémicas pueden afectar los tejidos
orales aumentando su susceptibilidad a otras enfermedades o
interfiriendo con la cicatrización. Además, las condiciones
sistémicas pueden tratarse con medicamentos u otras terapias
que puedan afectar los implantes y los tejidos que los portan.
Varios autores han identificado enfermedades para las que no
se recomiendan los implantes dentales, o al menos son
cuestionables,3,5–7, pero a menudo no queda claro en qué
tipo de evidencia se basan estas afirmaciones.
Los pacientes que reciben implantes dentales generalmente
se encuentran en las dos primeras categorías de estado físico
del Sistema de Clasificación de la Sociedad Estadounidense
de Anestesiología (ASA): P1, un paciente sano normal; o P2,
un paciente con enfermedad sistémica leve.8,9 Para problemas
médicos muy severos y agudos, el cálculo del riesgo de falla
en los sujetos afectados parece imposible, simplemente porque
los pacientes con tales condiciones casi nunca reciben
implantes. Estos pacientes pertenecen a las categorías de
estado físico ASA P3 a P6: pacientes con enfermedad sistémica
grave (P3); pacientes con enfermedad sistémica severa que
es una amenaza constante para la vida (P4); pacientes
moribundos que no se espera que sobrevivan sin una operación
(P5); y sujetos declarados con muerte cerebral cuyos órganos
pueden ser extraídos con fines de donación (P6). Una
publicación reciente indicó que el tratamiento dental electivo
de pacientes clasificados como P4 o superior idealmente
debería posponerse hasta que la condición médica del paciente
se haya estabilizado y mejorado al menos a P3.10 El propósito
de esta revisión fue evaluar el impacto de las enfermedades
sistémicas, y /o medicamentos utilizados para tratar
enfermedades sistémicas, sobre el éxito de la terapia con
implantes dentales. El análisis se centró en condiciones que
generalmente no se consideran una contraindicación absoluta.
El papel de los factores sistémicos en los fracasos tempranos
(es decir, durante el período de cicatrización hasta el inicio del
tratamiento protésico) y los fracasos tardíos (es decir, después
de la carga del implante) fue analizado.
MATERIALES Y MÉTODOS
Literatura “Alcance”
Para seleccionar las palabras clave más importantes, se realizó
una evaluación preliminar de la literatura potencialmente
relevante. Esto se logró mediante búsquedas de "alcance",
incluida la búsqueda de reseñas existentes. La incorporación
de opiniones expresadas en siete no sistemáticas
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Grupo 1
reviews,3,6,7,11–14 se generó una lista de enfermedades
sistémicas sospechosas de tener un impacto negativo en el
éxito de la terapia de osteointegración. Afecciones médicas
graves y agudas para las que la terapia con implantes siempre
se ha considerado una contraindicación (p. ej., infecciones
agudas, bronquitis o enfisema graves, anemia grave, diabetes
no controlada, hipertensión no controlada, función hepática
anormal, nefritis, enfermedad psiquiátrica grave, afecciones
con riesgo grave de hemorragia, endocarditis o infarto de
miocardio) fueron excluidos desde el principio.
Dado que el presente artículo de revisión también es una
actualización del artículo publicado en 2006 por Mombelli y
Cionca,15 la selección de palabras clave se basó adicionalmente
en los términos de búsqueda utilizados en la publicación anterior.
Las enfermedades y afecciones retenidas para análisis
posteriores fueron: esclerodermia, síndrome de Sjögren,
trastornos neuropsiquiátricos/enfermedad de Parkinson, liquen
ruber plano/liquen plano oral, infección por VIH, displasia
ectodérmica, inmunosupresión a largo plazo después del
trasplante de órganos, enfermedad cardiovascular, enfermedad
de Crohn , diabetes, osteoporosis, medicación oral con
bisfosfonatos y uso de radioterapia para el tratamiento del
carcinoma oral de células escamosas (OSCC).
Pregunta de revisión y parámetros de estudio
En pacientes tratados con implantes dentales, ¿en qué medida
los antecedentes de esclerodermia, síndrome de Sjögren,
trastornos neuropsiquiátricos/enfermedad de Parkinson, liquen
plano oral, infección por VIH, displasia ectodérmica,
inmunosupresión a largo plazo después del trasplante de
órganos , la enfermedad cardiovascular, la enfermedad de
Crohn, la diabetes, la osteoporosis, la medicación con
bisfosfonatos orales o el hueso irradiado debido al tratamiento
de COCE aumentan el riesgo de fracaso del implante?
El fracaso del implante se seleccionó como el parámetro
principal del estudio y se dividió en fracasos tempranos y
tardíos del implante.
Estrategia de
búsqueda Con EndNote X1, se realizaron 13 búsquedas en
MEDLINE según el proceso mencionado anteriormente.
La búsqueda se realizó hasta marzo de 2008 inclusive
utilizando la siguiente estrategia: implante AND (oral OR dental)
AND
1. Esclerodermia
2. Síndrome de Sjögren y/o Sjögren 3.
Trastornos neuropsiquiátricos y/o Parkinson 4. Liquen
plano 5. SIDA o VIH 6. Displasia ectodérmica 7. Crohn
8. Trasplante 9. Cardiovascular
Revista internacional de implantes orales y maxilofaciales 13
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Bornstein et al.
10. Diabetes o insulinoterapia o intolerancia a la glucosa 11.
Osteoporosis u osteoporótica 12. Bisfosfonatos orales 13.
Radioterapia o irradiación o irradiado
Esta estrategia de búsqueda fue diseñada para un alto recuerdo
en lugar de una alta precisión en primera instancia. No hubo
restricciones de idioma.
Selección de estudios y evaluación de la calidad
Procedimientos
Los criterios primarios de inclusión del estudio fueron:
• El estudio incluye sujetos humanos con el respectivo diagnóstico.
• Los sujetos tienen implantes dentales osteointegrados. • El
estudio informa el fracaso, la supervivencia y/o el éxito del implante
impuesto.
• Las series de casos incluyen al menos cinco sujetos con el respectivo
diagnóstico. Si los informes de casos con menos sujetos tratados
eran la única fuente de información disponible, se enumeraron.
Dos revisores independientes revisaron los títulos y resúmenes
de los resultados de la búsqueda (MB, NC). Cualquier desacuerdo
con respecto a la inclusión se resolvió mediante discusión con el
tercer revisor independiente (AM). Luego, dos revisores (MB, NC)
obtuvieron el texto completo de todos los estudios de posible
relevancia para una evaluación independiente de los criterios de
inclusión establecidos. Se buscaron estudios adicionales escaneando
las referencias citadas en los artículos retenidos y por comunicación
personal.
La calidad metodológica se evaluó utilizando los niveles de
evidencia propuestos por el Oxford Centre for Evidence-based
Medicine (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp), que van
desde el más bajo (nivel 5, opinión de expertos sin valoración crítica
explícita, o basado en fisiología, investigación de banco o primeros
principios) al más alto (nivel 1a, revisiones sistemáticas con
homogeneidad de ensayos clínicos aleatorios).
Estrategia de extracción de datos
Se buscaron los siguientes datos, por separado para cada condición,
para sujetos con y sin el diagnóstico específico (si está disponible):
tipo de implante, número de sujetos, número de implantes, número
de sujetos con fallas tempranas, número de fallas tempranas
implantes, años de seguimiento, número de sujetos seguidos, número
de implantes seguidos, número de sujetos con fallas tardías, número
de implantes con fallas tardías. Las fallas se definieron como
implantes perdidos y se subdividieron en pérdidas que ocurrieron
antes y después de la carga funcional (temprana y tardía).
14 Volumen 24, Suplemento, 2009
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RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Esclerodermia, liquen plano y displasia ectodérmica No se
encontraron estudios controlados para la esclerodermia, el liquen
plano oral o la displasia ectodérmica que demuestren efectos positivos
o negativos en el resultado de la terapia con implantes. Para las tres
condiciones, solo se pudieron identificar informes de casos o series
de casos.
La esclerodermia se define como un trastorno multisistémico
caracterizado por cambios inflamatorios, vasculares y escleróticos de
la piel y varios órganos internos, especialmente los pulmones, el
corazón y el tracto gastrointestinal. Las características clínicas típicas
en la región facial son apariencia de máscara (los pacientes se ven
más jóvenes), adelgazamiento de los labios, microstomía, surcos
radiales periorales, esclerosis del ligamento sublingual e induraciones
de la lengua.16 Estos síntomas provocan que la piel de la cara y
labios, así como la mucosa intraoral se tensan, dificultando el
tratamiento dental y complicando o incluso impidiendo la colocación
de prótesis dentales. Solo se pueden encontrar en la literatura cinco
informes de casos con hasta dos pacientes tratados con implantes
dentales.17–21 Por lo tanto, el nivel de evidencia de la eficacia de los
implantes dentales en estos pacientes es bastante bajo (nivel 4).
El liquen plano oral (LPO) es una enfermedad autoinmune común
mediada por células T de causa desconocida que afecta prácticamente
exclusivamente al epitelio escamoso estratificado.22 El LPO se ha
considerado una contraindicación para la colocación de implantes
dentales posiblemente debido a la capacidad alterada de la epitelio
oral para adherirse a la superficie de titanio.5 En la literatura solo hay
reportes de casos con hasta tres pacientes tratados, incluyendo
formas sintomáticas23 y asintomáticas21,24 de liquen plano. No
obstante, el LPO es una afección potencialmente maligna, que en
casos raros puede resultar en una transformación maligna.25 Solo se
identificó un informe de caso que describe un COCE que se origina
en el LPO en asociación con implantes dentales.26 Con la literatura
disponible en la actualidad (nivel 4 ), el liquen plano oral como factor
de riesgo para la cirugía de implantes y el éxito a largo plazo no
puede evaluarse adecuadamente.
La displasia ectodérmica (DE) es una enfermedad hereditaria
caracterizada por displasia congénita de una o más estructuras
ectodérmicas. Las manifestaciones extraorales e intraorales comunes
incluyen folículos pilosos y cejas defectuosos, protuberancia frontal,
depresión del puente nasal, labios protuberantes, hipo o anodoncia,
dientes cónicos y espaciamiento generalizado. .21,28–37 Algunas
series de casos más grandes informan tasas de supervivencia y éxito
de los implantes en tales pacientes38–42 (Tabla 1). Sin embargo,
debido a la falta de controles, no se puede determinar cómo estos
resultados
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Grupo 1

Tabla 1 Fracasos de implantes: serie de casos de pacientes con displasia ectodérmica tratados con implantes
Nº de fallas Fracasos de implantes
implantes colocados Fracasos tempranos tardías Todos los fracasos (núm.) por ubicación
Nº de
Estudiar pacientes Maxilar Mandíbula %Subj %Impl Y %Suj %Impl %Suj %Impl Maxilar Mandíbula

Guckes et al (1991)38 ND 0 61 ND 10 16,7 DAKOTA DEL NORTE ND ND DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 6
Kearns et al. (1999)39 6 19 22 2,4 6 0.0 0.0 1.9 ND ND 1 ND 16,7 2.4 1 0
Guckes et al. (2002)40 51 21 243 ND ND ND 27,5 89.8 5 22
Sweeney et al (2005) 41 14 15 46 35.7 11.4 ND 3 ND ND 2 4
Umberto et al (2007)42 13 15 51 3 DAKOTA DEL NORTE 6.1 ND 9.1 2 4

%Subj = tarifa basada en el tema; %Impl = tasa basada en implantes; Y = años de seguimiento después de la restauración; ND = sin datos disponibles.

comparar con los esperados en sujetos sin la dal enfermedades caracterizadas por rigidez y temblor, 51
condición. Todos los estudios informaron tasas de éxito y supervivencia hay algunos informes de casos que sugieren que
significativamente más bajas en el maxilar que en el la colocación del implante es posible.52,53 Por lo tanto, el nivel
mandíbula (nivel de evidencia 4). de evidencia de la eficacia de los implantes dentales en estos
pacientes es baja (nivel 4). Para muchos trastornos neuropsiquiátricos
Síndrome de Sjögren no hay literatura disponible.

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune crónica

que afecta a las glándulas exocrinas, principalmente a las glándulas
salivales y lagrimales. En la actualidad, la etiología de
SS está lejos de ser entendido.43 El más común
Los síntomas del SS son cansancio extremo, junto con sequedad
ojos (queratoconjuntivitis sicca) y boca seca
(xerostomía). La xerostomía puede eventualmente provocar dificultad
para tragar, dientes severos y progresivos.
caries o infecciones orales. Actualmente, no hay cura para
SS, y el tratamiento es principalmente paliativo44.
Literatura sobre el rendimiento de los implantes en pacientes con
SS es escaso. No hay estudios controlados disponibles,
y solo un estudio de serie de casos con ocho pacientes
incluido (nivel de evidencia 4).45 Los ocho
pacientes en este estudio fueron todas las mujeres que recibieron un total
de 54 implantes (18 en el maxilar, 36 en la mandíbula)
con una superficie mecanizada. En la conexión del pilar
Se encontró que siete de estos implantes (12,9%) no eran
osteointegrado en la conexión del pilar. Durante el
primer año de función, dos implantes adicionales en el
la mandíbula se perdieron, lo que resultó en una tasa de fracaso
basada en implantes del 16,7 % (50 % basada en pacientes; cuatro pacientes grupo de control VIH-negativo.60 En este estudio, 20 sujetos VIH
de ocho perdieron al menos un implante).
Trastornos Neuropsiquiátricos y/o
Enfermedad de Parkinson
Prácticamente no hay literatura disponible sobre el rendimiento de los
implantes en pacientes con trastornos neuropsiquiátricos.
No hay estudios controlados o incluso series de casos sobre
entidades patológicas definidas para evaluar la supervivencia y el éxito
del implante en estas situaciones. Solo reportes de casos
sobre enfermedades psiquiátricas o discapacidades neurológicas
seleccionadas, como el síndrome de Down, el autismo, la enfermedad
de Huntington y la esquizofrenia.46–50
Para la enfermedad de Parkinson, uno de un grupo de extrapyrami
SIDA y/o VIH
La introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)
para la infección por el VIH ha pospuesto significativamente el brote de
enfermedades definitorias del sida,
redujo las tasas de infecciones oportunistas clínicamente manifestadas
y lesiones de la mucosa oral asociadas con el VIH,
y prolongó considerablemente la esperanza de vida.54 Varios
informes de casos han demostrado la rehabilitación exitosa de prótesis
de implantes de estos pacientes inmunocomprometidos pero
inmunológicamente estables.55–58
Los autores de un informe reciente concluyen que no es necesario
modificar el tratamiento dental de rutina en pacientes con VIH, siempre
que su estado inmunitario sea el adecuado.
estable.59 La higiene oral optimizada, los intervalos regulares de
revisión, la detección de lesiones orales relacionadas con el VIH y la
detección de hiposalivación/xerostomía son medidas preventivas.
terapias utilizadas para tratar los efectos secundarios de HAART. Sólo uno
se encontró un estudio que investigó el corto plazo
resultado clínico de la colocación de implantes en un grupo de
Pacientes con VIH en comparación con los resultados con un
positivos y 9 pacientes de control VIH-negativos
fueron seguidos durante 6 meses después de la carga del
implantes Las tasas de éxito para ambos grupos fueron
100%; no se observaron diferencias en el resultado clínico
entre los dos grupos (un estudio de nivel 3b).
Morbus Crohn o Enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica idiopática
trastorno del tracto gastrointestinal que también puede
comprometer la cavidad bucal. El proceso de la enfermedad se
caracteriza por exacerbaciones y remisiones recurrentes.61
La literatura sobre el desempeño de los tratamientos dentales
implantes en pacientes con enfermedad de Crohn es escasa, con

Revista internacional de implantes orales y maxilofaciales 15

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un nivel de evidencia 4.62 En un estudio retrospectivo con
observación hasta 1 semana después de la cirugía de segunda etapa,
dos de tres pacientes con enfermedad de Crohn tenían implante
fracasos (3 de cada 10 implantes insertados se perdieron).63
Los autores especularon que la presencia de complejos antígeno-
anticuerpo podría conducir a
procesos inflamatorios en varias partes del cuerpo,
incluyendo la interfase hueso-implante. Sin embargo, en
ambos de estos pacientes con fallas tempranas del implante,
también estaban presentes otros factores de riesgo médicos y locales:
claustrofobia, tabaquismo y escasa cantidad ósea.
En un estudio de seguimiento, los pacientes tratados desde 1982 hasta
2003 fueron evaluados para evaluar la influencia de factores sistémicos
y locales en la aparición de
fracasos de implantes.64 La enfermedad de Crohn fue significativamente
relacionado con la falla temprana del implante, exhibiendo una probabilidad
proporción de 7,95 (IC del 95 % de 3,47 a 18,24), la más alta
razón de probabilidades de todos los factores sistémicos evaluados en el
estudiar. Desafortunadamente, los autores no proporcionaron la
número exacto de pacientes con enfermedad de Crohn tratados
o el número de fracasos de implantes en estos pacientes.
En un reciente estudio prospectivo del mismo
grupo, la influencia de varios factores sistémicos y locales en la
ocurrencia de fallas tempranas fue una vez
más evaluado. Esta vez, los implantes tenían una superficie de titanio
oxidado modificada.65 Entre noviembre
2003 y junio de 2005, 11 de 12 implantes colocados en
los pacientes con enfermedad de Crohn se integraron con éxito.
Desafortunadamente, los autores nuevamente no proporcionaron la
número exacto de pacientes con enfermedad de Crohn tratados.
Trasplante (trasplante de corazón/
hígado/renal)
Los pacientes que reciben órganos trasplantados generalmente
someterse a una terapia inmunosupresora a largo plazo, generalmente
consistente en ciclosporina A combinada con
esteroides, que tienen propiedades antiinflamatorias.66,67 Varios
estudios en animales han demostrado
que la ciclosporina puede influir negativamente en los huesos
cicatrización alrededor de los implantes dentales e incluso puede afectar
la retención mecánica de implantes dentales previamente integrados en
hueso.68–70 Con respecto a los estudios
en humanos, no hay información disponible en la literatura sobre
trasplantes de corazón o riñón
y el desempeño de subsiguientes colocaciones o
ya presentan implantes dentales (nivel de evidencia 5).
Hay un informe de caso que describe la colocación de
dos implantes interforaminales 6 meses después del hígado
trasplante, proporcionando evidencia anecdótica de estabilidad 10 años
después de la inserción71 (nivel de evidencia 4).
Cardiovascular
La literatura que aborda los implantes dentales y su
Las tasas de éxito y fracaso en pacientes con enfermedades
cardiovasculares (ECV) son escasas. Además, muy diferente
16 Volumen 24, Suplemento, 2009
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patologías, que van desde infarto de miocardio reciente hasta
insuficiencia cardíaca congestiva, aterosclerosis y
hipertensión—se conocen como CVD. en un preliminar
estudio retrospectivo con un total de 246 pacientes que recibieron
implantes dentales, se analizaron por separado tres grupos diferentes
para fallas tempranas de implantes72: grupo I, ECV
(39 pacientes); grupo II, sujetos sanos (98 pacientes);
grupo III, otra enfermedad sistémica (109 pacientes). los
las tasas de falla basadas en pacientes variaron entre 12.2% y
13,8% en los tres grupos, y las diferencias no fueron
estadísticamente significativo (nivel de evidencia 3b).
Un centro ha publicado tres artículos sobre este
tema. La influencia de los factores sistémicos y locales en
el fracaso del implante, nuevamente solo hasta 1 semana después de
la segunda etapa de la cirugía, se evaluó en un análisis retrospectivo
de pacientes que recibieron implantes.63
asociado con una mayor incidencia de
fracasos de los implantes. En un segundo análisis retrospectivo de
una población mucho mayor de pacientes, hipertensión y
problemas cardíacos tampoco se relacionaron significativamente
al fracaso temprano del implante.64 En un tercer estudio, los autores
evaluó prospectivamente la ocurrencia de fallas tempranas de implantes
con titanio oxidado modificado
superficie, de nuevo sólo hasta la cirugía de segunda etapa.65
Una vez más, la hipertensión y los problemas cardíacos fueron
no son factores que contribuyan al fracaso temprano del implante.
Un estudio de cohorte retrospectivo que incluye pacientes
consecutivamente tratados con implantes dentales entre
1982 y 2003 revelaron que la hipertensión y la enfermedad cardiaca no
eran factores significativos asociados
con fracaso del implante.73
Diabetes o terapia con insulina
o intolerancia a la glucosa
Hay dos tipos principales de diabetes: Tipo 1 (anteriormente denominada
“dependiente de insulina”) es causada por una
reacción autoinmune que destruye las células beta del
páncreas, lo que conduce a una producción insuficiente de insulina.
Tipo 2 (anteriormente denominado “no insulinodependiente”)
se ve como una resistencia a la insulina en combinación
con incapacidad para producir insulina compensatoria adicional.74 La
diabetes tipo 2, a menudo relacionada con la obesidad,75 es la forma
predominante, sobre todo en el adulto.
población que necesita terapia de implantes. La diabetes mellitus se
asocia con diversas complicaciones sistémicas,
incluyendo retinopatía, nefropatía, neuropatía,
trastornos micro y macrovasculares, y deterioro
cicatrización de la herida. En la cavidad oral, xerostomía, caries,
y la periodontitis se han relacionado con la diabetes mellitus. La mayor
susceptibilidad a la periodontitis es
se cree que se debe a una influencia negativa de la diabetes
sobre los mecanismos inflamatorios y la apoptosis, resultando
en una defensa del huésped desregulada, déficits en la cicatrización de
heridas y problemas microvasculares (para una revisión, ver Taylor
y compañeros de trabajo [2004],76 Graves et al [2006]77).
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Grupo 1

Tabla 2 Fracasos de implantes: serie de casos de pacientes diabéticos tratados con implantes
Nº de fallas Fracasos de implantes
implantes colocados Fracasos tempranos tardías Todos los fracasos (núm.) por ubicación
Nº de
Estudiar pacientes Maxilar Mandíbula %Subj %Impl Y %Suj %Impl %Impl %Impl Maxilar Mandíbula

Abdulwassie y 25 113 ND 4.4 3 0.0 0.0 ND 4.4 3 2

Dhanrajani (2002)90
Balshi y 34 118 109 17.6 5.7 0.5 3.3 0.6 18.6 6.7 6 7
Wolfinger (1999)85
Farzad et al (2002) 91 25 136 12.0 3.7 ND ND DAKOTA DEL NORTE ND ND 4 1
Fiorellini et al (2000)86 40 131 84 ND 11.2 6 DAKOTA DEL NORTE 3.3 ND ND 19 0.0 0.0 ND 12
Kapur et al. (1998)84 25 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE ND ND 2 0.0 ND ND 15.7 9.0 ND12.4
ND ND
3.4 ND DAKOTA DEL NORTE

Olson et al. (2000)88 89 DAKOTA DEL NORTE 178 11.2 6.7 5 DAKOTA DEL NORTE dieciséis

Peled et al (2003) 92 41 DAKOTA DEL NORTE 141 DAKOTA DEL NORTE 1.4 3 DAKOTA DEL NORTE 1.4 4
Shernoff et al. (1994)83 89 DAKOTA DEL NORTE 178 ND ND 1 ND ND 13

%Subj = tasa basada en sujetos;%Impl = tasa basada en implantes; Y = años de seguimiento; ND = sin datos disponibles.

Los presentes autores han analizado la literatura informes, el número de sujetos e implantes disponibles para calcular
publicado hasta octubre de 2005 en un artículo anterior.15 las tasas de fracaso temprano y tardío no
En ese momento, una búsqueda utilizando los términos implante Y siempre corresponden (n indicando el número de
(oral O dental) Y (diabetes O terapia con insulina O sujetos tratados). Por lo tanto, las tasas generales de falla estimadas
intolerancia a la glucosa) produjo 73 artículos. El primario no son idénticos a la suma de fallas tempranas y tardías
cribado excluyó 60 de estos documentos porque tasas como se presenta en la Tabla 2.
o no reportó resultados de humanos, no Debido a que los datos recopilados en la Tabla 2 fueron
incluyen sujetos diabéticos, no trataron con implantes osteointegrados heterogéneos en cuanto al tiempo de duración de los casos
o no informaron cuantitativamente el fracaso/éxito/supervivencia. fueron seguidos, la proporción de implantes y sujetos monitoreados
Escaneo de las listas de referencia de a lo largo de todo el período varió,
los estudios retenidos produjeron un artículo adicional. y gran parte de la información buscada no estaba disponible, no fue
Además, se agregó una tesis de maestría78 encontrada a través posible realizar un metanálisis. Dentro de las limitaciones del
de comunicación personal. Una repetición de la material recopilado, las siguientes tendencias
misma búsqueda en abril de 2008 arrojó una cantidad limitada de se reconocieron: (1) más fallas en pacientes diabéticos
datos originales adicionales publicados con respecto a la diabetes: ocurrió temprano, y (2) el porcentaje de diabéticos
informe de un caso de implantes exitosos en un paciente los pacientes que experimentaron fallas parecían ser relativamente
diabético,79 un estudio de cohorte prospectivo,80 y alto, pero el porcentaje de implantes fallidos parecía
dos artículos del mismo centro que presentan datos retrospectivos estar dentro del rango normal.
de una población de pacientes que incluía Nueve estudios informaron datos sobre fracasos en cohortes
sujetos diabéticos.64,65 incluyendo algunos sujetos diabéticos. atribución específica
Los datos se extrajeron de 18 artículos.63,64,65,73,78,80–92 de fallas al estado diabético no fue reportada en
Se encontraron tres tipos de informes: (1) serie de casos de uno de ellos.82 Los otros ocho estudios se enumeran en
pacientes diabéticos tratados con implantes; (2) evaluaciones Tabla 3.
transversales, longitudinales o retrospectivas de Nuevamente la heterogeneidad del material y la
grupos de sujetos tratados con implantes, incluidos método de notificación de datos impidió cualquier otra
algunos pacientes diabéticos; y (3) un control emparejado análisis. Los pacientes diabéticos en general tenían niveles de
encuesta gráfica retrospectiva (nivel de evidencia 3a). glucosa en sangre bien controlados, al menos antes y
La Tabla 2 enumera ocho documentos, cada uno de los cuales informa resultados inmediatamente después de la terapia de implantes. no inequívoco
de múltiples pacientes diabéticos tratados con implantes. tendencia de los sujetos con diabetes a tener mayor
Un artículo es un informe interino de 1 año83 del mismo surgieron tasas de fracaso. Sin embargo, el estudio más grande
población de pacientes presentada con un seguimiento de 5 años reportando fallas tempranas y tardías, la retrospectiva
en otra publicación.88 De los datos en estos análisis de cohortes de Moy y colaboradores (2005) ya
papeles, se hizo un intento de calcular temprano, tarde, mencionado en el contexto de las ECV, incluyó 48 pacientes
y las tasas generales de fracaso. Sin embargo, se señaló que diabéticos y 1092 no diabéticos tratados consecutivamente por un
debido al seguimiento incompleto de los sujetos en estos cirujano durante un período de 21 años.73

Revista internacional de implantes orales y maxilofaciales 17

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Bornstein et al.

Tabla 3 Fracasos de implantes: estudios que incluyeron sujetos diabéticos (D) y no diabéticos (no D)
Nº de fallas Fracasos de implantes
implantes colocados Fracasos tempranos tardías Todos los fracasos (núm.) por ubicación
Nº de

Estudiar pacientes Maxilar Mandíbula %Sujeto %Impl Y %Suj %Impl %Suj %Impl Maxilar Mandíbula

Morris et al. (2000)87

D 663 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 3.5 ND ND DAKOTA DEL NORTE 7.8 ND 6.8 ND DAKOTA DEL NORTE

3
no-D DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 2.5 ND ND DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE

Moy et al. (2005)73

D 48 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 8 ND ND DAKOTA DEL NORTE 14
5–10* 198 111
no-D 1,092 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 2 ND ND DAKOTA DEL NORTE 4

Rutar et al (2001)89
D 1 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 100 100 0 0 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE

5–10*
no-D 44 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE

Smith et al. (1992)81

D 5 0 0 00 00
59 254 1–15* 9 9
no-D 99 13.5 5.8 0 13,5 5,8 0

Van Steenberghe et al (2002)63

D 399 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 0 0 ND ND DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 0 0
DAKOTA DEL NORTE

no-D DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 2.2 ND ND DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 17 10

Accursi (2000)78
D 15 15 45 DAKOTA DEL NORTE 3.3 DAKOTA DEL NORTE 3.3 20,0 6.7 0 4
1–17*
no-D 30 29 85 DAKOTA DEL NORTE 1.8 DAKOTA DEL NORTE 4.4 16,7 6.1 2 5

Dowell et al. (2007)80

D 25 10 29 5 0 0 ND ND DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE

DAKOTA DEL NORTE

no-D 10 6 0 0 ND ND DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE

Alsaadi et al (2008)65
D 283 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 4.0 ND ND DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE

DAKOTA DEL NORTE 74 27

no-D DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 1.9 ND ND DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE

%Subj = tarifa basada en el tema; %Impl = tasa basada en implantes; Y = años de seguimiento; ND = sin datos disponibles.
*Acumulado (tiempo variable).

Este estudio indicó un aumento estadísticamente significativo ción, arco antagonista y duración del edentulismo.78 En
en el riesgo relativo de fracaso del implante con diabetes (RR este estudio, los pacientes diabéticos no tenían un mayor riesgo de
2,75, IC 95 %: 1,46 a 5,18, p < 0,05). fracaso del implante y un número similar de complicaciones de
Las publicaciones más recientes se limitaron a prostodoncia en comparación con pacientes no diabéticos
informando la tasa de fallas tempranas: 50 implantes colocados control S.
en una cohorte de 35 sujetos, incluidos 25 pacientes con La presente revisión se centró en el fracaso. En el
diabetes (10 bien controladas, 12 moderadamente controladas, 3 mal literatura reciente, complicaciones biológicas que no conducen
controladas), mostró un 100% de éxito en necesariamente al fracaso, es decir, mucositis periimplantaria y
el seguimiento de 4 meses.80 Sin influencia aparente de periimplantitis, se han convertido también en un tema de investigación.
diabetes en 252 fracasos de implantes en 178 pacientes fue Una encuesta transversal de 212 sujetos
anotado en la evaluación retrospectiva de Alsaadi y con 578 implantes incluidos 29 diabéticos.93 En diabéticos
compañeros de trabajo (2007)64 incluidos 2.004 sujetos tratados pacientes, se diagnosticó mucositis periimplantaria en
con 6.946 implantes (solo se informan razones de probabilidad; caso 59% de los casos y periimplantitis en 24%. En sujetos sin diabetes,
números desconocidos). En el reciente informe del mismo la prevalencia de mucositis
grupo, 14 implantes que fallaron temprano en 14 pacientes de fue similar (66%) pero la periimplantitis fue significativamente menor
283 sujetos tratados con 720 implantes son (7%).
reportado.65 Este conjunto de datos incluye un sujeto con
diabetes tipo 1, que tuvo un fracaso temprano, y reporta Osteoporosis u Osteoporótica
4% fracasos tempranos en pacientes con diabetes tipo 2, en La osteoporosis se ha definido como una disminución de la masa ósea
comparación con el 1,9% en sujetos no diabéticos. masa y densidad ósea y un mayor riesgo y/o
Al más alto nivel de evidencia disponible, un grupo incidencia de fractura. Sin embargo, se ha señalado que
de 15 diabéticos, identificados retrospectivamente en un grupo de los sujetos sin fracturas también pueden haber perdido una cantidad
387 pacientes tratados consecutivamente, cada uno significativa de hueso, mientras que muchos pacientes con fracturas
emparejado con dos sujetos de control por edad, sexo, ubicación muestran niveles de masa ósea similares a los de
de implantes (mandíbula y zona), tipo de restauración protésica sujetos de control.94,95 Por lo tanto, las definiciones de osteoporosis

18 Volumen 24, Suplemento, 2009

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basado en masa ósea reducida o fractura no violenta
no son perfectamente sinónimos. Además, la relación entre la masa
ósea esquelética y mandibular o maxilar es limitada.96–98 The
World Health
La organización ha establecido criterios de diagnóstico para
osteoporosis basada en mediciones de densidad ósea
determinado por absorciometría de rayos X de energía dual: A
el diagnóstico de osteoporosis se hace si el mineral óseo
nivel de densidad es de 2,5 desviaciones estándar por debajo de que en
una población joven media.99
En octubre de 2005, una búsqueda utilizando los términos implante
AND (oral OR dental) AND (osteoporosis OR osteo porotic) produjo
66 artículos. La proyección primaria
excluyó 54 de estos documentos porque no
no informó resultados de humanos, no incluyó sujetos con
osteoporosis, no trató con implantes osteointegrados o no informó
cuantitativamente
tasas de fracaso/éxito/supervivencia. Tres papeles fueron caso
informes de mujeres osteoporóticas individuales, todas tratadas
satisfactoriamente con implantes osteointegrados.100–102 Uno
artículo informó un caso de falla del implante después de la terapia
con un bisfosfonato oral para la osteoporosis.103 En
este informe, el paciente perdió los cinco implantes, que habían
sido insertado para retener un mandibular híbrido fijo
prótesis, aproximadamente 2,5 años después de la inserción. los
El historial médico inicial del paciente fue significativo para
osteoporosis, hiperparatiroidismo, nefrolitiasis,
tiroidectomía, colecistectomía, histerectomía,
fractura de tobillo, y una fractura de cadera con total de cadera
reemplazo. Dos años después de la colocación del implante, se
inició tratamiento para la osteoporosis con etidronato,
un bisfosfonato oral conocido como didronel. En la siguiente cita de
rutina, los cinco implantes exhibieron una radiotransparencia masiva
alrededor de los implantes. los
autores concluyeron que los bisfosfonatos deben ser
evitado en pacientes que se han sometido a un implante
colocación, y los implantes no deben colocarse en
pacientes que requieren bisfosfonatos. Este caso
informe es el primer artículo que menciona los bisfosfonatos
como un potencial factor de riesgo para la implantología oral. Debido a la luz
de la controversia actual (ver la siguiente sección sobre
bisfosfonatos), es importante señalar que el etidronato
es uno de los bisfosfonatos menos potentes conocidos
en la actualidad y se administra únicamente por vía oral.
Otro artículo reportó tres casos de mandibular
fracturas tras la colocación de implantes, dos de ellas
en mujeres ancianas con mandibular avanzado
atrofia.104 Dieciséis mujeres, todas con diagnóstico de
osteoporosis (densidad ósea baja o aparición de
fracturas por traumatismo leve), se evaluaron en un estudio
retrospectivo con respecto al éxito de los implantes
colocado entre 6 meses y 11 años antes.
La tasa de éxito general informada fue del 97,0 % para los implantes
maxilares y del 97,3 % para los implantes mandibulares.105
La administración de corticoides u otros
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Grupo 1
Las endocrinopatías pueden causar osteoporosis. Estas
Los medicamentos se usan para una variedad de condiciones, que incluyen,
pero no limitado a, enfermedad de Crohn, asma, pénfigo,
y poliartritis. Se han reportado casos en los cuales
se colocaron implantes dentales y se mantuvieron con éxito en tales
circunstancias.62,106,107
En 2005 se publicaron varios artículos que evaluaban la terapia
con implantes, incluidos sujetos con y
sin diagnóstico de osteoporosis. una repetición de
la misma búsqueda en abril de 2008 arrojó dos
papeles en esta categoría. Ya se han mencionado anteriormente
en el contexto de ECV y diabetes64,65 y se discutirán más adelante
en el contexto
de osteoporosis
Van Steenberghe y colaboradores63 contaron 27
fallas tempranas entre 1,263 insertados consecutivamente
implantes en 399 pacientes. Se colocaron dos implantes en
pacientes diagnosticados con osteoporosis y ambos fueron
un éxito. En 2007, sin embargo, el mismo centro informó
una asociación significativa entre la osteoporosis y
fracaso temprano del implante.64 En un tercer artículo del mismo
grupo, ninguno de sus 29 implantes colocados en pacientes
con osteoporosis fracasó temprano, mientras que el 2% de los
los implantes en sujetos no osteoporóticos fallaron.65
Von Wowern y Gotfredsen108 cambios medidos
en el contenido mineral del hueso mandibular en 7 mujeres
osteoporóticas y 11 no osteoporóticas 5 años después
carga funcional de sus implantes. Aunque no
se observó falla del implante en cualquier paciente, se notó una
diferencia significativa en la pérdida de hueso marginal
entre los dos grupos. Un estudio retrospectivo
no encontró diferencias en las tasas de fracaso entre las mujeres
recibir (n = 25) o no recibir (n = 91) hormona
terapia de reemplazo (TRH)109. En el estudio de Moy et al.
al,73 ya discutido en el contexto de la diabetes, la terapia de
reemplazo hormonal posmenopáusica (o la falta de
del mismo) también fue evaluado. En comparación con el total de
1.140 pacientes, el riesgo relativo de fracaso del implante fue
aumentó en 2,55 (IC 95%: 1,72 a 3,77, P < 0,05) en el
161 mujeres en TRH. Tasas de fracaso de implantes de
mujeres posmenopáusicas, con o sin estrógeno
la terapia de reemplazo, se compararon con los de mujeres
premenopáusicas por August y colaboradores.110
Las mujeres posmenopáusicas sin TRH (n = 168) tenían
la tasa de falla maxilar más alta (13,6%), una tasa significativamente
mayor que la de las mujeres premenopáusicas (n = 114) (6,3%). La
diferencia en la falla maxilar
Tasas de mujeres posmenopáusicas suplementadas con TRH
(n = 75) (8,1%) y las mujeres que no recibieron suplementos no
alcanzar significación estadística. Implantes colocados en el
mandíbula no mostró diferencias estadísticamente significativas en
el número de fallas.
Con respecto a la edad, Dao encontró lo contrario.
et al111 en una revisión informal del implante de Toronto
serie de pacientes del estudio (93 mujeres y 36 hombres, de 20 años
Revista Internacional de Implantes Orales y Maxilofaciales 19
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Bornstein et al.
a 76 años): Las tasas de fracaso más altas se observaron en
el grupo de edad más joven. La heterogeneidad y la calidad
de los datos presentados en estos estudios impidieron
cualquier metanálisis formal.
Amorim y colaboradores compararon 39 mujeres de 48 a
70 años de edad, 19 con diagnóstico densitométrico de
osteoporosis en la columna lumbar y cuello femoral y 20
controles con diagnóstico densitométrico normal.112 Se midió
la densidad mineral ósea en los pacientes . y controles por
absorciometría de rayos X de energía dual. Se colocaron 82
implantes dentales osteointegrados en la mandíbula, 39 de
ellos en el grupo de osteoporosis y 43 en el grupo control. La
pérdida de un implante (1,2%) no pudo atribuirse a la
osteoporosis sistémica.
Dos publicaciones que incluyeron una colección de casos
con fallas y un grupo de pacientes control con implantes
exitosos analizaron los factores asociados con la falla de
integración de los implantes.113,114 El análisis de Blomqvist
et al113 incluyó 11 pacientes con procesos alveolares
maxilares severamente atrofiados que habían perdido el 43%
de los implantes. colocados en un procedimiento de una etapa
junto con injertos óseos del piso del seno. La densidad de
masa ósea relativa media fue significativamente menor en
estos sujetos que en 11 sujetos de control, emparejados por
sexo y edad, que habían recibido el mismo tratamiento
reconstructivo pero sin injertos. Becker y colaboradores114
compararon una población de casos de 49 personas que
habían experimentado la pérdida del implante con una
población de control que constaba de 49 pacientes de
recuperación exitosa. Los grupos tenían la misma distribución
de género pero no tenían la misma edad. Diez pacientes en el
grupo de prueba y 7 en el grupo de control tenían antecedentes de osteoporosis.
Se utilizaron ecuaciones de estimación generalizadas para
evaluar la probabilidad de que un individuo tuviera al menos
un fracaso del implante. No hubo asociación entre la densidad
ósea evaluada en el radio y el cúbito y el riesgo de fracaso del
implante. Sin embargo, la estimación clínica de la calidad del
hueso local se relacionó con el fracaso del implante, lo que
sugiere que una simple evaluación visual de la calidad del
hueso en un sitio considerado para el implante puede ser más
informativo que las medidas de densidad ósea obtenidas en
los huesos periféricos.
Con base en los resultados informados anteriormente, la
evidencia de la eficacia de los implantes dentales en pacientes
con osteoporosis está al nivel de múltiples estudios de casos
y controles (nivel 3a).
Bisfosfonatos Los
bisfosfonatos reducen o incluso suprimen la función de los
osteoclastos y, por lo tanto, pueden usarse en el tratamiento
de diversos trastornos que provocan una reabsorción ósea
anormal. El primer tipo de trastornos incluye neoplasias
malignas que afectan al hueso, como el mieloma múltiple y las
metástasis óseas de cáncer de mama y próstata.115
20 Volumen 24, Suplemento, 2009
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El segundo tipo son las enfermedades óseas no malignas, las
más comunes son la osteoporosis y la enfermedad de
Paget.116 Marx mostró por primera vez una conexión entre la
terapia del cáncer con bisfosfonatos y la osteonecrosis de los
huesos maxilares en 2003.117 Describió 36 casos de
osteonecrosis: 80,5% en la mandíbula, 14 % en maxilar, 5,5%
en ambos maxilares simultáneamente. Todos los sujetos
afectados estaban siendo tratados con bisfosfonatos
intravenosos, ya sea pamidronato (nombre de marca Aredia)
o zoledronato (Zometa). En 28 de estos pacientes el inicio
clínico fue precedido por una extracción dental. Desde
entonces, numerosos centros informaron observaciones
similares, con incidencias de osteonecrosis de hasta el 12 %
en pacientes tratados con bisfosfonatos intravenosos.118,119
Actualmente , la terapia con bisfosfonatos intravenosos se
considera un riesgo importante de necrosis mandibular
(osteonecrosis mandíbula [BRONJ]).120 La cirugía oral
electiva, incluida la inserción de implantes dentales,
generalmente está contraindicada para los sujetos que toman
este tipo de medicación.121–123
El riesgo de BRONJ parece ser mucho menor para la
administración oral de fármacos que para la intravenosa,119
pero parece aumentar con la duración de la terapia con
bisfosfonatos.120,123 Especialmente la administración oral
de los potentes aminobifosfonatos con grupos secundarios
que contienen N (alendronato/Fosamax; risedronato /Actonel;
ibandronato/Boniva o Bonvivia) durante varios años se ha
asociado con BRONJ.122–124
El uso de bisfosfonatos en el tratamiento de la osteopenia/
osteoporosis requiere la administración oral de dosis mucho
más bajas que en el contexto de la terapia del cáncer.
Actualmente se desconoce el riesgo de complicaciones del
tratamiento con implantes en estos pacientes (fracaso del
implante o BRONJ) y es tema de controversia.120,125 La
presente búsqueda bibliográfica arrojó solo tres estudios
clínicos que abordan este tema. Como estos estudios tienen
un diseño muy diferente, se discutirán individualmente sin una
comparación directa.
En un informe de 2006 que presentaba datos de dos
estudios controlados, el uso de bisfosfonatos orales no se
asoció con la osteonecrosis de los maxilares.126 En el primer
estudio, se exploraron los efectos del alendronato sobre la
pérdida ósea alveolar en pacientes con enfermedad periodontal
moderada o grave utilizando un diseño doble ciego controlado
con placebo. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir
70 mg de alendronato o un placebo una vez a la semana
durante 2 años. No se observó BRONJ en este estudio. El
segundo estudio fue un estudio controlado de brazos paralelos
de pacientes con implantes dentales que recibieron
bisfosfonatos orales (alendronato o risedronato) versus
pacientes de control con implantes dentales durante al menos
3 años. Después del período de observación, el 100 % de los
implantes en el grupo de prueba y el 99,2 % de los implantes
en el grupo de control (sin bisfosfonatos) fueron acondicionados.
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considerado exitoso, por lo que no mostró una diferencia
estadísticamente significativa entre los dos grupos. También en
este estudio, no se observó evidencia de BRONJ (nivel de evidencia
3a).
En un análisis retrospectivo de un caso de práctica privada
registros, pacientes con antecedentes de bisfosfonatos orales
(alendronato o risedronato; tiempo medio de fármaco
3,3 años de uso) y el tratamiento con colocación de implantes en el
momento de la extracción del diente o en una zona edéntula se
analizaron en busca de posibles efectos secundarios.127
Los implantes se dejaron curar durante 6 semanas antes de iniciar la
restauración protésica. Los pacientes fueron seguidos durante 12 a 24
meses después de la colocación del implante,
y se observaron complicaciones de tejidos duros y blandos.
Un paciente exhibió hueso expuesto 1 semana después
inserción de implantes. Sin otras secuelas postoperatorias o
se observaron complicaciones en cualquier paciente, y todos
los implantes se clasificaron como exitosos de 12 a 24
meses postinserción. Los autores concluyeron que
la incidencia de BRONJ después de un promedio de 3,3 años
de la ingesta de bisfosfonatos tras la inserción del implante
con o sin extracción dental es mínimo, y es
comparable a las tasas de complicaciones en pacientes sin
un historial de terapia con bisfosfonatos orales (evidencia
nivel 4).
El diseño del estudio mencionado anteriormente fue criticado en
una carta al editor del Journal of Periodontology por las siguientes
razones128: la media
duración de los bisfosfonatos orales antes del implante
la colocación fue relativamente corta; la dosis de alendronato que
tomaron los pacientes incluidos fue baja (solo
cuatro sujetos usaron 70 mg; los pacientes restantes
usó 35 mg); y el tamaño de la muestra, con 61 pacientes,
Era pequeño.
Se envió un cuestionario retrospectivo a 1.319
pacientes en los Estados Unidos que recibieron implantes en
los años 1998 a 2006129; 458 de estos pacientes
devolvió el cuestionario (34,7%). Anamnésticamente,
115 pacientes que recibieron 468 implantes informaron que
había estado tomando bisfosfonatos orales en ese momento. De
estos 468 implantes insertados, todos menos 2 integrados. los
Se pidió a 115 pacientes que acudieran a una visita clínica, y
Se presentaron 72 pacientes. En estos 72 pacientes, no BRONJ
podría ser diagnosticado. La tasa de fracaso de los implantes para
pacientes que tomaban bisfosfonatos orales fue similar a
la observada para una población control sana. los
Por lo tanto, los autores concluyeron que los bisfosfonatos orales no
representan un factor de riesgo para la osteonecrosis en
cirugía de implantes. Sin embargo, limitaron esta conclusión a una
duración de la ingesta de bisfosfonatos no
más de 3 años y también advirtió contra la medicación simultánea con
corticosteroides (nivel de evidencia
3b).
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Grupo 1
Radioterapia o Irradiación o Irradiados
Con respecto al cáncer, hay que considerar dos aspectos: el efecto de
la enfermedad y el efecto de su tratamiento sobre los tejidos que
contienen los implantes. El cáncer
puede haber sido tratado antes de que los implantes fueran
colocado, o el tratamiento puede llegar a ser necesario en sujetos
que ya tienen implantes. Además, los implantes pueden
insertarse en hueso residual o injertado. Debido a la heterogeneidad
de las condiciones de la enfermedad, las combinaciones de tratamientos
(radioterapia y quimioterapia), la secuencia de
eventos, tiempo de seguimiento y parámetros utilizados para
evaluación, se decidió analizar el factor de riesgo
radioterapia para la colocación de implantes dentales de forma
descriptiva, con especial énfasis en las revisiones sistemáticas
existentes. Como se señaló en dos revisiones, varios
los factores pueden influir potencialmente en las tasas de éxito en
pacientes irradiados. Incluyen, pero no se limitan a: la
fuente, dosis y fraccionamiento de la irradiación; terapias concomitantes
(es decir, quimioterapia, oxígeno hiperbárico)
terapia); la región anatómica de implantación; y el
momento de las terapias médicas y dentales.130,131
En una revisión sistemática reciente, la literatura de
Se buscó entre 1990 y 2006 las tasas de fracaso de los implantes para
comparar los resultados de la radioterapia previa a la implantación y la
radioterapia posterior a la implantación.132
los autores encontraron tasas de falla similares para los puntos de tiempo
(3,2 % frente a 5,4 %, respectivamente; nivel de evidencia 2c), pero
advirtió que era difícil comparar los estudios
incluido debido a las diferencias en el sitio exacto de
colocación del implante en relación con la región de radioterapia, en la
duración de los períodos de seguimiento, en el implante
sistemas utilizados, y en el uso de prótesis, y
porque había otras variables de confusión, como
como enfermedad sistémica, tabaquismo y parafunción. Cuando
implantes fueron insertados después de la radioterapia, el implante
tasa de fracaso fue menor para la mandíbula (4,4%) que para
el maxilar (17,5%). Los autores no pudieron encontrar evidencia en la
literatura para apoyar el retraso del implante
colocación después de la radioterapia durante 6 a 12 meses para
maximizar el éxito del implante. No se registraron fracasos de implantes
se encontró que ocurre por debajo de una dosis de radiación de 45 Gy.
En un estudio que analizó las tasas de supervivencia a largo plazo de
316 implantes dentales colocados en la mandíbula en 71
pacientes después de radioterapia y cirugía radical, tres
Se evaluaron diferentes grupos: (1) implantes en hueso residual no
irradiado, (2) implantes en hueso irradiado
hueso residual y (3) implantes en hueso injertado.133 En
este estudio, los pacientes fueron tratados con implantes
después de la cirugía de cáncer y después de recibir un total
dosis de radioquimioterapia de 50 Gy. Las tasas de supervivencia
2, 3, 5 y 8 años después de la inserción del implante fueron del 95%,
94%, 91% y 75%, respectivamente. Implantes colocados en
el hueso irradiado mostró una supervivencia significativamente menor
tasas que los implantes en mandibulares no irradiados
hueso. Las tasas de supervivencia para los tres grupos com
Revista internacional de implantes orales y maxilofaciales 21
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Bornstein et al.
comparados en este estudio fueron 95% (grupo 1), 72%
(grupo 2) y 54% (grupo 3). Los autores no pudieron demostrar
que la cantidad de tiempo entre la irradiación y la implantación
influyera significativamente en los resultados.
Un estudio retrospectivo informó las tasas de supervivencia
de 631 implantes insertados en pacientes con cáncer durante
un período de 25 años.134 Este grupo de pacientes irradiados
se comparó con un grupo de control de pacientes no irradiados
que recibieron 614 implantes en la misma clínica durante el
mismo período. El tiempo medio de seguimiento en este
estudio fue de 6,3 años, con un rango de 0,5 a 23 años.
Durante este período, se perdieron 147 implantes en pacientes
sometidos a radioterapia (23,3 %) y 76 implantes (12,4 %)
fracasaron en el grupo control. Las altas tasas de fracaso de
los implantes se observaron especialmente después de altas
dosis de radioterapia y mucho tiempo después de la irradiación.
Las fallas ocurrieron en todas las regiones craneofaciales,
pero el mayor riesgo de fallas de los implantes se encontró
en el hueso frontal, el cigoma, la mandíbula y el maxilar nasal.
En otro estudio retrospectivo, se evaluó la supervivencia
de los implantes dentales colocados en la región interforaminal
durante la cirugía de cáncer oral en relación con la radioterapia
postoperatoria.135 En 48 pacientes con un carcinoma de
células escamosas de la cavidad oral, se colocaron un total
de 139 implantes. . De estos pacientes, 21 (con 61 implantes)
recibieron radioterapia postoperatoria con 10 a 68 Gy en el
área sinfisaria, mientras que 27 pacientes (78 implantes)
fueron tratados solo con cirugía. El intervalo de tiempo
promedio entre la cirugía y el inicio de la radioterapia fue de
6 semanas.
La tasa de éxito de los implantes dentales fue del 97 % en el
grupo postoperatorio irradiado y del 100 % en el grupo no
irradiado. El éxito protésico fue menor, independientemente
de la administración de radiación, ya que en 12 pacientes no
se pudo fabricar una dentadura postiza por muerte del
paciente (7 pacientes), razones psicológicas (4) y pérdida de
un implante (1). Los autores concluyeron que la radioterapia
posoperatoria no afectó negativamente la osteointegración
de los implantes colocados durante la cirugía del cáncer oral.
Con respecto a los trabajos que evalúan múltiples factores
de riesgo locales y sistémicos para el fracaso de los implantes
dentales (ya mencionados anteriormente en el contexto de la
enfermedad de Crohn, la diabetes, la osteoporosis y las
enfermedades cardiovasculares), dos estudios identificaron
la radioterapia como una variable estadísticamente
significativa. 63,73 El riesgo relativo calculado de fracaso de
los implantes debido a la radioterapia fue de 2,73 (IC del 95
%: 1,10 a 3,77). Dos trabajos no encontraron una asociación
significativa entre el fracaso del implante y la irradiación del
paciente por cáncer en la región de la cabeza y el cuello.64,65
Además del problema del fracaso del implante, siempre
está presente el riesgo de inducción de osteorradionecrosis.136–
138 Esser y Wagner137 informaron que en su grupo de 64
pacientes rehabilitados con un total de 249
22 Volumen 24, Suplemento, 2009
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(71 implantes IMZ y 178 implantes Brånemark) en el maxilar
y la mandíbula irradiados, se produjo osteorradionecrosis en
2 pacientes en la mandíbula y se produjo necrosis de los
tejidos blandos en el suelo de la boca en 3 pacientes después
de la colocación del implante. La osteora dionecrosis resultó
en defectos de continuidad de la mandíbula y pérdida de los
implantes en la región.
Algunos autores incluso afirman que esta grave complicación
puede estar infranotificada en la literatura131.
Para minimizar el riesgo de osteorradionecrosis debido a
la colocación de implantes en hueso irradiado y para mejorar
las tasas de supervivencia y éxito de los implantes insertados
en maxilares irradiados, se ha recomendado la terapia con
oxígeno hiperbárico (OHB).139–142 basado en su efecto
sobre la osteogénesis a través de la estimulación del
crecimiento capilar, la proliferación fibroblástica, la síntesis de
colágeno y la angiogénesis capilar.140,143–145 Por lo tanto,
la OHB se ha recomendado para toda cirugía electiva en
tejidos irradiados, para la prevención y el tratamiento de la
osteorradionecrosis , 146,147 y para mejorar la osteointegración
de los implantes colocados en pacientes sometidos a
radioterapia.131,140–142 Sin embargo, el uso de OHB en
pacientes irradiados sigue siendo controvertido en la
literatura, y algunos autores lo consideran ineficaz.148,149
En una revisión sistemática reciente de la colaboración
Cochrane, Esposito y colaboradores compararon el éxito, la
morbilidad, la satisfacción del paciente y la rentabilidad.
bilidad del tratamiento con implantes dentales realizado con
y sin OHB en pacientes irradiados150 (nivel de evidencia 1b).
Después de la selección de los estudios elegibles, solo se
identificó un ensayo clínico controlado aleatorizado.151 En
este estudio, los implantes endoóseos se colocaron en la
parte anterior de la mandíbula, ya sea bajo profilaxis antibiótica
sola (13 pacientes) o bajo profilaxis antibiótica combinada
con pretratamiento. y tratamiento postoperatorio con OHB
(13 pacientes). En el grupo HBO sobrevivió el 85,2% de los
implantes y en el grupo no HBO sobrevivió el 93,3%.
Curiosamente, la osteorradionecrosis se desarrolló solo en
un paciente en el grupo de HBO. En su revisión sistemática,
Esposito y colaboradores concluyeron que la terapia con OHB
en pacientes irradiados que requieren implantes dentales
puede no ofrecer ningún beneficio clínico evidente.150
Factores de riesgo
combinados Al analizar el impacto de varias condiciones
médicas en el fracaso del implante, es necesario tener en
cuenta que los datos registrados pueden estar
interrelacionados. Los factores de riesgo potenciales, en
particular los que se encuentran con mayor frecuencia en los
adultos mayores en general (enfermedades crónicas
sistémicas, medicamentos que se toman a largo plazo, flujo
salival reducido) pueden no ser independientes entre sí. Por
otro lado, es posible que un solo factor por sí solo no influya
en el riesgo de manera medible, mientras que una combinación de múltiples fac
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tener un impacto significativo. Esto está respaldado por
investigaciones retrospectivas que muestran, por ejemplo, que el
La combinación de polimorfismos específicos del gen de la
interleucina-1 y el tabaquismo podría estar asociada con la pérdida
ósea periimplantaria, mientras que solo uno de estos factores
por sí sola no lo es.152–154 Los factores de riesgo establecidos para la
osteoporosis incluyen la edad avanzada, el tabaquismo y el consumo de alcohol.
consumo, terapia con esteroides, calcio inadecuado
ingesta, predisposición genética y menopausia.
Ha habido intentos en los últimos años de analizar varios factores
de forma conjunta. Ekfeldt y colaboradores155
edad registrada, género, hábitos de fumar, alcohol y
abuso de otras drogas, así como condiciones médicas tales
como diabetes, osteoporosis, tratamiento citostático o
radioterapia, deterioro de las defensas inmunitarias, trastornos
psicológicos y bruxismo en 27 sujetos con múltiples fracasos de
implantes y 27 controles emparejados. Pacientes
en el grupo de fracaso tenían condiciones óseas menos favorables
(volumen óseo) en general, y el bruxismo fue
observado sólo en este grupo. Pero este grupo también incluía
más sujetos con signos de adicción al alcohol, estupefacientes y
tabaco. Además, este grupo también
incluido un sujeto bajo tratamiento con cortisona, uno
con diabetes mellitus no controlada y dos individuos con estrés
psicológico. en la retrospectiva
estudio de Moy y colaboradores,73 la base de datos de 1.140
pacientes con implantes, incluidos 170 con fallas de implantes,
se sometió a un análisis de regresión múltiple para
explorar predictores del número de implantes fallidos
por paciente. Usando este enfoque, las variables sexo,
edad, ubicación del implante, tabaquismo, hipertensión, enfermedad
arterial coronaria, asma, diabetes, esteroides,
quimioterapia, radioterapia de cabeza y cuello, y
TRH posmenopáusica fueron evaluados. Las únicas variables
identificadas con valor predictivo significativo
para el fracaso del implante fueron la ubicación en el arco maxilar,
diabetes, tabaquismo e irradiación de cabeza y cuello.
Las observaciones hechas en series de casos pueden reflejar
efectos de cohorte; por ejemplo, resultados específicos de la
generación estudiada que pueden no verse en posteriores
generaciones Puede haber diferencias en el estado dental y la
conciencia dental (la generación joven de hoy
puede llegar a la vejez con más y mejor mantenida
dientes), cambios en los patrones dietéticos y en el uso y
abuso de sustancias (basado en la disponibilidad, las preferencias y
el conocimiento de los efectos secundarios), y
cambios en las condiciones generales de salud (a medida que
cambian los peligros ambientales y surgen nuevas terapias y
productos farmacéuticos). Estos pueden
explicar muchas diferencias que atribuimos a
envejecimiento.156 Queda por investigar qué cambios
observados en sujetos mayores hoy en día son realmente una
consecuencia del proceso de envejecimiento fisiológico (y no
debido a otros factores externos), y por lo tanto puede ser
espera que ocurra en las generaciones futuras también.
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Grupo 1
CONCLUSIONES
A partir de los datos encontrados en la literatura, la
se puede concluir lo siguiente:
Conclusiones generales
El nivel de evidencia que indica absoluta y relativa
Las contraindicaciones para la terapia con implantes orales debido
a condiciones y tratamientos sistémicos son bajas. Muchas
condiciones se han enumerado como factores de riesgo potenciales, pero
estudios que comparan pacientes con y sin el
condición en un entorno controlado son escasas. En general, la
literatura disponible se limita a casos
informes y series de casos.
El problema del sesgo de publicación positivo existe en
informes de casos y series de casos más pequeños.
No existen datos para las condiciones médicas más severas,
simplemente porque la terapia con implantes no ha sido
documentado.
Conclusiones Específicas
Con base en la literatura publicada no es posible
distinguir entre subtipos de enfermedades sistémicas
como la diabetes tipo 1 y 2 o la osteoporosis primaria y secundaria.
La suposición de que los sujetos con diabetes tienden
tener mayores tasas de fracaso es equívoco. El único
La encuesta retrospectiva de control pareado disponible no indicó
un mayor riesgo de fracaso. El estudio más grande, un
análisis retrospectivo de cohortes de pacientes con tipo 2
diabetes tratada por un médico, indicó un aumento estadísticamente
significativo en el riesgo relativo de implante
fracaso con la diabetes.
La densidad del hueso periférico, como se usa actualmente
para el diagnóstico de osteoporosis, mostró sólo una débil
asociación con el riesgo de fracaso del implante en dos
estudios de casos y controles.
Para la terapia con bisfosfonatos y la cirugía de implantes,
la duración, la vía y la dosis del medicamento, así como el tipo de
bisfosfonato son
se informó que desempeña un papel importante en la posible
osteonecrosis de los maxilares relacionada con el bisfosfonato. Ahí
no hay datos suficientes para estimar el riesgo de los bisfosfonatos
orales en el contexto de la terapia con implantes, con
sólo una clínica prospectiva y dos retrospectivas.
estudios disponibles.
Una revisión sistemática de los implantes colocados antes y
después de la radioterapia informó tasas de fracaso de entre
0% y 12,6% para un período de seguimiento de hasta 12 años.
La osteorradionecrosis posterior a la colocación de implantes ha
sido reportada en la literatura. Una sistemática reciente
revisión no encontró ningún efecto beneficioso de la terapia con
oxígeno hiperbárico.
Revista internacional de implantes orales y maxilofaciales 23
Machine Translated by Google
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24 Volumen 24, Suplemento, 2009

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