N° CÓDIGO DE REGISTRO :

UNIDAD DE GESTIÓN DEL

APRENDIZAJE PRÁCTICO EN (Llenado por la UGAPE)
EMPRESAS

ANCASH

ACEPTACIÓN DE LA EMPRESA PARA LA FORMACIÓN PRÁCTICA

DATOS DEL ESTUDIANTE

ID: ……………..……… N° DNI: ..……………………. N° celular: ….……….….…….. Semestre: ………..………

EL ORIGINAL DE ESTE DOCUMENTO DEBE SER ENTREGADO A L A UNIDAD DE SEGUIMIENTO DEL SENATI Y LA COPIA QUEDARÁ CON LA

Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………..……...……..……….…….

Carrera: ……………………………………………………………………………………………..……………………...

Domicilio (exacto): …………………………………………………………………………………………………………

Distrito: …….……...……………… Provincia: …………………………………………………………….……………

Apellidos y Nombres de apoderado (Padre o Madre): ……………………………………………..…………………

N° celular (apoderado)………………................................................. Parentesco :.............................................

INFORMACIÓN DE LA EMPRESA EN DÓNDE PRACTICARÁ

N° RUC: ………………………………………………………..… Fecha que iniciará prácticas: ………………..

Razón Social (nombre de la empresa): ……………………………………………………………………..…………

Nombre Comercial : ……………………………………………………………………………………..………….…….

AC
Estado del contribuyente (SUNAT) :…………………T…
IV…
O (……) ………………………………D
…A…
DO
…D…E…
B…AJA
…(……
) ..
EMPRESA.

Rubro de la empresa (a que se dedica la empresa): …………………………………………………….………….

Dirección Fiscal (según SUNAT): ………………….…………………………………………………………….………

Nombres y apellidos del representante legal: …………………………………………………………….…………..

N° DNI: ……………….. N° celular: ………….………… Correo electrónico: ……………………………………..

INFORMACIÓN DEL MONITOR (Persona que lo guiará y enseñará en la empresa o taller, pudiendo ser
un técnico o jefe. Ej.: Supervisor, maestro, jefe de taller, etc.)

Nombres y Apellidos : ………………………………………………………………………………..…………..…..…...

N° DNI: ………………..… N° teléfono: …………………… Correo electrónico: …….…………………………..…

Cargo en la empresa: ………..……………………………………………………………………………………………

ACEPTACIÓN DEL REPRESENTANTE O DUEÑO DE LA EMPRESA Fecha :

……………………………………………… ……………………………….……….
Firma de representante de empresa Firma de estudiante
N° DNI: N° DNI:
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Estudiante Tamara Soria Joul Flavio

Empresa Fasecor Ingenieros

Dirección lugar de prácticas

Av. Pardo 3805, Chimbote 02804
Coordenadas lugar de prácticas -9.09560795279233, -
78.56272835903793
CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA EMPRESA DÓNDE REALIZARÁ SUS PRÁCTICAS
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COPIA DNI REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
(En caso el representante no desee entregar este requisito comunicar a la Unidad de Seguimiento)
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COPIA DE CARNET DE VACUNACIÓN