GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION DEL TRACTO URINARIO {ITU) |, FINALIDAD Establecer fineamientos para la prevencién, diagnéstico y tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas en mujeres no embarazadas, sustentadas en la mejor evidencia disponible. 4. OBJETIVOS * Conocer los factores de riesgo de ITU para realizar prevencién primaria y secundaria, ‘dentificar y tratar oportuna y correctamente las infecciones de vias urinarias para evitar complicaciones y secuelas. Optimizar el uso de los recursos de laboratorio en el manejo integral del “ paciente con infeccién urinaria no complicada, ‘+ Refer, oportunamente a los pacientes con infecclones urinarias complicadas al area especializada (Urologia) I AMBITO DE LA APLICACION -——Departamento de Ginecologia dal INMP™ WV DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO. 4.1 NOMBRE Y CODIGO: INFECCION DEL TRACTO URINARIO (ITU) CIE10: N39.0 V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.4 DEFINICION ak ” “La infeecién. del. tracto urinario (ITU) 8 corisiderada genefalmente como la existencia de microorganismos patogenos en el tracto urinario con o sin presencia de sintomas. Clasificacién Existen varios sistemas de clasicacién. La seccién de Infecciones en Urologia de le EAU (European Association of Urology) propone el sistema de clasifcacién ORENUC, basado en la presentacién clinica de la ITU, el nivel ‘anatémico de la ITU, el grado de severidad de la infecién, la categorizacién de los factores de riesgo y la disponibilidad de un tratamiento antimicroblano adecuado (Figura 1). www ae ee ww Y) rmuno. = : ‘COMPLICADA i rt é COMPLICADA Bajo Resyo ‘Ato Riésgo TTUNo complcada | ITU aguda, esperédica o recurrente, Infor (cisttis no complcada) 0 superior (Pielnefis no compicada), imitada alas mujeres no gestanes sin anormalidades ‘anatémicas ni funioneles conocidas relevantes del rato wrnario o comorblidedes ITU Complicada” * ‘Todas las ITUs no defnidas como no complicadas, lo que’ significa ITU en una paciant con une probabidad aumentada de un curso compicado, por ejemplo: varones, gestantes, pacientes con anormalidades funcionales o anatémicas relevantes del tracto urinario, caléteres urinarios permanentes, enfermedades renales, lo con otras cometilidades, como diabetes TU Recurente Recurencias de una ITU no complicada ylo complcada, con una frecuencia de al| }nenes'3 veces fo 0 21TUs en los iimos 6 meses Fgehoee ‘S1smUidvelada aduite ITU que courte coun porcaiu eu DoS CAT brid acttelmenteleeleasdy gS” 8 > ‘ha tenido un catéter en las Utimas 48 horas. Urosepsis Disfunién orgérica que amenaze la vide y es causade por une respuesta disregulada del huésped a una infacién orginads en el traco urinario 52 “ETIOLOGIA®. = = - En més del 95% de los casos, un tnico microorganism es el responsable de la TTU (Tabla). El agente etiolégico més frecuente es la Escherichia col, responsable del 80 a 90% de casos predominantemente serofpos antigéricos O, K y H) "#8, : El 10 - 20% restante es causado por ots microrganismos. Proteus, Pseudomona, Klebsiella, y Enterobacter se han alslado en cstts 0 pictonettis asociados a anomalias estuctutales del traclo urinario, Staphylococcus ‘Saproghyticus con frecuencia ocesionainfecciones urinarias mas bala. 65TABLA 1. Etiologia de patégenos més comunes en pacientes con cistitis aguda no complicada, Bactéfla patogena’ Gram Negativo Echerichia cof Klebsiella Proteus Enterobacter Morganella Gram Positive Enterococcus 2-72 Estafilococos Saprofiyticus 5-15 Estreptococo grupo B 25 Wiliams Gynecolgy 2008, 5.3 FISIOPATOLOGIA Se describen tres vias de penetracién de los gérmenes: via ascendente, ~ hematogena y infatica, “°———— Fi La mayoria delos casos. son cavsados. nor una infeccitn ascendente .. desde la uretra hasta la vejiga, La uretra femenina es corla y el tercio extemo esta colonizado a menudo por patégenos de la flora vaginal y entérica normal. Las bacterias vigjen por la uretra durante un masaje uretral (relaciones sexuales, instrumentacién mecénica). Una vez en la velig los factores viulentos bacteriancs juegan un papel importante en la colonizacién y lainfeccién, La mayotia de infectiones son causadas por E. Cali (80 — 90%) serotipos de anligenos 0, K, H con factores de virulencia que faclitan la colonizacién y la invasién de la vagina y el tracto urinario como la fimbria tipo 1, Py S que aumentan la unién alas células vaginales y uroepiteliales y la resistencia a fa actividad bactericida del suero y la resistencia a la actividad fagocitica del huésped En ocasiones Ja infeocién puede surgir por diseminacién hematégena sembrando el parénquima renal durente la bacteriemia como el caso de una Endocarditis bacleriana causada por Staphylococcus aureus. La propagacién linfética.es rara 4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS : oo fel Perl se desconocen cifras exaclas de su incdencia pero es muy. ——. Probable que sean similares alas de EE UU t), 66ay Oe Gy ter GY Segtin ACOG, Aproximadamente 50.8 millones de mujeres mayores de 20 alos presenteic: al meres-un episodio de iTU'0 cists 4: Mas de la mitad de las mujeres tienen al menos un episodio de ITU durante su vida ty 3-5% de todas las mujeres tienen miltiples. recurrencias ~_ Laprevelencia de la bacteriuria asintomatica también es alta, 6-6% en mujeres no embarazedas, j6venes y sexualmente actives. ~ _ Laprevalencia se incrementa a 20 % en mujeres mayores de 60 atlos 8, La ITU esla causa més frecuente de sepsis por gram negativos ¥ Constituye el 4.09% de las consultas en Ginecologia del INMP 58, 55 .. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. “hoes fates de riesgo verde ecetdo a os ferries grupos etéreos, . En mujeres de edad escolar, los factores de riesgo comunes Son las enormaldades congénitasy el nico de las relaciones - ——Sexuales.—— 3 factores "de. -cifesgo ». “para jai ie ‘posmenopausicas son listadas én el siguenie cuadro. Con el avance de la edad, la tasa de ITUs se incrementa, debido al estado hipoestrogénico, y la atrofia del epitelio vaginal, y ‘cambios en la higiene 79, Una historia de ITUs también es un importante predictor en ITUs en mujeres posmenopéusicas ‘. Historia de ITUs. Atrofia vaginal Actividad sexual frecuente o reciente. Vaciamiento vesical incompleto. Uso de Diafragma. Pobre higiene perineal. Uso de espermicidas. Rectocele, cistocele, uretrocele, 0 Paridad aumentada. prolapso uterovaginal Diabetes mellitus. Historia frecuente de ITUs. Obesidad. Sickle cell anemia. Anormalidades anatémicas congénitas, Urolitiasis, Desordenes neuroldgicos 0 condiciones médicas que requleran cateterizacién 67VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.4 CUADRO CLINICO 6.1.1. Signos y Sintomas Bacteriuria asintomética | Ninguno Cistitis Disuria, poliaquiuria, tenesmo; menos comdn: presién suprapibica, malestar, nicturia, incontinencia Plelonetriis Disuria, poliaguiria, fenesmo, dolor lumbar, dolor en flanco, flebre, escalotrios, melestar, néuseas, vémitos, anorexia, dolor abdominal MUasociado a catéter —_| Fiebre, escalotrios, alleracién del sensorio, malestar 0 letargia sin otra causa que fo explique, dolor en fianco, dolor en angulo costovertebal, hematuria, disconfort 7 pélvico ‘Guia de Practica Clinica de infecci6n del Tracto Urinario, Hospital Cayetano Heredia, 2015 Mujeres en edad avanzada pueden ser asintométicas y presentarse con urosepss, tener sintomas ‘solo de incontinencia urnaria,o una combinacién de estas 6.2 DIAGNOSTICO§=——_—-- a "6.24 Crtetios de aagnésticd Bacteriuria Asintomética © Paciente asintomética © Urocultvo positive: © —_Enuna muestra de orina de chorro medio, crecimiento bacleriano con >108 UFC/mL; en 2muestras consecutivas. © Enna muestra toriada con catéter, crecimiento bacteriano tan bajo como >102UFCimL © —_Siexiste crecimiento persistente de bacterias productoras de ureasa, debe descartarse formacion de célculos. Cistitis No complicada + Diagnéstico Clinico: Historia de sintomas de tracto urinario inferior (disura, frecuencia -y urgéncia) y ausencia de flujo =. Vegi ftacion == : + Diagnéstico Laboratoril:+ Examen de ofina simple, puede eumentar la probabilidad de veallzer el diagnéstico, + -Urocultivo, debiera pedirse en los siguientes vas0é: sospecha : de pielonetttis aguda, sintomas que no se resuelven 0 recurren dentro de las 4 semanas de completado el tratamiento, mujeres que presentan sintomas atipicos y | gestantes, | Pielonefritis No complicada + Diagnéstico Clinica: Fiebre (>38°), escalotios, dolor en el | flanco o lumbar, néuseas, vémitos, con o sin sintomas de cists. + Diagndstico de laboratorio: tedoct = Examen completo de orina: Halazgo de leucscitos, plete ~ =! hematies y nitrites - r3 = Urocultivo y antbiograma debe realizarse en todos” los casos. + Diagndstico de Imagenes: Se debe realizar una ecografia renal_para descartar obstruccién del tracto_urinaro.o litasis, renal SEE | eve, ATU recurrente 2 = © — Confirmado por urocultivo ‘+ Mayor estudio que incluya cistoscopta o imagenes, no se recomienda de rutina, salvo que en casos atipicos como célculos renales, obstruccién al flujo de salida, cistitis intersticial o sospecha de cancer de urotelio, 6.22 Diagnostico dlferencial + Uretits, vaginitis, vaginosis Enfermedad pevicainflamatoria © Unitiasis © Apendicts + Enfermedad divericular “ “ : + Colecsiis,coletasis © Ucera gastica 6.3 EXAMENES AUXILIARES 69a 6.3.1. De Patologia Clinica Es 5 Cultivo de orina, es Es el gold estandar para el diagnéstico de ITU. 7 La bacteriuria ha sido definida como un urocultivo con mas de 105 cfulml, en una muestra de orina de chorro medio y de 102 si la = muestra fue obtenida por tala suprapibica o sonda vesical. Microscopia 7 Permit la identficacion de la piuiay bacteriuria Coloracién de Gram Es un método, sensible y rapido para detectar una concentracion de 10° UFCimI de alguna especie bacteriana, Estearasa leucocitaria Mide 1a esterasa leuooditaria de los leucositos urinarios. Tiene un alto valor predictvo negatvo. Nitritos Las bacterias producen nittitos de los nitratos. La bacteria mas frecuente observada es’ el Enterobacter, Esta prueba.no identifica los patégenos gram posivos como estaflocaces, estreptococos, \ enterecacos o pseudomonas, Si se combina los nitritos con estearasa leucocitaria de una muestra no contaminada la especificidad de resultados Positivos llega al 100% con conteos de 105 UFC/ml. . De Imagenes Ecografia de rifén, urétery vejiga, Rayos X (urografia) we OO we 8 s 6.3.3, De Examenes Especializados Cistoscopia Est indicado a mujeres con factores de riesgo con ITU recurrente: infeecién con bacierias divisorias de urea, célculos, hematu sintomas obstructivos o pielonefis. FV CTV See 70SEE Eee eveeeeEEeeeraeeEE Eee eee Eee TEPER TTTEEEEECe . 6.4.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS Hidratacién: Algunos autores recomiendan et aumento de la ingesta de liquidos como parte del tratamiento, baséndose en que la hidratacion produce répida diucion de bacterias y eliminacion de la orina infectada de la veliga por vactado trecuente. pH urinario: Acidifcarla orina. modificando la dieta por restricoién de agentes que tienden a alcalinizarla, mediante el agregado de leche, jugo de frutas, Vitamina C, Metionina Terapia hormonal o tépica: El uso de estrégenos topicos en mujeres Posmenopéusicas reducen el riesgo de ITU, al contibuir a restablecer €lecosstema y ph vaginal, actuando como profltico nena: 6.4.2 TERAPEUTICA En las ITU no complicadas, sobre todo las del tracto urinario bajo como la cistiis, que es una enfermedad superficial de la mucosa, la erradicaciérr de irinfeccion es importante para asi evitar que por via ascendente llegue .a .producir.pielonefrit ~ egéerio obtener ‘ivdics-optinos del antic ”“Actualimente las cepas de Escherichia coli, presentan resistencia entre 50-70% a la amoxiclina y al cotrimoxazol por fo que se aconseja el esquema terapéutico de la Tabla 2, En una ITU alta pielonefits, la erradicacton de la infeccién se logrard con antimicrobianos sensibles al germen y que ademas presenten una excelente penetracién en los tejidos; eliminandose asi tanto al germen como al reservorio, Si la pielonefrtis es no complicada sin sintomas generales asociados, se podré tratar en forma ambulatora, utlizéndose la via oral y realizando contol clinico de laboratorio a los 5.8 dias, después de haberse iniciado el tratamiento, La proflaxis continda: con tratamiento de 1 vez, al\ dia con nitrofurantoina, norfloxacino, ciprffoxacino, trimetropin -culfametoxazol reduce: el riesgo de.TU tecurente hasta en 95%,” Pudiéndose continua por6 a 12 meses yluego reevauase, No se recomienda le ideteccitn y tratamiento de la’ bacteriura asintometica en mujeres premenopausicas no embarazadas. diabéticas y pacientes institucionalizadas majuies : ayBacteriurla asintomética : ; . El tratamiento de fa bacterruia asintomética no es beneficoso en las Sigulentes condiciones: © Mujeres sin factores de riesgo ‘+ Pacientes con diabetes melitus bien controladas © Mujeres post menopéusicas * Mujeres ancianas insttucionalizadas ‘© Pacientes con tracto urinario bajo disfuncinoal ylo reconstruido Fe © Pacientes con trasplante renal * —Pacientes antes de ciugias de artroplasia El tratamiento de la bacteriuria asintomatica es dafina en pacientes con ITU recurrente. Es beneficioso antes de provecimientos urolégicos que comprometen la mucosa. Tratamiento en Cistitis no Complicada “1/200 me VO cada 1 horas ng 2 VO: cada” 12. wer me ee Tratamiento de ITU recurrente EstrOgenos via vagal ha demostrado una tendencia en prevenir las infecciones urinarias recurrentes en mujeres postmenopéusicas, (Nivel de evidencia 1b) La Imnunoprofilaxis con OM-89 ha demotrado ser mas efectiva que el placebo en ITU recurrente (Nivel de evidencia 12) Frofilaxis antibica continua de baja dosis disminuye a tasa de infeccién urinaria Tecurrente: (Nivel de Evidencia 1b) Pudiéndose continuar por 6 a 12 meses y luego reevaluarse + Nitvofurantoina 50-100mg VO diario © Fosfomicina ag VO cada 10 dias ———__«Trimetoprim-400mg.V0 ciario- a = La profilaxis-antibiotca postcoltal-también ha demostrado’ disminuir las tases de infecciones urinarias recurrentas (Nivel de Evidencia tb) eee Sw woe oe nRTratamiento en Pielonefritis no complicada _ EAP SO amps ona aes Regimenes de tratamiento antibiético empirico oral 7 yeahs 7 " Regimens de tratamlento antibitico empiricd parenteral tudiado como monoterapia nga ‘gi.cede 12 hofas je 25-45er cada BF Tihoras’.: 7 de organismos muttidrogoresistentes 2, |OF Ey a 66 6.4.3. Efectos adversos al tratamiento + Alergias + Resistencia bacieriana 6.4.4, Signos de alarma y criterios de hospitalizacién © Inmunosuprimidos © Sepsis + Insuficiencia renal aguda ylo crénica * Sonda vesical permanente © Litasis obstructiva + Malformaciones urolégicas 6.45. Criterlos de alta © Remisién de los signos y sintomas _ 1. 3urpculivos negates por cada mes 6.46. Pronostico LaITU no compicada es de buen pronéstico LaITU complicada requiere tramiento espectaizado (Urologia) COMPLICACIONES ‘© Insutcténcia Kenal Aguda ‘ _Insufciencia Renal Cronica © Urosepsis ‘¢ _Infeccién Urinaria Recurrente REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ITU Complicada: al Servicio de Uroiogta de Hospital General 46.7 FLUXOGRAMA” Paclonte con | sntoasysignos “Facices |». MTU compticada eInecsn de Fies90?, uaria No 1 rune: ~| Urologia suri, poinuia tenes presién supranible, males lca, neoninenela Disa pliagusia, tenesmo, dolor mbar, dalor entiance, fab, escaltios,| ‘alesis, nse Recurendas de una TU do ad ‘menos 3 veces al afoo 2 64 Tos times 6 meses etic pee J a [pete uma | of, vormengaery ; Vp it i uw boo TL Tratamiento Empineo pata. | ~ ul ba 4 Seta | | Pielonatits No Compicada, ve mange foes re 75PIELONEFRITIS AGUDA * — Urocultivo, * _Iniciar tratamiento —rocutive positive de contol alos 7 las de finalizadoe! tratamiento ‘Curaci6n Tratamiento como re Infecclén, estudio urolégico ‘Tratamiento 4-6 semanas, estudio urolégicoITU RECURRENTE a ITU RECURRENTE Urocultivo y Sedimento eee Recall (nism germen) Re infeccién{germen diferente) we ee f ‘Tratamiento segan ~— sd “iy Tratamiento 10-18 das [Menos de 3 infeciones al aio ‘Mas de 3infeccones al afio ‘Tratamiento segin ‘antibiograma antiblograma | Evaluacién urolégica ——| 7Vil, ANEXOS i, RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES: * NIVEL A ( Basadas en buena y consistente evidencia cientfica): El screening para el tratamiento de la bacteriuria esintomética en mujeres pre menopausicas no gestantes no se recomienda Las tasas de resistencia altas como 15-20% necesitan cambio en la terapia antibidtica En todos los casos de Pielonefrtis aguda, la terapia antibibtica debe ccompletar los 14 dias de tratamiento, Un régimen de 3 dias de terepia antibidtica es el tratamiento de eleccion para mujeres con cistiis aguda no complicada, incluso mujeres mayores de 66 afios. + NIVEL B ( Basada en evidencia inconsistente o limited): El tratamiento iniial de fa ITU baja con pluria'o bacteriuria o ambas ‘No requieré urocuttivo. + NIVEL C ( Basada en consenssos y opiniones de expertos) ~ Las Bota lactamasas como fas cefalosporinas de primera generacion y amoxiciina son menos efectivas en el tratamiento de cistiis aguda no complicada que los antbidticos de la Tabla 2. +” Para diagnosticar la bacteriuria, la disminuciondel recuento de : ios? 1000 ~* “10000. hacterfas. por .militroen pacientes - sintomaticos mejérara. la sensibiidadsin_comprometer significativamente la especificidad.Vill. 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