/ ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT Aménorrhée F"* et II*"* : causes, exploration clinique et paractinique FEL al eet Retard pubertal Ne ‘Grossesse Comees tes cause) Menopause db précoce si < 40 ax) - ree asc ena Principales causes Syndrome des ovaires polykystiques Maladie grave, maigreur (anovexie...) Causes psychogénes “Antécédents familfaux Puberté tardive, hypogonedismae ‘Ménopause précoce ‘Maladie grave, endocrinopathie, wuberculose, maladie auto-immune Radiothérapie, chimiothérapie ‘Antécédents personnels Hyetéreclomie, ovarectomie 1M. caetayemjomectnie Electrocoagulation, conisation, amputation fuel Contexte personnel Rapport sexuel sans contraception, problemes familiaux, sport de haut niveau... Traitements| Gsteagenes,progestatis, neuroleptiques... Malnutrition, amaigrissement, obésité Hyperandrogénie : aené, séhorehée, hrsutsme ; Galactorthee, troubles visuels, céphalées Signes associés ~ ‘Anosmie, dysmorphie Mastodynies| Dauleurs peiennes cyciques Bouffées de chaleur Pubs ef aselies alates! “roubles des cycles anteieus ‘Stade pubertalre : impubérisme Trophicité des muqueuses ‘Ambiguité des organes génitaux Glare cervicale Impertoration de hymen {absence = carence cestrogénique} Examen gynécologique ‘Si possible, spéculum : profondeur du vagin, | Sténose cervicale ckatricielle : ¢ rechercher existence et aspect du cof utérin si aménorrhée dowoureuse notamment FR: uterus? aprés soin local Hématocolpos? Fonction des carectéres sexuels IP = nce = norman ‘S négative : prolactin — courbe ménothermique: Puls, S ae pr e = + BhCG * peu développés + intention |= FSH? 1 fatention oe cupe * hyperancrogénie — testostérone, Examens = Adbandrasténedione, complémentaires = 170 progestzone, principaux = échographie abdomino-pehienne Courbe ménothermique* Covrbe. ménothermique‘, Echagrephie pelienne : Test aux progestati existence, taille, forme et position des ocganes | FSH, LH? 2 intention | geniurinenes hératclps testes? | Tesostrone, at-androstnedone, 170H- Radio de la main : ge osseux progestérone Caryorype {RN (TDM) Fypotalamo-hypophysaire Hystérosalpingogtaphie : obstacle? Echogreptie abdomnino-pelvienne :flicules IRM (IDM) fypotalamo-hypophysaire ‘vétins, tumneur ovarenne ou surénale 1. Phosité anlar et puisnne :dependante des androgénes Sunénliens, powant exister sans activité gonadoue, mals pas en absence de receptes a androgioes 2-Seng ccllecté dans le vag, st impetration hyménéate, 3. FSH, GH, cesta (E2} et polactine TASH, LEZ = attite ovaenne; = SH, TE = ateinte centle 4 fiphasique — fancionnement ovaen avec cnatins 5. Administration de progestatifspandant 10 jous pus sewage Si hémorragle de pation avant le Sow scivant az, existence Bune impregnation castogSnique préalable.AMENORRHEE voneuuaj.p srew yuarbay soubelg Z spl Say oa eT ‘Teun op auaIpaTe) ‘SougGopue xn douvissre aeuiderosamn oseidy — seriypeuod sersquatahg | — [Sauiaiend seaneo) ava ed aUceISOHOS F niGoj009UA8 vere ‘igRBS SeuRO Sep enbuuoyeue oyowouyy SUB 91 < SIDS awh ap SOUAEAY344, esis: ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT Aménorthées secondaires : diagnostic ‘Absence de vegies pendant 3 mois chez une femme antérieurement ‘AMENORAHEE SECONDAIRE | (Age > 45 ans }->( FSH, LH )->{ 47 } +[ Ménopause} Fiyperplasie congénitale des surrénaies "Tumeur viisartes 5 = ovariennes =surrénales Echo abdo-pelvienne Testostérone “Syndrome des ‘Md-Andosténedione ovaires polykystiques! 70H Progestérone s FSH, LH Causes utérines = ~hystérectomie ue ‘cho pelvienne ~ sténose cervicale = gynéco _* Hystérographie || — synéchies endométriales. we = Dysaénésies gonadiques cal — syndrome de Turner® S = dysgénésies gonaciques pures? Seneee ‘trations ovariennes acquises : Causes ovariennes: cinenopause’ (précnse s'<40 ans) ~auto-immunes if cordate = radiothérapie = chirothérapia ~génétiques Gauses ryptnaiqes tumeurs, ira . Causes hypophysaies ~ amaigrissement dont anorexie mentale ~tumeurs {macroadénomes, ctaniopharyngiome...) ~ maladies graves ~ syndrome de Sheehan = hypothyroid, hypercorticisme ~ hypophysite auto-immune = sport de haut niveau ~ sarcoidose, histiooytose = psychogene? = itadiation 1. Ménopause si aménorthée > 12 mois 2, Amménorthée Isl >> [ere 3, Diagnostic frequent mais ¢'iminationree fia ees Objectif Principaux diagnostics Examen abdominal a ascite; » hépatomégalie; 8 globe vésical }Toucher vaginal # utérus : taille, consistance, homogénéité; masse latéro-utérine : + solidaire ou non de Futérus, + mobile ou fixée aux plans profonds. PToucher rectal 8 mobilité ou fixité de la masse; # tumeur intrarectale; ® fécalome. Aires ganglionnaires Bee erccuauan uate 8 échographie pelvienne transpariétale et vagi- nale + localisation, taille + organe d'origine, + caractére liquidien ou tissulaire, hommogene ou non, + critres de bénignité / malignité des lésions ova- riennes. Pen 2° intention : # coalioscopie : souvent utile aprés la confirmation échographique de masse annexielle; IRM ou TDM abdornine-pelvienne >-Utérines ® grossesse; dh. ® fibrome utérin (cf. encadré ci-contre); ® carcinome, sarcome > ovariennes : ® cancer de Hovaire dk; vevem 1584 ® kyste de l'ovaire. rrram asz4 >Tubaires ® hydrosalpinx; * pyosalpinx; * cancer de la trompe, Tuméfaction pelvienne chez la femme > Digestives 8 fécalome; & tumeurs fectales; 8 tumeurs sigmoidiennes; = tumeurs coliques droites. > Diverses 8 globe vésical a kyste vestigial ou sous-tubaire; = hématocolpos; # endométriose du cul-de-sac de Douglas fibromyomes : tumeurs bénignes musculai- res utérines, cestrogéno-dépendantes. Incidence élevée, croissante avec "age Mode de découverte W imagerie fortuite : 50% = asymptomatiques; wv ménorragies, ménométrorragies, anémie; dysménorthée, pollakiurie, constipation; ¥ pesanteur ou masse pelvienne; v complications : hémorragie abondante (fibromes sous-mu- queu), — nécrobiose aseptique : douleur, fiéwe, métrorragie noiratre et aspect échographi- ‘que hyperéchogane au centre, torsion : tableau proche de la nécrabiose, W compression : vessie, uretére, rectum, veines pelviennes, w stérilité ou fausses couches répétées ibro- mes sous-muqueus).. Examen gynécologique : toucher vaginal : utérus + gros, déformé par des fibromes, masse latéro-utérine; ¥ mobile avec uterus. Examens complémentaires : W/NFS : anémie microcytaire hypochrome? wéchographie pelvienne transpariétale et transvaginal : nombre, taille, localisation (sous-séreux, sous-muqueux et intersttiels); © hystéroscopie : retentissement intracavitaire 345SOMMAIRE GAea) MODULE 4 ITEM 49 Handicap......... ITEM 50 Complications de l'immobilité et décubitus. evenness 353 ITEM 51 Venfant handicapé. vcr: 387 ITEM 53 Rééducation et réadaptation ....... 361 Nana) MODULE 5: ITEM 54 Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Données épidémiologiques et sociologiques. Prévention du vieillissement pathologique. . 362 ITEM 55 Ménopause et andropause nn... 365 ITEM 59 La personne agée malade......... 369 ITEM 60 Déficit neurosensoriel du sujet agé 372 ITEM 64 Troubles nutritionnels chez le sujet agé... ITEM 62 Troubles de la marche et de I'équilibre. Chutes chez le sujet g6... 377 ITEM 63 Confusion, dépression, démences chez le sujet agé. 374 ssmnonsnnnes 379 ITEM 64 Autonomie et dépendance du sujet agé i Ge) Weel ITEM 186 Asthénie et fatigal - 384 - 386PARTIE Peis: ITEM 49 Handicap Objectifs ° implications du handicap Puan eeemois DEFICIENCE > infirmité. > selon Wood : # atteinte d'un organe, d'un apparell ou d’un sys- tome : respiratoire, locomoteur, immunitaire, psy- chique... } Selon I'OMS : 8 gperte de substance ou altération dune fonction ou d'une structure psychologique, physiologique ou anatomique >. INCAPACITE > limitation d’activité. P:Selon Wood : réduction de la capacité d'accomplir une activité rune facon ou dans des conditions normaies; = résultant d'une déficience : incapacité de déple- cement, manipulation, communication, raisonne- iment. P Selon ‘Ooms : créduction résultant dune deficience [...1; 8 de la capacité d'accomplir une activité; 1 d'une fagon ou dans les limites considérées comme normales pour un étre humain HANDICAP >= désavantage social. >= restriction de la participation. >Selon Wood : ¥ impossibilité d’assumer un rdle normal: + du fait des déficiences ou incapacités, + dans un environnement donné, “compte tenu du sexe, de I'age et des facteurs socioculturels, *causant un désavantage dans ses conditions insertion sociale, scolaire ou professionnel. bSelon 'OMS et le code de action sociale = ® résultat ¢ pour un individu donne d'une déficience ou d'une incapacité qui limite ou interdit r'accom- plissement d’un role normal f...}0; «fail, pour une personne, de se trouver, de fagon durable, fmitée dans ses activités personnelies ou res- treinte dans sa particpation 2 la vie Sociale du fait de {a confrontation interactive entre ses fonctions physi- ‘ques, sensorielles, mentales et psychiques lorsqu'tune u plusieurs sont altérées et, d'autre pan, les contrain- tes physiques et sociales de son cadre de vie. Evaluation d'une incapacité ou d’un handicap, 5 349 Guntime ans i CUGIN ets OBJECTIFS D Objectiver et quantifier les incapacités et handi- caps. > Déterminer le retentissement socal, es besoins de soins. P-Déterminer des objectifs de reéducation et en mesurer Hefficacit, ¥ DEtayer des mesures de protection juridique : sau- vegarde de justice, curatelle, tutelle ECHELLES Definition : systemes de paramétres permettant de déterminer un score correspordant au niveau d'incapacité ou de handicap. > Echelles génériques = ISPN : indicateur de santé perceptuelle de Nottingham: ¥ échelle de Barthel; gril AG-GIR : servant de citére d'attribution de FAPA. } Echelles spécifiques 8 adaptées 2 des déficits localisés ou de cause par ticuligre; ® exemples : + déficits cognitifs : |ADL (instrumental activities of daily living, + lombalgies : EIFEL (échelle d‘incapacité fonction- nelle pour I’évaluation des lombalgies), + coxarthrose : indice fonctionnel de Lequesne, + brdlures : abbreviated burns-specific health scale, + déficits sensoriels... INCAPACITES A REALISER DES ACTES ELEMENTAIRES OU ESSENTIELS DE LA VIE QUOTIDIENNE b> Se comporter de facon logique et sensée, Se repérer dans le temps et espace, D-Assurer son hygiéne corporelle Ps'habiler, se déshabiller de facon adaptée. Manger des aliments préparés. D Assumer I'hygiene de I'élimination urinaie et fécale, D-Assurer les transferts (Ge lever, s‘asseoir, se cou- cher) et les dépiacements {au moins !'intérieur d'un logement)b HANDICAP - INCAPACITE - DEPENDANCE TAUX D‘INCAPACITE > Evalué par la CDAPH : Commission des droits et de autonomie des personnes handicapees. > Suivant un Guide-bareme 8 fixé par le décret du 4/11/1996; = donnant des fourchettes de taux d'incapacité sui- vant les déficiences et leur retentissement sur la vie sociale, professionnelle et domestique; = sans tenir compte de la cause; ® en éveluant les patients non appareillés; ® 8 titre d'exemple : + 0~20% + déficiences entratnant une géne sans incapacité réelle constatée, + 20-50% : déficiences entrafnant des interdits et tune incapacité objective, permettant le maintien de l'autonomie et d'une vie sociale, scolaire ou professionnelle normale, + 50-75 % : déficiences obligeant a des aménage- Tents notables de la vie quotidienne, et néces- sitant des aides ou des efforts pour le maintien d'une vie normale, mais avec autonomie conser- vée, + 75-10% : déficiences entratnant ia réduction de l'autonomie individuelle. HANDICAP MOTEUR } Testing musculaire. } Evaluation du retentissement fonctionnel : 2 difficulté se lever, marcher, se lever, s‘habitler, manger, patter, assumer’|’élimination urinaire et fécale... 1 nécessité daides + canne, déambulateur, fauteuil roulant, + lit médicalisé, aménagement de fa salle de bain et des toilettes, + tierce personne... HANDICAP COGNITIF EVALUATION DES FONCTIONS COGNITIVES > Comportements : recherche de détie, iritabilité, désinhibition, trouble de Vhumeur, du sommei, du comportement alimentaire > Langage = ® debit verbal spontané: = denomination d'images; ® troubles de syntaxe; » exécution d'ordres; @ a foral et 8 écrit. D> Praxies : recherche de perturbations des gestes non expliquées par une atteinte motrice, sensitive ou intellectuelle (apraxies) tors de # usage d'objets; # habillage, toilette. ® imitation de gastes élémentaires. } Gnosies : recherche de troubles de la reconnais- sance dobjets ou de personnes par un sens (vue, toucher...) sans trouble de la perception, ni apha- sie, ni deficit inteliectuel > Attention : evaluation de la vigllance, de la dis tractiblité, notamment lors d’énumérations ou de caleuls... > Mémoire ® orientation temporo-spatiale; = mémoire & court terme : rappel de chiffres ou de noms; = mémoire a long terme : rappel de mots aprés une t&che ou de faits anciens célebres PFonctions exécutives : recherche de perturba. tions du systme d'adaptation aux situations nou- velles : élaboration d'hypothéses, fixation d'un but, anticipation, planification d'actions, sur- veillance du déroulement du pian et adaptation aux résultats. Troubles du jugement, du compor- tement... > Troubles psychiques souvent associés & dépression : troubles mnésiques, attentionnels et de la mémoice; = anviété : trouble attentionnel.. EVALUATION DU RETENTISSEMENT > Géne ressentie : par le patient, par entourage. } Aides nécessaires : humaines, matérieles. HANDICAPS SENSORIELS > Déficience visuelle : ® définition de la malvoyance : AV = 1/20~4/10 ev ‘ou champ visuel amputé < 20° autour du point de fixation; ® éyaluation : + acuité visuelle, chamnp visuel, vision des cou- feurs, + lecture, + orientation. > Déficience auditive : = évaluation + sans apparelliage, + par audioméirie tonale et vocale, pour détermination de la perte auditive © 2008); = retentissement fonctionnal + retard d'acquisition du langage + difficultés de communication, isofement. IMPLICATIONS DU HANDICAP. NOUVEAUX ORGANISMES Maisons départementales des personnes handicapées 4. (MDPH); missions ® information, accueil, conseil et accompagnement des handicapés et de teur famille; ® évaluation pluridisciplinaire des besoins de la per sonne; 8 proposition d'un plan personnalisé de compensa tion du handicap;organisation de la CDAPH sion de la COTOREP et de la CDES, + réception des demandes de doits ou prestations, + attribution de la carte invalidité, + reconnaissance de la qualité de travailleur handi- capé, riven 908.4 + reconnaissance de la lourdeur du handicap (rem- plagant l'ancien classement en catégories A, B, C), orientation et insertion scolaire ou profession nelle et sociale, attribution de allocation d'éducation des enfants handicapés + de son compiément, + attribution de I'allocation aux adultes handica- pés (AH) + de son complément, + attribution de la prestation de compensation; «= suivi de la mise en oeuvre des décisions; a actions en faveur de I'insertion professionnelle; 3 sensibilisation de tous les citoyens aux handicaps > Caisse nationale de solidarité pour 'autono- mie (CNSA); missions a financement des aides. aux personnes agées dépendantes et aux handicapes; garantie d’égalité de traitement des handicapés; 2 expertise, information et animation pour sulvre la qualité du service rendu aux personnes. ORIENTATION PROFESSIONNELLE SCOLARITE P-Saisine de la CDAPH ® parents ou chargés de 'autorité parentale; # médecin : généraliste, pédiatre, rééducateur.. | PMI ou service social s’occupant de l'enfant; ® Caisse de Sécurité sociale ou d'allocations fami- lakes Roles de fa CDAPH évaluation de l'état du sujet + pourcentage d'incapacité permanent + discussion d'attribution de Vallocation d'éducation des enfants handicapés = de son complérent; ® orientation vers un établissement + ordinaire ou spécialisé suivant ses besoins, + en accord avec fa famille; ® continuité de fa prise en charge entre l'enfance et I'age adulte. TRAVAIL > Travailleur handicapé (Art. L. 323-10 du code du travail) : «Personne dont les possiblités d’ob- tenir ou de conserver un emploi sont effective- ment réduites par suite d'une incapacite physique ‘ou mentale » u ordinaire : 8 préferer foi du 11/2/2005 : “tout employeur diau moins 20 salariés doit employer > 6 % de travailleurs handicapés, + sinon, versernent d'une contribution au fond de développement pour insertion professionnetie des handicapés, géré par PAGEFIPH (Association pour la gestion des fonds pour t'insestion pro- ‘essionnelle des handicapés); HANDICAP. = possibilités d'aménagement + ergonomie, télétravail, + mi-temps thérapeutique, temps partel; = reclassement : changement de poste, > Milieux spécialisés : ® ateliors de travail protégé : + travailleurs handicapés gardant une capacité de travail 2 1/3 de la capacité normale, s aptitude au travail, mais en environnement adapté, + encadrement spécialisé; ® centres d'aide par le travail (CAT) = + travailleurs handicapés ayant une capacité de travail < 1/3 de la capacité normale, + impossibilité de travailler en milieu ordinaire ou en atelier de travail protégé, + soutien médico-social et éducatif. RETENTISSEMENT SOCIAL ACCESSIBILITE > Obligation légale : ® obligation de construire ou d’aménager les locaux et transports publics afin den permettre Faces et Irusage aux handicapés = locaux concernés : habitations, lieux de travail, Gtablissements et installations recevant du public; ® transports publics : trains, métros, autobus.. > Moyens : ® éviction des obstacles, voles de contournement; ® aides sonores pour les aveugles. LOGEMENT > Maintien a domicile, & priviégier aides au logement : + plusieurs aides + prime a 'amélioration de Phabitat, - allocation de logement a caractete social, ~ complément d'AaH, + destinges 3 : - réaliser des travaux d'aménagement du domi- cle, - déménager vers un domicile plus adapte; ® aides a domicile + aide au financement : allocation compensatrice, + modalites : - tierce personne de sa farnille, - tierce personne rémunérée, - ausilaires de vie, garde-malade, aide-ménagere: © matériels permettant une autonomie fonction- nelle: + certains remboursés par la Sécurité sociale + fauteutl roulant, + lit médicalisé, matelas anti-escarres, + adaptés aux diverses incapacités : - moteices : barres dappul, couverts ergonomi- ques. - visuelles : claviers en Braille. + systémes de téléalarme. 351352 HANDICAP - INCAPACITE - DEPENDANCE P Structures d'accueil 8 foyers d’hébergement + travailleurs en CAT. + financement par Maide sociale et les usagers; & foyers de vie + handicapés ne nécessitant pas de soins, mais ne powvant pas travailler en CAT ni en atelier pro- tEg¢ et vivre au domicile, + financement par I'side sociale et les usagers; = maisons d'accueil spécialisées : + handicapés totalement dependants, financement pat la Sécurité sociale, ('AAH et lallocation compensatrice; 8 foyers a double tarfication : + adultes lourdement handicapés, sfinancement par lassurance-maladie et aide sociale des départements. AIDES ET ALLOCATIONS. > Pension diinvelidité = prestation en especes versée par la. Sécurité sociale; 3 Si: assuré social ayant une: capacité de travail réduite. > Allocation aduite handicané (AAH) : ® aide forfaitaire de la Caisse d’aliocations familiales apres avis de la CDAPH; # garantissant un minimum de ressources; 2 si taux d‘invalicité » 80% (ou = 50% en cas d'in- capacité au travail), > Complement d'AAH : 4 yisant couvrir les dépenses destinées aux adapta- tions nécessaires 2 une vie autonome au domicile; a si taux d'invalidité 2 80%. > Allocation compensatrice : ® aide sociale visant & compenser la majoration des frais liés au handicap + recours & une tierce personne, + amenagerents de la vie professionnelle; ® versée par le Conseil général; 8 siincapacité 2 80% et : + soit besoin d'une tierce personne pour les actes essentiels de la vie, + soit frais liés au handicap, dans le cadre de V'ac- tivité professionnele; = en cours de remplacement par la prestation de compensation. > Prestation de compensation du handicap : ® prestation en nature ou en espéces, versée par fe Conseil général; = destinge a remplacer 'allocation compensatrice des bénéficiaires qui I'acceptent; # conditions d’attribution ; + Age < 60 ans et situation réguliére et stable en France, + difficute soit absolue a réaliser une activité essentielie, soit grave 8 en réaliser 2 (mobilté, habillage, toilette, alimentation, élimination, communication), 8 objectifs : aides humaines, techniques, animales et daménagement du domicile et du véhicule. D> Carte diinvalidité : si incapacité = 80%. } Macaron de Grand invalide civil ® si: carte dinvalicité et difficult. importante. 8 ta marche; © ouvrant droit 3 I'usage, de places réservées aux handicapés.eure Renita uate Complications Objectifs _Principales complications de Mesures préventives EVITER / LIMITER L'IMMOBILISATION FON PRISE EN CHARGE PRECOCE P-Locomottice : kinésithérapie # bonne position orthopédique; 1» changements régutiers de position; 2 bas de contention etiou anticoagulation préventive; exercice musculaire au lit + exercice des muscles périphériques, + exercices respiratoires, seul, + avec kinésithérapeute chaque jour; = mise au fauteui des que possible. P Alimentaire : 1 hydratation; 1 régime adapté en calories et protides; 8 supplémentation calcique et en vitamine D. P Psychologique # soutien émotionnel : famille, soignants, psycho- logue. « stimulation sensorielle; & éléments d'orientation : hortoge, calendries, photos. > Précautions systématiques 4 éviter certains médicaments : antichotinergiques, antitussifs; i faxatifs sauf disrrhée = lavement périodique si nécessaire; = mictions réguiiéres; * prise en charge de la douleur. > Surveillance © poids, température, TA, FC, selles, mictions; alimentation, hydratation ; ® zones cutanées fragiles (1 & 2 fois); ® mollts. de I'immobilité et décubitus et du décubitus, prévention, 353 Vimmobilité traitement, suivi Complications User eerreeatesy vrrem ons oooh exe ueaonara ea MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE 4. A prévenir et dépister chaque jour. rrrem sas. HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE > Principales causes et facteurs favorisants 3 vieillesse, alitement prolongé; 8 déshydratation extraceliulire; varices, immobillté des membres inférieurs; = médicaments : antihypertenseurs, anticholinergi- ques... > Prévention : ® limitation de la durée de Falitement; = surélévation de fa téte du fit: = hydratation, consommation de sel; ® mobilisation active des membres inférieurs; & bandes ou bas de contention élastiques; = limiter les médicaments a risque. > Diagnostic = signes d’appel : malaise orthostatique; » chute tensionnelie au passage en orthostatismne +b TAsgsige 1 20 mmlg au moins, + 2t0U TTA gseige °~ 10 mmHg au moins > Traitement : ® renforcement des soins préventifs; & lever précoce progressif; 2 = médicaments : ‘indications : symptomes génant malgré les autres soins + 1 ou 2 parmi les suivants = Gutron = midodrine (vasoconstricteur a*) + contre-indiqué en cas de Raynaud, AOMI ou de cardiopathie ischémique, + Fludrocortisone (minéraloconicelde) : 8 éviter en cas de risque d'oedemes, > Suivi = objectif thérapeutique + absence de malaise orthostatique, + sans HTA excessive de décubitus sous Gutran / Aludrocortisone, + pas forcément normalisation tensionnelle; ® complications : chutes, grabatisation,HANDICAP - INCAPACITE - DEPENDANCE Sei Nécroses. ischémiques cutanées + sous-cutanées, secondaires & la pression des tissus mous en regard des reliefs osseux. CAUSES ET FACTEURS FAVORISANTS > Facteurs locaux : ® pression, frottement, cisaillement; # macération, infection; = atrophie cutanée : grand age, dénuttition; = hypoxie locale : anémie, artériopathie, hypoten- sion, insuffisance cardiaque et/ou respiratoire } Troubles neurologiques : troubles moteurs, sen sitifs, cognitifs ou de la conscience. > Médicaments et toxiques : = vasoconstricteurs : tabagisme, o-adrénergiques, ergotamine, B-bloquants; = comicotdes. PREVENTION D Evaluation du risque de survenue d'une escarre échelle de Braden. inspection cutanée quotidienne au moins. > Matelas adapté AA : en mousse, a ait, 2 pression alternante, fluicisé... > Mobilisation dy = changements de position toutes les 2~3 h; ® privlégier les décubitus latéraux obliques 2 30° par rapport au plan du lit; 8 mise au fauteuil et lever précoce, P-Supports réduisant a pression sur les sailles osseuses (talons, coudes). P Lutte contre la macération : toilette quotidienne et renouvelée si nécessaire, séchage sans air chaud, surtout en cas d'incontinence (changes réguliers). Apports nutritionnels suffisants. > Mobilisation articulaite passive eVou active : lutte contre ankylose, rétractions et positions vicieuses risquant d'aggraver les escarres. > Correction des comorbidites (anémie, hypoxie...). P Effleurage et non massage des zones a risque. P Education et implication du patient et de son entourage @ la prévention des escarres, DIAGNOSTIC D sieges : sacrum, talons > ischions, maiigoles.. > Classification européenne : ® stade 1: érythéme cutané ne disparaissant pas apres la levée de pression; = stade 2 : perte cutanée épidermique dermique abrasion ou phlycténe; = stade 3 : perte de toute Hépaisseur de la peau, atteignant le tissu sous-cutané ne dépassant pas le fascia (nécrose sche ou humide); ® stade 4: perte de substance dépassant le fas- cia (muscles, 0, articulations, tendons) * signes de gravité (décoliement, contact osseux, fistule, infection). TRAITEMENT RENFORCEMENT DES SOINS PREVENTIFS MISE A JOUR VACCINALE ANTITETANIQUE SOINS LOCAUX Sous traitement antalgique & adapter P Phase de nécrose, détersion de la nécrose : excision & la curette ou au bistouri; & pansement hydro-collolde : en cas de suinte- ment (absorbant); = + hydrogels : en cas de zones nécrotiques séches {fort pouvoir humicifiant, ramollissant, en panse- ments quotidiens); = enzymes protéolytiques favorisant la détersion (Elase). b Phase exsudative, détersion. de ia fibrine = © nettoyage 8 l'eau non stérile ou au sérum phy- siotogique; © pansement absorbant : + hydro-cellulares (Alfewn, Tielle) - absorbants, + hydro-colloides (Confeel, Duoderm) : absorbants, + alginates (Sorbsan, Algostérih : surtout en cas d/hémorragie (absorbants et hérmostatiques), + pansements au charbon (Actisorb, Carbone) surtout en cas de mauvaise odeur > Phase de bourgeonnement : pansement pro- tecteur et humide, changé suivant son état, fe moins souvent possible (tous les 2~4) en cas d’exsudation : hydro-colioide; = en cas de plaie superficiele séche 2 pansement : pansement corticoide ou corticoide local ou application de nitrate d'argent en batonnet. Phase d’épidermisation, peau facile & proté- ger soit pansements hydro-colloides; soit pansements gras; soit film polyuréthane transparent; soit panserents hydrocellulaires En cas de cicatrice rétractile et adhérente au plan osseux : massages 8 visée défibrosante avec Une huile douce (arnande, avocat). D indications chirurgicales : sujet jeune > sujet age « perte de substance étendue + décoliement; + exposition d'axes vasculo-nerveux, tendons, cap- sule articulaire ou 05; = locatisation & risque élevé de récidive (ischions...). sulvi > Surveillance ® quotidienne si nécrose, fibrine ou infection; 8 topographie, couleur, surface et profondeur de la perte de substance; = recherche de complications.> Complications extension : en profondeur, en surface; » infection : slocale : 2 2 signes cliniques (cougeur, sensibi- Tig, gonflement des berges) et germe dans les hémocuttures ou dans la plaie (biopsie du bord ou exsudat) = 2 ne pas confondre avec la quasi- constante cofonisation ne rotivant, elle, ni anti- biotique ni antiseptique, + régionale (abcés, ostéite, ostécarthrite), + générale : septicémie; +8 trailer par antibiotique et antiseptique; = perte d’autonomie; = mortalité (coh are Amohenu neues INFECTION URINAIRE rrremi 92.4 INCONTINENCE URINAIRE yrrem 3214 > Prévention 8 régulitrement (toutes les 2~3 h) = + soit conduite aux toilettes, + soit proposition de Furinoir ou du bassin; « lutte contre es facteurs favorisants : + port de couches sans incontinence, + infections turinaires, + contention, hypnotiques et enxiolytiques, +e soir : boissons abondantes ou diurétiques P Traitement : = renforcement des soins préventifs; ® soutien psychologique; @ recherche et traitement de causes curebles; Pree a4 = rééducation périnéale. P Suivi : évolution du contréle sphinctérien RETENTION URINAIRE 4. rrvsm 2t64 > Prévention # Tutte contre les facteurs favorisants + constipation, fécalome, + médicaments : psychotropes, anticholinergiques, + hypertrophie prostatique, + autosondages dans certains cas de vessie neu- rologique. > Traitement : = renforcement des soins préventifs; § drainage vésical : + durée : entre quelques jours et & vie, +2 madalités - sonde vésicale : en 1" intention, sauf prostatite, + cathéter sus-pubien : en cas de prostatite; ® cebloguant © 8 débuter 2 3 3 jours avant fabla- tion de sonde. > Suivi ® tentative d'abiation de sonde urinaire aprés 5~7); * épreuve de clampage du cathéter sus-pubien, puis ablation en cas de miction. COMPLICATIONS DE LIMMOBILITE ET DECUBITUS COMPLICATIONS BRONCHOPULMONAIRES ATELECTASIES, > Prévention # kinésithérapie respiratoire; = hydratation suffisante adaptée. > Diagnostic : . 8 clinique : zoné"a murmute vésiculaive diminué —~ mate 8 la percussion; © radio de thorax : opacité parenchymateuse systé- matisée rétractie. S > Traitement = renforcement des soins préventifs; 8 oxygénothérapie si besoin; 5 kinésithérapie respiratoire; = postures adaptées : décubitus latérat. 8 aérosols : bronchodilatateurs « fluidifiants; & fibroaspiration. b Suivi : clinique et radiologique. INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES § raven 96.4 > Prévention : 3 alimentation adaptée a d'éventuels troubles dela 5 déglutition + eau gélfise, eviction des liquides, + aliments ser-solides, + woire jeGne en cas de fausses routes malgré les précautions, en discutant une alimentation arti- ficielle; @ bonne position aux repas : demi-assise, Iegire antéflexion du cou; = hygiene dentaire PTraitement, sui Tie ie epee saaass CONSTIPATION 4) pire 3004 > Causes et facteurs favorisants : = mise au repos des muscles abdominaux; déshydlratation, hypokaliémie, hypercaicémie; ‘= médicaments constipants ou hypokaliémiants; ® détécation sur le bassin, en chambre & 2 > Prévention : surveillance systématique du transit; ® lutte contre tes facteurs favorisants + hydratation : 1,5 2 2Uj a adapter aux pertes, + alimentation équilibrée contenant des fibres, + massage du cadre colique, verticalisation, + conduite réguliere aux tollettes en période post- prandiale, + laxatifs dk oraux et si échec intrarectaux, > Traitement 8 renforcement des soins préventits; = majoration des laxatifs, lavements en Fabsence de selle pendant = 2~3); = évacuation digitale d'un fécalome : en derniére extrémité (risque de lésion sphinctérienne). tation des germes inhalés). riven a6ey piebue HANDICAP - INCAPACITE - DEPENDANCE > Suivi ® surveillance quotidienne du transit; toucher rectal si doute sur un fécalome; complications : fécalome, occlusion, incontinence anale sur fausses diarthées, rétention aigué during ou incontinence urinaire, confusion, anorexie. ANOREXIE ET DENUTRITION ries 6 EF 104 > Prévention : « évaluation des prises alimentaires; = lutte contre les facteurs favorisants : + alimentation peu appétissante, monotone... * constipation, + pathologies causant lalitement, + dépression réactionnelie, + infections nosocomiales, + médicemnents : emétisants > Traitement ; » renforcement des soins préventifs; ® alimentation hyperprotidique + fractionnée; = compléments alimentaires hyperprotidiques; ® discussion d'alimentation artifcielle. rrrem on COMPLICATIONS. LOCOMOTRICES PERTE MUSCULAIRE > Prévention = 2 cf. «Dénutrition» c-dessus; & kinésithérapie motrice dy active et étirements. PTraitement : 4 rentorcement des soins préventifs; = mobilisation au lit puis au fauteull des que pos- sible; = apports alimentaires hyperprotidiques > 1500-2000 kealf, > Suivi poids, masses musculaites, état nutritionnel; ® complication : perte d'autonomie, RAIDEUR ARTICULAIRE > Prévention ® installation confortable, stable, avec maintien de positions proches des positions de fonction; = usage éventuel de cousins (gel, mousse...) et/ou de triangles ou d'orthéses de positionnement; ® kinésithérapie motrice précoce, quotidienne, voire biquotidienne : + mobilisations passives entretenant les amplitu- des articulares, + étirements et postures maintenant l'extensibilte des systémes capsuloligamentaires, + techniques actives, travail fonctionnel et vertica- lisation d&s que possible. P Diagnostic : réduction de "amplitude lors de la mobilisation passive en situation de relache~ ment ® flessum de hanche, genou, coude; ® pied en équin; 8 limitation de la rotation et de abduction de Pépaule. > Traitement = renforcerent des soins préventifs; ® traitement des douleurs. = amplitudes articulaires | = complication : perte d’autonomie. DEMINERALISATION OSSEUSE > Prévention * kinésithérapie active; 8 mise en charge des que possible; 8 dépistage et traitement d'une éventuelle carence en vitamine D. > Traitement : renforcement des soins préventits > Suivi, complications : #8 fracture (calcanéum, col 4érnoral, rachis lormbaire); ® hypercalcémie (Paget, sujet jeune). eoinane en aeaceemoc eis > Prévention ® mobilisation et mise au fauteuil préccce; 8 explication des objectifs médicaux; = planification du devenir avec participation du patient; ® présence et soutien de entourage; = communication : téléphone. = repares temporo-spatiaux : photos de entourage, télévision, calencrier, horloge... ® explications ef soutien par 'équipe soignant ® valorisation des progres. > Diagnostic ® angoisse, plaintes somatiques; © dépression réactionnelle, ®© syndrome confusionnel, agitation; = régression psychomotrice : clinophilie, inconti- ence, refus de la toilette, de Vhabillage et de lali- mentation, voire reprise d'un langage enfantin. > Traitement 8 renforcement des soins préventis; ® psychothérapie; = anxiolytiques eVou antidépresseurs. Psuivi évolution des manifestations; = complications : grabatérisation, mortalité majorée.me MODULE 4 fiat Objectifs Principes d’orientation Aussi précoce que possible. ‘ACTEURS Médecins : pédiatre, médecin généraliste, méde- cin de PMI ou de santé scolaire, P Centres d'action médicosociale _précoce (CAMSP) + = accueil des enfants de moins de 6 ans; # aide au dépistage et a l'orientation; = accompagnement. MOMENT > Prénatal : 1 par Kobstétricien; 2 fortuit : échographie systématique; « dblé : orienté par le contexte (antécédents fami- liaux, risque particulier) > Néonatal * par le pédiatre; 8 examen dinique systématique; = examens biologiques abligatoires : phénylcétonu- rie, hypothyroid... = examens orientés.par fes antécédents famiiaux, te déroulement de la grossesse et de {'accouche- ment... > Durant les premieres années de vie * parle pédiatre, le médecin généraliste, le médecin de PMI ou de santé scolaire; ® par confrontation au calendrier normal des acqui- sitions. vrrent 33.4 Bake EVALUATION b Analyse médicale adaptée > Bilan étiologique adapté. > Bilan des limitations d'activités © pouvant utiliser des échelles spécifiques; © determinant le niveau de gravite. ORIGINE DES HANDICAPS > Déficiences psycho-intellectuelles : les plus fré- quentes ™ Fetard mental (30%) : trisomie 21... * troubles psychiatriques ov du comportement (20%) : autisme, schizophrénie,.. ® troubles cognitifs spécifiques : dystexie... enfant handicapé Principes d'orientation et de prise en charge } Déficiences motrices (35%) : = neurologiques : spina bifida, leucodystrophies, ‘raumatismes crdniens, épilepsie... = musculaires : myopathies; @ ostéoarticulsires : fragilité osseuse congénitale, hémophilies compliquées. > Déficiences sensorielles # auditives (2%) : rubéole congénitale, otites séreu- ses trainantes... # visuelles (7%) tome. > Déficiences viscérates ® endocriniennes : diabéte, hypothyroidie... = maladies respiratoires : mucoviscidose, asthme grave. cataracte congénitale, rétinoblas- ANNONCE DU HANDICAP DFaite par un médecin, souvent spécialiste DrNécessaire & la prise de conscience par la famille et enfant du handicap et de ses conséquences. > Traumatisante pour l'enfant et ses parents, malgré toutes les précautions. Préactions de défense de Venfant eVou des parents : déni, incomp:éhension, rejet du projet thérapeutique. ROSA Agaes eles DEFINITION > Projet thérapeutique : programme pluridiscipli- naire coordonné : ® de soins et d’éducation; 8 conforme au projet familial; = adapté aux capacités de l'enfant et & son évolu- tion: NOTION D‘ACCOMPAGNEMENT Présence physique, psychologique et professionnelle, ‘opérant une prise en charge : ba long terme; Polobale, personnalisée et modulable; > ayant pour objectifs © optimisation de l’autonomie autant que possible, ® integration sociale, adaptation & la croissance, prévention des complications, soutien de la tamil.ee 358 ay ene HANDICAP - INCAPACITE - DEPENDANCE COMMISSION DES DROITS ET DE LAUTONOMIE DES PERSONNES HANDICAPEES (CDAPH) 4. D> Place: = commission remplagant COTOREP et CDES; ® organisée par la MDPH. » Roles © évaluation de enfant; ® choix du systeme éducatit + en collaboration avec la famille, + systéme ordinaire ou spécialisé; © fixation du taux d'incapacité ouvrant droit & des prestations + allocation d’éducation de l'enfant handicapé, = compléments éventuels : prestation compensa- ttice dy handicap... rrrana 09.4 » attribution de la carte diinvalidité, Prise en charge Caractéristiques générales P lobale : soins, éducation, aides financiéves; > multiisciplinaice; > centrée sur enfant et sa famille. FAMILLE > Role essentiel : ® choix des modalités de prise en charge; = accord et soutien du projet. > Séparation prolongée 4 éviter. b Risques a éviter : 8 surprotection limitant lautonomisation ; ® abandon afiectif EQUIPE(S) MEDICALE(S) > Médecin coordonnateur ou référent assurant la cohérence de la prise en charge; «le plus souvent : médecin généraliste ou pédia- tre ou médecin de médecine physique et réadlap- tation, > Médecin de famille souvent a Vorigine du dépistage; souvent rdle de coordonnateur; lien ensuite avec les institutions; soins; = accompagnement de la famille. > Médecins spécialistes et/ou consultations plu- ridisciplinaires : adaptés a la pathologie Ds Réseaux ou filiéres de soins. EQUIPE DE REEDUCATION ET DE READAPTATION Dinfirmidres, puéricultrices et auxiliaires de puériculture. } Kinésithérapeute : rerant s34 P Orthophoniste | rrrem sos > Psychomotricien : exercices améliorant ; & fa prise de conscience du corps; = fa coordination et le rythme gestuels; 2 Vorientation temporo-spatiale. } Ergothérapeute & bilan des limitations d'activites; ® stfatégie pour les cornpenser : + aides techniques, + adaptations architecturales, + (t8)apprentissage des gestes de le vie quoti- dienne. > Appareilleur : orthéses : prévention / traitement des déforma- tions, compensation des défauts de commande ou de contrdle; ® prothases : emplacement d'un membre, PAudioprothésiste, orthoptiste. > Neuropsychologue : bilan des fonctions cogniti- ves et des capacités d'apprentissage. > Psychologue : = psychometric ves; ® évaluation des affects; ® psychothérapie + traitement des troubles psychosociaux, psychosomatiques ou ‘comportementaux, + états de soutfrances, + mettant en ceuvre des techniques fondées sur la communication verbale et émotionnelle. > Educateurs ® éducateurs spécialisés, éducateurs de jeunes enfants, éducateurs sportifs; ® participation au plan éducatif; ® favorisation de V'acceptation des soins; ® mise en pratique des gains de la rééducation. > Diététicienne : = enquete alimentaire; = conseil de régime alimentaire adapté, } Assistante sociale = information des parents sur les droits des handi- capes, # assistance aupres des administrations... ASSOCIATIONS DE MALADES ET BENEVOLES > Information. > Soutien. > Accompagnement. LIEUX DE SOINS > Domicile * 8 privilégier autant que possible; # risque : médicalisation excessive de la vie en famille: © possibilités d'aides spécifiques, 8 possibilités de formation des parents 2 certaines techniques de soins. éxaluation des capacités cognit-Secteur sanitaire : » services hospitaliers et centres de rééducation fonctionnelle valuation initiale : consultations pluridisciplinaires, + projet thérapeutique, + réalsation du projet (handicaps lourds), + suivi régulier; # maisons d'enfants 8 caractére sanitaire (MECS) + établissements d'internat, ~ recevant temporairement des mineurs = 3 ans. Reet tne GENERALITES. > Mode d'orientation & proposition aux parents par la CDAPH; 2 en cas de nécessité d'un dispositif absent de I'éta- inissement de référence. > Projet personnalisé de scolarisation = definition des modalités de déraulement de la sco- larité et des actions pédagogiques, psychologiques, Educatives, sociales, médicales et paramédicales; = adapté aux besoins de |'elave handicapé; = Glaboré aprés evaluation de ses compétences par équipe pluridiscipinaire de la MOPH, a la demande de la famille; » object : cohérence et continuité du parcours sco- laire. > Enseignant référent » titulaire d’un certificat d’aptitude professionnelle pour 's scolarisation des handicapés; = plusieurs rles ; + suivi du parcours de formation, + information des éléves et des fares, “liaison entre I'équipe de Itablissement scolaire, fa farnille et fe MDPH, + évaluation : + égalité des chances aux examens, + aménagements : majoration du temps, condi- tions matérielles, aides techniques, + sur avis d'un médecin spécifique. MILIEU ORDINAIRE Insciption obligatoire dans |'établissement d’enseignement ordinaire de proximité : servant d'cétablissement de référence». } Aménagements possibles = suivi d’un projet individualise; ® horaires : temps plein cu temps partiel; ® accompagnement par un auriiaire de vie scolaire; © compiément d'enseignement 4 domicile : SESSAD Gervices de soutien 8 l'éducation familiale et & Vintégration scolaire)... ENFANT HANDICAPE > Classes spécifiques dans I'établissement ordi naire : . ® classes dintegration scolaire (CLS): + dans les écoles élémentaires, + activités spécifiques et activités partagées avec les écoliers ordinaires; 8 unités pédagogiques d’intégration (UP) + eollégiens handicapés recevant in enseigniement adapté, + plages de participation aux activités ordinaires. STRUCTURES SPECIALISEES Missions + soins, rééducation, scolarisation. bAu domicile : age = 0-20 ans : # SSESD : service de soins et d'enseignement spé- cial a domicile; © SESSAD : services de soutien & Méducation fami- liale et a Fintegration scolaire > Structures extérieures : »® services destinés aux déficients audits ou visuels : + SAFEP : service d'accompagnement familial et d’éducation précoce (age < 3 ans), * SSEFIS : services de soutien @ l'éducation famni- liale et & intégration scolaite pour les deficien- ces auditives (ge > 3 ans), + SAAAIS : services d'aide a Facquisition de Hauto- romie et 2 lintégration scolaire pour les déti- ciences visuelles (ge > 3 ans), + instituts pour jeunes malvoyants ou malenten- dants, + EREA : établissements régionaux d’enseigne- ment adapté; = services destings aux déficients & prédominance motice “JEM : instituts d'éducation motrice Goins médi= caux et paramédicaux associés 4 un enseigne- ment de l'éducation nationale), *EREA : établissements régionaux d'enseigne- ment adapté; 5 services destinés aux déficients @ prédominance intellectuelle par troubles neuro-psychiatriques “IMP: instituts médico-pédagogiques (age : 3-14 ans), +IM-Pro : instituts médico-professionnels (age : 14-20 ans), “IME + instituts médico-éducatifs regroupant. un IMP et un IM-Pro, + CMPP : centres médico-psycho-pedagogiques, + CMP : centre médico-psychologique : 8 prise en charge des enfants tres déficients ou polyhandicapes + définition du polyhandicap : association de défi- ciences graves réduisant l'autonomie de fagon majeure, + CESAP : comités détude et de soins aux poly- handicapés éducation et 359HANDICAP - INCAPACITE - DEPENDANCE pabyrwaumeriss Prise en charge a 100% Ad : pour Jes soins médicaux, en cas dé maladie chronique. PAllocation d’éducation de [enfant handi- cape 2 (@ AEEH, exallocation d éducation spéciale = AES); = limitations : Age < 20 ans, pas en internat; = Soit taux dincapacité 3 80%; soit taux d'incapacité 50-80% avec prise en charge en établissement d'éducation ; +» versée par la CAF sans condition de ressources. > Complément d’AEEH ® taux d'incapacité > 50% ; ® et handicap motivant des dépenses élevées ou Vemploi d'une tierce personne; = mentant fonction des frais, versé par la CAF > Allocation de présence parentale (APP) = prestation versée par la CAF; 8 durée : jusqu’a 1 an; = en cas darrét ou réduction du travail d'un parent pour garder son enfant handicapé DPrestation compensatrice du handicap... Perea eoPARTIE T Cita Taser Objectifs DEFINITIONS P-Rééducation : ensemble de techniques visant & réduire les déficiences et incapacités. > Réadaptation : ensemble de techniques visant & réduire les conséquences des déficiences et inca- pacités. Pm Acteurs : médecins, masseurs-kinésithérapeu- tes, orthophonistes, ergonomes, ergotherapeutes, psychomotriciens, appareillews, orthoprothésis- tes, psychologues, travailleurs sociaux, éducateurs spécialisés... Ciuacaenus INDICATIONS > Troubles du langage, de !a parole ou de la voix. > Troubles de la déglutition > Apprentissage de la lecture labiale (sourds). > Paralysie faciae. PRESCRIPTION MEDICALE «Bilan orthophonique » > Objectif. DNB ; nombre et rythme des séances : proposés par Yorthophoniste, validés par le médecin-conseil, aut va du compte rendu du bilan orthophonique: Rééducation et réadaptation Masso-kinésithérapie et orthophonie poesia OBJECTIFS THERAPEUTIQUES > Remise en charge progressive. DP Amélioration de la commande motrice. > Gain de force musculaire D Diminution de la spasticité, > Gain d‘amplitude articulire > Amelioration de I'équilibee. Réduction de la douleur. > Rééducation respiratoire. } Reéducation périnéale TECHNIQUES > Techniques passives = massages; = drainages Iymphatiques; = mobilisation, > Techniques actives : ® travail isométrique (statique); © travail dynamique; = travail isotonique (charge constante} ; musculation; ® travail isocinétique (vitesse constante). > Physiothérapie : emploi d‘agents physiques ® électrothérapie : + électrostimulation motrice : musculation, + électrostimulation sensitive : contre les douleurs neurogenes chroniques; 8 thermothérapie (chaleur, froid); ® vibrations, ultrasons. PRESCRIPTION MEDICALE 4h P Obligatoire : servant a la demande de prise en charge. > Comprenant : # région anatomnique a rééduquer; ®8 objectif thérapeutique; 8 rythme des séances; ® lieu : domicile ou cabinet; # notion d'urgence si actes & débuter avant l'accord de la caisse d’assurance-maladie; ® notion éventuelle d’accident de travail ou de soins postopératoires, 361362 os Great fuser Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Données épidémiologiques et sociologiques. Prévention du vieillissement pathologique Objectifs Aspects fonctionnels, biologiques et psychologiques du vieillissement normal, principes de la prévention des maladies et des troubles liés a age, conséquences socio-économiques de l'évolution de la pyramide des ages Caaniven ts VIEILLESSE > Age 2 65 ans (OMS) En fait notion trés variable et subjective. VIEILLISSEMENT Ensemble des phénoménes physiologiques et psy- chologiques associés a avancée en age TYPES DE VIEILLISSEMENT (Rowe ET Khan) > Vieillissement réussi : ® capacités fonctionnelles ineintenuies ou peu abais- 366s; ® sans pathologie. > Vieillissement habituel : & atteintes de certaines forictions, évaluées Comme physiologiques, liges a l’age; = réduction des réserves adaptatives risque de décompensation fonctionnelle en cas. de phéno~ mene aigu (fragt). > Vieillissement pathologique : # plus rapide que la normale; morbidités séveres évolutives ou compliquées el/ ou handicaps; = risque d’émergence de pathologies aiguts. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES. ESPERANCE DE VIE > Définitions espérance de vie = nombre moyen d’années de Vie restant 8 des personnes d'une certaine classe d'age; = espérance de vie sans incapacité : idem, sans han- dicen. »allongement de la durée de la vie 8 en 1950: = 63 ans, 9 = 69 ans; 3 actuellement : = 77 ans, 9 = 84 ans; = projection en 2050 : ¢ = 84 ans, 9 = 91 ans. VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION Proportion de personnes de plus de 65 ans en France Pen 1950: 11,4%; Den 2008 : 17%; } en 2030 : 25 % (projection). Rises enue rouue) ASPECTS FONCTIONNELS > Généralités : diminution des capacités fonction. nelles de l'organisme : 8 trBs hétérogéne d'un individu agé a autre; ® réduisant Ja capacité d'adaptation; . siajoutant. aux pertes: fonctionnelles secondaires aux maladies et & la moindre utilisation des res- sources, > systéme nerveux = T temps de réaction; 2b attention; 8 | mémoire de fixation; = | capacités d'apprentissage; = préservation de : mémoire & long terme, langage, praxies, fonctions exécutives (abstraction, raison- nement, planification...); ® sommell: réduit, déstructuré; désorganisation des rythmes circadiens; #1 sensation de soif; = L sensibilité proprioceptive => instabilité postu- rale. > Organes sensoriels © presbytie : accommodation; ® calaracte : opacification du cristallin; vevana se. © diminution de I'acuité visuelle, du champ visuel et de la sensibilité aux contrastes; © presbyacousie ; perte progressive de l'audition; Prva 60.4 ® godt et olfaction : évolution controversée.p Systtme cardiovasculaire 8 coeur : + debit cardiaque ; un peu diminué a leffort, + T masse cardiaque, T épaisseur pariétale du VG, + trouble de fa relaxation ventriculaire; # arteres + modifications de I'élastine, rigidification du col- lagene, + altération de la vasomotricité artérielle, + | compliance artérielle = HTA systolique. » Poumons # | capacité ventilatoire + + 4 compliance pulmonaire et thoracique, +4 muscles respiratoires; a 7 vRE, 1 VEMS, b DLCO et | Pad, PaO, = 100 ~ (ge /3) D Appareil urinaire a reins : +1 nombre de néphrons => 4 filtration gloméru- laire (DFG + 2, entre 20 et 80 ans), +1 fonction tubulaire : | capacité de concentra- tion / dilution des urines., + J fonction rénale endocrine: £ EPO et L hydroxy- lation de la vitamine D; #8 voies excréttrices +L capacité vésicale, + T résidu post-mictionnet, +9 : 4 sensation de réplétion vésicale, pres- sions de fermeture et d’ouverture de l'urétre, +8: T obstacle prostatique. } Organes sexuels 8 femmes : ménopause rrvenn 55.4 + arrat de la sécrétion cestrogénique ovarienne, + stérilité, + involution mammaire, utérine et atrophie vulvo- vaginale; = hommes + | testostérone, progressivernent, + hypertrophie prostatique, + fertilité souvent conservée. > Peau et phanéres ® atrophie dermo-épidermique, rides; «| vitesse de pousse des cheveux et ongles:; » L nombre de mélanocytes : peau pale, régression de navi, cheveux blancs; & L activité des glandes sébactes et sudoripares. > Appareil locomoteur ® L masse musculaire, £ force musculaire; ® ostéoptnie : | densité osseuse; # altération des cartilages articulaires = fragiles, > Métabolismes : = T masse grasse, | masse maigre => 4 métabo- lisme de base; ® insulinorésistance : | tolérance au glucose. Tube digestif ® degradation de l'appareil buccodentaire; ® 4 flux salivaire et chlorhydrique gastrique * ralentissement du transit intestinal; # L masse et perfusion hépatiques. Dsysteme immunitaire : L immunité cellulaire. | PARE VIEILLISSEMENT NORMAL : ASPECTS BIOLOGIQUES, FONCTIONNELS ET RELATIONNELS.. ASPECTS BIOLOGIQUES > Facteurs génétiques ® altérations de l'ADN : délétions, mutations; = raccourcissement des télomeres des chromosomes des cellules se divisant; conséquences : + modification de l'expression de certains anes, + trouble de la synthase de protéines gu‘ils com- mandent, + perturbation du cycle cellulaire. > Facteurs métaboliques : ® altération progressive des mécanismes de pro- tection contre les radicaux libres (superoxydes- dismutases, catalases, _glutathion-peroxydase séléno-dépendante, vitamines A, C et E); 1 stress oxydatif pouvant altérer ADN et les acides gras membranaires. > Facteurs hormonaux : 2 UGH, L DHEA, | mélatonine; = insulinorésistance. ASPECTS PSYCHOLOGIQUES Tres variables d'un sujet a autre : personnalité, entourage, événements de a vie. > Souffrance, anxieté, dépression, repli D Riaisification = difficulté d’adaptation aux situations nouvelles; » sécurisation par I’habitude. > Crises narcissiques liées aux transformations phy- siques. > Désinvestissement affect. > Surinvestissement du présent (evenir limite). Sentiments négatifs : insécurite, impuissance, inu- tilité, dépréciation PREVENTION DES MALADIES A Uele ese eee eee) PREVENTION > Prévention de la iatrogénie. rrvem 1a > Prévention des chutes. rivera 624 > Stimulation intellectuelle, > Activité relationnelle : = famille, amis; = clubs, associations. > Alimentation : rrrem 614 + équilibrée; ® quantité adaptée a l'activite; ® riche en calcium et en vitarnine D; = sans supplémentation systématique en vitamines anti-oxydantes (E, A, C); | maintien d’un poids proche du poids idéal théori- ‘que (Sans restriction calorique chez le sujet 396). > Hygiene 8 hygiene dentaire et des prothéses avec dépistage annuel des lésions buccodentaires ; ® abstinence tabagique, modération de consomma- tion de boissons alcoolisées. > Activité physique : régulie, adaptée.364 VIEILISSEMENT > Photoprotection. P Prévention de lincontinence, virat 2214 b+ Traitement hormonal substitutif de la ménopause, 71a 554 P Vaccinations rrzem 75.4 : contre gripe, pneu- mocogue, tétanos et poliomyélite > Autres voies en exploration 8 déhydrogpiandrostérone (DHEA); = hormone de croissance; = mélatonine; ® androgénes; # IEC, statines, aspirine: * transfert de genes : superoxyde dismutase. DEPISTAGE ET TRAITEMENT PRECOCE > Déficiences sensorielles : auditives ou visuel- Tes. riven 604 P Troubles cognitifs, rire 63.2 Db Etats dépressifs, rrvent one > Facteurs de risque cardiovasculatres. rirem 29.4 D cancers: rrvena 1394 = du sein : si espérance de vie estimée 2 4 ans; ® de prostate : dépistage discuté; ® colorectal: si coloscopie + chirurgie envisageables. ol scWiaiidas il aaveiliy are DE LA PYRAMIDE DES AGES. CONSEQUENCES SOCIALES } Isolement ® yeuves >> veufs (= 3/1); ® monde rural : distances; ® monde urbain : indifference, Relations familiales inter-générationnelles aide familiale, CONSEQUENCES ECONOMIQUES » Retraites : ® elévation du ratio retraités / actifs’ menagant le financement par repartition; » montée en puissance de systémes de financement par capitalisation (fonds de pension). } Dépendance rivem 6a. : APA (allocation person- nalisée d’autonomie) attribuée suivant l'évaluation de la dépendance Grille AG-GIR); # aides et soins 4 domicile ou en hébergement.ps peti es Ménopause et andropause Objectifs ~ Ménopause : diagnostic, complications, traitement, suivi Andropause pathologique : diagnostic Ménopause BIOLOGIE -Définition : arrét definitif des ragles secondaire & tart définitif de \activité follculaire ovarienne. > Préménopause = 2 période précédant la ménopause; = marquée par le déclin ovarien; ® avec cycles irrégutiers + longs : anovulatoires, + couits : phase folliculsire courte, 2 insuffisance lutéaie : progestérone, oestradiol variable, FSH N ou T. DIAGNOSTIC ‘CLINIQUE Age moyen : 51 ans (ménopause précoce < 40, tardive > 55 ans). » 12 mois d’aménorrhée, > Syndrome climatérique : ® inconstant, trés variable en intensité, moment d'apparition et durée; = troubles vasomoteurs (75%) + érythéme facial, bouffées de chaleur, sueurs, + durant sur une période de quelques mais & plu- sieurs années; troubles de 'humeur (40%) : initabilité, dépres- sion, anxiéte; ® insomnie, troubles de mémoire et de libido. > Troubles trophiques * prise de poids avec répartition androide; * peau atrophique, seche; * atrophie vulvaire, vaginale, utérine et mammaire avec + Sécheresse vaginale dyspareunie, ssignements 2u contact, vaginites, * ascension de la jonction épithétium cylindrique- épithélium pavimenteux dans le canal cervical, + regression des fibromes et de 'endométriose; ® modifications pileuses + cheveux plus rares et fragiles, * polls sur la lévre supérieure et les joues; ® madifications de la voi P Test au progestatif (si doute) : absence de régle 2 Varrét du progestatif pris 10j, témoignant de absence d'imprégnation cestrogénique. > Non systématique, indiquée si: = ménopause précoce; rrress 2964 = femme sous contraception orale (prélévement 7 jours apres la fin de la plaquette). DIT FSH > 20 UIA, L 17Bcestradiol < 30n9/L. COMPLICATIONS OSTEOPOROSE POST-MENOPAUSIQUE riven s6.4 > Déminéralisation osseuse accélérée 3 la méno- pause : -1~2%/an, > Prevalence : 25%, } Longtemps infraclinique, prédominant sur l'os tra- beculaire. P Clinique 7 a 10 ans apres larrét des régles, } Densité minéraie osseuse = fonction de = pic de masse osseuse 2 la puberté; = vitesse de résorption osseuse; ® facteurs génétiques; ® facteurs comportementaux (apport caleique, exer cice physique, nutrition, tabac, alcool) > Fractures : = rachis > poignet > col férioral; & mortalité = 25% (complications du décubitus) > Fractures du co! fémoral : ® x 2 tous les 5 ans apres 60; * 40% des femmes de 80 ans. } Densitométrie osseuse : non systématique, évalua- tion de la densité mingrale osseuse et du risque fracturaire, ATHEROSCLEROSE 1 cause de mortalité feminine, D Risque vasculaire rejoignant celui des hommes vers 75 ans, D Facteurs de risque = T avec lage; © carence cestrogénique + TCT, Whe, 76, + insulinorésistance, + T fibrinogene et facteur Vil.VIEILLISSEMENT Lesa TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF (THS) Indications : apres information sur avantages et risques : = troubles climatériques génants; ® risque fort d’ostécporose avec intolérance ou contre- indication aux autres treitements, rrrem sé > Effets favorables prouvés : ® régression des troubles vasomoteurs, troubles tro- phiques et troubles de I'humeur; ® prévention de l'ostéoporose fracturaire : surtout rachidienne. > Effets indésirables » = cancer du sein ou de lendomatre; = accident cardiovasculaire; «= maladie veineuse thromboembolique; = dyslipidémie, diabéte, HTA. > Contre-indications ® absolues + antécédents de cancer du sein, de 'endometre, + thrombose artérielle ou veineuse, “turneur hypophysaire, porphyrie, hépatopathie grave; = relatives + antécédent familia de cancer du sein ou de Yen- dométre, + fibrome, endométriose, mastopathie bénigne, + HTA, diabate, dyslipidémie, otospongiose, cho- lestase... + lupus érythémateux systémique. > Examen dinique : @ interrogatoire sur les antécédents; = examen physique général et gynécologique. > Examens complémentaires systématiques ® cholestérol, tiglycérides, glycémie; » mammographie récente > Principe '® simulation d’un cycle naturel; © association d’un cestrogene 2 un progestatif; © cestrogéne ; 17B-cestradiol + du 1 au 25° jour du oyce, + formes = patch (Estraderm}, gel cutané (CEstrogeb, = spray nasal : Agrodiol, = comprimés : Estreva, +voie transdermique : préférée en France pour Guiter le 1* passage hépatique et limiter les dys- lipidémies et modifications de lhémostase; © progestatif + nécessairement associé @ losstrogéne sauf si hystérectomie (cestrogene seul), + par voie orale, pendant > 12 jours / cycle. + prise séquentielle ou en continu suivant si les ragles sont souhaitées ou non, + molecules ~ progestérone naturelle (Utrogestan), = dérivés synthétiques > Lutényl, Lutéran, Buphaston, Surgestone. AUTRES TRAITEMENTS Cea eet Ce ies THs + + # Stéroides & action sélective + + # (tibolone = Livial) SERM? (eloifene = Evista) Phyto-estrogenes (isoflavone...) Biphosphonates (Didronet, Fosaman) Acie psi, cakdum, vitamine 0 Gstrogenes locaux Crophigi, + Cofporophine) Lubitiants vaginaux (ido, Sensiibe..) ‘Sédatits es boutfées + de chaleur ‘eadrénergiques. ‘cemtraux (Clonidine + = Catapressan) 1. Aeton antbastoporotique sur rachis > cal lémoral. 2. SERM = selective exrogen receptor maduiotr, agonists. antagonists des récepteurs sux cstogénes, action aus preventie de cancer ou sen 3, Balanine = Abulére, prenbatal = Cenralgal 4. Sans autorisation de mise sur fe marché dans cet indication 6 fat d'un surisque AVC SUNS eee > Examen clinique, & 3 mois puis tous les 6 mois ® signes de surdosage cestrogénique : mastodynie, ‘gles abondantes, prise de poids, nausées; @ signes de sous-dosage cestrogénique : signes cli- matériques; + si indication = troubles climateériques, les réévaluer par sevrage au moins une fois par af; = recherche d'effet indésirable ou de contre: indication. > Examens complémentaires # CF, TG, glycémie tous les ans; © mammographie tous les 2 ans jusqu’a 74 ans; = frottis cervicovaginaux : tous les 3 ans jusqu’a 65 ans.Andropause pathologique ai DEFINITION > Ensemble des manifestations du déficit andragé- nique fié age : (DALA : terme désormais plus employé qu’ candropause ») > Andropause : terme créé par analogie & «méno- pause», inapproprié, du fait de ses caractéres trés progressif et inconstant; = pas d’interruption brutale de la spermatogenase; 1 pas d’effondrement des sécrétions hormonales. MECANISME ‘Alteration fréquente de ensemble de faxe hypothalamo-hypophyso-testiculaire : > | nombre de cellules de Leydig; 1 Gn-RH et LH TESTOSTERONE Psécrétée de facon pulsatile par tes cellules de Leydig, stimulées par la LH : fonction endocrine du testicule. > Deux formes » testostérone libre, reflétant Fimprégnation andro- génique : 2%; 1 testostérone lige & des protéines plasmatiques : + SHBG = Sex hormone-binding globulin : 50% (avec rage), + albumine 45% (? avec age). D Testostérone biodisponible = libre + lige & Palbue mine. > Concentrations baissant 2 partir de 30 ans = testostérone totale : ~ 0,4 %/an; © testostérone fibre : - 1,2 %/an (car SHBG T et tes- tostérone totale 1), EPIDEMIOLOGIE > Prévalence : 9 élevée, dépendante des critéres diagnostiques choisis; 35-10% 4 60 ans, 20-50% a 70 ans, 20~70% au-dela de 70 ans. > Facteurs de risque ® antécédents d’andropause pathologique; ® obésité, alcoolisme, régimes végétariens; ® sports d'endurance, sédentarité; stress, dépression, maladies graves. pianos esate cs CLINIQUE > Manifestations ® inconstantes, non spécifiques; © diinstallation tras lentement progressive; © Age c'apparition tres variable (apres 40 ans) > Troubles neuro-psychologiques : 8 émoussement intellectuel, difficultés de concen- tration, 4 mémoire; ® imritabilit, dépression, troubles du sommet > Troubles sexuels ® J libido; 8 L qualité des érections, 4 érections rétlexes (mati- rales), impuissance; = L volume d’éjaculat, T période réfractaire; & | taille des testicules; ® gynécomastie. > Troubles trophiques © | masse musculaire, asthénie; ® T araisse viscérale abdominale; # J pilosité : faciale, pubienne, axllaire; ® atrophie cutanée, | séburn; © ostéoporose : risque de fracture. EXAMENS COMPLEMENTAIRES > Pour le diagnostic positif : testosterone biodis- ponible : = évalude par dosage de testastérone totale et SHBG; # le matin, a jeun, entre 8 et 10 h (pic physioiogi- que): © taux bas < 1,1 ng/m; © a confiemer ! + 2 dosage quelques semaines plus tard, + pour verifier la permanence du taux bas. > Pour le diagnostic différentiel ® TSH : normale; © FSH et LH: + dosées apres résultat de testostéronémie basse, + résultat variable d'un sujet a autre ~ Ten cas datteinte testiculaire primitive, ~ ben cas de dysfonctionnement hypothalamo- hypophysaire => IRM_ hypothalamo-hypophy- saire + dosages PRL, GH, IGF, cortisolémie, > Bilan du retentissement ® NFS : possible anémie normochrome normacytaire arégénérative modérée; ® bilan métabolique + ghycémie, cholestérol total, HDL et LOL et trily- cérides a jeun, + possibles anomalies athérogénes plus lies 8 la surcharge adipeuse viscérale abdorinale qu’a Vhypogonadisme iui-méme; » + ostéodensitométrie : si hypogonadisme profond ou signes dappel rhumatologiques. P Bilan préthérapeutique : dépistage individuel du cancer de prostate recommandé avant traite- ment substitutif par testostérone chez homme.au 368 estes VISILLISSEMENT Pisano ils > Hypogonadismes hypogonadotropes : = organigues : vrrem 2204 AUTRES INSUFFISANCES TESTICULAIRES + adénomes hypoghysaires : & prolactin. > Hypogonadismes d'origine testiculaire : + autres ; histiocytose, sarcoidose... ® orchite ourlienne... ® fonctionnels : maladies graves : ® traumatisme ou torsion testiculaire; + accident, chirurgie majeure, = chimiothérapie, radiothérapie. + infarctus du myocarde, cancer, cithose... + SIDA, tuberculose, = + anorexie mentale, obésité morbide, * + activité sportive trés intensive. es AUTRES MALADIES Hypothyroid... rrrain 260.4369 ee Replies ses La personne agée malade Objectifs _Vieillissement pathologique, polypathologie, vulnérabilité en gériatrie, particularités sémiologiques, physiques et psychiues de la personne agée malade, raisonnement thérapeutique en gériatrie, principales ragles générales de prescription chez le sujet 4gé pad iones VIEILLISSEMENT PATHOLOGIQUE Ensemble de phénoménes associés a l'avancée en 4492, dépassant fes limites de !évolution physiologi- ‘que pat : Prinsuffisance d'un ou plusieurs organes; P perte d’autonomie, POLYPATHOLOGIE Association de plusieurs matadies chez un méme suet VULNERABILITE > Définition : état d'instabilte : 8 8 risque de décompensation avec aggravation de l'état de santé voire dépendance; ® par réduction des capacités d’adaptation tion des réserves fonctionnelles; ® ig au vieilissement normal et aux pathologies chroniques accumulées; ® cf, cedessous schéma du «14243» de Bouchon. PSignes de fragilité : ® somatiques + age > 85 ans, + polypathologie, polyrnédication, + monopathologie sévére ou déséquilibrée, + dénuitrtion, amyotrophie, + troubles de la marche, de léquilibre ou sensoriel, + incontinence; réduc- Foucrionevenr DeSoncaNEs: © cognitifs : démence, confusion psychiques : dépression. ® dautonomie : difficultés dans les activités de la vie quotidienne (déplacement, toilette, hatillage, alimentation, évacuation); © socio-économiques : isolement, bas revenus, aides insuffisamtes. Cee Giraeame octets PARTICULARITES CLINIQUES DIFFICULTES PRATIQUES » Déficits sensoriels : = auditif : appareillage, parier un a la fois, articuler sans ctier face au patient, écrire; 8 visuel : édairage suffisant, tenir la main, > Deficit cognitif % contribution souvent possible : prendre fe temps, calmer fe patient; © compléter par linterrogatoire de l'entourage, > ficultés socioculturelles : ® tuberculose cachée comme une maladie han- teuse; © comportement sexuel, IST... > Difficultés de déshabillage / rhabillage. > Troubles du langage : = utiliser un langage simple; 8 reformuler les questions; « utiliser Mécriture si besoin, EXAMEN PHYSIQUE > Caractére ancien ou récent d'une anomalie = accumulation de séquelles; ® solutions : dossier médical bien tenu, éviter le nomadisme médical. > Polypathologie : = intrication des manifestations : + maladies cardiaques et respiratoires, + douieurs des membres inférieurs, parfois multi factories : AOMI, canal lombaite étroit, poly- neuropathie, gonarthrose, = manifestations masquées : douleurs des membres inférieurs limitant la marche, masquant une car diopathie ischémique, révélée & Foccasion d'un événement surajouté (oneumopathie, anémie...);i i 370 +8 jatrogénie VIEILLISSEMENT = manifestations de maladies chroniques pouvant détourner attention de celles de I'affection aigue en cours : nécessité de transmission d'informa- tions entre les acteurs de la prise en charge. > Symptomatologie atypique ® prédominance de signes généraux aspécifiques {asthénie, anorexie, malaise); = moindtes signes fonctionnels d’orientation; ® confusion mentale = parfois seule manifestation d'une affection aigué (retention d'urine, fécalome, infection, 1DM, intolerance médicamenteuse...); = figvre moins fréquente en cas d’infection; = pili cutané fréquent, meme sans déshydratation pat atrophie du tissu sous-cutané; = douleur moins fréquente dans certaines maladies viscérales : absente dans 1/3 des IDM, dans certai- nes paneréatites ou angiocholites... defense pouvant. remplacer une contracture en cas de péritonite; = crépitants moins fiables + fréquemment présents sans maladie, par faible ampliation thoracique, + souvent manquants en cas de pneumopathie, PARTICULARITES PSYCHIQUES > Crainte de la dépendance et de fa mort : = viellssement = rapprochement de la mort, pergu comme te! par des sujets 4g = maladie = occasion de prise de consclence du déclin > Conséquences : angoisse; = depression; ® conduites de fuite : + régression : ralentissement, trouble de la mar che, incontinence, recherche de maternage, glissement vers le dépendance, + installation dans la maladie. Guieenn cee aaaseanolels EN GERIATRIE POLYMEDICATION > Det ion : ® prise de plusieurs médicaments par un seul patient; = 5 medicaments par jour en moyenne, > Risques : 10% des hospitalisations apres 65 ans, 20% apres 80 ans; ® interactions médicamenteuses; © inobservance, > Rdle du médecin ® determiner les médicaments nécessaires et suffi- sants; 2 évaluer systématiquement + risques d'interactions médicamenteuses, + rapport bénéfice / risque. ALTERATIONS DU METABOLISME DES MEDICAMENTS > Absorption : peu. modifiée par le vielllssement. > Distribution et transport # J eau totale, J masse maigre, 1 masse grasse « + médicaments hydrosolubles : risque de surdo- sage, + médicaments liposclubles : allongement de la demi-vie; = en cas d'hypoalbuminémie : + T fraction libre des médicaments utilisant lalbu- mine comme transporteur (AVK...), + risque de surdosage > Diminution de I'excrétion rénale ® conséquence de la diminution du DFG liée & '8e; = ne pas se fier & fa seule créatininémie : souvent abaissée par l'arnyotrophie; © avaluer le DEG en cas de prescription de médica- ment a élimination ou toxicité rénale. > Diminution de leffet de 1" passage hépati- que » sans déficit du cytochrome P450; ® sans déficit de conjugaison. Ge iret NESS ocean avatas sateen EVITER LA IATROGENIE 2) rrrem ist4 AVANT LA PRESCRIPTION } Penser en termes de prise en charge globale : = ptoblémes somatiques; » troubles psychiatrigues; 2 difficutés sociales... » Connaitre le patient © poids, état nutritionnel et cognitit; = fonction rénale : Cockroft cu MDRO; rrtem 3104 » sujet age = terrain a risque; rrrem 14 > Connaitre Mensemble des traitements en cours : ® autres prescripteurs; 4 » automédication. > Poser des diagnostics précis » éviter les traitements symptomatiques; © stassurer que les manifestations motivant la consultation ne sont pas des effets indésirables de médicaments. > Evaluer la nécessité d’un traitement médica: menteux = higrarchiser des maladies pour + déterminer iesquelles traiter en priori, + optimiser le rapport bénéfice / risque; = arguments en faveur d’un traitement : + risque vital eVou fonctionnel & brave échéance,: + diagnostic facile, + traitement facile et bien toléré, + preuve d'un bénéfice (antihypertenseurs...), + demande du patient; 4a alternatives non médicamenteuses efficaces ? Example, insomnie : favoriser I'hygiéne de ve plu- t6t que les psychatropes; 2 taiternents discutables suivant le terrain : + médicaments : antinéoplasiques, hypocholesté- rolémiants... +terrains trés débilités : age physiologique tres avancé, dément, grabataire, cachectique... > Choisir les médicaments : nécessaires et sulfisants: limiter leur nombre; Jes moins risques; » ayant la marge thérapeutique la plus farge; 2 3 demi-vie courte (sauf exception : AVK): 2 [es plus simples d'empioi (&vter les gouttes chez le malvoyant...); = pouvant agir sur plusieurs pathologies; # en respectant précautions d'emploi et contre-indi- cations; ® en évitant les interactions médicamenteuses; # en évitant les médicaments anticholinergiques ou psychotropes, surtout en cas de déficit cognitif. Adapter les doses : + aux fonctions rénale et hépatique; sen débutant si possible a doses progressives, = jusqu’aux doses efficaces et bien tolérées, > Expliquer la maladie et fe traitement : ® au patient; # £2 Ventourage si nécessaire, PRESCRIPTION > Ecrire Vordonnance # aire, lisible; ® détallant la posoiogie; 1 récapitulant au mieux Vensemble des traitements, ‘en précisant face & ceux déja en possession du patient «ne pas délivter, ee LA PERSONNE AGEE MALADE > Verifier la compréhension ; du patient evou de raccompagnant. Dbenser aux mesures non médicamenteuses # alimentation : + hydratation, apports nutritionnels adapts, + aide si nécessaire; ® prévention des complications du décubitus; riven 50.4 ® aide par infirmiére ou aide-soignante si nécessaire + ala prise des médicaments, + au lever, la toilette; ® soutien psychologique; ® stimulation; ® prise en charge sociale; kinésithéraple, orthophonie; = aménagement du domicile : fauteuil, lisé, barre de douche, réhausseur WC... DURANT LE SUIVI P-Assurer une surveillance attentive et régu- ligre du traitement. > Réévaluer réguligrement Ad : ® indication : arrét de medicaments ? » efficacité; = contre-indications : interrompre un traitement contre-indiqué @ {occasion d’un événement inter- current (diurétique si gastro-entérite...); © interactions médicamenteuses : y compris a 'arrét d'un médicament; ® effets indésirables. PEvaluer la nécessité d'un semainier ou du Passage dune infirmiére,372 UE Ema) iiehinacs ITEM 60 Objectif Déficit neurosensoriel du sujet agé Maladies de la vision et troubles de l’audition liés au vieillissement : traitement préventif et curatif Maladies de la vision liées au vieillissement AG Gua” tren so (eNO Rar ON ec UA Cma LUNE As vere 2404 DEGENERESCENCE MACULAIRE ssp eNCaR IE) 4, DMLA Prev “1% entre 50 et 65 ans, 10% de 65 & 75 ans et > 30% aurdeld Facteurs | Age > 65 ans tabauisme, HTA, irs car, sexe férinin Génératités | de risque _| Antécbdent fomlia! proche de OMLA seanisme | Oph des phtorceptws masuakes | Néosisseaix choridns avec suds Mécanism smacultes Installation _ | Tiés progressive (années) Repide(eraines) ‘Gene 3 la lecture ou aux travaux de précsion Troubles | Aiétamozphopses,micropsi, dschvomatopse _ Evocateurs | Scotome central Clinique Baisse dacuitévisuele ‘ha début: sen = taces blanchdtves maculates! Fond d'celt £, | Zones datiophie pigmentaite macuiaie | Exsudation maculae sous-tétinienne avec vaiseau choroidiens top hen vsbles | = Hémorragie maculite sous-Siierne Fluorescence choroidenne rétromaculate | Hyperfluorescence choricenne précoce, A precoce, décroissante + massive et coisante a fhuorescéine | ~ par atiophie de epithelium pigmentare | ~ jusqua rempli'a zone de décallement Angiographic mmaculaire du neuroépithelium rétinienne Bs — sans hémorragie — lige aux néovaisseaux choroidiens ‘Au vert | Localisation des néovaisseaux occultes dindocyanine | Recherche du valsseau nouricie dela plague néovasculae Tomographie Recherche d'un décllersent séreux rétinien en cohérence optique Suivi de épaissourrtinienne ‘aviangiogSniques = ent-VEGF par injections inte-vtéennes Aégeptenib = Macugen, ranibizumab = Lucent) et corticides ‘aitement des facteurs ayravants :sevrage tabapique,an-hypertenseux Supplémentation en acde gras polyinsaturds omega 3, vitamines (Cet E) et olgoéléments (Zn, Cu) Traitement Trallement des formes néowascuaires + néovaisseaux a distance de fa fouéa: laser ngovaisseaux fovtolares = photothéapie dynamique ‘Reduction foncannele usage de la ine pisherique ares pert del vision cenae Sunellancerégulére ‘rsen + sds el phagocytose des photorcepteus par fs caus de Fépithelum pigment, |Troubles de I’audition liés au vieillissement PRESBYACOUSIE DIN DIAGNOSTIC > Mécanismes souvent intriqués 8 diminution de l'éasticité du tympan; # ankylose de la chatne ossiculaire; dégénérescence de loreille interne : perte de cel fules sensorielles... # dégénérescence du nerf auditif et des centies audits. »Facteurs favorisants = susceptibilité génétique; = traumatismes sonores : + professionnels : moteurs, machines. + de lotsirs : musique, chasse. # pathologies atologiques : otites. FOR CV’; diabate, dyslipidémies, HTA # médicaments ototoxiques : ‘surtout : aminosides, diurétiques de l'anse, cis- platine, + mais aussi: asprine, érythromycine, vancomycine. CLINIQUE DrTerrain : Age > 50 ans (30% des plus de 60 ans, 50% des plus de 85 ans). Psignes : ® patient : + parlant fort, faisant répéter souvent, + tendant a la dépression et/ou 8 l'isolement; ™ hypoacousie = + installation trés progressive, + géne 8 la compréhensicn : d'abord en environ- ement bruyant puis en conversation courante, + otoscapie normale; * acouphénes dans 1/3 des cas : sifflement souvent bilatéral; 4 & hyperacousie : sensation dinconfort a l'écoute de sons non génants pour Ventourage; * &: presbyvestibulie : vertiges dans 1/4 des cas. 373 DEFICIT NEUROSENSORIEL DU SUIET AGE EXAMENS COMPLEMENTAIRES = > Audiométrie tonale ® surdité de perception bilatérale et symétrique; 4 prédominant sur les fréquences aigués. > Audiométrie vocale : = mauvaise intelligibilité; @ évaluation objective du retentissement fonctionnei. > impédancemeétrie = ‘éflexe stapédien présent; © confirmation de latteinte endocochiéaire. 7 D+ PEA et IRM : faits si surdité asymétrique. 2 TRAITEMENT ‘TRAITEMENT PREVENTIF P Surveillance des postes de travail, des salles de spectades et des baladeurs = » réduction du niveau sonore; = protections individuelles des salariés exposés au bruit. > Dépistage précoce des salariés exposés au bruit : consultation ORL tous les 1~3 ans. TRAITEMENT CURATIF > Prothéses auditives : = principe : + capteurs ~ amplificateurs ~ émetteurs de sons, + 2 types de technologies : - analogiques, - numériques : plus adaptables, plus efficaces et mieux tolerées; » indication : perte > 30-40d8 sur les fréquences, conversationnelles (500 a 4000H2); » préférer un appareillage + bilateral ~ meileure audition en cas de bruit de fond, ~ localisation spatiale de la source, + précoce : pour limiter la dégénérescence des voles auditives centrales; 1 présentations possibles : contours d'oreill, lunet- tes, bottiers intra-canalalres, intraconques; = réglage au moins annue! par 'audioprothésiste } Rééducation orthophonique : ® aide @ adaptation et acceptation des protheses; & apprentissage de ia lecture sur les levres en cas de refus ou dimpossibilité d'appareillage.pee Greeti Tas séjour, 20% en long séjour gériatrique; = facteut de fragllté et de mauvais pronostic; = 3 dépister lors de toute prise en charge gériatri- & que; © A comiger. > Besoins nutritionnels des sujets agés : & apports énergétiques recommandés stotal = 25-30 kCalkg/ (30~40 si «agression médicale» et 40-50 si sepsis), + protéines : 1a/kg/j = 12% de la ration énergeti- que (1,52 9/kg/] en cas de maladie aigue), + glucides ; 4ghkg/ = 50% de la ration énergé- tique, en privilégiant les glucides & index glycé- mique bas, + lipides : 1,5~2g/kg/] = 38% de la ration énergé- tique, dont 10g d'acides gras essentiels; 2 eau: 4OmUkgf +0,3L°C au-delé de 37°C (apporté sous forme de liquides et daliments hydratés); « vitarines + besoins identiques a ceux de 'adulte, + carences fréquentes en vitamine C, D et du groupe B, par alimentation monotone et insuf- fisante; ® minéraux < + calcium : 1200mg/j, + phosphore : 450mg, = magnésium : 6ragikg/, Her: 1omgkaj, + zine : 15mafj Ditcenute DIAGNOSTIC POSITIF > Clinique : Bingesta ; manque d'apports évident si < 1500 kCal ou < 20 kCalkoy}; » anthropometric + poids : perte de poids de 5% en 1 mols ou de 10% en 6 mois, =IMC = poids, / taille, - dénutrition probable si IMC < 21 kgf’, = circonférence des membres > masse musculaire maigre (abaissée si bras < 23 masse grasse fabalssée si pli cutané tricipital : ¢ < 6mm, 2 < 10mm); Troubles nutritionnels chez le sujet agé Objectifs Diagnostic, traitement, suivi GENERALITES > Dénutritio a fréquente : > 3% a domicile, 50% en court score d'évaluation nutritionnel (Mini Nutritional Assessment}: + aléments diinterrogatoire et danthropométrie, + dépistage selon un score sur 30 points : ~ £17 : malnuttition protéino-énergétique, = 17~23,5 : risque de malnutrition, - > 23,5 ; état nutritionnel satisfaisant, P Biologie # Lalbumine s 35g/ (< 30g/ : signe de gravité; demi-vie longue *21)); = L préalburnine = transthyrétine (demi-vie courte 2s = CRP: recherche d'inflammation susceptible de contri tbuer la baisse de Malbumnine ou de la préalourrine. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Causes souvent intriquées. > insuffisance d’apports alimentaires « idées fausses sur I'aimentation : + conseils distétiques inappropriés = régime désode strict immotivé.. = régimes hypocaloriques déséquliorés et déplacts... + phobie du chotestérel... ® inappétence + hypogueusie ments... + hyposmie, détérioration visuelle, + troubles neuro-psychiatriques : démence, dépres- sion, alcoolisme... + hospitalisation, régime sens sel strict, nombreux médicaments pris en début de repas; & difficultes sociales + isolement social ou familial, + pauvreté; 1 difficultés physiques + troubles de la marche (ravitaillement), + dégradation buccodentaire édentation, appa- teil dentaire inadapté, mauvais état gingival, + troubles moteurs, tremblements (préparation, ingestion, déglutition), - perte d'autonomie, sfrouble de Yabsorption : maladie ccsiaque, Crohn, gréle radigue, résection du gréle; = géne digestive ; constipation, candidose, cesopha- gite, ulezre gastro-duodenal... > Hypercatabolisme : 2 infections, cancers, thumatismes inflammatoites: 2 destructions tissulaires : piaies, escarces, orlures, fractures; » insuffisance cardiaque ou respiratoire; & hyperthyroidie + age, carence en zinc, medicaTRAITEMENT PREVENTIF 4. Maintien d'une alimentation suffisante, adap- tée et équilibrée, ‘TRAITEMENT DE LA CAUSE DE LA DENUTRITION 4 RENUTRITION ALIMENTATION ORALE ) Alimentation «classique» 8 privilégier si possible +soit d’emblée, seule ou avec alimnentation artifi- elle de complément, + soit en relais de ’alimentation artficielle; = nourriture adaptée au patient A : + capacités masticatoires et de déglutition, + gous : si possible, + enrichie : hypercalorique, hyperprotidique (pou- dre de iait écrémé, jambon mixé, fromage rape, géme fraiche, beurre...), + présentés de fagon appétissante : si possible; # T durée des repas; # encouragements répétés a manger, ® collations, fragmentation des repas; '®» briques de compléments alimentaires; ® aide & l'alimentation si nécessaire. >= Compléments nutritionnels protéings : 4 en cas d'insuffisance des apports alimentaires; ' forme et godits variés pour éviter la lassitude. b= Traitement antidépresseur : notamment miansérine ou IRS. ALIMENTATIONS ARTIFICIELLES > indications = dénutrition avec voie orale insuffisante ou impos- sible; ® discussion au cas par cas, suivant le contexte, le pronostic, ete. > Quantités = en cas d'hypercatabolisme : 40 8 50 kCalfkg/, dont protéines = 1,5. a 2gkgf: en cas de manque d'apports : 30 a 40 kCalfkg/, dont protéines = 1,2 8 1,50ka4; # introduction progressive (J1 : 500 kCal; ® suneillance : glycémie, Na, K. ‘TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUIET AGE > Voies entérales = indications oie oraie impossible ou insuffisante, transit consené, + mise au repos du pancréas (oancréatite aigua, fistuie pancréstique) : sonde jéjunale; = mieux tolérée que la voie parentérale chez le sujet agé; ® principales voies + sonde nasogastriquie : si durée < 1 mois, + gastrostomie : si durée > 1 mois, + sonde jéjunale en cas cle pancréatite ou de ris: que majeur d'inhalation et durée < 1 mois; ® principaux risques : obstruction de la sonde, inha- lation, infection de gastrostomie, > Voie parentérale ® indications : “IMC < 15kg/m? (atrophie probable de {a muqueuse intestinale), *voie entérale mal tolérée ou impossible, + maladie inflammatoire du gréle ou malabsorp- tion ou pancréatite, + période périopératoire de certaines chirurgies; ® apports + volume < 2L, + osmolarité < 800 mOsm en voie périphérique, davantage sur voie centrale, + supplémentation en vitamines et oligoéiéments; ® principaux risques : infection du cathéter, throm- boembolie, hyperglycémie, surcharge volémique. SURVEILLANCE DE LA REALIMENTATION > Clinique ® poids, IMC, plis cutanés, circonférences de membres; = TA, état d'hydratation, transit digestif; © appétit, ingesta, force musculaite; ® évolution des maladies associées; ® aspect de la voie veineuse ou dé la gastrostornie éventuelle } Paraclinique : © préalbumine : tous les 7~15); ® albumine : aprés | mois; + en cas d'alimentation artificielle + glycémie capilaire : 4/) puis 24, + Na, K: 2a 3 fois par semaine, + biochimie hépatique : i/semaine, * position de fa sonde gastrique éventuelle. PREVENTION SECONDAIRE bindispensable : sinon, récidive quasi constante dans les années suivantes, > Stimulation ; © de l'appétit (voir traitement); & de Vactivité physique (kinésithérapie....). > Surveillance. 375VIEILLISSEMENT. COMPLICATIONS DE LA DENUTRITION > immunodépression : lymphopérie, infections. }Pullulation microbienne et fécalome : par ralentissement du transit intestinal, > Risque de surdosage des médicaments a marge thérapeutique étroite : par hypoalbuminémie. P Troubles métaboliques : + hyperglycémie : par T cortisol et T catecholamines; = 173 totale, mais TSH=N; + asthénie, troubles. psychiques, polyneuropathie, ‘anémie ‘ par déficts en. vitarnines 8 (folates...); 2 ostéopénie, fractures : par 4 vitamine D; = troubles cutanéomuqueux : par 1 vitamine C; = dysgueusie : par + zinc. > Perte d'autonomie : amyotrophie, cachexie > Escarres. CONSEQUENCES SUR LE PRONOSTIC Risque majoré de : D décés (x 2-4, > 60% 35 ans); Drinfections (x 2~6); } prolongation d'hospitalisation (durée x 2~4); P perte d'autonomie; P troubles psychiques : asthénie, syndrome dépres- sif, voire syndrome démentiel.PARTIE Peotlias sees Objectifs Troubles de la marche et de l’équilibre sex s:04 Chutes chez le sujet agé Age > 65 ans: = 90 % des chutes de l'adulte; 5 30% 2 1 chute/an; = mortalité croissante avec l'age b Age > 80 ans : 50% — 2 1 chute/an. CLINIQUE > Circonstances de la chute 2 jeu, moment, modalités; ® prodromes, perte de conscience, lipothymie, sueurs; 2 facteurs décenchants : lever, jeOne, horai # nombre de chutes; ® temps passé au sol; 4 traitements en cours et modifications récentes. DP Autres éléments © a examen sembiable au cas de troubles de la mar- che ou de 'équilibre (cf. p. 777) rereen aa0.4; ® surtout examens neurologique, ostéoarticulaire et, cardiovasculaire. EXAMENS COMPLEMENTAIRES pecc. A NFS, ionogramme sanguin, glycémie, Ca: D Autres, suivant la clinique : = CPX, créatinine : si séjour prolongé au sol a; ® dosage d’anti-épileptique : en cas de perte de conscience sous traitement; ® dosage de toxique si doute : CO Ad, alcoolémie. ® scanner cérébral, IRM médullaire; ® radiographie de pice osseuse douloureuse. Troubles de la marche et de I’équilibre Chutes chez le sujet agé Diagnostic, gravité et prise en charge des chutes chez le sujet agé CAUSES DE CHUTE CAUSES EXTRINSEQUES > Liges au milieu : ® édeirage insutisant; ® terrain glissant : parquet ciré, baignoire mouiliée, wottoir verglacé ou mouillé; obstacles : taps, fils, objet mal rangé, marches... chaussures inadaptees : savates... fauteuils trop bas; accidents de la voie publique; = changernent d’environnement : déménagement, hospitalisation, institutionnalisation. > Médicamenteuses As (tres frécuentes) : ® psychotropes : barbituriques, benzodiazépines, neuroleptigues, antidépresseurs; » antigpileptiques, antihistaminiques; = mécicaments a risque d'hypotension orthostatique antihypertenseurs, antigarkinsoniens, antidépresseurs, neutoleptiques, phénobarbital, poisons du fuseau ® antiarythmiques; 4 fithium, ciclosporine, poisons du fuseau. PToxiques : CO dd, alcool et autres drogues. CAUSES INTRINSEQUES } Cardiovasculaires (25%) 4 syncopes: rrvem 209.4 = troubles du rythme ou de la conduction; = CMO, RA, myxome; = hypotension orthostatiaue r#zena 2a0.4 ; role dans 15% des chutes de sujets 4gés. > Neurologiques ® trouble de fa marche, de I'équilibre; rrrem 3604 ® troubles sensoriels * baisse d'acuité visuelle ou vestibulaire ® AIT, AVC constitués; ® drop-attack (rare) = chute brutale sans PC, par chute du tonus des MI, liée a une «insuffisance vertébro-basilare >; ® crise d'épilepsie; = cataplexie (syndrome de Gélineau) PRhumatologiques / orthopédiques : boiterie sur affection ostéoarticulaire, fracture > Métaboliques 4. = hypoglycemic: rrrem 206.4 = hyponatrémie, dyskaligmie, dyscalcémie; rrrenn 2104 ® anémie, déshydratation; ® hypothyroidie. rrrem 262.4 > Psychiatriques : anxiété anticipatoire (phobie des chutes) dépression, troubles somatotormes. 377| 378 & a arse Pater \VIEILLISSEMENT FACTEURS DE RISQUE DE GRAVITE > Antécédent de chute traumatique. DIncapacité a se relever seul. } Traitements antithrombotiques : anticoagulants > antiagrégants plaquettaires } Ostéoporose. COMPLICATIONS > Traumatismes : ® entorses; fractures (5~10% des chutes) : col du fémur, poi gnet... = hémorragies intracréniennes (HSD, HED...); = thabdomyolyse (10% des chutes). > Complications du décubitus : vsrem so = MTEV; escarres; = dénutrition, amyoteophie; 5 infection; # hypotension orthostatique; 2 hypothermia, > Perte d'autonomie : ® syndrome post-chute (1/3) + sidération des mécanismes d’adaptation postu- ‘ale, + début dans ies jours suivant une chute, + diminution de lautonomie et des activités, + anxiété, marche précautionneuse, + phobie de la marche, + retropulsion, + absence de cause organique récente, + risque de grabatérisation; 8 grabatérisation; ® institutionnalisation ; 40% & court terme. > Dégradation du pronostic : 2 risque de nouvelle chute : x 20; = incapacité a se relever = signe de mainsis pro- nostic; ® séjour au sol +2 1h mortalté = 50% & 1 an, + 23h = mortalité = 40% 8 6 mois. PRISE EN CHARGE PREVENTION > Dépistage des sujets a risque : Age élevé (surtout > 80 ans), sexe = mode de vie : + seul ou en institution, + activité physique insuffisante {marche...), + alcoolisme; # médicaments : psychotropes, antihypertensours; « troubles de la marche ou de l'équilibre; = Spreuves d'évaluation standardisées : + test «get up and go» : se lever dune chaise avec accoudoirs, marcher 3m, faire demi-tour, venir faire le tour de la chaise puis sy asseoi, + épreuve de Tinetti, + station unipodale risque si < 5 5; mauvaise vue; hypotension orthostatiaue; depression, déterioration intellectuelle; anomalie a limagerie cérébrale : atrophie céré- brale, dilatation ventriculaire, anomalies de la substance blanche hémisphérique. > Soins : = correction des causes de chute dh (cf. p. 377), notamment médicaments, trouble de la vue ou de Faudition; a kinésithérapie 4a, rééducation : lever précoce aprés alitement ou en cas d’hospitalisation; réadaptation : réapprendre a se relever; + aide technique : canne, déambulateur. maintien ou reprise d’activité physique adapt activité intellectuelle; amélioration nutritionnelle, hydratation ; suoplémentation vitainocalcique en cas d'ostéo- porose; = aménagement de habitat : + éclairage suffisant, + barres d’appui (toilettes, salle de bain), + fauteuils hauts voire motorisés, + adhésifs antidérapants ou siége dans la bai- gnoire; = lutte contre I'isolement, TRAITEMENT > Soins identiques aux soins préventifs. > Traitement des lésions traumatiques. > Traitement des causes 4. > Soutien psychologique (ds 11 si séjour au sol >3h). > Reprise d’autonomie des que possible : © mise au fauteull puis reprise de la marche; 1 continence des sphincters, lever; # toilette, habillage, repas. > Retour a domicile rapide si possible. > Surveillance.