Buti PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. LOEKMONO HADI Jk cr, Lukmonohadi No. 19 Kudus 58948 * (0291) 444001 a (0291) 438185, Email reuddrloekmonohiadi@kuduskab gold ; raudkudus@yaboa.co.ld ‘Websie: ww ssuciostmondhadl butuakab oo Kd Sana Bet KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. LOEKMONO HADI NOMOR: 445/595 /2020 TENTANG PERUBAHAN KEDUA LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. LOEKMONO HAD! NOMOR : 445/450/2020 TENTANG PERUBAHAN LAMPIRAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I (SNARS J) PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. LOEKMONO HADI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.LOEKMONO HADI Menimbang: Mengingat Bahwa berdasarkan surat pengunduran iri An. Asih Setyowati, 5.Kep, Ners yang sebelumnya menjabat Sekretaris ‘Akreditasi Edisi 1 (SNARS I] dan dengan adanya pegawai yang diterima menjadi CPNS, make dipandang periu untuk merubal lampiran Keputusan Direktur Nomer ; 445/450/2020 tentang Perubahan ‘Lampiran Tim Akreditasi Standar Nasional ‘Akeditasi Rumah Sakit Edisi 1 (SNARS I) RSUD dr. Loeksnono Hadi Kabupaten Kudus; b. bahwa untuk mendapatkan hasil yang efektif, efisi 1 sesuai dengan tugas pokok dan fungsi maka perlu adanya perubahan susunan Tim Akreditasi Edisi 1 (SNARS I}; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf'a dan b di atas, perlu menetapkan Keputusan Direktur. Undang - undang nomor 29 tahun 2004 tentang Pralstile Kedokteran fLembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana diubah dengan Undang~ undang Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2005 Nomor 108, era Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 8h; Undang - undang nomor 96 tahun 2009 tentang Kesehatan (lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063}; Undang ~ tindang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072}; Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607}; ¥#IL-1 oi conMenetapkan KESATU KEDUA 6. Undang-undang Nomor 38 ‘Tahun 2014 tentang Kepermwatan (Lembaran Negara Republic indanceia tahun 2014 Nomor $07, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612}; 7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 4 Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Salit dan Kewajiban Pasien; 11, Keputusah Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/I1/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit ; 12. Peraturan Daerah Kabupaten Kudus Nomor 15 Tahun 2008 tentang Organisasi den Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, Lembaga Teknis Daerah, Satuan Polisi Pamong Praja dan Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Kudus, 13. Peraturan Bupati Kudus No.6 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor: 11 Tahun 2014 tentang Tarip Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum. Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kudus; 14, Keputusan Bupati Kudus Nomor 900/208/2011 tentang Badan Layanan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Umum Deerah (BLUD) pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Kudus MEMUTUSKAN : : Tim Akreditasi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 (SNARS I) Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekrm Hadi Kabupaten Kudus; * aa : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, Ditetapkan di Kudus pada tanggal : 30 Qesaiber 2020SIGBW NYNYAWTId ‘HOLYNIGHOO NvLVMaadSy HOIWNIGYOOX ui |OLVNIGHOOM WODINH NVOWLL ALINOM © IS¥a4NI NVITVONSONSd NVG NVHVOS9NAd ALINOM * NaISVd NVLVINVTSS3 NVQ MLW NVLWADNINAd SLIWOX + VANNIVT NVLVH3S3¥ VOWNALSLIWOM * NWLUMIWHSd3y SLIWOM + IGE ALIWOX * Shans [avi ONONNSO1 “Pp HYVES WANN LovSHYWNe YOuaY NWONNANH NVC ISVSINVOUO HALINLS ——_— Teor awe) Oe: eaomL oeae 1565 feb souoN ‘sapny usjednqey [PEH auOUN;207 “sp ansa snajang uesmindsy ¢ yj ueadurey PePenanggung Jawab Ketua Welkil Wakil ‘Lampiran Il © Nomor ‘Tangeal : Keputusan Direktur RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus + AMS / 59S / 2RO + 30 Cosember 2020 SUSUNAN TIM AKREDITAS! SNARS EDISI 1 (SNARS I} RSUD dr. LOEKMONO HADI KABUPATEN KUDUS: Ketua I Ketua Sekretaris Komite Medis Komite Keperawatan Kornite Tenaga Kesehatan Lainnya : dr. Abdul Aziz Achyar, M.Kes : dr. Abdul Aziz Achyar, M.Kes : dr. Budi Susanto,Sp.KFR : Sugiarto, SKM, M.Kes : Gunawan, §.Kep.Ners Zulfa Nia,S.Korn Yanuar Khomsin, S.Kom : dr, Noor Hadi, M.SI Med, Sp. An : Al Rifamy 8.Kep Nera : Andryas Kurniawan Setiyanto, ‘Kemite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Komite Pencegahan dan Pengendalian : Infeksi Komite Etika Hukum i A. Koordinator Pelayanan dan Medis Ketua Sel kretaris 2 dr. Ror AMF + deg. Unni Imamah dr. Nadia Nur Lestari, Sp.PA Attagl, Sp. B : dr. Noor Hadi, M.Si Med, Sp. An. : Gunawan, S.Kep.Ners 1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan [ARK] e000 Ketua Sekretaris 1 Sekretaris II Anggota : dr. Rosich Attagi, Sp. B : dr. Naura Nit Kirana : doko Pamungkas,Amd 1. dr. Priskila Tania Damitrias 2. Imron Fuadi, S.Kep Ners 3, Handi Suhandoko, SKep, Ners 4. Sufaedah, 8.Kep Ners 5. Yayuk Fajarwati, 5.Si 6 Widiana, A.Md.AK 7, SriWahyuni, AaMd.Keb 8. Siti Roff'ah, 8.PL 9. Junaedi, 8.Kep, Ners 10, Supriyono, 5.Rep, Nera 11, Rini Puji Astuti, AMd,Keb 12, Bambang Julianto, 8.Kep, Ner’ 13, Nora Hadi M, 8.Kep Ners 14, Suparta 15, ‘Tutik Mazidah 16, Nur Hidayat, S, Kep Ners, M.Kep Be Com denn Gaara2. Ascsmen Pasien (AP) o Ketua © Sekretaris | o Sekretaris II © Anggota 3, Pelayanan Dan Asuhan Pasion (PAP) 0 Ketua o Sekretaris o Anggata 4. Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB) @ Kerual Ketua tl ‘Sekretaris | Sekretaris II Anegota | aeo0 B. Moordinator Managemen Ketua I Ketua TT Bekretaris 1 a : dr. Siti Khoiriyah, Sp.PK : Ina Lestari, Amd, AK : dr. Fadhilla Fianurrachmania Nita Siva Lilies Mujirehayu, SKM, MM ‘Wiwik Widiastuti, S.Kep, Ners ‘Ahmad Faig, S.Kep, Ners Prio Utomo, AMD Gz Ganang Setiaji, AMK Ari Budiono, 8.$i Firandha Ajeng Lukitasari, ssT 9. Mahda Elyana , S-Kep, Ners 10.Eko Laksono Putro, S.Kep, Ners 11. Citra Puspitasari, A.MdLRO Pree sep r : M, Zuhal P, S.Kep Ners, MM ‘Ali Rifan, S.Kep Ners : 1. dr. Basuki Widedo,Sp. GK 2. dr, Agustin Faizsh, Sp. GK 3. Andryas Kurniawan Sctiyanto, S.tr-Kes.Ftr. Mujiati Candra Dewi, $.Gz ‘Ardhan Purbyantara, A.P.TTD Fitriyasari Y, §. Farm, Apt Wiwik Widiastuti, 8.Kep, Ners Khamid Khanafi, 8. Kep Ners, M.Kep False 1 dr, Rr. Listiana Dewi Sartika, Sp. An, KIC : dr. Shinta Pratiwi, M.Ked lin. Sp. A \ dr. Wahyw Wijanarko, M.Si Med, Sp.B- ; Muhaj S.Kep Nera 1, dr Iris Serwastuti, Sp. An M. Kes 2. dr. Annisa Rahma Adhyani 3, Umi Khotimah, S.Kep Ners 4, Ronny Fernanndo,AMK 5, Nieta Sulistyorini, S.Kep, Nera 6. Puji Hidayati, 8, Kep Ners 7. Teguh Imam Prasetyo, AMK 8, Endah Ti Rahayuningrum, 8 Kep Ners + Wahyudi, SKM, M.Kes : Dra, Jayati : Eko wicahyaningsth Luscdiyati, mr a aa een cma1, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) I © Ketua : dog, Umi Imamah © Sekretaris 1 | : dr. Mela Kurnia Widyarini © Sekretaris It { : Vera Vero Nika, S.Rep © Anggota I 11. dr. Joko Arif Kurniawan 2, dr, Syarifah Rose P, Sp.KiJ | 3. dr. Agustin Faizah, Sp. GK 4. dr, Ari irawan, 5. Lilies Mujirahayu, SKM, MM 6. Anggie Mareta Rosiana, SKM 7. Meida Syifa Junaidi, $,Psi 8, Feri Adi Burhani, S.Kem 2, Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS} © Ketua : Dyah Tjitrawati, S.Psi, M.Si, Psikolog © Sekretaris 1 : Ana Khariama, SE © Sekretaris Il + Ima Setiyowati, SE © Angecta : 1, Anik Yulia, SKM 2. Temmy Deny Saputro, S.E 3. Dwi Fitriana W, SE 4, Yoga Pratama M, SE 5. Sulistyorini, $.Kep Ners 6. Saiful Anas, SHI 7. Sriyati 8, Kusmawati, SE, MM 9, Isniyatun, 3. 10, Siti Nur Rohmah, S.LP 11, Rusdiana Dwi Imawati, SH 1. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) © Ketua Lally Aisjah Siregar, SE o Sekretaris } Bella Saflia Avrista S.Pd © Anggota + 1, Sri Hadi wahyuningsih, SKM dr. Kidung Alifa Sakti NN Nanik Sumiyarni, SKM Andi Wijayanto, SH Nora Hadi M, 8.Kep Ners Sintya Mauliudina, ST Riati Hangayomi,S.$i Isnaryanto, SKM Handi Suhandoko, 8.Kep, Ners 10.7 Eddy Harto 11, Saddiman 12, Bambang Dwi Wardoyo 13, Kristiono, AMK 14. Sukari, 8.Kep, Ners 15. Tommy Guntur,ST 16, Ardian Mursalim 17. Faridatul Mufidah, SE. fetter ae ean ama wana enen2. Kompetens! dan Kewenangen Staf (KK) © Ketua Yoedo Soctrisno © Sekretaris Fitri Ruchayati, SKM © Anggota + 1. drg.Malia RustiniSp.Ort 2. dr. Syarifah Rose P, Sp. 3. Adi Nur Andaningrum, 8.Kep Nera 4. Hadrul Tony,SE §. Temuningsih : 6. Budiono,S.Kom. 7, Moh. Mahfudz, AMK 8. Nur Amriyati, AMK 9. Ari Usmanto,Amd.OT 10, Masri Ah, A.M 11. Istriyah, 8.Kep Nera 12, Anis Windari, 8.Kep, Ners 13. Bayu Cakra Adhy Nugraha, SH 3. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) i © Kerua : Dandy Nova Ardiansyah, S, M.K.M., Apt. e Sekretaris | : Mersi Riyanti, S.Farm Apt © Anggota 1, dr. Endang Sockmawati, Sp. KK 2. Nafiah Adiningrum, S. Farm, Apt M.Clin, Pharm.APT 3. Suhardi,S.Kep.Ners 4. Bertin, 8.Farm.Apt 5. Okti Milasari, S. Farm, Apt 6, Anna Muslimatul K, Amd 7 8. 9. u Niken Ayu Detasari, A.Md.Farm Lucky Ariyanti |. lartfi Nasyaruddin, A.Md 0. Asri Kusumawardhani Koordinator Susaran Kerelamatan e Pasien dan Keperawatan, Ketua } + Edi Susanto, S.Kep, Ne Sekretaris Ulin Nitam, 8. Kep Ners, M.Kep 1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) © Ketua Desi Wijioarti, S.Kep Ners, M.Kes © Sekretaris I : dr. Ari Irawar: o Sekretaris I Ana Lestari, 8.97 oo Anggota 1, dr. Arif Faiza, Sp.A 2, drg. Denta Aditya Prasetya, Sp.BMM 3. Dewi Anna Mufida 4. Sri Katmini,S Kep.Ners 5. Muhajir, 8.Kep Nera 6. Retno AstutiAMK 7. Agus Susanto, S.Kep.Ners ERT |2. Hak Pasion dan Keluarga (HP) o Ketua © Sekretaris o Anggota . Pencegahan dan Pengendallan Infeksi rn o Ketua © Sckretaris © Anggota 8. Astuti Noor, S.Kep.Ners 9. Sx Wahyuni, S.Kep Ners 10. Indah Lestari, S.Kep, Ners 11. Wiwik Hartutik, S.Kep, Ners 12. Sri R Indrarini, A.Md.Rad 13. Wayah Marty, A.Md.AK 14, Wahyu Kurniawan, S.Parm.Apt 15. Triyanto Setyo Budi, 8.Kep, Ners, 16. Novera A, A.Md.Keb 17, Faiq Fajar Ramadhon, A.Md.Farm. 18, Tika Kartika, SM 19. Sri Wahyuni, S.Kep Ners Yudhi Nur Hidayanto, SKM, MM Rubiyanto, S. Kep Ners 1. drg. Monita Rachmawati 2. dr. Shinta PratiwiSp.An 3. dr, AGE Zjauhasi, Sp THT-KL 4. Uftiyani, S.Kep, Ners $. Sugigrti, AMK 6. Endang Winarti, S.Kep, Ners 7. Dwi Winamo, 8.Kep Ners 8. Fitri Arfiana Ningsih, S.Psi 9. Dwi Taliningsih, AMK 10, Siti Rofiah,S.Pi 11, Saiful Anas, 8,HT 12, Nurhidayah, AME 13, Sadiman 14, Siti Arofah, S.Kep, Ners 15, Retnoningrum 16. Cholif Arrofi'i, SE 17, Rizal Yazidussarof, S.Kep, Ners 18. Nor Hadiyanto, S.Kep Nera 19, Neka Kummawardiyani, A.Md.Kep : dr. Nadia Nur Lestari,Sp.PA : Aris Mulyanto, &.Kep Ners 1, Ani Kurniasari, S.Kep.Ns 2. Noorhadi Suprayitno, 8.Kep, Ners. 3. Seno Hartono,S.Kep.Ners 4. Anik Yuliati, SEM. 5. Kusumastuti N, A.Md.AK 6. Sudaryanto, S.Kep Ners 7. Tut AMG 8, Tsnaryante,SKM u i aan omar9. Mirna Fauzia Winahyuningsih, AMd 10. Yuni Rustianawati, S.Kep Nera: 11. Nora Hadi Marsudiono, S.Kep Ners 4. Managemen Komunikasi dan Edukasl (MKE} ¥ © Ketua © Sekretaris © Anggota. Yulianto, SKM, M.Gizi : Kristina Murti, S.Gz SPAS BReRO Nur Hidayati, S. Kep Achlis Zaini Amrullah, .Kom Sri Budi Ritawati, S.Kep Ners triyah, S.Kep Ners ‘Anwar Hadi Santoso, S.Kep, Eko Sri Mawarni, 8.Kep, Nera Aulia Elva Amanda, S. Farm, Apt 10, Zaenal Arifin, AMF 11. Renny Setyandari, S. Gz 12. Dedy Setia Atmaja, S.Kep.Ns Managemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) Ketua Sekretaris I Sekretaris It Anggota D. Koordinator Program Nasional Ketua Sekretaris Sasaran I Menurunkan Angka Kematian Tou dan Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi Ketua Sckretaris Anggota eA ons ope + dr Agustin Faizah, Sp. GK Inge Wijayanti, A.Md.PK Mohamad Daeroby Abi ¥, A.Md dr. Idilfitri, Sp, PD Suryati, 8. Kep Ners ‘Gunarjo ‘Usri Mubarok, 8. Kom Meida Syifa junaidi, S.Psi Feri Adi Burhani,S.kem Ira Indriyani, 8.ST Dini Kusuma Rahmadhani, SST 9, Retna Mustika Kusumaning Hidayat, S.ST 10. Fitri Arfiana Ningsih, .Psi L1.Joko Heryanto, A.Md.Pk 12. Rizky Permanasari : Jukisno, SKM, MM 2 Lilik Asmawati, §,SiT : dr. Adhitya A,SP.OG, M-Kes Wahyu Jati P, A.Md.Keb 1, dr, Susilo Adi Nugroho,Sp. A. 2. Suwarni,AMd.Keb cotSasaran I Menurunkan Angka Kesaldtan ‘HIV/AIDS. Ketua Sekretaris: Anggota Sasaran [1] Menurunkan Angka Kesakitan 1B Ketua Sekretaris ‘Anggota Sasaran IV Pengendalian Resistensi ‘Antimileroba (PPRA) Ketua Sekretaris, Anggota Sasaran V Pelayanan Geriatri Ketua Sekretaris 1 Sekretaris. II : dr. Husnun : Ahmad Falth, 8.Kep, Ners Nousene PEnanrone : dr. Irma Zaimatudduni 3. Arif Kushendarti, A.Md. Keb 4, Yuli Mulyati, S.Kep, Ners 5, Khoiriyah, S.Kep, Nere 6. Ulik Tzalaza, A.Md. Keb 7. Rini Puji Astuti, Amd Keb 8. Umi Laila, S.Kep, Nere 9. Heny Kasvanti Sep, Neve 4 Ners : dr, Idil Fitri, Sp.PD : Diah Pratiwi, 8.Kep, Ners 1. dr, Abdul Hakam, M.Si Med Sp.A Puji Hidayati, S.Kep, Ners ‘Wulan Sucahyani, 8-Kep Ners Indriana, A.Md.Keb Siti Arofah, S.Kep, Ners Yuni Rustianawati,S.Kep.Nere Sore isa Ratna N, Sp.P Joko Mono, AMK Diyah Krisnawati, 8.Kep Ners Sudaryanto, 8.Kep Ners Sri Endah Wijanati, 8.Kep, Ners Hesti Panghastuti, S.Kep, Nera Fairul Muna, 8.Kep, Ners Irda Agusting,A.Md : dr. Abdul Hakam, M.Si Med Sp.A : Listiyani Hidayah, 8.Kep,Ners dr. Siti Khoiriyah, Sp.PK dr. Amrita, Sp PD dr. Supartono, Sp.PD dr. Nedia Nur Lestari, Sp.PA Ani Kurniasari, S.Kep.Ns Ahmad Faig, S.Kep, Ners Solichah, S.Kep,Ners Lis Hermawan, S.Kep, Ners Krisnawanto, A.Md. Kep 10. Istikemah, 8. Farm, Apt 11. Khamdan Darmaji, A.Md Sp. PD,M.Sc 1 Jatmiko, 8.Kep Ners Dwi Anggoro Lukito, AMK, WL ART T ae enema‘Anggota, E, Intergrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP) Ketua ‘Sekretaris Anggota Pir eesemsonr dr. Supartono, Sp.PD Rahayu Setianingsih, S.Kep Ners.. Bambang Siswoyo Fathonah, §.Kep Ners Eriyana Hariyanti, AMK dr, Amrita, Sp. PD ‘dr, Bambang Adi Setyoko,Sp-PD dr, Idilfit, Sp. PD er aene ar, Syarifah Rose P, Sp-KJ : Nitasari, 8.87, M. Tr.Keb dr, Noor Hadi, M.Si Med, Sp. An Yoedo Soetrisno Rubiyanto, S.Kep Ners Ali Rifan, S.Kep Ners ‘Andsyas Kurniawan 8, AMF Seno Hartono, 8.Kep, Ners Rieti Hangeyomi, 8.Si Restiana Budiarti, S.Pd Devi Aramita, SE 10. Tri Larasati, SE LL. Nor Hadiyanto, 8.Kep Ners 12. Ani Kurniasari, ‘S.Kep.Ns ori depen Cat