NB.

Kolom jawaban Ya/Tidak diisi dengan angka 1 (untuk memudahkan menjumlahkan dengan rumus)

JUMLAH
PENDIDIKAN
NO NAMA RESPONDEN UMUR PEKERJAAN ALAMAT ANGGOTA
TERAKHIR
KELUARGA

1 Boy Sumbawa SMA - Jl. Gurame Induk 4

2 Dumiter Durai SMA TNI Jl. Gurame No. 1 5

3 H. Hamdi 57 Th SMA Pedagang Jl. Gurame No. 8 3

4 Suwandi D-1 PNS Jl, Gurame Induk 2

5 Zainal Abidin SMA Jl. Gurame Induk 3

6 Ramli SMA Jl. Gurame Induk 5

7 Martinus Dapaunga SMA POLRI Jl. Guame 4

8 Agus Susilo 43 Th SMA POLRI Jl. Gurame Putih No. 08 5

9 Tata Selvia 20 Th SMK Mahasiswa Jl. Gurame 9

10 Jati Atmoko 41 Th S-1 Kary.Swasta Jl. Gurame Induk No. 0 3

11 Irjan 25 Th SMA Jl. Gurame No. 4b

12 Saidi Harjo 62 Th SD Swasta Jl. Gurame Induk

13 Munawarah 47 Th SMA IRT Jl. Gurame II A No. 07 6

14 Asni 47 Th SMA IRT Jl. Gurame Induk 3

15 Pika 27 Th S1 IRT Jl. Gurame Induk 2

16 Darmawati 65 Th SMA IRT Jl. Gurame Induk 2

17 Santi Sarpila Wati 38 Th SD IRT Jl. Gurame Induk 4

18 Try Junianto 32 Th SMP Jl. Gurame Induk

19 Detiana 57 Th SMA IRT Jl. Gurame Gg. I 3

20 Gammaladi 23 Th S-2 Jl. Gurame No. 1 A 4

21 Friska 26 Th SMA IRT Jl. Gurame II 2

22 Layla 42 Th SD IRT Jl. Gurame Induk 4

23 Aldi 20 Th SMP Mahasiswa Jl. Gurame Putih 2

24 Meliana 28 Th S-1 Swasta Jl. Gurame Putih II 2

25 Budi Priyanta 51 Th S-1 Jl. Gurame Asri No. 2 4

26 Ara Andani 18 Th SMA Mahasiswa Jl. Gurame Putih 1

27 Sihano 55 Th SMA Swasta Jl. Gurame Asri 4

28 Dhimas 22 Th SMP Swasta Jl. Gurame 3

29 Jessica 20 Th SMA Jl. Gurame Putih 5

30 Narsito 72 Th SMP Buruh Jl. Gurame 3

31 Mujiarti 65 Th SD IRT Jl. Gurame 3

32 Nor Fatmah 28 Th S-2 PNS Jl. Gurame Putih II No. 3

33 Vito 18 Th SMK Mahasiswa Jl. Gurame Putih III 4

34 Rifqi Haris 25 Th S-1 Swasta Jl. Gurame Putih III 2

35 Doni Morino 30 Th S-1 PNS Jl. Gurame Putih 3

36 Fitria Noor 45 Th S-1 PNS Jl. Gurame Putih 3

37 Joko W 37 Th SMA Mahasiswa Jl. Gurame Putih 2

38 Agus Setiawan 34 Th S-1 Swasta Jl. Gurame Putih 2

39 Andy S 61 Th D-3 PNS Jl. Gurame Putih 4

40 Limson 72 Th SLTA Jl. Gurame Putih 2

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99
100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135
136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171
172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207
208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243
244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279
280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

301

302

303

304

305

306

307

308

309

310

311

312

313

314

315
316

317

318

319

320

321

322

323

324

325

326

327

328

329

330

331

332

333

334

335

336

337

338

339

340

341

342

343

344

345

346

347

348

349

350

351
352

353

354

355

356

357

358

359

360

361

362

363

364

365

366

367

368

369

370

371

372

373

374

375

376

377

378

379

380

381

382

383

384

385

386

387
388

389

390

391

392

393

394

395

396

397

398

399

400
1. Apakah ibu teratur 2. Apakah rencana 3. Apakah Bayi pada 4. Apakah bayi usia 5. Apakah bayi/balita
memeriksakan bersalin di Fasilitas usia 0-6 bulan hanya 0-11 bulan anda telah dilakukan pemantauan
kehamilannya di fasilitas Kesehatan? diberikan ASI eksklusif? diberikan Imunisasi tumbuh kembang
kesehatan? dasar lengkap? (diukur Tinggi Badan,
Berat Badan) secara
teratur di Puskesmas,
Posyandu atau Klinik?

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1

1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1

1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1
 REKAPITULASI DATA SURVEI MAW
WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS BUKIT H

5. Apakah bayi/balita 6. Apakah ada 1. Apakah ada 2. Apakah ada 3. Jika ya, apakah
dilakukan pemantauan Bayi/Balita dalam anggota keluarga yang anggota keluarga yang meminum obat TBC
tumbuh kembang keluarga yang memiliki mengalami batuk menderita penyakit secara teratur selama 6
(diukur Tinggi Badan, Status Gizi Kurang (Cek berdahak lebih dari 2 paru-paru (TBC)? bulan?
Berat Badan) secara KMS)? minggu?
teratur di Puskesmas,
Posyandu atau Klinik?

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1
 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
ULASI DATA SURVEI MAWAS DIRI
PT PUSKESMAS BUKIT HINDU TAHUN 2022

4. Apakah dikeluarga 5. Jika ya, apakah 6. Apakah dikeluarga 7. Jika ya, apakah 1. Apakah sumber air
anda ada yang meminum obat tekanan anda ada yang meminum obat Diabetes dirumah dalam kondisi
menderita darah tinggi secara menderita Diabetes Mellitus secara teratur? bersih, tidak berbau dan
hipertensi/darah tinggi? teratur? Mellitus/Gula Darah? tidak berasa?

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1
1. Apakah sumber air 2. Apakah keluarga 3. Apakah keluarga 1. Apakah ada 2. Jika ya, apakah
dirumah dalam kondisi memiliki dan rutin membersihkan anggota keluarga yang selama ini penderita
bersih, tidak berbau dan menggunakan jamban rumah dan halaman pernah/sedang tersebut meminum obat
tidak berasa? sehat (Jamban Tertutup, dengan melakukan PSN mengalami gangguan gangguan jiwa secara
ada kloset, air bersih dengan 3M 1 minggu jiwa berat? teratur?
dan septict tank)? sekali?

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1
 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
 1. Apakah dalam 2. Apakah keluarga 3. Apakah anggota 4. Apakah anggota Apakah anggota
keluarga anda ada yang memanfaatkan keluarga mengkonsumsi keluarga melakukan keluarga membiasakan
merokok? pekarangan untuk buah dan sayur dalam aktivitas fisik dan mencuci tangan
menanam Tanaman porsi makan setiap hari? olahraga minimal 3x menggunakan sabun di
Obat Keluarga (TOGA)? seminggu? air mengalir?

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
 Apakah anggota
keluarga membiasakan
mencuci tangan
menggunakan sabun di
air mengalir?

TIDAK