MEDICINA BASEADA EM EVIDENCIAS GERHARD DA PAZ LAUTERBACH INTRODUCAO A MI BASEADA EM EVI Gerhard da Paz Lauterbach (© uso da expressio medicina baseada em evidén- cias (MBE) iniciou-se com David M. Edy, Gordon Gu- yatt, David Sackete outtos estudiosos no inicio da dé cada de 1990. Kntze as diversas definigbes que existem para al exprestio, a mais cilada 6a de David Sackett pu- blicada em 1996; “Medicina baseada em evidéncias 60 ‘uso consciente, explicit ¢erterioso da melhor evidén- cia médica atual na tomada de decsses para o cuidado de pacientes individuas(..]Sigaificaintegrar a exper tise individual com a melhor evidéncia externa, bascada em uma pesquisa sstematica Desde sua criagio, a MBE esteve em constante evo- lugia e aprimoramento, bem como o seu significado, essa forma a evidéncia centiica passou a ser pate es fencial da tomada de decisdes médicas, ea interpreta- so critica da literatura cenifcatorna-s indispensével esse process. inalmente,integrando ciénci, literatura ¢ as habi lidades clinicasindividuais, a MBE passou a prezar os valores de cada paciente na tomada de decsbes, objet- vvando sempre a decsio médica compartlhada INTRODUGAO AOS TIPOS DE ESTUDO A pesquisa em saiide se inicia com a descrigio do caso de uma patologia especifca (relato de caso). Even- tualmente, compilam-se diversos casos da mesma doen- aa fim de idemtificar algumas de suas particularidades, (séries de casos), ‘A observagio de forma sitematizada de populagéet maiores ou de amostras de popula (estudos transver- sais, cas0-contrale e coortes) auxilia a determinasio de fatores de risco para doengas, fornece dados de preva lencia/incidéncia e serve como geradora de hipsteses para estudos mais complexos Pode-se ainda comparar os efeitos de intervenes em grupos de individuos, de forma a estudar beneficios ceriscos de cada uma delas (estudos experimentais). Einalmente, por meio de revisio sistemitica da lit ratura sobre wm mesmo assunto, é possivel compilar es {atisticamente os resultados de diversos estudos (meta nilise) De forma geral, considera-sea qualidade da evidén- cia cientifica de forma crescente nesta ordem: opinides de expecialistas, relatos de casos séries de casas, estudos de caso-controle, coortes, ensaiosclinicos erevisbes sis: temiticas (Figura 1) NIVEL DE EVIDENCIA E GRAU DE RECOMENDACAO De forma a faciitar a interpretagio de orientagbes fornecidas em drerizes econsensos de expecalstas ro tinciramente sio uilizados sistemas de classiicagéo de recomendagio, Assim, orsco versus a benefico de cada terapia, hem como em que nivel de evidéncia a recomen: dacio se baseou, si expressadas de forma simples e di rela. Entre eses sistemas de clasificagio poder citar 0 da US, Preventive Services Task Force (USPSTF), 0 GRADE eo sistema usado pela AHA/ACC Task Force. © nivel de evidéncia éestabelecido considerando consisténca e qualidade da evidéncia cientifiea utliza- da como embasamento para a recomendacio do proce- dimento ou tratamento: nivel Armetaniliss de ensaos linicos random zados (ECR) de alta qualidade; 2 1 ECR com registeas consistentes * nivel B~randomézado: metanilises de ECR de soéerada consisténcia; > 1 ECR de moderada qualidade; 1 nivel ~nio randomizado: 21 ensiocinico nio sandomizado, estudo observacional ou com bases de e gistro: metanilizes dessesrespectivos extudos; * nivel C:extudos observacionasrandomizados ou no, estudos de registro com importantes imitagses; es tudos de siopatologia em seres humans, 1 nivel: opinioes de especilistas bateadas em ex periéncia clinica com evidéncia confitante,‘A classe de recomendagio é definida com base na interagio entre beneficio ¢ risco da intervengio,além da magnitude do efeito do procedimento/tratamento: = classe I forte (beneficio >>> risco): evidéncias comprovadas para indicagio do procedimento/tratamen- to (benéficoleticaz) = classe Ha - moderado (beneficio >> isco): ev déncias a favor do procedimento/tratamento; 1 classe Ib ~fraco (beneficio > risco}: evidéncias pouco comprovadas para sustentar a ecomendagio do tratamento/procedimento; 1 classe Th sem benelicio (beneficio = sco): ha evidéncias que sustentam a nio recomendacio do trata smento/procedimento; classe I~ deletéria (risco > beneficio): evidén: cas comprovadas para a nio indicagio do tralamento/ procedimento, TESTE DE HIPOTESE + Thp6tese ula (1) hipétese alternativa de um «studo (H,) correspondem as respostas possives para a pergunta central do estudo. De forma geral, H, simbol- aaa hipéteve de que nio hi difrenca ene os grupos e tudados, e11, ade que existe diferenca.Dessa forma, re- jeitar HY, geralmente significa que fot encontrada diferenga estatisticamentesignfiativa entre os grupos comparados. prem statistic, representa a probabilidade de o acato soto fator responsivel pela rjcigio da hipstese nla INTERVALO DE CONFIANCA Expressa o grau de certeza de um achado estatatica do estudo, Quanto maior o intervalo de confianga, me- nor a precisio do resultado encontrado, Losi nis indo oe Se ete Eni lio rnd tn coe fadocazacmcote Figura 1 Pramie de evi. Adastada de Sack Ol, Swau E,Achardsn WS, Rosenberg, Haynes 8, Eiene-bsed odie: ow to patie teach EBM. 2 burgh Chui vrastne 200. 85188 ERROS ALEATORIOS Em testes de hip6teses, pode-se descartar ahipstese nula (Hl) ou néo, Quando a hipétese nula é descartada, {sso pode ter acorrido por obra do acaso (erro tipo Tou alfa) ou por haver uma diferenca real entre as grupos es- tadados. Quando ela nio é descartada (a hipdtese nula & ‘aceits’), pode significa que realmente nio hi diferenca ‘entre os grupos estudados ou que essa diferensa existe, ‘mas nfo foi encontrada (erro tipo II ou beta) (Tabela J). Populagéo! Hipsese mula ——_‘ipblese nla false fesldade verdscea(tl) ——(H) Estado) resultado Feiouses, ——-Erotgolata)~_esutasa eareto lapse Naower@aiouih — Resaio Erato Wow comet peer do aso-neaatia ede te ‘Classicamente, em-se a ideia de que é mais grave ‘cometer um erro tipo I (falso-positivo) do que tipo TT (falso-negativo). Dessa forma, em estudos, convencio- ‘nou se a tolerincia com eros ipo I de 5% e err0s tipo 1, habitualmente de 10-20%. ERROS SISTEMATICOS (VIESES) Vieses sio ertos sistematicos em uma pesquisa as- sociados a uma parcalidade na coleta de dados, andlis, interpretagio, publicacao ou ainda revisio dos dados, aque possam levar a conclusies incorretas no fim do trs- balho, Dessa forma, quanto mais livre de possiveis vie ses fora pesquisa realizada, maior a chance de que 0re- sultado final e sua conclusio sejam adequados. ‘ATabela 2 resume alguns dos principais tipos de vide em pesquita clinica, bem como formas de evitélos. = BIBLIOGRAFIA Carvalho APV, Siva ¥, Grande Al Aviat do rc de és de esaos ‘liscsrandomiendos pla erramena da caaboraio Cahrane Digg Tatumento 2013181)38-44 Snacion DA. Kennedy SM, Miler DI. Choosing a esearch ey eign ‘and selecting 4 population to study Int} Tobere Lang Die tO) LISL 6 heeds AK, Anderson I. Halper [The evolution and fatue of AHA "ACC Cini Practice Guidelines 30 year journey. Cculason roweaso(a20s.17 olan PT Higgine FT, Gren ede), Cochrane handbook for ytetc event ofintervenons. The Cochrane Calor, 201.510 Portaey LG, Watkine MP Foundtions of cna search ppicions practice $e Old Tapas Prete Hall PTR: 2007 Sache 1 Roveaberg WM, Gey Hayes BS uhm WS Ede ued medicine what it ad wha ti, 2M) 19863127029, 2 Suede DI Sauk. Rcbrdon WS, Roreserg Waynes 3B. idence. ‘based medicine howto racic ané each EBM 2d Enburghs ‘Shue Livingstone: 200, i 7 | ENSAIOS CLINICOS Gerhard da Paz Lauterbach, Flavio AraGjo Borges Janior INTRODUGAO Sto extudos que comparam das ou mais interven «es em pacientes ou populagdes. Caso a escolha da in- {ervengio sejaaleatoria,o estudo passa a ser chamado ensaioclinico randomizado, 0 grupo chamado controle é 0 parimetto de com- paracio para a nova intervencio proposta pelo estudo. Tpodevits ——_Desengso Mancias deminer vies Selec Diterenas stents ene opines nid ros ros frosvage lest andonzse aden: cago apni repent silos do pciwas Desenpento__Difrngas senses de provi dio olen ds Cogent 6 gasps od paaquadre interns ness ‘Nea Dina sistemstzana ora de determina de detcho Cpanel de sesquadores| ees gaps ‘earpatharavia Dien sitandtza wie os mevos pls qua as actos _Rasteanenta do ee, esata malverarl aos partes reedem axarparanero ras Steertes gus Pablo Devens stendcs ene os studs publados eas no usa embaes de dados de env esis Ge pesquisa blinds Inox leah. “ass de an iis I Ge ea Cara ardhak or aponse aes of owetony, Carr Claear TNS“al grupo seceberd um placebo ou, caso exista o tata rento considerado padrio para a doenga estudads. ‘Acambinagio de resultados de enaios lnicos ran domizados (metandises) € considerada como padrio -ouro para a tomada de decisées na pritica clinica (Ca- pitulo 320) Para a ands elicade um ensaio eliico, ¢ impor tanteterem mente alguns qustionamentos com relagio ansriscos de vies &andlse de resultados e possbilida dede etrpolar o resultados sa realidade (Quadto ), Algune destesaepectos serio dizcutidos a seguiz. isco dove Dspace os grupos estates tinh o mesmo props no ico so stte? Os paceies or andoriasn? ‘aloe d paints potest Ise ofa por engto de varat) iad? (Det abv aries do promanado? Resukados ‘ual 6 a iso etna dete Tanath diario de canara) ‘a a rapide de eto INN RAK, AH ‘Aplicag io do resultado Os pacino eer srnanes a meus gaits) Oeics ede ram cna Dara rebar? Os benelio de atari alm or ron cuts? ‘ered alia seis e vale e meu paint? Ii rewo enteral RANDOMIZAGAO Para que um estudo seja randomizado, os pacientes incuidos dever ter chances iguas de alocagio er qual- quer um dos grupos da pesquisa. Ou sj essa escolha de grupos nio depende de julgamentos ou preferéncias do paciente ou dos pesquisadores envol¥vdos. ‘A randomizagio realizada de forma adequada nio significa que os grupos serio iguais ou equivalentes,¢ sim que as dferengas entre os grupos passario a ser con- sideradas resultados do acaso,e nio de um vids. Assim, Aiferengasentze oF grupos no devidas a0 acaso #40 con. sideradas vieses De forma gral, consdera-se que aloca os pacien tes sequencialmente (primeiro paciente para grupo 1, se agundo para grupo 2, terceizo para grupo le assim por diante) nio é adequado, pois pode-se perder o sgilo da alocagio. Tem-se como formas de randomizacio com Daixo risco de viés, por exemplo, a randomizacio por central telef6nica, central vinculada internet ou ainda uso de envelopes opacos, Alocagaio sigilosa A alocagio sigilosa (do inglés, allocation conceal- rent) relere-se& protecéo do processo de alocagio dos pacientes. De forma consciente ou inconsciente, caso 0 inves- tigador saiba para qual grupo iré o préximo paciente a ser ineluido no estudo, poders to, Assim, hd o rico de a alocacio de pacientes depen- der de julgamentos ou preferéncias éo pesquisador, em verde depender apenas do acaso. Caso iss0 ovorra, po- de-se ter 0 chamado vies de slecdo, de forma que o prog- ‘ndstico inicial dos pacientes podera impactar os resul- tados do estudo. fers no reerstamen- Cegamento Em estudos deintervencéo,¢ interessante que os en- volvidos na pesquisa ~ pacientes, fornecedores do cui- dado, avaliadoreseestatsticos ~néosaibam a gual gru- po cada individuo estudado pertence. © conhecimento da intervengio que esté sendo usada pode levar a mu- dangas de comportamento a depender das expectativas de cada envolvido na pesquisa e, dessa forma, enviesar 105 resultads do estudo. Os pacientes e fornecedores de cuidado, ao accitarem, participar do estudo, podem ter uma preferéncia de in- lervengio (p. ex, podem querer fazer parte do grupo que recebers a nova medicagio). Dessa forma, podem mudar ‘comportamentos ehabitosa depender da intervencio que ‘stiverem recebendo, Isso pode geraro chamado viés de I, sugere maleficio "ARRK uma estimativa da proporgie do rsco ba sal que foi modificada pela intervengio, que pode ser cal- culada por: 1 - RR. Pelo exemplo anterior tem-se: 1 - 0,72 = 0,28 ou 28%, De forma geral, a redugio absoluta de risco dé uma ¢estimativa mais adequada da mudanga de rsco, especial ‘mente quando os desfechos sio raros e, dessa forma, a reducio de risco relative pode fazer parecer que a mag- nitude do efeto égrandiosa, Ni ‘onecessério paratratar (NNT) [Representa o niimero de pacientes que precisam re- ceber a intervensio em ver do controle para a prevencio deum desfecho ruim. Tomando-se ainda o exemplo an {erior,nota-se que houve uma redugio absolut de 5%, o que significa que, a cada 100 pacientes tratados com a intervengao, cinco eventos serdo prevenidos. Iso 6 o mesmo que dizer que para cada vinte pacientes tra tados com a intervengio, um evento serd prevenido. ONNT é20. ‘A fSrmula para o cflculo do NNT 6: 1/RAR. Para 0 exemplo anterior: 1/5% = 20. deriseo Namero necessério para causar dano (NNH} ‘um conceito bastante semelhante ao NNT, porém se relaciona a eventos adversos que a intervensio pode ‘causa Por exemplo: 0 isco de hiperpotassemia no ge po que usou enalapril para hipertensio foi de 5%, en {quanto no grupo que usou anlodipino foi de 19%. O au- ‘mento absoluto de risco no grupo enalapril fi de 4%, 0 {gue significa ser preciso administrar enalapril em ver de anlodipino a 25 pacientes para causar um episédio de biperpotassemia. \VALIDADE INTERNA E VALIDADE EXTERNA ‘A validade interna de um trabalho cientifico sere Iaciona ao grau de controle de vises desseestudo, Quan to menor e mais controlado o estudo, com pacientes mais cespeciicas e parecidos, geralmente maior é sua valida deinterna, ‘Validade externa, porém, diz respeito a quanto os resultados desse estudo podem ser extrapolados a dife rentes populagSes e pacientes, Quanto mals centzos en volvidos ¢ quanto mais crtérios de inclusto de pacien- tes no estudo, geralmente maior seré a sua validade externa, CLASSIFICAGOES (3s ensaios clinics podem ser classificados de di versas formas, sendo que cada desenho de estudo tem aplicagses especificas. Fases dos ensaios clinicos tudoe pré-clinicos: terapias sio testadas em la boratério, em modelos animais 1 Fase I: as prioridades sio evidenciar que a droga, 6 segura em um pequeno niimero de sujeitos (em torn0 de vinte), com estudos de farmacocinética e farmacodi- nimica, e determinacio de doses a serem testadas em fa- ses seguintes 1 Fase I: geralmente sio realizados em amostras pequenas de pacientes, objetivando estudar eficicia. Tes: {am-se diferentes doses da droga e, caso o resultado seja satisfatrio,éaprovada a realizagio de estudo de fase I.1 Fase I: geralmente é um ensaio clinico rando sizado e cego comparando 8 terapia nova a uma padrio ou ao placebo, envolvendo um nimero grande de pa cientes(centenas a milhares).O objetivo & demonstrar cfetividade assim, conseguir aprovacio da deoge pela agincia reguladora do pale, = Fase IV: apéea iberagi da drogs eo uso no mer «ado, pesquisadores continuam investigando padroes tims para uso e eventos adversos no presentes em fa ses nica (especialmente os mais aros).Com frequéa dia, sio estudos observactonais¢ com milhares de pa lentes = BIBLIOGRAFIA Rennie D, Mende MO, Cok D. Use guides tothe media eraure. A mana for evidence bated linia pact. 3c. Phiadelpin Me Gra Hd 2015 Portey LG, Watkins MP Foundations of ce research: applications 10 practice 3d Old Tappan. Pence al PTR, 2007 ESTUDOS DE NAO INFERIORIDADE Gothard da Paz Lauterbach inTRoDUGAO Em enetiosclinicos de nfo inferioridade, inter vendo extudada tem vatagens xn lag a terapia pa dio que jucariam seu dio mci que acficia fo ‘eum pouco inferior Essasvantagensgraimenteestéo associadass uma diminvigi da carga burde) aoa daao tratamento, por explo com fcidade poli a menos efeitos coaerus ou menor esto. O lie de canto a eficiie pode ser lnfetoe dado por um mr gem de no inferordade (-M), que deve ser pedeter mninad, os, informads antes do nin do estado MARGEM DE NAG INFERIORIDADE Para que se possa afirmar que a intervengio fot nfo Inferior, limite inferior de intervalo de confianga de 95% do resultado nao pode cruzar a margem de nao in: ferioridade que foi estabelecida. Dessa forma, diz-se que ‘terapia é ndo inferior ao padrio, mesmo que, na reali dade, a eficiciaseja discretamente inferior (Figura I) ‘A determinacio da margem de nao inferioridade deve ser crteriosa, O uso de margem muito ampla faci litard que se chegue & conclusio de nio inferioridade ‘mesmo com elicicia muito menor, o que ¢ inadequado. Entre as formas de céleulo, sugere-se que essa margem sejaestabelecida de forma a preservar, no minimo, 50% dda efickcia da terapia padrio versus placcho. —— tm aneronbor | Now tment pr ——e Sipter | 7h istrr 0 ech rir hs Figura Ar Inhatriontas pasar os ita de canna de 958 decal esto. 0 estudo A, por agreseir ede oC alm 2, lors suger ode, Oe estos porn eaten a mrp de aa inftsidede EM, so iro, O ested 0 6 i, or ear conpleanere& crits doers. Entra pare contain pr nora “il go saben amar a6 ii Fe Fone, 98 cruzar ore arargen do ni infeterdate. 6 cents ano afer, ox croa-M, prt rio: gr esr comarca esa zor, J8 sts 6 infre,por estar compltarene alo dM Acaptaa de apa G, Hbaune D2, Aman DG, Poccack J, Ean CONSORT group. Repoting ot erin ‘ike an entenin ofthe CONSORT Staarent, MA Z06: ANALISE DE DADOS: POR PROTOCOLO VERSUS: INTENGAO DE TRATAR ‘Anite de dados de um enti dinico de supeio ridadehabittalmente deve st feta com bate no prinl- plo de“inteng de trata” so significa que os dados¢ Aesfechos dos pacientes serio analeados conform fo- ram randomizados,independentemente deo protoclo de tratamento ter sido seguido isa ou deo paciente tet adrido adequadareate ao wso da medica, Des su fonma, ln de sproxim a ndlise da “vida real os resultados so mas conservadores: com frequéncia € Aifeencaestaistiamente signi ‘ante por este métoda, Tio se deveao ito de que os paces corn plor ade sho ao teatamentatendem a er ples desfchon Se esses pacientes fosem excluidos da alse, reitad final da intervengo podria parecer melhor do que realmente ¢ or outro lado, es andlseconservadora, em un estudo de no inferioridade, pode sullado para prézime da “nie diereng que 0 objet ‘mais dificil mostr der a azer ore 8stein vo do estudo, Nesse caso, se os protocolos de tratamen- to nio forem seguidos, ot os pacientes nio aderirem aos ‘tratamentos por efeitos colateras ou dificuldades poso- ligicas, por exemplo, poder se-ia chegar & conclusio de ‘que a intervengio nova ¢ nio inferior, porém exzonea- ‘mente. ‘Tendo isso em mente, a andlise por protocolo tam- ‘bém deve ser realizada, Por essa anilise, levam-se em ‘consideragio na andlise apenas os pacientes que aderi sam adequadamente ao tatamentoe protocolos. De for ‘ma geral, pode aumentar a chance de mostrar diferenga, centre as intervengées,difcultando a conclusio por nio inferioridade, Devido as diferencas possiveis de resultado por cada ‘modo de andlise, convencionou:se que os ensaios cl ‘cos de ndo inferioridade devem ser analisados por pro- tocolo e por intencio de trata. Para considerar os resul- tados abtidos como robustos, no fim do estuda deve-se ter conclusdes semelhantes por meio das duas andlises. = BIBLIOGRAFIA Piaggio G, Hboune BR, Aliman DG, Poccock rane Sf CONSORT ‘Goup Reporting of nonin and equalncerandomnd ri {eaten ofthe CONSORT Steet JAMA 20629511576 GayattG eal Uses gies tothe media erature A matal for esdnee based ese pracice 3d Me Gr Hil Eels 201, i 7 ESTUDOS DE SOBREVIDA Maria Helena Sampaio Favarato Naandlise de sabrevida, a variivel dependente- des- fecho (outcome) ~ € 0 tempo até a ocorréncia de deter: minado evento de interesse (p. ex, morte, eventos car- diovasculates, tempo até o préprio inicio da doenga ou ‘sua recidiva, progressio da doenga, evento adverso ou. qualquer madanga de estado clinico). Esse desfecho se contrapée & anlis estaisticaclassia, na qual a vardvel dependente é a pripria ocorréncia de determinado even: to. Em outras palavras, na anlise de sobrevivéncia com: para-se arapidez com que os partcipantes desenvolvem determinado evento, em vex de comparar as proporgses de doentes que desenvolvem o evento, ao fim de certo periodo de tempo. Em muitos estudos, especialmente nagueles em que cxistem longos periodos de acompanhamento, muitos participantesndo atingem o tempo total de acompanha- ‘mento previsto. Naanalise classic, aqueles que nfo es- tiveram todo o tempo em observagio tém de ser excai- dos, Nos estudos com andlise de sobrevida, os dados ddesses partcipantes sio aproveitados na anslise final, mesmo que néo desenvolvam o evento em estudo. 10 pode ocorrer porque abandonaram o estudo, foram per- didos no acompanhamento ou 0 estudo chegow ao seu término. Quando isso acontece, 0 individuo € denomi nado “censurado” Iso significa que o individuo nao de- senvolveu o evento até o fim da observagio no estudo (Gndependentemente do motivo pelo qual aconteceu ou do que acontecea posteriormente) A anilise de sobrevi da permite o uso da informacio de todos os participan. tesaté 0 momento em que deseavolver o evento ou si0 censurados. Assim, essa (nica é ideal para analisar res postas binérias (ter ou néo ter um evento) em estudos Tongitudinais que se caracterizam por tempo de acom panhamento diferente entre os individuos e perdas de acompanhamento. Além disso, permite observaro rt: smo de acontecimento de eventos entre diferentes grupos. Devido 8 diferenga do tipo de variével dependente utilizada, os métodos estatisticos ciissicos nio podem ser ulizados quando se realiza andlise de sobrevida exis- tindo métodos proprios para medidas de associagio (Ta bela 1) forma de apresentacéo dos resultados e testes de significancia ‘Aanilise dos dados pode ser feita por meio de dois métodos: Anilse elissicn Mesa de asso ‘score, rand chances nslise de sobrovids ad ie azad ati Aeeseiagia de suas Tabela ode bares Rison ‘an de etree ion hquadado Tests de spiticrcia are compas de ups andlse ria {ANOVA Koala, Toavant ion "estes de sintcrci are compara de ugosandle malaria ewesie mules ewes de ox “assed Sos Sta uk oaenclpsoplass sale ae obec, Sls oO TAINS,1 atuarial: divide o tempo de acompanhamento em. intervalos iguaise estima a probabilidade de os pacien tes que chegaram até aquele momento livres do evento de desenvolverem o desfecho até o final do periodo; ‘Kaplan-Meier: divide o tempo de acompanha. ‘mento em intervals, cujos limites cortespondem a0 tem po de acompanhamento em que houve eventos. A medida de associacao utilizada na anslise de so brevivéncia para comparar grupos éo hazard ratio (HR) fou taxa de rsco, de significado semelhante ao risco re lativo, A TIR é a probabilidade de algum participante apresentar um evento neste momento, uma ver que ain ‘ald moans tors sid posta 18, nha areal, exe un clo devas O or ee cal, cu oder te restao tr eto fr ani, or OR ato mn que o ‘sperade,oque inca alin grad otoogeeiade, Oe ain grifico de funil segue alguns preceitos: 1 os estudas maiorestém menor variabilidade e si0 colocados em pontos mais altos do grifico, Como con ttibuem com mais pacientes para a metanilise, seus re-sultados individuals sio préximos A média global (pr ximos da linha vertical) * os estudos pequenos tém resultados muito varié ves. Assim, sio colocados nas partes mais abaixo do gré fico ¢ se distribuem em torno do valor central da meta: nlite 1 espera-te que sejam realizados viriosextudos pe quenos, com resultados divergentes, antes de um grande estudo defnitivo. Assim, a expectativa é encontrar virios pontos acima ¢ abaixo do valor médio da metanilise (3 diteita e& esquerda da linha vertical central) 1 seo grifico néo possuir pontos de ambos os lados ddo valor central da metanilise, é matematicamente pro vivel que existam outros estudos que nfo foram includes. Muitas vezes, os autores nio publicam grificos de funil, mas realizam testes estatisticos para avaliarviés de publicacia. Si0 os testes de Egger e de Begg, Neste caso, p> 0.03 sugere vies Grafico de floresta e heterogeneidade O grifico de lorsta mostra os principas resultados da metanise (Figur 3) Cada linka se refere a0 rest tado individual de um estudo espectfico, O cixculo ou aquadeado mostra o valor da medida de assocagio(p. ex, © odds rato) daguele estudo especiico; a inka horizon tal, seu intervalo de confanga. O tamanho dos pontos ove quadrados representa o peso que o estudoteve mi me tanilise, 0 que, em geral, ests relacionado com 0 tama: sho do estado. A caseanvete 8% an 1 Fovosceteapinprcees ——Faurmerenpatanda Fgura orice Abaixo das linhas estéo diamante. O centro do dia, ‘mante representa a média final da metandlise, eas pon- las representam seu intervalo de confianga Seo diamante tocar a linha representando 0 “Y’ exis, te chance matemitica de que o eftto médio da metans. lize sjaa favor do tratamento experimental ou do con- trole (valores entre 0 e 1). Nesse caso, a metandlise foi inconcusiva, ‘Aanilise visual do grifico de floresta também per ‘ite avaliar a heterogencidade dos estudos. Se o valor deum estudo é muito distante dos demais, é possivel que leiniluencie o resultado da metandlise. Muitos autores também relatam o grau de heterogencidade pelo teste P. sicamente, valores inferiores a 20% representam bat xaheterogencidade Se houver heterogencidade, é possivel ealizar uma andlise de sensibilidade. Basicamente,o taco cileula da metanilise sho repetidos com e sem oes- ‘tudo heterogéneo, Seo resultado final nio mudar, signifi ‘aque aheterogencidade nio influenciou a concusio final No entanto, é sempre recomendivel uma anilise ‘mais atenta desse estado, visando determinar a causa de sua heterogeneidade, ic de flores- Extraindo conclusdes de metandlises Seos estudos includos forem de boa qualidade, néo houver viés de publicagio ou heterogencidade ese 0 re- sultado final néo tocar 0 "1's é possiveltirar conclusbes ‘da metandlise, Em geral, valores acima de I mostram que ‘odesfecho é mais comum nos pacientes no grupo expe oat a 1 13cm Sal R= /.7-0,72, stm com ae snd eterogesiode: anders, ekhine> 1 os eats com lores exten, 08-049 (2.3274, Neve ex, a heterogenedae no intuensca a earls de retanlie Apdo de Korsls Carat MA, Sajd Moposer SS, Loup AA, Wald, tal. A comparse feat ws be nition renal eacemont aap in cial tent wth seat rerlinjry erent review ard rata, Cita are 201112. umam imental valores entre O¢ 1 significam um desfecho mats frequente no grupo controle. [Em todas as outrassituagSes, a metanilise¢incon- clusiva, sugerindo que mais estudos sio necessérios Situages especiais em metandlises 1 Metantlise de dados individuais: os autores obti- vveram acesso aos bancos de dados dos estulos, sabendo 0s desfechos eas caraceristias de cada paciente, Em ge zal obtém-se resultados mais precisos do que os de uma smelandlise convencional 1 Metarregressio: anise m nilise. Os resultados de cada estudo sto corrigidos por caracteristicas do estudo ou de seus pacientes * Aniliseindizeta (network meta-analysis): quan- do duasintervengées so analisadas, usando-se um com- parador comum. Por exemple: ~ estado 1: droga A versus placebo; ~ estudo 2: droga B versus placebo: ~ aniliseindireta: droga A versus placebo versus droga. riada em meta- DIRETRIZES E CONSENSOS Diretsizes e consensos sio opinises de grupos espe cificos, ou seja, nfo sio obrigatoriamente baseados em reviedes sistemilicas e metanilises Geralmente, agregam informagdes com diferentes niveis de evidéncia, inclusive opinides de especilistas,¢ ‘nunca devem substtuir as conclusses de um grande en: saio clinico ou de uma metanlise bem condusida. CONCLUSGES Revisses sistemsticas e metandlises resumem infor -magbes de estudos anteriores publicados sobre um mes ‘mo tema, Suas conclusées dependem diretamente da qualidade dos estudos revisados, Metandlises com extu- dos de baixa qualidade, com viés de publicagio ou mui ta eterogéneas, nio sio conclusivas, Mesmo que neg ‘iva ou inconclusiva, uma metandlise pode destacar uma {alha na literatura e guiar ratamentos futuros, = BIBLIOGRAFIA ras. Miso da Sad, Secreta de Cal, Tenaga Tnumoe selégios, Departamento de Citaclae Tecnologia Daetazs lodlgardibori devon sumieaeeanve dees lsc: doses, 2012. Disponie em tp iota deg ‘wipoalsadlprosionaliraliastecocin hte SS16 Actua eu er 207 ‘ee Cara do Br Depend: hip owececeznedbes, rhvlens, Aco en 2 e217 Cochrane handbook fo perc revionfinlervestions The Cochrane Calibration, 2011 Dsponiel em winecoczane handbook. ‘Karvlas Gj Farha MR Saad L Mognsen Seung AA. Wad Rea “A conparion tel sue ion of eal eplaceeat therpy ‘incr i pte with atl eal ny: plac eview tnd mt aalis, itealCare 201150972 Lewis 8, Forest plots trying tose the wood andthe tees. BM 00132214754 fa ESTUDOS OBSERVACIONAIS Flavio Aradjo Borges Jinior INTRODUGAD No delineamento da investigagio em saéde,temos os estudos analiticos experimentais e observacionais. Neste capitulo, abordaremos os etados observacionsis Jongitudinaisetransversais, tanto prospectivos como re trospectivos (Os estudos observacionais relletem os efeitos da ex posigio ou de uma inlervengio nos grupos aaliados, tendo que a definisio de conduta ou exposigio é mera. ‘mente observada ¢ nio manipulada pelo pesquisador, como em ensaios clinico. Para algumas condigSes clinicas,enssiosclinicos sandomizados (ECR) podem nio sero: mais indicados, seja por motivagées ticas, seja por limtagies na execu Gio de diferentes condutas, como em relagéoa procedi- sentoscirirgicos, Desa forma, estudos abservacionais bem desenhados acupam o segundo ou o terceiro nivel de evidéncia. Embora sam muatas vezes questionadas pela presenga de urn nimero maior de viesese fatores de confusio, diferentes fonts da iteratura comparam as resultados de estudos observaconss as obtidos em ECR de forma positiva, Em grande parte das vezes,o8 eats dos observacionais sho complementares aos ensais ct nicos no papel de gerar hipSteses e definirquestoes ¢ condigdes clinicas a serem analisadas Os tipos mais frequentes de estudor observacionais so: estudos de coorte,caso-controle e estudos transver ‘ais, Os dois primeirosfundamentam sua anlise de for ‘ma temporal longitudinal ~a partir da expasigio ou do desiecho, respectivamente ~ enquanto o transversal, co: hecido como estudo de prevalénca,avalia os fatores de cxporicio ea presenca de desfecho simltancamet sum tinico momento, nio consegsindo predizer rela de causa-efeto (Figura 1), Hi também o estudo caso controle aninhado (nested), estudoretrospectivo em que casos conteoes sio escolhidos a partir de uma coorte formada previamente, o que confere mator vaidade na comparagio entre or grupos, também podendo apresen-tar miltiplos controles pareados a0 niémero de casos. Abordaremos a seguir os rés principais tipos de estudos observacionais (Figura 1). Fosse Freee oa ote ne -_——_ tah donne oo orev sed cote mispetia eer Flucoctsoerae ap Oe Pra ps Ge edos sarcoma, pada de: Sore ‘Ching KC. Osanna uses coho and eaentel tues Past cons Sug 2010128822 ESTUDOS TRANSVERSAIS (CROSS-SECTIONAL) Em geral sio estudos de baixo custo ici realizagio « empregados por meio de um questionério de pesqui sa. Constituem uma forma transversal de observacio, sendo assim possivel estimar apenas a prevaléncia da ddoenga, sem inferéncia de causalidade ou estimativa de riscos, Também nio agregam valor de incidéncia de ca 808 por nio incluir individuos que foram expostos mas faleceram ante: do inicio do estudo, A ratio de prevaléncia pode ser wilizada para ana. lisar a forca de associagio entre exposigio e desfecho. Quanto maior for essa razio, maior aforca de associagio, Razio de prevaléncia a prevalencia de doenga en. ue os expostos dividida pela prevaléncia de doenga nos io expostor Vieses frequentes nos estudos transversais: 1 Vids de nio resposta:diferengas entze individuos aque responderam o questionirio e aqueles que por mo: livos proprios néo 0 fizeram, * Vigs de voluntariedade: diferencas entre volunté ros que respondem is pesquisas ea populagdo em ge ral. Jéxeportado em estudos prévios, pacientes de maior nivel educacional e melhor condigio socioeconémica slo mais propensos a partiipar de estudos e pesquisas de investigacio clinica 1 Viés de resposta: muito frequente em situagbes ‘em que os individuos so abordados em relagio a assun oz ndo aceitos socialmente ou com potencial de serem Julgados por seu comportamento, COORTE Corte, adaptada do latim cohors,émodernamente definida como a proposta de acompanhar um grupo de ‘caracteristicas semelhantes durante certo intervalo de ‘tempo para determinar a incidéncia/mortalidade por uma patologia especifica. Por ser empregada de forma ‘temporal longitudinal, consegue evidenciar uma relacio de causalidade entre exposigao e desfechofeventos de _maneita mais consistente do que os outros estudos ob servacionais, sendo ideal para investigagio de doengas potencialmente fatais, Prspsiea avsgetia nos Nivooits aot zo (ng) Seco) Bos [Sam a 700 Figura2 Estudos core Pode se desenvolver de forma prospectiva ou retros- pectiva (Figura 2, com distntasvantagense desvanta gens. As vantagens e desvantagens do estudo de cooste ‘sto listadas a seguir: = -vantagens: ~ compiasto de dados pode etimar causalidade; ~ avaliago de miltiplos desfechos para determi: nado fator de exposigio; ~ pormtee estudar fates raros de exposiio, ~ permite célelo de taxas de incidéncia: = desvantagens necesidade de temanho amostal grande para fato ses de exposigio raros; ~ coorte prospective: mor esto de execucio, lon- 0 periodo de acompanhamento cliico, mats suscetivel aperdas: ~ coorte retospectiva: menor controle sabre fato res de exposicio, mais suscetivel a vieses de meméria¢ de respoita A primeira édesenvolvida com a coleta de dados mais ‘especiicos de exposigdo; no entanto, pode estar rlacio ‘nada a um longo periodo necessério para a ocorréncia de ‘eventos. Dessa forma, nip é adequada para doengas com longos periodos de incubasio e pouco prevalentes, ‘A.coorte etzospectiva ou coorte histérica é funda, dana observagio de fatores de exposigio do passado com ‘a constalagio de deslechos ocorridos até o presente mo- ‘mento do estudo, geralmente utiizando-te bases de da- 10stein dos ou evisio de prontuirios. Uma grande limitagio da abordagem retrospectiva encontra-se no reduzido con- ‘role por parte do observador sobre a coleta dos dados, -muitas vezesrealizada de maneira incompleta ov incon- sistente, Ressalta-se também seu menor custo quando ‘comparado ao da prospectiva, além da possibilidade de imediata andlise de dados. Por estar associada 2 um longo periodo de observa ‘io, a coorte prospectiva esta mais vulneravel a perdas ‘deacompanhamento (drop out) as quais devam ser mi- ‘nimizadas para néo comprometer a vaidade interna do ‘estudo, Em geral, recomenda-se que essa perda nao seja maior do que 20% da amostra inicial, Importante tam- ‘bém analisar a ocorréncia de diferencas na exposigdo € ‘nos desfechos, se possivel, entre aqueles que sairam do ‘estudo eos que completaram 0 acompanhamento clini- co, fim de tenar identifica alleragBes sistemstias re- lacionadas ao mimero de perdas evidenciado, Outra importante caracteristica dos studs de coor- te €a medida de ranio de incidéncias dreta uilizada is- co relativo (RR), caleulada como no exemplo a seguir ‘Uma coorte desenhada para avaliagio de fatores _Prognésticos acompanhou pacientes submetidos a cirur- sgias vasculares ateriais por 2 anos apés o procedimen. to, com avaliagéo de troponina ultrassensivel no pés- -operatdrio inicial para avaliarassociagéo com maior taxa de eventos cardiovasculares. Apés 0 término do acompanlbamento foi construida a Tabela 1 Conclui-se que, ness estudo de coorte,aelevacio ‘de woponina no pbs-operatéro incial de cirurgiasvas- ‘ularesarteriais esteve associada ao aumento de 1,5 vex na incidéncia de desfechos cardiovasculares CASO-CONTROLE “Historicamente associados a proposta de elucidacio etioligica de doengas, os estudos caso-contzole tiveram papel marcante na década de 1950, no contexto de asso- iagio entre neoplasia pulmonar e tabagismo, Nesse mo- delo, os grupos sio definidos a partis da presenga ou da auséncia da doenga em estudo, separados em cazor © con- ‘oles, com individuos oriundos de uma mesma popu- lagio fonte, As informagoes acerca dos fatores de expo- sigdo sio colhidas de forma retrospectiva, por meio de questionsrios, registros ou pesquisas prévias Nivegusis gator Nibexpsts Som corsa ae aol Figures Esuoseasccartal, Quando comparados as coortes, os estudos de caso controle sio de execugio mas fil, menor custo e perm tem a andlse de miltplos fatores de exposigio. A selegio dos casos perpassa pela apresentagéo um diagnéstico preciso, ressltando também subtipos, estégios graus de gravidade para correlacionar com diferentes niveis de exposigio:, assim, assumir uma estimativa de isco n0 desenvolvimento de determinada doenga A sclesio das controles deve manter exposigio com intensidade semelhante nos individuos do grupo caso, {sto , advir da mesma populacio. © pareamento entre casos e controle é uma medida de manutengio da com. parabilidade entre os grupos, com redugio de diferen «as sistematicas,Idade, sexo ¢ raga sfo vaidveis costu- ‘eiramente usadas para esse pareamento por serem fortes fatores de confusio na elucidagio etologica de di- versas patologias. ‘Na avaliagio de doengas raras,frequentemente o pesquisador depara com um mtimero limitado de casos ‘eum grande ntimero de controle, Nesse cenério podem. se empregar miltiplos controles, aumentando ainda sas o poder estatistco da investigagio ea precisio dos achados encontrados. Entre as principas imitagbes do estudo caso-con- role estio os vieses de meméria e do observador. Am: bos reduzem signifcativamente a validade interna do es tudo, por isso sio alvo de importantes medidas de redugio, Em geral, ndividuos com histéricos positivos de doenga retratam inconscientemente com maior cla- Teta Prsenie 10 Ruse 100 Total 70 “aeideiara gpa ausente"se-ra) 1/100re1a fatos de exposigio do pastado e experiéncias rela cionadas a tal patologia, configurando-se um provivel vis de meméria. Em relagio ao viés do observador, reconhece-se o maior risco de abordagem desigual entee casos e contzo: les, com investigagio mais aprofundada em relagio aos bébits eexposigbes naqueles que desenvolveram a doen sa. Tendo isto em vista, recomenda-se a padronizagio de questiondrios em um contexto livre de julgamentos de anilise e zealizado por observadores treinados para redugio deste viés ‘Nos estudos easo-controle as medidas de maior sig nificado sio as frequéncias rlaivas de exposicio das ca s0s e dos controles. Demonstrou-se que ocileulo do odds rato (razdo de chances), método de comparacio das fre quéncias de exposigio entre os grupos, permite obter ‘uma medida de associagio semelhante ao rsco relativ. com ean cavae sem evposgSo_ale_axd es tg S20 com nos ans som expN eles com expos oreoles em exposiao Bd" 0 odds rato é uma estimativa do riscorelativoe pro ‘vou-se ser aproximadamente igual a este quando a inci déncia da doenga é baixa. = BIBLIOGRAFIA Caslon MD, Morsson BS, Sou desig, pression, and validity in ‘sbtervtonl de.) allat Med 2032(1) 77-2 ‘Mana Cl Obveritoal escach mods Rescuch dea I: oro ‘xeon pd ese conel studies, Berg Med J 208201) 5440, Sedgysck Pasi abservaanal study deg cru seal tude Sedeyic? Obserrtonl sy dein BM) 201134281782 Song Chang KC Oberon ais cohort nde ont eae Past Reconstr Surg 20101256)2284-0, fal TESTES DIAGNOSTICOS Flavio Araijo Borges Junior ‘A pritica clinica lida diariamente com incertezas por ‘meio do raciocinio probabilistico, consciente ou incons cientemente. Desde meados do século XIX, William Os ler jé ensinava o aforiemo: "A Medicina é arte da incer teza ea ciéncia da probabilidade’, Diante dessa inegével realidade, ulizam se exames complementares, como 0s, métodos diagndsticos, na tentativa de quantificar nostas incerlezas, lomar decisSes adequadas ¢ também na dis ccussio compartilhada com os pacientes, Pode-se utilizar os testes diagnésticos com ts prin ‘ipais finalidades: avaliar sua uliidade para o rastrea- ‘mento das populagbes saudaveis; diagndstico de deter- ‘inada afecgio ou desfecho especifico em pacientes com suspeita clinica; ea esposta a um determinado tratamen. tolinsituido. Sempre lembrando que o uso adequado dos testes complementares depende do conkecimento da per- formance do métado e do contexto clinico-epidemiols- gico do paciente ‘Os métodos diagnésticos sio clasificados de acor do como tipo de resultado fornecido: ' qualitativo: resultados descritivos, dependentes da interpretagio humana, como exames radiol6gicos 1 quantitativo: expresso em valores numéricos, po sentar cena forma de resultados ordinais, con. \Unuos ou dicotémicos (pretenga ou auséncia de doenga) A apresentagio das resultados na forma quantitativa possibilta avaliacio de desempenho dos testes diagnés Uicos, Mesmo testes qualitativos podem ser submetides a ‘scores a fim de gerar resullados numéricos, Um exem- plo para essa conversio sio as clasificagSes BI-RADS para mamografia, Testes com resultados continuos ¢ ordinais podem sém ser dicatomizados por meio da definigio de ppontos de corte para auxiliar no processo de tomada de decisbes Para quantificar as incertezas na avaliacio clinica, ppode-terecorrer&anslite de desempenho dos testes diag ndsticos, xeconhecendo as principais caracteristicas de desempenko e 0 conceitos a seguir, baseados em esque- ‘ma como o da Tabela 1 “abelat Esquema para quatficarincertezas ra avaliagio linea Condigtedopaciente Doenies —Sadios Te Resultados doves Pasta . ae ea a a ee 1 sensibilidade:capacidade do teste em reconhecer ‘os doentes. Céleulo:afa + 6 1 expecificidade: eapacidade do teste em reconhe- Jeulo: db + 4 presenga ow auséncia de doenga a partir de outro exa- ‘me considerado padrio-ouro, ou exame de referéncia: p. ‘ex, para eatudar angiotomografia de coronsvia para ava liagio de doenga coronariana, pode-se ler o caleteriemo cardiaco como método padrio-ouro para comparasio; cer 0g saudéveis, 4 Idealmente define-se omun 1 valor preditivo: probabilidade de doenga ps tes te, dando informagio da interagao entre poder do teste (sensibilidade eespecificidade) ea prevalencia da doenga naquela populacio de estudo: ~ valor preditivo positivo: probabilidade da presen. ade doensa, sendo o resultado do teste positiva. Cileu- ovale +, = valor preditivo negativo: probabilidade da ausén- cia de doenga, sendo o resultado do teste negativa. Cl culo: dle +d ' acuricia: probabilidade do método de acertar 0 diagnéstico, ou seja, teste com resultado positive nos doentese resultado negativo nos nio doentes. Célculo: a dia +b+c+d. Para auxiliar na distingio entte pa lentes docntes ¢ sadios, hi a razdes de verossimilhanga positiva e negativa: 1 razio de verossimilhanga (likelihood ratio): razéo entre a probabilidade de determinado resultado em al- _guém coma doenca dividido pela probabilidade do mes: ‘mo resultado em alguém sem a doenga, Sio valores de- pendentes apenas da sensibilidade e especificidade do teste RAZAO DE VEROSSIMILHANGA POSITIVA (RVp) E caleulada con brim robbie do resto priors does A.RVa representa quanto o resultado negativo de ‘um método reduz.a chance de o individuo ter a doenca. ‘Quanto menor esse valor, mais acurado o teste. Dessa forma, aeita-se que RVn < 0,1 é grande; moderada en. te 0,1-0,2, pequena entre 02-0,5;¢ minima entre 05-1, CONCEITOS IMPORTANTES ‘As ranbes de verossimilhanga promovers uma rau- danga na probabilidade pré-teste de doenca conforme sesultado positive ou negativo, A probabilidade pré-tes te€ a prevaléncia da doenga em uma determinada po: pulacio estudada Aplicagao a pratica clinica - exemplo ficticio (Tabela 2) Foram estudadas 400 pacientes com leset mamé. ras suspeitas de malignidade e correlacionadas com a avaliagio padrio-ouro de diagnéstico para neoplasia ma- ria, bidpsia da lesdoe estudo anatomopatoldgico, para anilise de acurdcia diagndstica do exame de imagem. Tabela2 Exempla de anlcaciopritica ‘Aratomopstoligea —Presengade Ausénciade Taal MM ralgriade — mabgricade Pesto ‘ Newt 2 Tea t Bob cae do esado postive ns rsa owns Podendo ser reeserita como, ap setae TT espeiiea) A.RVp traduz o quanto o resultado positivo de um ‘método atumenta a chance do individua ter a doenea, Quanto maior este némero, maior sua acuracia. Geral- _mente considera-se RVp > 10 como grande, 5-10 como ‘moderada ¢ 1-5 como pequena. RAZAO DE VEROSSIMILHANCA NEGATIVA (RVn) B calculada com a férmula.a seguir raat ade o resto nese nas oes Frobliie esa regi rs na der ase podendo ser reescrita como Seguindo o mesmo exemplo temos wRVp:_s ide T— especificidade = RVp de capacidade grande de aumentar a proba. bilidade pré-teste de doenea; © RVa:l iade ‘especilicidade 0,96 = RVn de capacidade pequena de reduzir a proba- bilidade pré-teste de doenga. il sensi 026 NOMOGRAMA DE FAGAN Existem outras formas de fazer a correlagéo entre probabilidade pré-teste, razéo de verossimilhancae pro- babilidade pés-teste, como o uso de apicativos em dis positivos eletzdnicos, em que se colaca apenas a pro babilidade pré-teste e a RV do método para obter a probabilidade de doenga. De forma mais tradicional, sso também pode ser feito tiizando o nomograma de Fagan, que cansiste em ‘um diagrama sobre o qual étragada uma linha inician. do pela probabilidade pré-teste, passando pela RV eter minando na probabilidade pas-teste caso de resul-tado positivo, é usada a RV positiva; se reeultado negativo, a RV negativa. Vejao exemplo a seguir. Como visto no modelo prévio, o uso da ressonincia -magnética (RM) para rastreamento de cancer de mama ‘em mulheres de ato risco apresentou sensibilidade de 175% e eapecificidade de 96%, com RVp de 18,75 ¢ RVa de 0,26. Se a prevaléncia estimada de cin: na populagio de alto risco é de 2%, qual a probabilida de de doenga se a RM for positiva? E se for negativa? Figura Nonsense Fsu. Com o resultado do exame-teste positive, a proba. bilidade de a paciente verdadeiramente ter cincer de mama é de aproximadamente 28%, o que provavelmen: te ainda indicaria realizagio de exames adicionais para firmar o diagndstico, Em caso de resultado negativo, a probablidade de doensa é de 0,6%. CURVA ROC ‘Uma das formas de transformar resultados quanti {ativor continuos ou ordinais em resultados dicotémi cos €a utilizagéo da curva ROC (receiving operator cha- racteristc), Por meio da capacidade discriminatéria, resume-se o resultado em uma resposta dicot6mica. Des: sa forma, um paciente com resultado menor que o pon: to de corte ¢ classificado como nao doente, e outro pa ciente com mensuragio maior que o mesmo valor de corte éclasificado como doente, Sendo assim, pode-se estimar a sensibilidade e es pecificdade para cada ponto de corte do teste, dentzo da amplitude de possiveis rezultados que o teste indice pro dus, Gera-se uma fengio continua da sensibilidade (pro- pporgio de verdadeiros postivos) no eixo das coordena- das (y) €1- especficidade (proporgio de flsos postivos) zo eixo das abscissas (x), associando cada ponto de cor te a.um par (S, 1-5) (Figura 2). Dessa forma, a curva do ‘melhor método possivel e seu respectivo ponto de corte cstario mais préximas do canto esquerdo (sensibilida- «de 100% e especificidade 100%) mice — pope de nits coating tt wrwvesitne of) 1 Esp det —proponie de ahora ato. Em representagses grificas como a curva ROG, @ ‘rea sob a curva define a capacidade do método de acer taro diagnéstico, ou sea, epresenta a acuricia do teste. ‘Alinha com tracado diagonal expressa acuricia de 50%, demonstrando que o teste ¢t4o acurado quanto uma es colha ao acaso. O teste diagndstico perfeito teria uma ‘rea sob a curva de 100%, = BIBLIOGRAFIA Cua! C6, Vandersichl 8 Theo. Fagan nomeram ad hae erpretation ofa diagno te rea ito eaelaton id Based Med 2013148) 1254 Power MFG, Wight Panes ‘ad avd Bed 20184035 10 Scoll tA. GreeabergP3, Poole 7. Cautionary tals in the cise interpretation of studies of diagnostic teste, Iatern Med 7 aoe(2) 1205, ‘Lou KH,O Nally Aj Mas L Reso peating carci aa for evahting dignonic es and predictive nodes gh-guny. gh rue testing, wa