givmmoDUGA0 seria ede paves moles, re nic © que costa OFT" POUOS S08 © compl them oomo aaspiragao articular, so procedimentos amultoas cagées. Quando bem a er lore podem faciar 0 processo dereabitagza. i, asi 25 MINT alivio da d om que jé foram utlizadas ha algumas décadas, a5 infitragdes acabaram endo espago NO rol de intervengoes médicas, mas sao uma alternativa séria aos tratamentos uilzedos de forma ‘mais comum, como OS anti-inflamatérios nao esteroidals & esteroidais, que reutam em muitas reagbes adversas.” ‘ez pelo exager© riméria & saide (APS) e ficam reumatologistas. Na maioria lia e comunidade (MFC) bem servigos oferecida por esses to Basi, a infiragbes sto pouoo utlizadas na atengao geralmente reservadas ao arsenal terapéutico de ortopedistas € de ftps em que nd um forte servigo de APS, com médioos de fami ‘teinados, as infitragdes € a artrocentese fazem pat prissonas em seus proprios locals de trabalho. rte da carteira de: Diessarinlagbesetecdos peitouares podem receber nego cot cotcnidee anestsion. {Sonn ‘20 ombro, joelho, punno e cotovelo. Ha muitos enseios aliicns que compara” as possibiidadesterapéutcas, como os macicamentos ora, ‘os medicamentos Sistemi, @ ito desses pacientes sesyem, a fsiterapia, a curl 0, a mai . , va crurla © a nitrago, a malaria com um EOWA hrunperioo cute de tempo. Ene essas possibidades terapeutioas ? ifitragaotemse most ado ‘mmétode de 10 seguro e eficaz em uma série de situagoes clinicas.? | PRoMEE | Ciclo 8 | Volume 3 |USO DAS RFLTRAGLES NAATENGHOPROUARIAA SADE | —~ W OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de 1 identcar spinal stuagbescnicas em que eso nccades as nates aay periarticulares; ES oy 1 conhecer a técnica de infitragdo nas atoulagbes dos ecidos moles mais acessadg ou seja, os materais ulizados, a antissepsia, as principas referéncias anatdmicgy, °™?A°S 1 conhecer as principais complicagdes desse procedimento;, ° 1 orientar 0 seguimento e 0s cuidados indicados apds o procedimento, WW ESQUEMA CONCEITUAL (-[indicapéese containcicagdes | {Anissepsia Ly _-| nits raariag -{Materat | ee fenoumerl pela via rey _ Leetonia Li sipore lenoumeral pea via postr rt Ombro_ Infiltragao na bursa |_[ Abordagem geral para I] "| subacromial pela via lateral procetimeio Tago ra ca doteniboan bow ————— |_[nfitracdo na arcuagio acromioctavicular H corn - Infitragéo no epicdndio ateral [eee] rato ve accom Infit | macro — | paar] -{infitracao no tne do capo] [Punto e mao es tenossinovte *—{fitragéo no dedo em ga {ovaaa Infitragao na burs canta __[nitacao na arclagao do joelho Joelho Infitrago na bursa anserina infitragao na banda iit __|fitagto no neuroma Ups 1_[ [de Morton -[essancT intra a fast lanl (aso cinico 2 [-{Gas0 cinco 3 (Cas0 clinica 4‘ ics OES E CONTRAINDICAGOES a bastante variada de patologias suscetive| IS gist . infiltragao como primeit de azar uma Gi 10 primeira ou segunda OF es fa ies gallos oolha coms é experiénct res: partilhada com 0 paciente; a do profissional executante. | i 0 tratament bes i eo ‘© Com infitraga, 3 ha de tratamento deren :o og = S$ é ry = 3 2 = auases alnicas ‘em que pode haver indicagao de infiltraga ico was fas 1ga0 CoM corlicoide estdo listadas no Quadro 4 INDICAGOES DE INFILTRACAO COM CORTICO! Articulares 1 ganglios a osteoartrte (artrose) 1 attfite reumatoide coccidinia artrite induzida por gota: gota, pseudogota ix espondiloartropatias seronegativas: espondite anquilosante, artrites associadas a doenga inftamat6ra intestinal, psorlase sinrome de Retr Nao articulares tial, trocanterica 1m costocondrite 1x fibrosite: localizada m neuroma de Morton tunel cubital, sindrome de 1 tenossinovitelten (epicondilite medial), si fascite plantar, culffrotador cotovelo de tenista (ePI em gatilho m sindrome de TietZe (2011)? Fonte: Adaptado de Barkdulecoleboredare5 1m bursite: anserina, olécrana, (pontos-gatiho), sistmica 1m neurite: sindrome do tunel do campo. jo thnel tarsal 1m periartrite: capsulte adesi \inites: tendinite bicif enga de Quervain, cotovelo de jogador indrome do impingime? N, ite ter icondilite pré-patelar, subacro- sindrome do iva ital, do- de golle imento,eS g USO DAS IFILTRAGOES NAATENCAO PRINARIA SAUDE | ‘As contraindicag Quadro 2 CONTRAINDICA‘ Relativas efeitos de coagulagao ou tratamento com anticoagulantes 1 diabetes melito com pobre controle glicémico = infllragoes anteriores sem efeitos de melhora Absolutas i suspeita de artrite séptica 1m protese articular infeogdo sist@mica ou cutdnea préxima 2o local de infitragéo psoriase com formagao de placa no local de initragao 1 alergia ou hipersensiblidade ao férmaco a ser utlizado © ATIVIDADE 1. Por que as infiltragdes perderam espago no rol de intervengdes médicas? bes para a realizagao de infiltrag6es esto relacionadas no Quadro 2 seg "8 Segui, ~ 2. Como so classificadas as contraindicagdes para o procedimento de infitragdo? 3. Qual dessas situagdes ¢ propicia para a inftragao? A) Celulite no local da infiltragao. B) Mais do que trés infitragdes no local nos 12 meses anteriores. C) Coagulopatia ou uso de anticoagulante. D) Artite reumatoide, Resposta no final do artigoy Pra srio P ent ra sein Gene ENS a Mb er or fil ‘i 0 a onsite 02S wh amente em de punga0s eal ie antissepsias 5 nial’ 1 teresa de suporte. ' rss EPSIA ences anssepicos S20 st6reis, | ‘ Lar de iodopovidona ou dlcoo! 70%; a Wes. LEMBRAR. ‘As luvas néo precisam ser estéteis, pois séo uliizadas mais para proteger o profssional do sangue do paciente e do que para eviarinfeogdes, que séo camplicagées raissimas quando ha uma boa técnica anisséptica, PuNgho Stomaerais de pungéo 1 sztngas de 4 2 10mL para infiltragé oes, : ces € de 3.2 SOmL para aspiragtes; * ules itradérmices (10x0, 46mm), 7 1 \ eguthas intravenosas (25x0,8mm); 8mm); © aguas intra-articulares. (30x0,7mm). FARwacos lea e ‘tilzar corti . . Uleades si" leoesteroides de depésito que possuem ésteres de agdo prolongada, Os mals 1 Acealo de, bet eeonida de tee" (0.€x.,Celestone®, Diprospand); fancinolona (p.ex., Triancil@). | PROMEF | Ciclo 8| Volume 3]‘USODAS INFILTRAQOES NAATENGHO PRIMARY a | de cortoides ecomendatasvaram de acord com a articlg8o oy reg oy 4 ‘As doses serdo aplicados (Tabela 1) Tabela 1 COMENDADAS OIDES MAIS USADOS E DOSES REt Eh on ACORDO COM O LOCAL DE APLICAGAO —— e Média | Pequena | Ganglio | Bainha | Burs, i fies aricule- | aiculae | (mg) | do | ig (mgimt) glo dose | ao dose tendao (mg) (mg) (mg) ——| Fae 25,50 20-40 320 | 2040 | 2050 | apap hidrocortisona Foslatosécico | 20 | 1020 | 510 4s [50 [ae Tay de predrisolona Triancinolona 5,20 20-30 10-20 8-10 10:20 | 410 | a hexacetonida a Diacetatode | 25,20 | 2040 | 10-20 e10 | 1020 | 410 | a triancinolona Tiiancinolona | 10,40 | 2040 | 10-20 a0 | 1020 | 440 | a] avetonida a Acetato de 20, 40, 80 20-40 10-40 8-10 4-20 4-10 a metiprecniso- | ne! 7 / Fosfato 4 24 13 08-1 1-2 04-1 23 | dissédico de dexametasona ‘Acetato de 8 24 13 08-1 12 | 044 | 23 | dexametesona Cae 6 612 36 15-3 13 15-2 23 losfato dissédico de betametasona Fonte: Adspado do Bade claboradores 2011)? Os anestésicos locais so utlizados com duas finalidades: l= evitar a dor durante e apés o procedimento; "= comprovar 0 correto posicionamento da infiragéio (a dor diminu imediatamente 2p6S 0 procedimento), i940 (a dor diminui/desaparece imediatar LEMBRAR Devem ser usadas formulagoes sem vasoconstritores,iente sobre histéri tom perguntar 20 pacient istria ere de val utlizados, antes do procedimento. A dose ae 508 itura 2 Sel cP gest oh Previa de hipersens . iil dos anestsco tantbgn o + infitrada (Tabela 2). bm varia de Tabela 2 Keel ole ese) Co ele Vi PRG) recused 5 a estrutura anatémica | Dose de lidocaina 2% (mL sem vasoconstit it | Ho | do polegar (Quervain) 5 = Eamonn ae nee ; a | 25 | jays do oecrano aca do calcne ——-____ ___ 23a ee —__ aa 15-2 ‘colovelo “prilag2O, radioumeral 1525 pin lateral medial 1525 | 145 | nila ala tal Banka do tendo flexor (dedo em: gatilho) 0125-025 [eajoopnte |S ___ ‘tioulagao do quadril 25 | Bpaypinve-aicular do joe!ho 25 | Fst plantar | 12 Bursa pré-patelar 15 Espago intra-articular do ombro | 28:35 Tio do cufotador 25 ‘Bursa subacromial do ombro. 2535 i Tiel tsa 054 Poros gttho 4825 Busa tocantrica |Brioaitics SSC (etitom ome ek kp oat ocoubredoes 201)” SUPORTE Ure maca é ind 4 quanto pare rar ispensvel para o procedimeto de ina, a ma eee in ® azo vasovagal, assim como fornece aie para 0 0 a do tine do carpo, por exemplo. | PRoMEF | Ciclo 8 | Volume 3 |USO DAS NFLTRAQOES NARTENCEOPRIMBRIAA SAUDE | GERAL PARA O PROCEDIMENTO go, alguns aspectos devem ser lembredos durante o seguimento, é importante, rede i ABORDAGEM Para obter éxito no procedim diagndstico correto € imprescindiv para adequar a resposta terapéutica. ie iscos, 0s beneficios e fundamental informar 0 paciente sobre OS riscos tee ) E fu 1 de suas expectativas quanto ao procediment jento de infiltragé \divel e, muitas vezes, complicagées, bem como saber ‘4 inftragao. Um termo de consentimento 6 opcional. ©} O preparo envolve as etapas listadas @ Segui 1s Colocaro paciente de maneira cmoda e de forma que a regido a ser inftrada que faciimente acessivel ao profissional. Marcaro local de pungdo, de forma que o| Jocal permanega marcado apés a antissepsa, Lavar bem as maos. ‘ Realizar a antissepsia com uma gaze estéril embebida em iodopovidona ou aleaol 70%, do centro para a periferia do local de pungao. evitar deslocamentos e ganhar tempo. Sugerese 1 Deixar 0 campo préximo para carregar a seringa com o corticoide primeiro e depois o anestésco, pare que ese faga efeitoimediato. Deve-seullzar uma agulha para carregar os férmacos ova para infitragéo. A agulha de menor calibre provocara menos dor no pacinte, mas pode ser mais dificil determinar o espago apropriado para a infitrago Inetar un anestésico superficial antes da infilracdo pode ser umia opgao. Inserir, de maneira suave, porém firme, a aguiha sobre o local previamente marcado ede acordo com a técnica especifica para cada local. Caso alguma resisténcia sea encontrada e/ou o pacienterefira dor, deve-se retroceder alguns miimetros eetica 0 trajeto. Sempre aspirar para evitar a pungao de vasos. O espago intra-riclr geralmente ndo oferece resisténcia e, assim, 0 contetido da seringa deve se dunce sem dificuldades. Em caso de artrocentese, devem-se preparar duas seringas, um? grande para relrarIiquidos e outra para inftracao, intercalando-as na agua de pungo mantida no local de infitracao. Utizar uma pinga hemostatica pare sequer ‘a agulha no correto local de inftracdo na troca das seringas. = Retirar a agulha e completar com antissepsia com iodopovidona, apés 0 procedimento, fazendo uma ligeira massagem m Realizar curativo estéril 1 Solictar repouso relativo por 24 horas para ajudar na absorgao dos faérmacos. LEMBRAR to ha um critério fixo para 0 espagamento entre infiltragSes. Porém, Um Ps Ge um més 6 um intervalo suficiente para avaliar 0 resultado do procedimento, er0 de inftragdes deve ser pautado pela evolugao do paciente. Uma primer? eriodo meee ode nao dar o resultado esperado em virtude da técnica inadequada. S¢ a oe segunda tentativa ndo houver resultado positvo, cabe revisarodiagnéstee tmzamo Kelpie ae ser evitado um nimero maior do que trés infitragoes 1° 0 possiveis efeit arias: vero ind? ipermence ESTEE feitos secundarios; porém, esse crtcONPLICACOES foquentes, as complicates ee cab osmimels oe las rb 8 Pais « nate ou parc ~ & posit habitva 1 ore p65 24 horas do Procedimento e.g mute ere is : teenies Ee ean ode ser evitada lembrando-se aspicay 1 pie microcristais de corticoidg 5, SePendendo da reine ' rae dos casos, € caracetizada por ume da dor cena ity costume seresoherem 24 hora rat ge cas onde aninamatisnéoesterides (AINES). importante advert previa, 1 atvia cuténea, hipoplamentagso 9 lcleangietasiag — 3° em i suneiias pelo eeto do cotticoide, ™assagem apis a inftasao ajuda cooréncia, 1 hematoma; 1 terarose (mais comum em 1 lesiodecatlagem articular ia Pacientes com ‘Seu isco di FCOS ~ & necessitg advert © paciente @ © Procedimento, sendo, Or VE2ES neces isa og 0; " theios secunds Bes de hiperserstildade gy efoto sobre abe Sempre indagarhistns Prévie de hpetserstiidate ¢ Tinga durante o ato de injegao; 9 outa — i eo ie ae Fesumida, 180 nas arti 4. De forma Ge infra » descreva as etapas que ‘envolvemo preparoparao procedmento culacoes, [power | cit 8 | Voume 3/33'USODAS INFILTRAGOES NAATENGHO PRIMARIAA SAUDE | ~ 5. Quzis s80 as possiveis complcagées das inflraghes? OO i TECNICAS DE INFILTRAGAO AA seguir, sero apresentadas as téonicas de infllragdo para algumas art Selecionadas.* Apenas sera indicadas as situagoes clnicas que podem © breves revises de estudos que comparam a infltragdo com outras me CUAGBES tg ustiicaro proces redid traps Para maiores aprofundamentos sobre o dia anéstico ou para o ciagnéstio deren dese buscar literatura especica. OMBRO ‘As quatro causas mais comuns de dor no ombro séo divdidas de acordo com a rego anti Predominantemente afetada, sendo que néo raramente esses problemas podem se sabepor® 1 manguito rotador, 1 articulagao glenoumeral; 1 articulagdo acromioclavicular; 1 cervicalgia referida no ombro. As infttragdes de corticoide no ombro devem ser consideradas ara aliviar a dor em © curto prazo e para faciltar a reabilitaco motora. Uma ‘abordagem baseada em medidas de repouso, informagses ao paciente e fisioterapia precoce deve sempre sr lelads primeiros Um ensaio clinica randomizado de 2008 mostrou que injegbes de cortonide tém um benelido Supetr ao placebo no avo dos stomas em cuto orzo, porém, aus efi om ge p20 ‘so inconclusivos.* © mesmo estudo também nao encontrou diferengas signficatvas na med > 4 Gos silomas ene «grupo que receeu jogo near decarioie vers o gute recebeu injegéo sistémica, sugerindo que o posicionamento correto da agulha dentro de articular e/ou da bursa é menos importante. is O uso das injegdes intra-articulares deve ficar reservado em caso de falha de me ‘como fisioterapia e/ou conduta expectant (wait and see). ‘ jtamenio co Um enssio clio randomized, de 165, incindo 109 pacientes pare eee ie a injerointa-aricular de corinige ou sioterapia, mosrou que os paces eae tiveram melhora dos sintomas de dor e disfung&o mais significativa do que 0s. |tra ra articulagao glenoumeral pela via anterior ‘Ainfiltragd0 08 articulagao glenoumeral pela via ant anterior (Fi igura os de ombro colOr0s0, especial , ent i @ le osteoartite, sindry }) inca para mmanguitorotador. edo impingimento peso dopant sentado, com 0 brago fletido sobre as ‘ pemas. areteréncia anatomica & a apéiise coraco wena ont = ate inferior do tergo eter esta, ue 8 ress pofise é tipicamente dok lavicula e ‘i lor a cat “. avo e lateral 20 coracoide e a direcdo da ib de infiragso Po) @ Para 0 sentido lua tom externo, Palpada no suloo ya de SmL, agulha intra-articular, 2r 2mL de corti azar do 6 a 12mg) ede 2.523.5mL de ldeeame “pesto (se aotofestn a2, . Material: ering debetametason para saber mais: agsta 20 video Shoulder injection, de Simon Moyes, disponivel , disponivel no lnk: hit lyoutu be! ZAGYDFXRM: O video apresenta breves or eves orientagées s i fio (glenoureral anterior © posterior, subacromial e cane ome ). (Conteido em ings.) Fret raga 0 no. Teicha fase ome ene Infitrapa 'Fa0 na articulacai rticulagao glenoumeral pela via posterior terior (Figura 2) est inicada em te, sindrome do impingimento € cdo que a anterior, porisso é mals Ainfitrag i asa ea neeulagzo glenoumeral pela via post manguto fotacon owen ‘especialmente osteoartit ra aladr Essa cree mis fl de abordar Posi to paciey sits fe: sentado, com o brago fletido sobre as peas. | PROMEF | Ciclo 8 | Volume 38 ‘USODAS INFILTRAQOES NAATENCHO PRIVARIAA SAUDE | cia anatorica sAo 0 acbmio © 2 apse crac. inten co io € ¢ we Os pontos de refer ferpo extemo do aoromio; 2 aguha é digida em senig 7 rea oe node ser palpada com oindcador sob a cavicua = anterior , it icoi 6sito (se acetatol articular, 2mL de corticoide de deposi sltoan - seringa de SmL, agulha intra coe de den tos fazer de 6 4 42mg) e de 2,5 a 3,5mL de lidocait ee oa ima spoulder injection, de Matthew Baird, disponivel no link: http://youtu.bey sista 20 vi ion, CoMnHSHIGEA? (Contetdo em inglés.) Figura 2~ Infitrago no ombro pela vie posterior. Fonte: Adapado de Fou @ Gaga (2002) Infiltragdo na bursa subacromial pela via lateral Ainfitragao na bursa subacromial pela via lateral (Figura 3) esta indicada para casos 0° tendinite do misculo supraespinhoso e de bursite subacromial. Posigao do paciente: sentado, com o brago fletido sobre as pernas.POO sn de refernciaanatrica 6 0 extra lateral Crom 443 o eit, ‘no sulco que Se forma entre o acrémig e.g io qa na et 3 0 tema durante os movmertos de Abdur eaiven Adreiogaseg wonae E gabaiye,nvoduzse a agua até meade para ina ac eens 3 ste de 2a Fre CG 200 mo spaegengne MED . 3 sm, agulha intra-atcular, 2m. de cori de dps S an se aa Ga 6mg)e 25m detdocainaa 24, Oey en i is: para sat ie} ‘Subacromia injection of he shoulder: animation, de Nabi A. Eich assile . iy of Tledo Mecical Cet, disponie ro ink: yaw bebtoggies he rieado em ingles.) Figura 3-Initragdo no ombro pela via lateral Fone: pd de Feu Gaia (2002)* Inftragao na cabega longa do tendo do biceps Ainfitragao na cabega longa do tendo do biceps (Figura 4 est indicada em casos lencinite bicpital Pesledo do paciente: sentado, com o brago em abdugao de 70” ¢ rtagéo extema, com 0 #90 do paciente posicionado entre o braco e o térax do médieo. Ainflragdo & realizada no suloo bicptal, que pode ser localiza papa crele 9S Movimentos de rotagdo interna e externa, O ponto deinfragéo ¢ 2 pee ae a incidncia da agulha é rente ao plano cuneo em setido ascend Material: acetattfosalo Cebean se92 de SmL, agua intra-articular, 2mL de coticcde de depésito (se na, fazer de 0,5 a Img) e de 2,5 a SmL de idacalna a 2%.| USO DAS INFILTRAQOES NAATENCKO PRINARIAA SAUDE | E ji jection, de Nabil A. Ebraheim, cspon E evaluation and injection, aig ain i ve yo." Werego video, o utrassom € usado como guia para fink: http: yout. Vt inatranéo. (Conteudo ‘em inglés.) Para saber mais: Figura 4 -Infitraéo no tendo do biceps. Fonte: Adaptdo de Feu e Gara (2002). Infiltrago na articulacao acromioclavicular de artrite/artrose da articulagéo acromioclavicular e de sindrome do afastamento © A infiltragao na articulagéo acromioctavicular (Figura 5) esta indicada em casos acromiociavicular. Posigao do paciente: sentado, com o brago fletido sobre as pernas. © A infiltragao 6 realizada sobre a interlinha articular, que pode ser encontrada por meio da Palpacao continua do acrémio até encontrar a linha em forma de V na jungao coma clavicula. A incidéncia da agulha é de cerca de 45° em relagdo a horizontal. Material: seringa de SmL, agulha intra-articular, 2mL de corticoide de depdsito (se acetatofsialo de betametasona, fazer de 1,5 2 2mg) e de 1 a 2mL de lidocaina a 2% Para saber mais: Assista a0 video Injection techni joi p ique AC-joint, de OMI Norden, dispontvel no link: hip: Youtu.befnmSbAhpIAEc."® (Conteiido em inglés.) .| PROMEF | Ciclo | Volume 3 | a atzulagdoacromiocavioula. 5 ero 0 Gai (202)" 0 ATMDADE 6, Quais so 0s quatro tipos mats comuns de dor no ombro que requerem intragdes? 7. Ouso das injegdes intra-articulares é reservado para quals situagoes clinicas? 4 Ainfltagdo nas articulagées pela va lateral est ndicada em qual sivarao cca?I 146 ‘ bk g COTOVELO % Aariculagdo do cotovelo apresentatés tos de infitracdo comumente us Fe E _lteral, no epictndio medial ena bursa do olecrano, ses inftagies sore °° Peg, 8 Com ilustragdes e sugestées de videos, tatadas 9 a & _Infiltracao no epicéndilo lateral 2 e AinfitrGa0 no epicdndl lateral (Figura 6) estndicada em 2805 te ep 2 © 0U cotovelo de tenista, °° tnt z parou intervenes —Fscerpia ' Conduta expectante (wail and see) — mostrou que as ies hd _teriores no alvio da dor em curto prazo, porém, perdem em efetvidade quando compar? 8 fsioterapia e & conduta expectante em longo praza™ Teforgando a necessiade do wane muttidisciptinar, oe Posigio do paciente: sentado, com o brago fletido sobre a Berna ou sobre um supa dea se disponivel. . Ainfitegao se d8 dretamente no ponto mals doloroso em volta do eicénio, coms agulhaincidndo em leque, em um ngulo de 45° em relat pele Material: seringa de 3mL, agulha subcutan betametasona, fazer de 3 a 68mg) e 1,5 a 2,51 pe 1ea, 0,5-ImL de corticoide (Se acetatofostato de mL de lidocaina a 2%, Para saber mais: Assista 20 video Tennis elbow, lateral epicondylitis injection: animation, de Nebil A Ebraheim, disponivel no link: http:/youtu.be/SA7TJSZHOew, (Contetido em inglés.) ee a Figura 6 — Infitragao no epicénilo lateral do cotovelo, ‘Fonte: Adaplado de Feu e Ganga (2002)' fitragio no epicéndilo medial (in ‘nintitagao no epic media (Figura 7) est int © medial ou cotovelo de jogador de gol, nada em casos de epicondite posigio do paciente: com obra apoiado em um suporte para dear a ego mais aessv se possivel: A infitagao 6 realzada drelamente ra zona mas dlorosa ao er do epicindlo pial, injetando @ agulha em leque também em 45°, oma oO tubal que contém onervo cubital. do cidado com o canal J: seringa de 3mL, agulha subcuténea, 0,6 a tml de coticoide (se aceatfstto de ial water cona, fazer de 3a 6mg)e 1,5 a 2,6mL. de idocaina a 2%, betamelé Figura 7~ iniragdo no epicéndio medal do cotoveo, Fonte: opto do Fu e Garg (2002)* Infiltragao na bursa do olécrano AAinfilrago na bursa do olécrano (Figura 8) estéindcada em casos de bursite do ‘lécrano. Posigo do paciente: sentado, com o cotovelo em extenséo. a méo em repouso sobre um apoio. Delimita-se pela palpagio a érea edemaciada da bursa olecraniana, Punciona:se bursa com uma incidéncia da agulha de 30° em relagio @ pele. Em primo luge, esvazia-se a bursa aspirando 0 liqudo e, em saguda, trocase de seringa pa inetat ocorticoide. ne Seringa de 3mL, agulha subculénea, 0,5 2 tmL de cortcnide (se acetaolfosialo de fametasona, fazer de 1 a 3mg) e 1,6 a 2,5mL de idocaina a 2% | pRower|| cio] voume 3& ‘USODAS INFLTRAGOES NAATENGRO PRIMARIAA SAUDE Figura 8~ infitragdo na burst oleeraniane. Font: Adaplado de Feu e Gara (2002)* © ATIVIDADE 10. A infiltracdo no epicdndilo lateral esta indicada em qual situagao clinica? 411. Em qual posigéo o paciente deve ficar ao se proceder @ inftragdo na bursa do olécrano? PUNHO E MAO As infilragdes das articulagdes do punho e da mo esto detalhadas a seguir, com ilustragdes € ‘Sugestdes de videos com as técnicas. Infiltragao no tiinel do carpo Um ensalo clnico randomizado envolvendo 163 paci s s i ado pacientes mostrou que, em um prazo de bee, ies injecdes de corticoide foram superiores & cirurgia para alivio dos sintomas e, dent Periodo de um ano, as duas técnicas foram equivalentes.* Por isso, a inftrago de corticoide deve sempre preceder a intervengai cirirgica.'sfe sindrome do tinel do carpo (Figura 9), em essociegdo com out utes nto incial rages no vars, COMO ePOUSD Go 8 bizar re: sentado, COMO brago recostado em suporte, com a palma da mao voltade tada cient ot rene eset a age reazada mediamente a tendo d alma inaivasao 6 realized : no. 2 face radial do antebrago),ente as cas nie men casa te oreo 8 rio, A agua deve inci em senio del de 4560". a on subeuténea @ O,5mL. de coricide (se ae wetoem yng), som anestésico ou 0S. de Idocaina a 2% (60 actatotostato de jon technique carpal tunnel, de Stuart Myers, disponivel no link: http Jeo Inject YyLU4-* (Contecdo em inglés.) Frou 8 nit no Fon: dias deFous Gonga noone | PROMEF | Cicto 8 | Volume 3 |USO DAS INFLTRAQUES NAATENCKO PRIMARIAA SAUDE | Infiltragao na tenossinovite de Quervain wite de Quervain (Figura 10), em associagéo com outa s Tratamento inicial de tenossino\ i medidas conservadoras, como repouso, glo e imobilzaga0 fe: sentado, com o brago apoiado e a mo em semipronagao, Posigdo do pacient @.a tabaqueira anatémica, stuada no nivel do prooesso este, O ponto de referéncia ‘A manobra de abdugao contra resistencia do polegar evidencia orelevo dos tendbes. agulha deve incidir obliquamente entre os dois tenddes em sentido proximal, 7 ulna subeutanea, 0,5mL de corticoide (se acetatofostalo de Material: seringa de 3mL, ag 05a tml de lidooaina a 2%. betametasona, fazer 3mg), mais Para saber mais: ‘Agsista 20 video Injection technique de Quervains, de Stuart Myers, disponivel no link: hitp:/youtu.belr2MBiWYPnhw.” (Contetido em inglés.) Figura 10~ Infiragdo na tenossinovite de ee ieabeteccne aedo em gatilho 40 NO sotragao : sistema, de 2005, envoVendo sis ensaos en ma 12830 com coticoide {oi eftva para a Malotia dos que @ tra ndo que 0 Sucesso foi obtido majoritaria 8, de definido."* io bem um nod galilho (Figura 11), '0OS @ 555 icpantes, és ung ‘ menlem mulher ee Nomas existiam hi mens de seis mses’ iter ervowidoe cus sil * jo envol Patt eM GUE Ohdiuxerag bem como aqules(as om © A ifitagao esd indcada em c2s08 de teossoite eserosan 0 fpo edo er fo do pacint: sorta, como brag recite, sero dams eon dos das, Posigao | Se possivel, locaizar © nédulo na palma da mio, na e , falangica. A infitragao 6 realizada na diregéo pe ideo jection tetnique tigger ngs, de Sua niplyos DoECFGLVI2." (Coneidoon inglés) ala da aticuagao lo tendo, com a aguha em Myers, disponivel no fink: Fi 1~Initragdo ro dedo em gato. ‘te: desta oe Fou eGamga 2008," b. | PROMEF | ciclo 8 | Volume 3~ 182 ‘ 8 3 ATIVIDADE & 12. Por que a infiltragao de corticoide nas articulagdes deve sempre Preceder dintevengs, zg cintrgica? f 3 i z i 2 i g E 418, Em retagdo a técnica de inftragdo no tunel do carpo, assinale a aterativa conta, , f A) Anica possibilidade & a infitragao no ponto tom proximal prega de flex3o do unio b @ 3a 5mm distante do lado ulnar do palmar longo com a aguiha inserida a 45° i 8) Na técnica com a agulha a 45° e inserida na prega distal ou tom proximal a ela, ¢ ossivel infitrar tanto do lado ulnar quanto do lado radial do palmar longo, C) Atécnica de infitrago depende do quadro clinico do paciente, D)_N&o se deve infilrar diretamente no tinel do carpo com a agulha perpendicular aa, Resposta no fal doatigo 14, Em qual posigao 0 paciente deve ficar na infitragao na bursa subacromial pola via lateral? QUADRIL Infiltragao na bursa trocantérica A infiltragao na bursa trocantérica (Figura 12) esta indicada em casos de bursite trocantérica, Posicdo do paciente: deitado na maca em decibito lateral, sobre o lado so, com o quad ftido em 30 a 60° 0 joelho fetido 60 a 90° para conforto do paciente. : A injegdo é realizada sobre 0 ponto mais doloroso sobre o trocanter, com a aguha em posigao perpendicular & pele, com uma distribuigdo “em leque’. A agulha vai aé 0 periésteo e depots ¢ tracionada alguns milimetros para a cstibuigao em lequeMaterial: seringa de SmL, aguiha intravenosa ou intra-articular, 21 ‘ amb fosfato de betametasona, fazer 6.a 12mg) e de 25. Sml. de idocatna % meni ee eee Para saber mais: Assista ao video Injection trochanter, de Procedures Consul, dist i | bbelO_fASf4L HHU.” (Contetdo em inglés.) rdsponivlna nk htpyouu Figura 12 intragao no trocanter maior do mur Fonte: Adgtaéo de Fev e Gang 2002)" JOELHO ‘A seguir serdio relatadas as técnicas de infllrago no joelho, com ilustragdes @ sugestoes de videos Infiltragdo na articulagio do joelho As injegdes de corticoide e de anestésico dentro do espago articular do joetho tém o objetivo de aliviar a dor e, assim, melhorar as chamadas agudizagbes do processo degenerativo infiamatorio na artrose do joelho. Devem sempre ser utlizadas de forma judiciosa, em conjunto com outras intervengoes, como fisioterapia em longo prazo.”* ‘Uma metandlise, de 2004, buscou avaliar os resultados de ensaios com uso de corticoide intra- -arficular em pacientes com gonartrose ¢ mostrou beneficios maiores na melhora dos sintomas ras primeiras duas semanas, podendo durar além das 16 semanas. O nimero necessario para tratar (NNT) variou de 1,3 a 3,5; néo foram encontradas reagdes adversas significativas.”* ‘Ainfitragao na articulagdo do joelho (Figura 13) esta indicada na fase de agudizacdo da gonartrose Posigao do paciente: deitado na maca em decibito dorsal e extenso dos membros. | PROMEE | cicios | Volume 3]SODAS NFLTRAQUES NAATENCKO PROWRIAA SAUDE | Gi Perolaera Spirandy de dor, ou 2 agua Material: seringa de SmL, agulha intra-articular, 1mL de corlicoide (se acetatoito betametasona, fazer de 6 a 12mg) ¢ 2,5 mL de lidocaina 2%. Ainjegao ocorre em um ponto 1cm acima e 1cm lateral (ou medial) a borda su © (ou superomedial) da pateta, em uma incidéncia de 45° com o plano cuténeo, de forma continua até encontrar o fluido sinovial. Caso 0 paciente se queixe encontre-se resisténcia, deve-se retroceder alguns milimetros e redirecionar stato de Para saber mais: Assista ao video Knee joint injection, de Todd Thomsen e colaboradores, do The New England Journal of Medicine, disponivel no link: http:/iyoutu.be/oVGqCniMdki2 ¢, video aborda especialmente a artrocentese do joelho, mas como o local € a técnica sig semelhantes @ da inftragao, serve como guia. (Contetdo em inglés.) Figura 13 - Ifitragdo no jooiho pelo acesso lateral Fonte: Adaptado do Fou @ Ganga (2002)* Infiltragao na bursa anserina A infiltragao na bursa anserina (Figura 14) deve ser efetuada em casos de bursite anserina. Posigao do paciente: decibito dorsal, com a perna em ligeira rotagdo externa, 'Na face interna logo abaixo do joeiho, no ponto maximo de dor na regiéo da bursa anserina, a agulha deve incidir perpendicularmente a tibia até o peridsteo, depois deve ser tracionada alguns miimetros para a distribuigao dos farmacos. Material: seringa de 2mL, agulha subcutanea, 1mL de corticoide (se acetatoffostato de betametasona, fazer 6 a 12mg) e 1,5 a 2,5mL de lidocaina a 2%. ~~Figura 14 Infiagdo na bursa anserna Fonte: Adpad de Fu e Gaig 2002)" Infiltragao na banda iliotibial trabalho de alongamento da banda iliotbial, fortalecimento dos misculos abdutores do © Ainfitagéio na banda ilitibial deve ser realizada apés uma abordagem que consiste em quadril e corregao da atividade/postura. Posigao do paciente: dectibito lateral eflexao do joetho em 30°. ‘Seguindo a banda iliotibial até sua insergéo na tibia lateral proximal, a agulha é inserida ‘no ponto de maxima dor de forma perpendicular. Material: seringa de 2mL, agulha subcuténea, imL de corticoide (se acetatolfosfato de betametasona, fazer 1,5 2 2mg) e 0,25mL de lidocaina a 2%. © ATIVIDADE 18. Em qual posigdo o paciente deve ficar na infitrago na bursa trocantérica? 16. Em qual situagao a infilragao na bursa anserina esta indicada? | PROMEF | cictos | Volume 3]es Se-“¥««=™ 156 8 PE = a seguir, srto relatadas as ttcnicas de infitragdo nas articulagbes do 6, com is i ems, A itive 0 i Ox S tnitragio no nernama de Maton roma 3 Posigio do paciente: 5 © ‘inftragdo no pé (Figure 15) 6 indicada também em caso de neutinona go ae nee pono di i - © 2 & posigso do pacient: decibito dorsal, com o joeho etido e 2 planta do pé apcada ‘meio do cale 5 Se Matera: soinga de tetametason, fazer 3 Localize o neuroma ou o ponto dooroso entre as cabegas dos rw) ‘a pungdo nesse ponto. A agulhaé inserda em sentido caudal com et Materia: seringa de 3mL, aguha subcuténes, 0.5m de cortccde (ce betametasona, fazer 1,5 22mg) e 0,25mL de lidocaina a 2%, se acta Figura 16— frog na Fo Mats Fes mm CASOS CLI ASO CLINICO1 MAS. 53 Oe © pacient peso idea a5 lara eon ra eee © ‘ATIMIDAD | Infitagdonafascite plantar 17. Qual Um recente ensaio clinica randomizou 82 pacientes para receber ifltragao ¢© coricaie guia \ A) Soli por tresenagafa ou repo salina (Paco), sondo qu os resus fa car 8) Ata favordveis 20 grupo que recebeu corticoide aos quatro meses de seguimerto, Pre, = ae % = ___diferengas signfcativas apés um ano de seguimento, ONNT foi 2,93 aos quatro meses é D) Indic nfo foram reportados efits adversos signcativos * espaBS do Pe, com ius 1250 de neunnoma lanta do pe apoiads tragtes 2 Merton, Sobre a mace, caberas dos metata sens on amet ma, €, Sim, 20 seu eden orticide (se acetatafostay gp equiment, por 3 aos quatro meses m,n do estus: A infitagBo na fascte plantar (Figura 16) & dolorosa e, por esse motvo, deve ser reservada para os casos em que a8 medidas mais conservadoras (tepouso, medidas cortopécicasefsiolerapia)ndo surtram efet, Posigio do paciente: decitilo dorsal, com o memo inferior estendido @ o p em rolac8o extema, oO para melhorar 0 acesso & regio toa 0 ponto de injagdo da initragdo na fasct planar & localizado na face anterior do caledneo, na rego interna, de forma paralela & planta do pé, em sentido anterior 20 meio do caledneo. Material: seringa de SmL, aguha intra-articular, tml de cortcoide (se acetatoiostao de belametasona, fazer Gig) 1 a 2mL de ldocaina a 2%. Figura 18-nragso a seo pl. Fm co ae)" MH CASOS CLINICOS CASO CLINICO 1 oO © MAS, 53 anos, queixa-se de dor nojoelho diet, nscisa, com piora nos times és meses. Ador@pior noite, depois do trabalho. (© paciente nega histria de trauma elouinfecgdes. Enconra-se um pouco acima do peso ideal, sem outras comorbidades. ATIVIDADE 17. Qual 6a menor op¢d0 para otratamento do caso cnico 1? A) Salcitar exame de imagem para avai grau de les e afastrpatoogia graves. 8) Afastar a paciente do trabalho indefniamente, até methora da dr. ©) Orientar sobre o provavel diagnéstco,indicar exercicios de fortalecimento da rmusculatura e sa recesséro a uso de analgésoos. 1) Indica a inftragdo com coricoie para alivio do sintoma eajudar na eatilitagso. espasta fad ago | Prower | ciio8] voune3|mi CONCLUSAO Ainfitragdo articular e de partes moles, bem como a aspiragao ambulatoriais de relativa simplicidade técnica e que pepe teed ey Gate complicagées, podendo ser utiizados na APS pelo MFC, roe (eee Esses procedimentos sao Fazoavelr ente simples, necessitam de materiais j4 disponiveis na maioria dos centros de saide brasileiros e costumam oferecer poucos riscos e complicacées. Quando bem indicadas, as infiltragdes promovem alivio da dor e podem facilitar 0 processo de reabilitagao. As infiltragdes podem ser usadas para uma gama de situagdes clinicas. Muitos estudos demonstram que estas merecem ser consideradas como alternativa e/ou como terapia adjunta as medidas mais comumente utilizadas: fisioterapia, massagem, anti-inflamatérios esteroidais e nao esteroidais, cirurgias, entre outras. * HE RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS Atividade 3 Resposta: D : Comentario: A artrite reumatoide é uma condicao que pode se beneficiar do uso da infiltragao. Atividade 13 Res ! ret inftraggo antes de um procedimento, ios: 1 i écnicas de i Comentarios: Recomenda-se revisar as tecnica: Wa algunas possibidades no ‘caso do especialmente se nao for uma pratica muito frequente. 2 oe itl tine do carpo. No método tradicional mais usaco,inl-s® amas agit Oe Tier ou a fem proximal dela. A infitragdo pode ser felta a a a perpendele longo. Porém, ha outras possibilidades como @ de sé a Her sepecto vot CO ~antebrago. O mais 290 retindculo flexor. Outra variante, ainda, € @ infitragé treinamento e a pratica importante é utlizar a tecnica que parega mais Segu pias 7 a sposta: C jgando o sintoma referido, Comentro: Tudo leva a crer que haja um processo d€ gonartose Cars sempre a avidade Sem historias prévias e outros sintomas. A primeira 050 analgesia mnum, caso necessaro- sca dreconadae superisionad, se posse am uso oe | PROMEF | Ciclo 8 | Volume 3 |