Yang bertanda tan; SURAT PERNYATAAN CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM gan di bawah ini: Nama : Anih Jenis Kelamin : Perempuan Tempat Tgl. Lahir/Usia ‘asikmalaya, 19 Maret 1984/38 Tahun Pekerjaan/Jabatan —_: Mengurus Rumah Tangga Alamat : Kp. Panyiraman RT 02/RW 03 Ds. Banjarwaringin Kec. Salopa Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih a s 6. 7. 8. De: Kabupaten/Kota*) Tasikmalaya setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat Pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; sehat secara jasmani dan rohani; tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. mikien surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Desa Banjarwaringin, Kecamatan Salopa, KPU Kabupaten Tasikmalaya. Banjarwaringin, 29 Januari 2023 Yang membuat pernyataan, Be ® aa ee ( Anih S.Pd )