> CAPITULO 39 Gustavo Gusso Gustavo Landsberg Aspectos-chave oprontuioeletonico adequado 0 hospital no ¢ adequn _atengo primaria a sadde e vice-versa, meee Oprenturio deve ser orientado por problemas e noo 3 progta- Stone esto da consuita do clncogeraliméico de fama deve {guia steratizacdo SOAP aubetvo, objeto, avalacée plano) Lawrence Weed provavelmente foi um dos autores que mais contribuiram no campo do registro clinico eletr6nico desde 4 década de 1960. O artigo “Medical records that guide and teach” eo livro “Medical records, medical education and pa- tient care” ajudaram na sistematizagao e consolidagao dos conceitos de lista de problemas ou de prontuario orientado por problemas (POP) e registro por meio da SOAP ~ subje- tivo, objetivo, avaliacdo e plano (ver Capitulo 40). No campo da cassificagéo da Atencao Primaria a Sadde (APS) € notério 6 trabalho do Wonca International Classification Committee (WICC), em especial durante a lideranga de Henk Lamberts Maurice Woods. Este capitulo tratard dos temas, classifica g6es e registro clinico eletrénico que estéo imbricados. O ter- ‘mo registro clinico eletrOnico (RCE) tem indmeras varidveis tanto em portugués quanto inglés, como prontuario clinico eletrénico (PCE), prontuario eletrénico do paciente (PEP), registro eletronico de saiide (RES), ete. © Consetho Federal de Medicina (CFM) ¢ a Sociedade Brasileira de Informatica em Satide (SBIS) tém trabalhado 1a certificacdo dos softwares com énfase na seguranca destes. ‘Aqui serdo tratadas apenas as quest6es que interessam 0 Pro~ fissional da atengao priméria na avaliacao de um sistema ¢ nao ‘0 temas ligados especificamente informtica, como intero- Perabilidade ou uso de tecnologias. Os prontuérios desenvol- vidos no Brasil, na maior parte, foram customizados para 0 ambiente hospitalar e so, portanto, inadequados para util: zacio na APS, mesmo quando sao realizadas adaptagoes. £ importante que as especificidades da atengio priméria sejam aM Ge] ELETRONICO E USO SISTEMA DE CLASSIFICAGAO NA ATENCAO PRIMARIA A SAUDE Catherine Moura da Fonseca Pinto 1 Oméximo de conte deve ser coifcado,sendo que © motivo d8 consulta, o dagnéstico (ou problema) eo processo ou intevenio devem ser clasificados pela CIAP 2 > ACID deve ser usada como detalhamento da cosficacto feta ple ‘CIAP 2 no ciagndstico (ou problema) respeitadas, pois pode ser um instrumento que atua sinersiea- ‘mente & competéncia profissional. Por outro lado, um soft" jnadequado pode ser prejudicial. Outro equivoco comum ‘expectativa exagerada com relagao ao potencial de um sist de informagio, Em geral gestores e profissionais mais liz: 1 informatica do que a saiide cometem este erro, que muias vezes é manifestado na forma de alertas excessivos ou na ir corporagio de diretrizes nao para consulta, mas para liters mente guiar a pritica, o que pode muitas vezes induzir uma conduta inadequada, > CONCEITOS + Terminologia (ou terminologia clinica ou vocabulério me ico): é uma lista estruturada de termos que descreve 0s conceitos por meio de definigées.”* 1 Nomenclatura: pode ser definida como sinénimo de ter- mminologia® ou em um sentido diferente ~ porque nomen- clatura pode avangar para definigBes mais detalhadas dos termos ¢ conceitos ~¢ enti ser compreendida como uma “efinigao padrao” com regras pré-estabelecidas. + Classificagio: é um “conjunto de caixas” ou uma maneira sistematizada de ordenar todos 0s elementos de determi- thado dominio. Pode seguir uma hierarquia estrita (taxo- ‘nomia) ou permitir poli-hierarquia’ Para ser aceito como Sistema de classificagio, € necessério seguir ao menos trés principios ou regras bisicas:”A ig = g $ a Es Fa a 4 a Eza\e) 1, Seguir um consistente e tinico critério: por exemplo, no € possivel ordenar as listas de e-mails por assunto, € por data ao mesmo tempo, Um desses eritérios deve sero principal, ¢ 0 outro, secundirio, Ascategorias devem ser mutuamente excludentes: esta a principal diferenga entre um sistema de classifica ‘do € nomenclatura ou terminologia, as quais, mesmo istematizadas, no seguem as regras dos sistemas de classificacdo. Por exemplo, se em uma biblioteca 0 Guia de Praias do Brasil estiver na segio de livros de viagem, nio deve existir outra seco onde este mesmo livro poderia ser encontrado (como sesio de praias). 3. O sistema deve ser completo: isto significa que todos 08 objetos, termos ou conc dominio podem ser classificados de acordo com o sis- ‘tema desenvolvido para abordar este dominio. Um sistema de classificagio pode ter critérios de inclusio e exclusio, mas nio deve guiar 0 diagnéstico. Por exemplo, de acordo com a Classificagio Internacional de Atencio Primaria, (CIAP), a insuficiéncia cardiaca congestiva (ICC) € classifica da com a rubrica K77 (insuficiéncia cardiaca). Seus critérios dd incluso permitem classificar nesta rubrica: asma cardiaca, insuficiéncia cardiaca, edema pulmonar e insuficiéncia ven- tricular dircita ou esquerda. Exclui cor pulmonale, ao qual se atribui o cédigo K82 (doenga cardiopulmonar). Entretanto, deve-se observar que 0 diagnéstico propriamente dito da ICC deve respeitar os critérios de estudos ou diretrizes baseadas em evidéncia adequados & APS. Ou seja, os dados devem ser colhidos e o enquadramento na rubrica deve ser realizado a partir de diretrizes ou de conhecimento prévio, ‘= Tesauro: conjunto de palavras profissionalmente usadas, incluindo jargées e termos, no qual cada palavra € repre~ dos por um sistema de classificacio. = Cédigo: 6 uma sequéncia alfabética e/ou numérica que de- signa um termo ou classe.’ + Rag bag (ou cesto de trapos): geralmente sistemas de clas- sificagio utilizam rag bags que ndo sdo exatamente um termo ou conceito, mas “um local” onde conceitos “no classificados em outra parte” (ou NCOP) podem ser alo- cados. Isto pode representar uma fraqueza do campo que E objeto do estudo (na medicina, por exemplo, pode signi ficar uma doenga desconhecida ou um sintoma cfvel do ponto de vista médico) ou apenas um artificial de cobrir conceitos nd to iny nio em questio, cumprindo, assim, at sistema de classificagao. + Episédio de euldado:problema de sade apresentady ny primeiro encontro com o profissional de sade e que es ‘mina ao fim da dltima consulta que lidou com este mean problema.”"” A Figura 39.1 exemplifica um episédio de ccuidado com trés encontros. Este conceito é diferente de epis6dio de doenca (disease) ou experiéncia da doenca i ness), porque estes podem continuar ap6s 0 encontro com ‘ profissional de saide. No registro eletrénico (ou mesmo em papel), o rétulo do problema é sempre o da avaliagao de cada consulta (A do SOAP). Nao é mandatério que todos os problemas ou dagnis, ticos lidados em cada consulta sejam enviados para alist de problemas sendo que, em geval, apenas sio migrados osc hicos ou relevantes. De qualquer forma, € possvel casi los tem ativo, inativo e no especitico, desta maneira pode-se optat por ocultar inativos ¢ inespecificos na abertura do prontutia, ‘Quando se trabalha por epis6dio, o r6tulo do problema pode mudar. No exemplo da Figura 39.1, 0 problema que apa- Tecia como fraqueza a0 final da primeira consulta, muda eu s6tulo para anemia inespecifica na segunda e para anemia fe. ropriva na terceira. Por isto, o grupo de pesquisa organizado por Henk Lamberts chama-se “Transition Project” O grande beneficio de trabalhar por episédio ¢ a possibilidade de cal cular a probabilidade pré-teste, base do Teorema de Bayes do raciocinio elinico.”* No exemplo em questio, o dado queo servigo produziria com este sistema de informacio apis una quantidade razoavel de consultas seria “a probabilidade de ‘um paciente com fraqueza ter anemia ferropriva”. A principal dificuldade dos profissionais, que pode ser contornada com a experiencia, € a necessidade de abrir “subencontros” part cada problema tratado na consulta (ou encontro)-De quaiuet forma, os dados demonstram que em geral cada consults lis ‘em média com 1,5 encontros.” A CIAP, discutida a seguir, foi desenvolvida para set balhar na metodologia SOAP ¢ estruturada por episidio de cuidado, de maneira que permite codificar tanto 0 sujet (S), a avaliagao (A) ¢ 0 plano (P), Como o objetivo em geralé registrado de forma numérica (resultado de exames comple mentares, biometria ou exames realizados na consults), $8 codificagao € praticamente natural. No episode eu Dio exp 18 mancirg Nportantes do dom, }erceia regra dem Problema de ‘tes doprimeiroenconto: | peblea |_, | Necesidade de cidade sentida Motivo da consulta Diagndstico Primeiro encontro: [ Fraqueza(A08) Fraqueza (A08) Resultado de “Anemia exame laboratorial Inespecifica| ‘Segundo encontr: eral (A61) (882) Rested da fertina sérica Terceiro encontro: eevee. (681) ropriva (B80) Intervengso Dae de ave 038) Feria sca (34) ed Fiatamento com Exempla de um eps ey 4) cto feroso encanto ese (850) gecnee en Fonte: Adaptads de OF ores ~: < a ~ Rey tig ~ 2K «do subjetivo, enquanto o diag. 0, €a interven > CLASSIFICAGOES E NOMENCLATURAS ificar € wma tarefa ardua para on Porém, € uma| oa clas \ em po estar em hierarquicamente de enlatados 0 lite em po es- .. Um bom sug inios, Ou seja, em dois lugares, le class ser mutu Classificacéo Internacional de Doengas (CID) ‘A hoje conhecida Classificagio Internacional de Doencas. (CID) foi concebida na segunda metade do século XIX como. fcagio de Mortalidade. Ainda hoje, um pais com pou- cos recursos deve se dedicar pelo menos a compreender as «causas de morte dos seus cidadaos. E o objetivo, nessa época, cra ctiar uma classificagao internacional. O modelo adota- cinco grupos: (gencralizadas), ico ana- le Morte de Bertillon foi con- {Rettapeto governo francés em 1900. Vintee seis paises Sepa. co resultado &considerado hoje a primeira sio {iClsticaco Internacional de Doengas, ot CID, a qual se antes da primeira quarta e a quinta revises foram io formada por membros do Insti- i izacio de Higiene importante porque eeeu a urgéncia do desenvolvimento de um sistema de i classificagio de morbidade, am de aprimorar ode mortalida- ternacional de Sati designou uma Comissio Int Saide (cuja criagio ai das sugestées devol- rascunho para a sexta ada em conjunto pelo ial da Saude, funda- jimeira Assembleia Mundial rou a publicagéo do manual ica Internacional de Doencas, Lesoes respondente & CID 6). A sexta revisio vigente até a atual décima revisio. As sé- ia ¢ décima revises foram organizadas pela ‘Mundial da Savide (OMS). revisio, que ocorreu em 1948, orga ‘governo francés e pela Organizacio Mus dda dias antes. Meses. jieagdo que viria a ser conhecida como CID aumentou de 200 para 1.010 categorias." A répida expan- ‘sio das rubricas da CID transformou o que seria um sistema ificagéo em nomenclatura. Os principios que exigem sii ‘autoexcludentes nao foram respei- solugio cruz asterisco” adotada a partir da Bowker e Sus Star argumentam que CID “nao segue nenhum principio classificatorio e represen- ta um compromisso com esquemas contlituosos entre si”, € que esses estudiosos das classificagoes de- mais uma nomenclatura do que um ma de classificagao. em vigéncia 6 adequada aos espe focais que usam em geral um capitulo, Nao ¢ adequada a pr sionais gerais que precisam usar todo sistema de classificacao, mas poucasrubricas. Diversosestudostém coneluido que 30 ru- bricas sio responsaveis por mais de 50% da demanda.” SNOMED Em 1965, o Colégio Americano de Patologistas (CAP) desen- volveu a Nomenclatura Sistematizada de Patologia Systemat- 2ed Nomenclature of Pathology; ou SNOP).” Com o passar dos ‘nos, ela atingiu todo campo de conhecimento médico e mu- «dou seu nome em 1974 para Nomenclatura Médica Sistemati- ada Systematized Nomenclature of Medicine ou SNOMED). Em 1999, o CAP criou 0 SNOMED CT (Nomenclatura Médica Sistematizada ~ Termos Clinicos ou clinical terms) por meio da integracio do SNOMED com a CTV 3 (Terceira Versio do Cédigo Read ou Clinical Terms Version 3 ou Read Codes) que era mantido pelo Servigo Nacional de Terminolo- aia e Sistemas de Satide (National Health System Terminology Service) do governo do Reino Unido. A expectativa era cobrir inda mais campos da dea médica, porque o CAP tinha um iés das especialidades, enquanto 0 CTV era baseado na expe- ia da atengdo primaria. O CAP vendeu a propriedade in- lectual do SNOMED CT para a Organizaci para 0 Desenvolvimento de Padronizagio de Terminologias em Saiide (International Health Terminology Standards Deve. opment Organization, ou THTSDO), também conhecida como SNOMED SDO (Standards Development Organization), que comegou com nove paises em 2007 ejé reine 18. or A A FA 2 EBpeeled cen cos V aoe ASNOMED (ou IHTSDO) tem mais de 300,000 concei- tos, 800.000 descrigdes e aproximadamente 1.300.000 corre- lagoes hierarquizadas entre conceitos. Por exemplo, imunos- supressio é um termo que designa um conceito, ¢ este pode ter diferentes descrigdes como “terapia imunossupressiva” & “paciente imunossuprimido” Classifi icacdo Internacional de Atencao Primaria A primeira classificagdo para a clinica gerl foi desenvolvida «em 1959, pelo Colégio Britinico de Clinicos Gerais." Médicos de familia € cinicos gerais de muitos paises notaram a impor ‘inca da taxonomia neste campo especifico para evitar 0 uso inadequado de uma classificagio baseada nas doencas ¢ cau sas de morte, Isto poderia ser perigoso, uma ver que, escolhida ‘uma doenga como diagndstico, otratamento especificoestaria autorizado; porém, como ji havi sido demonstrado, um diag- néstico especifico 86 era possivel em aproximadamente 50% dos encontros do médico como paciente.” A Classificagio por Motivo de Visita (Reason for Visiting- Classification, ou RVC) € 0 seu processo de desenvolvimen- ‘to nos EUA, incluindo a criagao da Pesquisa Nacional sobre Atencio Médica Ambulatorial (National Ambulatory Medical Care Survey, ou NAMCS) pelo Centro Nacional para Estatisti- ‘eas da Saide (National Centre for Health Statistics, ou NCHS), ‘em 1975, fo! um passo importante, Durante os estudos-piloto {de 1968 a 1971, pesquisadores que estavam codificando as ‘consultas perceheram o qui dificil era usar, na atengo pri- aria, e6digos desenvolvidos para um diagnostico especifi co." Em razio da sua historia, mesmo apos muitasrevisdes, {CID dificilmente representaria os motivos de os pacientes >uscarem assisténcia médica. A RVC utilizava uma estrutura modular com sete topicas: (1) sintoma; 2) doensa; (3) diag- néstic, rastreamento e prevengao; (4) tratamento; (5) lesbese tfeitos adversos; (6) resultados de exames;¢ (7) procedimen- tos administrativos. Esta j6 era uma prévia da estrutura dos sete componentes da Classificagao por Motive da Consulta (CMC) que viria a ser elaborada. 'Médicos de familia e clinicos geras nteressados no campo dda taxonomia se encontraram em 1972, durante @ quinta Con- feréncia Mundial dos Clinicos Gerais/ Médicos de Famitia da WONCA (Organizagio Mundial dos Médicos de Famttia), em Melbourne, Australia, econcluiram que eles deveriam desen- volver um sistema de clas tmundo. Os clnicos era 1 Bridges-Webb (Australia), Robert Westhury (Carnet Sive re) estavarn tabahando nest ema ra ed nizaram, entdo, o Comité de Classificacdo da Wont,” tame seria modifiado para Comité Inereacinon oC ficagio da WONCA, ou WONCA International Casspess Connnce = WICC) para desenolor um en CCID. Este grupo organizou uma lista de “problemas S08 See reer t tesoura em 300 consultrios de nove pases, euligcge > Classificagao Internacional de Problemas de Sade ene ‘gio Primaria (International Classification of Health Probigs, Primary Care, ou ICHPPC), apresentada em 1974 e pli fm 1975. Ela foi revisada, ea segunda versio (ICHPRC 2, biicada em 1979, para manter acomparabilidade coms ify Devido a necessidade de melhores definies ds conceta, ae toate do dasticaoconeameeaayt ‘tversio ICHPPC-2~ defined (versio defini) fi dese dda em 1983, ea maioria das rubicas fi desrita com erty {e inclusio e/ou excusto (Figura 39.2). Apesar de elaborate por médicos de familia para uso na prtic dra, pense {iim capitulo era dedicado aos snase sintomas efindo, rspectva dos pacientes. As duas versbes da ICHPPCe Pere seni, mats um recorte das CID 89 do gue ac. ‘tengo voltada para a atengSo priméria. Emboracom Eafe em problemas” de saidefrequentes, a ICHPPC sins nore fleta adequadamente o ponto de vsta dos pacientes. ‘Coneomitantemente 20 desenvolvimento da ICHPPC, exista, desde 1977, direcionamento do Grupo Norte-ane fieano de Pesquisa em Atengio Primaria (North American Primary Care Research Group, ou NAPCRG) para 0 desex- ‘olvimento da Codifcagio do Processo de Cuidado cm Ales- gao Priméria (Process Code for Primary Care), eavolvendo iagnostico, prevengio, exame, tratamento e demas poe: dimentos terapéuticos. A primeira versio era um produ NAPCRG, que formalizou seu proprio comité de castes bes. Este $e juntou a0 Comité de Classificagio da WONCA ¢ desenvolveu uma versio internacional chamada de Clas éagio Internacional de Pracessos de Cuidado em Aten Pir tmiria (International Classification of Process in Primary Cor, (ou IC-Process-PC), que foi testada em dez paises, emvolend> aproximadamente 100 médcos, e finalmente publica em A Figura 39.2 : tinha do tempo: histrico do desenvolvime Primaria (linha superion. VC _ Reason for Vistng Classification; ICHPPC =I Processos de Cuidado em Atenco Prima, IAP Fonte: Gusso sto da Clasificagdo Internacional de Doencas (linha inferior e da Clasificacao reais oe ternational Clasfication of Heath Problems in Primary Cae; C~ Process ~ Casa esc ‘lsifcacio teraconal de Atencio Primaria; CID ~ Clasico nernaconal de Deen— da atengio prim 9 ee cid wating) na intervengto” ou sohservaci ft nodalidade terapeutica” foram incluidas eal da Sade Mentificow a importinca da infor ee ramen propria para fees primi fou uma forga-arefa para desenvolver & Classi fsa © toes da Consulta (CMC ot, em inglés, Reason seas Por Classification ~ RFEC), que ira focar na pers- pect ie ata doenge Moto d conta pet sina como "um emo acordad que transmit as (NC) au paceneena no ssema de sade ¢ Pele demands desta pessoa”. A maioria dos mem repent grupo de trabalho da Organizacio Mundial da roe at acetic as Won sae tegao por Motivos da Consulta fo testada em 1980, Achaia depois et aove paises 1983 (Brasil Aus sae pnbados, Hungria, Masia, Holanda, Noroega, Filip tA)” No Brasil, oestudo ficou sob responsabilidad sao Brasiir de Classificagio de Doengas,sediado na do Cfgase de Sade Pablica da Universidade de Sto Paulo ¢ Fetjenado pelo Professor Ruy Laurenti. A parte brasileira ot oi conduzida pelos pesquisadores Ruy Laurentie fia Luca Lebrioe, am de médicos, wilizou enfermeitos Mente comunitaios de sade. O estudo foi apoiado pela ‘OMS, WONCA e NCHS. ‘Oprocesso de desenvolvimento da Classificagéo por Moti- sesda Conslta permitin conctuir que as trés principais lassi Tragiesaté entio desenvolvidas por pesquisadoresvinculados tatengo primaria ou médicos de familia e publicadas (Classi- frac Intemacional de Problemas de Sade em Atencio Pri- nna -ICHPPC, Classificacao por Motivos de Visita ~ RVC { Clasificagio Internacional de Processos de Cuidado em ‘Magi Primaria ~ IC-Process-PC) seriam contempladas na {CMC porque esta previa também os componentes para proce- dimentos e diagndsticos, afinal um paciente pode procurar 0 servigode sade com um sintoma, uma doenca estabelecida ou requeendo algum processo administrativo (como um relat6- riooastestado) O resultado do trabalho do grupo constituido jor membros da OMS e da WONCA fo‘ uma classificagio bia- Xialcam dezesses captulos baseados no critério anatémico (@ sistema orginico), além de sete componentes que compoem cada capitulo, Utlizar a anatomia eo sistema orginico como ttcio basico ¢ ineluir os eapitulos “Geral e Inespecifico”, “Psicologico” e “Problemas Sociais” para desenvolver 0 siste- 'ma de clasificagdo foram decisdes importantes porque estes ‘=pitulos refletiriam prioritariamente os aspectos do paciente lA 8 parents de quebas estar 1 = Musculoesquel = Owido K—Cireuatorio N= Neurologico| P-Psicoligico R Respiratorio 7 Com c ac 3 c c «© nio as doengas, manifestagdes ou etiologias. Esta classifi ago sri ent, centrada ma pessoa € 180 na doen OU no diagndstico etiol6gico. Conceitos etiol6gicas como trauma, ddoengas infecciosas, tumor e anomalias congénitas foram in- cluidos no sétimo componente (diagndsticos e doengas) © dis- tribuidos nos respectivos capitulos (Figura 39.3), Isto foi de fundamental importincia, porque evitou possiveis conflitos com os prineipios lassificat6rios como a mutualidade excla- dente. Se fossem criados capitulos especificos para doengas infecciosas ou traumas, estaria permitida a dupla codificagao, ‘uma vez que a doenca poderia estar nos capitulos etiolbgico & ‘anat6mico. Isto ocorre com a CID, €, desde a nona revisio, @ sistema “eruz-usterisco” foi criado justamente para tentar evi= tara dupla codifcagéo, dentre outtas razdes. Neste sistema, o ‘principal c6igo € relacionado a etiologia (c6digo com eruz) ¢ A localizagio utilizada adicionalmente (c6digo com asterisco). Por exemplo, tubereulose vertebral na CID 10 6 A18+ (tuber ‘culose éssca), mas a localizacio necesita de um outro cédigo: (M49 (therculose vertebral). Embora houvesse sinais de que a CMC pudesse ser 0 nd cleo da décima revisio, ” porque havia incorporado doengas © processos além dos motivos da consulta, a OMS mudou esta \iregio, decidiu nio alterar a estrutura tradicional da CID & formalizou, na décima revisio, a Familia das Classificagbes Internacionais (Family of International Classifications, ou WHO-FIC)" com a CID desempenhando um papel central (Figura 39.4). A WONCA publicou, entao, a primeira versio dda Classificagio Internacional de Atengao Priméria (CLAP ou International Classification of Primary Care, ou YCPC), ‘em 1987,” que era a versio da Classificagao por Motivos da Consulta (CMC) apés os pilotos nos nove pafses e poderia ser ‘mapeada com a CID 9 (Figura 39.2), Uma revisao foi publica- ‘da em 1993.” A segunda versio da CIAP com critérios de i clusio ¢ exclusio foi langada em 1998, com mapeamento para CID 10 ¢, desde entio, foi traduzida para diversas linguas como basco, dinamarqués, alemao, holandes, finlandés, gre~ 40, hebraico, hiingaro, italiano, japonés, noruegués, polonés, portugués, russo, espanhol e sueco. Outras classificacdes Existem muitas outras classifieagdes, nomenclaturase diretri- 22s disponiveis como a North American Nursing International Association (NANDA), Classificagio Internacional para a Pritica de Enfermagem (CIPE) e sua variagio voltada para a saiide coletiva (CIPESC), 0 Manual Diagnstico e Estatstco de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Tapa genta % Anan genital Ta Figura 393 Estrutura biaxial da CAP. g EY g Ey & Ey fsei ss E og a g a a A ey Classificagoes de referencia Classifcagdo Internacional de 003 cussion de Sistema de Casuteaio ‘Anata, rape Mental Disorders - DSM). sempre importante ter em men- se de diretriz, nomenclatura ou classificagio. Por xemplo, o DSM é um compilado de eitéros diagnésticos€ ho apenas crtérios de inclusdo ou exclusio, Assim, le atua Como diretrz e tem o escopo da sade mental exclusivamente. E fundamental que ndo se tente condensar todo campo : ssificagio, Este foi o equivoco da CID na sexta revsio. O importante € gue a classficagbes possam ser mapeadas © utilizadas de forma integrada, > PRONTUARIO ELETRONICO PARA ATENCAO PRIMARIA (© que deve conter ‘Um prontuério eletrénico adequado para a atengio pris a sadde deve ter a lista de problemas como elemento isso, 0 ideal ¢ 0 registro via SOA! \do no motivo de consulta et iagndstico ou problema codificado) e 0 P (site jo-se zado ro process0 ou intervengio codificada), Dentro do processo, € po: neio do ATC DDD (Anatomical Therapeutic Chemis Tra Daily Dose),” 0s pedidos de exames por meio da Termi- atogia Unificada da Satide Suplementar (TUSS)*‘cosreferen- cettos por meio de uma clasificagio loca, por exemplo. A a io seria uma etapa avangada eo obje nivel 2 (Tabela 39.1). ‘6 registro clinico eletrOnico na atengao pi ser fete por programas. Os programas devem coletar as in- Tek magdes em forma de rlatéro, Por exemplo, seo programs formnerculose deseja produzir um relatério em que um dos dearer rexultado da pesquisa de bacilos BAAR (ieool ci ste dado deve vir dos resultados fe 0 programa de sadde mental [pessoas realizaram 0 teste do-resistentes) no escarro, € de exames. Outro exemplo, Gu do idoso deseja saber quantas O TRABALHO Deu Nivel 0 Sistema no trabalha com sta de 0 de robles SoH vel 1 -Lista de problems coma soar mas noo ead ren i ‘Mel 2 rontaro ent po problemas ROP) Niel 3 — Regist crentado por eit de cudado ‘minimental¢ quais foram seus resttades, domodiiooutnidae de repisto “canes ass sulta’. A Figura 39.5 mostra a estruturagio de um prema, adequado para atengio priméria& sade, Ocioneien® ser alimentado por meic 0 ct vera tnédico deve preleren ode vedas as pesos qo vicseh elo de rede socal com tesa ama, ion uo (ou penta} et gga, de considerar como fi ‘uma mesma casa até 0 pos de li do, deve enioa ta ‘Os alertas sdo um tema polémico quando se tratade {ro eletrOnico em satide. Os Gnicos alertas mandati alergias (quando hia ‘que causa alergia em! ‘camentosa (ha iniimer serem incorporados nk + Indicadores de performance devem ser conbeidn clinicos gerais/médicos de familia ¢ devem fish inicos gers dos dase assegurar oflux0| Clinicos gerais:médicos de gerar relatrio sobre aspectosc rio meramente produzit rl requisitados pelas autoridades sanires a el oot Em geral, as dirtrizes so feitas para OED ret ciatistnsfocisDesta fora os alerts 280 ‘orisco de guiar para um_ sobrediagn6stico, OF assqe ar ELD, Dames 8 ie i tratament tab Pca! nto, Por exemp0, UB re Tatando que 0 filo &¢ ©9° onbi fazer um unidade de sa 0 profissional nao esté preparado par®‘Figura 39.5 Froposa de estrturaco de um Registro Clinic Eletrénico adequado para a Atencio Primaria & Sadde. ‘adequada e coloca no diagnéstico a rubr sugerindo os exames, smo motivos de consulta tals usados, se por um lado ajuda 0 p Lamb pode induzir o erro. A CLAP jf € bastante concisa ¢ tua exatamente como um sistema de favoritos, tornando des- Necessiria esta ferramenta. ‘T90) controlados pendentes(CIAP _ se 0 paci jndicador ideal para pacientes diabé- diabetes na unidade de satide “Total de diabéticos nao insu * 100 lino-dependentes que do diabetes na unidade de satide 3 weston cr9 ny 2 Ps ES Ss is] 3 6 6 cs = ey S$ Quanto aos dados de cobertura, por exemplo, de Patolégico, nio é suficiente 0 fornecimento dos ii absolutos de exames realizados sobre -alvo. soas que relagtio de p eram mais do que era o esperada ea relagio de Pessoas que fizeram menos. Desta forma, & possivel convo car estas que esti atrasadas por e-mail ou outra forma de comunicagio. Questées éticas e praticas no compartilhamento das informacées tema seguranga da informagio de registro. Provavelmente ha mai permissio, ¢ esta discussio envolve conselhos p dentre outros érgios. Na integracdo da rede hé essencialm te dois caminhos a serem adotados. No primeiro caso, todos 6s profissionais de cada unidade tem acesso a0 prontuéirio do paciente, respeitando o nivel de permissio pactuado para cada categoria. Quando o paciente é referenciado, algumas informagdes (em geral relacionadas aos problemas) sio sel cionadas para serem transferid o paciente foi referenciado, O. assume, neste caso, papel cent ses do norte da Europa como Ho- ‘Noruega, Inglater ‘Um segundo caminho é fazer toda rede ser automatica- mag6es esto dispont camino adotado por alguns pafses ., também por cidades brasileiras onde jé ha infor- ‘matizagio da rede. Seja por um caminho ou por outro, o compartithamento estas informagdes deve ser compreendido como elemento essencial aos processos de coordenagio assistencial e inte- racio dos servigos de satide, além de ser uma importante ferramenta de apoio a organizacao ¢ consolidagao das redes de satide. Este & um assunto que deve ser diseutido nos conselhos de satide,e, principalmente, os pacientes devem ter conhecimen- to de como funciona o sistema, De qualquer forma, sempre deve haver a possibilidade de ocultar informacées, ve de colegas médicos que trabalham na mesma unida acesso do paciente ao prontuério é um outro ponto que tem sido debatido, pois, quando 0 prontudrio era em papel, embo- ra houvesse a possibilidade de se fazer c6pi ficavam armazenadas no equipamento de sa zenamento virtual, o paciente pode, tecnica de senha, const informagdes de sua ¢ {nteragit com os profissionais pelo sistema. E um tema que os profissionais terdo que lidar, - ‘Quanto a edigao das informagoes, alguns prontuarios pos- sibititam edigao no mesmo dia, Bloqueando & 00 hora, enquan to outros determinam um tempo como 30 minutos em que @ registro pode ser editado pelo mesmo profissonal.E impor tante que haja bloqueio de edigdo para que 0 prontuério confi ‘gure um registro fidedigno. tes técnicas, culturas, éticas e legais estio implicadas.”” > CONCLUSAO s40 do registro eletronico em sate, diverss crit. ieos, como os discutidos neste c devem ser Paanejamento inal deficient, lmitando os ecusos €0 | deerpansio = Sistemas de uso it [= Falta de envohimento da equipe local em desenvohe et temas (= Falta de treinamento da equpe para garatr qualidade dos dados Falta de percengdo dos beneficios por pate de quer colt os DDependéncia de um india Unico que sib usar Osten ‘ou muito compleros | Problemas técnicos = Fata de sistemas de backup (tpi de segu0r) Tce dados ‘Sequranca do sistema deficient, resutando em vrs e524" [Abastecimento de energia intel eausdncis de geratoes Fala de suport técnica e/ou sistema de dific manutento em cas Rees, enelevados em consideragio, sendo que o design & o menos im- portante, embora m nar de adequagio, € ni conversar com profissionais que porfim, consultar profi ‘que tenham ex ‘com a assisténcia quanto com a analise de pro - nico adequado ao trabalho na atencio primaia a saide, Ox sgovernos deve fazer a certficagio dos sofimares, a sudo reece oan eran re uma comissio com profissionais vinculados & informatica ¢ assistncia, dente outros. 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