ne PEMERINTAL, KOTAMADY\ D AER VEE TINGE VE TE STARTS KECAMATAN SAMARINDA ULAR JALAN MAYJEN. DA, PAJAITAN Telp, 201251 SAMARINDA 78117 BERITA ACARA PENINJAUAN TANAH | PERWATASAN DILAPANGAN DIMOHON OLEH SAUDARA oda han ins RAL anggul BO te Tate 19 Jey ngan yang aime ami telah bersama - sama mepgagakan peninjauny iangsung azempat_Tavnn Ponsa etuneoi oleh Soudara, 2 UAUK SAN Me O64 ss wivien BEM ANON Gart Desa Kecomatan Samarind= dimana don hast 7 perwatasan torsebi ( ak ada Jada} senghers ting olatian sea in JAMAL YANG: WENINJAU Ho. Nama iy Sy Migros 2 | LALIK IM. 8. des stat Sotgratin SAE 3. | Burro het EE 4 \A.Gonrpano D re s |San- 264 eles - KSI_PERWATASAN ga WANs i AR MUD IAL Gri Onee Any Ne rare dengan dengan Set 1 2 3. Setaian dengan Sd 4. Bargt dengan Sor AD Fema pea cegan canceSURAT KETERANGAN Littuic ELPA MWA ATAS TAAL sng bertanda tangan dibawah ini ‘Yang bertagda tangan dibawsh Nama PA.GOLOANG DOLLLNTKUS aint Token 1945 jaan Tonk Kelamin Lots Loe, Kewargenegaraan Indoneain Alamat Bonanga RY.32.0iW. 1 tel sLenjniee ane 95. 1003/676 A/V909 Penduduk ‘elurshan / Desa : herpoke maton :Sonovinda Utara Dacrah Tingkat I1/ Kotamadya Somorinda Daerah Tingkat 1 Kalimantsa Timur Sclaku yang mempunyai sebidang tanah dengan hak ‘Yang teiletak di ; Benonga Kelurahan / Desa ; Lempate Keeamatan Doetah Tingkat I/ Kotamadya Daerah Tingkat 1 Luas Tanah Ribu s 1 Surat Uhur/Gambar Situast vel No Panjang + heen oat Lebar Hinton, 40.n Keterangan Laindsia Gora dengan penvatesan Timur dengan perwatasan Selatan dengan perwatasan ae teu Rawat dewygin pervatasan a Dengan ani menyatakan slibadspan CAMAL SAMAMEIEA FINRA dle gate dasabhan tet 1 hema tet 1 pea cegan cance° "a, Dengan ini melepaskan segala haknya atas tanah yang terseinat diatas beserta seman bangunan bbengunan dan /atas tanaman-tanaman yang terdapat diatasnya dengan telah menerima peneeantt kerugian sebesar + RP. ARON, dari ..... URUK, penbongunan Selecloh vara. Sbi. No. 063, Nenener, fq wu hipotily in denda- b. 1. Menanggung bahwa tinah tersebut distas adalah sedang, bebas - bebas Ia akan -tungyakan_pajak perponding, da denda mengen: th tersebut pola waktu haknya dilypasker os dari hstang hotang demikian pula ws tu mungkin masih ala diatss 1 adalah tetap menjadi tanggungan dan akan dibayar olehnya Jpapun yang bersanekutan dengan hike yan dilepas hy mena ng pawal ocpeambnya dari penands tanga. ©. Menyerahkan dengan ini semua surat-surat yang berhubunpan dengan Kentor Bedon Pertanshon losional 'MK.11 Intersebut kepads 4. Hak tersebut diatas dilepaskan dengan maksud agar supaya tana itv yang ini telah ment tanah Negara, diberikan oleh Pemerintah kepada SDN .No.,,083+, Benenge, AN.32., Kel, Lenpoke lersebut diatas dengan hak yang sesuai Samatinda, 24, Oktbober,....19,,.93, + oak san, melepackan hak, h. - FEN F000! | among, bate tyne TAR ek siapa hak ity = Ao ‘ i Sgehen) PERK. SDN.To. 065 2 Awd setsi y é ketursion Lysrse J Me Ol fxs] igo Hip gtotoz 100 Feik int ual lvaeakan don dahui dan dengan catatan bahwa Surat Keterangasfitetanne sk yang melepaskan din patiak iaatwh stype Bak nt aiepskan seve n oleh mereka Men; ait saksissaksi dalam bab: kaw isinya kepada pi raperti ately mercha ity, Lal. chtabul tania sane yang imasing + masing. AMAT S\POGHIEDA TEARS :RDAKTARSURAT PERNYATAAN PENGUASAAN TAKA “ang bertanda Yangan dt Bawah ini, A.Gombery Vomint 36741299 Noma Umur Kowarganogaraan / No. KTP Tadones ie / 05. 1003-676+ pekerjaan ‘Tont Alamat Benongo RY 32.KW. 11 eer Lemnnlee onyatakan dengan sebunarnya batiwa oye ait omit’ dan ator menguasal SebIgaNe tansh perwatasan tonam wunbub /angunan Yang jada diatosnyaIotok, koran, Keaenan see pains - Batasnya gaya uraikan sebagal berkut ¢ ‘Forletak i Jalan / gang/ RT. Benanga HP.32 Kolurahan ; Lempake Kecamatan + Samarinda Utara Daerah Tingkat " Kodya Samarinda —Borukuran_: Panjang Fporat, 60,5 /rimur 2 9 Lebar + utero, 8,5 / Seroteny 40m _—patas - batasnya adalah, Utara berbatacan dengan Temong ‘Timur berbatasan dengan ; Arnonudin Selatan berbarasan dengan | A.Gombong bomint Kumpul 1 yertwen FLadang / Pestanian. han / Kering Barat berbatasan dengan + Tanaly Perumal _—Keadaan tanah berupa ——Berasal dati | Hembukean s¢ ‘Tanah perwatasan ter ingga saat in Apabila dkemudian tanggung jawa saya yang rembuat S Damikian surat pernyataan P tanpa paksaan dan/atay buukan Gietahul pejabat Pemerinah yang Ber fa miki J kuasar dan saya prima, Fels monerus sejak tah i untuk ssebut 50y! dan saya pergunakal ‘ari ada gugatan terhadap se ‘yrat pernyotan Wt igang tanah tersebut senenunnys monind jasman dan rehat aan tanah wi saya buat dala keadan 6 arkan dikuatkan olch sak sebagamana mestinya. saksi seperbatasar $k enguas: dari siapapun. dibe fenang untuk dipergunahar SAMARINDA Qo etobe | pipuAt ot PALA TANGSAL NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI- SAKS! BATAS. Fang membuat permystenn. Utara Tobang / Timur Arnanvdsn gotatan : bacombane +P Bart: Kumpul.. ninth . yeaa RU +) bormeteral No. A. vatsSURAT PERNYATAAN Saya yang bortanda tangan eibawah In Nama Kelamin A.Gonbong Domintkun /heles Lele Umur /Tg!. Lahir Tahun 1945 Pokerjaan ont ‘Atamat Lengkap Benongo RY.52.MV.11-hel. Lempake Monguasal'aebidang tanah yang torletak oi : Jalan Gang / ATH FW. : Benonga RT.32 Kelurahan ; Lempake Kocamatan + Samaringa Utara Kotamnagya Dat t + Soman Dengan bales betes sobagal borkut : Utare Tabong Timur Arnonudin Solatan Gumbeng Barat Kumpul Seporti diuraikan dalam surat -surat Surat pernyatean penguasoan anak b. Surat pernyatoon tidok sengketn e. Surat pernyoteon Dengan Ini menyatakan bahwa A. Tanah torsebul tidak ada porsongketaan dongan pitink marpur 2, Tanda Batas lanah saya telah saya pnsang pada sudut-sudur bates Been natok “persama- sama dengan dan telah mendapat persetujuon can semua pink yang borates © ota VIER ceases tanget Ginana mereka semua mombutuhkan tanda-tangan pada Surat Pernyatan sy (ekot dst 3. Sava tidak berkeboratan Permchonan Hak tanah saya tak diproses Feb Innjut apabila halal tersebut én port Pantin As Pengutsiran jatas tidak benar dan saya berseda menanggung rosiko bay 1g portama dtanggulian akiat fonds batas belum $% butir 1 dan 2 din Iain-lain yang kedua kalinya karena panitie A ya pasang 4. Apabila temyata dikemudian hari pemyataan in tersebul, make sepenuhnya menjadi tanggurg berhubsngan dengan pemberian Hak atas tanah ter J tidak Bonar sobinggN texjadh gugatan dou pak nin ates Ye" jawed saya. dimana Pemerininh atau Instanss -tnstansi ten feetuit dibehaetan dan evan tuntutne oimian Peinyalaan ini saya buat dengan scbuninya. darn feian yawn seat fangs maeenan ga SP juga dan untuk dapat dipergunakan sobagaimana mesinya 29 virtober Srna, 18 TANDA TANGAN SAKS! DATAS Yong mensuint pemyatyan, 1, Utara ., Tebang. 4 2. Tene APTS igs for, : han 5 MENGETANUL Gamat Sarnarida Lia 7: a el ~ 4 wre ay No. A. PdeSURAT PERNYATAAN Ti Yang bertanca tangan eitawah in) Nama umur Poxerjaan Nomor KTP Alamat Berdasarkan Sertitkat Monerangkan dengan sebenamya bohwa saya memang Benw mempunya) sebieang fe" untuk Perumahan / Kebun / Pertan yong bomhurnn aebagai beri Panjang iBeret, ss M u oa EUtere,8.5/seloten,s0 Batasan-batesen Utara ce Timur Jalan | Gang Dengan ini says menerangtan, dn me" sobut dates 4, Tidak terkena sesuaty staan, o* @jarinkan dengan cata opspun jon I 2. Tanah kam tersodut eiatas 195 dengan phak bo 13. Saya menjamin kepasn se7~ maupun dkomudian havi te 4, Apabla Kemudan han aca 6 askan semua pinak termasce adalah tanggurg jawed s2)8 Demikian Surat Pernyataan ini oye & lan dan eibuat dalam keadaan pi momperikxan pernyataan tidak © boviaku, NAMA_DAN TANOA TAN TAN aban 1 TIMUR Aenonud! ams aang eD dintiad itn ipa ego cancer