Capituto IIT LESIONES POR ESFUERZOS REPETIDOS En nuestro pajs, las lesiones por esfuerzos repetidos (le- siones por movimientos repetidos o repetitive strain move- ments, repetitive strain injuries, cumulative trauma disorders u overuse syndrome) son patologias sobre las cuales no exis- te la experiencia que tienen pafses industrializados, como pa- ra realizar observaciones propias. Atin estamos acosados, en el dia a dia, por el tema de los accidentes de trabajo, y las enfermedades profesionales quedan relegadas a un segundo lugar. Desarrollaremos algunos temas por la imposibilidad de abordar toda la bibliografia existente y la dificultad de ana- lizarla en su totalidad, y debido a que el libro no esta desti- nado a tratar sdlo este tema. En muchos pacientes examinados en el consultorio médi- co de traumatologia, por la obra social o el sistema prepago de medicina, no se evaliia cuanto de su dolencia se relaciona con un problema laboral. Al final del capitulo el lector encontrar tres anexos, para la evaluaci6n de riesgos ergonémicos que pueden desencade- nar LER. Debemos ser sinceros y admitir que no tenemos ex- periencia suficiente para determinar conductas, y creemos que estas herramientas nos facilitaran el camino para adquirirla. La experiencia espafiola en LER tiene mas similitudes con nosotros que la sajona; por ello, revisaremos algunos traba- 101MANUAL DE LESIONOLOGIA MEDICO-LEGAL Y LABORAL . . jos desarrollados por los espafioles. Tomando datos de Espani. particularmente de la Encuesta Navarra de Salud de 1997. obtuvimos elementos sobre los cuales sustentar la importan- cia que tienen y tendran, para la Argentina y los paises lati- noamericanos, las lesiones por esfuerzos repetidos. De dicho estudio surge que: — el 54% de los trabajadores adopta posturas forzadas: — el 50% realiza movimientos repetidos; — el 15% realiza fuerza importantes 0 manipulacién ce cargas; — el 28% tiene un ritmo de trabajo alto; — el 35% tiene muy poca autonomia de trabajo; — el 27% sufre dolor en cuello, hombros y brazos; — el 22% sufre dolor dorsal; — el 34% sufre dolor lumbar; — el 20% sufre dolor pélvico y de piernas. La Argentina tiene actualmente una poblacién asegurada de cuatro millones quinientos mil trabajadores, y podemos su- poner que, en el futuro, aproximadamente dos millones do=- cientos cincuenta mil (50%) realizaran esfuerzos repetidos v seiscientos setenta y cinco mil (15%) empleardn fuerza im- portante en la manipulacién de cargas. Posiblemente, en el momento en que la Argentina despegue nuevamente con la industria, las LER se incrementen, siendo necesario que los responsables de velar por la salud del trabajador estén pre- parados para evitarlas. El Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales, en sus protocolos de vigilancia sanitaria por movimientos repetidox del miembro superior, propone las siguientes actividades como poblacién a vigilar, de acuerdo con la regién del cuerpo que se encuentra en peligro. Hombro y cintura escapular — Usuarios de pantallas de visualizacién de datos (PVD). — Pintores. — Servicio de limpieza. — Conductores de vehiculos. 1021 5 LESIONES POR BSFUERZOS REPETIDOS — Trabajadores/as de la construccién y servicios. — Peonaje. — Personal que realiza movimientos repetidos. — Personal manipulador de pesos. — Fontaneria y calefaccién. — Carpinteros. — Mecdnicos. — Trabajadores/as que utilizan las manos por encima de altura del hombro. — Archivos y almacenes. — Trabajadores/as de la industria textil y confeccién. Brazo y codo — Mecdnicos. — Fontaneria y calefaccién. ~ Personal que realiza movimientos repetidos. — Carpinteros y ebanistas. — Chapistas. — Trabajadores/as de la construccién y servicios. — Peonaje. — Servicio de limpieza. ~ Personal manipulador de pesos. ~ Archivos y almacenes. — Conductores de vehiculos. — Usuarios de pantallas de visualizacion de datos (PVD). — Deportistas profesionales. — Montadores de piezas. — Industria conservera. Antebrazo y muiieca — Mecdnicos. ~ Fontanerifa y calefaccién. — Personal que realiza movimientos repetidos. — Carpinteros y ebanistas. — Chapistas. — Peonaje. — Servicio de limpieza. 103MANUAL DE LESIONOLOGIA MEDICO-LEGAL Y LABORAL. . . — Usuarios de pantallas de visualizacién de datos (PVD — Personal manipulador de pesos. ) — Montadores de piezas. — Industria conservera. — Pintores. — Cadenas de montaje. Mano y dedos — Personal que realiza movimientos repetidos con las mu- nos. — Chapistas. — Mecanicos. — Pintores. — Fontaneria y calefaccién. — Trabajadores/as de la construccién y servicios. — Peonaje. — Servicio de limpieza. Q — Personal manipulador de pesos en cadena. — Archivos y almacenes. — Conductores de vehfculos. — Usuarios de pantallas de visualizacién de datos (PVD) — Personal manipulador de pesos. — Deportistas profesionales. — Montadores de piezas. — Industria conservera. — Personal de hosteleria. — Cocina. Vemos en el listado que con una misma tarea se puede .afectar més de una articulacion. El miembro superior traba- ja en conjunto, mas allé de que una parte resulte mas exigi- da que la otra. Cuando encontramos un trabajador con sin- “drome del ttinel carpiano, debemos evaluar ambos miembros superiores en forma completa, para descartar que exista otra lesién por esfuerzo repetido, subclinica y en curso. Las LER son Iamadas por los estadounidenses la epice- mia de los noventa. En 1980 el Bureau of Labor Statistics 104LESIONBS POR BSFUERZOS REPETIDOS (BLS), de los Estados Unidos, informé que las LER represen- taban el 18% de las enfermedades profesionales; en 1991, que el porcentaje ascendia al 61%. En 1992, se estimé que el 6,8% de las lesiones ocurridas en el lugar de trabajo tenia su ori- gen en lesiones por esfuerzos repetidos. En la Argentina, el alto porcentaje de accidentes de traba- jo opaca la importancia de las lesiones por esfuerzos repetidos. Se espera que la situacién econémica de nuestro pais me- jore y comience una etapa de crecimiento, por lo cual los pro- fesionales de todas las ramas de la medicina deben estar preparados para diagnosticar, tempranamente, las enferme- dades profesionales musculoesqueléticas. Durante 1991, en los Estados Unidos, las siguientes indus- trias mostraron un incremento del ntimero de enfermedades profesionales en relacién con el trauma repetido, como se detalla a continuacién: Industria de la carne 36,9% Industria automotriz y auto-partes 27,6% Industria metalirgica 4,6% En la Unién Europea, en 1999, el costo estimado de los trastornos musculoesqueléticos oscilé entre el 0,5 y el 2% del producto bruto interno (PBI). Si la economia crece en la Argentina, sera en principio desde estas tres industrias y la agricultura. Asi, debemos esperar que exista un incremento de las LER en un futuro. esperamos, no muy lejano. 1, TRABAJO REPETITIVO: DEFINICION Se entiende que el trabajo es “repetitivo cuando la dura- cién del ciclo de trabajo fundamental es menor de treinta segundos” (Silverstein y col., 1986). En el caso del miembro superior, se define como “la realizacién continuada de ciclos 105MANUAL DE LESIONOLOGIA MEDICO-LEGAL Y LABORAL, de trabajo similares; cada ciclo de trabajo se parece al siguien te en la secuencia temporal, en el patrén de fuerzas y en lax caracteristicas espaciales del movimiento”. Asi, el médico del trabajo debe cuantificar estos tres pun tales de los esfuerzos repetidos: © Secuencia temporal. Medida: minutos, segundos. Apa- ratologia: cronémetros. ° Patron de fuerzas. Medida: kilos, gramos, kilogrametros. Newton. Aparatologia: equipos para medir fuerzas o pesos ° Movimiento. Medida: vectores. Aparatologia: para ana- lisis de movimientos por computadora. Hay autores que consideran que las expresiones repetitive strain injuries (RSI), cumulative trauma disorders (CTDs) u overuse syndrome (OS), utilizadas para identificar las LER. no son sinénimos aunque tienen cosas en comun. En la Argentina, estamos muy lejos de llegar a discutir la validez de esas definiciones; primero necesitamos experien- cia y posteriormente podremos confrontarla con la de otros. Novobstante, es oportuno conocer sobre el tema. a) Overuse syndrome (sindrome por sobreuso) Esta definicién se utiliza, particularmente, para las pato- logias localizadas en el miembro superior. La sintomatologia que caracteriza a este sindrome comprende dolor y debilidad Se localiza en tendones y musculos, y se origina por carga o manipulacién de pesos no acostumbrados. b) Cumulative trauma disorder (enfermedad o desorden por trauma acumulado) Es el compromiso de misculos, tendones, nervios y vasos sanguineos, causado, precipitado 0 agravado por movimien- tos répetidos del cuerpo. 106LESIONES POR ESFUERZOS REPETIDOS c) Repetitive strain injuries (lesiones por esfuerzos repetidos) Se trata de lesiones por esfuerzos repetidos en muiiecas y manos, que se caracterizan por malestar o incomodidad (discomfort) en mtsculos y tendones, con o sin manifestacio- nes fisicas. 2. FACTORES DE RIESGO El punto més importante de las LER esté en la posibi- lidad de prevencién que tienen con un adecuado control. No son como los accidentes svibitos y violentos, se toman su tiempo. Sabiendo cuales son los factores de riesgo y cémo acttian sobre la poblacién expuesta que ya describimos, se pueden arbitrar las medidas de prevencién necesarias en tiempo y forma. ‘ Los factores de riesgo para la aparicién de las LER son los siguientes. Factores de riesgo fisico — Repeticion. — Movilizacién de grandes pesos. — Contraccién muscular prolongada. — Vibraciones. — Posiciones de trabajo incémodas. Factores del entorno del trabajo — Temperatura e iluminacién (la temperatura y la ilumi- nacién son factores muy dificiles de gobernar en el trabajo agrario y en otras tareas que requieren actividad laboral en el exterior, como las de mantenimiento de cableados). — Mal disefio del puesto de trabajo. 107MANUAL DE LESIONOLOGIA MEDICO-LEGAL Y LABORAL. . . Factores de la organizacién del trabajo. — Ritmo de trabajo. — Falta de pausas. — Trabajo monétono y repetitivo. Los obreros y usuarios de computadoras 0 tareas de tipo similar, en las condiciones de trabajo, tienen en comtn: © Tareas que requieren movimientos pequefios, répidos repetitivos. e Posicién del cuerpo antifisiolégica o fija durante mucho tiempo. e Necesidad de hacer movimientos fuertes para comple- tar tareas. e Falta de tiempo para descansar mientras estén hacien- do su trabajo. El obrero que descubre cualquiera de los sintomas di criptos debe estar educado para buscar la atencién del niédi- co de su trabajo, no de otro que no sabe qué son lesiones per esfuerzos repetidos. f~ Si los especialistas en traumatologia y médicos en general comenzdéramos a revisar las historias clinicas, nos encontra- riamos con muchos pacientes mal tratados por no preguntar- les cémo trabajan, cémo es su lugar de trabajo, etcétera. | Con adecuada educacién, los obreros y empleados pueden aprender a cuidar su salud. El médico del trabajo, legista o quien deba informar sobre el tema esta obligado a profundizar el interrogatorio y la in- vestigacién acerca de las condiciones laborales, para poder _evaluar la relacién de causalidad entre la lesién y el trabajo Generalmente, las lesiones por esfuerzos repetidos no son dificiles de diagnosticar; el conflicto mds frecuente consiste en definir la relacién lesidn-trabajo. E] nivel de riesgo de lesiones en los miembros superiores, con relacién a la repeticién de movimientos, se estima en los valores de la tabla 1. Por arriba de estos valores el riesgo de lesiones se incrementa, por lo cual deben mantenerse ajusta- dos los mecanismos de control. 108LESIONES POR ESFUERZOS REPETIDOS Tabla 1 Cantidad de repeticiones con riesgo para el miembro superior Sector Repeticiones de los miembros superiores por minuto Hombro Mas de 2% Brazo y codo Mas de 10 Antebrazo y mufieca Mas de 10 Dedos Mas de 200 Fusnts: A. Kilborm, Repetitive work of the upper extremity, Part II: “The scientific basis for the guide”, Int. J. Ind. Erg. 14.59-86, 1994. 3. Sinromas > Las lesiones por esfuerzos repetidos pueden ponerse de manifiesto con alguno o mas de los siguientes sintomas: Dolor, tensién o entumecimiento, inflamacién, en manos, mufiecas, codos, hombros, columna o cuello. Esto puede ser de comienzo insidioso y paulatino. Si el obrero o empleado no esté educado, pasard mucho tiempo hasta que se llegue al diagnéstico. “Discomfort” 0 malesiar que se manifiesta en el trabajo, cediendo durante los fines de semana y los dias feriados. Se asocia a una tarea particular. En muchos casos, el empleado Jo asocia al agotamiento propio de su tarea y no a algo que se puede solucionar comunicdndolo. : : Incomodidad que frecuentemente comienza en un area (por ejemplo, en el cuello o la columna) y se extiende a otras 20- nas del cuerpo. Si el trabajador cree tener dificultades, debe ser educado para que lo comunique a la brevedad al médico de la empre- sa, no fuera de ella. 109MANUAL DE LESIONOLOGIA MBDICO-LEGAL Y LABORAL 4. Mrpmas BASICAS DE PREVENCION El cambio en el lugar de trabajo o workplace se puede efec- tuar para permitir continuar en la tarea con el minimo de dolor, mientras se estudia el caso y el obrero o empleado sv recupera. a) Cambios en el lugar de trabajo ‘ Es muy importante entender, comprender, analizar, eva- luar por qué los sintomas de RSI ocurrieron en el lugar de trabajo. De no ser asi, es imposible prevenirlos adecuadamen- te y evitar su repeticién futura. Si bien en otros paises las‘compaiifas proporcionan infor- macién a sus empleados, acerca de cémo preparar su lugar de trabajo, en la Argentina esto casi no existe. z Dar un instructivo de ergonomia no sirve por si solo, cuan- do no se acompafia de medidas correctivas y educacién pa- ra lograr un cambio de conciencia en los empleados y em- pleadores. Es raro que a los médicos del trabajo o a especialistas en ergonomia les hayan consultado, en nuestro pais, las carac- teristicas ergonémicas de los mobiliarios de la empresa an- tes de realizar la compra. b) Cambios en las tareas Intentar variar el trabajo tanto como sea posible. Si el operario debe realizar, por ejemplo, tarea de mecanografia por largo tiempo, puede alternar con otra diferente, como orde- nar un fichero. 110LESIONES POR ESFUERZOS REPETIDOS Oponerse a los efectos de lo que los estadounidenses lla- man posicién. gallina ponedora. Esta posicién fija de trabajo debe ser modificada con descansos regulares, tan a menudo como sea posible. d) Modificaciones en las herramientas y satisfaccién del empleado Averiguar si el empleado se siente satisfecho con las he- rramientas con las que trabaja. El cambio de un martillo, teclado o mouse (ratén) soluciona problemas. 5. LESIONES POR ESFUERZOS REPETIDOS DE LOS MIEMBROS - SUPERIORES Las LER de los miembros superiores podemos dividirlas en dos grandes grupos. Uno engloba las lesiones que se To- calizan en los tejidos musculotendinosos (enfermedad de De Quervain, epicondilitis, sindrome del supraespinoso, etc.). El _otro se refiere a las lesiones que comprometen los nervios debido a fenémenos de compresién 0 irritacién (sindrome del ttinel carpiano, sindrome del radial, etc.). Existe un excelente trabajo, sobre el tema de las LER que afectan los nervios del miembro superior, desarrollado por la Comisién de Salud Publica de Espafia y coordinado por el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra y el Insti- tuto Navarro de Salud Laboral. Realmente es concreto y prac- tico, por lo cual tomaremos algunos datos de la obra. Merece destacarse que no debemos pensar que para que algo sea bueno debe estar escrito en inglés. El médico debe comenzar con el examen clinico, y para ello se requiere de conocimientos precisos de neuroanatomia dilMANUAL DE LESIONOLOGIA MEDICO-LEGAL Y LABORAL... . y neurofisiologia. Asi podemos legar-al diagnéstico topogrii- fico (lesién del nervio cubital a la altura del codo) y, poste- riormente, al diagnéstico etioldgico (LER o enfermedad «x Hansen). El ejemplo mas comtn y conflictivo es el sindrome del tui- nel carpiano. El diagnéstico topografico se puede decir que no ofrece problemas y se realiza mediante la EMG; sin embar- go, el gran dolor de cabeza de los médicos, sindicalistas y de la justicia, es el diagnéstico etioldégico; el diagndstico clinica es més simple. En el miembro superior, las lesiones por movimientos 0 esfuerzos repetidos que vamos a estudiar son las siguientes de proximal a distal: — Sindrome de los escalenos 0 outlet — Smidromie del supraespinoso y friccién si — Tendinitis bicipital. — Epicondilitis. + ~ Epitrocleitis — Sindrome del tinel radial. — Neurodocitis del nervio cubital en el canal epitrécleo- olecraniano. — Sindrome del pronador redondo. — Tendinitis de De Quervain. — Intersection syndrome. — Sindrome del tiinel carpiano. — Sindrome del canal de Guyon. — Dedo en resorte o gatillo. Lesiones nerviosas — Sindrome de los escalenos 0 outlet syndrome. — Sindrome del ttinel radial. ~ Neurodocitis del nervio cubital en el canal epitrécleo- olecraniano. ~— Sindrome del pronador redondo. — Sindrome del tunel carpiano. — Sindrome del canal de Guyon. 112LESIONES POR ESFUERZOS REPETIDOS Lesiones tendinosas ~ Sindrome del supraespinoso y friccién subacromial. — Tendinitis bicipital. — Epicondilitis. ~— Epitrocleitis. — Tendinitis de De Quervain. — Intersection syndrome — Dedo en resorte o gatillo. Acerca de la legislacién argentina en materia de LER, merecen hacerse algunas observaciones que consideramos importantes. 1) La lesién del tendé6n bicipital no figura en el listado del decreto 658/96, pero se encuentra mencionada en el laudo 405/ 96 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (MTSS). 2) El decreto 658/96 hace referencia al “sindrome cervico- -~braquial”, sin dar otras especificaciones sobre el tipo de ta- reas que lo originan. En el laudo 405/96 no se desarrolla nin- guna observacién al respecto. El cuadro se corresponderia con ‘el llamado sindrome de los escalenos 0 outlet syndrome. 38) Sobre la epicondilitis y la epitrocleitis se hacen obser- vaciones, tanto en el decreto 659/96 como en el laudo 405/96. 4) El sindrome del ttinel radial no esta contemplado en el decreto 658/96 como enfermedad profesional, pero esta con- siderado como tal en el laudo 405/96. 5) El sindrome del pronador o sindrome del pronador re- dondo esta descripto en ambas normativas. 6) El decreto 658/96 engloba las LER en los tendones como “tendinitis, tendinitis de los tendones de la mufieca y mano”, sin describir patologias puntualmente. El laudo 405/96 des- cribe las siguientes entidades nosoldgicas: “tenosinovitis de los extensores de los dedos, dedo en gatillo o resorte y te- nosinovitis de De Quervain”. 7) Las patologias relacionadas con lesiones en los miem- bros superiores como consecuencia de las vibraciones, se de- tallan tanto en el decreto 658/96 como en el laudo 405/96. 113MANUAL DE LESIONOLOGIA LY LABORAL. .. De lo expuesto, podemos ver que existen algunas incon sistencias en la normativa sobre las lesiones por esfuerzo= repetidos, que mereceran su revisién para evitar confusiones o controversias entre las partes. Cuando la norma no resulta clara y concreta es cuando se suscitan los conflictos. Al final de este capitulo -tal como ya anunciamos— pre- sentamos tres anexos que serdn de utilidad para todos los profesionales relacionados con la salud laboral. Los dos pri- meros son protocolos y estén desarrollados por el gobierno de Navarra; el tercero es para la evaluacién general de ries- gos ergonémicos correspondiente al National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Como lo mencionamos al principio, nuestra experiencia en LER es escasa para aportar conclusiones propias. Por eso, es importante admitirlo y encontrar las herramientas necesarias que nos permitan aprender. Anexo 1 ANALISIS DE NEUROPATIAS POR PRESION Existen diferentes métodos para evaluar los riesgos er- gondmicos, y de los que hemos podido examinar nos ha pare- cido muy practico el desarrollado por el Instituto Navarro de Salud Laboral y el Departamento de Salud del Gobierno cle Navarra, para el anélisis de neuropatfas por presién. Dentro de un extenso trabajo, se presenta una forma de evaluacién que permite Iegar a un factor numérico para cla- sificar un riesgo por lesiones por esfuerzos repetidos, el cual transcribimos a continuacién.