T.C.

SAÐLIK BAKANLIÐI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ
REHBERLERÝ
2003
 1. Basým
Ocak 2002
2. Basým
Temmuz 2003

©Bu kitabýn tüm haklarý Saðlýk Bakanlýðý Refik Saydam Hýfzýssýhha Merkezi Baþkanlýðý
Hýfzýssýhha Mektebi Müdürlüðüne aittir. Bu kitabýn tamamen ya da kýsmen çoðaltýlmasý
kaynak gösterilerek ve/veya Mektep Müdürlüðünün onayý ile yapýlabilir.
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

Editör
Prof. Dr. Emin Sami ARISOY1
Editör Yardýmcýsý
Doç. Dr. Ersin YARIÞ2
Dr. Özlem COÞKUN3
Danýþma Kurulu
Prof. Dr. Dilek ARMAN4
Yrd. Doç. Dr. Aykut BARUT5
Dr.Salih MOLLAHALÝLOÐLU3
Dr.A.Esra TÝRYAKÝOÐLU3
Dr. Ümit BAÞARA3
Doç. Dr. Oðuz BERKSUN6
Uzm. Dr. Lars BJERRUM7
Uzm. Dr. Marc BLOCKMAN8
Prof. Dr. Nail ÇAÐLAR6
Doç. Dr. Haluk C. ÇALIÞIR9
Prof. Dr. Lütfü ÇÖPLÜ10
Doç. Dr. Oktay ERAY11
Doç. Dr. B. Faruk ERDEN1
Prof. Dr. Çetin EROL6
Dr. Mehmet FETTAHOÐLU12
Dr. Doðan FÝDAN13
Prof. Dr. Fikret ÝLERÝ4
Prof. Dr. M. Oðuz GÜÇ10
Doç. Dr. Ý. Nuri KALYONCU2
Prof. Dr. Tülay KANSU10
Prof. Dr. Ayþen KARADUMAN10
Doç. Dr. Yunus Emre KOCABAÞOÐLU14
Doç. Dr. Deniz KUMBASAR6
Yrd. Doç. Cem OKTAY11
Prof. Dr. Nurgul MAÝMANALÝEVA15
Prof. Dr. Zeynep MISIRLIGÝL6
Uzm. Dr. Bass RÝKKEN7
Prof. Dr. Bülent SÝVRÝ10
Prof. Dr. Lale TOKGÖZOÐLU10
Prof. Dr. Ayþegül TOKATLI10
Uzm. Dr. Joanne TOPALÝAN16
Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR17
Uzm. Dr. Jaap VAN DER LAAN7
Yrd. Doç. Dr. Dilek YALNIZOÐLU10
Doç. Dr. Kazým YAZICI10
Doç. Dr. Muharrem YAZICI10
Prof. Dr. Hakan S. ORER10
Prof. Dr. Sabahattin AYGIN12
Yayýn Kurulu
Dr. Salih MOLLAHALÝLOÐLU3
Dr. Özlem COÞKUN3
Dr. A. Esra TÝRYAKÝOÐLU3
Dr. Ümit BAÞARA3

iii
 1
Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi
2
Karadeniz Teknik Üniversitesi Týp Fakültesi
3
Saðlýk Bakanlýðý Refik Saydam Hýfzýsýhha Merkezi Baþkanlýðý Hýfzýsýhha Müdürlüðü
4
Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi
5
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Týp Fakültesi
6
Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi
7
DSÖ Farmakoterapi Eðitim ve Araþtýrma Ýþbirliði Merkezi Danýþmaný, Hollanda
8
SADAB Baþkaný, Cape Town Üniversitesi, Güney Afrika
9
S.B. Ankara Atatürk Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma
Hastanesi
10
Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi
11
Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi
12
Saðlýk Bakanlýðý
13
National Institute for Clinical Excellence (NICE), Ýngiltere
14
Groningen Üniversitesi Týp Fakültesi, Klinik Farmakoloji Ana Bilim Dalý, Hollanda
15
Boston Üniversitesi, Halk Saðlýðý Okulu, ABD
16
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Ýngiltere
17
Saðlýk Bakanlýðý Müsteþarý

iv
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

Kýymetli Meslektaþlarým;

Saðlýk Bakanlýðý, herkesçe kolay eriþilebilir, her koþulda güvenilir, saðlýk

hizmetlerini sürekli ve düzenli olarak vermekle, izlemekle ve denetlemekle
görevlidir.

Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri Bakanlýðýmýzýn

öncelikli faaliyetlerinden biri; akýlcý ilaç kullanýmý çerçevesinde birinci basamaða
yönelik olarak hazýrlanan Taný ve Tedavi rehberleri çalýþmasýnýn devamý
niteliðindedir. Yoðun çalýþmalar sonucu ortaya çýkan Birinci Basamaða Yönelik
Taný ve Tedavi Rehberleri’nin geniþletilmiþ basýmý saðlýk hizmetlerinin
güvenilirliðine ve kalitesine çok önemli katký saðlayacaktýr.

Ülkemizde temel saðlýk hizmetleri sunan her hekime daðýtýlan Birinci

Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri kullanýþlý ve pratik bir yol
göstericisi olma niteliði taþýmaktadýr.

Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri 2003 Saðlýk Bakanlýðý

ilgili birimlerinin, konularýnda uzman hekim ve öðretim üyelerinin, uzmanlýk
derneklerinin, birinci basamakta çalýþan hekimlerin, sosyal güvenlik kurumlarý ve
meslek örgütlerinin geniþ katýlýmlarýyla hazýrlanmýþtýr. Çalýþmaya katkýda bulunan
herkese teþekkür ediyorum. Bu çalýþmanýn birinci basamakta çalýþan
hekimlerimize yararlý bir kaynak olmasýný diliyorum.

Prof. Dr. Recep AKDAÐ

Saðlýk Bakaný

v
vi
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

Sevgili Meslektaþlarým,

Son on yýl içinde dünyanýn pek çok yerinde özellikle tedaviye yönelik rehberlerin, týbbi
uygulamalarýn bir parçasý haline gelmeye baþladýðý görülmektedir. Taný ve tedavi rehberlerinin,
titizlikle hazýrlandýðý takdirde saðlýk hizmetlerinin en üst düzeyde verilmesi, gereksiz saðlýk
harcamalarýnýn azaltýlmasý, hekimler arasý uzlaþmayý artýrmasý, etkinliði kanýtlanmamýþ veya etkisiz
hatta zararlý kimi yanlýþ uygulamalardan kaçýnmayý saðlamasý gibi çok sayýda yararý olduðu bir
gerçektir.

Elinizdeki Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri, özellikle toplumda sýk görülen
saðlýk problemlerinin saptanmasýnda ve çözümünde tavsiye edilen, üzerinde uzlaþmaya varýlmýþ
ilaçlý ya da ilaçsýz taný ve tedavi þemalarýný içermektedir. Ayrýca saðlýk hizmetlerinin sunumun da
tartýþýlmaz bir öneme sahip olan özellikle sahada görev yapan hekimlerimizin reçete düzenlemesinde
ihtiyaç duyduklarý bilimsel kaynak eksikliðini ve bilimsel kaynaklara ulaþmanýn güçlüðünü gidermeyi
de amaçlamaktadýr.

Bu rehber II. Saðlýk Projesi kapsamýnda Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü tarafýndan
geliþtirilmiþtir. Rehbere son halinin verilmesi ve basýmý ise Hýfzýssýhha Mektebi tarafýndan
gerçekleþtirilmiþtir. Bildiðiniz üzere bu tür çalýþmalarda devamlýlýk ve kurumsallaþma çok önemlidir.
Bir çok güzel çalýþma ne yazýkki zaman içinde yarým kalmýþtýr. Büyük emekler harcanarak hazýrlanan
bu rehber çalýþmasýnýn gelecekte de ayný kalite ve güvenilirlikte devamýný saðlamak amacýyla,
Sayýn Bakanýmýzýn emirleri doðrultusunda tekrar hizmete açýlan Hýfzýssýhha Mektebine devredilmiþtir.
Bundan sonra ben ve arkadaþlarým daha önce Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü çatýsý altýnda
baþlayan faaliyetlerimize Hýfzýssýhha Mektebi çatýsý altýnda sizlerin katký ve destekleriyle devam
edeceðiz.

Birinci basamakta çalýþan hekimlere tavsiye niteliðinde olan; Taný ve Tedavi Rehberlerinin
kullanýma girmesi ile birlikte; akýlcý ilaç kullanýmýna temel oluþturacaðýna, birinci basamak saðlýk
hizmetlerinin verimliliðinin daha da artacaðýna inancýmýz sonsuzdur. Bu rehberlerin hazýrlanmasýnda
görev alan Saðlýk Bakanlýðý ilgili birimlerine, konularýnda uzman hekim ve öðretim üyelerine,
uzmanlýk derneklerine, birinci basamakta çalýþan hekimlerine, sigorta kurumlarýna, meslek örgütlerine,
DSÖ Rasyonel Farmakoterapi Ýþbirliði Merkezi’ne, Saðlýk Projesi eski Genel Koordinatörü Dr.
Mehmet FETTAHOÐLU ve Saðlýk Programlarý bölümü çalýþanlarýna da katkýlarýndan dolayý teþekkür
ederim.

Dr. Salih MOLLAHALÝLOÐLU

Hýfzýssýhha Mektebi Müdürü

vii
viii
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

"Bir rehber
pek çok hekimin günlük çalýþma sürecini yansýtmýyorsa
yalnýzca hayranlýk duyulacak
bir altýn standart olarak kalacaktýr."

Farmer
1993

Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri’nin oluþturulmasýnda amacýmýz hasta

bakým kalitesinin artmasý, hedefimiz alanda çalýþan hekimlerin gereksinim duyduðu bilimsel, kanýta
dayalý, uygulanabilir ve güncel bir rehber geliþtirmektir.

Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri öncelikle birinci basamakta çalýþan
hekimler için hazýrlanmýþtýr ve bir yol gösterici niteliðindedir. Rehberiniz, ülkemizde en sýk görülen
ve alanda çalýþan hekimlerin böyle bir rehberde olmasýný istedikleri saðlýk sorunlarýný kapsamaktadýr.

Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri’nin geliþtirilmesi aþamasýnda öncelikle

alanda çalýþan hekimler ve uzmanlýk dernekleriyle baðlantý kuruldu. Sonra ülkemizin birçok yerleþim
biriminde çalýþan, özellikle saðlýk ocaklarýmýzda görev yapan hekimler, uzmanlýk dernekleri
temsilcileri, üniversite öðretim üyeleri, ilgili kurum temsilcileri, benzeri rehberler geliþtirmiþ ülkelerin
bu konuda deneyimli çalýþmacýlarý ve Dünya Saðlýk Örgütü uzmanlarýnýn geniþ katýlýmýyla çalýþma
toplantýlarý yapýldý. Bu toplantýlarýn her bir çalýþma grubunda en az, alanda çalýþan bir hekim, halk
saðlýðý uzmaný, farmakoloji uzmaný ve konuyla iliþkili uzmanlýk alan(lar)ýndan bir(er) uzman
bulunmasýna özen gösterildi. Çalýþma gruplarýnca oluþturulan ilk Birinci Basamaða Yönelik Taný
ve Tedavi Rehberleri taslaklarý, geribildirim istemiyle, alanda çalýþan hekimlerimiz, üniversiteler,
uzmanlýk dernekleri, meslek odalarý ve Saðlýk Bakanlýðý ve Sosyal Sigortalar Kurumu’nun eðitim
hastanelerine gönderildi. Geribildirimler, çalýþma toplantýlarýnýn benzer katýlýmlý çalýþma gruplarýnda
deðerlendirildi, tartýþýldý, bölüm taslaklarýnda yeni düzenlemeler yapýldý ve Birinci Basamaða Yönelik
Taný ve Tedavi Rehberleri elinizdeki biçimine ulaþtý.

Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri’nin yaþayan metinler’den oluþmasý

amaçlandý. Bunu saðlayabilecek en iyi yol geribildirim olduðundan, elinizdeki rehber, ekinde
geribildirim formlarý da taþýmaktadýr. Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri konusunda
geribildirimde bulunmak isteyen herkesi geribildirime çaðýrýyoruz. Rehberiniz yaþayan ve güncel
bir yol gösterici olarak kalmasý ancak bu yolla saðlanabilir. Uygulamadaki sorunlarý, bize geribildirim
yaný sýra rehberler@saglik.gov.tr adresine e-mektuplar göndererek de bildirebilirsiniz.

Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri ekinde yer alan Advers Ýlaç Etki Bildirim
Formu, ilaç yan etkileri söz konusu olduðunda kullanýlmak üzere eklenmiþtir. Bu tür bildirimler, ilaç
güvenirliðinin deðerlendirilmesi açýsýndan büyük önem taþýmaktadýr.

ix
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I

Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberlerinin Geliþtirilmesine

Katkýda Bulunan Kurum ve Kuruluþlar

Abant Ýzzet Baysal Üniversitesi(Düzce Týp Fakültesi)

Adnan Menderes Üniversitesi
Afyon Kocatepe Üniversitesi
Akdeniz Üniversitesi
Ankara Üniversitesi
Atatürk Üniversitesi
Baþkent Üniversitesi
Celal Bayar Üniversitesi
Cumhuriyet Üniversitesi
Çukurova Üniversitesi
Dicle Üniversitesi
Dokuz Eylül Üniversitesi
Ege Üniversitesi
Erciyes Üniversitesi
Fýrat Üniversitesi
Gazi Üniversitesi
Gaziantep Üniversitesi
Gülhane Askeri Týp Akademisi
Hacettepe Üniversitesi
Ýnönü Üniversitesi
Ýstanbul Üniversitesi/ Ýstanbul Týp Fakültesi
Ýstanbul Üniversitesi / Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Kahramanmaraþ Sütçü Ýmam Üniversitesi
Karadeniz Teknik Üniversitesi
Kýrýkkale Üniversitesi
Kocaeli Üniversitesi
Maltepe Üniversitesi
Marmara Üniversitesi
Mersin Üniversitesi
Ondokuz Mayýs Üniversitesi
Osmangazi Üniversitesi
Pamukkale Üniversitesi
Selçuk Üniversitesi
Süleyman Demirel Üniversitesi
Trakya Üniversitesi
Uludað Üniversitesi
Yeditepe Üniversitesi
Yüzüncü Yýl Üniversitesi
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi
S.B. Ankara Atatürk Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ankara Dr. Muhittin Ülker Acil Yardým ve Travmatoloji Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi.
S.B. Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ankara Onkoloji Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ankara Yüksek Ýhtisas Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ankara Zekai Tahir Burak Doðumevi Kadýn Hastalýklarý ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Dr. Siyami Ersek Göðüs Kalp ve Damar Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul 70. Yýl Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
S.B. Ýstanbul Bakýrköy Dr. Sadi Konuk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi

x
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I

S.B. Ýstanbul Bakýrköy Ruh Saðlýðý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi

S.B. Ýstanbul Beyoðlu Prof. Dr. N. Reþat Belger Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Bezmi Alem Valide Sultan Vakýf Gureba Eðitim Hastanesi
S.B. Ýstanbul Haseki Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Heybeliada Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Kartal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Süleymaniye Kadýn ve Çocuk Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Taksim Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Yedikule Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Zeynep Kamil Kadýn ve Çocuk Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýzmir Dr. Suat Seren Göðüs Hastalýklarý ve Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
SSK Ankara Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Eðitim Hastanesi
SSK Ankara Eðitim Hastanesi
Ýç Hastalýklarý Uzmanlýk Derneði
Acil Týp Derneði
Biyoetik Derneði
Enfeksiyon Hastalýklarý Derneði
Genel Pratisyenlik Enstitüsü
Halk Saðlýðý Uzmanlarý Derneði
Ýmmünoloji Derneði Türk Gastroenteroloji Derneði
KBB, Baþ ve Boyun Cerrahisi Derneði
Klinik Mikrobiyoloji ve Ýnfeksiyon Hastalýklarý Derneði
Milli Pediatri Derneði
Pediatrik Hematoloji Derneði
Romatizma Araþtýrma ve Savaþ Derneði
Toraks Derneði
TTB-Uzmanlýk Dernekleri Koordinasyon Kurulu Baþkanlýðý
Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneði
Türk Biyokimya Derneði
Türk Cerrahi Derneði
Türk Dermatoloji Derneði
Türk Farmakoloji Derneði
Türk Gastroenteroloji Derneði
Türk Görüntüleme ve Giriþimsel Radyoloji Derneði
Türk Jinekoloji Derneði
Türk Kardiyoloji Derneði
Türk Klinik Biyokimya Derneði
Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti
Türk Mikrobiyoloji Derneði
Türk Nefroloji Derneði
Türk Nöroloji Derneði
Türk Otorinolarengoloji ve Baþ Boyun Cerrahisi Derneði
Türk Pediatri Kurumu
Türk Týbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneði
Türk Üroloji Derneði
Türkiye Aile Hekimleri Derneði
Türkiye Çocuk Cerrahisi Derneði
Türkiye Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Uzman Hekimleri Derneði
Türkiye Parazitoloji Derneði
Türkiye Psikiyatri Derneði Türkiye

xi
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I

Türkiye Solunum Araþtýrmalarý Derneði

Türkiye Spor Hekimleri Derneði
Türkiye Veremle Savaþ Derneði Federasyonu
Ulusal Allerji ve Klinik Ýmmünoloji Derneði
Adana Saðlýk Müdürlüðü
Adýyaman Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Afyon Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Aðrý Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Aksaray Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Amasya Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Ankara Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Antalya Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Ardahan Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Artvin Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Aydýn Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Balýkesir Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Bartýn Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Batman Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Bayburt Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Bilecýk Ýl Saðlýk Müdürlüðü Bilecik
Bingöl Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Bitlis Saðlýk Müdürlüðü
Bolu Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Burdur Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Bursa Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Çanakkale Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Çankýrý Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Çorum Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Denizli Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Diyarbakýr Saðlýk Müdürlüðü
Düzce Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Edirne Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Elazýð Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Erzincan Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Erzurum Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Eskiþehir Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Gaziantep Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Giresun Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Gümüþhane Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Hakkari Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Hatay Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Iðdýr Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Isparta Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Ýçel Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Ýstanbul Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Ýzmir Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kahramanmaraþ Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Karabük Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Karaman Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kars Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kastamonu Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kayseri Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kýrýkkale Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kýrklareli Ýl Saðlýk Müdürlüðü

xii
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I

Kýrþehir Ýl Saðlýk Müdürlüðü

Kilis Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kocaeli Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Konya Saðlýk Müdürlüðü
Kütahya Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Malatya Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Manisa Saðlýk Müdürlüðü
Mardin Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Mersin Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Muðla Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Muþ Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Nevþehir Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Niðde Saðlýk Müdürlüðü
Ordu Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Osmaniye Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Rize Saðlýk Müdürlüðü
Sakarya Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Samsun Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Siirt Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Sinop Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Sivas Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Þanlýurfa Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Þýrnak Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Tekirdað Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Tokat Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Trabzon Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Tunceli Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Uþak Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Van Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Yalova Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Yozgat Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Zonguldak Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Genelkurmay Baþkanlýðý TSK Saðlýk Komutanlýðý
Bað-Kur Genel Müdürlüðü
Emeklý Sandýðý Genel Müdürlüðü
SSK Baþkanlýðý Saðlýk Ýþleri Genel Müdürlüðü
Baþbakanlýk Devlet Planlama Teþkilatý
Baþbakanlýk Hazine Müsteþarlýðý
Saðlýk Bakanlýðý AÇS ve AP Genel Müdürlüðü
Saðlýk Bakanlýðý Ýlaç ve Eczacýlýk Genel Müdürlüðü
Saðlýk Bakanlýðý Kanserle Savaþ Dairesi Baþkanlýðý
Saðlýk Bakanlýðý Refik Saydam Hýfzýsýhha Merkezi Baþkanlýðý
Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü
Saðlýk Bakanlýðý Sýtma Savaþý Dairesi Baþkanlýðý
Saðlýk Bakanlýðý Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüðü
Saðlýk Bakanlýðý Teftiþ Kurulu Baþkanlýðý
Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü
Saðlýk Bakanlýðý Verem Savaþý Dairesi
Türk Eczacýlarý Birliði
Türk Tabibleri Birliði

xiii
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I

Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri

Toplantýlarý Katýlýmcý Listesi
Pror. Dr. AHMET ACET Prof. Dr. AYLA GÜLERKON
Prof. Dr. TURAN ACICAN Prof. Dr. ASUMAN GÜRAKSIN
Prof. Dr. RECEP AKDUR Prof. Dr. HÜLYA GÜVEN
Prof. Dr. TÜLÝN AKAN Prof. Dr. AYHAN GÜLERKON
Prof. Dr. F. AYÞEN AKINCI TAN Prof. Dr. AYSUN ÝDÝL
Prof. Dr. GAZANFER AKSAKOÐLU Prof. Dr. FÝKRET ÝLERÝ
Prof. Dr. FÝRDEVS AKTAÞ Prof. Dr. CEYLA ÝRGEÇ
Prof. Dr. EMÝN SAMÝ ARISOY Prof. Dr. ALEV HASANOÐLU
Prof. Dr. NAZIM ARSLAN Prof. Dr. FUAT KALYONCU
Prof. Dr. DÝLEK ARMAN Prof. Dr. NURÝ KAMEL
Prof. Dr. NÝLGÜN ATAKAN Prof. Dr. GÜLER KANRA
Prof. Dr. NECDET AYTAÇ Prof. Dr. TÜLAY KANSU
Prof. Dr. REMZÝ AYGÜN Prof. Dr. AYÞEN KARADUMAN
Prof. Dr. SEMÝH BASKAN Prof. Dr. ÇÝMEN KARASU
Prof. Dr. SEVÝM BAVBEK Prof. Dr. ONUR KARABACAK
Prof. Dr. MÝYASE BAYRAKTAR Prof. Dr. NURÝ KÝRAZ
Prof. Dr. SUMRU BEDER Prof. Dr. KADÝR KOÇAK
Prof. Dr. MELÝH BERBEROÐLU Prof. Dr. SEZEN KOÞAY
Prof. Dr. NESRÝN BEÞBAÞ Prof. Dr. H. AYDINTEN KUMAN
Prof. Dr. UFUK BEYAZOVA Prof. Dr. HALÝL KURT
Prof. Dr. HAYATÝ BÝLGÝÇ Prof. Dr. HAKAN KÜLTÜRSAY
Prof. Dr. NAFÝZ BOZDEMÝR Prof. Dr. SELMA METÝNTAÞ
Prof. Dr. NESRÝN BÖLÜKBAÞI Prof. Dr. ZEYNEP MISIRLIGÝL
Prof. Dr. AYKAN CANBERK Prof. Dr. FATMA OÐUZ
Prof. Dr. ABDULLAH CEYLAN Prof. Dr. ÜLGEN ZEKÝ OK
Prof. Dr. MEHMET CEYLAN Prof. Dr. ÞULE OKTAY
Prof. Dr. AYÞENUR CÝLA Prof. Dr. AYÞENUR ÖKTEN
Prof. Dr. ÞÜKRÜ CÝN Prof. Dr. CAN ÖZTÜRK
Prof. Dr. BÜLENT COÞKUN Prof. Dr. MUSTAFA ÖZTÜRK
Prof. Dr. ÞALÝ ÇAÐLAR Prof. Dr. RECEP ÖZTÜRK
Prof. Dr. AGAH ÇERTUÐ Prof. Dr. YUSUF ÖZTÜRK
Prof. Dr. AHMET ÇORAKÇI Prof. Dr. UÐUR ÖZÇELÝK
Prof. Dr. AYDIN ÇORAKÇI Prof. Dr. ALAADDÝN PAHSA
Prof. Dr. MELTEM ÇÖL Prof. Dr. ÖZDEN PALAOÐLU
Prof. Dr. LÜTFÜ ÇÖPLÜ Prof. Dr. SEVGÝ SARYAL
Prof. Dr. YAVUZ DEMÝREL Prof. Dr. ÝSMAÝL SAVAÞ
Prof. Dr. A. PEKCAN DEMÝRÖZ Prof. Dr. AYÞE SERDAROÐLU
Prof. Dr. NECDET DOÐAN Prof. Dr. BÜLENT SÝVRÝ
Prof. Dr. LEVENT DOÐANCI Prof. Dr. TUNCAY HASÝP SÖZEN
Prof. Dr. ÜLKER DOÐRU Prof. Dr. KADÝRHAN SUNGUROÐLU
Prof. Dr. ÝSMET DÖKMECÝ Prof. Dr. ALTAY ÞAHÝN
Prof. Dr. TURHAN ECE Prof. Dr. HAKAN ÞATIROÐLU
Prof. Dr. NURHAN ENGÝNAR Prof. Dr. ÖZGENÇ TÝMLÝOÐLU
Prof. Dr. SEVÝM ERCAN Prof. Dr. LALE TOKGÖZOÐLU
Prof. Dr. FEYZA ERKAN Prof. Dr. REZAN TOPALOÐLU
Prof. Dr. AKGÜN EVÝNÇ Prof. Dr. YEÞÝM TUNÇOK
Prof. Dr. MUHARREM GERÇEKER Prof. Dr. AYFER TUNCER
Prof. Dr. AYHAN GÖÇMEN Prof. Dr. HALUK TÜRKTAÞ
Prof. Dr. SÜLEYMAN GÖRPELÝOÐLU Prof. Dr. REYHAN UÇKU
Prof. Dr. M. OÐUZ GÜÇ Prof. Dr. FATMA ULUTAN

xiv
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I

Prof. Dr. AYÞE WÝLKE Doç. Dr. SESÝN KOCAGÖZ

Prof. Dr. AKIN YILDIZ Doç. Dr. DENÝZ KUMBASAR
Prof. Dr. ÞADÝ YENEN Doç. Dr. ASLI KURUOÐLU
Prof. Dr. ERDEM YORMUK Doç. Dr. ESRA KUÞÇU
Prof. Dr. KADRÝYE YURDAKÖK Doç. Dr. SELMA METÝNTAÞ
Prof. Dr. HALUK VAHAPOÐLU Doç. Dr. DÝLÞAD MUNGAN
Doç. Dr. ERSÝN AKARSU Doç. Dr. UÐUR ÖZÇELÝK
Doç. Dr. LEVENT ALTUNTOP Doç. Dr. FATÝH ÖKTEM
Doç. Dr. YALÇIN ARAL Doç. Dr. FARUK ÖNAL
Doç. Dr. HANDE ARSLAN Doç. Dr. AHMET FAÝK ÖNER
Doç. Dr. FUAT ATALAY Doç. Dr. S.HAKAN ORER
Doç. Dr. SEFER AYCAN Doç. Dr. OSMAN ÖRSEL
Doç. Dr. AHMET AYDIN Doç. Dr. ERCÜMENT ÖLMEZ
Doç. Dr. SÝNAN AYDOÐDU Doç. Dr. METÝN ÖZATA
Doç. Dr. RUÞEN AYTAÇ Doç. Dr. S.SADÝ ÖZDEM
Doç. Dr. KUDRET AYTEMÝR Doç. Dr. SUMRU ÖZEL
Doç. Dr. ÖMER AZAL Doç. Dr. BÜLENT ÖZÝN
Doç. Dr. ÝSMET BAYRAMOÐLU Doç. Dr. ÞEREF ÖZKARA
Doç. Dr. SÝBEL Ü. BENLÝ Doç. Dr. ÞEVKAT BAHAR ÖZVARIÞ
Doç. Dr. ZEYNEL BEYHAN Doç. Dr. GÖNÜL PARMAKSIZ
Doç. Dr. BÜLENT BOYACI Doç. Dr. MUSTFA SAATÇÝ
Doç. Dr. RAHA CENGÝZLÝER Doç. Dr. Z. TOROS SELÇUK
Doç. Dr. TURHAN ÇAÐLAR Doç. Dr. MUSTAFA SERKAN
Doç. Dr. OSMAN ÇAÐLAYAN Doç. Dr. ALPER SOMER
Doç. Dr. HALUK C.ÇALIÞIR Doç. Dr. SEDEF ÞAHÝN
Doç. Dr. MUALLA ÇETÝN Doç. Dr. H. ÖZDEN ÞENER
Doç. Dr. A. ÖZDEN ÇÝFTÇÝ Doç. Dr. ESÝN ÞENOL
Doç. Dr. FÜGEN ÇOKÇA Doç. Dr. SELAHHATTÝN ÞENOL
Doç. Dr. NURÝ DANIÞMAN Doç. Dr. NEVÝN TURAGAY
Doç. Dr. GÖNÜL DÝNÇ Doç. Dr. PINAR TUNCEL
Doç. Dr. DENÝZ DOÐRU Doç. Dr. NECLA TÜLEK
Doç. Dr. E. FARUK ERDEN Doç. Dr. ÝPEK TÜRKTAÞ
Doç. Dr. MURAT F. ERDOÐAN Doç. Dr. RÜÇHAN TÜRKYILMAZ
Doç. Dr. TÜLAY ERKAN Doç. Dr. BETÜL ULUKOL
Doç. Dr. AYÞE GELAL Doç. Dr. YAÐIZ ÜRESÝN
Doç. Dr. LEVENT GÖRENEK Doç. Dr. FARUK ÜNAL
Doç. Dr. DÝLEK GÜLDAL Doç. Dr. NECMETTÝN ÜNAL
Doç. Dr. H. SADÝ GÜLEÇ Doç. Dr. BÝRGÜL VARAN
Doç. Dr. GÜRDEN GÜR Doç. Dr. BÝROL VURAL
Doç. Dr. ALPER GÜRLEK Doç. Dr. MEHMET VURAL
Doç. Dr. METE GÜNGÖR Doç. Dr. RIDVAN YALÇIN
Doç. Dr. GÜNDER HAFIZ Doç. Dr. SONGÜL YALÇIN
Doç. Dr. MÝTHAT HALÝLOÐLU Doç. Dr. ERSÝN YARIÞ
Doç. Dr. METÝN HASDE Doç. Dr. ÝLHAN YETKÝN
Doç. Dr. AYDAN ÝKÝNCÝOÐULLARI Doç. Dr. KÜRÞAT YILDIZ
Doç. Dr. ERDAL ÝNCE Doç. Dr. NEZÝHE YILMAZ
Doç. Dr. NURÝ ÝHSAN KALYONCU Doç. Dr. FARUK YORULMAZ
Doç. Dr. HAYRETTÝN KARA Doç. Dr. TAÞKIN YÜCEL
Doç. Dr. GÜNGÖR KARAGÜZEL Yrd. Doç. Dr. ZEKERÝYA AKTÜRK
Doç. Dr. NESÝL KELEÞ Yrd. Doç. Dr. HAKAN ALTINTAÞ
Doç. Dr. OÐUZ KILINÇ Yrd. Doç. Dr. SÜHAN AYHAN
Doç. Dr. DURSUN KIRBAÞ Yrd. Doç. Dr. BÝLAL BAKIR
Doç. Dr. YUNUS EMRE KOCABAÞOÐLU Yrd. Doç. Dr. HULAGU BARIÞKANER

xv

Yrd. Doç. Dr. AYKUT BARUT
Yrd. Doç. Dr. GÜLSEN CEYHUN
Yrd. Doç. Dr. SÜLEYMAN CEYLAN
Yrd. Doç. Dr. ALP ÇETÝN
Yrd. Doç. Dr. NEZÝH DAÐDEVÝREN
Yrd. Doç. Dr. AHMET DEMÝRCAN
Yrd. Doç. Dr. MÜCAHÝT EÐRÝ
Yrd. Doç. Dr. OKTAY ERAY
Yrd. Doç. Dr. FATMA ÝNANICI ERSÖZ
Yrd. Doç. Dr. TUNCAY MÜGE FÝLÝZ
Yrd. Doç. Dr. HARDAR GÖK
Yrd. Doç. Dr. ZAFER GÖREN
Yrd. Doç. Dr. TAMER GÜNEÞ
Yrd. Doç. Dr. GÜLAY SAÝN GÜVEN
Yrd. Doç. Dr. KENAN HIZEL
Yrd. Doç. Dr. TACETTÝN ÝNANDI
Yrd. Doç. Dr. H. SERDAR ÝSKÝT
Yrd. Doç. Dr. LEYLA KARAOÐLU
Yrd. Doç. Dr. BURHANETTÝN KAYA
Yrd. Doç. Dr. TAYFUN KIR
Yrd. Doç. Dr. CEM OKTAY
Yrd. Doç. Dr. NURPER ERBERK ÖZEN
Yrd. Doç. Dr. HANDAN IÞIN ÖZIÞIK
Yrd. Doç. Dr. YEÞÝM ÇETÝNKAYA ÞARDAN
Yrd. Doç. Dr. ÝZZET TANDOÐAN
Yrd. Doç. Dr. RUÞEN TOPALLI
Yrd. Doç. Dr. PINAR TOPÞEKER
Yrd. Doç. Dr. COÞKUN USTA
Yrd. Doç. Dr. SEVTAP VELÝPAÞAOÐLU
Yrd. Doç. Dr. NUR YAPAR
Yrd. Doç. FÜSUN YARIÞ
Yrd. Doç. Dr. DÝLEK YALNIZOÐLU
Yrd. Doç. Dr. AYLÝN YILDIRIR
Uzm.Tbp. Yzb. CENGÝZHAN AÇIKEL
Uzm. Dr. ALÝ AKDOÐAN
Uzm. Dr. SERGÝN AKPEK
Uzm. Dr. AYLA ONAT AKTULAY
Uzm. Dr. HÜLYA ALTINYOLLAR
Uzm. Dr. MUSTAFA ARICI
Uzm. Dr. O.ÖZCAN ARIMAN
Uzm. Dr. FÜSUN ARTIRAN ÝÐDE
Uzm. Dr. CEM ATAKLI
Uzm. Dr. CANAN AYBAY
Uzm. Dr. ÇÝÐDEM AYDEMÝR
Uzm. Dr. FARUK BACIOÐLU
Uzm. Dr. MARK BLOCKMAN
Uzm. Dr. LARS BJERRUM
Uzm. Dr. HÜRREM BODUR
Uzm. Dr. ALPER CANBAY
Uzm. Dr. ÝSMAÝL CEYHAN
Uzm. Dr. AYHAN HÝLMÝ ÇEKÝN
Uzm. Dr. CANAN ÇELÝK
Uzm. Dr. ALP ÇETÝN
xvi
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
Uzm. Dr. SELÇUK ÇOMOÐLU
Uzm. Dr. TÜLÝN DABAKOÐLU ERDENER
Uzm. Dr. R. KAAN EMÝR
Uzm. Dr. ALÝ RIZA ERDOÐAN
Uzm. Dr. ÖZLEM ERDOÐAN
Uzm. Dr. FÝSUN AYÞIN ARTIRAN ÝÐDE
Uzm. Dr. NÜKET ÝÞÝTEN
Uzm. Dr. ATEÞ KARA
Uzm. Dr. ATÝLLA KARAALP
Uzm. Dr. TÜNAY KARACA
Uzm. Dr. GÜLAY KORUKLUOÐLU
Uzm. Dr. ALEV OÐUZ KUTLU
Uzm. Dr. DEMET YANDIM KUÞÇU
Uzm. Dr. JAAP R. VAN DER LAAN
Uzm. Dr. NURGÜL MEÝMANALÝEVA
Uzm. Dr. MÝNE ESÝN OCAKTAN
Uzm. Dr. TÝMUÇÝN ORAL
Uzm. Dr. SEÇÝL ÖZKAN
Uzm. Dr. BARAN ÖNAL
Uzm. Dr. M. ALÝ ÖZATÝK
Uzm. Dr. TÜLÝN ÖZDENER
Uzm. Dr. DÝLEK ÖZTAÞ
Uzm. Dr. S.A.J.J. RÝKKEN
Uzm. Dr. CANAN SARGIN
Uzm. Dr. SALÝM SATAR
Uzm. Dr. ORHAN ÞENCAN
Uzm. Dr. ESRA TONGUÇ
Uzm. Dr. SERKAN TOPALOÐLU
Uzm. Dr. EMEL TÜRKBEYÝ
Uzm. Dr. MUHARREM UÇAR
Uzm. Dr. MEHMET UÐURLU
Uzm. Dr. ATEÞ ÜLKER
Uzm. Dr. YUSUF ÜSTÜ
Uzm. Dr. NÝLGÜN TUNCEL YARDIMCI
Dr. M. TOLUNAY ADAPINAR
Dr. HANDE AKCAN
Dr. MELTEM AKKAÞ
Dr. FERHANÝYE AKKIN
Dr. E. ÝSMET AKKIN
Dr. FÝLÝZ AKSOY
Dr. YÜKSEL AKSOY
Dr. NÝMET AKSU
Dr. MELEK AKTAÞ
Dr. SÜLEYMAN AKTAÞ
Dr. SÜMEYRA ALKIÞ
Dr. HANÝFE ALKUT
Dr. MEHMET ALTIOK
Dr. METÝN ARI
Dr. ZAFER ARSLAN
Dr. YEÞÝM ATAK
Dr. SABAHATTÝN ATAOÐLU
Dr. ÇÝÐDEM AYDEMÝR
Dr. ERDÝNÇ AYDIN
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I

Dr. SÜREYYA AYÜNAL Dr. SERPÝL EKÝN

Dr. HASAN BAÐCI Dr. BELGÝN EMÝNOÐLU
Dr. MUSTAFA BAKIR Dr. SEZAÝ EMÝRAL
Dr. YEÞÝM BALCI Dr. Z.ÞULE ERAYMAN
Dr. EBRU BASA Dr. FERAH ERBÝL
Dr. BERRAK BORA BAÞARA Dr. ALÝ RIZA ERDOÐAN
Dr. ÜMÝT BAÞARA Dr. HALÝL ERKAN ERÝÞTÝ
Dr. ALÝ BAÞPINAR Dr. ABDULKADÝR ERKAYA
Dr. TUNCER BAÞTAÞ Dr. A. HAKAN ERMAN
Dr. YILDIRIM BAYAZIT Dr. HÜLYA ERMÝÞ
Dr. MUHARREM BAYTEMUR Dr. BERRÝN ESEN
Dr. MEHTAP BÝCAN Dr. MEHMET FETTAHOÐLU
Dr. FERÝDUN BÝLGÝN Dr. HÝKMET FIRAT
Dr. BERNA N. BOYACI Dr. VÝLDAN FIRAT
Dr. B. BANU BOYLU Dr. DOÐAN FÝDAN
Dr. FÝLÝZ BOZKURT Dr. SÝBEL GÖREN
Dr. VEDAT BUYURGAN Dr. ERCAN GÖÇGELDÝ
Dr. NERGÝZ BUZLU Dr. SADULLAH GÜL
Dr. NÜKHET ÖRNEK BÜKEN Dr. AYÞE GÜREL
Dr. ENGÝN CEVHER Dr. AYCAN GÜNER
Dr. KADÝR CÝÐER Dr. AYLA GÜNEY
Dr. ERCAN COÞKUN Dr. NURDAN GÜNDOÐAN
Dr. FÝGEN COÞKUN Dr. DÝLEK SERT GÜRALP
Dr. ÖZLEM COÞKUN Dr. SERAP GÜRSES
Dr. HALUK CUMHUR Dr. ÝBRAHÝM GÜRSOY
Dr. MELTEM ÇAÐLAR Dr. MUSTAFA GÜVELÝ
Dr. MELEK ÇAKIR Dr. FÝLÝZ MUSTAN HASAN
Dr. DÝLEK ÇALIÞKAN Dr. MUSTAFA HASAN
Dr. REHA CENK ÇANKAYA Dr. MELTEM HINÇAL
Dr. Y. HAKAN ÇAVUÞOÐLU Dr. EMRE ÝNCE
Dr. SERPÝL ÇEÇEN Dr. A. ÝLKER ÝNCE
Dr. MUSTAFA ÇELEBÝ Dr. ALÝ KANOÐLU
Dr. MÜCELLA ÇEVÝK Dr. SALÝH KARACA
Dr. TANSU ULUKAVAK ÇÝFTÇÝ Dr. SEVAL KARADUMAN
Dr. ESRA ÇÝRÇÝ Dr. AYHAN KARAKOÇ
Dr. GONCA CINGIL ÇORAK Dr. MEHTAP KARTAL
Dr. MURAT ÇUBUKÇU Dr. BÜLENT KAYA
Dr. CEMALETTÝN ÇULHA Dr. GÖNÜL DERNEK KAYA
Dr. ARZU ADL Dr. AYFER KELEÞ
Dr. ALPARSLAN DEMÝR Dr. BELMA KERÝMOÐLU
Dr. FÝLÝZ DEMÝR Dr. ÝLKER KERÝÞ
Dr. GÖNÜL DEMÝR Dr. SELAMÝ KILIÇ
Dr. ÝLYAS OKTAY DEMÝRCÝ Dr. BÝRGÜL KILINÇ
Dr. RUHSAR DEMÝREL Dr. SAKÝNE KOCA
Dr. HÝLMÝ DEMÝRÝN Dr. HALÝL KOCAOÐLU
Dr. MERAL DEMÝRÖREN Dr. GÜLAY KORUKOÐLU
Dr. ÝRFAN DOÐAN Dr. ERSÝN KÖKSAL
Dr. LENA DOÐAN Dr. SAVAÞ KUDAÞ
Dr. YILDIRIM DOÐRUYOL Dr. G. FÝLÝZ KURTOÐLU
Dr. BÝNNAZ KAYA DURANAY Dr. EMÝNE KÜÇÜK
Dr. MAHMET DÜZKALE Dr. SALÝH MOLLAHALÝLOÐLU
Dr. ALÝ DÜZOVA Dr. DURMUÞ MUSLU
Dr. DÝLEK EFECÝK Dr. MÝTHAT MÜCAHÝTOÐLU

xvii
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I

Dr. SÜLEYMAN CAN NUMANOÐLU Dr. SEHER ÜLGER

Dr. SÝNAN OÐUZHAN Dr. ERKAN ÜNAL
Dr. MELÝH ONAT Dr. SARP ÜNER
Dr. ERKAN ONUK Dr. ÇÝÐDEM ÞÝMÞEK
Dr. NÝHAL ÖNAL Dr. S. SONGÜL YALÇIN
Dr. MUSTAFA ÖZCAN Dr. VEFA YANMAZ
Dr. HANÝFE ÇAM ÖZEL Dr. YAVUZ YARPUZLU
Dr. ÝLKER ÖZEL Dr. KÝRAZ SARA YAÞAR
Dr. PERVÝN ÖZELÇÝ Dr. ÜMÝT YAÞAR
Dr. METEHAN ÖZEN Dr. ÖMER YEDÝKARDEÞLER
Dr. ERDOÐAN ÖZER Dr. HÝLMÝ YENÝEV
Dr. MEHMET ÖZDEMÝR Dr. ORHAN YERMEZ
Dr. YÜKSEL ÖZMEN Dr. FÝGEN YILAY
Dr. D. NÝYAZÝ ÖZÜÇELÝK Dr. CENAP YILDIRIM
Dr. GÜLÜMSER ÖZYOL Dr. MESUT YILDIRIM
Dr. HAKAN ERKAN PEHLÝVAN Dr. MUHAMMET YILDIRIM
Dr. S. SEMÝH SAÐESEN Dr. NARÝN YILDIRIM
Dr. SEDAT SAÐIR Dr. OÐUZHAN YILDIZ
Dr. MÝKTAT SAÐLAM Dr. EDA YILMAZ
Dr. GÜLAY SAÐLAMÖZ Dr. FÝGEN YILMAZ
Dr. SEVGÝ SAK Dr. GÜLDER YILMAZ
Dr. NURHAN SARI Dr. KEMAL YILMAZ
Dr. CENGÝZ SARIGÜL Dr. MAHMUT YILMAZ
Dr. MURAT SARIKAYA Dr. CÜNEYT YILMAZER
Dr. KÝRAZ SARIYAÞAR Ecz. MERAL AKSOY
Dr. AZÝME SERHAT Ecz. MERÝH DÝZÝCÝ
Dr. CEMALETTÝN SULHA Ecz. SELDA CEREN
Dr. ÖZGÜR SÖNMEZ Ecz. ÖZLEM ACAR DOÐAN
Dr. SÝBEL SÜTLÜOÐLU Ecz. ÖZLEM DUMAN
Dr. ERGÜN ÞAHÝN Ecz. MELTEM ERÞAHÝN
Dr. FÝGEN ÞAHÝN Ecz. BELMA KARAHANOÐLU
Dr. ÝRFAN ÞENCAN Ecz. BERRÝN KILINÇ
Dr. FATMA ÞENER Ecz. RUKÝYE KOCAMIÞ
Dr. TANJU ÞENTÜRK Ecz. SEVÝL ÖZCÝVANOÐLU
Dr. ZEYNEP ÞENTÜRK Ecz. GONCA SEMÝZ
Dr. EKREM ÞÝRÝN Ecz. NESRÝN SÜRÜCÜ
Dr. ALÝ RACÝ TAN Ecz. RÝDA ÞÝMÞEKER
Dr. ÝSMAÝL TAÞ Ecz. ADNAN TAMER
Dr. A. ESRA TÝRYAKÝOÐLU Ecz. ÝLKNUR TOKGÖZ
Dr. MESUT TOKGÖZ Ecz. METE TURSUN
Dr. JOANNE TOPALIAN Ecz. ÞAFAK ÜNSAL
Dr. FUNDA TOPRAK Ecz. NERMÝN YILDIRIM
Dr. AHMET ÝRFAN TURAN Psikolog AYÞÝN KURTULUÞ
Dr. S. HATÝCE TURAN Uzm. SEDAT ÇETÝK
Dr. MELEK TURGAY Uzm. MUHARREM VARLIK
Dr. AHMET REMZÝ TÜLÜCE AKIN ALPER
Dr. MUHARREM UÇAR SEDAL ÇAYIRLI
Dr. NADÝR ULU OÐUZ ENGÝZ
Dr. ARZU USANMAZ AYLA KARABULUT
Dr. NÝLHAN ERYEÐEN USLU ÝBRAHÝM KÜÇÜK
Dr. MEHMET UZUN MURAT OBALI
Dr. ESRA ÜÇÜNCÜ

xviii
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

ÝÇÝNDEKÝLER
ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM 135 BOÐMACA 175
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK) 59 BRUSELLOZ 177
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝÞKÝN) 63 CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR 181
AKNE VULGARÝS 1 DELÝRYUM TREMENS 230
AKUT ALKOL ZEHÝRLENMESÝ 231 DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ 255
AKUT ASTIM ATAÐI 69 DEPRESYON 241
AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT 123 DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI 5
AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN) 163 DÝABETES MELLÝTUS 271
AKUT KARIN (ERÝÞKÝN) 147 DÝFTERÝ 193
AKUT MENENJÝT 167 DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI 105
AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ 51 DÝSMENORE 109
AKUT OTÝTÝS MEDÝA 119 DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR (ÇOCUK) 191
AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ 23 EGZAMA / DERMATÝT 11
AKUT VÝRAL HEPATÝT 171 ENTEROBÝYAZÝS 198
ALLERJÝK RÝNÝT 127 ERÝTEMA ENFEKSÝYOZUM 192
ALKOL BAÐIMLILIÐI 229 FAVUS 6
ALKOL KÖTÜYE KULLANIMI 230 FEBRÝL KONVÜLSÝYON 101
ALKOL YOKSUNLUÐU SENDROMU 230 FOBÝK BOZUKLUK 236
ALVEOLER EKÝNOKOKKOZ 226 GASTROÝNTESTÝNAL PARAZÝT
AMÝBÝYAZÝS 198 ENFEKSÝYONLARI 197
ANAFLAKTÝK ÞOK 151 GEBELÝK ÝZLEMÝ 111
ANJÝNA PEKTORÝS 27 GENÝTAL HERPES 182
ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI 235 GENÝTAL SÝÐÝLLER 189
ASKARÝS 198 GENÝTAL ÜLSERLE KARAKTERÝZE HASTALIKLAR 181
ASTIM 73 GERÝLÝM TÝPÝ BAÞ AÐRISI 91
AÞI TAKVÝMÝ 295 GÝARDÝYAZÝS 198
AÞIRI UYKU DURUMU 253 HAYVAN ISIRIÐI 221
ATOPÝK DERMATÝT 11 HÝMENOLEPÝYAZÝS 198
BAÞ AÐRISI 91 HÝPERLÝPÝDEMÝ 31
BAKTERÝYEL VAJÝNOZ 187 HÝPERTANSÝYON 37
BEDEN DÝSMORFÝK BOZUKLUÐU 250 HÝPOKONDRÝAZÝS 247
BEL AÐRISI 259 ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK) 201
BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU 95 ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ERÝÞKÝN) 205

xix
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

ÝÇÝNDEKÝLER
ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON PSÝKOJEN AÐRI BOZUKLUÐU 249
(BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA) 209 ROSEOLA ÝNFANTUM 192
KANCALI KURT ENFEKSÝYONU 198 SERVÝSÝT 184
KANDÝDÝYAZ 15 SITMA 213
KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM 287 SÝFÝLÝZ 182
KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN) 139 SÝGARA BIRAKMA 293
KEDÝ TIRMIÐI HASTALIÐI 224 SOMATÝZASYON BOZUKLUÐU 248
KIZAMIK 192 SOMATOFORM BOZUKLUKLARI 247
KIZAMIKÇIK 192 SUÇÝÇEÐÝ 192
KIZIL 192 TENYAZÝS 198
KÝSTÝK EKÝNOKOKKOZ 226 TETANOZ 217
KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐ (ERÝÞKÝN) 45 TÝNEA KAPÝTÝS 5
KONTAKT DERMATÝT 13 TÝNEA KORPORÝS 7
KONVERSÝYON BOZUKLUÐU 249 TÝNEA PEDÝS 6
KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI 77 TOKSOKARA ENFEKSÝYONLARI 227
KUDUZ 223 TOKSOPLAZMOZ 227
LABORATUVAR REFERANS DEÐERLERÝ 299 TONSÝLLOFARENJÝT 131
LEPTOSPÝROZ 225 TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ (ERÝÞKÝN) 83
LYME HASTALIÐI 225 TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM 155
MADDE KULLANIMINA BAÐLI ANKSÝYETE TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUÐU 236
BOZUKLUÐU 236 TRÝKOMONÝYAZ 187
MENOPOZ 115 TULAREMÝ 225
MÝGREN 91 UYKU APNE SENDROMU 253
OBSESÝF KOMPULSÝF BOZUKLUK 236 UYKU BOZUKLUKLARI 251
ONÝKOMÝKOZ 7 UYKUSUZLUK 251
OSTEOARTÝRÝT 263 ÜRETRÝT 184
OSTEOPOROZ 267 ÜRTÝKER 19
PANÝK BOZUKLUÐU 236 VÝRAL ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSÝYONU 133
PELVÝK ENFLAMATUAVAR HASTALIK 188 VULVOVAJÝNAL KANDÝDÝYAZ 187
PEPTÝK ÜLSER 55 YANIK 159
PÝTRÝYAZÝS VERSÝKOLOR 8 YAYGIN ANSÝYETE BOZUKLUÐU 236
PNÖMONÝ (ÇOCUK) 87 ZOONOZLAR 221
PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU 281

xx
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

AKNE VULGARÝS
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Akne vulgaris, kýl kökü ve yað bezinin enflamatuvar bir hastalýðýdýr, 12-15 yaþ
arasýnda %85 sýklýktadýr. 25 yaþ dolayýnda kendiliðinden sonlanmakla birlikte,
özellikle kadýnlarda 40 yaþa kadar süren þiddetli bir seyir gösterebilir. Genetik yatkýnlýk,
stres, yaðlý kozmetik uygulamalar ve hiperandrojenizm baþlýca risk faktörleridir.

Taný
Birincil yerleþim yeri yüzdür, sýrt ve göðüste de görülebilir. Enflamatuvar olan ve
olmayan lezyonlardan oluþur.

Enflamatuvar olmayan lezyonlar, açýk komedon (siyah nokta) ve kapalý komedondur

(beyaz nokta).

Enflamatuvar lezyonlar papül, püstül, kist ve nodüldür. En çok komedon, papül ve

püstüllerle seyreder. Kistik ve nodüler lezyonlar skar býrakarak geriler. (Sayfa : 302)

Taný öykü ve klinik bulgularla konur.

Ayýrýcý Taný
• Akne rozasea
• Ýlaç akneleri (kortikosteroidler, halojenler, antitüberküloz ilaçlar, lityum)
• Perioral dermatit
• Follikülit
• Ýkinci dönem sifiliz püstülleri

Tedavi
Akne vulgaris, psikososyal sorunlara yol açmasý ve skar býrakabilmesi nedeniyle
mutlaka tedavi edilmelidir. Hastaya, tedavinin uzun süreli olacaðý ve beklenen etkinin
en erken 1-2 aydan sonra baþlayacaðý açýklanmalýdýr. Tedavi seçiminde lezyonlarýn
þiddeti, yaygýnlýðý, hastanýn yaþý önemlidir.

A. Lokal tedavi
Tedavide ilk basamaktýr, hafif ve orta dereceli aknede uygulanýr.
1. Ýlaçsýz tedavi
Hafif (yalnýzca komedon bulunan) aknede tek olarak yeterlidir.

AKNE VULGARÝS 1
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

• Temizleyiciler, sabunlar, tercihen antibakteriyel ve pH'sý ayarlý olanlar, günde

2-3 kez kullanýlmalýdýr.
• Kozmetik uygulamalardan kaçýnýlmalýdýr.
• Lezyonlar sýkýlmamalý ve koparýlmamalýdýr.

2. Ýlaçlý tedavi
Orta dereceli aknede, ilaçsýz tedaviye ek olarak keratolitikler ve antibakteriyel ilaçlar
uygulanýr.

• Komedolitikler, Keratolitikler
Komedonlu aknede ilk seçenek tretinoin , ikinci seçenek adapalen dir. Bu ilaçlar
%2’lik salisilik asit (jel, losyon) ile kombine edilebilir.
Tretinoin krem, jel (0,25-1 mg/gün), morötesi ýþýn duyarlýðý nedeniyle yalnýzca
akþamlarý, adapalen jel (%1) günde iki kez kullanýlýr. Topikal preparatlarýn mukoza
ve bütünlüðü bozulmuþ deriyle temasý ve kývrým yerlerinde birikiminden kaçýnýlmalýdýr.

• Antibakteriyel ilaçlar
Enflamatuvar aknede;
- Klindamisin (%1) losyon günde iki kez kullanýlýr.
- Eritromisin (%3) ve benzoil peroksit (%5) birlikte günde iki kez kullanýlýr.
- Eritromisin (%2-4) jel günde iki kez kullanýlýr.

• Komedolitik ve antibakteriyeller
- Benzoil peroksit (%2,5-10):
Günde bir kez, tercihen akþam uygulanýr. Tedaviye düþük konsantrasyonlu preparatla
baþlanýr. Ýki ay içinde yanýt alýnamazsa, topikal antibiyotik kullanýmý uygundur.
En önemli yan etki olan lokal deri irritasyonu doz azaltýmýyla hafifletilir.
- Azelaik asit (%20 krem):
Özellikle postenflamatuvar hiperpigmentasyon geliþenlerde seçilir. Günde iki kez
kullanýlýr. Gebelik ve emzirme döneminde dikkatli kullaným gerekir. Gözle temas
ettirilmemelidir. En önemli yan etki olan lokal irritasyon, uygulama sýklýðý azaltýlarak
veya tedaviye ara verilerek önlenebilir. Seyrek olarak ýþýða duyarlýlýk gözlenir.

B. Sistemik Tedavi
Þiddetli enflamatuvar aknede öncelikle antibiyotik kullanýmý gerekir. Ýlk seçenek
tetrasiklin , ikinci seçenek doksisiklin dir.
- Tetrasiklin:
Günde iki kez 500 mg kullanýlýr. 4-6 hafta sonra doz aþamalý olarak azaltýlýr ve
tedavi günlük 250 mg dozla 8-12 ay sürdürülür. Ýlk 3 ayda düzelme olmazsa
antibiyotik deðiþtirilir. Tetrasiklin ve türevleri 8 yaþýn altýndaki çocuklar, gebeler
ve emziren kadýnlar, böbrek ve karaciðer hastalarý ve ýþýk duyarlýðý olanlarda
kullanýlmamalýdýr. Süt, antiasit, kalsiyum, demir, magnezyum tuzlarý emilimi azaltýr.

2 AKNE VULGARÝS
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

- Doksisiklin:
Günde 2 kez 100 mg 4-6 hafta, sonra günde 100 mg 8-12 ay süreyle kullanýlýr.
Tedavi sýrasýnda ýþýða duyarlýk gözlenebilir.

Ýzlem
Ýlk üç ay ayda 1, sonra üç aylýk aralarla en az bir yýl izlem gerekir. Tedavi sýrasýnda
lokal irritasyon, gastrointestinal yakýnma, ilaç reaksiyonlarý geliþtiðinde hekime
baþvurulmasý önerilmelidir.

Sevk
• Þiddetli nodülokistik akne
• Akne fulminans (ateþ, artralji, genel durum bozukluðu gibi sistemik bulgularla
seyreden, sýklýkla genç erkeklerde görülen aðýr akne)
• Tedaviye yanýtsýzlýk *
• Ýleri yaþa kadar süren akne *
• Yirmi beþ yaþýn üstünde (geç) baþlayan akne *
• Hirþutizmin eþlik ettiði akne *
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.
___________________________________
* Hiperandrojenizm olasýlýðý söz konusudur.

Kaynaklar
1. Odom RB, James WD, Berger TG. Acne. Disases of the Skin. Philadelphia: Saunders. 2000: 284-306.
2. Braun -Falco O, Plewig G, Wolff HH. Diseases of the Sebaceous Glands. Dermatology. Heidelberg:
Springer. 2000: 1051-82.
3. Strauss JS, Thiboutot DM. Diseases of the Sebaceous Glands. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, ed.
Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill. 1999: 769-84.
4. Cunliffe WJ, Simpson NB. Disorders of the Sebaceous Glands. Champion RH, Burton JI, Burns DA,
ed. Textbook of Dermatology. London: Blackwell Science. 1998: 1927 - 84.

AKNE VULGARÝS 3
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003

4
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

DERÝNÝN YÜZEYEL
MANTAR ENFEKSÝYONLARI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Mantar enfeksiyonlarý önemli bir toplumsal saðlýk sorunudur; dermatoloji birimlerine

baþvurularýn %10’unu oluþturur. Yüzeyel mantar enfeksiyonlarý deri, mukoza, kýl ve
týrnakta görülür. Yüzeyel mantar enfeksiyonlarý sýklýk sýrasýna göre, dermatofit
enfeksiyonlarý (dermotofitozlar), pitriyazis versikolor ve kandidiyazdýr.

Risk Faktörleri
• Sýcak ve nemli ortam
• Hamam, sauna, plaj ve havuz gibi ortak kullaným alanlarý
• Kapalý ve havalanmasý iyi olmayan ayakkabý kullanýmý (örneðin; asker, mahkum
ve iþçilerde)
• Sentetik çamaþýr kullanýmý
• Ýmmün sistemi baskýlayýcý durumlar

DERMATOFÝT ENFEKSÝYONLARI

TÝNEA KAPÝTÝS (SAÇKIRAN)

Saçlý derinin mantar enfeksiyonudur, genellikle 3-5 yaþ grubu çocuklarda görülür.
Pubertede spontan iyileþir. Kýrýk ve cansýz kýllar, ince kepeklenme, lokal alopesi temel
bulgularýdýr. Bu bulgulara iltihabi deðiþiklikler eklenirse tümör benzeri püstüler, nodüler
lezyonlar (kerion celsi) ortaya çýkar ve kalýcý alopesi ile sonuçlanýr. (Sayfa 304-305)

Taný
Klinik görünüm ve kepeklerden alýnan kazýntý ve bir pens ile çekilen kýl örneðine
nativ preparat yapýlýr. Nativ preparat , alýnan örneðe %10-20’lik KOH damlatýlarak
yapýlan mikroskobik incelemedir. Taný, nativ preparatta hif ve sporlarýn görülmesiyle
konur.

Ayýrýcý taný
Favus, seboreik dermatit, sifiliz 2. dönem lezyonlarý, alopesi areata, psöriyazis,
trikotillomani.

Tedavi
Sistemik antifungal ilaçlar 4-6 hafta süreyle kullanýlýr.

DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI 5

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Çocuklarda Yetiþkinlerde
Griseofulvin 10-20 mg/kg/gün 500 mg/gün
Terbinafin – 250 mg/gün
Itrakonazol – 100 mg/gün
Ketokonazol 3-5 mg/kg/gün 200 mg/gün

Terbinafin ilk 2 yaþtaki çocuklarda sistemik olarak kullanýlmamalýdýr. Ketokonazol

ciddi hepatotoksik etkileri nedeniyle sýnýrlý ve zorunlu durumlarda kullanýlmalýdýr.
Karaciðer fonksiyon testleri ayda 1 kez kontrol edilmelidir.

Lokal antifungal ilaçlar:

Günde 2 kez 4-6 hafta kullanýlýr. Kerion celsi oluþmuþsa ek olarak kýsa süreli
(7-10 gün) 1 mg/kg/gün prednizolon verilebilir ve lezyon üstündeki kýllarýn cýmbýzla temizlenmesi önerilir

FAVUS

Saçlý derinin mantar enfeksiyonudur. Daha çok çocuklarda görülür. Tedavi edilmezse
yaþam boyu sürer. Temel bulgular; çanak biçimi sarý-yeþil krut (skutula, godet) atrofik
skatris, cýlýz gri-beyaz normal uzunlukta saçlar ve kötü kokudur.

Taný, ayýrýcý taný ve tedavi

Tinea kapitis ile aynýdýr. (Sayfa : 305/1)

TÝNEA PEDÝS

En sýk yüzeyel mantar enfeksiyonu olup ayaklarda görülür. Erkeklerde daha sýk,
çocuklarda seyrektir. En sýk ayak parmaklarý arasýnda, ayrýca ayak tabaný, ayak
yan taraflarýnda yerleþim gösteren vezikülobülloz, sulantýlý, masere, skuamlý deðiþken
klinik bulgularla görülebilir.

Klinik belirtiler bazen ellerde de görülebilir (tinea manum).

Taný
Klinik görünüm ve nativ preparatla konur. (Sayfa : 306)
Ayýrýcý taný
Psöriyazis, kontakt dermatit, hiperhidrozis, sifiliz 2. dönem lezyonlarý.
Tedavi
Bölgenin kuru tutulmasý en önemli faktördür.
Lokal antifungal ilaçlar, 4-6 hafta süreyle günde 2 kez kullanýlýr.

6 DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Lokal antifungaller:
Bifanozol, izokonazol, klotrimazol, ketokonazol, mikonazol, naftifin, oksikonazol,
sulkonazol, sikloproksolamin, terbinafin, tiokonazol, tolnaftat, undesenoatlar.

Dirençli olgularda lokal antifungallere sistemik tedavi de eklenebilir.

Sistemik tedavi tinea kapitis tedavisi ile aynýdýr.

TÝNEA KORPORÝS

Saçlý deri, el-ayak, týrnak ve kasýk dýþýndaki bölgelerde yerleþen yüzeyel mantar
hastalýðýdýr. Her yaþta görülebilir. Çevreye doðru geniþleyen, ortadan iyileþen, keskin
sýnýrlý, eritemli-skuamlý lezyonlarla karakterizedir.

Taný
Klinik görünüm ve nativ preparat ile konur. (Sayfa : 303)

Ayýrýcý taný
Ekzema, psöriyazis, pitriyazis rozesea, sifiliz 2. dönem lezyonlarý.

Tedavi
Lokal antifungal ilaçlar 3-4 hafta, günde 2 kez kullanýlýr.

ONÝKOMÝKOZ

Týrnakta yerleþen mantar hastalýðýdýr. Sýklýðý, kronikleþmesi ve tedavinin zorluðu

nedeniyle özel bir öneme sahiptir.

Onikomikoz tüm týrnak hastalýklarýnýn %20’sini oluþturur. Genel olarak eriþkinlerde

görülür. 40-60 yaþ arasýnda toplumda sýklýðý %15-20’dir. En sýk ayak týrnaklarýndan
özellikle birinci týrnaktan baþlar. Genellikle tinea pedis ertesinde geliþir. Týrnakta
sarý–kahverengi renk deðiþikliði, subungual hiperkeratoz, týrnakta kolay kýrýlma temel
belirtilerdir. Týrnak çevresi normaldir.

Taný
Klinik görünüm ve nativ preparat ile konur.

Ayýrýcý Taný
Psöriyazis, liken planus, egzamalar, kandidiyaz

Tedavi
Tedaviye en dirençli yüzeyel mantar hastalýðýdýr. Sistemik antifungaller 3–12 ay
kullanýlýr. Hastalýklý týrnaklarýn törpülenmesi tedavi etkinliðini arttýrýr.

DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI 7

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Terbinafin 250 mg/gün el týrnaðýnda 6 hafta

ayak týrnaðýnda 12 hafta
Ýtrakonazol 2x200 mg/gün el týrnaðýnda 2 ay
Ýlk 7 gün / ay ayak týrnaðýnda 3 ay
Flukonazol 150 mg/hafta el týrnaðýnda 9 ay
ayak týrnaðýnda 12 ay

PÝTRÝYAZÝS VERSÝKOLOR

M. furfur ’un neden olduðu, sýk görülen yüzeyel bir mantar hastalýðýdýr.
Çocuklukta seyrektir. Nemli ve sýcak iklimlerde görülme sýklýðý %40’a çýkabilir.
Gövde, boyun, ekstremitelerin üst kýsýmlarýnda sütlü kahverengi, düzensiz ve
keskin sýnýrlý, üzeri ince skuamlý maküller þeklindedir. Güneþle karþýlaþma sonucu
lezyonlar hipopigmente de görülebilir.

Taný
Klinik görünüm ve nativ preparat ile konur.

Ayýrýcý taný
Tinea korporis, seboreik dermatit, psöriyazis, pitriyazis rozasea, hipopigmente formda sifiliz
2. dönem, vitiligo, tüberküloid lepra.

Tedavi
Selenyum sülfit, çinko pirition veya ketokonazol içeren þampuanlar bir ay süreyle
günaþýrý lezyonlu vücut bölgesine uygulanýp 5 dakika bekletilerek yýkanýr. Ertesinde
haftada iki kez en az üç ay süreyle kullanýlýr. Topikal imidazol veya ketokonazol içeren
krem veya losyonlar 2 hafta süreyle günde 2 kez, terbinafin %1’lik krem veya solüsyon
günde iki kez 7 gün süreyle kullanýlýr.

KANDÝDÝYAZ

Kandidiyaz rehberine bakýnýz. (Sayfa 15)

Mantar Hastalýklarýnda Tedavi Ýlkeleri

• Geniþ alan ve kýllý bölgelerdeki uygulama için genellikle losyon ya da spreyler
seçilir.
• Merhemler, örtücü özelliklerinden dolayý nemli yüzeylerde kullanýlmamalýdýr.
• Týrnak cilalarý formundaki antimikotik preparatlar, týrnaklarda mantara baðlý erken
distrofide etkili olabilir ve en çok iki týrnak birden etkilendiðinde kullanýlmalýdýr.
• Mantar enfeksiyonlarýnýn tedavisinde, tuvalet ve kozmetik amaçlar dýþýnda pudralarýn
yeri ve tedavi edici etkisi yoktur ve deride irritasyona neden olabilir.

8 DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Korunma
Havlu, þapka, tarak, fýrça, ayakkabý, terlik, çorap, giysi gibi kiþisel eþyalarýn ortak
kullanýmýndan kaçýnma önemlidir. Mantar enfeksiyonu oluþum ve bulaþmasýný kolaylaþtýrýcý
nedenler hastaya anlatýlmalýdýr.

Sevk
Karaciðer bozukluðu, böbrek bozukluðu, gebelik, emzirme dönemi ve diabetes
mellitus varlýðýnda sistemik tedavinin uzman denetiminde yapýlmasý önerilir. Tedaviye
dirençli onikomikozda ve cerrahi tedavi gerektiren durumlarda hasta sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Odom RB, James W.D. Berger TG. Diseases Resulting from Fungi and Yeast. Diseases of The Skin.
Philadelphia: Saunders; 2000: 358-416,
2. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Fungal Disease. In: Dermatalogy. Heidelberg: Springer:
2000: 313-81,
3. Martin AG, Kobayashi GS. Superficial Fungal Diseases with Cutaneous Involvement. Freedberg Im,
Eisen AZ, Wolff K, ed. Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill. p. 2337-88, 1999.
4. Hay RJ, Moore M. Mycology. Champion RH, Burton JI, Burns DA, ed. Textbook of Dermatology.
London: Blackwell Science: 1998: 1277-1376,

DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI 9

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003

10
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

EGZEMA / DERMATÝT
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Egzema/dermatit, bedensel veya dýþ nedenlerle deride ortaya çýkan enflamatuvar

bir yanýttýr. Akut tipinde deride kaþýntýlý, eritemli, veziküllü, sulantýlý lezyonlarla
karakterizedir. Kronikleþtiðinde kaþýntý, kuruluk, hiperkeratoz ve fissürler görülür.
Bu lezyonlarýn bir kýsmý veya hepsi bir arada olabilir.
En sýk görülen iki tipi vardýr:
• Atopik dermatit
• Kontakt dermatit

ATOP‹K DERMATÝT

Aile öyküsünde deri ve/veya solunum yolu alerjisi bulunabilen egzema türüdür.

Nedenleri
• Besinler* (yumurta, süt, çerezler, soya, balýk ve buðday)
• Ýnhalanlar (akarlar, polenler, küf ve mantar sporlarý)
• Mikrobiyal etkenler (bakteri ve virüsler)

* Etiyolojideki rolü kanýtlanmadýkça besinler yasaklanmamalýdýr.

Taný
Öykü ve klinik bulgularla konur.
• Erken baþlama yaþý
• Ailesel atopi öyküsü
• Kaþýntý, yaygýn deri kuruluðu
• Lezyonlarýn tipik daðýlýmý
- Bebeklerde yüz, ekstremitelerin dýþ kýsýmlarý ve boyun
- Çocuk ve eriþkinlerde kývrým bölgeleri, özellikle antekübital ve popliteal
bölgeler
• Kronik olarak tekrarlayan dermatit tablosu

Ayýrýcý taný
• Seboreik dermatit
• Kontakt dermatit
• Psöriyazis

EGZEMA / DERMATÝT 11
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

• Çocuklarda bazý immün yetmezlik hastalýklarý

• Yüzeyel mantar enfeksiyonlarý

Tedavi
Temel amaç kaþýntý ve kaþýntýyý tetikleyen ya da neden olabilen faktörlerin
azaltýlmasýdýr. Bu nedenle, öncelikle bazý genel önlemler alýnmalýdýr. Yaþanan
ortam kuru olmamalý ve ýsýsý sabit tutulmalýdýr. Banyo suyu ýlýk olmalýdýr. Giysiler
pamuklu, týrnaklar kýsa olmalýdýr. Akut ataklarda çocukluk çaðý aþýlarý
uygulanmamalýdýr.

Ýlaçsýz tedavi
• Nemlendiriciler: Sývý vazelin veya uygun nemlendiriciler banyodan sonra ilk
3 dakika içinde uygulanmalý ve gün içinde deri kurudukça tekrarlanmalýdýr.

Ýlaçlý tedavi
• Topikal kortikosteroid
Topikal kortikosteroidler güçlerine göre tercih edilebilir.

Güç Örnek
Az %1’lik hidrokortizon
Orta %0,05’lik klobetazon butirat
Güçlü %0,1’lik betametazon ve hidrokortizon butirat
Çok güçlü %0,05’lik klobetazol propiyonat

- Bebeklerde az güçlü (hidrokortizon %0,5) pomad veya kremler kullanýlýr.

Günde 1-2 kez, ince bir tabaka halinde, lezyonlar geçene kadar veya en
çok 2 hafta kullanýlýr. Daha uzun süre kullanmak gerekiyorsa, en az 1 hafta
ara verilir ve bu dönemde nemlendiricilerle tedavi sürdürülür.
- Daha büyük çocuklar ve eriþkinlerde orta güçlü (klobetazon butirat %0,05)
topikal kortikosteroid tercih edilir. Yanýt alýnamazsa veya kalýn plaklý
lezyonlarýn olduðu durumlarda çok güçlü veya güçlü (klobetazol propiyonat
%0,05, hidrokortizon butirat %0,01) topikal kortikosteroidler gerekebilir.
- Yüz, kývrým bölgeleri ve çocuklarda altbezi alanýnda az güçlü topikal
kortikosteroidler seçilmelidir. Bakteri veya mantar enfeksiyonlarýnýn
varlýðýnda topikal kortikosteroid kullanýlmamalýdýr.
• Oral antihistaminik
Hidroksizin: Yetiþkinde : 25 mg/doz 3-4 kez tekrarlanabilir.
Çocukta : 2 mg/kg/gün 3-4 dozda (en çok 120 mg/gün)
Oral antihistaminik kullanýmýna kaþýntý kontrol altýna alýnana dek devam edilir.
• Topikal antibiyotik
Akut sulantýlý lezyonlar üzerinde sarý, bal rengi kurutlar görüldüðünde mupirosin
veya sodyum fusidat içeren pomadlar 7-10 gün süre ile günde iki kez uygulanýr.

12 EGZEMA / DERMATÝT
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Ýzlem
Atopik dermatit kronik ve tekrarlayan ataklarla süren bir hastalýktýr. Ataklar
sýrasýnda uygun tedavi önerileri ile izlenmelidir.

Sevk
• Önerilen tedavilerle kontrol altýna alýnamayan
• Yaygýn egzematöz bulgularý olan
• Tedaviye dirençli kronik atopik dermatitli hastalar sevk edilmelidir.

KONTAKT DERMATÝT

Deriye temas eden maddelerle oluþan egzema türüdür. Etkenler çevre koþullarý,
meslek ve kiþisel faktörlere göre farklýlýk gösterir. Sýklýkla sabun, deterjan ve
çeþitli kimyasal maddeler (metaller, boyalar, bitkiler, topikal ilaçlar) neden olur.
Genellikle irritan ve alerjik olmak üzere iki farklý mekanizma ile oluþur.

Taný
• Etkenin deriye temas ettiði bölgelerde þiddetli kaþýntý, eritem, vezikül, sulantý
ve kurutlu lezyonlar.
• Kronik olgularda deri sert, fissürlü, kaþýntýlý ve kurutlu bir görünüm alýr.
Öykü ve klinik bulgularla konur.

Ayýrýcý taný
• Atopik dermatit
• Seboreik dermatit
• Psöriyazis
• Herpes simpleks enfeksiyonu
• Yüzeyel mantar enfeksiyonlarý

Tedavi
Temel amaç alerjenle temasý önlemektir. Bu da, alerjenden uzaklaþmak veya
koruyucu malzeme (eldiven, koruyucu giysi gibi) kullanmak ile mümkündür.
Topikal kortikosteroidler:
Akut sulantýlý lezyonlarda güçlü kortikosteridli (klobetazol propiyonat) kremler
tercih edilmeli ve semptomlar düzelene kadar ya da en çok 2 hafta devam edilmelidir.
Sulu lezyonlarda ilacýn krem formu, kuru lezyonlarda pomad formu kullanýlmalýdýr.

Sevk
Tedaviye dirençli yaygýn lezyonlarý olan hastalar nedene yönelik araþtýrma için
sevk edilmelidir.

EGZEMA / DERMATÝT 13
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Kaynaklar
1. Belsito DV. Allergic Contact Dermatitis. Freedberg IM, Eisen AZ, Woff K, ed. Dermatology in General
Medicine. New York: McGraw Hill. 1999;1447-61.
2. Kayaalp S O, ed, BNF/TÝK Türkiye Ýlaç Kýlavuzu, Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk, 2001
3. Braun FO, Plewig G, Burgdorf WHC. ed. Dermatology. Berlin: Springer-Verlog. 2nd ed. 2000;
457-64.
4. Leung DYM, Tharp M, Boguniewicz M. Atopic Dermatitis: Freedberg IM, Eisen AZ, Woff K,
ed. Dermatology in General Medicine. New York: McGraw Hill. 1999;1464-80.
5. Odom RB, James WD, Berger TG. Contact Dermatitis: Disease of The Skin. 9th ed. Philadelphia:
Saunders. 2000; 95-123.
6. Odom RB, James WD, Berger TG. Atopic Dermatitis: Disease of The Skin. 9th ed. Philadelphia:
Saunders. 2000; 69-76.
7. Tofte SJ, Hanifin JM. Current Management and Therapy of Atopic Dermatitis. J Am Acad Dermatol
2001;44:13-6.

14 EGZEMA / DERMATÝT
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

KANDÝDÝYAZ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
MAYIS 2003

Mukokutanöz kandidiyaz, patojen kandidalarýn, en sýk olarak Candida albicans ’ýn

deri ve mukozalarda oluþturduðu enfeksiyondur. Kötü hijyen koþullarý, uzun süreli
antibiyotik ve immün baskýlayýcý ilaç kullanýmý, diabetes mellitus, aþýrý su ve sabun
temasý risk faktörleridir.

Deri ve týrnak kandidiyazý

• Erezyo interdigitalis blastomiçetika:
Sýk görülür. El ve ayak parmaklarý arasýnda kýzarýk plaklar þeklinde beliren bir
enfeksiyondur. Plaklarýn üzerinde beyaz kabuklar oluþur, deri sulantýlýdýr.
• Ýntertrigo:
Koltuk altý, meme altý, göbek ve kasýklarda keskin sýnýrlý, eritemli, skuamlý eksüdatif
lezyonlarla karakterizedir.
• Týrnak kandidiyazý:
Paroniþi týrnak çevresinin aðrýlý, kýzartýlý þiþliði ile karakterizedir. Cerahatsizdir.
Oniþi de týrnak sertleþir, kalýnlaþýr, rengi deðiþir, esmerleþir. Psödomonas eklenirse
týrnakta yeþil renk oluþur.
• Perianal kandidiyaz:
Anüs çevresinde beyaz, masere ve kaþýntýlý lezyonlarla karakterizedir.

Mukoza kandidiyazý
• Perleþ:
Dudak köþelerinde, mukoza ile deri birleþim yerlerinde aðrý ve yanma ile birlikte
sulantýlý, eritemli lezyonlardýr.
• Pamukçuk:
En sýk karþýlaþýlan kandidiyaz tipidir. Genellikle zayýf, hastalýklý, bakýmsýz
süt çocuklarýnda görülür. Aðýz içinde, dil üstünde beyaz ve gri küçük plaklar oluþur.
• Kronik glossit:
Yaþlýlar ve sindirim sistemi bozuk kiþilerde geliþir. Dil papillalarý atrofiye olur ve
dilde derin çatlaklar oluþur. Dilde aðrý ve yanma vardýr. Dil üzerinde gri renkte
zarýmsý plaklar bulunabilir.
• Vajinal kandidiyaz:
Gebeler ve diyabetlilerde sýk görülür. Vajen mukozasýnda kýzarýklýk, þiþlik ve yer
yer yapýþýk beyaz plaklar vardýr. Hastada "süt kesiði" tarzýnda vajinal akýntý, aðrý
ve kaþýntý olur. (Tedavi için sayfa 187)

KANDÝDÝYAZ 15
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Taný
Klinik görünüm ve nativ preparatla konur. Nativ preparat, alýnan örneðe %10-20’lik
KOH damlatýlarak yapýlan mikroskobik incelemedir. Blastospor ve yalancý hif yapan
maya hücreleri görülür.

Ayýrýcý Taný
• Kývrým bölgesi lezyonlarýnda; psöriyazis, seboreik dermatit, kontakt dermatit, atopik
dermatit.
• Týrnak tutulumunda; psöriyazis, liken planus, onikomikoz, travma.
• Perianal ve vajinal mukoza tutulumunda; kontakt dermatit, liken skleroatrofikus
• Oral mukoza lezyonlarýnda; liken planus, sifiliz 2. dönem mukoza lezyonlarý, aft,
Behçet Hastalýðý, herpes simpleks, enfeksiyonu düþünülmelidir.

Tedavi
Oral enfeksiyonlar:
Sodyum bikarbonat solüsyonu lavajlarý ve/veya viole de gentione %1’lik çözeltisi ile
atuþmanlar yapýlýr
veya
Nistatin süspansiyon (1 ml = 20 damla = 100.000 ünite) toplam 400.000-600.000
ünite/gün, günde 4 kez 2 hafta uygulanýr.

Týrnak tutulumu nda (9-12 ay) ve deri lezyonlarý nda (2-3 hafta) topikal ve sistemik
tedavi uygulanýr.

Yetiþkinlerde Çocuklarda
Flukonazol : 150 mg/hafta –
veya
50 mg/gün 1-2 mg/kg/gün
Itrakonazol : 100-200 mg/gün –
Ketokonazol* : 200 mg/gün 3-5 mg/kg/gün

*Ketakonazol ciddi hepototoksik etkilerinden dolayý sýnýrlý ve zorunlu durumlarda kullanýlmalýdýr.

Karaciðer fonksiyon testleri ayda 1 kez kontrol edilmelidir.

Korunma
Havlu, þapka, tarak, fýrça, ayakkabý, terlik, çorap, giysi gibi kiþisel eþyalarýn ortak
kullanýmýndan kaçýnma önemlidir. Mantar enfeksiyonu oluþum ve bulaþýmýný kolaylaþtýrýcý
nedenler hastaya anlatýlmalýdýr.

Sevk
Karaciðer bozukluðu, böbrek bozukluðu, gebelik ve laktasyonda, diabetes mellitusta
ve immün baskýlanmýþ hastalarda sistemik tedavinin uzman kontrolünde yapýlmasý
önerilir.

16 KANDÝDÝYAZ
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Kaynaklar
1. Odom RB, James WD, Berger TG. Diseases Resulting from Fungi and Yeast.: Diseases of The Skin.
Philadelphia:Saunders. 2000:358-416.
2. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Fungal Disease.: Dermatology. Heidelberg: Springer. p. 2000:313-
80.
3. Martin AG. Kobayashi GS. Superficial Fungal Diseases with Cutaneous Involvement.: Freedberg IM,
Eisen AZ , Wolff K, ed. Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill. 1999:2337-88,
4. Hay RJ. Moore M , Mycology.: Champion RH. Burton JI. Burns DA, eds. Textbook of Dermatology.
London: Blackwell Science. 1998:1277-376
5. Kayaalp S O, ed, BNF/TÝK, Türkiye Ýlaç Kýlavuzu, Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk 2001. s.356.

KANDÝDÝYAZ 17
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003

18
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

ÜRTÝKER
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ürtiker; ani baþlayan, derinin kaþýntýlý, eritemli, ödemli, deðiþik biçim ve büyüklüklerde
papül ve plaklarla özelliklenen, yüzeyel, geçici damarsal bir reaksiyonudur. Deri altý
doku ve mukozalarý tutan þekline anjiyoödem adý verilir.

Larinks ödeminin eþlik ettiði akut ürtiker ve anjiyoödem yaþamý tehdit edebilen
durumlardýr.

Lezyonlar 6 haftadan kýsa sürerse akut, uzun sürerse kronik ürtiker söz konusudur.

Ürtiker nedenleri:
• Ýlaçlar (aspirin, steroid olmayan anti-enflamatuvar ilaçlar, kodein, penisilin ve
türevleri, radyokontrast maddeler ve baþka ilaçlar)
• Besinler (çikolata, süt, yer fýstýðý, çilek, domates, yiyecek katký maddeleri, deniz
ürünleri)
• Enfeksiyonlar (bakteriyel, viral), parazitik enfestasyonlar
• Fiziksel uyaranlar (sýcak, soðuk, egzersiz, basýnç, su, dermografizm)
• Emosyonel stres

Taný
Öykü ve klinik özelliklere dayanýr.
• Lezyonlar vücudun herhangi bir yerinde veya yaygýn olabilir.
• Lezyonlar kaþýntýlý, yer deðiþtiren, basmakla solan, eritemli, ödemli plaklardýr.
• Bir lezyon ayný yerde 2-24 saat kalýr.
• Anjiyoödem tanýsý yüz, göz çevresi, dudaklar ve dilde þiþlik varlýðý ile konur. Bazen
larinks ödemi ve solunum sýkýntýsý eþlik edebilir. (Sayfa : 307)

Ayýrýcý Taný
• Böcek sokmasý reaksiyonu: Lezyon ortasýnda nokta þeklinde ýsýrýk yeri bulunur.
• Viral döküntü: Eþlik eden baþka bulgular vardýr.
• Eritema multiforme minör: Tipik hedef lezyonlar bulunur.
• Ürtikeryal vaskülit: Lezyonlar basmakla solmaz ve 24 saatten uzun sürer.

ÜRTÝKER 19
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Tedavi
Genel önlemler
• Nedenin (enfeksiyon, besin, emosyonel stres, ilaç) ortadan kaldýrýlmasý; neden ilaçsa
kesilmesi veya deðiþtirilmesi
• Sýcak, stres, alkol ve ilaç gibi artýrýcý nedenlerden sakýnýlmasý

SOLUNUM SIKINTISI OLMAYAN AKUT ÜRTÝKER VE ANJÝYOÖDEM TEDAVÝSÝ

Lezyonlar çok yaygýn deðilse veya anjiyoödem yoksa

Ýlk seçilecek ilaç oral antihistaminikler dir.

• Difenhidramin hidroklorür:
Yetiþkin: 25-50 mg/gün (en çok 400 mg/gün)
Çocuk: 5 mg/kg/gün, 3-4 dozda (en çok 300 mg/gün)
• Hidroksizin:
Yetiþkin: 25 mg x 3-4/gün
Çocuk: 2-4 mg/kg/gün, 3-4 dozda
• Klemastin:
Yetiþkin: 1-2 mg/gün
Çocuk: 1-3 yaþ; 250-500 µg x 2/gün
3-6 yaþ: 500 µg x 2/gün
6-12 yaþ: 0,5-1 mg/gün
Lezyonlar ve kaþýntý tamamen düzelene kadar veya en çok 3 hafta devam edilir.
Birinci kuþak antihistaminiklerin sedatif ve antikolinerjik etkilerinin istenmediði durumlarda ikinci kuþak antihistaminikler
tercih edilebilir.
• Setirizin:
2-6 yaþ: 5 mg/gün tek doz.
6 yaþ üstü ve eriþkin: 10 mg/gün, tek doz
• Loratadin:
2-6 yaþ: 5 mg/gün tek doz.
6 yaþ üstü ve eriþkin: 10 mg/gün, tek doz

Lezyonlar çok yaygýnsa veya anjiyoödem belirginse

Parenteral antihistaminikler kullanýlýr .

• Klorfenoksamin hidroklorür:
Tercihen kas içine veya damar yoluyla, 5 dakika içinde yavaþ puþe þeklinde, uygulanýr 6 saat arayla tekrarlanabilir.

Eriþkin: 10 mg x 2-3 kez/gün

2-5 yaþ çocukta eriþkin dozun 1/3’ü
6-10 yaþ çocukta eriþkin dozun 1/2’si
10 yaþ üstü çocukta eriþkin dozu

Hastalýk kontrol altýna alýndýktan sonra tedavi oral antihistaminikler ile 20 gün sürdürülür.

20 ÜRTÝKER
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

BELÝRGÝN SOLUNUM SIKINTISI VARLIÐINDA AKUT ÜRTÝKER VE ANJÝYOÖDEM TEDAVÝSÝ

1. Adým: Adrenalin (Ülkemizde 0,25, 0,50 ve 1 mg/ml olarak formlarý mevcuttur.)

0,3 - 0,5 mg, 1:1000’lik adrenalin deri altý veya kas içine solunum sýkýntýsý gerileyinceye kadar
10 - 20 dakikada bir tekrarlanabilir.
Çocuk dozu: 0,01 mg/kg damar yoluyla

2. Adým: Solunum yolunun açýk tutulmasý, nazal O 2 uygulanmasý

3. Adým: Antihistaminik; Klorfenoksamin hidroklorür

Tercihen kas içine veya damar yoluyla 5 dakika içinde yavaþ puþe þeklinde 6 saat arayla tekrarlanabilir.
Eriþkinde 10 mgx 2-3 kez/gün
2-5 yaþ çocukta eriþkin dozun 1/3’ü
6-10 yaþ çocukta eriþkin dozun 1/2’si
10 yaþ üstü çocukta eriþkin dozu

4. Adým: Kortikosteroid ; Metilprednisolon

Eriþkinde 50 mg metilprednisolon damar yoluyla, 6 saatte bir, 2-4 kez tekrarlanabilir. Kardiyak yan etkileri
olabileceði için infüzyonla uygulanmalýdýr.
Çocuklarda 0,5-2 mg/kg/gün damar yoluyla 2-4 doza bölünerek verilir.

Kronik ürtiker tedavisi akut ürtikerdeki gibidir. Tedavi süresi daha uzundur,
semptomlar tolere edilebilir düzeye gelinceye kadar sürer.

Uyarýlar
• Antihistaminik kullanýlýrken sedasyon, aðýz kuruluðu (antikolinerjik etki), sindirim
sistemi yakýnmalarý, tremor gibi yan etkiler ortaya çýkabilir.
• Gebeliðin ilk trimestrinde antihistaminik kullanýlmamalýdýr. Ýkinci ve üçüncü
trimestirde klasik antihistaminikler verilebilir.
• Ürtiker tedavisinde topikal antihistaminik ve topikal kortikosteroidlerin yeri yoktur.

Sevk
• Tedaviye yanýt alýnamadýðýnda
• Anjiyoödemde semptomlar 24 saat içinde gerilemediðinde veya solunum sýkýntýsý
devam ettiðinde
• Tekrarlayan anjiyoödem varlýðýnda
hasta sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Odom RB, James WD, Berger TG. Erythema and Urticaria.: Disease of the Skin. Philadelphia:Saunders.
2000;160-74.
2. Grattan C, Powell S, Humphreys F. Management and Diagnostic Guidelines for Urticaria and Angiooedema.
Br J Dermatol 2001;144:708-14.
3. Soter NA. Urticaria and Angioedema. Freedberg IM, Eisen AZ, Woff K, ed. Dermatology in General
Medicine. New York: McGraHill. 1999:1409-19.
4. Kayaalp S O, Ed. BNF/TÝK Türkiye Ýlaç Kýlavuzu, Ýstanbul:Turgut Yayýncýlýk, 2001.
5. Black AK, Champion RC. Urticaria.: Champion RC, Burton JL, Burn DA, Breathnach SM, ed. Textbook
of Dermatology, 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998: 2113-39.
6. Cotterill JA, Warin AP. General Aspects of Treatment.: Champion RC, Burton JL, Burn DA, Breathnach
SM, ed. Textbook of Dermatology 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998: 3289-310.
7. Braun Falco O, Plewig G, Burgdorf WHC, eds. Dermatology, 2nd ed. Berlin: Springer-Verlog, 2000; 431-
56.

ÜRTÝKER 21
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003

22
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ

BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

A grubu beta-hemolitik streptokoklara baðlý tonsillofarenjite ikincil olarak geliþen

yaygýn enflamatuvar bir bað dokusu hastalýðýdýr. Streptokok antijenlerine karþý geliþen
antikorlarýn eklem, kalp, bazal gangliyon gibi dokularda oluþturduðu hasar sonucu geliþir.

Sosyoekonomik durumu düþük toplumlarda daha sýk görülür. Sýklýkla 6-15 yaþ
grubunda ortaya çýkar.

Akut tonsillofarenjitin tedavisi akut romatizmal ateþ geliþimini engeller.

Taný
Öykü
1-5 hafta, ortalama 3 hafta önce geçirilmiþ tonsillofarenjit öyküsü

Belirti ve bulgular
• Gezici poliartrit (%75): Diz, ayak bileði, dirsek, el bileði
• Kardit (%40-50): Taþikardi, üfürüm (mitral ve aort yetmezliði), perikardit,
kardiyomegali, kalp yetmezliði bulgularý
• Eritema marginatum (%10): Özellikle gövde ve kollarýn iç yüzünde
• Deri altý nodülleri (%2-10): Ekstansör yüzlerde, tendon kýlýflarýna yapýþýk nodüller
• Sydenham koresi (%15): Tonsillofarenjitten 1-6 ay sonra
• Ateþ
• Artralji
Laboratuvar bulgularý:
• Tam kan sayýmý
- Lökositoz
- Periferik yayma: (özellikle ayýrýcý taný için)
• Eritrosit sedimentasyon hýzý (ESH): Genellikle 60 mm/st üzerinde
• Yüksek antistreptolizýn O (ASO) düzeyi, titresi: Eriþkinlerde 240 Todd ü, çocuklarda
320 Todd ü üzerinde
• C- reaktif protein (CRP) pozitifliði
• EKG: Uzamýþ PR aralýðý, taþikardi
• Boðaz kültürü: Sýklýkla negatif
- Telekardiyografi
- Ekokardiyografi
AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ 23
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Akut romatizmal ateþe özgül bir testin bulunmamasý nedeniyle, taný, belirti ve bulgularýn
modifiye Jones kriterlerine göre deðerlendirilmesiyle konur. Geçirilmiþ streptokok
enfeksiyonunu gösteren bir kanýt eþliðinde, iki majör bulgu ya da bir majör ve iki minör
bulgu tanýyý kuvvetle düþündürür.
Modifiye Jones kriterleri
Majör bulgular Minör bulgular Grup A Streptokok enfeksiyonu kanýtý
Klinik:
- Kardit - Ateþ
- Poliartrit - Artralji - Yüksek veya yükselmekte olan streptokok
- Sydenham koresi Laboratuvar: antikor titresi
- Eritema marginatum - Akut faz reaktanlarýnda - Pozitif boðaz kültürü
- Deri altý nodülleri (ESH, CRP) artýþ
- PR aralýðýnda uzama

Geçirilmiþ streptokok enfeksiyonu kanýtý varlýðýnda kore bulunmasý akut romatizmal

ateþi düþündürmelidir.

Akut romatizmal ateþ tanýsý düþünüldüðünde bildirimi yapýlýr.

Ayýrýcý Taný
• Juvenil romatoid artrit
• Reaktif artrit
• Sistemik lupus eritematosus
• Septik artrit
• Akut lösemi

Tedavi
1. Streptokok enfeksiyonunun tedavisi

- Benzatin penisilin (kas içine, tek doz) <27 kg 600.000 ü

>27 kg 1.200.000 ü
veya
- Penisilin V (aðýzdan) Çocukta 50.000 ü/kg/gün
Eriþkinde 2-3 milyon ü/gün
2-3 doza bölünerek, toplam 10 gün
Penisilin alerjisi varsa
- Eritromisin (aðýzdan) Çocukta 40 mg/kg/gün, 2-4 dozda, 10 gün
Eriþkinde günde 2-4 kez 500 mg, 10 gün

24 AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

2. Antienflamatuvar tedavi
- Asetil salisilik asit 50-75 mg/kg/gün (en çok 4 gr)
4 dozda, 2-3 hafta içinde azaltýlarak kesilir.

Profilaksi
- Benzatin penisilin (kas içine) kýþ aylarýnda 3 haftada bir

yaz aylarýnda 4 haftada bir

- Penisilin V (aðýzdan) günde iki kez 250.000 ü

Penisilin alerjisi varsa

-Eritromisin günde iki kez 250 mg

Profilaksi süresi
Ýzole artrit : Yirmi yaþa kadar veya ataktan sonra en az 5 yýl
Kardit: Yaþam boyu

Sevk
• Kalp yetmezliði varsa, diürez, gerektiðinde dijitalizasyon, (Kalp Yetmezliði
rehberine bakýnýz. Sayfa 45) yapýlýp benzatin penisilin ve antienflamatuvar tedavi
uygulanarak hasta acilen sevk edilir.
• Kore ön tanýsýyla deðerlendirilen hastalar sevk edilir.
• Taný kesin deðilse ve kardiyak bulgu yoksa,
- ESH yüksekse benzatin penisilin uygulanýr ve hasta antienflamatuvar tedavi verilmeden
sevk edilir.
- ESH düþükse: benzatin penisilin ve izlem yapýlýr.
• Taný kesinse, benzatin penisilin ve antienflamatuvar tedavi verilir ve hasta sevk edilir.

Kaynaklar
1. Ayoub EM. Acute Rheumatic Fever. Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ, ed. Heart Disease in
Infants, Children, and Adolescents. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2001:1226-41.
2. El Said GM, El-Refaee MM, Sorour KA, El-Said HG. Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Garson
A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, ed. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Philadelphia:
Williams & Wilkins, 1998:1691-724.
3. Lan AJ, Colford JM, Colford JM Jr. The Impact of Dosing Frequency on the Efficacy of 10-day Penicillin
or Amoxicillin Therapy for Streptococcal Tonsillopharyngitis: A Meta-analysis. Pediatrics 2000; 105: E19.
4. Braunwald, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philedelphia: Saunders,
2001.

AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ 25

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003

26
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

ANJÝNA PEKTORÝS
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Anjina, genellikle;
• Efor ve emosyonel stresle ortaya çýkýp, dinlenmekle veya nitrogliserin sprey
ya da izosorbid dinitrat dil altý tablet ile geçen
• Baský, sýkýþma veya yanma tarzýnda
• Çoðunlukla prekordiyum ve sternum arkasýnda duyulup omuz, kol, boyun
ve çeneye yayýlým gösterebilen
göðüs aðrýsý veya rahatsýzlýk hissidir.

Temel sorun kalp kasýnýn oksijen gereksinimi ile kalbe gelen oksijen arasýndaki
dengenin bozulmasýdýr.
Kararlý Anjina
• Egzersiz ve stresle ortaya çýkan ve
• Ýstirahat ve nitrogliserin (NG) ile geçen ve
• Genellikle 5-15 dakikadan kýsa süren
aðrý ile karakterizedir.
Kararsýz Anjina
(aþaðýdakilerden herhangi birinin varlýðý taný
için yeterlidir)
• Karakteri ne olursa olsun son iki ay içinde
baþlayan veya
• Ýstirahat halinde gelen veya
• Genellikle 20 dakikadan uzun süren veya
• Ýlerleme gösteren; sýklýðý, süresi, þiddeti artan,
NG’ye yanýtý azalan veya
• Miyokard enfarktüsü, bypass, kalbe invazif
giriþim sonrasý yeni geliþen aðrý ile karakterizedir.

Taný
Ýyi bir anamnez anjina pektoris tanýsý için yeterlidir. Egzersiz veya stres ile gelen ve
istirahat ile azalabilen, 5-15 dakika süren, prekordiyal bölgede baþlayýp, boyuna,
sol omuz ve kola yayýlabilen aðrý tipiktir . Ancak hastalar tipik aðrý tarif etmeden,
anjina eþdeðeri kabul edilen efor dispnesi, sýkýntý hissi, fenalaþma gibi subjektif yakýnmalarla
baþvurabilir.

Hasta; risk faktörleri ve anemi, hipertiroidi, aritmi, stres, aðýr egzersiz gibi anjina
ataklarýný uyarabilen nedenlerin varlýðý açýsýndan mutlaka sorgulanmalýdýr.

Fizik muayene
Fizik muayene ve laboratuvar bulgularý özgül olmayýp çoðu zaman normaldir.
Terleme, dispne ve anksiyete görülebilir. Komplikasyonlara baðlý olarak S 3, S 4 , mitral
yetmezlik üfürümü, ral duyulabilir; ödem, nabýz ve kan basýncý deðiþikliði saptanabilir.

ANJÝNA PEKTORÝS 27
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Laboratuvar
EKG deðiþiklikleri (ST ve T deðiþiklikleri, anormal Q dalgasý, ritim ve iletim
bozukluklarý) tanýyý destekler, EKG deðiþikliði olmamasý olasýlýðý ortadan kaldýrmaz.
Olanak varsa, hemoglobin, açlýk kan þekeri, kan kolesterol ve trigliserid düzeyi, akciðer
grafisi deðerlendirilmelidir.

Ayýrýcý taný

AÐRI AÐRI AÐRI

KARAKTERÝ YERÝ YAYILIMI FÝZÝK MUAYENE ÖN TANI

Baský, sýkýþtýrma,
aðýrlýk, yanma Normal olabilir. üfürüm Ýskemik göðüs aðrýsý *
tarzýnda; egzersiz, Göðüs, Kol, çene, boyun, akciðerde raller, terleme, • Akut miyokard
soðuk, stres ile epigastrium sýrt soluk görünüm enfarktüsü
artan, istirahat ve • Anjina pektoris
NG ile azalan

Ani baþlayan, Þok bulgularý, sað-sol kol

*
þiddetli, yýrtýlma ve Sýrt, göðüs Yer deðiþtiren aðrý kan basýncý farký, nörolojik Aort diseksiyonu
býçak saplanýr defisit, yeni aort yetmezliði
tarzda, sürekli üfürümü, tamponat

Ani baþlangýçlý,
Tek taraflý solunum *
býçak saplanýr Pnömotoraks
Tek taraflý seslerinde azalma, nefes
tarzda, nefes
almakla artan
- darlýðý

Ani baþlangýçlý,
býçak saplanýr Kalp apeksine, sol Perikardiyal frotman *
Göðüs Perikardit
tarzda, oturup öne kol ve boyuna duyulabilir
eðilmekle azalan

Ani baþlangýçlý, Göðüs ve yan Dispne, hemoptizi, takipne,

*
batýcý aðrýsý taþikardi, derin ven Pulmoner emboli
trombozu arayýnýz.
Batýcý, nefes Yan aðrýsý Pnömonide ral, plörezide
Plörezi ve pnömoni
almakla artan plevral frotman

Yanma tarzýnda, Sternum

yemekten sonra, Substernal arkasýndan yukarý Özgül bulgu yok Reflü özofajit
yatar pozisyonda
artan

Palpasyon ve
Deðiþken Özgül bulgu yok Kas iskelet sistemi
hareketle artan

* Hasta mutlaka ileri tetkik ve tedavi amacýyla bir üst basamaða sevk kurallarýna uygun koþullarda
sevk edilmelidir. (Sayfa 30)

28 ANJÝNA PEKTORÝS
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Tedavi
Kararsýz anjinanýn her an miyokard enfarktüsüne ilerleyebileceði unutulmamalý
ve hasta acilen sevk edilmelidir.
1- Anjinanýn akut tedavisi
- Aspirin tablet 300 mg çiðnetilir ve
- Ýzosorbid dinitrat dil altý tablet 5 mg veya nitrogliserin sprey: Kontrendikasyon
yoksa, 5 dk ara ile 3 kez verildikten sonra göðüs aðrýsý geçmezse hasta sevk edilmelidir .

2- Anjinanýn uzun süreli ilaç tedavisi

- Aspirin tablet 100-300 mg/gün tek dozda (kontrendikasyon yoksa)
- Beta-bloker (kontrendikasyon yoksa, hastanýn tolere edebileceði en üst doza
çýkýlabilir)
metoprolol tablet 100 mg/gün 2 doza bölünerek veya
atenolol tablet 50-100 mg/gün tek dozda

1 haftalýk izlemden sonra;

Hasta beta-blokeri tolere edemezse, ilaç kesilip uzun etkili nitrat ve kalsiyum
kanal blokeri kombinasyonu baþlanýr
Beta-bloker ile aðrý kontrol altýna alýnamazsa, tedaviye uzun etkili nitrat ve
kalsiyum kanal blokeri eklenir.
- izosorbid mononitrat tablet 40 mg günde 2 kez (long retard kapsül ise 50 mg/gün
tek doz) ve
- verapamil tablet 80 mg günde 3 kez; 3 x 120 mg’a kadar çýkýlabilir (yaþlýlarda
40 mg günde 3 kez) veya
- diltiazem tablet 30 mg günde 4 kez (yaþlýlarda baþlangýçta 2 kez, SR tablet ise
120 mg/gün tek doz) veya
- amlodipin tablet 5-10 mg/gün tek dozda
* Kombine tedavi ile hastanýn semptomlarý kontrol altýna alýnamazsa ve semptomlar hastanýn
aktivitelerini kýsýtlýyorsa hasta sevk edilmelidir

3- Ýlaç dýþý tedavi

a. Anemi, hipertiroidi gibi tetikleyici nedenlerin düzeltilmesi
b. Risk faktörlerinin azaltýlmasý
- Yaþam þeklinin deðiþtirilmesi
- Sigaranýn býrakýlmasý
- Hafif egzersiz (yürüyüþ)
- Diyet
- Hasta obez ise aðýrlýðýn ideal vücut aðýrlýðýna gelmesi
- Alkol tüketiminin kýsýtlanmasý
- Kan þekerinin düzenlenmesi (Diabetes Mellitus rehberine bakýnýz. Sayfa: 271)
- Kan basýncýnýn düzenlenmesi (Hipertansiyon rehberine bakýnýz. Sayfa: 37)
- Kan lipidlerinin düzenlenmesi (Hiperlipidemi rehberine bakýnýz. Sayfa: 31)

ANJÝNA PEKTORÝS 29
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Sevk
• Kararsýz anjina düþünülen hastalar
• Aðrýsý 15 dakikadan uzun süren, tedaviye yanýt vermeyen tüm olgular

Kararsýz anjina ön tanýsý ile sevk ederken:

• Damar yolunu aç
• Vital bulgularý izle
• Oksijen 4 L/dk
• Nitrogliserin sprey veya izosorbid dinitrat 5 mg dil altý tablet
• Morfin 2-4 mg 5-10 dk arayla (en çok 10 mg)
• Aspirin tablet 300 mg çiðnetilir

Kaynaklar
1. Scottish Intercollagiate Guidelines Network. Management of Stable Angina. A national clinical guideline.
SIGN:Edinburg, 2001.
2. Management of Patients with Chronic Stable Angina ACC/AHA/ACP-ASIM Practice Guidelines for J
Am Coll Cardiol 1999;33:2092-197).
3. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7: the Era
of Reperfusion: Section 1: Acute Coronary Syndromes The American Heart Association in Collaboration
with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2000;102(8 Suppl).

30 ANJÝNA PEKTORÝS
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

HÝPERLÝPÝDEMÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Hiperlipidemiler, lipoprotein metabolizma bozukluðu sonucu serum total kolesterol

(TK), düþük dansiteli lipoprotein kolesterolü (LDL-K) ve trigliserid (TG)
konsantrasyonlarýnda yükseklikle giden bozukluklardýr. Yüksek dansiteli lipoprotein
kolesterolü (HDL-K) düþüklüðü de duruma eþlik edebilir. Hiperlipidemi ateroskleroz ve
buna baðlý komplikasyonlarýn en önemli nedenidir.

Ülkemizde TK düzeyleri, batý toplumlarýna göre genelde düþük olmakla birlikte,

30 yaþ üstündeki eriþkinlerin %25’inde TK 200 mg/dl’nin ve/veya TG 150 mg/dl’nin
üstündedir. HDL-K düzeyleri ise, erkeklerin %70’inde, kadýnlarýn %50’sinde 40 mg/dl’nin
altýndadýr. TK/HDL-K oranýnýn artmasýnýn, gelecekteki koroner olaylarýn en iyi
öngördürücülerinden biri olduðu gösterilmiþtir.

Hiperlipidemiler primer ve sekonder olarak sýnýflandýrýlýr: Primer hiperlipidemilerde

en önemli faktör kalýtým olup çevresel faktörler de katkýda bulunur. Sekonder
hiperlipidemiler ise diyabet, kronik böbrek ve karaciðer hastalýklarý, obezite, alkol
kullanýmý, hipotroidi ve ilaç kullanýmý [steroid ve steroid yapýlý hormonlar, tiazid grubu
diüretikler, retinoidler, blokerler (bu ilaçlarýn deðiþtirilmesi/kesilmesi için yarar/zarar
deðerlendirmesi yapýlmalýdýr)] gibi faktörlere baðlý geliþir.

Baþvuru hangi nedenle yapýlýrsa yapýlsýn, aþaðýdaki risklerin en az birini taþýyan

bireylerde lipid profili (TK, LDL-K, HDL-K, TG) ölçülmeli, lipid düzeylerine bakýlamayan
ancak aþaðýdaki risk faktörleri olan tüm hastalara yaþam biçimi deðiþiklikleri önerilmelidir:

1. 45 yaþ üstündeki saðlýklý eriþkinler

2. Postmenopozal kadýnlar (fizyolojik ya da cerrahi)
3. Birinci derece akrabalarýnda hiperlipidemi ve erken koroner kalp hastalýðý ve/veya
ani ölüm öyküsü olanlar
4. Sigara içenler
5. Obezitesi olanlar (Obezite rehberine bakýnýz. Sayfa 277)
6. Aterosklerotik damar hastalýðý (ASDH) öyküsü olanlar
7. Sekonder hiperlipidemi riski taþýyanlar

HÝPERLÝPÝDEMÝ 31
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

8. Metabolik sendromu olanlar; taný ölçütlerinden en az 3 tanesi olmalýdýr.

Metabolik sendrom taný ölçütleri

Abdominal obezite Bel çevresi: Erkek >102 cm
Kadýn >88 cm
Trigliserid >150 mg/dl
HDL-K Erkek <40 mg/dl
Kadýn <50 mg/dl
Kan basýncý ³130/85 mmHg
Açlýk kan þekeri ³110 mg/dl

Taný
Semptom ve bulgular
Hiperlipidemiler genellikle semptom veya bulguya yol açmaz.
Ayrýntýlý öykü alýnmalý, tam fizik muayene yapýlmalýdýr.

Fizik muayene
2
• Vücut kitle indeksi (VKÝ) hesaplanmalýdýr: Vücut aðýrlýðý/(boy) = kg/m 2 (Obezite
rehberine bakýnýz. Sayfa 277)
• Deri: Ksantalezma, ksantoma
• Kardiyovasküler: Arter traselerinde üfürüm ve/veya nabýz alýnamamasý
• Serebrovasküler: Karotid oskültasyonunda üfürüm ve benzeri bulgular araþtýrýlmalýdýr.

Taný kan lipid düzeyleri ölçümü ile konur.

TG ölçümü için 12 saatlik açlýk sonrasý kan örneði alýnmalýdýr.

Lipid düzeyleri sýnýflamasý

TK (mg/dl) LDL-K (mg/dl) TG (mg/dl)
Optimal < 100
Normal <200 100-129 <150
Sýnýrda yüksek 200-239 130-159 150-199
Yüksek ³240 160-189 200-500
Çok yüksek ³190 >500

HDL-K düzeyinin 40 mg/dl’nin altýnda olmasý düþük kabul edilmektedir.

Tedavi
Lipid düzeylerinin normale dönmesi, koroner arter hastalýðý ve inme riski yaný sýra
kardiyovasküler sistem (KVS) ölümlerini de azaltýr. Hiperlipidemili birey, tüm diðer
KVS risk faktörleri açýsýndan deðerlendirilmeli, izlem ve tedavi buna göre planlanmalýdýr.

Tedavinin amacý koroner kalp hastalýðý (KKH) için yüksek risk taþýyan hastalarda
LDL-K’yi 100 mg/dl’nin, TK/HDL-K oranýný 5’in altýna düþürmektir.

32 HÝPERLÝPÝDEMÝ
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Hiperlipidemi saptanan veya lipid düzeylerine bakýlamayan ancak risk faktörleri olan
hastalara yaþam biçimi deðiþiklikleri önerilmelidir. Bu önlemler çoðu hasta için en az
ilaç tedavisi kadar önemlidir.

Önerilecek yaþam biçimi deðiþikleri:

• Doymuþ yað ve kolesterolden zengin besinlerden kaçýnýlmasý; lif, balýk ve
antioksidanlardan zengin beslenme
• Sigara ve alkolün býrakýlmasý
• Ýdeal vücut aðýrlýðýna ulaþýlmasý (Obezite rehberine bakýnýz. Sayfa 277)
• Düzenli egzersiz: Haftada 4 kez en az 20 dakikalýk tempolu yürüyüþ veya egzersiz

Ýlaç Tedavisi
Ýlaç tedavisi mutlaka ikincil nedenler dýþlandýktan sonra baþlanmalýdýr.
Ýlaç tedavisi hedefleri hastanýn risk gruplarýna göre belirlenir.

Ýlaç tedavisinde risk gruplarý.

Aterosklerotik damar hastalýðý (ASDH) ve/veya
Diabetes mellitus (DM) ve/veya
Yüksek risk Metabolik sendrom + ³ 50 yaþ erkek
Metabolik sendrom + < 50 yaþ kadýn + TK/HDL-K ³5
Orta risk Koroner kalp hastalýðý (KKH) için ³ 3 risk faktörü varlýðý (ASDH veya DM yok) veya
Metabolik sendrom + < 50 yaþ
Düþük risk En fazla 2 risk faktörü varlýðý [ASDH, DM (glikoz intoleransý), metabolik sendrom yok]

Koroner kalp hastalýðý risk faktörleri.

Yaþ Erkeklerde ³ 45, kadýnlarda ³ 55 veya menopozda olmasý (fizyolojik veya cerrahi)

Aile öyküsü Birinci derece erkek akrabalarda 55, birinci derece kadýn akrabalarda 65 yaþýndan
önce koroner arter hastalýðý bulunmasý
Sigara Ýçiyor olmak
Hipertansiyon 140/90 mm Hg üzeri kan basýncý veya antihipertansif tedavi görüyor olmak
Hiperkolesterolemi TK ³ 200 mg/dl, LDL-K ³ 130 mg/dl
Düþük HDL-K 40 mg/dl altý
Diyabet bir risk faktörü olmanýn yaný sýra, koroner kalp hastalýðý varlýðýna eþdeðer bir
DM
risk taþýdýðýndan risk deðerlendirmesinde ayrý bir yeri vardýr.

Kolesterol yüksekliðinde statinler, trigliserid yüksekliðinde fibratlar kullanýlýr. Sadece

kolesterol yüksekliði olan hastalarda statinlere kombine olarak ya da statinlerin
kullanýlamadýðý durumlarda tek baþýna kolestiramin kullanýlabilir.

HÝPERLÝPÝDEMÝ 33
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Hiperlipidemi tedavisinde kullanýlabilecek ilaçlar

Ýlaç* Doz Yan Etkiler Kontrendikasyonlar
Fibratlar
Fenofibrat (mikronize) 200-250 mg/gün Mide-baðýrsak sistemi Karaciðer ve böbrek
bir kez bozukluklarý, anksiyete, yetmezliði, safra kesesi
Gemfibrozil 600-1.200 mg/gün transaminazlarda yükselme, deri taþý, diyabetik nöropati,
iki kez döküntüleri, pankreatit gebelik, emzirme.

Kabýzlýk ve diðer mide-baðýrsak

Safra asid sekestranlarý 8-36 g/gün sistemi yan etkileri, birlikte
Kolestiramin dört kez kullanýlan ilaçlarýn ve yaðda Tam biliyer týkanma
çözünen vitaminlerin emilimini
azaltýr.

Statinler (HMG-KoA Günde tek doz

redüktaz inhibitörleri) Gebelik, laktasyon, aktif
Atorvastatin 10-80 mg/gün veya kronik karaciðer
Transaminazlarda yükselme, hastalýðý, açýklanamayan
Fluvastatin 40-80 mg/gün rabdomiyoliz, miyozit transaminaz yüksekliði,
aðýr kas travmasý
Pravastatin 10-40 mg/gün

Simvastatin 10-80 mg/gün

*Ýlaç isimleri alfabetik sýrayla yazýlmýþtýr.

Ýzlem
Lipid düzeyleri yaný sýra, tedavi öncesi ve sonrasýnda serum transaminaz düzeyleri
de izlenmelidir. Bu izlemler ilk 3 ay, 6 haftada bir (yani 2 kez), ilk yýl 3 aylýk, daha sonra
6 aylýk ara ile ve doz artýþlarýnda yeni baþtan yapýlmasý önerilir. Serum transaminaz
düzeyleri yüksek olan veya alkol kullanan hastalarda bu izlem özellikle önemlidir. Tedavi
baþlangýcýnda kreatinin fosfokinaz düzeyinin bilinmesi yararlý olabilir. Rutin kreatinin
fosfokinaz kontrolüne gerek yoktur. Hastalara kas aðrýsý, güçsüzlük veya aþýrý halsizlik
gibi yakýnmalarýnda hekime baþvurmalarý gerektiðini söylemek yeterlidir.

Ýzlemler sýrasýnda, ilaç kullananlarda yan etki deðerlendirmesi de yapýlmalýdýr.

Tedavi sonrasýnda izlem ile hedeflerin yaþam boyu korunmasý amaçlanýr. Ýlaç kullanan
hastalarda tedaviye amaçlanan LDL-K deðerini saðlayan en düþük doz ile devam
edilmelidir.

Sevk
• Laboratuvar deðerlendirme olanaðý olmayan durumlarda tüm risk gruplarý
• Yüksek risk grubunda olup da yaþam biçimi deðiþikliði ve ilaç tedavisine 6 hafta
sonunda yeterli yanýt vermeyen hastalar
• Baþka sistemik hastalýðý olan hastalar
• Yaþam biçimi ve beslenme deðiþikliðine yanýt vermeyen orta ve düþük risk grubu
hastalar
• Öyküsünde ailesel hiperlipidemi olanlar
34 HÝPERLÝPÝDEMÝ
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

• Total kolesterolü 500 mg/dl’nin üstünde olanlar

• Hem kolesterol hem de trigliserid yüksekliði (mikst tip) olup, ilaçsýz tedaviye yanýt
vermeyen hastalar
• Orta ve düþük risk gruplarýnda, yaþam biçimi deðiþikliðiyle 3. ve 6. ayda amaçlanan
LDL-K deðeri sýrasýyla 130 ve 160 mg/dl olup bu hedefe ulaþýlamadýðýnda hasta
sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Programme (NCEP) Expert
Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
2. Mahley RW, Bersot TP. Drug Therapy for Hypercholesterolemia and Dislipidemia. Hardman JG, Limbird
EL, ed. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-
Hill, 2001:971-1002.
3. Onat A, Ed. TEKHARF (Türk Eriþkinlerde Kalp Saðlýðý Risk Profili ve Kalp Hastalýðý), Ohan Matbaacýlýk,
2000, Ýstanbul.
4. Türk Kardiyoloji Derneði Koroner Kalp Hastalýklarý Korunma ve Tedavi Kýlavuzu.

HÝPERLÝPÝDEMÝ 35
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

36
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

HÝPERTANSÝYON
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Hipertansiyon, farklý günlerdeki üç ayrý ölçümde sistolik kan basýncýnýn 140 mmHg ve/veya
diastolik kan basýncýnýn 90 mmHg veya üzerinde olmasýdýr.
Hipertansiyon taný ve tedavisinin temel amacý, kan basýncý yüksekliðinin yaratabileceði
komplikasyonlarý, örneðin kardiyovasküler, serebrovasküler ve renal olaylar gibi hedef organ
hasarlarýný ve bu komplikasyonlara baðlý morbidite ve mortaliteyi azaltmaktýr.
Tüm hipertansiyon vakalarýnýn %95'ini primer hipertansiyon oluþturur. Eriþkin nüfusta ortalama
hipertansiyon prevalansý %30, 50 yaþ ve üzeri nüfusta %45-50'dir.
Kardiyovasküler Risk Faktörleri:
• Diyabetes Mellitus (DM)
• Aile öyküsü (Anne baba kardeþlerden erkeklerde 55, bayanlarda 65 yaþ önce koroner arter
hastalýðý görülmesi)
• Hipertansiyon
• Sigara
• Hiperlipidemi

Hipertansiyon Ýçin Risk Faktörleri

Sývý Fazlasý olan durumlar
Birlikte olan durumlar
Ýlaç alýmýna baðlý
Sempatomimetik ilaçlar(Ör: Dekonjesanlar vb)
Aþýrý tuz tüketimi
Böbrek hastalýðý nedeniyle hipervolemi
Obezite
Aþýrý alkol alýmý
Fizik aktivite azlýðý
Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar
Siklooksijenaz 2 inhibitörleri
Oral kontraseptifler
Steroidler
Siklosporin vb
Kokain ve amfetamin
Meyan kökü

Taný
Kan basýncý, hasta 5-10 dakika dinlendikten sonra, oturur pozisyonda, manþon kola uyumlu
olacak þekilde, kol altý desteklenerek ve kalp hizasýnda ölçülmelidir. Kan basýncý yüksek saptanýrsa
ölçüm en az 5 dakika sonra tekrarlanmalýdýr. Ölçüm hastanýn ilk muayenesinde her iki koldan,
sonraki deðerlendirmelerde ise sað koldan yapýlmalýdýr.

HÝPERTANSÝYON 37
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Semptomlar:
Kan basýncý yüksekliði çoðunlukla semptomsuzdur. Bu nedenle, saðlýk ocaðýna baþvuran her
eriþkin hastanýn kan basýncý ölçülmelidir.

Fizik Muayene:
Hipertansiyonlu hastanýn fizik muayenesi dikkatle yapýlmalý, özellikle beden kitle indeksi, göz dibi,
kardiyovasküler sistem deðerlendirilmeli ve nörolojik muayeneye önem verilmelidir.

Laboratuvar Ýncelemesi:
Komplike olmamýþ hipertansiyonda laboratuvar incelemeleri çoðunlukla normaldir. Ancak, taný
konulmasý, hastanýn baþlangýç deðerlerinin bilinmesi ve izlemde yararlanýlmasý için, olanak varsa
aþaðýdaki incelemeler yapýlmalýdýr:
• Tam idrar incelemesi
• Potasyum, sodyum, klor, BUN, kreatinin, ürik asit, kan þekeri, total kolesterol, HDL kolesterol,
LDL-Kolesterol, trigliserid düzeyleri
• EKG
• Telekardiyogram

Ayýrýcý Taný
Sekonder hipertansiyon, tüm olgularýn %5'ini oluþturur. Hasta 20 yaþ ve altý veya 60 yaþ ve
üstündeyse, karýnda üfürüm alýnýyorsa, kan basýncý ataklar halinde yükseliyorsa, kan basýncý
yüksekliði aniden baþlamýþ ve çok þiddetli (Tablo 1) seyrediyorsa ya da ilaç tedavisine yanýt
alýnamýyorsa hasta sekonder hipertansiyon yönünden incelenmelidir.

Tedavi
Amaç kan basýncýný kontrol altýna alarak hedef organ hasarýný önlemek ve varolan hasarýn
ilerlemesini durdurmaktýr. Komplike olmamýþ hipertansiyonun taný ve tedavisi birinci basamakta
yapýlmalýdýr.
Hastaya hipertansiyon için risk faktörlerinin düzeltilmesi durumunda kan basýncýnýn düzeltilebileceði
ve ya daha rahat kontrol edilebileceði anlatýlmalýdýr.

Yaþam Biçimi Deðiþiklikleri (Ýlaç Dýþý Tedavi):

Kan basýncý yüksek olan hastalarýn tümüne hipertansiyon hakkýnda eðitim verilmeli ve yaþam
biçimi deðiþiklikleri önerilmelidir.
Yaþam biçimi deðiþiklikleri çoðu hasta için en az ilaç tedavisi kadar önemlidir:
• Sigaranýn býrakýlmasý
• Ýdeal vücut aðýrlýðýna ulaþmak/gerekiyorsa kilo vermek
• Düzenli egzersiz: Haftada 3-5 kez 45 dakikalýk tempolu yürüyüþ
• Alkol tüketiminin azaltýlmasý: Günde en çok 1-2 kadeh
• Tuz alýmýnýn azaltýlmasý, Potasyum alýmýnýn artýrýlmasý
• Kolesterolden zengin besinlerden kaçýnýlmasý

38 HÝPERTANSÝYON
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Ýlaç Tedavisi
Yaþam biçimi deðiþiklikleri ile ilaç tedavisine baþlanýr.
Temel ilke bireyselleþtirilmiþ tedavidir. Eþlik eden kardiyovasküler risk faktörleri de göz önünde
bulundurulmalý ve tedaviyi planlamak için hastanýn mutlak riski deðerlendirilmelidir. Hastanýn risk faktörleri
öncelikle ortadan kaldýrýlmalýdýr.
Ýlaç seçiminde son öneriler hekimleri serbest býrakmakla birlikte öncelikle etkisi kanýtlanmýþ ve ekonomik
ilaçlar tercih edilmelidir.
Anjiyotensin dönüþtürücü enzim (ACE) inhibitörleri denenmeden Anjiotensin Reseptör Blokerleri
baþlanmasý tedavi maliyetini attýracaktýr.

Ýlaç Seçimi:
Evre 1 Hipertansiyon: Diüretikler ile tedaviye baþlanmalýdýr, ancak kombine preperatlar veya Beta
blokerler(BB), Anjiyotensin dönüþtürücü enzim inhibitörleri(ADE-Ý) , Anjiotensin Reseptör Blokerleri (ARB),
Kalsiyum kanal blokeri (KKB) de verilebilir.
Evre 2 Hipertansiyon: Thiazid diüretikler ile kombine ilaçlar tercih edilir, Tiazide + ADE-Ý veya ARB veya Beta
bloker veya KKB verilebilir.

Yaþam Biçimi Deðiþiklikleri

Ýlaç seçimi

Eþlik eden hastalýk yoksa Eþlik eden hastalýk varsa

Evre 1 Hipertansiyon Evre 2 Hipertansiyon Hipertansiyona eþlik

(SKB 140-159 yada
DKB 90-99 mmHg)
Ýlt tercih diüretiktir.
ADE-Ý, ARB, BB,
KKB veya
kombinasyon ilaçlar
baþlanabilir.
(SKB³160 yada eden hastalýk mevcut
DKB³100 mmHg) ise Tablo 3’e bakýnýz.
Ýlk tercih iki ilaçlý
combine ilaçlardýr.
Tiazid diüretikler ile
ADE-Ý, ARB, BB,
KKB kombine
edilebilir veya hazýr
kombine ilaçlar
baþlanabilir

Hedeflenen kan basýncýna ulaþýlamamýþsa

Bir üst basamaða sevk edin

HÝPERTANSÝYON 39
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Tablo 1. Kan basýncý evreleri tedavi biçimleri.

Ýlaç Tedavisi
Kan Basýncý Sistolik Diastolik Yaþam
Sýnýflamasý Kan Kan Biçimi Eþlik Eden Hastalýk Eþlik Eden
Basýncý Basýncý Deðiþiklikleri Yoksa Hastalýk Varsa

NORMAL <120 <80 Özendirilir

Anttihipettansif ilaç
Prehipertansiyon 120-139 80-89 Evet tedavisine gerek yok

Ýlk tercih diüretiktir.

Evre 1 140-159 90-99 Evet ADE-Ý, ARB, BB, KKB Hastanýn
veya kombinasyon durumu
ilaçlar baþlanabilir. deðerlendirilir.
Tablo 3’e
Ýlk tercih iki ilaçlý bakýnýz.
kombine ilaçlardýr

Evre 2 ³160 ³100 Evet Thiazid diüretikler ile

ADE-Ý, ARB, BB, KKB
kombine edilebilir veya
hazýr kombine ilaçlar
baþlanabilir

Tablo 2. Antihipertansif tedavide kullanýlan ilaç gruplarýnýn kontrendikasyonlarý.

Ýlaç Sýnýfý Kontrendikasyonlar
Diyabet, dehidratasyon, elektrolit bozukluklarý, akut koroner olaylar,
Diüretikler (tiazid grubu)
dislipidemi, gut
Astým, KOAH, Kalp bloku*, dislipidemi, periferik damar hastalýðý,
Beta blokerler
depresyon
ADE inhibitörleri, ARB Gebelik, hiperkalemi, bilateral renal arter darlýðý
Kalsiyum antagonistleri
Kalp bloku**, Konjestif kalp yetersizliði**
(Nondihidropiridin grubu)
ADE inhibitörleri: Anjiyotensin dönüþtürücü enzim (ACE) inhibitörleri
ARB: Anjiotensin reseptör blokerleri
* 2. ya da 3. derece AV blok
** 2. ya da 3. derece AV blok ve konjestif kalp yetersizliðinde verapamil ya da diltiazem kontrendikedir.
Tablo 2’de yer almayan ilaçlar (santral etkili antihipertansifler, alfa blokerler ve doðrudan etkili vazodilatatörler)
hastanýn uzmana sevk edilmesinde zorluk olan durumlarda birinci basamak hekiminin yakýn gözlemi altýnda verilmelidir.

Hedef Kan Basýncý

<140/90 mmHg Tüm hipertansiyon hastalarýnda
<130/80 mmHg Diyabette
<125/75 mmHg Proteinürili (böbrek yetmezliðinde >1 gram/24 saat)

40 HÝPERTANSÝYON
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Özgül Tedavi Önerileri

• Yaþam biçimi deðiþiklikleri %10’luk bir hasta grubu için tek tedavi iken, farmakolojiktedavi önerilen
hastalar için destek tedavi konumundadýr.
• Hipertansiyonlu hastalarýn %50'si 12 aylýk izlemde ilaç kullanýmýný býrakmaktadýr. Tedaviye uyuncu
artýrmak amacýyla, uzun etkili ve tercihen tek dozda kullanýlacak ilaç seçimi düþünülebilir. Tedaviye
uyuncun saðlanmasý en az ilaç seçimi kadar önemlidir.
• Komplike olmayan hipertansiyonda, baþka bir ilaç grubu için endikasyon yoksa veya bu ilaçlarýn
kullanýlmasý için sakýnca bulunmuyorsa diüretikler, ADE inhibitörleri, ARB’ler ya da beta blokerler
tercih edilmelidir.
• Hipertansiyonda tedaviye, seçilen ilacýn en düþük dozu ile baþlanmalýdýr. Burada amaç yan etkileri
en düþük düzeyde tutmaktýr. Kan basýncý kontrolü saðlanamazsa ve ilaç tolere edilebiliyorsa dozu
artýrýlýr, tolere edilemiyorsa tedaviye ikinci bir ilaç eklenir. Halen kullanýlmýyor ve kullanýmý için
kontrendikasyon yoksa ilk ek ilaç seçeneði diüretikler olmalýdýr.
• Ýlk ilaç hiç tolere edilememiþ veya hiç yanýt alýnamamýþsa tamamen býrakýlýr.

Ýlk Ýlaç Seçenekleri

• Düþük dozlu, uzun etkili ve günde bir kez alýnabilen bir ilaçla baþlanýr ve doz ayarlamasý yapýlýr.
• Düþük doz kombinasyonlar da uygun olabilir.

Tablo 3. Antihipertansif tedavide ilaç grubu seçimleri.

Hipertansiyona eþlik Ýlk ilaca yanýt alýnamýyor ya da
eden hastalýk 1. Ýlaç
kullanýlamýyorsa eklenir ya da deðiþtirilir.
1. Alternatif 2. Alternatif
Diüretik ve/veya Kalsiyum kanal blokerleri
Yok Beta blokerler
ADE-Ý veya ARB
Astým, KOAH Kalsiyum kanal
ADE-Ý veya ARB Diüretik
blokerleri
Verapamil veya
Aritmi Beta bloker
Diltiazem
Diabetes mellitus (DM) Diüretik ve ADE-Ý Diüretik ve ARB
DM+mikroalbüminüri ARB ADE inhibitörleri
Anjina pektoris/ Beta blokerler ve/veya Kalsiyum kanal blokerleri
Diüretik
miyokard enfarktüsü sonrasý ADE-Ý (Verapamil, diltiazem)
ADE-Ý veya ARB Beta blokerler (bisoprolol
Kalp Yetmezliði
ve/veya diüretik karvediol, metaprolol)

HÝPERTANSÝYON 41
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Tablo 4. Antihipertansif tedavide kullanýlacak örnek ilaçlar.

Ýlaç Grubu Doz Diðer Ýlaçlar
Baþlangýç:
1,5-2,5 mg/gün
Diüretikler Ýndapamid
sabahlarý tek doz
Ýdame: 2,5 mg/gün
Baþlangýç: 25-50 mg/gün,
Atenolol tek doz Bisoprolol
Ýdame: 25-100 mg/gün Pindolol
Beta blokerler Asebutolol
Baþlangýç: Propranolol
Metoprolol 50 mg/gün, tek doz Karvediol(a+b)
Ýdame: 50-200 mg/gün

Baþlangýç:
Enalapril 5-10 mg/gün, tek doz
Ýdame: 10-20 mg/gün
Silazapril
Baþlangýç:
Benazepril
Lisinopril 5-10 mg/gün, tek doz Perindopril
ADE inhibitörleri* Ýdame: 5-20 mg/gün
Fosinopril
Trandolapril
Baþlangýç:
Kinapril
Ramipril 2,5-5 mg/gün tek doz
Ýdame: 2,5-10 mg/gün

Baþlangýç:
Losartan 50-100 mg/gün, tek doz
Ýdame: 50-100 mg/gün Ýrbesartan
Anjiyotensin Reseptör
Telmisartan
Blokerleri Baþlangýç: Kandesartan
Valsartan 80-160 mg/gün, tek doz
Ýdame: 80-160 mg/gün
Baþlangýç:
Nifedipin
30-60 mg/gün, tek doz
(kontrollü salýnýmlý)
Ýdame: 30-90 mg/gün

Baþlangýç:
10-80 mg/gün, Ýsradipin
Kalsiyum Kanal Nitrendipin
2 doza bölünerek Lasidipin
Blokerleri Ýdame:10-80 mg/gün Nisoldipin
Baþlangýç:
Amlodipin ya da
5mg/gün, tek dozda
Felodipin
Ýdame: 5-10 mg/gün
* Yaþlýlarda, böbrek yetmezliði olanlarda ve diüretikle birlikte kullanýlýyorsa verilen günlük dozlarýn
yarýsýný kullanýnýz.

42 HÝPERTANSÝYON
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Kombine Ýlaç Tedavisi:

Kan basýncýnýn tek ilaçla kontrol altýna alýnamadýðý durumlarda aþaðýdaki kombinasyonlar önerilir:
• Diüretik + Beta bloker
• ADE inhibitörü + Diüretik
• ARB + Diüretik
• Kalsiyum antagonisti + ADE inhibitörü
• Kalsiyum antagonisti + ARB
• Kalsiyum antagonisti (dihidropiridin türevi) + Beta bloker
• ADE inhibitörü + Diüretik + Kalsiyum antagonisti
• ARB + Diüretik + Kalsiyum antagonisti

Özel Durumlar:
• Ýzole Sistolik Hipertansiyon: Diyastolik kan basýncý 90 mmHg’nýn altýnda iken sistolik kan
basýncýnýn 140 mmHg veya üstünde olmasýdýr. Özellikle yaþlýlarda sýk gözlenir ve mutlaka tedavi
edilmelidir. Ýlk seçenek ilaçlar tiazid diüretikler ve uzun etkili kalsiyum antagonistleridir.
• Gebelikte Hipertansiyon: Hasta önceden antihipertansif tedavi alýyorsa ADE inhibitörleri ve
anjiotensin reseptör antagonistleri dýþýndaki ilaçlarýna devam edilir. Gebelikte yeni ortaya çýkan
hipertansiyon vakalarý sevk edilmelidir. Sevk edilemediði durumlarda alfa-metildopa veya hidralazin
kullanýlabilir.
• Çocukluk Çaðýnda Hipertansiyon: Büyük oranda sekonder hipertansiyon grubunda olduðu için
birinci basamakta tedavisi önerilmez.
• Hipertansif Acil Durumlar: Hasta yüksek kan basýncý deðerleri ile semptomsuz ya da hafif
semptomlarla baþvurduðunda kan basýncý kontrolü çok acil deðildir. Yüksek kan basýncý deðerlerini
aniden düþürmekten kaçýnýlmasý, birkaç saat içinde kontrol altýna alýnmasý önerilir (özellikle
nörolojik semptomlarý olan hastalarda). Bu amaçla kaptopril 25-50 mg çiðnetilerek verilir. Devamýnda
hastanýn almakta olduðu ilaç ek doz þeklinde ya da yeni bir ilaçla kombine edilerek hipertansiyon
tedavisine devam edilir. Sakýncalarý nedeni ile dilaltý nifedipin tedavisinden kaçýnmalýdýr.
Hasta, yüksek kan basýncý deðerleri ile birlikte geliþmiþ ensefalopati (baþ aðrýsý, huzursuzluk,
konfüzyon), akciðer ödemi, kararsýz angina, miyokard enfarktüsü, intrakraniyal kanama ya da
akut böbrek yetmezliði sorunlarýyla gelmiþse tedavi acildir. Parenteral tedavi ve sorunlarýn kontrolü
için hasta sevk edilmelidir.

Ýzlem
Hastaya, tedavi baþlandýktan sonra 5-7. günlerden itibaren ev koþullarýnda en az 4-5 günlük
kan basýncý deðeri izlemi önerilir. Hasta kan basýncý kontrol altýna alýnana kadar 15-30 günde bir
görülmelidir. Bu kontrollerde hastanýn evde yaptýðý izlem sorulmalý ve kan basýncý ölçülmelidir.
Ýlaçlarýn etkinlik ve yan etkilerin deðerlendirilmesi bu kontrol sýrasýnda yapýlmalýdýr.

HÝPERTANSÝYON 43
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Kan basýncý kontrolü saðlandýktan sonra, komplike olmayan hastalarýn kan basýnçlarý 6 ayda bir
kontrol edilmeli ve hedef organ hastalýklarý yönünden deðerlendirme (tam idrar incelemesi, potasyum,
sodyum, klor, BUN, kreatinin, ürik asit, EKG) yapýlmalýdýr.
Komplike olan hastalar ise (Kalp yetmezliði, Diyabet vb) 3 ayda bir bu deðerlendirmeleri yaptýrmalýdýrlar.

Hastaya ilacýnýn düzenli kullanýmý ve yaþam biçimi deðiþiklikleri hatýrlatýlmalýdýr. Yapýlan çalýþmalarda
hastanýn ilacýný düzenli olarak almasý büyük ölçüde hekimin hastaya hastalýðýný, hastalýðýnýn
sonuçlarýný ve tedaviyi anlaþýlýr biçimde anlatmasýna baðlýdýr, bu nedenle hastanýn bilgilendirilmesi
büyük önem taþýr.

Sevk Ölçütleri
• Üç ilaca raðmen kontrol edilemeyen hipertansiyon vakalarý
• Ýntravenöz tedavi gerektiren hipertansif acil durumlar
• Gebelikte ortaya çýkmýþ hipertansiyon vakalarý
• Çocukluk çaðýndaki hipertansiyon vakalarý
• Aðýr hedef organ hasarý ya da klinik sorunlarla seyreden hipertansiyon vakalarý
• Sekonder hipertansiyon þüphesi olan hastalar
sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. 1999 World Health Organization- International Society of Hypertension Guidelines for the
Management of Hypertension. Journal of Hypertension 1999;17:151-83.
2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure (JNC-VII). JAMA 2003;287;2560-2572.
3. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure (JNC-VI). Arch Intern Med 1997;152: 2413-46.
4. The Treatment of Hypertension in Adult Patients with Diabetes, Diabetes Care 2002;25:134-47.
5. STOP Hypertension 2, Lancet 1999;354:1751-56.
8. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study, NEJM 2000;342:145-53.
9. Onat A, ed. TekHarf Çalýþmasý, Türk Eriþkinlerinde Kalp Saðlýðý, Risk Profili ve Kalp Hastalýðý,
Ýstanbul: Ohan Matbaacýlýk, 2000.
10.American Diabetes Association. Treatment of Hypertension in Adults with Diabetes, Diabetes
Care 2002;25, 71-73.

44 HÝPERTANSÝYON
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ

(ERݚKÝN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýstirahat veya günlük etkinliklerin gerektirdiði egzersiz sýrasýnda, dokularýn oksijen

ve metabolik gereksiniminin kalp tarafýndan karþýlanamamasýdýr. Kalbin çalýþma
bozukluðuna (sistolik ve diyastolik disfonksiyon) veya dokularýn artan gereksinimine
(hipertiroidi, anemi) baðlý olabilir.

Etyoloji
Ýskemik kalp hastalýklarý, hipertansiyon, kalp kapak hastalýklarý, kardiyomiyopatiler
en sýk nedenlerdir.

Taný
Semptom ve bulgular
Baþlýcalarý nefes darlýðý , halsizlik , egzersiz intoleransý ve ödem dir.

Nefes darlýðý, egzersiz veya istirahatte olabilir. Kalp yetmezliðinde nefes darlýðýnýn
temel nedeni akciðer konjesyonudur. Konjesyon derecesine göre egzersiz dispnesi,
ortopne ya da paroksismal noktürnal dispne geliþebilir. Konjesyonun sistemik venlere
yansýmasýyla periferik ödem oluþur.

Halsizlik ve egzersiz intoleransý, kalbin pompalama gücünün azalmasý sonucu geliþen

debi düþüklüðüne baðlýdýr.

Bu semptomlardan herhangi birine baðlý olarak, fonksiyonel kapasite deðiþik derecelerde

kýsýtlanabilir. Fonksiyonel kapasitenin durumu, tedavi yaklaþýmýný belirlemede büyük
önem taþýr (Tablo 1).

Fizik muayene
Kalp-damar sistemi
Kalp hýzý genellikle yüksektir. Pulsus alternans saptanabilir.

Kalp tepe atýmýnýn aþaðý ve sola doðru yer deðiþtirmesi kalp büyüklüðünü göstermede
basit ve deðerli bir bulgudur.

S3 (3. kalp sesi) duyulmasý

KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERݚKÝN) 45

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Kalp yetmezliði nedenine baðlý olarak sistolik veya diyastolik üfürüm ve ek sesler
duyulabilir.

Solunum sistemi
Akciðerde krepitan raller
Kostodiafragmatik sinüs kapalýlýðý
Solunum seslerinde lokal azalma (plevral sývýya baðlý olarak)

Baþ-boyun
Boyunda venöz dolgunluk

Karýn
Hepatomegali
Asit

Ekstremite
Pretibial ödem

Laboratuvar
EKG
Nedeni aydýnlatmada yararlý olabilir. Kalp yetmezliði olan hastalarýn çoðunda EKG’de
morfolojik, iskemik veya ritme ait bozukluk vardýr. Bu nedenle, EKG’nin normal olmasý
durumunda kalp yetmezliði tanýsý gözden geçirilmelidir.

Telekardiyografi
Kalp büyüklüðü ve pulmoner konjesyonun deðerlendirilmesinde önemlidir.

Tam kan sayýmý

Anemi kalp yetmezliði nedeni olabileceði gibi, baþka bir nedenle geliþen kalp
yetmezliðinde klinik durumu bozan önemli bir faktör de olabilir. Kalp yetmezliði olan
bir hastada hemoglobinin 10 gr/dl’nin altýnda olmamasý istenir.

Biyokimyasal inceleme
Kalp yetmezliðinde, azalan böbrek fonksiyonu ve/veya ilaçlar nedeniyle böbrek
fonksiyon testleri bozulabildiðinden izlemde üre ve kreatinin deðerleri ölçülmelidir.
Diüretik kullanýmýyla dengesizlikleri geliþebileceðinden elektrolitler (Na + , K + ), sistemik
konjesyonun deðerlendirilmesi açýsýndan karaciðer fonksiyon testleri de izlenmelidir.
Bu testlerin bir üst basamakta yapýlmasý önerilir.

Tiroid fonksiyon testleri

Hipertiroidi ve hipotiroidi kalp yetmezliði nedeni olabileceði gibi baþka bir nedenle
geliþen kalp yetmezliðinde klinik durumu bozan önemli bir faktör de olabilir. Bu tetkiklerin
bir üst basamakta yapýlmasý önerilir.

46 KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERݚKÝN)

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Tedavi
Kalp yetmezliðinin önlenmesi
Amaç miyokard hasarý oluþturabilecek herhangi bir durumda hasarýn geniþlemesinin
önlenmesi, örneðin koroner arter hastalýðýnda yeni enfarktüslerin önlenmesi için risk
faktörlerinin azaltýlmasýdýr.

Ýlaçsýz tedavi
• Yaþam tarzýnda deðiþiklikler yapýlmalýdýr.
• Tuz kýsýtlanmalýdýr. Yapay tuzlar, zengin K + içeriði nedeniyle kalp yetmezliði
olan hastalarda sakýncalýdýr.
• Alkol alýmý kesilmelidir.
• Sigara býrakýlmalýdýr. (Sigarayý býrakma rehberine bakýnýz. Sayfa 293)
• Yaygýn inanýþýn aksine, hastalar ilaç tedavisi ile stabil hale geldikten sonra
egzersize (yürüyüþ gibi) teþvik edilmelidir. Bu egzersizler hastanýn yaþam
kalitesini artýrýr.
• Obezler kilo vermelidir. (Obezite rehberine bakýnýz. Sayfa 277)
• Ýleri derecede kalp yetmezliði olanlar dýþýnda sývý alýmý kýsýtlanmamalýdýr.

Ýlaç tedavisi
Fonksiyonel kapasite tedavide durumu belirleyici rol oynar (Tablo 1). Yetmezlik
tedavisinde kullanýlan ilaçlarýn bir kýsmý yaþam kalitesini, bir kýsmý yaþam süresini artýrýr.
Tablo 1. Kalp yetmezliðinin týbbi tedavisi
Fonksiyonel Kapasite *** Kullanýlmasý önerilen ilaçlar
Günlük etkinliklerde
1. SINIF ADE inhibitörü
semptomsuz
Günlük etkinliklerde ADE inh. * (veya ARB) + diüretik
2. SINIF
hafif semptomlu + beta blokör
Günlük etkinlerde belirgin ADE inh. * (veya ARB) + diüretik
3. SINIF
semptomlu + beta blokör + spironolakton + kalp glikozidleri**
ADE Ýnh. * (veya ARB) + diüretik
4. SINIF Ýstirahatte semptomlu + beta blokör + spironolakton
+ kalp glikozidi **
* ADE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda ARB verilir.
** Digoksin atrial fibrilasyon varlýðýnda tüm sýnýflarda kullanýlýr. Ayrýca ADE inhibitörü ve
diüretik tedavisine raðmen semptomu olan 2-4. sýnýf hastalarda kullanýlmasý önerilir.
*** Tüm fonksiyonel kapasite sýnýflarýna ilaçlarla beraber yaþam tarzý deðiþiklikleri önerilmelidir.

Anjiyotensin Dönüþtürücü (Converting) Enzim Ýnhibitörleri (ADE)

Yaþam süresini uzattýðý gösterilmiþ olan ADE inhibitörleri, fonksiyonel kapasiteye
bakýlmaksýzýn tüm hastalarda baþlanmalýdýr. ADE inhibitörleri tolere edilemediðinde
anjiotensin II reseptör blokörleri (ARB) önerilmelidir.

Diüretikler
Asemptomatik (1. sýnýf) hastalarda önerilmez. Su ve tuz tutulum bulgularý olan

KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERݚKÝN) 47

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

(2-4. sýnýf) hastalarda kullanýlmalýdýr. Konjesyon þiddeti arttýkça, tiazid diüretiklerinden

daha etkili olan furosemid tercih edilmelidir. Diüretik alanlar elektrolit bozukluðu
açýsýndan izlenmelidir.

Beta adrenoseptör blokörleri

Günümüzde, fonksiyonel kapasitesi 2-4. sýnýf olan hastalarda kullanýmý önerilen beta
blokörler, akut dönemde kalp yetmezliðinde kötüleþmeye yol açabileceði için, hastalarýn
yatýrýlarak izlenebildiði merkezlerde baþlanmalýdýr. Beta blokörler akut kalp yetmezliðinde
kontrendikedir.

Kalp glikozidleri
Kalp yetmezliðinde ilk seçilecek ilaçlar deðildir. Bu ilaçlarýn güvenlik aralýðý dardýr.
Yaþlýlarda, böbrek ve tiroid fonksiyon ve elektrolit bozukluðu olanlarda toksik etki çok
çabuk geliþebilir.

Bu ilaçlar atrial fibrilasyonun eþlik ettiði vakalarda, sinüs ritmindeki hastalarda ise
ileri kalp yetmezliðinde kullanýlmalýdýr. Ayrýca ADE inhibitörü ve diüretik tedavisine
raðmen kalp yetmezliði semptomlarý süren 2-4. sýnýf hastalarda kullanýmlarý önerilir.
Aðýzdan kullanýlan tek pozitif inotropik ilaç digoksindir.

Spironolakton
Aldosteron reseptör antagonistidir. K + tutucu bir diüretik olmakla birlikte kalp
yetmezliðinde kullaným nedeni diüretik etkisine baðlý deðildir. ADE inhibitörü ve diüretik
kullanýlmasýna raðmen fonksiyonel durumu 3-4. sýnýf olan hastalarda 25 mg/gün kullanýmýn
yaþam süresini uzatmaktadýr. 1-2. sýnýfta kullaným önerilmez.

Antitrombotik-antikoagülan tedavi
Ýskemik kaynaklý olan konjestif kalp yetmezlikli (KKY) hastalarda kontrendikasyon yoksa 100-
300 mg aspirin önerilir. Atriyal fibrilasyonlu KKY’li hastalara aspirin baþlanmalý ve antikoagülan
tedavi (varfarin) açýsýndan deðerlendirilmek üzere sevk edilmelidir.

Antilipidemik tedavi
Ýskemik kaynaklý KKY’li hastalara lipid düzeylerine göre antilipidemik tedavi
önerilmelidir (Hiperlipidemiler rehberine bakýnýz. Sayfa 31).

Tablo 2. Kalp yetmezliðinde kaçýnýlmasý veya dikkatli kullanýlmasý gereken ilaçlar

• Steroid dýþý antienflamatuvar ilaçlar
• I. sýnýf antiaritmik ilaçlar
• Kalsiyum antagonistleri (verapamil, diltiazem, birinci kuþak dihidropiridin türevleri)
• Trisiklik antidepresanlar
• Kortikosteroidler
• Lityum
• Yüksek sodyum içeriði olan ilaçlar (Örneðin Na içeren antiasit ve laksatifler)

48 KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERݚKÝN)

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Ýzlem ve Sevk
• Kontrol aralýklarý klinik duruma göre ayarlanýr. Klinik durum stabilse 3-6 ay aralarla
kontrol yeterlidir. Semptomlarda artma olduðunda hasta en kýsa sürede hekimine
baþvurmalýdýr.
• Her kontrolde fonksiyonel kapasite sorgulanmalýdýr. Fonksiyonel kapasitesi bir
önceki deðerlendirmeye göre kötüleþenlerde neden araþtýrýlmalýdýr (Dekompansasyon
tablosu).
• Diüretik veya ADE inhibitörü dozu semptomlara göre yeniden ayarlanan hastalar,
üre ve K + düzeyleri deðiþebileceði için, 1 hafta sonra ve stabil düzey saðlandýysa
3-6 ay aralarla izlenmelidir.
• Araya giren enfeksiyonlar yetmezliði dekompanse edebileceðinden her yýl grip aþýsý
yapýlmalýdýr.
• Kalp yetmezliði olan hastalarda fonsiyonel kapasiteye göre tedavi düzenlendikten
sonra nedeni aydýnlatmak ve olasý tedavileri deðerlendirmek amacýyla hasta sevk
edilmelidir.
• Bazen hastalarda su-tuz tutulumunun ilk bulgusu kýsa süre içinde kilo almaktýr. Bu
nedenle, hastalar her gün tartýlma konusunda uyarýlmalýdýr. Kýsa sürede kilo artýþý
belirlenen hastalarda diüretik dozunu geçici olarak artýrmak çoðu zaman yararlýdýr.
• Fonksiyonel kapasitenin kötüleþme nedeni bulunamazsa ileri sevk saðlanmalýdýr.

Tablo 3. Kalp yetmezliðinde kötüleþmeye neden olan faktörler

Kalp Dýþý Nedenler
• Önerilen tedaviye uyulmamasý
• Kalp yetmezliðini kötüleþtirebilecek ilaçlarýn baþlanmasý (Tablo 2)
• Alkol kullanýmý
• Böbrek fonksiyonlarýnýn bozulmasý
• Enfeksiyonlar
• Pulmoner embolizm
• Tiroid fonksiyonlarýnda bozulma
• Anemi
Kalbe Ait Nedenler
• Atriyal fibrilasyon
• Diðer supraventriküler veya ventriküler aritmiler
• Bradikardi
• Mitral veya triküspit yetmezliðin artmasý
• Miyokard iskemisi veya infarktüsü
* Ýlaçlarýn ciddi yan etkileri sorgulanmalýdýr. Özellikle digoksin entoksikasyonu düþünüldüðünde
(bulantý-kusma bazen tek semptom olabilir) digoksin kesilip hasta sevk edilmelidir.
* Tedavide karþýlaþabilecek en önemli komplikasyonlardan biri akut akciðer ödemidir. Bu durumda,
tedavi (Tablo 4) olanaklar ölçüsünde yapýlýp, hasta en kýsa sürede hekim eþliðinde sevk edilmelidir.

KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERݚKÝN) 49

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Tablo 4. Akut Kalp Yetmezliði / Akciðer Ödemi Tedavisi

• Damar yolunun açýlýr (sývý yüklenmesinden kaçýnmalýdýr).
• Oksijen tedavisi (nazal kanül ile 2 L/dk) baþlanýr.
• Furosemid 20-80 mg damar yoluyla (önceden kullanan hastalarda yüksek doz gerekebilir) verilir.
• Nitrogliserin 10-20 mikrogr/dk damar yoluyla baþlanýp doz kan basýncýna göre ayarlanýr.
Damar yoluyla verilemediði durumlarda nitrogliserin 0,4 mg dil altý verilmelidir.
• Kaptopril 25 mg, aðýzdan
• Morfin sülfat 2-4 mg ven yoluyla (Hipotansiyon ve bronkospazm varlýðýnda kaçýnmalýdýr.)

Tablo 5. Kalp yetmezliði tedavisinde kullanýlan ilaçlar

Ýlaç Grubu Baþlangýç Dozu Ýdame Dozu Uyarýlar
Kaptopril 6,25 mg 25-50 mg * Bilateral renal arter stenozu, daha
önce ADE inh. tedavisi ile oluþmuþ
ADE
Enalapril 2,5 mg 10 mg ** anjioödem ve 5,5 mEq/L’nin üzerinde
inhibitörleri
serum K+ düzeyi varlýðýnda
Lisinopril 2,5 mg 5-20 mg kontrendikedir.
Furosemid 20-40 mg 20-200 mg Hipokalemi, hipomagnezemi, hiponatremi,
hiperürisemi, glukoz intoleransý önemli
Diüretikler Hidroklorotiazid 25 mg 50-75 mg yan etkileridir
Hiperkalemi, jinekomasti önemli yan
Spironolakton 25 mg 25-50 mg
etkileridir.
Metoprolol 12,5 mg 200 mg*** Aðýr bradikardi, ileri derecede kalp
bloku, aðýr astým veya bronkospazm ve
Beta blokörler Bisoprolol 1-2,5 mg 10 mg ***
istirahat iskemisi bulunan periferik arter
Karvediol 3,125 mg 50 mg *** hastalýðý varlýðýnda kontrendikedir
Güvenlik aralýðý dardýr. Yaþlý, renal
Kalp glikozidleri Digoksin 0,250 mg 0,125-0,250 mg fonksiyonu bozulmuþ ve zayýf hastalarda
doz azaltýlmalýdýr.
Losartan 25 mg 50 mg Hiperpotasemi, ciddi böbrek yetersizliði
ARB (kreatinin düzeyi 2,5 mg üstünde
Valsartan 40 mg 80 mg sakýncalýdýr).
* Günde iki doz
** Günde üç doz
*** Tolere edilebilirse idame dozuna kadar kademe kademe artýrýlmaya çalýþýlmalýdýr.

Kaynaklar
1. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al. For the Carvediol Heart Failure Study Group. The Effect of Carvediol on
Morbidity and Mortality in Patients with Chronic Heart Failure. N Eng J Med 1996;334: 1345-55.
2. The Digitalis Investigation Group. The Effect of Digoxin on Mortaliýty and Morbidity in Patients with Heart Failure.
N Engl J Med 1997;336:525-33.
3. Pitt B. Zannad F. Remme WJ et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe
Heart Failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigetors. N Engl J Med 1999;34:709-17.
4. CIBIC-II Investigators and Commiýttees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol. Study II(CIBIC-II): A Randomized
trial. Lancet 1999;353: 9-13.
5. MERIT-HF Study Group Effect of Metoprolol CR/XL in Chronic Heart Faýlure. Intervention Trial in Randomized
Intervention Trial in CHF (MERIT-HF).Lancet 1999; 353: 2001-7.
6. Bristow MR. Management of Heart Failure. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, ed. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia:
Saunders; 2001; 635-58.
7. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. Eur Heart J
2001;22:1527-60.
8. 1999 World Health Organization-Internal Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.
Journal of Hypertension 1999;17:151-183.
9. Cohn JN, Tognoni G. A Randomized Trial of the Angiotensin-receptor Blocker Valsartam in Chronic Heart Failure.
N Engl J Med. 2001;345:1667-75.
10. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study. N Engl J Med 2000;342:145-53.

50 KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERݚKÝN)

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

AKUT MYOKARD
ENFARKTÜSÜ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Akut miyokard enfarktüsü (AME), akut koroner sendromlar olarak bilinen kararsýz
anjina pektoris ve ST yükselmesi olmayan miyokard enfarktüsünü (ME) de içeren klinik
sendromlardan biri ve en ciddi olanýdýr. Miyokardýn belli bir bölgesine gelen kan akýmýnýn
azalma veya kesilmesi sonucu geliþir. Etyopatogenezden ateroskleroz (%95) sorumludur.

Taný
Semptom ve bulgular
Göðüs aðrýsý en önemli klinik bulgudur. Sýklýkla prekordiyumda yerleþim gösterir.
Boyun, özellikle sol omuz ve kolun iç yüzüne yayýlýr. Genellikle 20-30 dakikadan uzun
sürer. Ezici, baskýlayýcý tipte bir aðrýdýr. Soðuk terleme ve ölüm korkusuyla birliktedir.
Aðrý eforla veya eforsuz baþlayabilir, narkotik analjeziklerle giderilebilir. Hastalarda
aðrý olmaksýzýn sýkýntý hissi, çarpýntý, bayýlma, nefes darlýðý gibi yakýnmalar olabilir; akut
akciðer ödemi, kardiyojenik þok tablosu ile gelebilirler.

Fizik muayene
Miyokard enfarktüsüne özgül bulgu yoktur.

Solukluk, terleme ve anksiyete olabilir. Nabýz ve kan basýncý artýþý genellikle beklenmekle
birlikte, normal ya da azalmýþ da olabilir. Dinlemekle kalp sesleri derinden gelebilir,
bazen S 3- S gallop, sistolik üfürümler ve perikard frotmaný duyulabilir.
4
Kalpte nekroz alanýnýn geniþ olduðu hastalarda akut akciðer ödemi veya kardiyojenik
þok bulgularý ortaya çýkabilir.

Laboratuvar bulgularý
EKG:
Enfarktüs alanýna uyan derivasyonlarda deðiþiklik olur. Baþlangýç döneminde, ilgili
derivasyonlarda T dalgasýnda sivrileþme, akut dönemde ST segment ve T dalgasýnda yükselme
olur (EKG örneklerine bakýnýz. Sayfa 54). Ýnferior ME saptanan olgularda sað göðüs derivasyonlarý
da çekilir, V4R’ de 1 mm’den fazla ST segment yüksekliði sað ventrikül ME’yi düþündürür. Ayrýca
enfarktüse baðlý olarak geliþen aritmiler saptanabilir.

AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ 51

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Derivasyon Enfarktüs Alaný

V 1-4 Anteroseptal
V 1-6 Anterior
V 1-6 , D 1 , aVL Yaygýn anterior
D 2 , D 3 , aVF Ýnferior
V 4 R (sað derivasyon) Sað ventrikül tutulumlu inferior

Biyokimyasal deðiþiklikler
Biyokimyasal incelemelerde serumda miyoglobin (1-4 saat), CK-MB (4-8 saat),
troponin-T ve I (3-12 saat) (olanak varsa) bakýlýr ve yükseklik saptanýr.
Taný erken dönemde tipik göðüs aðrýsý, EKG deðiþiklikleri ve mümkünse biyokimyasal
deðiþikliklerin gösterilmesiyle konur.
Ayýrýcý Taný
Akut miyokard enfarktüsü aþaðýdaki durumlarla karýþabilir:
• Aort diseksiyonu
• Pulmoner emboli
• Pnömotoraks
• Perikardit
• Prekordiyal bölgede kas-eklem aðrýlarý
• Akut kolesistit
• Peptik ülser
• Dispepsi

Tedavi
Amaç
• Nekroz alanýnýn geniþlemesinin önlenmesi
• Akut miyokard enfarktüsü sonrasý ortaya çýkan malign aritmilerin önlenmesi ve
tedavisi
• Miyokard iyileþmesinin desteklenmesi ve yeni enfarktüs oluþumunun önlenmesi

Tedavi çizelgesi
1. Oksijen 4-6 l/dk uygulanýr.
2- Damar yolu açýlýr.
3- Antiagregan tedavi: Asetil salisilik asit 300 mg (160-325 mg arasý) çiðnetilir .
4- Aðrýnýn giderilmesi: Morfin sülfat (2-4 mg damar yoluyla), yoksa meperidin
(50- 100 mg damar yoluyla) verilir. Aðrýnýn geçmemesi durumunda 15 dakika sonra
ayný doz tekrarlanabilir.
5- Antiiskemik tedavi:
a. Ýsosorbid dinitrat 5 mg: Hipotansiyon, bradikardi ile seyreden sað ventrikül
enfarktüsünde ve sildenafil kullananlarda kontrendikedir.

52 AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

b. Beta blokerler: Kalp hýzý 60/dk altýnda ve sistolik kan basýncý 90 mmHg’nýn
altýnda deðilse metoprolol 5 mg damar yoluyla yavaþ infüzyonla (3-5 dk içinde
gidecek þekilde) ve 5 dakika aralarla toplam 3 kez verilebilir. Monitörize edilemiyorsa
uygulanmamalýdýr.

Sevk
Reperfüzyon tedavisi 12 saate kadar yapýldýðý takdirde hayat kurtarýcý olduðundan,
birinci basamakta 20 dakikadan uzun süren ve iskemik aðrý düþündüren tüm hastalar,
EKG bulgusu olsun olmasýn yukarda anlatýlan tedavi þemasý hýzla uygulanarak, ambulans
ya da benzeri bir araçla derhal koroner yoðun bakým birimi olan bir merkeze sevk
edilmelidir. Hastanýn baþvurusundan sevkin tamamlandýðý son ana kadar aritmilere
(VF/ nabýzsýzVT) baðlý ölümleri önleyebilmek için defibrilasyon þartlarý saðlanmalýdýr.

Kaynaklar
1. Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6 th ed. Philadelphia: Saunders,
2001.
2. Topol EJ, ed. Textbook of Interventional Cardiology, 3rd ed. Philadelphia:Saunders, 1999.
3. Goldman L, Braunwald E, eds. Primary Cardiology. Philadelphia:Saunders, 1998.
4. Giuliani ER, Gersh BJ et al, eds Mayo Clinic Practice of Cardiology, 3rd ed. London:Mosby- Wolfe, 1997.
5. Volta SD et al, eds. Cardiology. London: Mc Graw-Hill, 1999.

AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ 53

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

EKG Örnekleri:
Normal EKG

Ýnferior AME

Anteior AME

54 AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

PEPTÝK ÜLSER
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Mide asidi ve pepsinin yol açtýðý mukozal hasarýn oluþmasýyla ortaya çýkan peptik
ülser daha çok orta ve ileri yaþlarda gözlenir. Önde gelen etyolojik neden Helicobacter
pylori enfeksiyonudur. H. pylori enfeksiyonu yaþla artar; ülkemizde prevalansý 40-50 yaþ
grubunda %80’dir. Duodenal ülserli hastalarýn %90-96, gastrik ülserli hastalarýn
%60-80’inde H. pylori antijeni pozitifliði saptanmaktadýr.

Taný
Öykü
Öyküde yer alabilecek risk faktörleri arasýnda steroid olmayan antienflamatuvar ilaç
(SOAEÝ) ve aspirin kullanýmý, stres (travma, aðýr yanýk, enfeksiyon, cerrahi giriþim)
ve hipergastrinemi sayýlabilir.

Noninvazif Hp testleri ( Hasta bu testlerle size baþvurabilir.)

• Anti Hp seroloji
• C13 üre soluk testi
• Dýþkýda Hp antijen testi

Semptomlar
Peptik ülser semptomlarý
• Yanma, kazýnma þeklinde epigastrik aðrý
• Yiyecek ve antiasidlerle azalan aðrý
• Gece uykudan uyandýran veya öðün aralarýnda mide boþken aðrý (pirozis / göðüste
yanma peptik ülserden çok gastro-özfageal reflü ile uyumludur)
• Ekþime, yanma, þiþkinlik, bulantý gibi dispeptik yakýnmalar
Komplike peptik ülser bulgu ve semptomlarý
• Gastrointestinal kanama: dýþkýda gizli kan (+), melena, hematemez, anemi
• Obstrüksiyon (bulantý, kusma)
• Penetrasyon, perforasyon (þiddetli karýn aðrýsý)
• Kanser (kilo kaybý, iþtahsýzlýk)
(kanser riskinin yaþla arttýðý akýlda tutulmalýdýr)

PEPTÝK ÜLSER 55
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Fizik muayene
Epigastriumda derin palpasyonla hassasiyet olabilir.

Dispeptik yakýnmalarla gelen hastalarda klinik deðerlendirme ile peptik ülser

düþünülebilir. Ancak kesin tanýya endoskopi veya radyolojik incelemeyle ulaþýlabilir.

Ayýrýcý taný
• Fonksiyonel dispepsiler (dispeptik yakýnmalarla gelen hastalarýn %60’ýnda)
• Gastroözofageal reflü
• Safra kesesi hastalýklarý
• Mide kanseri
• Kronik pankreatit

Tedavi
Amaç
• Semptomlarýn giderilmesi
• Peptik ülserin tedavisi ve komplikasyonlarýn engellenmesi
• H. pylori eradikasyonu ile tekrarlama ve komplikasyonlarýn engellenmesi

Tedavide diyetin yeri yoktur. Ancak, hastanýn kendisine rahatsýzlýk verdiðini söylediði
yiyecekleri yememesi önerilebilir.

Peptik ülser SOAEÝ kullanýmýna baðlý ise, ilaç kesilir, alkol ve sigara kullanýmý
býraktýrýlýr.

1. Ýlaç tedavisi
Proton pompa inhibitörü veya H2 reseptör blokerlerinden biriyle dört hafta tedavi
verilir ve kontrole çaðrýlýr.

Tedavi seçenekleri H2 Reseptör Blokeri Proton Pompa Ýnhibitörü

1 Ranitidin 300 mg/gün, 2 eþit dozda
2 Nizatidin 300 mg/gün, 2 eþit dozda
3 Famotidin 40 mg/gün tek doz
Omeprazol 40 mg/gün, tek dozda
Lansoprazol 30 mg/gün, tek dozda
þiddetli ise 60 mg/gün, 2 eþit dozda
Pantoprazol 40 mg/gün, tek dozda
þiddetli ise 80 mg/gün, 2 eþit dozda

3. H. pylori nedenli peptik ülserde ilaç tedavisi:

Hp tedavi rejimleri
• Proton pompa inhibitörleri (veya bizmut preperatlarý)
• Klaritromisin
• Amoksisilin veya metronidazol

56 PEPTÝK ÜLSER
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Etkenin eradikasyonu için, 2 hafta sürdürülecek üçlü tedavi uygulanýr:

Omeprazol 40 mg/gün, 2 eþit dozda veya Amoksisilin 2.000 mg/gün, 2 eþit dozda ve
Lansoprazol 60 mg/gün, 2 eþit dozda veya Klaritromisin 1.000 mg/gün, 2 eþit dozda
Pantoprazol 80 mg/gün, 2 eþit dozda
Omeprazol 40 mg/gün, 2 eþit dozda veya Metronidazol 1.000 mg/gün, 2 eþit dozda ve
Lansaprazol 60 mg/gün, 2 eþit dozda veya Klaritromisin 500 mg/gün, 2 eþit dozda
Pantaprazol 80 mg/gün, 2 eþit dozda
Ranitidin Bizmut sitrat 800 mg/gün, 2 eþit dozda Amoksisilin 2.000 mg/gün, 2 eþit dozda ve
Klaritromisin 1.000 mg/gün, 2 eþit dozda

Tedavi tamamlandýktan sonraki iki haftalýk süre içerisinde hastanýn semptom ve klinik
bulgularý devam ediyorsa hasta endoskopik inceleme için sevk edilmelidir.

Ýzlem
Hasta akut komplikasyonlar açýsýndan izlenmelidir:
• Obstrüksiyon
• Penetrasyon
• Perforasyon
• Mide-baðýrsak sistemi kanamasý

Sevk
• 45 yaþýn üstündeki dispepsili hastalar
• Alarm semptomlarý (45 yaþýn üstündeki hastada, bulantý / kusma, anemi,
gastrointestinal kanama öyküsü, dýþkýda gizli kan (+), þiddetli karýn aðrýsý
hýzlý kilo kaybý, disfaji / odinofaji) olanlar
• Komplikasyon þüphesi olan veya saptananlar
• Týbbi tedaviye uyunç denetlenmek kaydýyla, tedaviye yanýtsýz kalan hastalar
sevk edilmelidir.

Akut komplikasyon belirlenen hasta, damar yolu açýlýp sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Dammann HG et al. Eradication of Helicobacter Pylori with Pantoprazol. Helicobacter; 2000;5:41-51.
2. Dyspepsia; Challenges in Diagnosis and Selection of Treatment. Clin Ther; 2001; 23:1130-44.
3. Fichbach LA, Goodman KJ, Feldman, Aragaki C. Source of Variation of Helicobacter Pylori Treatment
Success in Adults Worldwide: A Meta-analysis. Ýnt J Epidemiol , 2002; 31:128.
4. Leodolter, Kuling M, Brasch H, Meyer-Sabellek W, Willich SN, Malferheiner P. A Meta –analysis comparing
Eradication, Healing and Relaps Rates in Patients with Helicobacter Pylori . Ther 2001;15:1949-58.
5. Miehlk S et al.Treatment of Helicobacter Pylori Infection. Semin Gastrointes Dis 2001;12:167-79

PEPTÝK ÜLSER 57
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

ERݚKÝNLERDE PEPTÝK ÜLSER HASTALIÐI (PÜH)

PÜH DܚÜNDÜREN
SEMPTOM VE
BULGULAR

KOMPLÝKASYONLU EVET
ÜLSER?

HAYIR

SOAEÝ
EVET SOAEÝ KULLANIYOR MU?
KESÝLÝR

HAYIR

DAHA ÖNCE HP
SEMPTOMLAR EVET
TEDAVÝSÝ ALMIš MI?
DÜZELDÝ MÝ?

HAYIR
EVET

DAHA ÝLERÝ NONÝNVAZÝF HP TESTÝ

TEDAVÝYE VAR MI?
GEREK YOKTUR

EVET HAYIR

ALARM SEPTOMLARI EVET

HP TESTÝ POZÝTÝF MÝ?
VAR MI?

EVET HAYIR

HP ERADÝKASYONU
EVET
TEDAVÝSÝ

ÝLERÝ
TEDAVÝ SONRASI MERKEZE
1-2 HAFTA DEVAM EDEN EVET
GÖNDER
SEPTOMLAR

HAYIR

ÝDAME
TEDAVÝSÝNE
GEREK YOK

58 PEPTÝK ÜLSER
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU
(ÇOCUK)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Çocukluk çaðý tüberkülozu, genellikle, eriþkin bir tüberküloz hastasýnýn yaydýðý

Mycobacterium tuberculosis basilini çocuklarýn inhale etmesi sonucu geliþir. Sýklýkla
hiler lenfadenopati ve akciðerde konsolidasyonlarla seyreder. Adölesan döneminde eriþkin
(reaktivasyon) tipi tüberküloz görülebilir.

Risk faktörleri
• Ailede tüberkülozlu bir hasta olmasý
• Ýlk beþ (özellikle ilk) yaþta tüberküloz enfeksiyonunun tüberküloz hastalýðýna
dönüþme olasýlýðý çok yüksektir. Ayrýca, bu yaþ grubunda yaþamý tehdit eden
menenjit ve miliyer tüberküloz daha sýk geliþir.
• Enfeksiyondan sonraki ilk 6 ayda tüberküloz hastalýðý geliþme riski en yüksektir ve
bu risk 2 yýl boyunca yüksek kalýr.
• Ýmmün sistemin baskýlandýðý durumlar (malnütrisyon, kýzamýk, suçiçeði, boðmaca,
HÝV enfeksiyonu, lösemi ve lenfoma gibi maligniteler, kronik böbrek yetersizliði,
kortikosteroidler ve immün sistemi baskýlayýcý tedaviler, immün yetersizlikler)

Taný
Öykü
Ev içinde tüberkülozlu bir hastanýn olmasý tanýsal açýdan çok önemlidir.

Semptomlar
• Öksürük, ateþ, kilo kaybý, kilo alamama, gece terlemesi, halsizlik ve iþtahsýzlýk
• Çocuklarda yaþ küçüldükçe bu semptomlarýn görülme sýklýðý azalýr.

Fizik muayene
Özgül bir fizik muayene bulgusu yoktur. Fizik muayene normal olabilir.

Akciðerdeki lezyona göre ral, ronküs ya da tuber sufl (bronþiyal solunum) duyulabilir.
Küçük çocuklarda lenfohematojen yayýlým sýk olduðundan hepatomegali ve/veya
splenomegali görülebilir.

AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK) 59

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Laboratuvar
Radyolojik bulgular
Akciðer grafisinde hiler ya da paratrakeal lenfadenopati, konsolidasyon, atelektazi,
plevral efüzyon, miliyer görünüm, eriþkin tip tüberküloz varsa kavite olabilir.

Tüberkülin deri testi

PPD kullanýlarak yapýlan tüberkülin deri testi pozitifliðine aþaðýdaki ölçütlerle karar
verilir:
0-4 mm Negatif kabul edilir.
šüpheli kabul edilir. Testten sonraki 7-14 gün içinde test yinelenir;
BCG’siz 5-9 mm ölçüm 5-9 mm ise negatif, 10 mm ve üstünde ise pozitif kabul
edilir.
10 mm ve üstü Pozitif kabul edilir.
0-4 mm Negatif kabul edilir.
BCG’li 5-14 mm BCG’ye baðlý olduðu kabul edilir.
15 mm ve üstü Pozitif kabul edilir.
Baðýþýklýðý baskýlanmýþ, malnütrisyonlu, HÝV enfeksiyonlularda 5 mm ve üstü pozitif kabul edilir.

Bakteriyoloji
Tüberküloz hastalýðý düþünüldüðünde, mümkünse bakteriyolojik inceleme yapýlmalýdýr.
Hasta çýkarabiliyorsa balgam, çýkaramýyorsa açlýk mide suyu örneði alýnýr. Tüberküloz
basilleri için mikroskobik inceleme ve olanak varsa kültür yapýlýr.

Çocukluk çaðý tüberkülozunda bakteriyolojik taný oraný çok düþüktür.

Bakteriyolojik olarak kanýtlanamayan durumlarda, taný birçok faktörün bir arada

deðerlendirilmesiyle konur:
• Tüberkülozlu bir hasta ile temas öyküsü
• Tüberküloz hastalýðý þüphesiyle deðerlendirilen çocuklarýn yakýnlarý, aile
bireyleri ve sýk görüþtüðü kiþiler arasýnda, verem savaþý dispanserinde yapýlan
taramada kaynak olgu saptanmasý
• Tüberkülin deri testinin pozitif olmasý
• Öykü ve fizik muayene bulgularý
• Radyolojik bulgular

Tedavi
Baþlangýç tedavisi döneminde 2 ay üç ilaç kullanýlýr:
Ýzoniazid (H) 10-15 mg/kg/gün (en çok 300 mg/gün)
Rifampisin (R) 10-15 mg/kg/gün (en çok 600 mg/gün)
Pirazinamid (Z) 20-40 mg/kg/gün (en çok 2 gr/gün)
ya da
Morfazinamid (M)* 40-60 mg/kg/gün (en çok 3 gr/gün)
Devam tedavisi döneminde 4 ay iki ilaç kullanýlýr:
Ýzoniazid (H) 10-15 mg/kg/gün (en çok 300 mg/gün)
Rifampisin (R) 10-15 mg/kg/gün (en çok 600 mg/gün)

*Ülkemizde pirazinamid yerine morfazinamid kullanýlabilmektedir. Dozlara dikkat edilmelidir.

60 AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK)

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Tedavinin düzenli ve sürekli verilmesi çok önemlidir. Bu nedenle, ‘doðrudan gözetimli

tedavi’ uygulanmasý önerilir. Ýlacýn her bir dozu bir saðlýk personelinin gözetimi altýnda
içirilmelidir.

Korunma
1. Tüberkülozlu eriþkin hastanýn tedavisi, basil kaynaðýný yok ederek bulaþmayý
önler.
2. BCG aþýsý, doðumdan sonra ikinci ayda ve ilkokul birinci sýnýfta yapýlýr.
3. Tüberküloz enfeksiyonu (tüberkülin testi pozitif olan ancak klinik veya
radyolojik bulgu saptanmayan) veya tüberkülozlu bir hastayla temas öyküsü
(enfeksiyon þüphesi) olan kiþilerde, koruyucu ilaç tedavisi tüberküloz hastalýðý
geliþimini belirgin olarak azaltýr .

Koruyucu ilaç tedavisi aþaðýdaki durumlarda uygulanýr:

• Tüberkülin deri testi pozitif olan 6 yaþýndan küçük tüm çocuklar
• Akciðer tüberkülozlu bir hasta ile ayný evde oturan 15 yaþ ve altýndaki çocuklar
(tüberkülin deri testi negatif olsa bile)
• Temas öyküsü olan immün sistemi baskýlanmýþ çocuklar (tüberkülin deri testi negatif
olsa bile)
• Tüberkülozlu anneden doðan bebekler
• Tüberkülin deri testinin negatifken, arada BCG yapýlmamýþ olmak kaydýyla, en az
6 mm’lik artýþla 12 ay içinde pozitifleþtiði çocuklar
Koruyucu ilaç tedavisinde;
- Ýzoniazid 10 mg/kg/gün (en çok 300 mg/gün) 9 ay süreyle verilir.
Kaynak olgu izoniazid e dirençliyse;
- Rifampisin 10 mg/kg/gün (en çok 600 mg/gün) 6 ay süreyle verilir.

Ýzlem
• Tedaviye baþlandýðý gün hastanýn bildirimi yapýlýr.
• Beslenme düzenlenir.
• Eksik aþýlar tamamlanýr.
• Hasta, verem savaþý dispanseriyle birlikte düzenli aralýklarla izlenir. Birinci
ay sonunda tedaviye yanýt deðerlendirilir. Daha sonra hasta aylýk dönemlerle
izlenir.

Sevk
Verem Savaþý Dispanserine sevk
Tüberküloz hastalýðý veya þüphesinde her çocuk, taný konulmasý, tedavi planý, ilaçlarýn
ücretsiz saðlanmasý ve tedavinin düzenli yürütülmesi için verem savaþý dispanserine
gönderilir.

AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK) 61

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Kaynak olgunun saptanmasý için, hastanýn aile bireyleri ve yakýn temasta bulunduðu
kiþiler tarama amacýyla verem savaþ dispanserine sevk edilir.

Hastaneye sevk
• Solunum zorluðu bulunan ya da genel durumu bozuk olan
• Miliyer tüberkülozlu
• Kemik, eklem, menenks gibi akciðer dýþý tüberküloz hastalýðý olan
hastalar hastaneye sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Verem Savaþý Daire Baþkanlýðý. Tüberküloz Hastalarýnýn Taný, Tedavi ve Ýzlenmesi. Saðlýk Bakanlýðý
Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü ve Verem Savaþý Daire Baþkanlýðý, Ankara, 1998.
2. Pio A, Chaulet P. Tuberculosis Handbook. WHO/TB/98.253, Geneva, 1998.
3. Inselman LS, Kendig EL. Tuberculosis. Chernick V, Boat T, ed. Kendig’s Disorders of the Respiratory
Tract in Children. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1998.
4. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee
on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2000:593-613.

62 AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK)

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU
(ERݚKÝN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis ’in akciðer ve larenks tüberkülozlu hastalardan

saðlam kiþiye solunum yoluyla bulaþmasý sonucunda ortaya çýkar. Ülkemizde en sýk
genç eriþkinlerde ve erkeklerde görülür. Basili alan bireylerde önce tüberküloz enfeksiyonu
geliþir. Bu kiþilerin %5-10’unda daha sonra tüberküloz hastalýðý geliþmektedir.

Tüberküloz hastalýðý günümüzde, organ tutulumu olarak þu þekilde sýnýflanmaktadýr:

• Akciðer tüberkülozu
Balgam yaymasýnda basil gösterilmesine göre:
- Yayma pozitif (+) akciðer tüberkülozu
- Yayma negatif (-) akciðer tüberkülozu
• Akciðer dýþý organ tüberkülozu

Tüberküloz hastalýðýnýn toplum saðlýðý açýsýndan en önemli tipi yayma (+) akciðer
tüberkülozudur.

Hastalýk deðerlendirilirken dikkate alýnmasý gereken diðer bir nokta, hastanýn daha
önce tüberküloz tedavisi alýp almadýðýdýr . Hasta daha önce tüberküloz ilacý almamýþ veya
bir aydan kýsa bir süre tedavi almýþsa ‘yeni olgu’ olarak tanýmlanýr.

Tüberküloz kontrolü
Tüberkülozun kontrolünde amaç, ‘yayma (+) akciðer tüberkülozu’ olgularýnýn %70’ini
saptamak ve saptanan hastalarýn da %85’inin iyileþmesini (kür) saðlamaktýr. Bu hedefe
her ilaç dozunun bir gözetmen tarafýndan içirildiði ‘doðrudan gözetimli tedavi’ (DGT)
ile ulaþmak olasýdýr.

Taný
Semptomlar
• Genel semptomlar:
Kilo kaybý, ateþ, gece terlemesi, halsizlik, iþtahsýzlýk
• Solunum sistemi semptomlarý:
Öksürük (özellikle üç haftadan uzun süren), balgam, hemoptizi, göðüs aðrýsý,
nefes darlýðý, ses kýsýklýðý (larenks tutulumunda)

AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERݚKÝN) 63

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

3 haftadan uzun süren öksürük en önemli semptomdur, çünkü tüberkülozda her öksürük
hastalýðý yayar.

Fizik muayene
Özgül bir muayene bulgusu yoktur. Fizik muayene normal olabileceði gibi, hasta çok
aðýr belirti ve bulgularla da baþvurabilir.

Laboratuvar
Akciðer grafisi tek baþýna taný koydurmaz.

Kesin taný, mikroskobik olarak balgamda tüberküloz basilinin gösterilmesiyle konur.

Üç haftadan uzun süren öksürük yakýnmasýyla baþvuran her kiþide, 24 saat içinde üç
kez (ilk baþvuruda alýnan, gece boyunca toplanan ve sabah çýkarýlan, ikinci örnek
getirildiðinde alýnan balgam örneklerinde) tüberküloz basili aranmalýdýr. Balgam inceleme
yöntemi için Saðlýk Bakanlýðý rehberlerine (kaynak no:2) baþvurulabilir. Balgam
örnekleri, incelendikten sonra kültür için verem savaþý dispanserine gönderilmelidir.
Yayma (+) akciðer tüberkülozu tanýsý aþaðýdaki durumlarda konur:
• Üç balgam örneðinden en az ikisi yayma (+) ise
• Üç balgam örneðinden biri yayma (+) ve akciðer grafisinde tüberkülozla
uyumlu bulgu varsa
• Üç balgam örneðinden biri yayma (+) ve bu örneðe ait kültürde tüberküloz
basili üremiþse

Tedavi
Tüberküloz ilaçlarýnýn her dozu, tüm tedavi süresince bir görevlinin gözetimi altýnda
(DGT) içirilir. Ýlaçlar her gün bir kerede ve aç karnýna verilmelidir.
Tedavi süresi 6 ay olup iki dönemden oluþur:
• Baþlangýç Dönemi: Ýlk iki ay 4 ilaçla
• Devam Dönemi: Son dört ay 2 ilaçla

BAšLANGIÇ DÖNEMÝ: Dört ilaç bir arada kullanýlýr; HRZ ve E (ya da S)

Günlük doz Günlük Maksimum doz

Ýlaçlar (mg/kg/gün) (mg/kg/gün) Tedavinin amacý Klinik Sonuçlarý Süre

1.Ýzoniazid (H) 5 10-15 300

2.Rifampisin (R) 10 10-15 600 • Erken
• Bulaþýcýlýk
3.Pirazinamid (Z) 25 20-40 2000 bakterisidal
önlenir 2 ay
ya da aktivite
• Ölümler azalýr
Morfozinamid * 40 40-60 3.000 • Direnç
• Klinik iyileþme
4.Etambutol (E) 15 15-25 2.500 geliþimini önleme
ya da
Streptomisin (S) 15 12-18 1.000

64 AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERݚKÝN)

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

DEVAM DÖNEMÝ: Ýki ilaç birden kullanýlýr HR

Günlük doz Tedavinin amacý Klinik Sonuçlarý Süre
Ýlaçlar
(mg)

1.Ýzoniazid (H) 300 Sterilizan

• Kür saðlanýr
aktivite saðlamak 4 ay
2.Rifampisin (R) 600 • Relapslar önlenir

*Ülkemizde pirazinamid yerine morfazinamid kullanýlabilmektedir. Dozlara dikkat edilmelidir.

Hasta ve yakýnlarýna öneriler

• Tedavide beslenme, istirahat, hava deðiþimi gibi uygulamalarýn bir rolü yoktur.
• Hastalýk çoðunlukla aile içinde bulaþtýðýndan, her ‘yayma (+) akciðer tüberkülozu’
hastasýnýn birlikte yaþadýðý aile bireyleri ve birlikte uzun zaman geçirdiði kiþiler
tüberküloz açýsýndan deðerlendirilmelidir.
• Ortamýn havalandýrýlmasý basil yoðunluðunu düþüreceðinden, hastanýn odasý sýk
sýk havalandýrýlmalýdýr.
• Tüberküloz solunum yolu ile bulaþtýðýndan, çatal, kaþýk gibi gereçlerle bulaþmaz.
• Ýlaçlar bir defada ve aç karnýna içilmelidir.

Ýzlem
Tedavi izleminde en önemli nokta, hastanýn ilaç alýmýnýn düzenli olarak gözetim
altýnda yapýlmasýný saðlamaktýr. Ýlaçlara baðlý olarak iþtahsýzlýk, bulantý, kusma ve
karaciðer enzimlerinde yükselme gözlenebilir. Bu yakýnma ve bulgular ortaya çýktýðýnda
sevk edilmelidir.

Sevk
Tüberküloz hastalýðý veya þüphesi olan her eriþkin, taný konulmasý, tedavi planý,
ilaçlarýn ücretsiz saðlanmasý ve tedavinin düzenli yürütülmesi; hastanýn aile bireyleri ve
yakýn temasta bulunduðu kiþiler de tarama amacýyla verem savaþý dispanserine (VSD) sevk
edilir.

• Tüberküloz hastalýðýný düþündüren semptomlarý olan, ancak yayma incelemelerinde

basil gösterilemeyen
• Yalnýzca bir balgam örneðinde yayma (+) olup akciðer grafisi normal olan
• Yayma (+) olup daha önce bir aydan uzun süre tüberküloz tedavisi almýþ olan
• Tedavi sýrasýnda iþtahsýzlýk, bulantý, kusma ve karaciðer enzimlerinde yükselme
saptanan
• Tedavide beþinci ayýn sonundaki kontrol balgam yaymasýnda basil saptanan hastalar
verem savaþý dispanserine sevk edilmelidir.

AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝÞKÝN) 65

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Sevkte dikkate alýnmasý gereken en önemli nokta, hastalýðýn yolculuk sýrasýnda yayýlma
olasýlýðýdýr. Yayma (+) akciðer tüberkülozlu hastalarýn hava dolaþýmý iyi olmayan bir
araçla sevki uygun deðildir.

Kaynaklar
1. Pio A, Chaulet P. Tuberculosis Handbook. WHO/TB/98.253, Geneva, 1998.
2. Verem Savaþý Daire Baþkanlýðý. Tüberküloz Hastalarýnýn Taný, Tedavi ve Ýzlenmesi. Saðlýk Bakanlýðý
Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü ve Verem Savaþý Daire Baþkanlýðý, Ankara, 1998.
3. Treatment of Tuberculosis Guidelines for National Programmes. WHO/TB/97.220, 1997.
4. Crofton J., Horne N., Miller F. Klinik Tüberküloz, Yüce Yayýnlarý, 1995.
5. Who Global Tuberculosis Report. 2001 WHO/2001.

66 AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝÞKÝN)

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Semptom var ve/veya

akciðer grafisi ile þüpheleniyorsa

Taný balgam yaymasý ile konur. Ýlaç saðlanmasý, kayýt

ve aile taramasý için hasta VSD’ye gönderilir

VSD’de tedaviye baþlanýr

Tüm ilaçlar “doðrudan gözetim”

altýnda verilir ve kaydedilir

2 aylýk baþlangýç
tedavisi sonunda
yayma kontrolü yapýlýr

Sonuç negatif Sonuç pozitif

Dört ilaçla uygulanan baþlangýç

Devam tedavisine geçilir, tedavisi 1 ay uzatýlýr.
tedaviye iki ilaçla devam edilir Üçüncü ayýn sonunda devam
tedavisine geçilir.

5. ay sonunda yayma kontrolü yapýlýr

Sonuç negatif Sonuç pozitif

6. ay sonunda tedavisi kesilir Sevk edilir

AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝÞKÝN) 67

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

68
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

AKUT ASTIM ATAÐI

BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

ERÝÞKÝNDE AKUT ASTIM ATAÐI

Taný
Hafif Atak Orta Atak Aðýr Atak
Klinik özellikler
- Dispne - Yürürken çýkar. - Konuþurken çýkar. - Dinlenirken bile olabilir.
- Konuþma - Cümlelerle konuþur. - Birkaç cümlecikle konuþur. - Kelimelerle konuþur.
- Pozisyon - Oturmayý tercih eder. - Oturmayý tercih eder.
- Yardýmcý solunum kaslarý - Solunuma katýlmýyor. - Solunuma katýlýyor. - Solunuma katýlýyor,
- Vizing - Yalnýzca ekspiryum - Tüm ekspiryum boyunca - Uzaktan da duyulabilen,
sonunda vizing var. vizing var. tüm inspiryum ve
ekspiryum
boyunca süren vizing var.
Daha aðýr olgularda sessiz
- akciðer, siyanoz.

Hafif Atak Orta Atak Aðýr Atak

Bulgular
- Solunum sayýsý Artmýþtýr Artmýþtýr >30/dk
- Nabýz <100/dk 100-120/dk >120/dk
- PEF * >%80 %60-80 < %60
- Oksijen satürasyonu ** >%95 %90-95 < %90
* Zirve ekspiratuvar akýmý (peak expiratory flow)
** Olanak varsa ölçülmelidir.

Tedavi
Ýlaç grubu Hafif Atak Orta Atak Aðýr Atak
Salbutamol 2-4 püskürtme Salbutamol 2-4 püskürtme Nebulizatörle 2,5 mg salbutamol
(puf) veya nebulizatörle 2,5 mg 20 dakikada bir yinelenerek
Kýsa etkili beta-2 agonist - Ýlk saatte 20 dakikada bir, - Ýlk saatte 20 dakikada veya 0,15-0,3 mg/kg sürekli
(salbutamol veya en fazla 3 kez bir, en fazla 3 kez,
terbutalin) - Sonra 4-6 saatte bir - Sonra duruma göre 1-4 ve
yinelenerek 24-48 saat saatte bir yinelenebilir.
devam edilebilir. ve
Prednisolon veya Alýyorsa, inhaler steroid dozu 0,5-1 mg/kg/gün sistemik 1-2 mg/kg/gün (60-80 mg/gün)
eþdeðeri iki katýna çýkarýlýr. olarak verilir. ÝV uygulanýr.

Oksijen Nazal kanülle 2-4 l/dk veya maske ile ³4 l/dk

OKSÝJEN SATÜRASYONU %90’IN ÜSTÜNE ÇIKARILAMIYORSA HASTA ACÝL
OLARAK SEVK EDÝLMELÝDÝR.

AKUT ASTIM ATAÐI 69

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

ÇOCUKTA AKUT ASTIM ATAÐI

Taný
Hafif Atak Orta Atak Aðýr Atak
Klinik özellikler
- Dispne - Yürürken ortaya çýkar. - Konuþurken ortaya çýkar. - Dinlenirken bile olabilir.
- Konuþma - Cümlelerle konuþur. - Birkaç cümlecikle konuþur. - Kelimelerle konuþur.
- Pozisyon - Oturmayý tercih eder. - Oturmayý tercih eder.
- Yardýmcý solunum - Solunuma katýlmýyor. - Solunuma katýlýyor. - Solunuma katýlýyor.
kaslarý
- Vizing - Yalnýzca ekspiryum - Tüm ekspiryum boyunca - Uzaktan da duyulabilen,
sonunda vizing var. vizing var. tüm inspiryum ve
ekspiryum
boyunca süren vizing var.
- Daha aðýr olgularda sessiz
akciðer, siyanoz.
Hafif Atak Orta Atak Aðýr Atak
Bulgular
- Kalp tepe atýmý - Yaþa göre normal - <140/dk - >140/dk
- Solunum sayýsý - Normal - 40-50/dk - >50/dk
- Çekilme (retraksiyon) - Yok - Var - Var
- Beslenme güçlüðü - Yok - Var - Beslenemiyor
- PEF* - >%80 - %60-80 - <%60
- Oksijen satürasyonu ** - >%95 - %90-95 - <%90

* Zirve ekspiratuvar akýmý (peak expiratory flow)

** Olanak varsa ölçülmelidir.

Tedavi
Ýlaç gruplarý Hafif Atak Orta Atak Aðýr Atak
Salbutamol nebulizatörle Salbutamol nebulizatörle Salbutamol nebulizatörle
- 0,15 mg/kg/doz - 0,15 mg/kg/doz - 0,15 mg/kg/doz
- En çok 5 mg/doz - En çok 5 mg/doz - En çok 5 mg/doz
Hýzlý etkili beta-2 veya veya veya
agonist
(salbutamol veya - 2-4 püskürtme - 2-4 püskürtme - 2-4 püskürtme
terbutalin) - Ýlk saatte 20 dakikada bir, - Ýlk saatte 20 dakikada bir, - Ýlk saatte 20 dakikada bir,
en çok 3 kez en çok 3 kez en çok 3 kez
- Daha sonra 4-6 saatte bir - Daha sonra 1-4 saatte bir 0,1-0,15 - Daha sonra 1-4 saatte bir
yinelenerek 24-48 saat mg/kg/doz veya 2-4 püskürtme 0,1-0,15 mg/kg/doz veya 2-4
devam edilebilir. püskürtme
ve
- 1-2 mg/kg/gün (en çok 60 mg/gün) sistemik olarak verilir.
Prednisolon veya Alýyorsa, inhaler steroid Ancak, status astmatikus söz konusuysa;
eþdeðeri dozu iki katýna çýkarýlýr. - Metilprednisolon 1 mg/kg, ven içine 6 saat aralarla 48 saat süreyle
verilir.
- Sonra PEF >%70 olana dek 1-2 mg/kg/gün (en çok 60 mg/gün)
dozda devam edilir.
Oksijen Nazal kanülle 2-4 l/dk veya maske ile 4 l/dk
OKSÝJEN SATÜRASYONU %90’IN ÜSTÜNE ÇIKARILAMIYORSA HASTA
ACÝL OLARAK SEVK EDÝLMELÝDÝR.

70 AKUT ASTIM ATAÐI

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Akut astým ataðýnda tedavinin amacý hava yolu týkanýklýðýnýn ortadan kaldýrýlmasý ve
hipokseminin düzeltilmesidir.
• Atak tedavisinin temelini yüksek dozda verilen kýsa etkili beta-2 agonistler ve sistemik
steroidler oluþturur.
• Kýsa etkili beta-2 agonistler ölçülü doz inhaler, aracý tüp (spacer) veya nebulizatörle
verilir.
• Metilprednisolon, hasta alabiliyorsa aðýzdan, deðilse ven içine 2-4 doza bölünerek
verilir.

Sevk
- Yaþamý tehdit edici aðýr atak geçiren eriþkin ve çocuk hastalar, ilk tedavi giriþimi
ertesinde
- Ýlk tedavi giriþimine karþýn, bir saat sonunda PEF deðeri %70’in üstüne çýkmayan
hastalar, ataðýn aðýrlýðýna bakýlmaksýzýn
- Ölçülebiliyorsa, oksijen satürasyonu %90’ýn üstüne çýkarýlamayan hastalar sevk
edilmelidir.

Kaynaklar
1. Bavbek S, Güç MO, Kalpaklýoðlu AF. Ulusal Verilerle Astma. Kalyoncu AF, Türktaþ H.,ed., Ankara: Kent
Matbaasý, 1999.
2. International Pediatric Asthma Consensus Group. Third International Pediatric Consensus Statement on
the Management of Childhood Asthma. Pediatric Pulmonology; 1998;25:1-17.
3. Global Initiative For Asthma (Global Strategy for Asthma Management and Preventation, NIH, 2002,
www.ginasthma.com).
4. Toraks Derneði Ulusal Astým Taný ve Tedavi Rehberi, Ýstanbul, 2000, www.toraks.org.tr

AKUT ASTIM ATAÐI 71

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

72
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

ASTIM
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Astým kronik enflamasyona baðlý olarak geliþen, geri dönebilir bronkospazmla karakterize
bir hava yolu hastalýðýdýr. Ülkemizde sýklýðý çocuklarda %5-8, eriþkinlerde %5’in altýndadýr.

Risk faktörleri
• Kiþisel ve ailesel atopik hastalýk öyküsü
• Alerjenler
• Hava kirliliði ve sigaraya maruz kalma
Taný
Öykü
Bazý faktörlerle alevlenen, tekrarlayýcý öksürük, nefes darlýðý, hýrýltýlý/hýþýltýlý solunum,
göðüste sýkýþma hissi semptomlarýndan biri veya birkaçý bulunabilir.

Bu semptomlar viral solunum yolu enfeksiyonlarý ile artar, daha çok gece ve/veya
sabaha karþý ortaya çýkar, nöbetler halinde gelir, kendiliðinden veya ilaçlarla düzelir.
Yakýnmanýn olmadýðý dönemler vardýr, mevsimsel deðiþkenlik gösterir.

Fizik muayene
Bulgular hastalýðýn aðýrlýðýna göre deðiþir. Dinlemekle normal olabileceði gibi,
ekspiryum uzunluðu, vizing, ronküs duyulabilir. Aðýr olgularda solunum seslerinde
azalma ve sessiz akciðer vardýr. Ayrýca yardýmcý solunum kaslarýnýn solunuma katýlmasý
görülebilir.

Laboratuvar bulgularý
Hava yollarýndaki obstrüksiyonun ve bunun geri dönebilir olduðunun gösterilmesinde
zirve akým hýzý (peak expiratory flow: PEF) ölçeri olarak ‘peak flowmeter’ (PFM)
yardýmcý olabilir. Bronkodilatör verildiðinde PEF deðerindeki %15 ve daha çok artýþ
astým lehinedir.

Ayýrýcý taný
Çocuklarda
Akut bronþiyolit, yabancý cisim aspirasyonu, gastroözefageal reflü, konjenital anomaliler,
kistik fibroz, kalp yetmezliði, tüberküloz, tümör.

ASTIM 73
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Tedavi
Amaç semptomsuz ve ataksýz, tüm etkinliklere izin veren yaþam kalitesi saðlamaktýr.

Korunma
• Tetikleyici faktörlerin ortadan kaldýrýlmasý:
Alerjenler (ev tozu akarý, hamamböceði, ev hayvanlarý, polenler, mesleksel alerjenler),
ilaçlar (aspirin, steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar, beta blokörler), besinler
ve katký maddeleri, viral enfeksiyonlar, gastroözefageal reflü, kronik solunum yolu
hastalýklarý (rinit ve/veya rinosinüzit, nazal polip, kistik fibroz), sigara, bacasýz
soba, ocak, egzos gazý, deterjan, boya, insektisid, her türlü sprey ve parfüm kokusu
• Grip aþýsý: Her yýl ekim veya kasým aylarýnda yapýlabilir.

Eðitim
Ýlk koþul hastanýn eðitimi ve uyumudur. Hastalýk hakkýnda genel bilgi, alerjen ve
diðer risk faktörlerinden korunma, uzun süreli ve düzenli ilaç kullanýmýnýn önemi,
inhaler ilaç teknikleri ve ilaçlarýn yan etkileri, semptomlar arttýðýnda ne yapmasý gerektiði
hastaya anlatýlmalýdýr.

Ýlaç tedavisi
Astým tedavisinde iki grup ilaç kullanýlýr:
1. Kontrol ediciler
Hava yolu enflamasyonunu kontrol altýna almak amacýyla düzenli kullanýlan ilaçlardýr.
Bu ilaçlar inhaler steroidler, yavaþ salýnan teofilin, uzun etkili beta-2 agonistler, kromonlar
ve lökotrien reseptör antagonistleridir.
Kontrol edici olarak uzun etkili beta-2 agonistler tek baþlarýna kullanýlmamalýdýr.
2. Semptom gidericiler
Hastanýn yakýnmalarýný ortadan kaldýrmak amacýyla gereksinim halinde kullanýlan
bronkodilatör ilaçlardýr. Ýlk seçenek hýzlý etkili beta-2 agonistlerdir. Bu amaçla kýsa
etkili teofilin ve antikolinerjikler de kullanýlabilir.

• Astýmda tedavinin temelini oluþturan antienflamatuvarlarýn dozu hastalýðýn aðýrlýðýna

göre artýrýlýp azaltýlýr. Buna basamak tedavisi denir.
• Hastanýn semptomlarýna göre en uygun basamaktan baþlanarak semptomlarda tam
kontrol saðlandýktan 1-3 ay sonra bir basamak inilir.
• Tüm basamaklarda gereksinim halinde kýsa etkili beta-2 agonist verilir.

74 ASTIM
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

ERÝÞKÝNDE ASTIM BASAMAK TEDAVÝSÝ

HAFÝF ÝNTERMÝTAN HAFÝF PERSÝSTAN ORTA PERSÝSTAN AÐIR PERSÝSTAN
• Haftada 2 kezden az
semptom • Gündüz semptomlarý: • Gündüz semptomlarý: • Gündüz semptomlarý:
• Gece semptomlarý >Haftada 2 (3-6) Her gün Sürekli
<ayda 2 • Gece semptomlarý: • Gece semptomlarý • Gece semptomlarý:
• Sadece egzersiz veya > Ayda 2 (3-4) > Haftada 2 (Ayda 5’ten Çok sýk
tetikleyicilerle temas PEF>%80, fazla) PEF<%60,
sonrasý semptom ÐPEF: %20-30* PEF: %60-80, ÐPEF>%30*
PEF > %80 ÐPEF <%20 ÐPEF %30*

3 ayda yanýt alýnmazsa Tüm çocuk hastalarý sevk et

sevk Eriþkinlerde 3 ayda yanýt
alýnmazsa sevk et
KONTROL EDÝCÝ
KONTROL EDÝCÝ Ýlk Seçenek
Ýlk Seçenek Düþük-Orta doz inhaler
Düþük doz inhaler steroid steroidler
Kontrol edici ilaca gerek yok BDP : 250 µg/gün veya BDP : 250 µg/gün veya
BUD : 200-400 µg/gün BUD : 200-800 µg/gün veya
veya FP : 125 µg/gün
FP : 125 µg/gün ile birlikte
Formotero l 12-24 µg veya
Salmeterol 50-100 µg
Diðer Seçenekler
Diðer Seçenekler Orta doz inhaler steroide
Yavaþ salýnan teofilin eklenen
veya Yavaþ salýnan teofilin veya
Lökotrien reseptör Lökotrien reseptör
antagonisti antagonisti
SEMPTOM GÝDERÝCÝLER
Her basamakta gereksinim halinde inhale hýzlý etkili beta-2 agonist (s albutamol 100 µg veya t erbutalin 250 µg) 1-2
püskürtme
Tüm hastalarý sevk et
Sevk edilemiyorsa
KONTROL EDÝCÝ
Ýlk Seçenek
Yüksek doz inhaler steroid
BDP : >1000 µg/gün veya
BUD : >800 µg/gün veya
FP : >500 µg/gün
ile birlikte uzun etkili beta-
2 agonist ve gerektiðinde
aþaðýdakilerden biri veya
fazlasý eklenebilir:
-Yavaþ salýnan teofilin
-Oral steroid
(5-10 gün, 30-40 mg/gün)

BDP: Beklometazon dipropionat , BUD: Budesonid , FP: Flutikazon propionat

ÐPEF: Günlük PEF deðiþkenliði

ASTIM 75
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

ÇOCUKTA ASTIM BASAMAK TEDAVÝSÝ

HAFÝF ÝNTERMÝTAN HAFÝF PERSÝSTAN ORTA PERSÝSTAN AÐIR PERSÝSTAN
KONTROL EDÝCÝ
Ýlk Seçenek
Yüksek doz inhaler steroid
veya gerektiðinde
aþaðýdakilerden biri veya daha
KONTROL EDÝCÝ KONTROL EDÝCÝ fazlasý eklenebilir
Ýlk Seçenek Ýlk Seçenek
Düþük doz inhaler steroid Orta doz inhaler steroid Yüksek doz inhaler steroid
Kontrol edici ilaca gerek yok BDP : 100-400 µg/gün veya BDP : >800 µg/gün veya
BDP : 400-800 µg/gün veya
BUD : 100-200 µg/gün veya BUD : 200-400 µg/gün veya BUD : >400 µg/gün veya
FP : 100-200 µg/gün FP : 200-500 µg/gün ile FP : >500 µg/gün ile birlikte
Yavaþ salýnan teofilin veya
Uzun etkili beta-2 agonist veya
Lökotrien reseptör antagonisti
veya oral steroid 5-10 gün
20-30 mg/gün
Diðer Seçenekler Diðer Seçenekler
Yavaþ salýnan teofilin Orta doz inhaler steroide
veya eklenen
Kromonlar veya Yavaþ salýnan teofilin veya
Lökotrien reseptör Lökotrien reseptör
antagonisti antagonisti veya uzun etkili
beta-2 agonist
SEMPTOM GÝDERÝCÝLER
Her basamakta gereksinim halinde inhale hýzlý etkili beta-2 agonist ( salbutamo l 100 µg veya terbutalin 250 g) 1-2 püskürtme

BDP: Beklometazon dipropionat , BUD: Budesonid , FP: Flutikazon propionat

Ýzlem
Ýlk kontrol 3 ay sonra yapýlýr, sonrasýnda hasta 6-12 ay aralarla görülür. Tedavi
baþladýktan 3-6 ay sonra hasta stabilse ilaç dozu azaltýlabilir ve iki hafta izlenir.
Semptomlar geriliyorsa bir alt basamaða geri dönülür.

Sevk
• Taný güçlüðü çekilen ve tedaviye tam yanýt vermeyen kronik astýmlý hastalar
• Ciddi astýmlý eriþkinler, orta-aðýr astýmlý 3 yaþýn altýndaki çocuklar ve astým kontrolü
güçleþen gebeler
• Suprasternal retraksiyonu olan, yardýmcý solunum kaslarýný kullanan, konuþma
güçlüðü olan hastalar
• Ýlk müdahaleye karþýn bir saat sonunda PEF deðeri %70’in üstüne çýkmayan hastalar
sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Ulusal Verilerle Astma. Bavbek S, Güç MO, Kalpaklýoðlu AF, Kalyoncu AF, Türktaþ H, ed. Ankara:
Kent Matbaasý, 1999.
2. International Pediatric Asthma Consensus Group. Third International Pediatric
Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pediatric Pulmonology. 1998;25:1-17.
3. Global Initiative For Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention-2002.
(www.ginasthma.com)
4. Toraks Derneði Ulusal Astým Taný ve Tedavi Rehberi, Ýstanbul 2000.

76 ASTIM
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

KRONÝK OBSTRÜKTÝF
AKCÝÐER HASTALIÐI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Kronik obstrüktif akciðer hastalýðý (KOAH), kýsmi geri dönüþüm gösteren hava
akým kýsýtlanmasý ile karakterize bir hastalýktýr. Hava akým kýsýtlanmasý ilerleyicidir ve
zararlý parçacýk veya gazlara karþý akciðerin anormal enflamatuvar yanýtýyla iliþkilidir.

Kronik bronþit, akciðer tüberkülozu, bronþektazi, akciðer apsesi gibi baþka bir
hastalýða baðlanamayan, birbirini izleyen en az iki yýl boyunca her yýl en az üç ay süren
öksürük ve balgam çýkarmayla özelliklenir.

Amfizem, terminal bronþiyollerin distalindeki hava yollarýnda, belirgin fibrozisin eþlik

etmediði duvar hasarý ile birlikte anormal kalýcý geniþlemesidir.

Ülkelerdeki KOAH prevelansý 2-9/1000 arasýnda deðiþir. KOAH dünyada ölüm

nedenleri arasýnda 4. sýrada yer alýr, 2020’de 3. sýraya yükseleceði öngörülmektedir.

Risk faktörleri
KOAH geliþiminde en önemli risk faktörü sigaradýr. Sigara içenlerin %50’sinde kronik
bronþit geliþirken, %15-20’sinde KOAH geliþir. KOAH’lýlarýn %80-90’ýnda neden
sigaradýr. Sigara dýþýnda kýrsal kesimde ýsýnma ya da piþirme amaçlý kullanýlan tezek,
odun gibi organik yakýtlarýn dumanýna maruz kalma, kömür madeni iþçilerindeki gibi
mesleksel faktörler ve genetik yatkýnlýk gibi faktörler de önemlidir.

Taný
Semptomlar
Hastalýðýn belirtileri genellikle orta yaþ sonu ya da ileri yaþta ortaya çýkar. Kronik
öksürüðü olan ve balgam çýkaran, efor kapasitesinde azalmaya yol açan sürekli ve
ilerleyici dispnesi olan hastalarda baþta sigara olmak üzere risk faktörleri varlýðýnda
KOAH mutlaka düþünülmelidir.

Fizik Muayene Bulgularý

Solunum sayýsý artýþý, hýzlý yüzeyel solunum, büzük dudak solunumu, yardýmcý kaslarýn
solunuma katýlmasý, göðüs ön arka çap artýþý, fýçý göðüs, santral siyanoz, paradoks hareket
(solunum yetmezliði), pretibial ödem (sað kalp yetmezliði), solunum ve kalp seslerinin
derinden gelmesi, istirahatte hýþýltýlý solunum, ronkus ve bazý hastalarda kaba ral
duyulmasýdýr.

KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI 77

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Spirometri
KOAH tanýsý spirometri ile desteklenmelidir. Spirometrik testler yapýlamadýðýnda
semptomlar, fizik muayene bulgularý ve PEF-metre ile ölçülen PEF deðerindeki azalma
tanýda yardýmcý olabilir. FEV1/FVC oranýnýn %50’nin altýnda olduðunu gösteren pratik
bir yaklaþým zorlu ekspirasyon zamanýnýn 6 saniyenin üstüne çýkmasýdýr.

Ayýrýcý taný
• Astým
• Konjestif kalp yetmezliði
• Bronþektazi
• Tüberküloz

Tedavi
Amaçlar
• Hastalýðýn ilerlemesini yavaþlatmak
• Semptomlarý gidermek
• Egzersiz toleransý ve yaþam kalitesini arttýrmak
• Komplikasyon ve alevlenmeleri önlemek veya tedavi etmek.

Risk faktörlerinin ortadan kaldýrýlmasý

• Sigaranýn býraktýrýlmasý hastalýðýn ilerlemesini azaltan kanýtlanmýþ tek ve etkin
yöntemdir. (Sigarayý Býrakma rehberine bakýnýz. Sayfa 293)
• Hastalýðýn doðal seyrini deðiþtiren baþka hiçbir yöntem yoktur.
• Saðlýk kurumuna baþvuran, sigara alýþkanlýðý olan, orta ve ileri yaþtaki tüm
bireylerde potansiyel olarak KOAH düþünülmelidir.

Stabil KOAH tedavisi

Stabil KOAH en az 4 hafta süre ile semptom ve fizik bulgularda artýþ olmamasýdýr.

A. Farmakolojik Tedavi

1. Bronkodilatörler
Ýlaç Ölçülü Doz Nebülizer(mg) Oral (mg) Etki süresi (saat)
Ýnhaler (µg)
Beta-2 Agonistler
Salbutamol (albuterol) 100-200 0,5- 2 4 4-6
Terbutalin 250-500 5-10 5 4-6
Formoterol 12-24 - 12
Salmeterol 50-100 - 12
Antikolinerjikler
Ýpratropium bromür 40-80 0,25-0,50 - 6-8
Metilksantinler
Aminofilin - - 200-400 24 saate kadar, deðiþken
Teofilin - - 100-400 24 saate kadar, deðiþken

78 KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Hafif olgularda, yakýnmalarýn devamlýlýk göstermediði hastalarda gerektikçe

bronkodilatör kullanýmý, semptomlarýn devamlý olduðu durumlarda ise düzenli bronkodilatör
kullanýmý önerilir.

2. Aþýlar
Yýlda bir kez sonbaharda uygulanan influenza aþýsýnýn alevlenmeleri ve ölüm riskini
azalttýðý bilinmektedir.

2. Antibiyotikler
Enfeksiyon kontrolü dýþýnda stabil dönemde antibiyotik kullanýmý önerilmez.

• Solunum depresyonu yapan ilaçlar kullanýlmamalýdýr.

• Beta blokerler mutlak gerekli olmadýkça kullanýlmamalýdýr.
• ADE inhibitörü ilaçlara öksürük komplikasyonu yönünden dikkat edilmelidir .

B. Diðer tedavi yöntemleri

1. Oksijen tedavisi
Uzun süreli oksijen tedavisi verilmiþ hastalar günde en az 15 saat 1-3 litre/dk akým
hýzýnda oksijen almalýdýr.

2. Rehabilitasyon: Egzersiz çalýþmalarý, eðitim ve beslenme desteði içermelidir.

KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI 79

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Stabil KOAH evrelendirmesi (GOLD)

Evre Semptom ve Bulgular Önerilen Tedavi
- Risk faktörlerinin giderilmesi
Genel - Ýnfluenza aþýlamasý
Evre 0 Kronik semptomlar (öksürük, balgam)
(Risk altýnda) Risk faktörlerinin varlýðý
Normal spirometri
Evre I FEV 1 /FVC < %70
FEV 1 ³ %80 - Gerekirse kýsa etkili bronkodilatör
(Hafif KOAH)
Semptomlar var veya yok

- Bir veya daha çok bronkodilatörle

IIA: FEV 1 /FVC < %70 düzenli tedavi
% 50 ­FEV 1 < %80 - Rehabilitasyon
Semptomlar varsa - Anlamlý semptomatik veya
Evre II
(Orta KOAH) spirometrik yanýt varsa inhale steroid
- Bir veya daha çok bronkodilatörle
düzenli tedavi
IIB: FEV 1 /FVC < %70 - Rehabilitasyon
% 30 ­FEV 1 < %50 - Anlamlý semptomatik veya
Semptomlar varsa spirometrik yanýt varsa veya sýk
tekrarlayan alevlenmeler varsa inhale
steroid
- Bir veya daha çok bronkodilatörle
düzenli tedavi
- Anlamlý semptomatik veya
FEV 1 /FVC < %70
Evre III FEV 1 < %30 veya solunum
spirometrik yanýt veya sýk tekrarlayan
(Ýleri KOAH) ya da sað kalp yetmezliði varlýðý
alevlenmeler varsa inhale steroid
- Komplikasyonlarýn tedavisi
- Rehabilitasyon
- Solunum yetmezliði varsa uzun süreli
oksijen tedavisi
- Cerrahi yaklaþým
*Spirometre varlýðýnda evrelendirme yapýlmalýdýr.

KOAH Alevlenmesi
KOAH akut alevlenmesi hastalarýn belirti ve bulgularýnda özellikle nefes darlýðý,
balgam miktarý ve pürülansýnda artýþ olarak tanýmlanabilir.

Aðýr solunum yetmezliði geliþen hastalarda ise siyanoz, uykuya eðilim, istemsiz
kasýlmalar, interkostal çekilmeler ve bilinç bulanýklýðý görülebilir.

Alevlenmelerin yaklaþýk %60’ýnda neden belirlenemez. Nedeni belirlenen

alevlenmelerin çoðunda alevlenmeye yol açan etkenler viral veya bakteriyal enfeksiyonlardýr.

Alevlenmelerde pnömoni, konjestif kalp yetmezliði, pnömotoraks, plevral sývý,

pulmoner emboli ve aritmiler de akla gelmelidir.
Gerekli görüldüðünde akciðer radyografisi, EKG, solunum fonksiyon testleri, arter
kan gazlarý, rutin kan ve biyokimya incelemeleri yapýlmalýdýr.
80 KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Alevlenme tedavisi
• Bir bronkodilatör ilaçla (inhaler beta-2 agonist veya antikolinerjik) tedaviye baþlanýr.
Mümkünse hava odacýðý (spacer) ile, ölçülü doz inhaler kýsa etkili beta 2 agonist
(salbutamol ya da terbütalin)1,5-2 saatte bir 6-8 püskürtme uygulanýr; yanýt
yetersizse ipratropium bromür (3-4 saatte bir 6-8 püskürtme) eklenmelidir. Bazý
hastalarda her iki bronkodilatör ilaç birlikte verilebilir.
Ölçülü doz inhaler ile bronkodilatörleri kullanamayan hastalarda nebulizatör ile
tedavi seçeneði deðerlendirilmelidir.
Hastanýn durumu sýk aralýklarla (2-4 saat) deðerlendirilmeli tedavi planý hastanýn
cevabýna göre düzenlenmelidir.
• Alevlenmeye baðlý aðýr solunum yetmezliði geliþenlerde veya bronkodilatör tedaviye
yanýt alýnamamýþ ise 0,4-0,6 mg/kg/gün (ortalama 30-60 mg/gün) / 1-2 hafta metil
prednizolon tedaviye aðýz yoluyla eklenir.
• Pürülans varsa antibiotik tedavisi uygulanýr: Özellikle S. pneumoniae , H. influenzae
tip b ve M. catarrhalis ’e etkili antibiyotikler seçilmelidir. Öncelikli seçenek olarak
beta laktamaz inhibitörü + semisentetik penisilinler veya 2. kuþak sefalosporinler
baþlanabilir. Seçilmiþ olgularda (beta laktamlara aþýrý duyarlýk, etyolojide atipik
enfeksiyon etkeni olasýlýðý) kinolonlar ya da makrolidler verilebilir. Antibiyotikler
ortalama 7-14 gün kullanýlýr.
• Sedatif ve hipnotiklerden kaçýnýlýr.
• Hastanýn dehidrate ya da fazla hidrate olmamasý saðlanýr.
• Tedaviye yanýt yoksa ya da hastalýk aðýrlaþýyorsa hasta sevk edilir.
• Düzeliyorsa tedavi dozu azaltýlarak izlenir.
• Varsa enfeksiyon dýþý alevlenme nedenlerine (konjestif kalp yetmezliði (sayfa 45)
gibi) yönelik önlemler ve tedavi için ilgili konulara bakýnýz.

Sevk
• Semptom þiddetinde artma (ani istirahat dispnesi geliþmesi gibi)
• Ýleri evre KOAH varlýðý
• Yeni bulgularýn geliþmesi (siyanoz, periferik ödem gibi kor pulmonale bulgularý)
• Týbbi tedaviye yanýtsýzlýk
• Eþlik eden ciddi hastalýk varlýðý
• Yeni geliþen aritmiler
• Þüpheli taný
• Uzun süreli oksijen tedavisi verilmesi öngörülen KOAH olgularý
• Sýk enfeksiyon geçiren KOAH olgularý
• Bronþektaziden þüphelenilen KOAH olgularý
• 40 yaþýndan genç KOAH olgularý
sevk edilmelidir.

KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI 81

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýzlem
Hastanýn durumuna göre 3-12 ayda bir izlem yapýlmalýdýr.

KOAH ALEVLENMESÝNDE TEDAVÝ

Bronkodilatör tedavi baþla

Saatler içinde deðerlendir

Semptom ve bulgularda Semptom ve bulgularda

düzelme var düzelme yok

Tedaviyi sürdür Oral kortikosteroid

uygun olduðunda azalt ekle

Evde
tedavini devamýna Semptom ve bulgularda
karar ver kötüleþme

Ýkinci
basamaða
sevk et

Kaynaklar
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Health, Lung and Blood Institute Publication
no:2701, April 2001.
2. Celli BR, Snider GL, Helfner J, et al. Standarts for the Diagnosis and Care of Patients with COPD. Am
Respir Crit Care Med 1995;152:S 77-120.
3. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal Assessment and Management of COPD. Eur Respir J
1995;8:1398-420.
4. Toraks Derneði Kronik Obstrüktif Akciðer Hastalýðý Taný ve Tedavi Rehberi. Ýstanbul, 2000.

82 KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ

(ERÝÞKÝN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Toplum kökenli pnömoni, toplum içindeki günlük yaþam sýrasýnda ortaya çýkan
akciðer parankimi enfeksiyonudur. Ölüm oraný, hafif pnömonili hastalarda %1-5 iken
aðýr hastalarda %25’lere ulaþýr.

Taný
Semptomlar
Ateþ, öksürük, balgam çýkarma, yan aðrýsý, nefes darlýðý.

Fizik muayene
Bronþiyal solunum sesi ve/veya ince rallerin duyulmasý

Akciðer grafisi
Akciðer grafisinde parankimal infiltrasyon görülmesi

Klinik yaklaþým
Tipik Pnömoni Atipik Pnömoni
Klinik bulgular Subakut baþlangýç, hafif ateþ,
Akut baþlangýç, titreme ile yükselen
halsizlik, bilinç bulanýklýðý, baþ aðrýsý,
ateþ, öksürük, pürülan balgam, yan
bulantý, kusma, ishal, kuru öksürük
aðrýsý
veya mukoid balgam
Fizik muayene Konsolidasyon bulgularý Genellikle fizik muayene bulgularý
(perküsyonda matite ve dinlemekle ile radyolojik bulgular arasýnda
bronþiyal solunum sesi ve/veya uyumsuzluk saptanýr.
yaygýn ince raller)
Laboratuvar bulgularý Lökositoz Balgamýn Gram boyamasýnda
Balgam Gram boyamasýnda preparatta nötrofil görülmesi, bunun
preparatta nötröfil ve gram pozitif yanýnda bakteri görülememesi
diplokok hakimiyeti
Posteroanterior akciðer grafisi Lober tutulum Nonlober ve/veya lober tutulum
Ayýrýcý taný
• Akut bronþit
• Tüberküloz
• Kalp yetersizliði
• Akciðer kanseri

Herhangi bir kronik hastalýðý olmayan pnömonili hastalar, sevk gerektiren durumlar
dýþýnda, birinci basamakta tedavi edilir.
TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ (ERÝÞKÝN) 83
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Sevk
Risk faktörleri* Fizik muayene* Laboratuvar*
• 60 yaþýn üstünde olmak
• Eþlik eden hastalýklar
- Kronik obstrüktif akciðer hastalýðý • Solunum sayýsý > 30/dakika
- Bronþektazi
- Kistik fibroz • Kan basýncý 3
• Beyaz küre sayýsý <4.000 /mm veya
- Diabet mellitus Sistolik < 90 mmHg
>30.000/mm 3
- Kronik böbrek yetmezliði Diyastolik < 60 mmHg
- Konjestif kalp yetmezliði
- Kronik karaciðer hastalýðý • Ateþ < 35ºC veya
• Hematokrit < %30 veya
• Son 1 yýl içinde pnömoni tanýsýyla > 40ºC (aksiller)
Hemoglobin <9 g/dl
hastaneye yatýþ
• Aspirasyon þüphesi • Ekstrapulmoner hastalýk
• Postsplenektomi (menenjit, artrit)
• Akciðer grafisinde multilober tutulum, kavite,
• Alkolizm plevral sývý birikimi, lezyonlarda hýzlý ilerleme
• Malnütrisyon • Bilinç deðiþikliði
• Antibiyotik tedavisine 3 günde
cevapsýzlýk • Siyanoz
• Bakým eksikliði (evsiz veya yalnýz
yaþamak, fiziksel ve mental özürlü olmak)
* Risk faktörleri, fizik muayene ve laboratuvar bulgularýndan herhangi birini taþýyan hastalar sevk edilmelidir.

Tedavi
Sevk gerekmiyorsa, hemen ampirik tedavi baþlanýr.

Antibiyotik seçiminde klinik görünümün tipik veya atipik olmasý yönlendirici olabilir.

Tedavi ateþ düþtükten sonra bir hafta daha sürdürülür. Ortalama tedavi süresi, tipik
pnömonide 7-10 gün, atipik pnömonide 14-21 gündür. Klinik yanýt varsa tedavi süresi
uzatýlmamalýdýr. Radyolojik düzelme, klinik yanýta göre daha geç olabilir.

Penisilinler:
• Amoksisilin : 1.000 mg günde üç kez (8 saat ara ile), aðýzdan
• Prokain penisilin G : 800.000 ü günde iki kez, kas içine

YA DA

Makrolidler*:
• Eritromisin : 6 saatte bir 500 mg aðýzdan *Atipik pnömoni düþünülüyor
• Roksitromisin : 12 saatte bir 150 mg aðýzdan ve tipik-atipik pnömoni ayrýmý
• Klaritromisin : 12 saatte bir 250-500 mg aðýzdan yapýlamýyorsa ya da penisilin
• Azitromisin : 24 saatte bir 500 mg / 3 gün aðýzdan alerjisi varsa doksisiklin veya
veya 1. gün 500 mg/gün, makrolid grubu ilaçlardan biri
sonraki 4 gün 250 mg/gün aðýzdan seçilmelidir.
YA DA

Doksisiklin *:
12 saat arayla 200 mg ile baþlanýr,
12 saat arayla 100 mg ile devam edilir.

84 TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ (ERÝÞKÝN)

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Ýzlem
• Hastalar tedavinin 3. günü kontrole çaðrýlmalýdýr. Ateþi 72 saat içinde düþmeyen
veya genel durumu düzelmeyen hastalar sevk edilmelidir.
• Tedaviye yanýt, ateþin antipiretik tedavi uygulanmadan düþmesi ve lökositozda
düzelme ile deðerlendirilir.
• Risk faktörleri olan hastalara pnömoniden korunma amacýyla her yýl influenza aþýsý
ve beþ yýl ara ile yalnýzca 2 kez pnömokok aþýsý uygulanmalýdýr.

Aþýlama için gerekli bazý risk faktörleri

• 60 yaþýn üstünde olmak
• Kronik obstrüktif akciðer hastalýðý
• Bronþektazi
• Kistik fibroz
• Splenektomi
• Astým

Kaynaklar
1. Bartlett JG, Dowell FS, File TM, Musher DM, Fine MJ. Practice Guidelines for the Management of
Community-acquired Pneumonia in Adults. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2001;31:347-82.
2. The Official Statement of the American Thoracic Society. Guidelines for the Management of
Community–acquired Pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2001;163:1730-54.
3. Toraks Derneði Solunum Sistemi Enfeksiyonlarý Çalýþma Grubu. Pnömoniler Taný ve Tedavi Rehberi,
Ankara: Toraks Derneði, 1998.

TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ (ERÝÞKÝN) 85

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

86
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

PNÖMONÝ
(ÇOCUK)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Pnömoni akciðer parankiminin enfeksiyon ve enfeksiyon dýþý nedenlerle

enflamasyonudur.

Pnömoni ülkemizde 0-4 yaþtaki çocuklarda ilk sýradaki ölüm nedenidir; 0-1 yaþ bebek
ölümlerinin %48,8; 1-4 yaþ çocuk ölümlerinin %42,1’ini pnömoni oluþturur.

Risk faktörleri
• Anne sütü ile beslenememe
• Yetersiz baðýþýklama
• Prematürelik, düþük doðum aðýrlýðý
• Ýki yaþýndan küçük olmak
• Malnütrisyon
• Kalabalýk ortam (ev, okul)
• Baþta sigara olmak üzere ev içi ve dýþý hava kirliliði
• Doðumsal kalp, solunum, kas, sinir, iskelet sistemi hastalýklarý
• Ýmmün sistemi baskýlayýcý hastalýklar.

Taný
Genel semptomlar
Ateþ, titreme, baþ aðrýsý, huzursuzluk, inleme, beslenme güçlüðü, kusma, karýn aðrýsý
Solunum sistemine ait semptomlar
Öksürük, takipne, dispne, siyanoz, yardýmcý solunum kaslarýnýn solunuma katýlmasý,
burun kanadý solunumu, balgam, plevrada tutulum varsa yan aðrýsý
Bazý pnömonilerde gripal enfeksiyon þeklinde prodromal bir dönem olabilir.

Fizik muayene
Takipne en önemli bulgudur.
Dakikadaki solunum sayýsýnýn;
0-2 ay için >60/dk
2 ay-1 yaþ için >50/dk
1-5 yaþ >40/dk olmasý takipne olarak kabul edilir.

Siyanoz, yardýmcý solunum kaslarýnýn solunuma katýlmasý (burun kanadý solunumu,

çekilmeler) görülebilir.

PNÖMONÝ (ÇOCUK) 87
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Akciðer oskültasyonunda krepitan (ince) raller, lober pnömonide tuber sufl (bronþiyal
ses) alýnýr. Süt çocuklarýnda tipik dinleme bulgularý duyulmayabilir.
Klinik Bulgular Sýnýflama Tedavi
Evde
Takipne Pnömoni
(Saðlýk ocaðý kontrolünde)
Takipne Hastanede
Aðýr pnömoni
Göðüste çekilme (Sevk et)
Takipne ve apne Hastanede
Göðüste çekilme, inleme Çok aðýr pnömoni Yoðun bakým biriminde
Santral siyanoz, dalgýnlýk (Sevk et)
Sývý alamama, dehidratasyon
Laboratuvar bulgularý
• Akciðer grafisinde pnömoni ile uyumlu bulgular
• Tam kan sayýmýnda lökositoz
• Eritrosit sedimentasyon hýzýnda artma
görülebilir.

Ayýrýcý taný
Pnömoni dýþýndaki akut solunum yolu enfeksiyonlarý (ÜSYE, larenjit, bronþiyolit),
astým, akciðer tüberkülozu.

Tedavi
Amaç sevki gereken hastalarýn ayýrt edilmesi, gerekmeyenlerin uygun tedavisidir.

Ýlaç tedavisi
Pnömonide çoðu kez tek ilaçla tedavi yeterlidir.
Tedavi süresi takipne düzeldikten sonra 7-10 gündür.

Yaþ Etkenler Tedavi

B grubu streptokok
0-2 ay Sevk*
Gram negatif bakteriler
- Penisilin ve türevleri:
Penisilin prokain 25.000-50.000 ü/kg/gün, 1- 2 dozda, kas içine ya da
Penisilin V 50.000 ü/kg/gün, 3-4 dozda, aðýzdan ya da
H. influenzae tip b Amoksisilin 80-90 mg/kg/gün, 3 dozda, aðýzdan ya da
S. pneumoniae Ampisilin 50-100 mg/kg/gün, 4 dozda, aðýzdan ya da
2 ay – 5 yaþ
S. aureus - Ko-trimoksazol:
Virüsler Trimetoprim (8-12 mg/kg/gün) + Sülfametoksazol (40-60 mg/kg/gün),
2 dozda, aðýzdan ya da
- Ýkinci kuþak sefalosporinler:
Sefuroksim aksetil 30 mg/kg/gün, 2 dozda, aðýzdan
- Makrolidler ve/veya penisilinler
S. pneumoniae Eritromisin 30-50 mg/kg/gün, 4 dozda, aðýzdan ya da
M. pneumoniae Klaritromisin 15 mg/kg/gün, 2 dozda, aðýzdan ya da
5 yaþ üstü
C. pneumoniae Azitromisin 1. gün 10 mg/kg/gün, 2-5. günler 5 mg/kg/gün,
Virüsler tek dozda
- Penisilin ve türevleri
*Sevki gereken hastaya oksijen verilerek gönderilmelidir.

88 PNÖMONÝ (ÇOCUK)
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Anne eðitimi
• Annenin bebeði sýk emzirmesi, bebek anne sütü alamýyorsa, dehidratasyonun
önlenmesi için sývý yiyecekleri sýk vermesi önerilir.
• Anneye ilaçlarý uygun þekilde kullanmasýnýn ve hekimin önermediði hiçbir ilacý
(öksürük þurubu dahil) çocuða vermemesinin gereði anlatýlýr.
• Anne, pnömonili çocuðun izleminde önemli olan ateþ, solunum sayýsý ve sýkýntýsýnda
artma, solunumun durmasý (apne), inleme, morarma durumunda hemen hekime
baþvurmasý konusunda eðitilir.
• Annenin ateþli çocuða yaklaþýmý (ateþi dereceyle ölçerek izleme, fazla giydirmeme,
ýlýk suyla yýkama, gerekirse ateþ düþürmek için parasetamol verme) öðrenmesi
saðlanýr.

Ýzlem
• Tedaviye yanýt genellikle 2 gün sonra alýnýr. Genel durum düzelir, ateþ 2-4 gün
sonra düþer. Fizik muayene bulgularý ilk haftada düzelmeyebilir.
• Aileye bulgularda kötüleþme olmazsa 2 gün sonra; ateþin düþmemesi veya ortaya
çýkmasý, solunumun hýzlý olmasý, soluk alýrken göðüste çekilmeler olmasý, emmeme,
beslenememe, dalgýnlýk, havale geçirme, genel durum bozukluðu durumlarýnda
çocuðu hemen kontrole getirmesi söylenir.
• Pnömonili her süt çocuðu kalp yetmezliði bulgularý yönünden deðerlendirilmeli ve
izlenmelidir.
• Tedaviye yanýt alýnamayan hastalarda, verilen antibiyotiðe dirençli bir mikroorganizma
ile enfeksiyon olasýlýðý yaný sýra ampiyem, apse, perikardit, sepsis gibi sorunlar da
düþünülmelidir.
• Malnütrisyon önemli bir risk faktörü olduðundan izlem sýrasýnda malnütrisyonun
tedavisine de önem verilmelidir.

Sevk
• Aðýr ve çok aðýr pnömoni bulgularý olan her yaþtaki çocuklar
• Pnömonili 0-2 aylýk bütün çocuklar
• Tedavinin ilk 2-4 gününde bulgularýnda düzelme olmayan veya kötüleþme olan
çocuklar
• Risk faktörü oluþturan sorunlarý olan çocuklar
• Akciðer grafisi çekilebiliyorsa, çoklu lober tutulum, apse, pnömotosel, plevral
effüzyonu veya radyolojik bulgularda kötüleþmesi olan çocuklar
hastaneye sevk edilmelidir.

Korunma
• Aþýlama: Kýzamýk ve boðmaca sonrasý pnömonilerin önlenmesi için, aþý takviminde
yer alan kýzamýk ve boðmaca aþýlarý ve BCG aþýsý yapýlmalýdýr. Astým, kronik
akciðer hastalýðý, diabetes mellitus, immün yetersizlik, malnütrisyon gibi sorunlarý
olan hastalara H. influenzae tip b aþýsý da yapýlmalýdýr.

PNÖMONÝ (ÇOCUK) 89
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

• Malnütrisyon önlenmelidir.
• Baþta sigara olmak üzere ev içi ve dýþý hava kirliliði engellenmelidir.

Kaynaklar
1. T.C. Hükümeti-UNICEF 2001-2005 Ýþbirliði Programý Türkiye’de Çocuk ve Kadýnlarýn Durumu Raporu,
Aralýk 2000: 103-85.
2. McCracken GH. Diagnosis and Management of Pneumonia in Children. Pediatr Infect Dis J 2000;
19: 924-8.
3. World Health Organisation. Fourth Programme Report, 1988-1989, ARI programme for Control of Acute
Respiratory Infections, Geneva; WHO 1990; 7:31.
4. Correa AG, Starke JR. Bacterial pneumonia. Chernick V, Boat TF, ed.
Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelphia: Saunders, 1998:
518-25.
5. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiology of Childhood Pneumonia: Serologic Results of
A Prospective, Population-based Study. Pediatr Infect J 1998; 17: 986-91.

90 PNÖMONÝ (ÇOCUK)
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

BAÞ AÐRISI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Baþ aðrýlarý primer ve sekonder olarak sýnýflandýrýlýr. Primer baþ aðrýlarý migren ve
migren dýþý olarak iki gruptur. Migren dýþý grupta en sýk gerilim tipi baþ aðrýsý görülür.

Sekonder baþ aðrýlarýnýn baþlýca nedenleri arasýnda hipertansiyon, kafa içi basýnç artýþý,
vasküler nedenler, enfeksiyonlar, hipoksi, hipoglisemi ve ilaçlar düþünülmelidir. Sekonder
baþ aðrýlarýnda altta yatan hastalýða yönelik tedavi ve sevk kurallarý uygulanmalýdýr.

Migren ve Gerilim Tipi Baþ Aðrýsýnýn Ayýrt Edici Özellikleri

Gerilim Tipi Baþ Aðrýsý Migren

Genellikle 20-50 yaþlarý arasýnda baþlar, kadýnlarda • Genç eriþkin kadýnlarda daha sýk görülür.
erkeklere göre daha sýktýr, stresle iliþki gösterir. • Dört saatten uzun, 72 saatten kýsa sürer.
Epizodik tip: • Aðrý sýklýkla tek taraflý, zonklayýcý, orta
• Ayda 15 günden az, 30 dakika-7 gün veya yüksek þiddetlidir.
arasýnda sürer. • Fizik aktiviteyle artar.
• Hafif veya orta þiddetli, basýcý veya • Bulantý, fotofobi ve fonofobi ile birliktedir.
sýkýþtýrýcý karakterde, bilateral yerleþimlidir. • Olgularýn %10-20’sinde aura vardýr. Bu
• Fiziksel aktiviteyle iliþki göstermez, olgular “auralý (klasik) migren” olarak
istirahatle geçmez. adlandýrýlýr.
• Bulantý yoktur. • Auralarýn %90’ý görsel belirtiler þeklindedir.
• Aura ve prodrom evreleri yoktur.
• Görmede bulanýklýk ve baþ dönmesi eþlik
edebilir.
Kronik tip:
• En az 6 ay boyunca, ayda en az 15 gün,
hemen her gün olan, daha çok bilateral ve
oksipitofrontal yerleþimlidir.

Tedavi
Gerilim tipi baþ aðrýsý tedavisi
Ýlaçsýz tedavi
• Hastalara stresle mücadele etme ve gevþeme yöntemleri (düzenli egzersiz, jimnastik,
masaj, sýcak banyo, meditasyon) anlatýlmalý, bu iþlemlerin tedavinin önemli bir
parçasý olduðu vurgulanmalýdýr.
• Hastaya doktor tarafýndan güven verilmesi önemlidir.

BAÞ AÐRISI 91
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýlaç tedavisi
• Parasetamol : Eriþkinlerde 4-6 saatte bir aðýzdan 500-1.000 mg (en çok 4 g/gün)
verilir.
• Asetil salisilik asit : Eriþkinlerde 4-6 saatte bir aðýzdan 300-900 mg (en çok 4 g/gün)
verilir.
• Ýbuprofen : Eriþkinlerde günde üç kez aðýzdan 400 mg verilir.
• Naproksen sodyum : Eriþkinlerde günde iki kez aðýzdan 500 mg verilir.

Dikkat gerektiren noktalar

• Parasetamol ün hepatotoksik etkisi, kronik alkol kullanýmý olanlarda günlük izin
verilen en yüksek dozdan daha düþük dozlarda da ortaya çýkabilir.
• Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar (SOAEÝ) astým ve alerjik hastalýklarda
kullanýlmamalýdýr.
• Karaciðer ve böbrek bozukluðu olanlarda SOAEÝ dikkatle kullanýlmalýdýr.
• Kafein le kombine analjezik preparatlarý tercih edilmemelidir.
• SOAEÝ peptik ülser gibi gastrik yakýnmalarý olanlarda dikkatli kullanýlmalýdýr.
• Analjeziklerin sürekli ve aþýrý dozda kullanýlmasý kronik baþ aðrýsýna neden olabilir.

Sevk
• Ateþ ve ense sertliði (menenjit, subaraknoid kanama olasýlýðý)
• Konvülsiyon
• Bilinç bulanýklýðý
• Görme bozukluðu
• Nörolojik bulgu
• Kafa travmasý ile birlikte bulantý-kusma, rinore veya otore
• Ani baþlayan ve ilerleme gösteren ya da karakter deðiþtiren, bir haftadan uzun süren aðrý
• Ikýnma ve öksürükle artan baþ aðrýsý (kafa içi basýnç artýþý olasýlýðý)
• Organik bir nedene baðlý olduðu düþünülen baþ aðrýsý
• Bir aylýk tedaviye raðmen iyileþmeyen baþ aðrýsý
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.

Migren tipi baþ aðrýsý tedavisi

Ýlaçsýz tedavi
Hasta bilgilendirilmeli ve migrenin benign bir hastalýk olduðu anlatýlmalýdýr.
Profilaktik açýdan, olasý tetikleyici nedenler olan açlýk, uykusuzluk, stres, bazý yiyecek
ve içecekler (çikolata, beyaz peynir, sosis, salam, kýrmýzý þarap) anlatýlmalý ve
kaçýnýlmasý öðütlenmelidir.
Ýlaç tedavisi
Profilaksi
Ayda 2-3’ten çok atak oluyorsa, profilaktik ilaç tedavisi baþlanmalýdýr. Baþarý oraný %60-70’tir.

92 BAÞ AÐRISI
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

A. Beta blokörler
Propranolol : Aðýzdan günde 2-3 kez alýnarak, 20 mg/gün dozundan baþlayýp yeterli
yanýt alýnýncaya kadar en çok 160 mg/gün dozuna çýkýlýr. Klinik etkin doz 80 mg/gün’dür.

Metoprolol : Eriþkinlerde günde iki kez 50 mg dozunda baþlanýr, günlük doz 200 mg’a
kadar artýrýlabilir.

B. Trisiklik antidepresanlar
Amitriptilin : Yatmadan önce aðýzdan 10-20 mg, tek dozda kullanýlýr, bazen 150 mg’lýk
doz gerekebilir.

C. Siproheptadin
Eriþkinlerde akþamlarý 4 mg verilir.

D. Flunarizin
Yatmadan önce 5-10 mg kullanýlýr.

Akut atak tedavisi

SOAEÝ çoðu kez bir antiemetikle birlikte kullanýlýr. Tedaviye atak baþlangýcýnda
ya da devam ederken baþlanýr.
Asetil salisilik asit : Peristaltizmin bozulmasý nedeniyle emilimi azalacaðýndan kolay
çözünen efervesan tablet formu seçilmelidir. Baþlangýç dozu olan 900-1.000 mg’dan
sonra, 300 mg’lýk dozlarý her yarým saatte bir tekrarlanarak, en çok 1.800 mg olacak
þekilde, aðýzdan verilir.
Ýbuprofen günde 2-3 kez, toplam doz 600-1.200 mg olacak þekilde aðýzdan verilir.
Naproksen sodyum 500 mg’lýk ilk dozdan sonra her 6-8 saatte bir 250 mg aðýzdan
verilir.
Parasetamol ün etkili olabileceði gösterilmiþ olmakla birlikte, emilim sorunlarý nedeniyle
sonuç alýnamayabilir.
Ergotamin baþlangýçta 2 mg, sonra yarým saatte bir 1 mg; en çok 6 mg/gün ve
10 mg/hafta olarak kullanýlýr. Emilim düzensizliði ve yan etkiler sorun yaratabilir.
Metoklopramid antiemetik bir ilaçtýr. Bulantý varsa, yatýþýncaya kadar 3x10 mg aðýzdan
verilir.

Yanýt alýnamayan þiddetli aðrýlarda, triptan grubu ilaçlar aðýzdan, intranazal veya deri
altýna uygulanabilir.

Dikkat gerektiren noktalar

• Ýlaçlarýn geliþigüzel ve aþýrý dozda kullanýmý kronik baþ aðrýsýna neden olabilir.
• Profilaktik tedavi ani olarak kesilmemelidir.
• Amitriptilin epilepsili hastalarda kullanýlmamalýdýr.

BAÞ AÐRISI 93
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

• Beta blokörler astým ve kalp yetmezliði olan hastalarda kontrendikedir.

• Triptanlar kalp hastalýðý olan ve hipertansiyonu kontrol altýnda olmayan hastalarda
kontrendikedir.
• Hormon replasmaný veya oral kontraseptif alanlarda aðrý kontrol edilemiyorsa tedavi
planý gözden geçirilmelidir.
• Gebelerde parasetemol dýþýndaki ilaçlar kullanýlmamalýdýr.

Ýzlem
• Migren hastalarý tedaviye baþladýktan 2 hafta sonra yan etkiler, üçüncü haftadan
sonra profilaksi etkinliði yönünden kontrole çaðýrýlmalýdýr.
• Profilaksi baþarýlýysa hasta aylýk kontrollere çaðýrýlmalýdýr. Profilaktik tedavi altý
ay uygulandýktan sonra, doz yavaþ yavaþ azaltýlarak kesilir ve ataklarýn yeniden
baþlayýp baþlamadýðý deðerlendirilir.

Sevk
• Elli yaþýn üstünde ortaya çýkan aðrý
• Her zamankinden farklý veya çok þiddetli aðrý
• Þiddetli seyreden ilk atak
• Profilaksiye yanýt alýnamamasý
• Tedaviye yanýt alýnamamasý (status migrenozus)
• Fokal baþ aðrýsý ve nörolojik bulgu olmasý
• Ýlerleyici seyretmesi ve eþliðinde mental bozukluk bulunmasý
• Sistemik hastalýk ve hipertansiyon, taþikardi, ateþ gibi semptomlarla birlikte olmasý
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and Diagnostic
Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgias, and Facial Pain. Cephalalgia 1988;8(suppl 7):1-96.
2. Ferrari MD., et al. Oral Triptans (serotonin 5-HT(1B/1D) agonists) in Acute Migraine Treatment: A Meta-
analysis of 53 trials. Lancet . 2001; 358(9294):1668-75.
3. van der Kuy PH, Lohman JJ. A Quantification of the Placebo Response in Migraine Prophylaxis. Cephalalgia.
2002; 22:265-70.
4. Tomkins GE., et al. Treatment of Chronic Headache with Antidepressants: A Meta-analysis. Am J Med . 2001;
111:54-63.
5. Dahlof C. Sumatriptan Nasal Spray in the Acute Treatment of Migraine: A Review of Clinical Studies.
Cephalalgia . 999; 19:769-78.
6. Gray RN et al. Drug Treatments for the Prevention of Migraine Headache. Agency for Health Care Policy
and Research Technical Review 2.3, Feb 1999.
7. Gray RN et al. Self-Administered Drug Treatments for Acute Migraine Headache. Agency for Health Care
Policy and Research Technical Review , 2.4. Feb 1999.
8. Krobot KJ, Schroder-Bernhardi D, Pfaffenrath V. Migraine Consultation Patterns in Primary Care. Results
from the PCAOM study 1994-96. Cephalalgia . 1999;19:831-40.
9. Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A Randomized, Double-blind
Comparison of Sumatriptan and Cafergot in the Acute Treatment of Migraine. Eur Neurol 1991;31:314-
322.

94 BAÞ AÐRISI
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Bilinç, kendinden ve çevreden haberdar olabilme durumudur. Uyanýklýk ve farkýnda

olabilme þeklinde iki bileþeni vardýr. Uyanýklýkta azalma, komaya kadar deðiþen
düzeylerde bilinç bozukluðuna neden olabilir.

Bilinç bozukluðu çeþitli nedenlere baðlý olarak geliþebilir:

• Enfeksiyonlar
• Metabolik ve endokrin nedenler (hipoglisemi)
• Sývý-elektrolit dengesizliði
• Hipoksi, hiperkapni
• Kardiyak nedenler
• Hipertansif ensefalopati
• Ýlaçlar, alkol ve toksinler
• Serebrovasküler hastalýklar
• Travma
• Konvülsiyon
• Hipotermi, hipertermi
• Tümörler

Çocuklarda enfeksiyon, hipoglisemi, sývý-elektrolit dengesizliði ve zehirlenmeler;

yaþlýlarda serebrovasküler hastalýklar, sývý-elektrolit dengesizliði, kardiyak nedenler,
enfeksiyon ve ilaçlar öncelikle düþünülmelidir. Ayýrýcý tanýda psikojenik yanýtsýzlýk akýlda
tutulmalýdýr.

Bilinç bozukluðu olan hasta deðerlendirilirken, bir yandan da acil sevk için
hazýrlýk yapýlmalýdýr.
Nedeni açýklanamayan her bilinç bozukluðu adli vakadýr.

Taný
Öykü
• Bilinç deðiþikliðinin ortaya çýkýþ zamaný ve süresi
• Eþlik eden belirtiler (terleme, göðüs aðrýsý, baþ aðrýsý, nöbet, çarpýntý, ateþ)
• Alerji öyküsü
• Geçirilmiþ hastalýk ve ameliyatlar
• Kullanýlmakta olan ilaçlar

BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU 95
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

• Alýþkanlýklar (alkol, ilaç, madde)

• Travma öyküsü
• Daha önce benzer atak ve ailede benzer durum öyküsü
• Toksik maddelerle temas öyküsü
• Isýrýk öyküsü

Fizik Muayene
Travma þüphesi varsa, boyun kýrýðý olasýlýðý açýsýndan ani boyun hareketlerinden
kaçýnmalý, boyun stabilize edilmelidir.

Travma düþünülmüyorsa mutlaka ense sertliðine bakýlmalýdýr.

Laboratuvar
• Kan þekeri
• Elektrolitler (sodyum, kalsiyum)
• Tam kan sayýmý
• Böbrek ve karaciðer fonksiyon testleri
• EKG

Tedavi
Bilinç bozukluðu olan hastaya yaklaþým zamana karþý bir yarýþtýr.
Öncelikle yaþamý tehdit eden durumlara yönelik giriþimler baþlatýlmalýdýr.
Yaklaþým tüm yaþ gruplarýnda aþaðýdaki sýrayla olmalýdýr.

96 BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU OLAN HASTAYA ÝLK YAKLAÞIM

HAVA YOLU AÇILMALI

(Travma þüphesinde boyun stabilize edilmeli)

AÐIZ ÝÇÝ KONTROL EDÝLMELÝ

(Salgý, yabancý cisim, takma diþ)

‘AIRWAY’ TAKILMALI
(Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz. Sayfa 135)

SOLUNUM DEÐERLENDÝRÝLMELÝ
(Solunum sayýsý, derinliði, tipi)

OKSÝJEN BAÞLANMALI, YETERSÝZSE AMBU ÝLE DESTEKLENMELÝ

GEREKÝRSE ENTÜBASYON YAPILMALI
(Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz. Sayfa 135)

DOLAÞIM KONTROL EDÝLMELÝ

(Nabýz, kan basýncý)

DAMAR YOLU AÇILMALI

(Kan örneði alýnmalý)
(Ýlk verilecek sývý %5 dekstroz olmalýdýr.)

Eriþkin Çocuk
Tiamin (B1 vitamini)* 100 mg ven içine Glikoz 0,2-0,5 g/kg olacak þekilde
%10 dekstroz ven içine puþe %10 dekstroz ven içine puþe
Glikoz ** 25 g (%50’lik dekstroz 50 ml veya Hemodinamik bozukluk yoksa
% 20 dekstroz 125 ml) yaþa uygun deriþimde sývý*** ile devam
%0,9 NaCl (SF) veya laktatlý Ringer, hipoglisemi Hemodinamik bozukluk varsa laktatlý
þüphesinde Ringer veya SF ile 20 ml/kg/saat yükleme
%5 dekstroz ile devam edilir.

KISA NÖROLOJÝK DEÐERLENDÝRME YAPILMALI

Pupil deðerlendirmesi (anizokori, ýþýk reaksiyonu), göz
dibi muayenesi
ve
Glasgow Koma Çizelgesi (GKÇ) veya AVPU ’ya göre
hastanýn deðerlendirilmesi yapýlmalýdýr.
(Travmalý Hastaya Yaklaþým rehberine bakýnýz. Sayfa 155)

KUSMA VARSA ANTÝEMETÝK YAPILMALI

(Boyun korunarak hasta yan çevrilmeli)

* Kronik alkol, ilaç baðýmlýlýðý veya uzun süreli açlýkta glikoz verilmeden önce mutlaka tiamin verilmelidir: Ven
içine infüzyon 10 dakikadan kýsa sürmemeli, anaflaksi için önlem alýnmalýdýr.
** Bakýlabiliyorsa glikoz verilmeden önce test çubuðu ile kan þekeri bakýlmasý uygundur.
*** Yenidoðan döneminde ilk gün %5 dekstroz, sonraki günlerde 1/5 SF, 1-24 ay arasýnda 1SF,
/4 2-6 yaþ arasýnda
SF, 6 yaþtan büyük çocuklarda 1/3 - 1/2 SF, adölesan ve eriþkinde SF verilir.

BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU 97
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Glasgow koma çizelgesi*

Göz Açma Sözel Motor

Spontan 4 Yönelimi tam 5 Emirlere uyuyor 6

(yer, kiþi, zaman)
Sözlü uyarý 3 Yönelimi yetersiz 4 Uyarýya yöneliyor 5

Aðrý ile 2 Uygunsuz kelime 3 Aðrýdan kaçýyor 4

Aðrýya fleksiyon
Kapalý 1 Anlaþýlmaz sesler 2 3
yanýtý (dekortike)

Yanýtsýz 1 Aðrýya ekstansiyon 2

yanýtý (deserebre)

Hareketsiz 1
* GKÇ puaný üç alanda alýnan toplam puandýr. Puanýn düþüklüðü komanýn derinliðini gösterir.
Ýzlemde puan deðiþikliði kaydedilmelidir.

Nedene yönelik tedavi

Acil giriþimler yapýldýktan sonra, neden belirlenebilmiþse nedene yönelik tedavi
düzenlenir.

Hipoksi Oksijen verilir.

Hiponatremi
Hýzlý düzeltilmemelidir
Hipernatremi
Boyun korunarak baþ 30° yükseltilir.
Kafa içi basýnç artýþý Mannitol %20 ven içine infüzyon: 1 g/kg 30 dakikada yükleme 0,25-0,5 g/kg devam edilir
(bilinç kapalý, anizokori (4-6 saatte bir)
varsa) Çocuklarda 0,25 - 0,5 g/kg
ve/veya
Furosemid 0,5-1 mg/kg ven içine
Akut iskemik inme düþünülüyorsa, kan basýncý sistolik 220 mmHg ve/veya diyastolik 140
Hipertansiyon mmHg üstünde deðilse acil tedavi gerekmez; üstündeyse kaptopril 6,25-12,5 mg aðýzdan
veya dil altýna verilebilir (Diðer durumlar için Hipertansiyon rehberine bakýnýz. Sayfa. 37).
Ateþin düþürülmesi
Enfeksiyon Menenjit (Akut Menenjit rehberine bkz. Sh. 167) veya sepsis düþünülüyorsa uygun antibiyotik
Eriþkin Çocuk
Diazepam 2-5 mg ven içine, en çok 15 mg/doz, Diazepam 0,2-0,4 mg/kg ven içine
en çok 2 mg/dak hýzda verilmelidir. (En çok 1 ay-5 yaþ arasýnda 5 mg/doz, 5
Süren veya tekrarlayýcý
Nöbet kontrolü saðlanamazsa: yaþ üstünde 10 mg/doz; 15-30 dakika arayla
nöbetlerle status
Fenitoin 15-20 mg/kg ven içine yükleme, 2 doz verilebilir.)
epileptikus tablosu
en çok 50 mg/dak hýzda verilmelidir. Fenitoin 15-20 mg/kg ven içine yükleme
1-3 mg/kg/dak hýzda verilmelidir.
Nöbet geçiren hastalarda damar yolu açýlamamýþsa, diazepam 0,2-0,5 mg/kg rektal veya
midazolam 0,15-0,30 mg/kg kas içine nazal veya bukkal mukozaya uygulanmalýdýr.
Zehirlenmeler Zehirlenmeler yönünden deðerlendirin.
Hipertermi Uygun periferik soðutma ve sývý tedavisi
Travma Travmalý Hastaya Yaklaþým rehberine bakýnýz. Sayfa: 155

98 BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

• Mannitol solüsyonu kristalleþmiþse þiþe ýsýtýlarak kristalin çözülmesi saðlandýktan

sonra verilmelidir
• Diazepam , çocuklar ve yaþlýlarda ani solunum durmasý yapabileceðinden ven içine
hýzlý verilmemelidir.
• Fenitoin dekstrozda çökeceðinden serum fizyolojik içinde yalnýzca ven içine infüzyon
þeklinde verilmeli, ven dýþýna kaçmasý önlenmeli, kas içine verilmemelidir. Uygulama
sýrasýnda solunum ve kalp fonksiyonlarý izlenmelidir .

Sevk
Bilinç bozukluðu ile gelen tüm hastalar acil deðerlendirme ve stabilizasyon
saðlandýktan sonra derhal sevk edilmeli ayrýntýlý nörolojik muayene için zaman
kaybedilmemelidir.

Sevk edilirken
• Sevk öncesinde idrar sondasý takýlmalý
• Hasta donanýmlý bir ambulansla sevk edilmeli
• Mümkünse hastaya, geliþebilecek komplikasyonlarýn tedavisini yapabilecek bir
saðlýk görevlisi eþlik etmeli
• Taný ve tedaviyle ilgili tüm iþlem ve izlemlere ait yazýlý belgeler hastayla birlikte
gönderilmeli ve sevk edilen kuruma hasta hakkýnda telefonla bilgi verilmeli
• Damar yolu açýlýrken alýnan 10 ml kan örneði hastayla birlikte gönderilmelidir.

Kaynaklar
1. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. 3td ed. Philadelphia: Davis Company; 1982:1-
16.
2. Ziai WC, Mirski MA. Evaluation and Management of the Unconscious Patient. Johnson RT, Griffin JW,
Mc Arthur JC, ed. Current Therapy in Neurological Disease. 6th ed. Philadelphia: Mosby; 2002:1-8.
3. Hacke W, Kaste M, Olsen TS, et al. Acute Treatment of Ischemic Stroke. Cerebrovasc Dis 2000;10 (suppl
3): 22-33.
4. Kýrbaþ D, Varlý K. Delirium. Kýrbaþ D, Varlý K, ed. Birinci Basamakta Nörolojik Hastalýklar:
Taný, Tedavi, Rehabilitasyon. Ankara: Saðlýk Bakanlýðý; 1997:134-52.
5. Smith BJ. Treatment of Status Epilepticus. Wyllie E, ed. Epilepsy Neurol Clin 2001;19:347-69.

BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU 99
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

100
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

FEBRÝL KONVÜLSÝYON
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Merkez sinir sistemi enfeksiyonu dýþý nedenlerle oluþan, ateþ eþliðinde ortaya çýkan
nöbettir. Çocukluk çaðý nöbetlerinin en sýk olanýdýr, insidansý %2-4’tür. Sýklýkla 6 ay-5
yaþ arasý çocuklarda, en sýk 18-22 aylar arasýnda görülür. Etyolojide genetik geçiþin rolü
düþünülmektedir.

Taný
Nöbet bilinç kaybý, gözlerde kayma, dudaklarda morarma, apne, vücudun tümü ya da
bir bölümünde tonik klonik kasýlma, idrar ve/veya dýþký kaçýrma þeklinde ortaya çýkabilir.

Nöbet öncesi, sýrasý ya da sonrasýnda 38,5 °C veya üstünde ateþ vardýr.

Febril konvülsiyon genellikle kýsa sürer; çoðu zaman 3 dakikadan kýsadýr ve hasta
hekime ulaþtýðýnda nöbet bitmiþtir. Hastalarýn 1/4’inde ateþin ilk bulgusu febril konvülsiyon
olabilir.

Onbeþ dakikadan kýsa süren, 24 saat içinde yinelemeyen, jeneralize tipte febril
konvülsiyonlar, ‘basit febril konvülsiyon’ olarak nitelenir. Ýlk kez geçirilen basit febril
konvülsiyonda taný için kan sayýmý, biyokimyasal testler, EEG ve kraniyal görüntüleme
gerekmez.

Ýlk febril konvülsiyonda, hasta 12 aydan küçükse, normal bilinç durumuna nöbet
ertesinde kýsa sürede dönememiþse veya nöbet komplike ise, merkez sinir sistemi
enfeksiyonu olasýlýðý mutlaka dýþlanmalýdýr (Akut Menenjit rehberine bkz. Sayfa 167)

Ayrýca ateþsiz nöbet öyküsü varsa hasta epilepsi yönünden araþtýrýlmalýdýr.

Komplike febril konvülsiyon

• Konvülsiyonun 15 dakikadan uzun sürmesi
• Konvülsiyonun fokal olmasý
• Yirmi dört saat içinde birden çok konvülsiyon olmasý
• Hastanýn 6 aydan küçük veya 5 yaþtan büyük olmasý

FEBRÝL KONVÜLSÝYON 101

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Nöbet tekrarýnda risk faktörleri

• Ýlk febril konvülsiyonun bir yaþýn altýnda geçirilmesi ya da komplike tipte olmasý
• Birinci derece yakýnlarda epilepsi ya da febril konvülsiyon öyküsü
• Sýk enfeksiyon geçirme
• Nöromotor geliþimin geri olmasý
• Konvülsiyonun ateþ hafif yüksekken (40°C’nin altýnda) ortaya çýkmasý
• Ateþ yükselmesiyle konvülsiyon arasýndaki sürenin 2 saatten kýsa olmasý

Febril konvülsiyonun her üç çocuktan birinde tekrarlama riski vardýr. Tekrarlama

oraný, risk faktörü yoksa %10’ken, risk faktörü sayýsý üç ve üstündeyse %100’e çýkabilir.

Tedavi
Amaç ateþin düþürülmesi, konvülsiyon sürüyorsa durdurulmasý, ateþe yol açan
enfeksiyon odaðýnýn bulunarak uygun tedavi verilmesidir.

Hasta getirildiðinde konvülsiyon sona ermiþ, hasta 12 ayýn üstünde ve genel durumu
iyi, febril konvülsiyon basitse, hasta ateþi düþürülüp, nedene yönelik tedavi planlanýp,
aileye gerekli bilgiler verilerek evine gönderilebilir.

Ateþ kontrolü
• Giysiler çýkarýlýr, çocuk ince bir giysi ile býrakýlýr.
• Oda sýcaklýðý 18-20°C’ye ayarlanýr.
• Koltuk altý ateþi 38°C’nin üstündeyse;
- Parasetamol : 10-15 mg/kg/doz, 4-6 saatte bir aðýzdan veya rektal
ya da
- Ýbuprofen : 5-10 mg/kg/doz, 6 saatte bir aðýzdan verilir.
• Soðuk kompres, soðuk duþ, alkol uygulamasý yapýlmamalýdýr. Ilýk suyla
duþ yaptýrýlabilir.

Konvülsiyon sürüyorsa veya gözlem sýrasýnda yeni konvülsiyon baþlamýþsa

• Hasta düz bir zemine yan yatýrýlýr.
• Hava yolunun açýklýðý kontrol edilir
• Aðýz açýk ise ‘airway’ konur.
• %100 oksijen verilir.
• Rektal diazepam uygulanýr: Mümkünse rektal form kullanýlýr; yoksa, ayný doz ampul
formu beslenme sondasý ile rektal yoldan uygulanýr. Sonda 5 cm boyunda kesilip
yarýsý rektuma yerleþtirilir:
- 1 ay-5 yaþ : 0,2-0,5 mg/kg/doz, en çok 5 mg/doz
- 5 yaþ üstünde : 0,2-0,5 mg/kg/doz, en çok 10 mg/doz

102 FEBRÝL KONVÜLSÝYON

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Profilaksi
Tekrarlayan komplike febril konvülsiyonda ya da risk faktörü sayýsý 3 veya daha çoksa
bir uzmana danýþýlarak;

1. Aralýklý (intermitan) profilaksi uygulanabilir.

- Ateþli hastalýðýn ilk 2 gününde rektal (ya da aðýzdan) diazepam 0,5 mg/kg/gün,
2 dozda
ya da
- Nöbetin durdurulmasý ve uzun süren nöbetlerin engellenmesi amacýyla rektal
diazepam

2. Devamlý profilaksi uygulanabilir.

- Fenobarbital : 5 mg/kg/gün, 2 dozda, aðýzdan
ya da
- Sodyum valproat : 20-30 mg/kg/gün, 2-3 dozda, aðýzdan

Sevk
• Ýlk febril konvülsiyon 12 ayýn altýnda geçirilmiþse
• Ýlk nöbet komplike febril konvülsiyonsa
• Mental retardasyon, mikrosefali veya normal olmayan nörolojik bulgular varsa
• Ateþsiz konvülsiyonlar varsa
• Epilepsi veya intrakraniyal patoloji düþünülüyorsa
hasta sevk edilmelidir.

Aileye bilgi ve uyarýlar

• Febril konvülsiyonda genetik yatkýnlýk olabileceði
• Febril konvülsiyonun epileptik bir nöbet olmadýðý
• Üç yaþtan sonra tekrarlama riskinin düþük olduðu
• Kýsa süreli febril konvülsiyonun beyin hasarý yapmadýðý
• Aþý uygulamasýnýn risk taþýmadýðý
• Ateþin dereceyle izlenmesi ve ateþ kontrolünün saðlanmasý gerektiði,
• Febril konvülsiyonun oranda tekrarlayabileceði ve böyle durumlarda:
- Hastanýn düz bir zeminde yan yatýrýlmasý
- Hastayý tutarak konvülsiyonu durdurmaya çalýþýlmamasý
- Kasýlmalar sýrasýnda çene, kol ve bacaklarý açmaya uðraþýlmamasý
- Aðýzdan hiçbir þey verilmemesi
- Soðan veya baþka bir maddenin koklatýlmamasý
- Hastanýn üstüne soðuk su dökülmemesi, ancak ýlýk su ile duþ yaptýrýlabileceði
aileye anlatýlýr.

FEBRÝL KONVÜLSÝYON 103

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Kaynaklar
1. Rosman NP. Febril Seizures. Pellock JM, Dodson WE, Bourgeois BFD, ed. Pediatric Epilepsy. New
York: Demos, 2001:163-72.
2. Knudsen FU. Febrile Seizures: Treatment and Outcome. Brain Dev 1996;18:438-49.
3. Stenklyft PH, Carmona M. Febrile seizures. Emerg Med Clin North Am 1994;12:989- 99.
4. Fukuyama Y, Seki T, Ohtsuka C, Miura H, Hara M. Practical Guidelines for Physicians in the Management
of febrile seizures. Brain Dev 1996;18:479-84.
5. American Academy of Pediatrics Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on
Febrile Seizures. Practice Parameter: the Neurodiagnostic Evaluation of the Child with A First Simple Febrile
seizure. Pediatrics 1996;97:769-72.
6. Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A Meta-analytic Review of the Preventive Treatment of Recurrences of Febrile
Seizures. J Pediatr 1997;131:922-5.
7. Gal P, Reed MD. Medications. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, ed. Nelson Textbook of
Pediatrics, 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000:2235-304.

104 FEBRÝL KONVÜLSÝYON

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

DÝSFONKSÝYONEL
UTERUS KANAMALARI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Organik bir nedene ya da gebeliðe baðlý olmayan, uterustan kaynaklanan kanama

bozukluðudur. Kanamanýn miktarý, sýklýðý ve/veya aralýðý bozulmuþ olabilir. Normal
menstrüel siklus 21-35 gün olup kanama 3-7 gün sürer ve günde ortalama 30-40 ml
(yaklaþýk 3 pet) kan kaybýna yol açar.

Anormal kanamanýn patolojik nedenleri ekarte edildikten sonra disfonksiyonel uterus

kanamasý tanýsý konulabilir. Disfonksiyonel uterus kanamasý (adet düzensizliði) sýklýkla
hipotalamus-hipofiz-over ekseninin herhangi bir düzeyde bozulmasý veya buna verilen
endometriyum yanýtýnýn aksamasýyla ortaya çýkar.

Taný
Semptomlar
• Oligomenore: Menstrüel siklusun 35 günden uzun sürmesidir.
• Polimenore: Menstrüel siklusun 21 günden kýsa olmasýdýr.
• Menoraji (hipermenore): Menstrüel siklusun düzenli olmasýna raðmen kanama
miktarýnýn çok ve süresinin uzun olmasýdýr.
• Metroraji: Menstrüel sikluslarýn düzensiz ve sýk aralýklarla olmasýdýr.
• Hipomenore: Kanama miktarýnýn az ve süresinin kýsa olmasýdýr.

Hastanýn yaþý, bulunduðu reprodüktif dönem, kullandýðý kontrasepsiyon yöntemi

tanýda göz önünde bulundurulmalýdýr.

DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI 105

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

ANORMAL UTERUS KANAMALARINDA TANI

ADET DÜZENSÝZLÝKLERÝ

ADETLERÝN ARTMASI ADETLERÝN AZALMASI

(Meno/metro/menometroraji) (oligo/hipo/amenore)

Þiddetli kanamaya Evet Durumu Evet 16 yaþ üstü;

baðlý derin anemi þok stabilize et Hiç adet görmemiþ primer amenore
bulgularý sevk et sevk et
Hayýr
Hayýr
Evet Patalojik araþtýrma Evet
Perimenopoz Galoktore Sevk et
için sevk
Hayýr Hayýr

Evet Evet
RÝA kullanýyor mu RÝA komplikasyonu? Hirsutizm Sevk et

Hayýr

Gebelik testi
Pozitif
Gebelik izlemi Obezite
Evet Obezite
izlemi
Negatif

Hormonal
kontrasepsiyon Evet
Ýlaç yan etkisi?
kullanýyor mu?

Hayýr

Evet Hayýr
Sistematik hastalýðý var mý? Sevk açýsýndan
deðerlendir

Hayýr

Evet
Ýlaç kullanýyor mu? Ýlaç yan etkisi?

Serviks Sevk açýsýndan

Kanamanýn yeri (erozyon, polip gibi) deðerlendir
Uterus

Uterus normal Evet

büyüklükte aðrýlý, Endometrit?
hassas
Hayýr

Evet Olanak varsa ileri tetkik için

Uterus normalden büyük (ultrasonografi: myom,
neoplazi, over kisti) sevk
Hayýr

D ÝSFON SÝYON EL KAN AM A

106 DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Tedavi
Amaç, normal fizyolojik menstrüel siklusa benzer siklus yaratmaktýr. Tedavide
hastanýn kanadýðý süre, miktar ve siklus düzeni önemlidir. Hastanýn sistemik sorunlarý
ve gebe kalmayý isteyip istemediði göz önüne alýnarak aþaðýdaki tedavi seçeneklerinden
biri seçilmelidir. Tedavinin önkoþulu pelvik muayenedir.

Tedavi Steroid olmayan Oral kontraseptifler Progestinler

antienflamatuvar ilaçlar (0,05 mg etinil estradiol (medroksiprogesteron
Semptom içerenler) asetat )

Kanamalý iken baþvurulmuþsa Kanamalý iken

Menoraji
veya
10 günden kýsa aralýklarla
az veya çok kanama
tanýmlanan Metroraji /
menometroraji
Kanamalý iken baþvurulmuþsa
hemen, deðilse adetin ilk günü
kullanýlmaya baþlanarak 5 gün
devam edilecek.
hemen, deðilse adetin ilk günü
kullanýlmaya baþlanarak günde
3 kez bir adet, 5-7 gün boyunca
kullanýlacak. Sonraki aylarda
adetin beþinci gününden
itibaren günde bir tane
kullanýlacak.
baþvurulmuþsa hemen,
deðilse adetin 15. günü
kullanýlmaya baþlanarak
günde 2 kez bir adet olmak
üzere 10 gün kullanýlacak.

Kanamalý iken baþvurulmuþsa Kanamalý iken

hemen, deðilse adetin ilk günü baþvurulmuþsa hemen,
10 günden uzun Kanamalý iken baþvurulmuþsa kullanýlmaya baþlanarak her deðilse adetin 15. günü
aralýklarla az veya çok hemen, deðilse adetin ilk günü gün bir adet alýnacak. Kutu kullanýlmaya baþlanarak
kanama tanýmlanan kullanýlmaya baþlanarak 5 gün bitiminde 21 günlük günde 2 kez bir adet
Metroraji devam edilecek. preparatlarda 7 gün ara olmak üzere 10 gün
/menometroraji verilerek 28 günlük kullanýlacak.
preparatlarda ara verilmeksizin
sonraki kutuya geçilecek.

Adetin ilk günü kullanýlmaya Kanamalý iken

baþlanarak her gün bir adet
Polimenore alýnacak. Kutu bitiminde 21
veya günlük preparatlarda 7 gün ara
Oligomenore verilerek 28 günlük
preparatlarda ara verilmeksizin
sonraki kutuya geçilecek
baþvurulmuþsa hemen,
yoksa adetin 15. günü
kullanýlmaya baþlanarak
günde 2 kez bir adet olmak
üzere 10 gün kullanýlacak

Organik bir nedene baðlý deðilse tedavi edilmez. Organik nedenler sýklýkla küretaj, abortus,
Hipomenore enfeksiyonlar sonrasýnda endometrium dokusunun azalmasýna ya da hiperprolaktinemiye baðlýdýr.
Yaþ ile birlikte fizyolojik hipomenore geliþebilir.

- Sindirim sistemi üzerine - Sindirim sistemi üzerine - Akne, ürtiker,

Yan etkiler için izlem
etkiler (Bulantý kusma ve diðer
dispeptik yakýnmalar)
- Kan tablosu üzerine etkiler
(Hemogram bak)
- Sývý retansiyonu
(Ödem ve kan basýncý izle)
etkiler (Bulantý kusma ve diðer depresyon, libido
dispeptik yakýnmalar) deðiþikliklerini sorgula
- Venöz tromboembolik
olaylar
- Baþ aðrýsý sorgula

• Ýlk ayda istenen sonuç alýnýrsa tedaviye 3 ay devam edilmeli, alýnamazsa hasta sevk edilmelidir.
• Oral kontraseptifler 40 yaþýn altýnda kontrasepsiyon isteyen hastalarda ilk seçenek olmalýdýr.
• Progesteron 40 yaþýn üzerindeki hastalarda ilk seçenek olmalýdýr.

DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI 107

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar

Ýsim Doz (mg/gün) Süre

Mefenamik asit 1.500 Üç eþit doza bölünerek tok karnýna verilir.
Ýlk doz 500 mg olarak baþlanýr. Gereksinime
Naproksen sodyum 1.250
göre 250 mg 6-8 saat ara ile tok karnýna verilir.
Ýbuprofen 1.200-1.800 Üç eþit doza bölünerek tok karnýna verilir.

Kaynaklar
1. Rakel RE. Gynecology. Textbook of Family Practice, 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2002; 667-87.
2. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs for Heavy Menstrual Bleeding.
Cochrane Library Issue 2, Oxford, 2002.
3. Hickey M, Higham J, Fraser IS. Progestogens Versus Estrogens and Progestogens for Irregular Uterine
Bleeding Associated with Anovulation. Cochrane Library Issue 2, Oxford, 2002.
4. Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral Contraceptive Pills for Heavy Menstrual Bleeding. Cochrane Library
Ýssue 2, Oxford, 2002.

108 DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

DÝSMENORE
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Dismenore aðrýlý adet görme durumudur. Aðrý aralýklý, kramp tarzýnda, suprapubik
bölgede yoðunlaþmýþ olup zaman zaman bulantý, kusma, ishalle birliktedir. Dismenore
adölesanlarda %60, eriþkinlerde %45 oranýnda görülür.

Primer dismenorede organik bir neden yoktur; aðrý endometriyal prostaglandin

salýverilimiyle iliþkilidir. Aðrý genellikle menarþla ya da menarþtan birkaç yýl sonra,
ovülatuvar sikluslarýn yerleþmesiyle baþlar. Adetten birkaç saat önce baþlayan aðrý
iki-üç gün sürer.

Sekonder dismenorede endometriyoz, uterus ve vajinanýn doðumsal anomalileri,

servikal stenoz, adenomiyoz, over kisti, pelvik yapýþýklýk, rahim içi araç, pelvik enfeksiyon
ve tümör gibi organik bir neden vardýr.

Taný
• Temel semptom kramp tarzý pelvik aðrýdýr. Ayrýca bel aðrýsý, baþ aðrýsý, bulantý,
kusma, ishal, çarpýntý ve halsizlik görülebilir.
• Primer dismenorede fizik muayene normaldir. Taný öykü, aðrýnýn periyodik özelliði
ve altta yatan bir neden saptanmamasýyla konur.
• Sekonder dismenorede aðrý adetten bir-iki hafta önce baþlar ve adetin bitiminden
sonra birkaç gün sürer. Fizik muayenede duyarlýk ve patolojik bulgu olabilir. Kesin
taný için ileri inceleme gerekir.

Ayýrýcý Taný
Ektopik gebelik, tamamlanmamýþ düþük ve üriner enfeksiyon düþünülmelidir.

Tedavi
Primer dismenorede temel amaç aðrýnýn giderilmesidir. Tedavide prostaglandin sentaz
inhibitörü özelliði taþýyan steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar ya da ovülasyonu
baskýlayan kombine oral kontraseptifler kullanýlýr. Steroid olmayan antienflamatuvar
ilaçlar olgularýn %80’inde etkindir.

Uygulamada, bunlardan ibuprofen , naproksen sodyum ve mefenamik asit kullanýmý

önerilir. Ýlaca menstrüasyondan 1-2 gün önce baþlanmalý ve birkaç gün kullanýlmalýdýr.

DÝSMENORE 109
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

- Ýbuprofen :
Ýlk seçilecek ilaçtýr. 1.200-1.800 mg/gün (en çok 2.400 mg/gün), üç doza bölünerek,
tercihen tok karnýna alýnýr.
- Mefenamik asit :
Ýkinci seçilecek ilaçlardandýr. 1.500 mg/gün, üç doza bölünerek alýnýr.
- Naproksen sodyum :
Ýkinci seçilecek ilaçlardandýr. Baþlangýçta 500-575 mg, sonra gerekirse 6-8 saatte bir
250-275 mg (en çok 1.250 mg/gün) alýnýr.
- Diflunisal :
Üçüncü seçilecek ilaçlardandýr. 1.000 mg’lýk yükleme dozundan sonra 12 saatte bir
500 mg alýnýr.
- Flurbiprofen :
Üçüncü seçilecek ilaçlardandýr. 100 mg baþlangýç dozu ertesinde, 4-6 saatte bir
50-100 mg (en çok 300 mg/gün) alýnýr.
- Ketoprofen :
Üçüncü seçilecek ilaçlardandýr. 150 mg/gün üç doza bölünerek günde en çok 200 mg
alýnýr.

Ýlaç her adet döneminde kullanýlmalýdýr. Ýlaç seçimi ve doz deðiþikliði üç aylýk
uygulama deðerlendirilmeden yapýlmamalýdýr.

Sekonder dismenorede tedavi mutlaka altta yatan nedene göre yapýlmalýdýr.

Sevk
Tedaviye yanýt alýnamayan primer dismenore olgularý ve sekonder dismenoreli olduðu
düþünülen hastalar sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of Minor Analgesics in Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review.
Br J Obstet Gynaecol. 1998;105: 780-9.
2. Barbieri RL. Dysmenorrhea. Barbieri RL, Berga SL, DeCherney AH, et al, ed. Gynecology in Primary
Care: A Step-by-Step Approach. New York: Scientific American Medicine, 1999:1-6.
3. Brown CS, Freeman EW, Ling FW. An Update on the Treatment of Premenstrual Syndrome. Am J. Man
Care. 1998; 4: 115-24.
4. Mehta DK, ed. British National Formulary, Nr 42. London:British Medical Association and Royal
Pharmaceutical Society of Great Britain, 2001.
5. Premenstrual Syndrome. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-gynecologists. ACOG Practice
Bulletin No 15, April 2000.

110 DÝSMENORE
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

GEBELÝK ÝZLEMÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Gebelik izlemi, gebeliðin planlanmasýyla baþlayan, saðlýklý sürdürülmesini ve sorunsuz

bir doðumu amaçlayarak gerekli týbbi, psikolojik ve sosyal desteði doðru, dikkatli ve
akýlcý uygulamalarla gerçekleþtiren kapsamlý bakým sürecidir.

Amaçlar
• Gebelik sorunlarýný erken taný ve tedaviyle en aza indirmek
• Bebeklerin gebelik ve doðum nedenli sorunlarýný en aza indirmek
• Gebelikteki risk faktörlerini belirlemek
• Gebeyi normal gebelik süreci ve olasý sorunlar, tehlike iþaretleri konusunda
bilgilendirip yönlendirerek riskli tutum ve davranýþlardan uzaklaþmasýný saðlamak;
örneðin, sigara, alkol ve ilaç kullanýmýnýn zararlarý konusunda uyarmak, beslenme
ve egzersiz konusunda bilgilendirmek.
• Anne ve bebek morbidite ve mortalitesini azaltmak
• Doðum ve doðum sonrasýyla ilgili konularda (lohusalýk, doðum sonrasý kontrasepsiyon,
yenidoðan bakýmý ve beslenmesi, baðýþýklanmasý ve anne sütü) bilgilendirmek.

Gebeliðin tanýsý
• Gebelik, gebelik testi ile doðrulanýr.
• Gebelik testi (+) ise gebelik yaþý belirlenir:
- Son adet tarihi
- Fundus yüksekliði
- Bimanuel pelvik muayene

Ýzlem
Ýzlem gebeliðin saptanmasýyla baþlar.
Ýzlem sýklýðý:
• Ýlk deðerlendirme
• 32. haftaya kadar 4 haftada bir
• 32-36 haftalarda 2-3 haftada bir
• 36. hafta-doðum arasýnda haftada bir
Yüksek riskli durumlarda hastaya uygun izlem sýklýðý deðiþiklikleri yapýlabilir.

GEBELÝK ÝZLEMÝ 111

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýlk deðerlendirme

Öykü
• Aile öyküsü: Diabetes mellitus, orak hücreli anemi, talasemi
• Akraba evliliði
• Kronik hastalýklar: Diabetes mellitus, hipertansiyon, tüberküloz, epilepsi, kalp
hastalýðý, tromboembolik hastalýk, kronik böbrek hastalýðý, doðumsal kalça çýkýðý
• Ýlaç kullanýmý
• Madde baðýmlýlýðý: Sigara, alkol, uyuþturucu madde kullanýmý
• Enfeksiyonlar: Cinsel yolla bulaþan hastalýklar, TORCH, B hepatiti, HÝV
• Cerrahi öykü: Geçirilmiþ karýn ameliyatlarý, kan transfüzyonu
• Obstetrik öykü: Önceki gebeliklerin sayýsý, doðum þekli, doðum travmasý, düþük,
preterm eylem, bebek doðum aðýrlýðý, anomalili doðum, gestasyonel trofoblastik
hastalýk, dýþ gebelik, preeklampsi, eklampsi, çoðul gebelik, doðum sonrasý
komplikasyonlar
• Anne yaþý: 18 yaþ altý, 35 yaþ üstü
• Sosyoekonomik düzey

Fizik muayene
• Genel fizik muayene
• Kan basýncý ölçümü
• Boy ölçümü (150 cm’den kýsa boylularda baþ-pelvis uygunsuzluðu)
• Aðýrlýk ölçümü
• Meme muayenesi
• Pelvik muayene (mümkünse ‘pap smear’)
• Çocuk kalp sesi (ÇKS) muayenesi: 20. haftadan sonra
• Fundus yüksekliði muayenesi: 16. haftadan sonra (son adet tarihiyle uyumu)
• Fetal prezentasyon muayenesi: 20. haftadan sonra

Laboratuvar
• Hemoglobin, hematokrit
• Kan grubu (ABO ve Rh)
• Tam idrar incelemesi
• Açlýk kan þekeri (Diabetes mellitus açýsýndan risk faktörü varsa glukoz tolerans
testleri)
• HBsAg (olanak varsa)

112 GEBELÝK ÝZLEMÝ

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Ýzlemde sonraki deðerlendirmeler

Fizik muayene
• Genel fizik muayene (ödem, varis, sarýlýk, solukluk, obezite, aþýrý zayýflýk)
• Kan basýncý ölçümü
• Aðýrlýk ölçümü (Kilo alýmý izlemi)
• Çocuk kalp sesi (ÇKS) muayenesi: 20. haftadan sonra
• Fundus yüksekliði muayenesi: 16. haftadan sonra (simfizis pubis ile fundus
arasýndaki mesafenin santimetre cinsinden ölçümü gebelik haftasýný gösterir.)
• Fetal prezentasyon muayenesi: 20. haftadan sonra

Laboratuvar incelemesi
• Ýdrar incelemesi
• Hemoglobin
• Ultrasonografinin gebelik izleminde; gebelik yaþýnýn belirlenmesi, çoðul gebeliðin
tanýsý, ektopik gebelik, plasental yerleþim ve prezantasyonun belirlenmesi açýsýndan
rolü vardýr.

Baðýþýklama
Tetanoz Aþýsý
• Hiç aþýlanmamýþsa : Birinci trimesterden sonra 4 hafta arayla iki doz
• Baðýþýksa : Birinci trimesterden sonra tek doz

Aþýlama doðumdan 3 hafta önceye kadar tamamlanmalýdýr.

Destekleyici tedavi
Gebelik tanýsý konulduðu andan itibaren 0,4 mg/gün folik asit, anemi olmasa bile
ikinci trimesterden itibaren 60 mg/gün elementer demir verilir.

Dengeli beslenme ve kalsiyumdan zengin diyet önerilir.

Kaynaklar
1. Hodnett ED. Continuity of Caregivers for Care During Pregnancy and Childbirth (Cochrane Review). The
Cochrane Library, Issue 2, 1999, Oxford.
2. Mahomed K. Iron Supplementation in Pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2,
1999, Oxford.
3. Cloherty LJ, Nelson JP. Hormonal Placental Function Tests Before Fetal Assessment in High Risk
Pregnancies (Cochrane Review). The Cochrane Library Issue 2, 1999, Oxford.
4. Rakel RE. Textbook of Family Practice. Saunders, 2002.
5. WHO Antenatal Care Randomized Trial : Manual for the Implementation of the New Model. WHO, Geneva,
2002.

GEBELÝK ÝZLEMÝ 113

 Durum/semptom Klinik taný Öneri

GEBELÝK ÝZLEMÝ
Ayak, baldýr ya da bacakta aðrý ve kýzarýklýk Tromboflebit Sevk et.
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ

Vajinal akýntý, genital bölgede yara ya da yanma
Ateþ (>38°C )
-ÇKS’nin en az 10 dakika boyunca 120 altý 160
üzerinde olmasý ve aritmi
-Fetal hareketlerin azalmasý (12 saatte 10’dan az)
Vajinal kanama
Amniyon sývýsý gelmesi
Prezentasyon anomalileri ve makat geliþ
KB>140/90 mmHg ± proteinür i± ödem
Þiddetli baþ aðrýsý / epigastrik aðrý / bulanýk görme
Aðrýlý kontraksiyon
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
Ayýrýcý taný yap, tedavi et. (Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar bölümüne
Vajinit, cinsel yolla bulaþan hastalýklar
bakýnýz.)
Enfeksiyonlar (özellikle idrar yolu enf.) Ayýrýcý taný yap, tedavi ver.
Fetal iyilik halinin bozulmasý Sevk et.
Düþük tehdidi,düþük, plasenta previa,
Sevk et.
ablasyo plasenta, erken doðum tehdidi
Erken membran rüptürü, doðum Sevk et.
Primipar makat, omuz, el vb geliþ Sevk et.
Sevk et.
Preeklampsi
Preterm doðum, term doðum, ablasyo Hidrasyonu saðla ve sevk et.
plasenta

Bakteriüri Asemptomatik bakteriüri Týbbi tedavi (ampisillin / amoksisilin)

Rh uygunsuzluðu
Eþlik eden sistemik kronik hastalýklar
Önceki sorunlu gebelikler
Geçirilmiþ jinekolojik operasyonlar
Çoðul gebelik, 18 yaþ altý, 35 yaþ üstü gebelikler
Þiddetli bulantý-kusma
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
Baba Rh (+) ise tüm Rh negatif anneleri 24-26. haftada sevk et.
Diabetes mellitus, böbrek hastalýðý, kalp
Sevk et.
hastalýðý, diðer sistem hastalýklarý
Habituel düþük, ölü doðum, fetal
anomali, düþük doðum aðýrlýklý bebek Sevk et.
(<2500 gr), makrozomik bebek (>4500
gr), preeklampsi-eklampsi
Myomektomi, konizasyon, sezaryen,
Sevk et.
servikal serklaj, septum rezeksiyonu
Sevk et.
Diyet öner (az ve sýk aralarla yeme). Ýdrarda aseton +++/++++ ise, kilosunun
Hiperemezis gravidarum %5’ini kaybederse veya kayýp 2 kg/hafta üzerinde ise sevk et. Ayaktan

tedavi sýrasýnda metoklopramid ve piridoksin verilebilir.

Hemoglobin 7 gr/dl’nin altýndaysa demir dozunu artýr, yetmezlik bulgularý
Halsizlik, yorgunluk Anemi
varsa sevk et.
Mide yanmasý, ekþimesi, retrosternal yanma Antiasitler, aljinatlar
Ayakta uyuþma ve kramplar Kalsiyum ve germe egzersizleri öner.
2003

114
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

MENOPOZ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Menopoz, ovaryan aktivitenin (üreme ve östrojen yapýmý) yitimi ertesinde,

menstrüasyonun kalýcý olarak kesildiði son adet kanamasýdýr (meno: kanama, pause:
duraklama, ara).

Taný
En az bir yýl adet görülmemesi ile menopoz tanýsý konulabilir.
Laboratuvar bulgularý:
• Serum folikül stimüle edici hormon (FSH) >30 IU/ml
ve
• Östradiol (E2) <20 pg/ml
ise kesin taný konur.

Sýnýflama
• Doðal menopoz: Beklenen yaþta görülen son adettir. 44-56 yaþlarý arasýnda görülür;
ortalama menopoz yaþý ülkemizde 47’dir.
• Cerrahi menopoz: Her iki overin cerrahi olarak çýkarýlmasý sonucunda, erken
dönemde adetten kesilmedir.
• Prematür menopoz: 40 yaþýn altýnda adetten kesilmedir; kadýnlarýn %1’inde görülür.

Risk faktörleri
Aþaðýdaki durumlarda erken yaþta adetten kesilme görülebilir:
• Sigara içimi
• Anne menopoz yaþýnýn düþük oluþu
• Radyoterapi
• Kemoterapi
• Otoimmün hastalýklar
• Düþük sosyoekonomik durum, beslenme yetersizliði
• Anne karnýnda geliþme geriliði ile doðan bebekler
• Yüksek rakýmda yaþama
• Psikolojik travmalar

MENOPOZ 115
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Semptomlar
Östrojen eksikliðine baðlý semptomlar
1. Akut dönem
• Vazomotor yakýnmalar: Ateþ basmasý, terleme, çarpýntý
• Psikosomatik yakýnmalar: Uyku düzensizlikleri, depresyon, sinirlilik, ruhsal durum
deðiþiklikleri, dikkat ve bellek azalmasý
2. Subakut dönem
• Genitoüriner sistem yakýnmalarý: Vaginal kuruluk, cinsel yaþamda sýkýntýlar
tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, idrar kaçýrma
• Deride kuruluk, saç ve týrnaklarda kýrýlma
3. Kronik dönem
• Osteoporoz
• Kardiovasküler sistem hastalýklarý: Menopoz öncesi kadýnlarda miyokard enfarktüsü
görülme riski erkeklere oranla daha düþükken menopoz sonrasý dönemde eþitlenir.
Total kolesterol ve LDL-kolesterol yükselir, HDL-kolesterol düþer.

Tedavi
Ýlaç dýþý tedavi
Bilgilendirme
• Hastaya durumun doðal bir süreç olduðu, replasman tedavisiyle normal yaþamýna
devam edeceði anlatýlmalýdýr. Vazomotor semptomlarýn ve genitoüriner atrofinin
tedavisinde, osteoporozun önlenmesinde hormon replasman tedavisinin önemi
vurgulanmalýdýr.
• Beslenme: Kolesterolden fakir, kalsiyumdan zengin diyet önerilir.
• Egzersiz: Kemik kaybýný önlemek için, haftada 3 kez en az 30-60 dakika süreyle
koþma, tempolu yürüyüþ, bisiklete binme gibi egzersizler yapýlmalýdýr.
• Kol ve bacaklarý açýkta býrakarak güneþten yararlanma önerilir.
• Menopoz öncesi ve sonrasý dönemde karþýlaþýlan psikosomatik ve cinsel sorunlar
hakkýnda konuþup bilgi verilir.
• Kendi memesini muayene etmesinin önemi anlatýlmalý ve öðretilmeli, meme
kanseri gibi sýklýkla menopoz sonrasý dönemde görülen hastalýklarýn taranabilmesi
için 40 yaþýndan sonra mamografi için uygun bir merkeze gitmesi önerilmelidir.
• Önceden kalp hastalýðý olanlarda hormon tedavisi ile kalp hastalýðýna karþý
koruma elde edilememiþtir.

Kalsiyum desteði
• Hormon replasman tedavisi almýyorsa günlük kalsiyum gereksinimi 1.500 mg
elementer kalsiyumdur. Besinlerle 500 mg elementer kalsiyum alýndýðýndan, ek
olarak 1.000 mg elementer kalsiyum verilir. Kalsiyum preparatlarýnýn yemeklerle
alýnmasý önerilir.
• Hormon replasman tedavisi alýyorsa; günlük kalsiyum gereksinimi 1.000 mg’dýr.

116 MENOPOZ
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

D vitamini desteði
Günlük 400 IU D vitamini önerilir.

Sevk
• Erken yaþta cerrahi menopoz
• Prematür menopoz
• Sekonder osteoporoz (uzun süreli steroid kullananlar, hiperparatiroidizm, kronik
böbrek hastalýðý)
durumlarýnda hasta sevk edilir.
Ayrýca;
• Menopoz sonrasý dönemdeki her kadýnýn yýlda 1 kere kadýn hastalýklarý ve doðum
uzmanýnca muayene edilmesi önerilmelidir.

Kaynaklar
1. Coulam CB, Adamsen SC, Annegers JF. Incidence of Premature Ovarian Failure. Obstet Gynecol 1986;
67:604.
2. Cresswell JL, Egger P, Fall CHD, Osmond C, Fraser RB, Barker DJP. Is the Age of Menopause Determined
in-utero? Early Hum Develop 1997;49:143.
3. Gonzales GF, Villena A. Age at Menopause in Central Andean Peruvian women. Menopause 1997; 4:32.
4. Speroff L, Glass R, Kase N. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Baltimore: Lippincott
Williams Wilkins, 1999;643-779.
5. Torgerson DJ, Avenell A, Russel IT, Reid DM. Factors Associated with Onset of Menopause in Women
aged 45-49. Maturitas 1994; 19:83.
6. Treolar AE. Menarche, Menopause and Intervening Fecundability. Hum Biol 1978; 46: 89.
7. Türkiye Menopoz ve Osteoporoz Derneði ve Türkiye Jinekoloji Obstetrik Derneði. Hormon Replasman
Tedavisi Konsensus Sonuçlarý. 23–24, Kasým 2002.

MENOPOZ 117
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

118
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

AKUT OTÝTÝS MEDÝA

BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Akut otitis media (AOM) orta kulak ve havalý boþluklarýnýn süpüratif enfeksiyonudur.
Sýklýkla bakteriyeldir ve etken orta kulaða nazofarenksten ulaþýr. Etken çoðunlukla
Streptococcus pneumoniae , Moraxella catarrhalis ve 5 yaþýndan küçük çocuklarda
Haemophilus influenzae ’dýr.

Taný
Öykü, fizik muayene ve özellikle otoskopi bulgularý ile konur.

Öykü
• Þiddetli kulak aðrýsý
• Çocuklarda aðlama ve huzursuzluk, ateþ
• Ýþitme azlýðý
• Kusma
• Kulak kepçesini kurcalama (çocuklarda)
• Geçirilmiþ ÜSYE

Fizik muayene bulgularý

• Ateþ
• Kulak muayenesi: Bastýrmakla hassasiyet, otoskopik incelemede kulak zarýnda
kýzarýklýk ve bombeleþme, kulak yolunda akýntý

Laboratuvar bulgularý
Hematolojik, biyokimyasal ve mikrobiyolojik inceleme önerilmez.

Tedavi
Amaç enfeksiyonun giderilmesi, orta kulak havalanmasýnýn saðlanmasý, aðrýnýn
giderilmesi ve komplikasyonlarýn önlenmesidir.

Ýlaç dýþý tedavi

Bol sývý alýmý ile hidrasyon saðlanmalýdýr.

AKUT OTÝTÝS MEDÝA 119

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýlaç tedavisi
Eriþkinde 500-1.000 mg/doz, aðýzdan
Aðrý ve ateþ Parasetamol 3-4 doz/gün, en çok 4 gr/gün
tedavisi Çocukta 10 mg/kg/doz, aðýzdan
4-6 doz /gün, 48-72 saat verilecektir.
Amoksisilin Eriþkinde 1,5-3,5 g/gün, aðýzdan 3 doz/gün,
10 gün süreyle
Çocukta 40-45 mg/kg/gün, aðýzdan
Antibakteriyel Birinci seçenek (Dirençli pnömokok olasýlýðý; son bir ay içinde penisilin grubu antibiyotik
Tedavi kullanýmý, akut otitis media öyküsü varsa: 80-90 mg/kg/gün, aðýzdan)
3 doz/gün, 10 gün süreyle
Penisilin alerjisi varsa aðýzdan eritromisin ve klaritromisin 10 gün ,
azitromisin 5 gün süreyle
Amoksisilin–klavulonat* aðýzdan 10 gün süreyle
Ýkinci seçenek Ýkinci kuþak sefalosporinler ( sefuroksim aksetil ) aðýzdan 10 gün süreyle
* Amoksisilin / klavunat oraný 7/1 olmalýdýr.

Çocuklarda serum fizyolojik kullanýmý, nazal dekonjesyon ve orta kulak havalanmasýna

katký saðlayabilir.

Kulaða lokal (topikal) ilaç uygulanmamalýdýr.

Akut otitis media þüphesi varken, buþon nedeniyle kulak zarý görülemiyorsa kulak
lavajý yapýlmamalýdýr.

Korunma
• Viral ÜSYE sýrasýnda nazal hava yolu açýk tutulmalýdýr.
• Anne sütü ile beslenme akut otitis media insidansýný azaltýr.
• Evde sigara içilmemesi saðlanmalýdýr.
• Süt çocuklarýnýn yatarak beslenmemesi, beslenirken yaklaþýk 45 derecelik açý ile
tutulmalarý önerilir.

Ayýrýcý taný
• Bebekte aðlamaya baðlý kulak zarý kýzarýklýðý
• Çene veya diþ kaynaklý aðrý (kulak aðrýsýna raðmen fizik muayenede kulak zarý
normaldir)
• Eksternal otit
• Kronik otitis media

120 AKUT OTÝTÝS MEDÝA

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

ÖYKÜ: Kulak aðrýsý, huzursuzluk, ateþ,

kulak akýntýsý, geçirilmiþ ÜSYE,
azalmýþ iþitme

FÝZÝK MUAYENE:
Kulak zarýnda AOM olasýðý düþüktür. Baþka taný
kýzarýklýk, bombeleþme, HAYIR
düþün. Antibakteriyel tedavi verilmez.
pürülan-seröz Gerekirse sevk et.
akýntý, perforasyon

EVET

AOM
1. seçenek antibakteriyel tedaviyle birlikte,
analjezik ve ilaç dýþý tedavi verilir.

48-72 saat Komplikasyon geliþmisse sevk et

AOM devam ediyor;

2. seçenek antibakteriyel verilir.

Düzelme 48-72 saat

AOM devam ediyor ve/veya
komplikasyon geliþmisse sevk et

4-6 hafta sonra kontrol

Ýzlem
Tedavi baþladýktan 3-5 gün sonra otoskopik inceleme önerilir.
Kulak zarý ve iþitme 4-6 hafta sonra kontrol edilmelidir.

Komplikasyonlar
Kronik otitis media, akut mastoidit ve fasiyal paralizi, menenjit gibi intrakraniyal
komplikasyonlar geliþebilir.

Sevk
• Kulak zarý perforasyonu
• Ýkinci seçenek antibakteriyel tedaviye baþlanmasýndan 48-72 saat sonra AOM
bulgularýnýn gerilememesi
• Altý ay içinde 3, 1 yýl içinde 4 veya daha çok sayýda AOM saptanmasý
• Komplikasyon geliþmesi
• Tedaviden sonraki ilk ay içinde rekürrens görülmesi
• Tedavinin baþlangýcýndan 6 hafta sonra iþitme azlýðýnýn devam etmesi durumlarýnda
hasta sevk edilmelidir.

AKUT OTÝTÝS MEDÝA 121

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Kaynaklar
1. Alho OP, Kilkku O, Oja H, Koivu M, Sorri M. Control of Temporal Aspect When Considering Risk Factors
for Acute Otitis Media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:444-9.
2. Pichichero ME Acute otitis media: Part I. Improving Diagnostic Accuracy. Am Fam Physician 2000;61:
2051-6.
3. ICSI Institute for Health Care Guidelines; no.GRD05 at Institute for Clinical Systems Improvement
1999;Dec:24 p.
4. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL. Antibiotics for Acute Otitis Media in Children, Cochrane Review.
The Cochrane Library 2, Oxford: Update Software, 2001.
5. Flynn CA, Griffin G, Tudiver F. Decongestants and Antihistamines for Acute Otitis Media in Children,
Cochrane Review. The Cochrane Library 2, Oxford: Update Software, 2001.
6. Pelton SI. Otitis, Sinusitis and Related Conditions. Armstrong D, Cohen J ed. Infectious Diseases, London:
Mosby, 1999:2.25.1-8.

122 AKUT OTÝTÝS MEDÝA

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

AKUT BAKTERÝYEL
RÝNOSÝNÜZÝT
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Akut rinosinüzit, paranazal sinüs mukozasýnýn enflamasyonudur. Burun mukozasý da

hemen her zaman etkilenir. Viral ve bakteriyel etkenler veya alerji gibi enfeksiyöz
olmayan nedenlerle geliþebilir.

Risk faktörleri
• Alerjik veya alerjik olmayan rinit (vazomotor rinit)
• Viral üst solunum yolu enfeksiyonu
• Anatomik yapý bozukluðu (kraniyofasiyal anomali, septal deviasyon, yarýk damak)
• Nazal obstrüksiyon (adenoid vejetasyon, yabancý cisim, polip, tümör)
• Çevresel faktörler ( sigara , hava kirliliði, kuru ve soðuk hava)
• Ýmmün sistemin baskýlanmasý
• Diþ enfeksiyonu
• Gastroözefageal reflü
• Travma
• Kontamine suda yüzme

Taný
Taný öykü ve fizik muayene bulgularýyla konur. On günden daha uzun süren rinosinüzit
semptom ve bulgularýný taþýyan hastalar radyoloji ve laboratuvar incelemesi gerekmeksizin
akut bakteriyel rinosinüzit olarak kabul edilir.

Öykü
• Burun týkanýklýðý
• Baþ aðrýsý
• Yüzde aðrý veya basýnç hissi (eðilmeyle artabilir)
• Koku alma bozukluðu
• Öksürük (uzamýþ öksürük, özellikle çocuklarda)
• Aðýz kokusu
• Ateþ
• Geniz akýntýsý
• Halsizlik

AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT 123

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Fizik muayene
• Burun ve genizde akýntý
• Yüzde palpasyonla duyarlýk
• Ateþ
• Periorbital ödem (özellikle çocuklarda)

Genel olarak, viral üst solunum yolu enfeksiyonu geçirenlerde, semptomlarýn 7 gün
sonra kötüleþmesi ya da 10 gün sonra iyileþmemesi (burun akýntýsý, baþ aðrýsý, özellikle
geceleri artan öksürük) akut bakteriyel rinosinüzit lehinedir.

Ayýrýcý taný
• Viral üst solunum yolu enfeksiyonu
• Alerjik rinit
• Adenoid vejetasyon
• Yabancý cisim
• Nazal polip
• Tümör

Tedavi
Amaç enfeksiyonun tedavisi ve doku ödeminin azaltýlarak sinüs boþalým ve
havalanmasýnýn saðlanmasýdýr.

Ýlaç dýþý tedavi

Hasta kesinlikle sigara içmemeli, evde sigara içilmesi mutlaka engellenmelidir.

• Bol sývý alýmý ile yeterli hidrasyonun saðlanmasý

• Akut dönemde serum fizyolojik ile burun lavajý
• Buhar uygulamasý
• Burun temizliðinin öðretilmesi
• Ýstirahat
• Lokal ýsý uygulamasý

124 AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Ýlaç tedavisi

A. Antibakteriyel tedavi

Ýlk seçenek:
- Amoksisilin : Çocukta 40-45 mg/kg/gün, aðýzdan 8 saat arayla, aðýzdan, 10 gün
(Dirençli pnömokok olasýlýðý; son bir ay içinde penisilin grubu
antibiyotik kullanýmý, akut otitis media öyküsü varsa:
80-90 mg/kg/gün)
Eriþkinde 1,5-3 g/gün, 8 saat arayla, aðýzdan, 10 gün

Penisilin alerjisi varsa makrolidler (eritromisin ve klaritromisin 10 gün, azitromisin

5 gün süreyle) kullanýlmalýdýr.

Antibiyotik tedavisi 14 güne uzatýlabilir.

Ýkinci seçenek:

• Son iki ayda 2 veya daha çok akut sinüzit geçirilmiþse

• Son 2 ayda herhangi bir nedenle ilk seçenek ilaç kullanýlmýþsa
• Ýlk seçenek ilaçla 3. günde baþarýlý olunamamýþsa
ikinci seçenek ilaç kullanýlmalýdýr.

- Amoksisilin-klavulanik asit : (Amoksisilin dozu çocukta 80-90 mg/kg/gün,

amoksisilin/klavulanik asit oraný 7/1 olmalýdýr.)
- Ýkinci kuþak sefalosporinler ( sefuroksim aksetil ), aðýzdan

B. Semptomatik tedavi
• Lokal ya da sistemik dekonjestan:
Çocuklarda dekonjestan kullanýlmamalýdýr. Eriþkinlerde kullanýlabilir, ancak yaþlý
ve hipertansif hastalarda dikkatli olunmalýdýr. Lokal dekonjestanlar 5 günden uzun
kullanýlmamalýdýr.
• Analjezik – antipiretik ( parasetamol ya da ibuprofen )
• Antihistaminikler yalnýzca alerjik olgularda kullanýlmalýdýr.

AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT 125

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Komplikasyonlar
• Orbital: Apse, selülit, optik nörit
• Ýntrakraniyal: Menenjit, epidural apse, subdural apse, beyin apsesi, osteomiyelit,
kavernöz sinüs trombozu

Sevk
• Komplikasyon geliþtiði düþünülen
• Uygun tedaviye raðmen iki hafta içinde iyileþmeyen
• Yýlda en az eriþkinlerde dört, çocuklarda altý kez akut bakteriyel rinosinüzit geçiren
• Uygun tedaviye raðmen hastalýðý12 haftadan uzun süren (kronik)
hastalar sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Sinus and Allergy Partnership. Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis.
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Suppl. 2000;123: No 1, Part 2.
2. Williams Jr. JW, Aguilar C, Makela M, Cornell J, Hollman DR, Chiquette E, Simel DL. Antibiotics for
Acute Maxillary Sinusitis. Cochrane Review. The Cochrane Library 2, Oxford:Update Software, 2001.
3. Osguthorpe JD. Adult Rhinosinusitis: Diagnosis and Management. Am Family Physician. 2001;63: 69-76.
4. Fagnan LJ. Acute Sinusitis: A Cost-effective Approach to Diagnosis and Treatment. Am Family Physician,
1998.
5. Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Sinusitis in Adults.
Ann Intern Med 2001;134: 495-7.
6. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA. Principles of Appropriate
Antibiotic Use for Acute Rhinosinusitis in Adults: Background 2001:134: 498-505.
7. Pelton SI. Otitis, Sinusitis and Related Conditions. Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious Diseases,
London:Mosby 1999; 2.25.1-8.
8. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics
2001;108:798-808.
9. National Guideline Clearinghouse. Evidence Based Clinical Practice Guideline for Children with Acute
Bacterial Sinusitis in Children 1 to 18 Years of Age. Cincinnati: Cincinnati Children’s Hospital Medical
Center; 2001 Apr 27. 17 (234)

126 AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

ALERJÝK RÝNÝT
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Alerjik rinit nazal mukozanýn IgE aracýlý, kronik enflamatuvar bir hastalýðýdýr. Çocuk
ve eriþkinlerde sýk rastlanýr. Kiþisel ve ailesel atopi öyküsü, alerjenler, hava kirliliði ve
sigara temel risk faktörleridir.

Taný
Öykü
• Hapþýrma, burun týkanýklýðý, akýntýsý ve kaþýntýsý, geniz akýntýsý ve kaþýntýsý, en
belirgin yakýnmalardýr. Taný için, bu yakýnmalardan en az ikisinin bir saatten uzun
sürelerle bir günden fazla tekrarý gereklidir.

• Öyküde yakýnmalarýn mevsimlerle iliþkisi ve tetikleyici faktörler yaný sýra kiþisel

ve ailesel atopi de sorgulanmalýdýr. Yakýnmalar mevsimsel yoðunluk gösterebilir
veya yýl boyu sürebilir. Mevsimsel rinitte etken genelde polenlerken, diðerlerinde
çoðunlukla akar, hamamböceði, evcil hayvan, mantar sporu gibi ev içi alerjenlerdir.

Fizik muayene
Nazal mukoza genellikle soluk ve ödemli görünümdedir. Berrak burun akýntýsý ve
konkalarýn hipertrofisi gözlenebilir. Göz altýnda koyu halkalanmalar (Shiner belirtisi),
alerjik selam (burun týkanýklýðý hissinden kurtulmak için el ayasý ile burnun yukarýya
doðru itilmesi) ve buna baðlý olarak burun üzerinde çizgilenme kronik olgularda belirgin
olabilir.

Alerjik rinite eþlik eden hastalýklar

Alerjik rinit tek olarak veya konjonktivit, astým ve atopik dermatitle birlikte görülebilir.

Komplikasyonlar
Uygun tedavi edilmediðinde rinosinüzit, uyku bozukluðu (apne), aðýz solunumu
nedeniyle damak ve diþ yapýsýnda geliþimsel sorunlar geliþebilir.

Ayýrýcý taný
• Enfeksiyöz rinit (soðuk algýnlýðý)
• Mekanik sorunlar (adenoid vejetasyon, septum deviasyonu, yabancý cisim, tümör)
• Polipozis
• Vazomotor rinit

ALERJÝK RÝNÝT 127

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

• Ýlaçlara baðlý rinit (bazý antihipertansif ilaçlar, oral kontraseptifler)

• Rinitis medikamentoza (topikal dekonjestanlarýn aþýrý kullanýmýna baðlý rinit)

Korunma
• Mevsimsel rinitte, polen döneminde dýþ etkinliklerden olabildiðince kaçýnma
• Ev tozu akarlarýndan korunmak için ev içinde nemin azaltýlmasý (ev içinde çamaþýr
kurutulmamasý, ev sýcaklýðýnýn yüksek tutulmasý), toz tutabilecek kalýn halý, battaniye
gibi eþyalarýn en aza indirilmesi.
• Ev içi alerjenler yaný sýra sigara, egzoz gazý, deterjan, boya, parfüm gibi iritanlardan
sakýnma

Tedavi
Amaç, okul ve iþ baþarýsýný bozan, sosyal uyumda güçlüðe yol açan semptomlarýn
baskýlanmasý, yaþam kalitesinin düzeltilmesi ve komplikasyonlarýn önlenmesidir.

Ýlaç dýþý tedavi

Serum fizyolojikle burun lavajý yapýlabilir.

Ýlaç tedavisi
Alerjik rinit tedavisinde ilk seçenek antihistaminiklerdir.

• Birinci kuþak antihistaminikler ucuz, kolay bulunabilen ve güvenli ilaçlardýr:

Difenhidramin hidroklorür Çocukta 5 mg/kg/gün, 4 eþit dozda, aðýzdan
(en çok 300 mg/gün)
Yetiþkinde 3-4 kez 25-50 mg, aðýzdan

Hidroksizin Çocukta 2-5 mg/kg/gün, 3-4 dozda, aðýzdan

Yetiþkinde 3-4 kez 25 mg, aðýzdan

Klemastin Çocukta günde 2 kez 250-500 µg, aðýzdan

Yetiþkinde günde 2 kez 0,5-1 mg, aðýzdan

• Birinci kuþak antihistaminiklerin sedasyon yan etkisinden kaçýnýlmasý gerektiðinde

ikinci kuþak antihistaminikler tercih edilebilir:

Loratadin 2-6 yaþ 5 mg/gün, tek doz, aðýzdan

6 yaþ üstü ve eriþkinde 10 mg/gün, tek doz, aðýzdan

Setirizin 2-6 yaþ 5 mg/gün, tek doz, aðýzdan

6 yaþ üstü ve eriþkinde 10 mg/gün, tek doz, aðýzdan

Feksofenadin hidroklorür tek doz 120 mg/gün, aðýzdan

12 yaþýn altýnda verilmez.
128 ALERJÝK RÝNÝT
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

• Burun týkanýklýðýnýn belirgin olduðu ve semptomlarý antihistaminiklerle

baskýlanamayan hastalarda, tedaviye lokal veya sistemik dekonjestanlar veya topikal
steroidler eklenebilir.

Topikal steroidler:
Budesonid
Flutikazon propionat
Mometazon furoat
Triamsinolon asetonid
Sistemik dekonjestan:
Psödoefedrin
6 yaþ üstü ve eriþkinde 2x100-200 µg
4-11 yaþ 1x100 µg
12 yaþ üstü ve eriþkinde 1-2x100 µg
4-11 yaþ 1x100 µg
12 yaþ üstü ve eriþkinde 1-2x100 µg
6-12 yaþ 1x55 µg
12 yaþ üstü ve eriþkinde 1x110 µg
2- 5 yaþ 3x15 mg, aðýzdan
6-12 yaþ 3x30 mg, aðýzdan
12 yaþ üstü ve eriþkinde 2-3x60 mg, aðýzdan
Yaþlý ve hipertansif hastalarda dikkatle
kullanýlmalýdýr.

Lokal dekonjestan:
Ksilometazolin hidroklorür , oksimetazolin damla veya sprey
12 yaþ altýnda günde 2 kez 0,5 mg (günde 3 doz aþýlmamalý)
12 yaþ üstü ve eriþkinde günde 4 kez 1 mg
Lokal dekonjestanlar 5 günden uzun kullanýlmamalýdýr.

Topikal steroidler ile burun ve boðazda kuruma ve irritasyon, burun kanamasý, koku
ve tat duyusunda bozulma, seyrek olarak ülserasyon, septum perforasyonu gibi yan
etkiler olabilir.

Bu nedenle, gerektiðinde, birinci basamak tedavide kullaným 4 hafta ile sýnýrlandýrýlmalý

ve nazal septuma uygulanmamasýna dikkat edilmelidir.

ALERJÝK RÝNÝT 129

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

ALERJÝK RÝNÝT TEDAVÝSÝ

Eðitim ve korunma

Aralýklý semptomlar Sürekli semptomlar

(<4 gün/hafta, <4 hafta (>4 gün/hafta, >4 hafta)

hafif orta-aðýr hafif orta-aðýr

oral H 1 antihistaminik oral H 1 antihistaminik

ve topikal kortikosteroid
ve gerekirse dekonjestan gerekirse dekonjestan
topikal kortikosteroid
2-4 hafta sonra
Düzelme var deðerlendir
2-4 hafta sonra
hastayý tekrar Düzelme var Düzelme yok
deðerlendir
Tedaviye 1 ay devam et
Düzelme var Düzelme yok
Bir alt SEVK ET
basamaða in
Tedaviye Bir üst basamaða
1 ay geç ve tedaviye
devam et 1 ay devam edin

1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak

Hafif : Uyku ve günlük etkinliklerde sorun yok, okul-iþ baþarýsý normal.
Orta-aðýr: Uyku düzensizliði, günük etkinliktede bozulma, okul-iþ baþarýsýnda bozulma (en az biri)

Ýzlem
Mevsimsel alerjik rinitte tedavi, polen mevsimi boyunca, kronik olgularda kontrol
saðlanana dek sürmelidir.

Düzelmeyen hastalar komplikasyonlar açýsýndan deðerlendirilmelidir.

Sevk
Tedaviye yeterli yanýt vermeyen olgular, ayýrýcý taný açýsýndan ileri tetkiklerin
yapýlabilmesi, sorumlu alerjenin saptanmasý ve gerektiðinde immünoterapi kararý açýsýndan
sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Pathophysiology and Pharmacotherapy of Allergic Rhinitis. JACI 1999;103 (3)
2. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma. Aria Workshop Report. JACI 2001;108 (5)
3. Gary S. Rachelefsky. National Guidelines Needed to Manage Rhinitis and Prevent Complications. Ann Allergy,
Asthma, Immunol. 1999;82:296-305
4. Kayaalp S, ed. BNF/TÝK Türkiye Ýlaç Kýlavuzu, Ýstanbul: Turgut Yay., 2001.

130 ALERJÝK RÝNÝT

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

TONSÝLLOFARENJÝT
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Tonsillofarenjit, farenks ve tonsillerin enfeksiyonudur. Tonsillofarenjit eriþkinde %90,

çocukluk çaðýnda %60-75 oranda virüslerle oluþur.

Virüs nedenli tonsillofarenjit kendiliðinden iyileþir; tedavide antibiyotiklerin yeri

yoktur.

Virüslerin neden olmadýðý tonsillofarenjitlerin hemen hepsinde etken A grubu beta-

hemolitik streptokoktur (AGBHS). Akut romatizmal ateþ ve glomerulonefrit gibi
komplikasyonlarýn önlenmesi için, AGBHS nedenli tonsillofarenjitlerin uygun antibiyotikle
ve uygun sürede tedavisi gereklidir. Bu durum, doðru taný konarak, AGBHS tonsillofarenjiti
olgularýnýn tedavi edilmesini, diðer hastalarda da gereksiz antibiyotik kullanýmýnýn
önlenmesini zorunlu kýlar.

Taný
Ateþ, boðazda yanma-karýncalanma-aðrý, farenks-tonsil hiperemi veya eksüdasý temel
belirti ve bulgulardýr.

Ateþ, halsizlik, iþtahsýzlýk, çocuklarda emme-yeme isteksizliði, baþ aðrýsý viral

tonsillofarenjitte ilk ortaya çýkan ve bir-iki gün içinde giderek þiddetlenen belirtilerdir.
AGBHS tonsillofarenjitindeyse bu semptomlar saatler içinde ortaya çýkabilir.

AGBHS tonsillofarenjiti tanýsý için aþaðýdaki belirti ve bulgularýn hepsinin varlýðý

aranýr:
• Ateþ
• Aðrýlý ön servikal lenfadenopati
• Tonsiller üzerinde eksüda ve/veya membran
• Burun týkanýklýðý-akýntýsý, hapþýrma, ses deðiþikliði, öksürük, konjonktivit
bulunmamasý (Sadece bu semptomlarýn varlýðý etkenin virus olduðunu
düþündürür.)
Þiddetli boðaz aðrýsý, yutkunma güçlüðü ve aðrýsý daha çok AGBHS tonsillofarenjitinde
görülür.

Kesin taný kültürde AGBHS üretilmesiyle konur.

TONSÝLLOFARENJÝT 131
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ayýrýcý taný
• Aðrýsýz servikal veya yaygýn lenfadenopati, splenomegali, makülopapüler döküntü
varlýðýnda enfeksiyöz mononükleoz olasýlýðý düþünülmelidir.
• Kaldýrýnca kanayan gri-yeþil membran varlýðýnda difteri olasýlýðý düþünülmelidir.

Tedavi
AGBHS tonsillofarenjitinin uygun tedavisi hastalýk süresini kýsaltýr, etkenin baþkalarýna
bulaþmasýný azaltýr, süpüratif (retrofarengeal apse, peritonsiller apse, süpüratif lenfadenit
gibi) ve süpüratif olmayan (akut romatizmal ateþ ve akut poststreptokokkal glomerulonefrit)
komplikasyonlar engellenir.
Benzatin penisilin:
Tek doz, kas içine
<27 kg 600.000 ü
>27 kg 1.200.000 ü
ya da
Penisilin V:
Çocukta 50.000 ü/kg/gün
Eriþkinde 2-3 milyon ü/gün
Ýki veya üçe bölünerek, aðýzdan 10 gün
Penisilin alerjisi varsa;
Eritromisin:
Çocukta 40 mg/kg/gün 2-4 dozda
Eriþkinde günde 2-4 kez 500 mg
En çok 1 gr/gün, aðýzdan 10 gün
Semptomatik tedavi
Parasetamol:
Çocukta 10 mg/kg/doz, gerekirse 4-6 saat arayla tekrarlanýr. (en çok 60 mg/kg/gün)
Eriþkinde en çok 4 gr/gün
Ýzlem
Hasta süpüratif ve süpüratif olmayan komplikasyonlar yönünden izlenmelidir.
Sevk
• Retrofarengeal veya peritonsiller apse
• Tedaviye yanýtsýzlýk
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hickner JM, Sande MA. Principles of
Appropriate Antibiotic Use for Acute Pharyngitis in Adults: Background. Ann Intern Med 2001;134:509-17.
2. Hayes CS, Williamson H Jr. Management of Group A Beta-hemolytic Streptococcal Pharyngitis. Am Fam
Physician 2001;63:1557-64.
3. Lan AJ, Colford JM, Colford JM Jr. The Impact of Dosing Frequency on the Efficacy of 10-day Penicillin
or Amoxicillin Therapy for Streptococcal Tonsillopharyngitis: A Meta Analysis. Pediatrics 2000;105:E19.
4. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute
Pharyngitis in Adults. Ann Intern Med 2001;134:506-8.

132 TONSÝLLOFARENJÝT
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

VÝRAL ÜST SOLUNUM

YOLU ENFEKSÝYONU
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Virüslerle oluþan, akut üst solunum yolu enfeksiyonlarýdýr (ÜSYE). Soðuk algýnlýðý,
gripal enfeksiyon, rinofarenjit adlarýyla da bilinir. Ýki yüze yakýn farklý virüs akut ÜSYE
yapabilir. Etken influenza virüsü olduðunda ÜSYE “grip” olarak nitelenir.

Viral ÜSYE genellikle 3-7 günde, etken influenza virüsü ise 7-14 günde kendiliðinden
iyileþir. Soðuk hava viral ÜSYE nedeni deðildir. Ancak kýþ aylarýnda kapalý alanda ortak
yaþamýn artmasý ÜSYE etkenlerinin bulaþma riskini artýrýr.

Taný
Semptomlar
• Ateþ, halsizlik, iþtahsýzlýk, çocuklarda emme-yeme isteksizliði, baþ aðrýsý (Ýlk ortaya
çýkan ve bir-iki gün içinde giderek þiddetlenen belirtilerdir.)
• Boðazda yanma-karýncalanma-aðrý
• Burun týkanýklýðý-akýntýsý, hapþýrma, ses deðiþikliði, öksürük, konjonktivit,
ishal (Bu semptomlardan ikisinin bulunmasý viral ÜSYE tanýsýný koydurur.)
Yüksek ateþ, þiddetli semptomlar ve kas aðrýsý, influenza enfeksiyonunu düþündürür.

Tedavi
Semptomlara yöneliktir.
• Ateþli dönemde yatak istirahati ve yeterli sývý alýmý önerilmelidir.
• Analjezik/antipiretik ilaç kullanýlabilir.
Parasetamol (çocukta en çok 60 mg/kg/gün olacak þekilde 4 dozda) verilmesi
yeterlidir. Çocuklarda viral enfeksiyonlarda, Reye sendromu riski nedeniyle
asetilsalisilik asit kullanýlmamalýdýr.
• Akut dönemde serum fizyolojik burun damlasý uygulanabilir.
• Viral ÜSYE sýrasýnda hasta kesinlikle sigara içmemeli, ayrýca evde sigara
içilmesi mutlaka engellenmelidir.
• ANTÝBÝYOTÝKLERÝN TEDAVÝDE YERÝ YOKTUR. Komplikasyon ve
sekonder bakteriyel enfeksiyon geliþmesini engellemezler.
• Dekonjestanlar ve öksürük þuruplarý semptomlarý azaltabilir; ancak hastalýðý önlemez,
tedavi etmez ya da hastalýk süresini kýsaltmaz.
• C vitamini viral ÜSYE seyir ve süresini etkilemez.

VÝRAL ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSÝYONU 133

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýzlem
• Ýmmün yetmezliði, kronik akciðer, kalp ve metabolik hastalýðý olanlar ve 65 yaþýndan
büyük kiþilerde grip sonrasý komplikasyon geliþme riski fazladýr.
• Bir haftadan uzun süren ateþ ve/veya öksürük, balgam, kulak aðrýsý, sinüslere
basmakla aðrý bulunmasý, komplikasyon (tonsillofarenjit, pnömoni, otit, sinüzit gibi
eklenmiþ bir bakteri enfeksiyonu) olasýlýðýný düþündürmelidir.

Korunma
• Ellerin sabunla en az 30 saniye yýkanmasý, etken bulaþýmýnýn önlenmesinde
en etkili yöntemdir. Eller burun, göz ve aðýzdan uzak tutulmalýdýr.
• Kapalý, kalabalýk ve özellikle sigara içilen ortamlardan uzak durulmalýdýr.
• Ýnfluenza aþýsýnýn 65 yaþýndan büyük, huzurevinde kalan veya çalýþanlarla, kronik
sistemik hastalýðý, immün baskýlanmasý veya yetmezliði, astýmý olan çocuk ve
yetiþkinler gibi risk gruplarýnda uygulanmasý önerilir.

Kaynaklar
1. Pickering L, ed. 2000 Red Book, Report of the Committee on Infectious Disease, 25. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2000.
2. http: //www.niaid.nigh.gov/fact sheets/cold.htm

134 VÝRAL ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSÝYONU

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

ACÝL PSÝKÝYATRÝK
HASTAYA YAKLAÞIM
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Acil psikiyatrik hastalar, davranýþsal, ruhsal ve fizyolojik belirtilerle gelebilir. Bu

hastalara yaklaþýmda temel amaç organik ve fonksiyonel sorunlarýn ayrýmýný yapmaktýr.

Psikiyatrik bir sorunu olduðu düþünülen her hastada intihar ve cinayet olasýlýðý akýlda
tutulmalýdýr. Ýntihar düþüncesi, planý ve varsa önceki giriþimlerin sorulmasýndan
kaçýnmamalýdýr. Hastanýn öykü ve davranýþlarý, kendisi veya baþkasýna zarar verebileceði
konusunda uyarýcý olabilir.

Çocuk yaþ grubunda fiziksel, cinsel veya duygusal istismar ya da ihmal olasýlýðý bile
adli makamlara bildirilmelidir.

Ayýrýcý Taný

Bilinç bozukluðu, var Nörolojik ve fiziksel hastalýklar

dikkat, bellek, ilaç-madde zehirlenmesi
yönelim bozukluðu
Yoksunluk sendromu

Varsanýlar, hezeyanlar, var

Psikotik bozukluklar
konuþma ve davranýþ
bozukluðu

Anksiyete belirtileri var Depresyon, somatoform bozukluk

Depresif belirtiler
Kriz deðerlendirilmesi
Somatoform belirtiler

Öncelikle organik bir sorun (fiziksel hastalýk, madde yoksunluðu, zehirlenme) olup
olmadýðý araþtýrýlmalýdýr:
1. Bilinç deðiþikliði (uykuya eðilim, deliriyum, koma) ve bellek , dikkat , yönelim
gibi biliþsel iþlevlerin bozukluðuna eþlik eden taþikardi, takipne, kýzarýklýk, tremor

ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM 135

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

benzeri fizyolojik belirtiler organik bir sorunu düþündürmelidir. Travma mutlaka

araþtýrýlmalýdýr.
2. Bilinç deðiþikliði ve/veya biliþsel bozukluk saptanmýþsa, madde (alkol, esrar, eroin)
ve ilaç öyküsü mutlaka araþtýrýlmalýdýr.
Organik sorun olasýlýðý dýþlandýktan sonra, akut psikotik durumlar ayýrt edilmelidir:
• Varsanýlar (özelllikle iþitsel, görsel)
• Sanrýlar (kötülük görme, alýnma, kýskançlýk)
• Davranýþ bozukluðu: Saldýrganlýk, garip ve amaçsýz davranýþlar, kendi kendine
konuþma-gülme, donakalma
• Konuþma bozukluðu (anlaþýlmaz konuþma, enkoherans)
varlýðýnda akut psikotik bozukluk olasýlýðý düþünülmelidir.

Psikotik belirtilerin bulunmadýðý hastalarda depresyon, anksiyete bozukluðu, somatoform

bozukluk ve krize yol açan durumlar düþünülmelidir.

Deðerlendirme
Ajitasyon, en sýk karþýlaþýlan acil psikiyatrik sorundur. Bütün hasta gruplarýnda
görülebilir, ancak psikotik bozukluklarda daha sýk karþýlaþýlýr. Ajite hasta, anksiyeteli,
iþbirliðine girmeyen, þiddete eðilim gösterebilen, tehditkâr ve saldýrgan hastadýr.
Ajite hasta ile karþýlaþýldýðýnda;
• Hastayla aranýzda fiziksel olarak yeterli bir uzaklýk olmasýný saðlayýn.
• Kim olduðunuzu ve ne yapmak istediðinizi açýk ve anlaþýlýr bir dille açýklayýn.
• Uzun süreli göz iliþkisinden kaçýnýn; ýsrarlý göz iletiþimi tehditkâr olarak algýlanabilir.
• Tartýþmaktan kaçýnýn.
• Görüþme süresini çok uzatmayýn.

Tedavi
1. Deliryum yaþamý tehdit eden bir durumdur. Metabolik, endokrin, toksik, travmatik
ve serebral nedenli olabilir. Temel tedavi nedene yöneliktir:
• Hasta yalnýz býrakýlmamalý, hastanýn kendisi ve baþkalarýna zarar vermesi önlenmelidir.
• Hastanýn aþýrý uyaranlardan uzak, sakin bir ortamda kalmasý saðlanmalýdýr.
• Neden belirlenmeden önce benzodiazepinler ve antikolinerjik ilaçlar kullanýlmamalýdýr.
• Davranýþ bozukluðu kontrol edilemeyen ajite hastalarda, haloperidol 5-10 mg kas
içine uygulanmalýdýr.
• Hasta en kýsa sürede sevk edilmelidir.
2. Alkol entoksikasyonu veya yoksunluðu durumunda özel yaklaþým gereklidir.
3. Akut psikotik eksitasyon (þizofreni, manik atak, þizoaffektif bozukluk, hezeyanlý
bozukluk, kýsa psikotik bozukluk) durumlarýnda, hastanýn saldýrgan ve dürtüsel
davranýþlarý olabileceði unutulmamalý ve dikkatli olunmalýdýr.
Psikotik eksitasyon durumlarýnda;
• Haloperidol 5-10 mg kas içine uygulanmalýdýr. Davranýþ kontrolü saðlanamadýðýnda
30 dakika arayla ayný doz yinelenebilir.

136 ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

• Distoni varlýðýnda biperiden (Akineton) 2,5-5 mg kas içine, gerektiðinde yavaþ

olarak ven içine uygulanmalýdýr.
• Ertesinde hasta sevk edilmelidir.
4. Hasta panik atak, kriz (akut stres bozukluðu, uyum bozukluðu, posttravmatik stres
bozukluðu), konversiyon bozukluðu ya da disosiyatif durumlarla baþvurabilir.
a- Panik atak en çok bir saat sürer. Konuþma ve gerçekçi bilgilendirme çoðu hastada
ataðýn geçmesine yardýmcý olur. Aðýzdan veya kas içine verilen diazepam ýn etkisi
yaklaþýk bir saatte baþlar. Bu nedenle, etkin tedavi ven içine diazepam uygulamasýdýr,
ancak solunum baskýlamasý nedeniyle dikkatle kullanýlmalýdýr.
b- Konversiyon birçok durumda görülebilecek bir belirtidir. Depresyon, anksiyete
bozukluðu ve psikotik bozukluklarýn belirtisi olabilir. Ancak, konversiyon bozukluðu
düþünülmezden önce, hastalarýn %25-50’sinde, konversiyonla birlikte bazý nörolojik
ve fiziksel hastalýklarýn olabileceði akýlda tutularak ayýrýcý taný yapýlmalýdýr.

Konversiyon bilinçli bir taklit deðildir. Bu nedenle, taný ve tedavi amacýyla, aðrýlý
uyaran vermek, amonyak koklatmak, iðne batýrmak, tokat atmak gibi hastaya acý
verecek uygulamalar kesinlikle yapýlmamalýdýr.

Hastalar genellikle telkine yatkýndýr. Sakin bir ortamda, tercihen yalnýz yapýlan
destekleyici ve anlamaya yönelik bir görüþme konversiyonun sonlanmasýný saðlar.
Konversiyonla en sýk psikojenik nöbet þeklinde karþýlaþýldýðýndan, epilepsi nöbeti ile
ayýrýcý taný yapýlmalýdýr.

Epilepsi Konversiyon
Bilinç Kapalýdýr. Çevresinin farkýndadýr, tepki vermez.
Süre 1-2 dakikadýr. Deðiþkendir, saatlerce sürebilir.
Gözkapaðýnda direnç yoktur
Göz Hareketleri Gözlerini açmaya dirençlidir ve gözler hareketlidir.
Gözler bir yöne sabittir
Kornea refleksi Yok. Var.
Iþýk refleksi Yok. Var.
Öncesinde Genellikle yoktur. Genellikle vardýr.
emosyonel stres
Plantar cevap Ekstansör Fleksör

Ortam Her ortamda görülebilir. Genellikle baþkalarýnca görülebileceði

ortamlarda olur.
Kendine Kafa travmasý, dil ýsýrma, idrar Genellikle kendini korur. Dil ýsýrma ve idrar
zarar verme kaçýrma, yaralanma olabilir. kaçýrma yoktur.
Belirti özelliði Belirtiler hemen her nöbette aynýdýr. Nöbetler arasýnda önemli deðiþiklik olabilir.

c- Kriz, herhangi bir ruhsal rahatsýzlýðý olan ya da olmayan kiþilerde akut olarak geliþen,
yaþamý tehdit eden, olaðandýþý olaylar karþýsýnda yaþanan ve günlük iþlevselliði bozan
her türlü durumdur. Ölüm, iþ ve sosyal statü kaybý, doðal afet, insan eliyle oluþturulan
travmaya maruz kalma ve kiþiler arasý sorunlar kriz nedeni olabilir.

ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM 137

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Acil koþullarda, krize yaklaþým ilkelerine göre davranýlmalýdýr:

• Empatik, güven verici ve anlamaya yönelik bir görüþme genellikle rahatlatýcýdýr.
Amaç kiþinin duygusal tepkisini azaltmaktýr.
• Hasta, olayý anlatmasý için desteklenmeli, ancak zorlanmamalýdýr.
• Hastalarýn çoðunda ilaç kullanýmý gerekmez. Anksiyetenin çok yoðun olduðu ve
rahatlayamayan hastalarda 3-5 gün anksiyolitik ilaç ( benzodiazepin , hidroksizin ,
difenhidramin)Sa kullanýlabilir (Anksiyete Bozukluklarý rehberine bakýnýz.
yfa 235).
d- Her intihar giriþimi ciddiye alýnmalý ve bir yardým çaðrýsý olarak deðerlendirilmelidir.
Hastanýn halen intihar düþüncesi ve /veya planý olup olmadýðý araþtýrýlmalýdýr. Daha
önce intihar giriþiminin olmasý, kronik týbbi veya psikiyatrik bir hastalýðýn bulunmasý,
sosyal destek yetersizliði, ergen olma, yalnýz yaþama ve yaþlýlýk riski artýran baþlýca
etkenlerdir. Görüþmede, yargýlayýcý olmayan, sakin, destekleyici bir tutum
sergilenmelidir.

5. Ýstismar ve ihmal, annenin, babanýn veya - varsa, çocuðun bakým, saðlýk ve

korunmasýndan sorumlu- baþka kiþilerin yaptýðý ya da ihmal ettiði eylemler sonucunda,
çocuðun fiziksel, cinsel, duygusal ve sosyal açýdan zarar görmesi, saðlýk ve
güvenliðinin tehlikeye girmesidir. Ýstismar ev, okul, hastane, bakým kurumu gibi
her yerde olabilir.

Ýstismarýn rastlanma sýklýðý saptanandan çok daha yüksektir. Ýstismarlarýn %10’u

ölümle sonlanýr.

Sevk
• Týbbi bir durum ve/veya madde etkisi düþünülen
• Psikotik bulgu saptanan
• Ýntihar ve cinayet olasýlýðý bulunan
hastalar ilk giriþimden sonra sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Köroðlu E, ed. DSM-IV Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý. HYB yayýný, 1994.
2. Gelder M, Mayou R, Cowen P, ed. Shoter Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford
University Press, 2001.
3. Ebert M, Loosen P, Nurcombe B, ed. Current Diagnosis & Treatment in Psychiatry. Lange, 2000.
4. Hyman S, ed. Manual of Psychiatric Emergency. Little Brown, 1988.
5. Goldman H, ed. Review of General Psychiatry. Lange, 1995.
6. Kaplan SJ. Physical Abuse and Neglect in Child and Adolescent Psychiatry, 2. basým. Baltimore: Williams-
Wilkins. 1996;1033-41.

138 ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

KARDÝYO PULMONER
CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Kardiyopulmoner canlandýrma (resusitasyon), solunum ya da dolaþýmý herhangi bir

nedenle durmuþ (arrest) kiþilere yapýlan destek tedavisidir. Kardiyopulmoner arrest
eriþkinlerde daha çok kardiyak nedenler, çocuklarda daha çok solunum sistemi
hastalýklarýndan kaynaklanýr.

Hiçbir týbbi araç ve ilaç kullanmadan yapýlan giriþimler temel yaþam desteði (TYD),
araç ve ilaç kullanýlarak yapýlan giriþimlerse ileri yaþam desteði (ÝYD) olarak tanýmlanýr.

ERÝÞKÝN TEMEL YAÞAM DESTEÐÝ

Eriþkin Temel Yaþam Desteði Hareket Planý (8 yaþ üstü için)

1. Çevre güvenliðini saðlayýn.

2. Bilinç durumunu kontrol edin.

Servikal travma olasýlýðýný düþünüp, hastayý omuzlarýndan hafifçe sarsarak, yüksek
sesle “Ýyi misin?” diye sorun:
A. Sözlü olarak veya hareket ederek yanýt veriyorsa;
• Daha ileri bir tehlike olmadýkça bulduðunuz pozisyonda býrakýn.
• Yakýnmasýna yönelik olarak durumunu deðerlendirin.
• Mutlaka yardým isteyin; olanak varsa destek ve sevk için 112'yi arayýn.
• Hastanýn durumunu düzenli aralýklarla yeniden deðerlendirin.
B. Yanýt vermiyorsa:
• Mutlaka yardým isteyin; olanak varsa destek ve sevk için 112'yi arayýn.
• Servikal yaralanma olasýlýðýný dikkate alarak kiþiyi sýrtüstü yatar pozisyona çevirin.

3. Hava yolunu açýn.

Servikal yaralanma olasýlýðý yoksa, baþý ekstansiyona getirip, çeneyi yukarýya doðru
kaldýrarak; servikal yaralanma olasýlýðý varsa, boynu hareket ettirmeden angulus
mandibuladan tutup çeneyi öne doðru iterek hava yolunu açýn.

Aðýz içini kontrol edin; yabancý cisim varsa görerek çýkarýn.

KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN) 139

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

4. Solunumu deðerlendirin.
Hava yolunu açýk tutarak "bak, dinle, hisset" yöntemiyle 10 saniye süreyle normal
solunumun olup olmadýðýný kontrol edin.
A. Normal soluyorsa:
- Hastayý iyileþme (yan) pozisyonuna çevirin.
- Solunumun devam edip etmediðini sýk aralýklarla kontrol edin.
B. Solumuyorsa veya ara sýra iç çekme (gasping) hareketleri veya yetersiz solunum
çabalarý varsa:

Her biri 2 saniye süren 2 kurtarýcý soluk verin. Göðüs kafesinin, normal solunumdaki
gibi yükseldiðini gözleyin.

Etkili solunum yaptýrmakta güçlükle karþýlaþýyorsanýz:

- Baþ ve boyuna yeniden pozisyon vererek 2 kurtarýcý soluðu tekrarlayýn.
- Baþarýlý olamýyorsanýz, yabancý cisim olasýlýðý için Heimlich manevrasýný uygulayýn.

5. Dolaþým belirtilerini deðerlendirin.

Karotis nabzýna bakmak için 10 saniyeden uzun zaman harcamayýn.
A. Nabýz alýnýyorsa:
- Yapay solunuma devam edin.
- Yaklaþýk her 10 solunumda veya her dakikada bir solunum ve dolaþým belirtilerini
yeniden kontrol edin.
- Bu kontroller sýrasýnda 10 saniyeden uzun zaman harcamayýn.
- Hasta kendiliðinden solumaya baþlar, ama bilinç durumu düzelmezse iyileþme
pozisyonuna getirin.
B. Nabýz alýnamýyorsa göðüs (toraks) basýsýna (kompresyon) baþlayýn. (Kardiyak masaj)

Bir elinizin ‘topuðu’nu (tenar ve hipotenar bölgeler) ksifoid çýkýntýnýn yaklaþýk

2-3 cm yukarýsýna, tam orta çizgi üstüne, diðer elinizi de bu elin üzerine yerleþtirin.
Kollarýnýzý dirsekten bükülmeden sternumun üzerinde dik tutarak, sternumu 4-5 cm
çöktürecek þekilde basý uygulayýn. Kostalarýn üstü, karnýn üst kýsmý ve sternumun alt
ucuna basý uygulamadýðýnýzdan emin olun.

Dakikada yaklaþýk 100 basýlýk bir hýzla göðüs basýsýný sürdürün (15 basýyý 9 saniyede yapýn).

Sternum üstüne koyduðunuz elinizin sternumla temasýnýn kesilmemesine ve

kompresyon-dekompresyon sürelerinin eþit ve ritmik olmasýna dikkat edin.

Her 15 kompresyondan sonra hava yolunu yeniden açarak 2 etkili solunum verin.

140 KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN)

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

6. Basý (kardiyak masaj) ve solunuma 15:2 oranýnda devam edin .

Kardiyopulmoner canlandýrmada kurtarýcý sayýsý ne olursa olsun ayný oran geçerlidir.

Dakikada bir kez veya beþ döngüde bir dolaþým ve spontan solunum bulgularýný kontrol
edin.

Etkin spontan solunum ve dolaþým belirtileri varsa, hastayý hava yolu açýk kalacak
þekilde iyileþme pozisyonuna getirin.

ERÝÞKÝN ÝLERÝ YAÞAM DESTEÐÝ

Temel yaþam desteði sürdürülürken, olanak varsa, canlandýrmaya ileri yaþam desteði
ile devam edilmelidir.

Eriþkin Ýleri Yaþam Desteði Hareket Planý (8 yaþ üstü için)

1. Ýlk deðerlendirmede hastanýn bilinç durumu, hava yolu, solunum ve dolaþýmýný

kontrol edin. Ambu-maske ile pozitif basýnçlý solunuma ve göðüs basýsýna baþlayýn.
Monitörde ventriküler fibrilasyon / nabýzsýz ventriküler taþikardi (VF/VT) ritmi
varsa defibrile edin.
2. Hava yolunu açýk tutmak için uygun malzeme (orofarengeal airway, entübasyon
tüpü) kullanýn.
3. Ambu-maske yardýmý ile solutun. Olanak varsa entübe edin, %100 oksijen verin.
4. Damar yolu açýn. Kalp ritmi ve hastanýn diðer sorunlarý için gerekli ilaçlarý uygulayýn
(Akýþ çizelgelerine bakýn).
5. Hastayý monitörize edin. Monitörde VF/VT varsa defibrile edin.
6. Arrest nedenini araþtýrýp tedavi edin.

Kardiyak arrest ritimleri

1. VF/VT (Ventriküler fibrilasyon veya nabýzsýz ventriküler taþikardi)
2. Non VF/VT (Asistoli veya nabýzsýz elektriksel aktivite)
Ýki ritmin en önemli farký yalnýzca VF/VT grubunda defibrilasyon uygulanmasýdýr.
Diðer tedaviler her iki grupta da aynýdýr.

Ventriküler fibrilasyon / Nabýzsýz ventriküler taþikardi (VF/VT)

Eriþkinde ani kardiyak arrestte ritim genellikle VF’dir. VF’nin tek etkili tedavisi
defibrilasyondur. VF’nin baþlamasý ile defibrilasyon uygulanmasý arasýndaki süre sonucu
belirleyen en önemli faktördür.

VF baþladýktan sonraki her dakikada, hastanýn defibrilasyondan yararlanma þansý

%7-10 azalýr. Bu nedenle, erken defibrilasyon uygulamasý önemlidir. Defibrilasyon, arrest

KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN) 141

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

durumunda monitörde VF/VT görüldüðünde diðer iþlemlerden (hava yolu, solunum,

dolaþým uygulamalarý) önce gelir.

Ýlk defibrilasyon uygulamasý 200 J, ikinci uygulama 200-300 J, üçüncü ve izleyen

tüm uygulamalar 360 J’lük bir enerji ile uygulanmalýdýr.

Bu üç þoka raðmen VF/VT sürüyorsa canlandýrmaya 1 dakika devam edilmeli ve

uygun ilaçlar verilmelidir (VF/VT akýþ çizelgesine bakýn).

VF/VT'nin devamý halinde ardýþýk olarak 30-60 saniye içinde 360 J ile defibrilasyon
ve antiaritmik ilaçlar uygulayarak resusitasyona devam edilir.

Asistoli veya nabýzsýz elektriksel aktivite (Non VF/VT)

Monitörde elektriksel aktivitenin izlenmediði ve nabzýn alýnmadýðý durumlar asistoli,
nabzýn alýnmadýðý ancak monitörde VF/VT dýþýndaki herhangi bir elektriksel aktivitenin
izlendiði durumlar nabýzsýz elektriksel aktivite (NEA) olarak tanýmlanýr.

Bu durumda izlenecek yol, 3 dakika canlandýrma (hava yolu, solunum ve dolaþým

desteði), ritmin deðerlendirilmesi, uygun ilaç tedavisinin verilmesidir.

Damar yolunun açýlmasý

Canlandýrma sýrasýnda hýzla antekübital veya boyun venlerinden damar yolu açýlmalýdýr.
Damar yoluyla verilen ilaçlarýn ardýndan 10-20 ml sývý (%0,9 NaCl, laktatlý Ringer
veya diðerleri) verilir.

Canlandýrmada kullanýlan ilaçlar

Adrenalin
Kardiyak arrest ritimlerinde, canlandýrma süresince, her 3-5 dakikada bir 1 mg adrenalin
ven yoluyla uygulanmalýdýr. Damar yolu açýlamamýþ, endotrakeal tüp yerleþtirilmiþ
hastalarda 2-3 mg adrenalin 10 ml’ye kadar %0,9 NaCl ile seyreltilerek endotrakeal
tüpten verilebilir. Bu uygulama sonrasýnda ilacýn alveoler aðaca uygun daðýlýmýný
saðlayabilmek için, ambu-maske sistemi ile 5 kez pozitif basýnçlý ventilasyon
uygulanmalýdýr.

Atropin
Non VF/VT'de (monitördeki ritmin hýzýnýn dakikada 60'ýn altýnda olduðu durumda)
1 mg atropin 3-5 dakikada bir ven içine verilir. Doz 0,04 mg/kg veya toplam 3 mg’dýr.
Damar yolu açýlamamýþ, endotrakeal tüp yerleþtirilmiþ hastalarda 2-3 mg atropin 10 ml’ye
kadar %0,9 NaCl ile seyreltilerek endotrakeal tüpten verilebilir.

142 KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN)

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Antiaritmik ilaçlar

Amiodaron
Üç kez uygulanan defibrilasyona yanýt vermeyen VF/VT ritminde ilk seçilecek
antiaritmik amiodaron (150 mg/ 3 ml’lik ampul) olmalýdýr. Amoidaron 300 mg/doz ven
yoluyla verilir. Ardýndan bir kez daha defibrilasyon yapýlýr. VF/VT sürer veya tekrarlarsa
ek doz olarak 150 mg amiodaron verilir. Ýzleyen þoka yanýt alýnamazsa diðer bir antiaritmik
ilaç (örneðin lidokain) kullanýlýr.

Lidokain
Defibrilasyon ve amiodaron uygulamasýna yanýt vermeyen VF/VT ritminde kullanýlýr.
Lidokain , 1-1,5 mg/kg (eriþkin bir hasta için ortalama 100 mg; %2’lik lidokain den 5 ml)
ven içine verilir. Etkisiz kalýrsa, ilk dozun yarýsý 3-5 dakika içinde tekrarlanýr. Ven içine
puþe edilen toplam lidokain dozu 3 mg/kg’ý aþmamalýdýr. Daha sonra 2-4 mg/dk hýzda
%10’luk lidokain infüzyonuna geçilir.

Tampon solüsyonlar

Sodyum bikarbonat
Doku hipoksisini arttýrmasý ve ek sodyum yükü gibi potansiyel zararlarý nedeniyle,
bilinenin aksine, kardiyopulmoner canlandýrmada sýk kullanýlmamasý gerekir.
Sodyum bikarbonat uygulanmasý gereken durumlar:
• Hiperkalemi (Altta yatan hastalýk nedeniyle geliþebilir.)
• Metabolik asidoz (pH<7,1; altta yatan hastalýk nedeniyle geliþebilir.)
• Trisiklik antidepresan (TCA) zehirlenmesi
• Salisilat zehirlenmesi (Ýdrarý alkalinize etmek için)
• Uzamýþ canlandýrma: Entübe edilerek solutulan arrestli hastalarda, 20-25 dakika
sonra 1 mEq/kg dozda s odyum bikarbonat ven yoluyla yavaþ olarak verilir.

Özellikle nabýzsýz elektriksel aktivite izlenen arrestli hastalarda, aþaðýdaki olasý ‘geri
döndürülebilir durumlar’ (5 H -5 T ) deðerlendirilmeli ve tedavileri yapýlmalýdýr.
- H ipovolemi
- H ipoksi
- H idrojen iyonu (asidoz)
- H iperkalemi / H ipokalemi
- H ipotermi
- T abletler (TCA, beta-blokör, kalsiyum kanal blokörü, dijital zehirlenmeleri)
- T amponad (kardiyak)
- T ansiyon pnömotoraks
- T romboz (pulmoner emboli)
- T romboz (miyokard enfarktüsü)

KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN) 143

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýlk Deðerlendirme - ABCD

• Yanýtý deðerlendir
• Acil yanýt sistemini aktive et
• Defibrilatör iste
A Hava yolu : Hava yolunu aç
B Solunum : Pozitif basýnçlý soluk ver
C Dolaþým : Göðüs basýsý (masajý) uygula (Kardiyak masaj)
D Defibrilasyon : VF / nabýzsýz VT varsa 3 defa þok uygula
(200 J, 200-300 J, 360 J)

Ýkinci Deðerlendirme
Daha ileri deðerlendirmeler ya da tedavilere odaklan
A Hava yolu : Hava yolunu mümkün olduðu kadar erken aç; kullanýlabilecek malzemeleri yerleþtir
B Solunum : Hava yolu malzemelerini doðru yerleþtirip yerleþtirmediðini kontrol et
B Solunum : Hava yolu malzemelerini sabitle, uygun malzemeyi tercih et
B Solunum : Etkili oksijenizasyon ve solunumu saðla
C Dolaþým : Damar yolu aç
C Dolaþým : Ritmi tanýmla, monitörize et
C Dolaþým : Ritim ve durum için uygun olan ilaçlarý uygula
D Ayýrýcý taný : Geri döndürülebilir durumlarý araþtýr ve tedavi et

Ventriküler Fibrilasyon / Nabýz Ventriküler Taþikardi

Ýlk Deðerlendirme - ABCD

Ýlk 3 defibrilasyondan sonra devam eden ya da tekrarlayan VF/VT

Ýkinci Deðerlendirme

Adrenalin 1 mg ven içine puþe, her 3-5 dakikada bir tekrar et

Defibrilasyon uygulamalarýný devam ettir

1 x 360 J, 30-60 sn aralarla

Antiaritmik vermeyi düþün

Amiodaron, lidokain
Tampon solüsyonu vermeyi düþün
Sodyum bikarbonat

Defibrilasyon uygulamalarýný devam ettir

144 KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN)

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Non-Ventriküler Fibrilasyon / Nabýz Ventriküler Taþikardi

(Non VF / VT)

Ýlk Deðerlendirme - ABCD

Ýkinci Deðerlendirme

Ritmi deðerlendir

Nabýzsýz Elektriksel Aktivite (NEA) Asistoli

Adrenalin 1 mg ven yoluyla puþe,

Geri döndürülebilir durumlarý gözden geçir. her 3-5 dakikada bir tekrar et
• Hipovolemi
• Hipoksi
• Hidrojen iyonu (asidoz)
• Hiperkalemi / Hipokalemi
• Hipotermi
• Tablet (istemli ya da kaza ile aþýrý ilaç alýmý) Atropin 1 mg ven yoluya (NEA ritmi
• Tamponad (kardiyak) yavaþsa), en çok 0,04 mg/kg/doza
• Tansiyon pnömotoraks kadar her 3-5 dakikada bir tekrar et
• Tromboz, koroner (akut koroner sendrom,
myokard enfarktüsü)
• Tromboz, pulmoner (pulmoner emboli)
Asistoli devam ediyorsa;
Canlandýrmaya devam et veya
sonlandýrmayý düþün

Kaynaklar
1. The American Heart Association in Collaboration with the International Liasion Committee on Resuscitation.
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2000;102 (suppl I):1-384.

KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN) 145

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

146
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

AKUT KARIN
(ERÝÞKÝN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Akut karýn, karýn içi organlarda enflamasyon, perforasyon, obstrüksiyon ya da infarkta

baðlý olarak birden ortaya çýkan ve genellikle acil cerrahi giriþim gerektiren bir durumdur.
Akut karýn nedenleri yaþ ve cinsiyete göre farklýlýk gösterir.

Taný
Akut karýn yapan birçok neden vardýr.
Doðru tanýya ulaþmada iyi bir sorgulama ve fizik muayene çok önemlidir.

Semptomlar
Karýn aðrýsý, iþtahsýzlýk, bulantý, kusma, ateþ, ishal veya kabýzlýk, huzursuzluk.

Öykü
1. Aðrý sorgulamasý
• Baþlangýcý:
- Nasýl baþladý? (Ani, 1-2 saat içinde, saatler içinde)
- Ne zaman baþladý? (6 saatten uzun süren þiddetli aðrýda önemli bir durum
var demektir.)
- Nerede baþladý? (Baþlangýç yeri, zamanla yer deðiþtirdi mi?)
• Özelliði (Kolik, aralýklý, sürekli)
• Þiddeti
• Yerleþimi: Yayýlýmý var mý?
• Arttýran ve azaltan faktörlerin varlýðý.

2. Eþlik eden semptomlar:

Ýþtahsýzlýk, bulantý, kusma (safralý, kanlý, fekaloid), sarýlýk, dýþkýlama bozukluklarý
(kabýzlýk, ishal, kanlý, mukuslu), rektal aðrý, dizüri, hematüri, ateþ, terleme, dispne,
öksürük, görmede bulanýklýk olabilir.

3. Kadýnlarda jinekolojik öykü: Son adet tarihi, varsa obstetrik öyküsü, anormal
vajinal kanama, ektopik gebelik risk faktörleri (pelvik enflamatuvar hastalýk, rahim
içi araç, geçirilmiþ ektopik gebelik öyküsü).

4. Özgeçmiþ: Kronik hastalýklar (diabetes mellitus, iskemik-aritmik kalp hastalýklarý

gibi), geçirilmiþ karýn ameliyatlarý, kullanýlan ilaçlar, alkol kullanýmý.

AKUT KARIN (ERÝÞKÝN) 147

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Fizik muayene
• Ýnspeksiyon: Karýn distansiyonu, skar dokusu, herni varlýðý
• Palpasyon: duyarlýk (hassasiyet), rijidite, kas defansý (peritonit lehinedir ve hasta
kesinlikle eve gönderilmemelidir) , organ büyümeleri, ele gelen kitle varlýðý, geri
tepen (rebound) duyarlýk varlýðý
• Oskültasyon: Baðýrsak seslerinde artma veya azalma, abdominal aortada üfürüm
duyulmasý

Laboratuvar
• Kan sayýmý: Beyaz küre sayýsý çoðu hastada artarken, ilerlemiþ peritonit ve sepsiste
normal veya düþük olabilir. Hematokrit, kan kaybý durumlarýnda düþme gösterir,
dehidratasyonda hemokonsantrasyona baðlý artýþ olabilir.
• Tam idrar incelemesi: Üriner sistem enfeksiyonu ve/veya hematüri saptanabilir.

Ayýrýcý taný
Aðrýnýn Baþlangýç Olasý
Aðrýnýn Yerleþimi Þekli ve Tipi Fizik Muayene Taný Karar
Periumbilikal veya Baþlangýçta
Sinsi – akut Derhal
genellikle sað alt epigastrik, sonra sað Akut apandisit
Sürekli Sevk et
kadrana lokalize alt kadran duyarlýðý
Ani Ýntestinal Derhal
Yaygýn Karýn distansiyonu
Kolik obstrüksiyon Sevk et
Ani Perfore duodenal Derhal
Epigastrik Epigastrik duyarlýk
Sürekli ülser Sevk et
Epigastrik veya sað Sinsi – akut
Sað üst kadranda Akut kolesistit Sevk et
üst kadran duyarlýk
Epigastrik ve arkaya Ani Derhal
Epigastrik duyarlýk Akut pankreatit
yayýlan Sürekli ve þiddetli Sevk et
Kostavertebral veya Ani, þiddetli ve
üreter traseleri Keskin Lomber duyarlýk Renal kolik Sevk et
boyunca
Bilateral adneksiyal, Yavaþ Serviksin hareketiyle Derhal
Akut salpenjit
jeneralize olabilir Gittikçe artan artan aðrý Sevk et
Unilateral pelvik,
rüptüre olursa omuza Ani Adneksiyal kitle Ektopik gebelik Derhal
yayýlabilir Hafif -þiddetli Sevk et

Tabloda akut karýna en sýk neden olan hastalýklar özetlenmiþtir. Baþka birçok hastalýk da akut karýna
neden olabilir. Herhangi bir baþka nedenle akut karýn geliþtirdiði düþünülen tüm hastalar cerrahi giriþim
yapýlabilecek bir merkeze sevk edilmelidir.

148 AKUT KARIN (ERÝÞKÝN)

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Sevk
Akut karýn þüphesi olan bütün hastalar sevk edilmelidir.

Sevk öncesinde, bir sonraki hekimi yanýltabileceði için, aðrý kesici uygulanmasý
sakýncalýdýr.

Kaynaklar
1. Trunkey DD, Crass Ra. Abdominal Pain. Mills J, Ho MT, Salber PR, Trunkey DD, ed. Current Emergency
Diagnosis & Treatment, Los Altos: Lange, 1985: 111-30.
2. American College of Emergency Physicians. Clinical Policy for the Initial Approach to Patients Presenting
with a Chief Complaint of Nontraumatic Acute Abdominal Pain. Ann Emerg Med 1994; 23: 906-22.
3. Clinical Policy: Critical Issues for the Initial Evaluation and Management of Patients Presenting with a Chief
Complaint of Nontraumatic Acute Abdominal Pain. Ann Emergy Med 2000; 36: 406-15.
4. Boey JH. The Acute Abdomen. Way LW, ed. Current Surgical Diagnosis & Treatment. Beirut: Lange, 1994,
441-52.
5. Tait IS. The Patients with Acute Abdominal Pain Wait Unduty Long for Analgesia, Journal of Royal College
of Surgeons of Edinburgh, 1999, 44: 181-4.

AKUT KARIN (ERÝÞKÝN) 149

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

150
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

ANAFLAKTÝK ÞOK
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlar, immünolojik mekanizmalarýn aktivasyonuna

baðlý olarak dokuda mast hücresi veya kanda bazofillerin sitoplazmalarýndaki
vazoaktif aminlerin salýverilmesi sonucunda ortaya çýkan, ölümle sonuçlanabilen,
her hekimce tedavi edilmesi gereken, acil bir durumdur.

Anafilaktoid reaksiyonlar, hafif ürtikerden þokla seyreden aðýr sistemik reaksiyonlara

kadar geniþ bir klinik tablo gösterebilir. En þiddetli klinik tablo anafilaktik þoktur. Þok,
kalp-damar sisteminin vücudun temel metabolik gereksinimlerini karþýlayamadýðý
durumdur. Öyküsünde atopi, alerji, ADE inhibitörü ve beta-adrenerjik blokör ilaç kullanýmý
olanlarda daha sýk ve tedavisi güç reaksiyonlar görülebilir.

En sýk karþýlaþýlan anafilaksi nedenleri

• Arý ve böcek sokmalarý
• Ýlaçlar: Penisilin, aspirin, steroid dýþý anti-enflamatuvar ilaçlar, aþýlar, antiserumlar
• Kan ürünleri
• Besinler: Yumurta, balýk, inek sütü, yer fýstýðý, kuruyemiþ, besin katký maddeleri
• Radyolojide damar yoluyla kullanýlan kontrast solüsyonlar (anafilaktoid reaksiyon)

Taný
Anafilakside görülme sýklýðýna göre belirti ve bulgular
• Ürtiker ve anjioödem; dil ve dudaklarda þiþme ve siyanoz
• Dispne, vizing, hýrýltýlý solunum, boðulma hissi
• Baþ dönmesi, bayýlma, hipotansiyon
• Bulantý, kusma, karýn aðrýsý, ishal
• Yüzde kýzarýklýk (flushing)
• Üst hava yolu ödemine baðlý þiddetli disfoni, ses kýsýklýðý
• Baþ aðrýsý
• Rinit
• Substernal aðrý
• Kaþýntý, döküntü
• Konvülsyon
• Taþikardi
• Atrial fibrilasyon
• Kardiyak arrest
• Takipne
ANAFLAKTÝK ÞOK 151
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Semptomlar, antijenle karþýlaþtýktan sonra 5-30 dakikada baþlar. Ancak, bir saat veya
daha geç, özellikle, anafilaksi besin ve aðýzdan alýnan ilaçlara baðlý olduðunda saatler
sonra ortaya çýkabilir. Atak yatýþtýktan saatler sonra yeniden alevlenebilir (bifazik
anafilaksi). Kardiyovasküler semptomlar tedaviye raðmen 24 saat sürebilir.

Ayýrýcý Taný
• Yabancý cisim aspirasyonu
• Vazovagal reaksiyon
• Flushing sendromlarý: Karsinoid, post-menopozal, klorpropamid, alkol alýmý gibi
• Diðer þok tipleri: Hemorajik, kardiyojenik, endotoksik
• Panik atak
• Herediter anjioödem
• Progesteron anafilaksisi
• Akut akciðer ödemi

Tedavi
Amaç yaþamý kurtarmak, temel ve ileri yaþam desteði saðlamaktýr.
• Boyun ekstansiyona getirilip solunum yolu açýk tutulur.
• Hasta sýrtüstü yatýrýlýr, kan basýncý ölçülür, ayaklar havaya kaldýrýlýr.
• Nazal kanül veya maskeyle dakikada 4-6 litre %100 oksijen verilir.
• Tedavide ilk ilaç adrenalin dir. Ülkemizde 0,25, 0,50 ve 1 mg/ml olarak 3 ayrý
1/1000 adrenalin ampulü vardýr. Adrenalin kas içine (ÝM) veya deri altýna (SC)
verilir:
Yaþ Doz 1 mg/ml 0,5 mg/ml 0,25 mg/ml
1 yaþ altý 0, 05 mg 0, 05 ml 0, 1 ml 0, 2 ml
1 yaþ 0, 1 mg 0, 1 ml 0, 2 ml 0, 4 ml
2 yaþ 0, 2 mg 0, 2 ml 0, 4 ml 0, 8 ml
3-12 yaþ 0, 3 mg 0, 3 ml 0, 6 ml 1, 2 ml
Eriþkin 0, 5 mg 0, 5 ml 1 ml 2 ml
Bir defalýk en yüksek doz çocukta 0,3 mg, eriþkinde 0,5 mg’dýr.

Kan basýncý ve nabýzda iyileþme saðlanamazsa, uygulama 10 dakika sonra yinelenebilir.

Reaksiyon bir antijen enjeksiyonu veya böcek sokmasýna baðlýysa o alanda deri altýna
0,1-0,3 mg adrenalin yapýlýr.

• Damar yolu açýlýr ve serum fizyolojik veya laktatlý Ringer sývý tedavisine baþlanýr.
• Eriþkinde 1-2 ampul klorfenoksamin hidroklorür veya difenhidramin hidroklorür
ven yoluyla yavaþ enjeksiyon þeklinde verilir. Çocuk dozu, 2-5 yaþta eriþkin dozun
üçte biri, 6-10 yaþta eriþkin dozun yarýsý kadardýr. 10 yaþýn üstünde eriþkin dozu
uygulanýr. Daha sonra, 48 saat süreyle kas içine ve aðýzdan antihistaminik verilir.
• Metil prednizolon 1-2 mg/kg ven yoluyla verilir ve hasta stabilize olana kadar
6 saat arayla tekrarlanýr. Eþdeðer doz hesaplanarak, deksametazon veya prednizolon
da kullanýlabilir.
152 ANAFLAKTÝK ÞOK
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

• Bronkospazm varsa ve kan basýncý düþük deðilse, daha önceden düzenli olarak
teofilin kullanýyorsa 3-6 mg/kg aminofilin 20 ml serum fizyolojik içinde
10-15 dakikada gidecek þekilde ven içine verilir.
Varsa, hazýr teofilin li sývý kullanýlabilir. Teofilin in ciddi aritmi yapma riski vardýr.
Bulantý, kusma veya aritmi olursa infüzyon durdurulur. Nebulizatör varsa, salbutamol
eriþkinde 2,5 mg/doz, günde en fazla 4 kez inhalasyon yoluyla verilir. Nebulizatör
yoksa salbutamol ölçülü doz inhaler (MDI) ara cihazla 4-6 püskürtme (puff) /20
dakikada bir inhalasyonla verilir.
• Klinik durum aðýrlaþýyorsa, damar yoluyla sývý tedavisi hýzlandýrýlýr. Kardiyak aritmi
yoksa 10 ml serum fizyolojik ile sulandýrýlmýþ 0,1 mg adrenalin çok yavaþ olarak
ven içine verilir. Bu uygulamanýn fatal ventriküler aritmi riski vardýr.
• Reaksiyon devam ediyor ve kalp yetmezliði geliþiyorsa 200 mg dopamin 500 ml
%5 dekstroz içine konulup 2-5 µg/kg/dk olarak baþlanýr ve kan basýncýna göre
sürdürülür.

Anafilaksinin hafif formlarýnda, hastanýn durumuna göre tedavi önerilerinden sadece

bir kýsmý uygulanabilir. Örneðin; sadece ürtikerle gelmiþ hastaya aðýzdan veya parenteral
antihistaminik yeterli olabilir.

Ýzlem ve Sevk
Acil giriþim ve tedaviye raðmen semptomlarý kaybolmayan ve hipotansiyonu düzelmeyen
hastalar, tedavi sürdürülerek, solunum ve dolaþýmýn devamlýlýðý saðlanarak, saðlýk
personeli eþliðinde ambulansla sevk edilmelidir.

Anafilaksi veya anafilaktoid reaksiyon tanýsýyla acil tedavisi yapýlan her hasta, erken
dönemde bifazik reaksiyon açýsýndan da tedavi edilebileceði bir merkezde izlenmelidir.

Korunma
Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyon oluþturabilecek her türlü týbbi giriþim ve
enjeksiyonun uygulandýðý ortamlarda, acil tedavi icin gerekli ilaçlar, oksijen tüpü, hava
yolu tüpü (airway), ven yoluyla kullanýlan serumlar ve enjektör hazýr bulundurulmalýdýr.

Alerjisi olduðu bilinen herkesin, yanýnda enjektör ve adrenalin ampul veya hazýr
adrenalin otoenjeksiyon kiti taþýmasý önerilmelidir.

ANAFLAKTÝK ÞOK 153

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Kaynakça
1. Liebermann P. Specific and Idiopathic Anaphylaxis. Pathophysiology and Treatment. Bierman CW, Pearlman
DS, Shapiro GG, Busse WW, ed. Allergy, Asthma and Immunology From Infancy to Adulthood, 3rd ed.
Philadelphia: Saunders. 1996;297-319.
2. Liebermann P. Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions. Middleton Jr E, Ellis EF, Yunginger JW, et al,
ed. Allergy Principles and Practice, 5th ed, St.Louis: Mosby, 1998; 1079-92.
3. Herrara AM, de Shazo RD. Current Concepts in Anaphylaxis. Pathophysiology, Diagnosis and Treatment.
Reisman RE, Liebermann P, ed. Immunology and Allergy Clinics of North America. Philadelphia: Saunders.
1992;12:517-34.
4. Kayaalp SO (ed). BNF/TÝK Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri. Ýstanbul: Turgut Yay, 2001.
5. Nicklas RA, et al. The Diagnosis and Management of Anaphylaxis. Allergy and Clinical Immunulogy
1998;101:S465-528.

154 ANAFLAKTÝK ÞOK

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

TRAVMALI
HASTAYA YAKLAÞIM
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Travmalý hasta, doku ve organ bütünlüðünü bozan ve yaþamsal sorun yaratan yaralanmasý
olan hastadýr. Baþlýca nedenler, trafik kazasý, düþme, kesici-delici alet ve ateþli silah
yaralanmalarýdýr. Solunum, dolaþým ve merkez sinir sistemi ile ilgili yaþamsal iþlevlerin
bozulmasý en önemli ölüm nedenidir.

Travmaya baðlý ölümlerin üçte biri, yaþamýn uygun bir yaklaþýmla kurtarýlabileceði
ilk birkaç dakika ile birkaç saat arasýnda gerçekleþir.

Travmalý hastaya yaklaþýmda amaç

• Yaralanmalarý, yaþamsal tehdit açýsýndan önem sýrasýna göre derhal tedavi etmek
• Gereksinim duyulan tüm canlandýrma önlemlerini almak
• Çok sayýda hasta olduðunda uygun önceliklendirmeyi yapmak
• Hastanýn uygun koþullarda ileri bir merkeze sevkini saðlamak

Ýlk Deðerlendirme
Bu aþamada amaç, hastanýn görüldüðü anda varolan ve yaþamý tehdit eden sorunlarýný
belirleyerek hýzla tedavi edilmesini saðlamaktýr.

Ýlk deðerlendirme 2-5 dakika içinde tamamlanmalýdýr.

ABCDE olarak sýralanan bu deðerlendirme, hýzla ve dikkatle yapýlmalý, özellikle
olay yerindeki deðerlendirmelerde hasta ve hekimin güvenliðinin saðlanmýþ olmasý
unutulmamalýdýr.
Travmalý hastadan, mümkün deðilse olayýn tanýklarýndan;
• Travmanýn oluþ zamaný
• Biçimi
• Hastanýn travma anýndaki durumu
• Hastanýn saðlýðýna iliþkin (hastalýk, zehirlenme düþündürebilecek durum, kullanýlan
ilaç, alerji öyküsü, ameliyat) konusunda çok hýzlý ve özet bilgi alýnmalýdýr.
• Çocuk travmalarýnda çocuk, ailesi ya da getiren kiþilerin þüpheli davranýþ ve tutumlarý,
çocuk istismarý ve ihmali olasýlýðý açýsýndan deðerlendirilmelidir.

A. Hava yolunun denetimi (A irway ) * ve servikal stabilizasyon

• Travmalý her hastada, aksi kanýtlanana kadar, spinal yaralanma olduðu düþünülerek
boyun ve omurganýn sabitleþtirilmesi gerekir. Bu nedenle, ilk olarak boyunluk ve
sýrt tahtasý ile stabilizasyon saðlanmalýdýr.

TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM 155

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

• Boyunluk takýlý hastada hava yolunu açmak için sadece çene öne itilmelidir.
• Boyun travmasý olmadýðý kanýtlandýðýnda, baþ geriye itilerek çene yukarý
kaldýrýlmalýdýr.
• Aðýz içindeki yabancý cisim, takma diþ, salgýlar, hematom ve kusmuk, el veya
aspiratörle temizlenmelidir.
• Bilinci kapalý hastaya ‘airway’ takýlmalýdýr.
• Bu giriþimlere raðmen, hava yolu açýklýðý saðlanamýyorsa, Glasgow Koma Skoru
(GKS**) 8 veya altýndaysa ya da ciddi oksijen tedavisine raðmen nabýz oksimetre
deðeri %90 ve üstüne çýkmýyorsa, kalýcý hava yolu (orotrakeal entübasyon)
saðlanmalýdýr.
__________________________________________________________________
* Hava yolunun saðlanmasý ile ilgili ayrýntýlar için Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz . Sayfa 139
** GKS için Bilinç Bozukluðu rehberine bakýnýz. Sayfa 95.

B. Solunumun saðlanmasý (B reathing ) *

Hava yolu açýk ve sorunsuz duruma getirildikten sonra bu basamaða geçilir.
• Solunumun olup olmadýðý “Bak-Dinle-Hisset” yöntemiyle kontrol edilir.
• Solunum sayýsý, hýzý ve derinliði deðerlendirilir.
• Solunum arresti varsa, aðýzdan aðýza solunum veya airway-entübasyon tüpü
aracýlýðýyla balon-valf-maske sistemi (ambu) kullanýlarak solunum desteði
uygulanmalýdýr. Ýlk anda iki derin solunum yaptýrýlmalýdýr.
• Tüm hastalara mümkün olan en yüksek konsantrasyon ve akým hýzýnda oksijen
verilmelidir.
• Göðüste açýk ve hava giriþ-çýkýþý olan kesi veya doku kaybý varsa tamponla
kapatýlmalýdýr.
• Akciðer sesleri dinlenmelidir. Akciðer seslerinde azalma, takipne ve/veya ciddi
solunum sýkýntýsý varsa pnömotoraks, akciðer kontüzyonu, hemotoraks ve yelken
göðüs olasýlýðý vardýr. Solunum yetersizse ambu ile desteklenmelidir.
Yelken göðsü olan (göðüs duvarý kemik yapý bütünlüðünün bozulduðu) hastalarda
kuvvetli bir analjezik ile solunum rahatlatýlmalý ve oksijen verilmelidir. Bilinenin
aksine, kum torbasý ya da çamaþýrlarýn göðüs duvarýna yerleþtirilmesi gibi göðüs
duvarý paradoks hareketini önlemeye yönelik giriþimler hipoksiyi artýrdýðý için
yapýlmamalýdýr.
• Göðüs aðrýsý, hava açlýðý, solunum sýkýntýsý, taþikardi, hipotansiyon, tek taraflý
akciðer seslerinin kaybý, boyun venlerinde dolgunluk ve siyanoz tansiyon
pnömotoraks olasýlýðýný düþündürmelidir. Bu durumda, ikinci interkostal aralýkta
klavikula orta çizgisi üzerinden mümkün olan en geniþ çaplý branül ile göðüs
boþluðuna girilmeli, tansiyon pnömotoraks açýk pnömotoraksa dönüþtürülmelidir.

_______________________________________________________________
* Solunumun saðlanmasý ile ilgili ayrýntýlar için Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz . Sayfa 139

156 TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

C. Dolaþým sisteminin deðerlendirilmesi (C irculation ) *

Hastanýn solunum sorunu giderildikten sonra bu basamaða geçilir.
• Öncelikle karotis nabzý (bebeklerde brakiyal nabýz) ve kan basýncý deðerlendirilir.
Karotis nabzý muayenesini olanaksýz kýlan bir yaralanma varsa femoral veya brakiyal
nabýza bakýlabilir. Nabýz kontrolü eþzamanlý olmamak kaydýyla daima çift taraflý
olarak yapýlýr.
• Kardiak arrest varsa dýþtan kalp masajý uygulanýr. Yetiþkinde on beþ kalp masajýna
karþýlýk iki solunum yapýlmasý, bebek (0-1 yaþ) ve çocuklarda (1-8 yaþ) beþ kalp
masajýna karþýlýk bir solunum yapýlmasý ve bu iþlemi her beþ yapýþtan sonra solunum
ve dolaþýmýn kontrol edilmesi gerekir.
• Üst ekstremitelere öncelik verilerek tercihen mümkün olan en büyük iki damar yolu
açýlýr.
• Hipovolemik þok bulgularý varsa (hipotansiyon, filiform nabýz) serum fizyolojik
veya laktaklý Ringer eriþkin hastada 2 lt, çocuklarda 20 ml/kg bolus olarak verilmelidir.
• Dýþarýya kanama varsa kanama yeri tamponla baský uygulanarak kapatýlýr. Mümkün
olduðunca turnike uygulamasýndan kaçýnýlmalýdýr.
_____________________________________________________
* Kalp masajýyla ilgili ayrýntýlar için Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz. Sayfa 139

D. Nörolojik deðerlendirme (D isability )

• Kýsa nörolojik muayene ile bilinç durumu kontrol edilir.
• Bilinç durumu en hýzlý olarak AVPU ile deðerlendirilmelidir:
A. Bilinci açýk, uyanýk (alert)
V . Sözlü uyarana cevap var (verbal)
P. Aðrýlý uyarana cevap var (pain)
U . Uyarana yanýt yok (unresponsive)
• Pupillerin çapý, ýþýk refleksi, ekstremite hareketleri kontrol edilir.

E. Elbiselerin çýkarýlmasý ( E xposure )

Hasta hipotermiden korunarak bütün giysiler çýkarýlýr ve vücudun her tarafý gözlenerek
belirlenenler dýþýnda lezyon olup olmadýðý araþtýrýlýr.

Ýkinci deðerlendirme
ABCDE deðerlendirmesi ertesinde gerekli giriþimlerden sonra, 5-10 dakikada
tamamlanacak biçimde, bütün beden yapý ve iþlevlerinin deðerlendirildiði ayrýntýlý bir
fizik muayene yapýlmalýdýr. Amaç, travmalý hastalarda çoklu doku-organ etkilenme
olasýlýðýnýn yüksek olmasý nedeniyle, gözden kaçmýþ olabilecek yaralanmalarý araþtýrmak
ve varsa diðer hastalýklarý saptamaktýr. Saptanan sorunlar hýzla kontrol altýna alýnmalýdýr:
• Tüm açýk yaralarda tetanoz profilaksisi yapýlýr (Tetanoz rehberine bakýnýz. Sayfa: 217).
• Ýdrar yapma güçlüðü olan ve dolaþým sistemi stabil olmayan hastalarda,
kontrendikasyon oluþturacak bir sorun düþünülmüyorsa idrar sondasý uygulanýr. Dýþ
üretral meatusta kan, perinede hematom veya ekimoz bulunmasý durumunda retrograd
üretrografi yapýlmadan sonda takýlmamalýdýr.
• Çoklu travmalý hastalarda midenin boþaltýlmasý amacýyla nazogastrik ya da orogastrik
sonda takýlýr.
TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM 157
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

• Damar yolu açýk tutulur.

• Kýrýk ve/veya disloke eklemler atel ile sabitleþtirilir.
• Yumuþak doku yaralanmalarý steril tamponla kapatýlýr.

Sevk
Vital bulgularýn stabilizasyonu saðlandýktan sonra, travmalý hastanýn ileri bir merkeze
uygun koþullarda ve en kýsa sürede sevk edilmesi için hazýrlýk yapýlmalýdýr. Bu amaçla:
1. Hastanýn gönderileceði merkez ile mutlaka iletiþime geçilmeli ve bu merkez sözel
ve yazýlý (epikriz) olarak bilgilendirilmelidir. Türkiye genelinde Acil Yardým
Ambulansý telefon numarasý 112’dir.
2. Sevk, donanýmý yeterli bir ambulansla yapýlmalýdýr.
3. Sevk süresince hastaya mutlaka vital bulgularý deðerlendirebilecek ve gerektiðinde
müdahale edebilecek bir saðlýk personeli eþlik etmelidir.
4. Çocuk ihmal ve istismarý birinci basamakta çözümlenmesi güç ve ciddi bir sorundur.
Þüphe edildiðinde, hasta sevk edilmeli, ayrýca çocuðun korunmaya alýnmasýnýn
saðlanabilmesi için adli ihbar gerçekleþtirilmelidir.
5. Þiddeti hangi düzeyde olursa olsun, travmaya uðramýþ tüm hastalar, eriþkin
ya da çocuk, adli olgu olarak deðerlendirilmeli, adli bildirim zorunluluðu
nedeniyle kayýtlarý adli iþlemlere uygun olarak doldurulmalýdýr.

Korunma
Birinci basamak hekimi, alan çalýþmasýnda travmaya baðlý morbidite ve mortalitenin
azaltýlmasýna yönelik eðitici görev almalýdýr:
• Topluma, yazýlý ve görsel malzeme kullanýlarak, saðlýðý yakýndan ilgilendiren -
alkollü araç kullanýlmamasý, emniyet kemeri takýlmasý, motosiklet sürücülerinin
baþlýk kullanmasý gibi- konularda, trafik kurallarý hakkýnda bilgi verilmelidir.
• Yüksekten düþme ve ev içi kazalarýn önlenmesi amacýyla, çocuklarýn hiçbir koþulda
evde yalnýz býrakýlmamasý, konut içi ve çevresinin çocuklarýn varlýðý gözetilerek
düzenlenmesi (balkonlara uygun korkuluk takýlmasý, mobilyalarýn sabitlenmesi,
zararlý nesnelerin çocuklarýn ulaþamayacaðý yerlerde saklanmasý gibi) gerektiði
belirtilmelidir.
• Ateþli silah ve delici-kesici aletlerin çocuklardan uzak tutulmasý yasal zorunluluktur.
Yasalarýn yaþama geçmesi için gereken eðitim çalýþmalarý yapýlmalýdýr.
• Çocuklarda fiziksel istismarýn önlenmesi konusunda topluma yönelik eðitici çalýþma
ve görüþmeler yapýlmalýdýr.

Kaynaklar
1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. Program for doctors, 6th ed. Chicago:
American College of Surgeons, 1997.
2. Edward E. Cornwell III. Initial Approach to Trauma Patient.: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds.
Emergency Medicine: A comprehensive Study Guide, 5th ed. New York: McGraw Hill. 2000:1609-1613.
3. Melio FR. Priorities in the Multiple Trauma Patient. In: Eckstein M, Chan D, eds. Contemporary Issues in
trauma. Emerg Med Clin North Am 1998;16:29-43.
4. Grossman MD. Introduction to Trauma Care. In: Peitzman BA, Rhodes M, Schwab CW, eds. The Trauma
Manual. Philadelphia: Lippincott-Raven Company, 1998:1-5.

158 TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

YANIK
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Yanýk, ýsý, elektrik, kimyasal madde ve radyoaktif ýþýnlarýn etkisiyle, deri katlarýnda
deðiþik derinlik ve geniþlikte doku hasarýnýn oluþtuðu, deri bütünlüðünün bozulduðu,
sistemik sorunlara yol açabilen bir durumdur.

Taný
Yanýk alanýnýn geniþlik ve derinliði, etkenin þiddeti ve derinin etkenle etkileþim
süresiyle orantýlýdýr.

Yanýk, geniþliðine göre yüzde olarak tanýmlanýr. Hesaplamada, aþaðýdaki Lund-

Browder Çizelgesi oldukça doðru sonuç vermektedir. Hastanýn elinin palmar yüzünün,
baþparmak kapalýyken, vücut yüzeyinin yaklaþýk %1'ine eþit olduðu bilgisi, küçük
yanýklarýn geniþliðinin belirlenmesinde kullanýlabilir. Yanýk yüzdesi, tedavi planý,
beslenme desteði ve cerrahi giriþimlerin belirlenmesi ve prognozda önemlidir.

A A

1
1
13
2 2 2 13 2

1 1 1

2 2 1

B B
1 B B 1 1

C C C C

1 1 1 1

YANIK 159
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Yaþlar
A B C
(Baþýn bir yüzü) (Uyluðun bir yüzü) (Bacaðýn bir yüzü)
0- 1 yaþ %9 %2 %2
1- 4 yaþ %8 %3 %2
5- 9 yaþ %6 %4 %2
10 - 14 yaþ %5 %4 %3
15 yaþ %4 %4 %3
Eriþkin %3 %4 %3
Yanýk, derinliðine göre dört dereceye ayrýlýr:

Birinci derece yanýk

Yalnýzca epidermis yanmýþtýr. Dermal vazodilatasyon nedeniyle eritem ve ýsý artýþý
vardýr ve oldukça aðrýlýdýr. Aðrý ve eritem 2-3 gün içinde kaybolur, dördüncü gün hasarlý
epitel deskuame olur. Güneþ yanýðý 1. derece yanýklara örnektir.

Ýkinci derece yanýk

Epidermis tahrip olmuþ, dermis de etkilenmiþtir. Ödem, vezikül ve bül geliþmiþtir,
çok aðrýlýdýr. Yüzeyel ve derin dermal yanýk olarak ikiye ayrýlýr. Enfeksiyon önlenirse,
yüzeyel yanýk 3, derin yanýk 3-9 haftada iyileþir. Sýcak sývý ya da katý maddeyle temas
yanýklarý 2. derece yanýða örnektir.

Üçüncü derece yanýk

Dermisin tüm katlarýný tutar. Derinin kuru bir görünümü vardýr ve klasik yanýk eskarý
geliþir. Sinir hücrelerinin zedelenmesi sonucu aðrý duyusu kaybolur. Sýcak sývý, alev,
elektrik ve kimyasal maddelerle temas sonrasýnda oluþur.

Dördüncü derece yanýk

Tüm deri katlarý ve deri altý yað dokusuna ek olarak kas, tendon ve kemik gibi derin
doku yanýklarýný da içerir. Genellikle elektrik veya alevle uzun süreli temas sonucu
oluþur.

Hafif Yanýk
• Yetiþkinde %15'ten, çocukta %10'dan küçük 1-2. derece yanýk
• Tüm hastalarda %2'den küçük 3. derece yanýk

Ciddi Yanýk
• Yetiþkinde %15, çocukta %10’dan büyük 2. derece yanýk
• Tüm hastalarda %2’den büyük 3. derece yanýk

160 YANIK
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Tedavi
Hasta giysileri çýkarýlýp steril ya da temiz bir çarþafa sarýlmalý, ne ile ve ne zaman
yandýðý sorgulanmalýdýr. Kimyasal yanýklarda yanýk alaný bol su ile yýkanmalý ve bu
iþlem asýl tedavi baþlayana kadar sürdürülmelidir.

Hafif yanýk
• Birinci derece yanýk özel tedavi gerektirmez. Aðýzdan sývý desteði ve analjezik-
antipiretik tedavi yeterlidir.
• Oda sýcaklýðýndaki serum fizyolojik ile yýkayarak temizlik yapýlýr. Akut yanýklarda
ýlýk su uygulamasý, aðrý ve ödemi azaltýr.
• Yanýk tedavisinde büllerin temizlenmesi hatadýr. Bütünlüðü bozulmamýþ büllerden,
biyolojik bir pansuman gibi yararlanýlmalý, yalnýzca enfekte ya da kendiliðinden
patlamýþ büller debride edilmelidir.
• Yanýk yarasý, nemli ve yaraya yapýþmayan pansuman malzemeleriyle örtülmeli ve
bu katýn üzerine steril gazlý bez kapatýlmalýdýr. Bu malzemeler içinde en ucuz ve
kolay elde edileni, steril vazelin ya da antibiyotikli pomat emdirilmiþ tül veya tek
kat gazlý bezdir.
• Temiz yaralarda ayrýca topikal antibiyotik kullanýmýna gerek yoktur. Yalnýzca, yanýk
kontamine olmuþ ya da eskar dokusu geliþmiþse topikal antibiyotik kullanýlýr.
• Tetanoz aþýlamasý sorgulanmalý ve gerekiyorsa tetanoz profilaksisi yapýlmalýdýr.

Ciddi yanýk
• Hava yolu açýk tutulmalý (airway, gerekirse entübasyon, hatta trakeotomi), solunum
sýkýntýsý veya inhalasyon yaralanmasý olan hastalarda oksijen verilmelidir.
• Damar yolu açýlmalý ve 24 saat içinde verilecek olan laktatlý Ringer solüsyonu
miktarý 4 ml/kg/yanýk yüzdesi (Modifiye Parkland Formülü) olarak hesaplanmalýdýr.
Bu miktarýn yarýsý ilk 8 saatte, kalan yarýsý sonraki 16 saatte verilmelidir
• Foley kateteri takýlmalý ve saatlik idrar izlemi yapýlmalýdýr. Ýnfüzyon hýzý, idrar
çýkýþý eriþkinler için saatte 30-50 ml, çocuklar için saatte en az 1 ml/kg olacak þekilde
ayarlanmalýdýr.
• Aðrý ven içine uygulanacak analjezik ve sedatifler ile giderilmeli, ekstremite
yanýklarýnda elevasyon uygulanmalýdýr.
• Hipotermiyi önlemek amacýyla hasta örtülerek sýcak tutulmalý, ven yoluyla verilen
sývýlar vücut sýcaklýðýnda olmalýdýr.
• Eskar dokusunun kanlanmasý olmadýðýndan sistemik antibiyotiklerin yanýk yarasýna
geçiþi yeterli deðildir. Bu nedenle topikal antibiyotikler kullanýlýr. En sýk kullanýlan
topikal ilaçlar gümüþ sülfadiyazin (%1) krem, nitrofurazon (%0,2) pomat ve gümüþ
nitrat (%0,5) solüsyonudur.
• Tetanoz profilaksisi yapýlmalýdýr.

YANIK 161
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Düzenli yara debridmaný, enfeksiyon ve kontraktür geliþimini engellemeyi amaçlar.

Temiz yanýk yaralarýnda, sýk pansuman iyileþmeyi geciktireceðinden 2-3 günde bir
pansuman yapýlmasý yeterlidir. Diðer yanýklarda pansuman günde bir kez yapýlmalýdýr.

Sevk
• %10’dan büyük ikinci derece yanýk
• Üçüncü derece yanýk
• Elektrik yanýðý
• Yýldýrým çarpmasýna baðlý yanýk
• Vücudu çepeçevre saran yanýk
• Yüz, el, ayak, genital bölge, perine ve eklem bölgesi yanýðý
• Ýnhalasyon yanýðý
• Kimyasal yanýk
• Yanýða eþlik eden travma
• Ýyileþme sürecini olumsuz etkileyebilecek sistemik bir hastalýk bulunmasý
• Hastanýn 10 yaþýndan küçük veya 50 yaþýndan büyük olmasý
• Sosyal, psikolojik ve uzun dönem rehabilitasyon gerektirecek yanýk
durumlarýnda hasta yanýk merkezi olan bir hastaneye sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Press B. Thermal, Electrical and Chemical Injuries. Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM, ed. Grabb &
Smith's Plastic Surgery, 5th ed, Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997: 161.
2. Yowler JC, Fratienne RB. Current Status of Burn Resuscitation. Clin Plast Surg 2000; 27: 1.
3. Arýncý A. Yanýklar ve Tedavileri. Nobel Kitabevleri, Ýstanbul, 2000.
4. Wolf SE, Herndon DN. Burns. Townsend CM, ed. Sabiston Textbook of Surgery. Philadelphia: Saunders,
2001:345-63.
5. Committee of Trauma, American College of Surgeons. Resources for Optimal Care of the Injured Patient.
American College of Surgeons, Chicago, 1999: 55-62.
6. Warden GD, Heimbach DM. Burns. Schwartz Principles of Surgery, Vol 1, McGraw Hill, 1999:230.

162 YANIK
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

AKUT ÝSHAL
(ERÝÞKÝN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýshal, günde üç veya daha çok sayýda yumuþak, sulu dýþkýlama durumudur.

Akut ishal, süresi iki haftayý aþmayan ishaldir. Akut ishalde büyük çoðunlukla enfeksiyon
etkenleri sorumludur. Hastalarýn %50-60’ýnda etken virüstür. Bakteri ve parazitler, daha
seyrek karþýlaþýlan akut ishal nedenleridir.
Persistan ishal, 14 günden uzun, bir aydan kýsa süren ishaldir.
Kronik ishal, bir aydan uzun süren ishaldir. Baþlýca kronik ishal nedenleri :
• Enflamatuvar baðýrsak hastalýklarý (ülseratif kolit, Crohn hastalýðý)
• Enfeksiyonlar
• Paraziter hastalýklar
• Baðýrsak tüberkülozu
• Ýskemik baðýrsak hastalýðý
• Baðýrsak tümörleri
• Endokrin hastalýklar (hipertiroidi, hipoparatiroidi, diyabetes mellitus)
• Kistik fibroz
• Kýsa baðýrsak sendromu
• Emilim bozukluklarý
• Besin alerjisi

Taný
Öykü
• Ateþ
• Bulantý-kusma
• Ýshal þiddeti (günlük dýþkýlama sayýsý ve kývamý)
• Altta yatan hastalýk
• Antibiyotik kullanýmý
• Seyahat
• Yakýn çevrede benzer semptomlarýn varlýðý mutlaka sorulmalýdýr.

Fizik muayene
• Ateþ
• Nabýz
• Kan basýncý
• Varsa, dehidratasyonun derecesi mutlaka belirlenmelidir.

AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN) 163

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ayýrýcý taný
• Ülseratif kolit
• Ýskemik baðýrsak hastalýðý (50 yaþýn üstünde ishal ve ciddi karýn aðrýsý)
• Divertikülit
• Arsenik, kurþun, civa ve benzeri maddelerle zehirlenme (kusma, þiddetli karýn aðrýsý)

Tedavi
Baðýrsak hareketini azaltan ilaçlar ve baðýrsak antiseptikleri kesinlikle
kullanýlmamalýdýr.

1. Beslenme
5 yaþýn üstündeki çocuklarda su, yoðurt, patates haþlamasý, pirinç lapasý, muz, taze meyve
suyu (þeftali, elma, havuç) verilir. Eriþkinler, kafeinli içecekler dýþýnda, yiyebildiði her
besini alabilir.

2. Oral sývý tedavisi

Dehidratasyon deðerlendirilmesi yapýlmalýdýr. Bakýn sayfa 209’daki tablo.

Aðýzdan sývý tedavisinde ORS (oral rehidratasyon sývýsý) önerilir. Evde ORS hazýrlama
yöntemi :
• 1 litre kaynatýlmýþ soðutulmuþ suya 3,5 g NaCl (3/4 çay kaþýðý tuz)
• 2,5 g NaHCO 3 (1 çay kaþýðý karbonat)
• 1,5 g KCI (1 bardak portakal suyu veya orta boy patates veya 2 muz)
• 20 g glukoz (4 yemek kaþýðý toz þeker) katýlarak ORS oluþturulabilir.

164 AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN)

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

ÝSHALLÝ HASTA

Düzelme

(1) Dört günden uzun

süren ishal
Ateþ
Tenezm Yok Oral sývý
tedavisi Uzayan/tekrarlayan ishal
Dýþkýda kan-mukus
Karýn aðrýsý
Kilo kaybý

Sevk et
Var

DIÞKININ MAKROSKOPÝK/MÝKROSKOPÝK ÝNCELENMESÝ Parazit var

-Sulu, sarý-yeþil -Kan-mukus var Tedavi et

-Kan-mukus -Bol lökosit var Bkz. Gastrointestinal
yok parazit enfeksiyonlarý
Syf.197

NONENFLAMATUVAR ÝSHAL (2) ENFLAMATUVAR ÝSHAL (3)

(4) Antibiyotik Üç gün sývý ve

sývý tedavisi * kullanýyorsa kes antibiyotik tedavisi

Düzelme

Ýshal devam
ediyorsa Hafifse** Düzelme
tedavi et

Ýshal devam
ediyorsa
Sevk et Orta-aðýr ishal*** Orta-aðýr ishal***
(2.-3. derecede (2.-3. derecede
dehidratasyon) dehidratasyon)

Sevk et
1 Bunlardan en az biri varsa
2 Nonenflamatuvar ishal nedenleri: Besin zehirlenmesi (B. cereus, S. aureus ), V. cholerae, E. coli (ETEC,
EPEC), virüsler, G. lamblia
3 Enflamatuvar ishal nedenleri: Shigella , Salmonella , E. coli (EIEC, EHEC), C. jejuni, C. difficile,
E. histolytica
4 Antibiyotiðe baðlý ishal düþünülüyorsa
* Kolera salgýný varsa þüpheli olgularda antibiyotik tedavisi
** Hafif: Günlük aktiviteyi bozmuyorsa
*** Orta: Günlük aktivitelerde zorlanýyorsa. Aðýr: Günlük aktivitesini yapamýyorsa

AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN) 165

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

3. Antimikrobiyal tedavi
Akut enfeksiyöz gastroenteritlerin %85-90’ý antimikrobiyal tedavi gerektirmez.
Antimikrobiyal tedavi gereði akýþ þemasýna göre deðerlendirilir:
• Eriþkinlerde 3-5 gün süreyle siprofloksasin 2x500 PO mg veya ofloksasin
2x200 mg PO veya bölgede direnç düþükse trimetoprim-sülfametoksazol
(TMP-SMZ) 2x(800/160) mg PO kullanýlýr.
• Çocuklarda 3-5 gün süreyle trimetoprim-sülfametoksazol 8-12 mg/kg/gün PO,
iki eþit dozda, bölgede TMP-SMZ direnci yüksekse ikinci kuþak sefalosporin (sefuroksim
30-40 mg/kg/gün PO, iki dozda veya sefaklor 20-40 mg/kg/gün PO veya PE**, üç dozda)
veya seftriakson 50 mg/kg/gün PE, tek dozda kullanýlýr.
• Ateþsiz, kanlý mukuslu ishal ve tenezm varlýðýnda E. histolytica tedavisi
açýsýndan Gastrointestinal Parazit Enfeksiyonlarý rehberine bakýnýz. Sayfa 197.
• Antibiyotiðe baðlý kolit: Metronidazol eriþkinlerde 4x250 mg PO, çocuklarda
4x7,5 mg/kg PO, 7-14 gün süreyle kullanýlýr.

*PO : Aðýz Yoluyla (peroral) **PE : Perenteral

Korunma
Çið yenen sebze ve meyveler iyice yýkanmalý, temizliði bilinmeyen sular kaynatýlarak
içilmeli, yemekten önce, tuvalet ve oyundan sonra el yýkama alýþkanlýðý kazanýlmalýdýr.

Komplikasyonlar
Gastroenterit seyrinde
• Dehidratasyon • Metabolik asidoz
• Elektrolit dengesizliði • Sepsis
• Þok • Konvülsiyon (ateþ, shiga toksin etkisi)
• Hemolitik üremik sendrom geliþebilir.

Sevk
• Ýkinci veya üçüncü derece dehidratasyonu olan
• Orta veya aðýr ishali olan
• Parazit yönünden araþtýrýlmýþ, ancak parazit saptanamamýþ, kronik ishali olan
hastalar sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Acute Diarrhea: A Practical Review. The American Journal of Medicine, 1999;106:670-75.
2. Guidelines On Acute Infectious Diarrhea in Adults. The American Journal of Gastroenterology, 1997;
92:1962-75.
3. IDSA Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clin Infectious Diseases 2001;
32:331-51.
4. Mandell GL, Bennett Je, Dolin R, ed. Mandell, Douglas And Bennett’s Principles And Practice Of
Infectious Diseases, 5Th Ed, New York: Churchill Livingstone, 2000.
5. Schlosberg D. Current Therapy of Infectious Diseases, St Louis: Mosby, 2001.

166 AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN)

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

AKUT MENENJÝT
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Menenjit beyin zarlarýnýn enflamasyonudur. Akut menenjit çeþitli etkenlerin kan veya
komþuluk yoluyla beyin zarlarýna ulaþmasý sonucu geliþir. En sýk karþýlaþýlan bakteriyel
etkenler, yenidoðan döneminde B grubu streptokoklar ve E. coli , diðer yaþ gruplarýnda
S. pneumoniae ve N. meningitidis ’tir. Ancak yenidoðan döneminde L. monocytogenes,
ilk beþ yaþta H. influenzae tip b ve yaþlýlarda gram negatif basiller de sýk görülen menenjit
etkenleri arasýnda yer alýr.

Taný
Belirti ve bulgular
0-3 AY 3 AY - 5 YAÞ 5 YAÞ ÜSTÜ ÇOCUKLAR
VE ERÝÞKÝNLER
Ateþ (>38°C rektal) veya
Hipotermi (<36°C rektal) Ateþ ( >38°C koltuk altý) Ateþ ( >37,2°C koltuk altý)
Bilinç deðiþikliði Baþ aðrýsý
Emmeme (letarjiden komaya kadar)
Aktivite azalmasý Huzursuzluk Kusma
Bilinç deðiþikliði
Kusma Kusma (letarjiden komaya kadar)
Konvülsiyon Konvülsiyon Fotofobi
Fontanel kabarýklýðý Peteþi veya purpura Konvülsiyon
Dolaþým bozukluðu*
(siyanoz, taþikardi, filiform nabýz,
kapiller dolum zamaný uzamasý, Konvülsiyon Peteþi veya purpura
hipotansiyon)
Menenks irritasyon bulgularý
Yenidoðan reflekslerin Baþ aðrýsý (ense sertliði, Kernig ve
azalmasý Brudzinski bulgularý)
Dolaþým bozukluðu*
Fontanel kabarýklýðý (siyanoz, taþikardi, filiform nabýz,
kapiller dolum zamaný uzamasý,
hipotansiyon)
Menenks irritasyon bulgularý (ense
sertliði, Kernig ve Brudzinski
bulgularý)
Dolaþým bozukluðu*
(siyanoz, taþikardi, filiform nabýz,
kapiller dolum zamaný uzamasý,
hipotansiyon)

*Taþikardi: Nabýz 0-30 gün >190/dk 1-5 yaþ >120/dk

1-12 ay >160/dk >5 yaþ >110/dk
Hipotansiyon: Sistolik kan basýncý <1 yaþ <65 mm Hg
>1 yaþ <75 mm Hg
adolesan ve eriþkin <90 mm Hg
Kapiller dolum zamaný uzamasý: >2 saniye

AKUT MENENJÝT 167

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Tedavi
• Komplikasyon, sekel ve mortaliteyi önlemek için tedaviye hemen baþlanmalýdýr.
• Solunum ve dolaþým desteði saðlanarak hasta en kýsa sürede sevk edilmelidir.
• Menenjit etkeninin baþkalarýna bulaþmasý engellenmelidir.

Öncelikle ve hemen yapýlmasý gerekenler

• Hava yolu açýklýðý saðlanmalýdýr.
• Gerekli ise oksijen (3-5 l/dk) verilmelidir.
• Damar yolu açýlmalýdýr. Çocuklarda, dolaþým bozukluðu varsa 20 ml/kg/saat
%0,9 NaCl (SF) 1 saat içinde verilir; sevk sýrasýnda dolaþým bozukluðu devam ediyorsa ayný
miktar sývý tekrar verilir. Dolaþým bozukluðu bulgularý yoksa sývý miktarý damar yolu açýk
kalacak þekilde ayarlanýr. Eriþkinde, dolaþým bozukluðu varsa 500 ml %0,9 NaCl 2 saat
içinde verilir; dolaþým bozukluðu devam ediyorsa ayný miktar sývý tekrar verilir. Dolaþým
bozukluðu bulgularý yoksa, hýzý damar yolu açýk kalacak þekilde ayarlanarak yaþa uygun
deriþimde sývý; yenidoðan döneminde ilk gün %5 dekstroz, sonraki günlerde 1/5 SF, 1-24 ay
arasýnda 1/4 SF, 2-6 yaþ arasýnda 1/3 SF, 6 yaþtan büyük çocuklarda 1/2 SF, adölesan ve
eriþkinde SF verilir.

• Konvülsiyon varsa diazepam 0,2 mg/kg/doz (1 ay-5 yaþ arasýnda en çok 5 mg/doz,
5 yaþ üstünde 10 mg/doz) yavaþ olarak ven içine, damar yolu açýk deðilse
0,2-0,5 mg/kg/doz rektal yoldan verilir.

Antibiyotik tedavisi

Antibiyotiðin ilk dozu ven içine hemen verilmelidir.

Seftriakson -bulunabiliyorsa- tüm yaþ gruplarý için ilk seçenek olarak kullanýlýr
Çocuk: 50 mg/kg/doz, ven içine
Eriþkin: 2 gr/doz, ven içine
Sevk süresinin 12 saati aþtýðý durumlarda uygulama tekrarlanmalýdýr.

Seftriakson bulunmadýðý durumlarda kullanýlacak antibiyotikler :

0-5 yaþ 5 yaþ üstü çocuklar ve eriþkinler

Kristalize penisilin
Ampisilin 100 mg/kg/doz, ven içine Çocuk: 100.000 ü/kg/doz
Ampisilin yoksa veya öyküde penisilin alerjisi Eriþkin: 5 milyon ü/kg/doz
varsa :
ven içine
Penisilin yoksa veya öyküde penisilin alerjisi
Yenidoðan dönemi sonrasýnda varsa :
Kloramfenikol 25 mg/kg/doz, ven içine Kloramfenikol
Çocuk: 25 mg/kg/doz,
Eriþkin: 1 gr/doz,
ven içine

168 AKUT MENENJÝT

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Sevk
Bütün hastalar acilen sevk edilmelidir.
Bildirimi zorunludur.

Profilaksi
Dolaþým bozukluðu bulgularý olan, belirti ve bulgularýn hýzla kötüleþtiði, peteþi veya
purpuralarýn bulunduðu hastalarda meningokok enfeksiyonu olasýlýðý yüksektir.

Meningokok kemoprofilaksisi
• Hasta ile ayný evde yaþayanlara
• Hastanýn kreþ, anaokulu ve okulda sýra arkadaþlarýna
• Hastanýn salgýlarý ile temas (aðýzdan aðýza solunum, entübasyon, aspirasyon) eden
saðlýk personeline
• Taný öncesindeki 7 günde, hasta ile ayný gün içinde 4 saatten uzun süre ayný kapalý
ortamda bulunanlara uygulanýr.

Ýlaç Doz Uyarýlar

Rifampisin
<1 ay 5 mg/kg/doz 12 saat arayla, aðýzdan, 4 doz Gebelikte kullanýlmamalýdýr.
>1 ay 10 mg/kg/doz 12 saat arayla, aðýzdan, 4 doz
(en çok 600 mg/doz)
Seftriakson
<12 yaþ 125 mg, kas içine, tek doz
>12 yaþ 250 mg, kas içine, tek doz
Siprofloksasin
Gebelikte kullanýlmamalýdýr.
>18 yaþ 500 mg, aðýzdan, tek doz
Profilaksi uygulananlar menenjit semptom ve bulgularý yönünden bilgilendirilir.

Kaynaklar
1. Prober CG. Central Nervous System Infections. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, ed. Nelson
Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000: 751-61.
2. American Academy of Pediatrics. Meningococcal Infections. Peter G, ed. 2000 Red Book: Report of
the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, Il: American Acedemy of Pediatrics,
2000: 396-401.
3. Tunkel AR, Scheld WM. Acute Meningitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed.
Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. New York:
Churchill Livingstone, 2000: 959-89.

AKUT MENENJÝT 169

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

170
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

AKUT VÝRAL HEPATÝT

BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Viral hepatit, hepatotrop virüslerin neden olduðu akut iltihabi karaciðer hastalýðýdýr.
Bu virüslerden A ve E (hepatiti) virüsleri baþlýca fekal oral yol; B, C ve D virüsleri
parenteral yolla bulaþýr. B, C ve D virüsleriyle taþýyýcýlýk ve kronikleþme söz konusudur.
A Hepatiti
Çocuklarda viral hepatitin en sýk nedenidir. Enfeksiyon çocuklarda %90 oranda
semptomsuzdur. Semptomlarýn görülme sýklýðý yaþla artar, eriþkinlerde %60’a ulaþýr.
Eriþkinlerin %90’dan çoðu seropozitiftir. A hepatiti binde 1-5 oranda fulminan seyreder.

B Hepatiti
Belirtiler A hepatitine göre daha az þiddetlidir. Bulaþma yaþý küçüldükçe kronikleþme
oraný artar. Perinatal bulaþýmda çocuklarda kronikleþme oraný %85-90, eriþkin yaþta
bulaþýmda %5-10’dur. B hepatiti binde 5-15 oranda fulminan seyreder.

C Hepatiti
Akut enfeksiyon çoðunlukla semptomsuzdur. Kronik enfeksiyonda semptomlar silik,
seyir yavaþtýr. Kronikleþme oraný %75-80’dir.

D Hepatiti
Bulaþma için HBsAg’ye gerek vardýr. D hepatitinin kronikleþme oraný %75-90’dýr.

E Hepatiti
Klinik seyir A hepatiti ile benzerlik gösterir. Gebelerde fulminan seyir %20’dir.

Hepatotropik virüslerin özellikleri

HAV HBV HCV HDV HEV
Kuluçka süresi 15-45 gün 60-180 gün 14-160 gün 21-45 gün 15-60 gün
Geçiþ yolu
Deri-mukoza Seyrek Yaygýn Yaygýn Yaygýn Yok
Fekal-oral Yaygýn Yok Yok Yok Yaygýn
Kan ve kan ürünleri Seyrek Sýk Sýk Sýk Seyrek
Cinsel Seyrek Sýk Seyrek Seyrek Seyrek
Plasenta Yok Yaygýn Seyrek Yok Yok
Kronikleþme Yok Var Var Var Yok
Fulminan seyir Seyrek Var Seyrek Var Seyrek

AKUT VÝRAL HEPATÝT 171

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Risk Gruplarý
• HBsAg pozitif (enfekte) anne bebekleri
• HBsAg pozitif (enfekte) kiþilerin aile üyeleri
• Ven yoluyla ‘madde’ kullananlar
• Çok eþli heteroseksüeller
• Homoseksüel erkekler
• Hemodiyaliz hastalarý
• Sýk kan transfüzyonu yapýlanlar
• Saðlýk çalýþanlarý
• Endemik bölgeye seyahat edenler
• Sosyoekonomik düzeyi düþük olanlar

Taný
Akut viral hepatit çoðunlukla semptomsuzdur. Semptomlu hastalarda bulantý, kusma,
halsizlik, iþtahsýzlýk, sað üst kadranda duyarlýk vardýr. Sarýlýk varlýðýnda dýþký renginde
açýlma olmasý kolestazý düþündürür.

Laboratuvar
Ýdrarda bilirubin saptanmasý ve ürobilinojen artýþý, serumda ALT ve AST yüksekliði
hepatiti destekler.
B hepatiti serolojisi
HBV enfeksiyonunun evresi HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG

Akut + - + -
Kronik + - - +
Pencere dönemi - - + -
Geçirilmiþ/Ýyileþme - + - +
Aþýlanmýþ - + - -

Ayýrýcý Taný
• Hemolitik anemiler
• Bakteriyel ve paraziter hepatitler
• Týkanma sarýlýklarý
• Toksik hepatitler (alkol, ilaç, toksin)
• Otoimmün hepatit
• Kronik hepatitlerin relapsý veya üzerine baþka bir etkenin eklenmesi
• Kanserler

172 AKUT VÝRAL HEPATÝT

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Korunma
Kiþisel hijyen kurallarýna uymak fekal-oral yolla bulaþmayý önler. Parenteral, cerrahi
ve dental giriþimlerde kullanýlan araç gereçler tek kullanýmlýk olmalý ya da sterilize
edilmelidir.

Parenteral geçiþe neden olabilecek týraþ makinesi, jilet, týrnak makasý ve diþ fýrçasý
gibi gereçler ortak kullanýlmamalýdýr.

Eþi veya kendisi hepatitli kiþiler ve çok sayýda cinsel eþi olanlar prezervatif kullanmalý
ve aþýlanmalýdýr.

B hepatiti için temas öncesi profilakside, aþýlama ve saðlýk eðitimi çok önemlidir.
B hepatiti için temas sonrasý profilakside, perkütan yaralanmada, B hepatitli birisiyle cinsel
iliþkisi ertesinde ve HBsAg pozitif annelerden doðan bebeklere hemen B hepatiti aþýsý
ile birlikte hepatit B immünglobülini (HBÝG) uygulanmalýdýr.

B hepatiti aþýsý doðumdan itibaren yapýlabilir. Saðlýk ocaklarýnda bebeklere 0.,2.,9.

aylarda ücretsiz yapýlmaktadýr. Ayrýca enfeksiyona yakalanma riski yüksek olan kiþilerde
‘0.,1.,6. ay’ aþýlama düzeniyle üç kez yapýlmalýdýr. Ancak, hemodiyaliz hastalarýnda
olduðu gibi, hýzlý serokonversiyon oluþmasý istenen durumlarda ‘0.,1.,2.,12. ay’ aþýlama
düzeni uygulanabilir. Rapel doza gerek yoktur.

Tedavi
Özel bir diyet önerilmez. Alkol ve hekime danýþmadan ilaç kullanýlmamalýdýr. Aðýr
egzersizden kaçýnýlmalýdýr. Haftada bir kontrol önerilir.

Komplikasyonlar
• Kolestaz
• Fulminan hepatit
• Taþýyýcýlýk (B, C, D, hepatitleri için)
• Kronik hepatit (B, C, D, hepatitleri için)
• Siroz (B, C, D, hepatitleri için)
• Hepatosellüler karsinoma (B, C, D, hepatitleri için)

Sevk
• Sarýlýðýn iki haftadan uzun sürmesi ve giderek artma eðiliminde olmasý
• Hepatik ensefalopati bulgularý (bilinç bulanýklýðý, uykuya eðilim, aðýzda amonyak
kokusu)
• Aðýzdan beslenememe
• Hipoglisemiye eðilim
• Komplikasyonlarýn geliþmesi
• Altta yatan kronik bir karaciðer hastalýðý durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.

AKUT VÝRAL HEPATÝT 173

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Viral Hepatitlerde Yaklaþým (Laboratuvar olanaklarýna göre)

Akut viral hepatit düþünülen hastada

ALT ve AST yükselmiþ

Viral serolojik testler yapýlabiliyor

Viral serolojik testler yapýlamýyor
veya sonuçlar negatif

Anti-HAV IgM (+) HBsAg (+), Anti-HBc IgM (+)

Akut A hepatiti Akut B hepatiti Sevk önerilerine göre sevk

Ýzle
Ýzle

Sevk önerilerine göre sevk 6 ay sonra HBsAg (+)

Sevk

Kaynaklar
1. Kýlýçturgay K, Badur S. Viral Hepatit 2001. Viral Hepatitle Savaþým Derneði. Ankara, 2001.
2. Kawai H, Feinstone SM. Acute Viral Hepatitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles And
Practice of Infectious Diseases. 5th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:1279-97.
3. Leventhal WD, Hueston WJ, Virella G. Infectious Diseases. Rakel RE, ed. Textbook of Family Practice.
6th ed, Philadelphia: Saunders, 2002:329-32.
4. Rodney WM. Gastrointestinal Disorders. Rakel RE, ed. Textbook of Family Practice. 6th ed, Philadelphia:
Saunders, 2002:1176-9.
5. www.cdc.gov/hepatitis

174 AKUT VÝRAL HEPATÝT

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

BOÐMACA
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Boðmaca, Bordetella pertussis ’in yol açtýðý, her yaþtaki duyarlý bireyi etkileyebilen,
çocukluk çaðýnda aðýr seyreden akut bulaþýcý bir hastalýktýr.

Aþýlanma korunmanýn temel öðesidir.

Olasý vaka tanýmý

Aþýsýz veya eksik aþýlý ve en az 2 haftadýr öksürüðü olan bir kiþide;
A.
• Þiddetli öksürük nöbetleri
• Ýç çekmeli solunum
• Öksürükten hemen sonra kusma durumlarýndan birinin eþlik etmesi ve
B.
• Pnömoni, plörezi, sinüzit gibi öksürüðe neden olabilecek baþka bir sorun
bulunmamasý ve
C.
• Çevrede boðmaca salgýný olmasý
boðmaca olasýlýðýný kuvvetle düþündürmelidir.

Tam kan sayýmýnda, çoðu hastada karþýlaþýlan, mutlak lenfositozun bulunduðu lökositoz
(15.000-100.000 /mm 3 ) önemli bir tanýsal ipucudur.

Ayýrýcý Taný
• Yabancý cisim aspirasyonu • Tüberküloz • Kistik fibroz

Tedavi
1. Solunumu rahatlatmak için oksijen verilebilir.
2. Sýk sýk ve az az beslenme saðlanmalýdýr.
3. Hasta, sigara dumaný ve toz gibi öksürüðü uyaran etkenlerden kesinlikle uzak
tutulmalýdýr.
4. Antibiyotik tedavisi:
- Eritromisin: Çocuklarda 40-50 mg/kg/gün 4 eþit doza bölerek
Eriþkinlerde toplam doz 1-2 gr/gün 4 eþit doza bölerek (en çok 2 gr/gün)
doz 14 gün aðýzdan uygulanýr.

BOÐMACA 175
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Sevk
• Altý aydan küçük tüm çocuklar
• Öksürük nöbetleriyle;
- Oksijenasyonun bozulmasý (apne, siyanoz)
- Beslenmenin bozulmasý gibi komplikasyonlarýn ortaya çýktýðý hastalar
sevk edilmelidir.

Boðmaca bildirimi zorunlu bir hastalýktýr.

Korunma
A. Ýzolasyon:
Hastalarýn, bebekler, aþýsýz veya eksik aþýlý çocuklardan antibiyotik tedavisinin
ilk 5 günü tamamlanana kadar uzak tutulmasý ve okul, kreþ gibi toplu yaþanan ortamlara
girmemesi saðlanmalýdýr.

B. Yakýn temasta profilaksi

• Ev halký
• Hastanýn aðýz veya solunum salgýlarýna maruz kalan saðlýk personeli
• Bakýcýlar, kreþ veya okul arkadaþlarý
• Akrabalar, evi düzenli olarak ziyaret eden arkadaþlarý
gibi yakýn temas edenlere profilaktik antibiyotik tedavisi ve baðýþýklama uygulanmalýdýr:

1. Proflaktik antibiyotik tedavisi

Boðmaca temaslýlarýna yaþ ve baðýþýklýk durumundan baðýmsýz olarak 14 gün süreyle
aðýzdan eritromisin (40-50 mg/kg/gün, 4 doza bölünerek) verilmelidir.

2. Baðýþýklama
Saðlýk Bakanlýðý’nýn aþý takvimine göre yapýlmalýdýr. (Sayfa 295)

Bu kiþilerden 4 doz boðmaca-difteri-tetanoz (BDT) aþýsý yapýlmamýþ, aþýlama durumu

bilinmeyen veya 4 doz aþýlamadan sonra 3 yýl geçmiþ 7 yaþýndan küçük çocuklara en
kýsa sürede 1 doz BDT aþýsý yapýlmalý ve aþý takvimine devam edilmelidir.

Ýzlem
Hasta ve onunla yakýn temasý olanlar semptomlar açýsýndan 21 gün izlenmelidir.

Kaynaklar
1. Pickering L, Ed. 2000 Red Book, Report of the Committee on Infectious Disease, 25. ed. Elk Grove
Village, Il: American Academy of Pediatrics, 2000.
2. Damro MR, Ed. Griffith’s 5 Minute Clinical Consult. Texas: William & Wilkins, 1998.
3. Nip Publications. Guidelines for the Control of Pertussis Outbreaks. Chapter 3. Treatment and
Chemoprophylaxis, Cdc.

176 BOÐMACA
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

BRUSELLOZ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Bruselloz, Brucella cinsi bakterilerin etken olduðu bir zoonozdur. Ülkemizde yaygýn
bir enfeksiyon olup hayvancýlýkla uðraþýlan yörelerde daha sýktýr. Ülkemizde etken olan
türler B. melitensis ve B. abortus’ tur.
Bulaþma hasta hayvanlarýn (koyun, keçi, sýðýr) plasenta, fetus, kan, idrar gibi enfekte
materyallerinin deri ve mukozaya temasýyla, pastörize edilmemiþ süt ve süt ürünlerinin
tüketilmesiyle olur. Ýnhalasyon yolu ile bulaþma mümkündür.
Ýlkbaharda taze peynir tüketimi ve hayvan doðumlarýnýn artmasýyla iliþkili olarak daha
sýk görülür. Genç eriþkinlerde ve erkeklerde daha çok rastlanmasý mesleki risk ile ilgilidir.
Hastalýk kronikleþme eðilimindedir. Sýk görülen eklem ve kemik tutulumu yanýnda
çeþitli organ ve sistemler de tutulabilir. Sakroileit ve spondilit sýk görülür. Uygunsuz ve
yetersiz tedavi alanlarda daha sýk olmak üzere nüksedebilir. Uygun tedavi ile mortalite
%1’den düþükken tedavi edilmeyenlerde %3-5'tir.
Bruselloz bildirimi zorunlu bir hastalýktýr .

Taný
Klinik Belirti ve Bulgular
• Ateþ, gece terlemesi ve eklem aðrýsý akut brusellozda en sýk görülen belirtilerdir.
Halsizlik, bel, sýrt ve baþ aðrýlarý, iþtahsýzlýk bu belirtilere eþlik eder.
• Akut dönemde daha çok geceleri olmak üzere yüksek olan ateþ, tedavi edilmeyen
hastalarda dalgalý bir seyirle giderek azalýr. Kronik olgularýn yaklaþýk yarýsýnda ateþ
görülmez.
• Kronik olgularda daha sýk olmak üzere hepatosplenomegali ve lenfadenopati
görülebilir. Yine kronik olgularda depresyon da sýk rastlanan bir durumdur.
• Organ tutulumu (sakroileit, spondilit, epididimoorþit, endokardit, menenjit gibi)
durumunda tutulan organla ilgili belirti ve bulgular saptanýr.

Laboratuvar
• Serumda standart tüp aglütinasyon yöntemi (Wright testi) ile antikor araþtýrýlýr .
Uygun klinik bulgularýn yaný sýra 1/160 ve üstündeki titreler pozitif kabul edilir.
• Rose Bengal ancak bir tarama testi olarak kullanýlabilir. Bu testle pozitiflik saptanan
olgularda Wright testi yapýlarak titre belirlenmelidir.
• Özgül olmayan laboratuvar bulgularý arasýnda CRP pozitifliði, sedimantasyon hýzýnda
orta derecede artýþ, ALT ve AST yüksekliði vardýr. Lökositoz beklenen bir bulgu
deðildir. Anemi, lökopeni, trombositopeni ve seyrek olarak da pansitopeni görülebilir.

BRUSELLOZ 177
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ayýrýcý Taný
• Akut romatizmal ateþ
• Kollajen doku hastalýklarý
• Dejeneratif eklem hastalýklarý
• Salmonelloz, tüberküloz, sýtma gibi ateþle seyreden diðer enfeksiyonlar

Tedavi
Tedavinin amacý enfeksiyonun ortadan kaldýrýlmasý ve nükslerin önlenmesidir.
Temel tedavi ilkesi kombine ve en az 6 hafta süre ile uygun antibiyotik kullanýlmasýdýr.

Antibiyotik tedavisinde kullanýlan kombinasyonlar

Eriþkinler :
• Doksisiklin * günde iki kez 100 mg, aðýzdan 6 hafta süreyle ve
• Rifampisin ** günde tek doz 600-900 mg, aðýzdan 6 hafta süreyle
veya
• Doksisiklin günde iki kez 100 mg, aðýzdan 6 hafta süreyle ve
• Salmonelloz *** günde tek doz 1 g, ÝM 2-3 hafta

Çocuklar (8 yaþýn üstünde):

• Doksisiklin 2-4 mg/kg/gün aðýzdan (en çok 200 mg/gün) iki dozda, 6 hafta süreyle ve
• Rifampisin günde tek doz 15-20 mg/kg aðýzdan, günlük doz bir defada ve
total doz 600 - 900 mg/gün geçmeyecek þekilde, 6 hafta süreyle
veya
• Doksisiklin 2-4 mg/kg/gün aðýzdan (en çok 200 mg/gün) iki dozda 6 hafta süreyle ve
• Streptomisin (günde tek doz 20-40 mg/kg, en çok 1g/gün, ÝM ) 14 gün

Çocuklar (8 yaþ ve altýnda):

• Trimetoprim 10 mg/kg/gün (en çok 480 mg/gün) ve sulfametoksazol 50 mg/kg
(en çok 2,4 gr/gün), günlük doz ikiye bölünerek ve
• Rifampisin günde tek doz 15-20 mg/kg aðýzdan, günlük doz bir defada ve
total doz 600 - 900 mg/gün geçmeyecek þekilde, 6 hafta süreyle
veya
• Rifampisin günde tek doz 15-20 mg/kg PO 6 hafta süreyle ve
• Streptomisin günde tek doz 20-40 mg/kg ÝM) 14 gün
veya
• Trimetoprim 10 mg/kg/gün (en çok 480 mg/gün) ve sulfometoksazol 50 mg/kg
(en çok 2,4 gr/gün), günlük doz ikiye bölünerek 6 hafta süreyle ve
• Streptomisin (günde tek doz 20-40mg/kg, ÝM) 14 gün süreyle.

178 BRUSELLOZ
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

* Hasta doksisiklin ile ayný anda antiasit almama, süt ve süt ürünlerini kullanmama
ve artan fotosensitivite konusunda uyarýlmalý ve ilacýn bol su ile alýnmasý
önerilmelidir. Gastrointestinal yakýnmalar halinde antiasit kullanýlacaksa doksisiklin
ve antasit kullanýmý arasýnda iki saatlik süre olmalýdýr.
** Rifampisin tedavisi sýrasýnda geçmeyen bulantý, kusma ve sarýlýk görülürse, tedavinin
kesilmesi ve doktora baþvurmasý konusunda hasta uyarýlmalýdýr. Baþta idrar olmak
üzere vücut sývýlarýna ve kontakt lense kýrmýzý renk verebileceði hastaya anlatýlmalýdýr.
*** Streptomisin kullanan hasta, kulak çýnlamasý, iþitme kaybý ve denge bozukluðu gibi
olasý yan etkilere karþý uyarýlmalý, böyle bir durumda ilacý keserek doktora baþvurmasý
önerilmelidir.

Ýlaç dýþý tedavi

Akut dönemde istirahat ve fizik aktivitenin sýnýrlandýrýlmasý önerilir.

Ýzlem
Serumda antikor düþük titrede uzun süre pozitif kalacaðýndan, izlemde serolojinin
deðeri yoktur. Ýzlem klinik bulgularla yapýlýr.
Hastanýn yakýn çevresinde benzer hastalýk olup olmadýðý sorgulanmalýdýr.

Korunma
• Hayvanlarýn plasenta, fetus, kan gibi enfekte olabilecek materyalleriyle temas
olasýlýðý ve doðum gibi iþlemler sýrasýnda eldiven, maske ve gözlük kullanýlmalýdýr.
• Pastörize olmayan süt ve süt ürünlerinin piþirilmeden tüketilmemesi gerekir. Peynir
pastörize edilmemiþ sütten yapýlmýþsa üretim tarihinden itibaren salamura koþullarýnda
3 ay geçmeden tüketilmemelidir.

Sevk
• Organ ve sistem tutulumu þüphesi olan
• Gebe
• Derin lökopeni, anemi, trombositopeni veya pansitopeni saptanan
• Relaps görülen
• Tedavi ile klinik düzelme olmayan
• Altta yatan bir hastalýðý olan (kronik karaciðer, böbrek ve kalp kapak
hastalýklarý, maligniteler, baðýþýklýk sisteminin baskýlandýðý durumlar gibi)
• Ýlaç yan etkisi geliþen
hastalar sevk edilmelidir.

BRUSELLOZ 179
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Kaynaklar
1- Young E. Brucella Species. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and Practice of Infectious
Diseases, 5th ed. New York: Churchill Livingstone. 2000:2386-93.
2- Gotuzzo E, Carillo C. Brucella. Gorbach SL, Bartlett NR ed. Infectious Diseases. 2Nd ed. Philadelphia:
Saunders, 1998:1837-45.
3- Brucellosis. Madkour Mm ed. 1st. ed, Cambridge: Gr.Britain University Press 1989.
4- Berbari Ef, Wilson Wr. Brucella, Francisella, Pasteurella, Yersinia and Hacek. Wilson Wr, Sande
Ma, Ed. Current Diagnosis and Treatment In Infectious Diseases. 1st Ed. New York: Mc-graw-hill,
2001:630-2.
5- Sözen TH. Bruselloz. Willke A, Söyletir G, Doðanay M, ed. Ýnfeksiyon Hastalýklarý 1. Baský. Ankara:
Nobel Týp Kitabevi; 1996, 486-91.
6- Chambers HF. Antimicrobial Agents. Hardman JG, Lirbird EL, ed. Goodman & Gilman’s the Pharmacological
Basis of Therapeutics, 10th ed. New York: 2001:1143-380.
7- American Academy of Pediatrics. Brucellosis. Pickering LK, Ed. 2000 Red Book: Report of the Committee
on Infectious Diseases. 25th ed. Elkgrove Village: American Academy of Pediatrics, 2000;192-3.

180 BRUSELLOZ
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

CÝNSEL YOLLA BULAÞAN

ENFEKSÝYONLAR
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Cinsel yolla bulaþan enfeksiyonlar (CYBE), her türlü (vajinal, oral, anal) cinsel iliþki
yoluyla bulaþýr. Genç eriþkinler ve erkeklerde daha çok görülür.

Birinci basamak saðlýk hizmetleri yaklaþýmý açýsýndan CYBE þu þekilde sýnýflanabilir:

A. Genital ülserle belirgin hastalýklar
B. Üretrit ve servisitler
C. Vajinal akýntýyla belirgin hastalýklar
D. Pelvik enflamatuvar hastalýk
E. Genital siðiller
F. Viral hepatitler (Akut Viral Hepatit rehberine bakýnýz. Sayfa 171)
G. Ektoparazitozlar
H. HÝV enfeksiyonu

A. GENÝTAL ÜLSERLE KARAKTERÝZE HASTALIKLAR

Bu grupta baþlýca aþaðýdaki hastalýklar bulunur:

• Sifiliz
• Genital herpes
Þankroid, granüloma inguinale ve lenfogranüloma venereuma ülkemizde çok seyrek
görülür.

Sifiliz ve genital herpeste temel bulgu ve belirtiler

Bulgu Sifiliz Genital herpes
Primer lezyonlar Þankr (erode papül, deri renginde) Vezikül *
Lezyon sayýsý Genellikle tek, nadiren 2-3 Çok sayýda, birleþebilirler*
Sýnýrlar Düzgün ve belirgin Eritemli, belirgin
Derinlik Yüzeyel Yüzeyel
Taban Temiz, düzgün, sert* Eritemli, düzgün
Sekresyon Seröz Seröz
Aðrý Yok Var*
Kaþýntý Yok Var*
Lenf düðümleri Sert, mobil, duyarlýk yok Sert, duyarlý
* Ayýrýcý tanýda yardýmcý özellikler

CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR 181

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

A.1. Sifiliz
Etken Treponema pallidum ’dur. Sifiliz deri, mukoza ve iç organlarý tutar, tedavi
edilmediðinde yýllarca sinsi bir seyir gösterir, çeþitli organ ve doku yýkýmlarýna yol
açabilir. Ýnkübasyon süresi ortalama üç haftadýr. Genital ülser primer sifilizin baþlýca
belirtisidir.

Tedavi amacý
• Bulaþýcýlýðýn önlenmesi
• Hastalýðýn ilerlemesinin önlenmesi
• Mortalitenin azaltýlmasý

Tedavi
• Benzatin penisilin G: Tek doz 2,4 milyon ünite, kas içine
• Penisiline alerji varsa, doksisiklin: Günde iki kez 100 mg, aðýzdan, 15 gün süreyle
• Hastanýn cinsel eþi de mutlaka ayný þekilde tedavi edilmelidir.

Sevk
• Kesin taný veya izlem için laboratuvar olanaklarý yoksa
• Ülser kaybolduktan sonra deri ve mukozada papüler döküntüler ortaya çýkarsa
• Gebelik durumunda
hasta sevk edilmelidir.

A.2. Genital Herpes

Etken Herpes simplex virus tip 1 ve tip 2’dir. Genital herpes, genital bölgede vezikül
ve ülserlerle karakterizedir. Primer enfeksiyonla vücuda giren virüs latent kalýr ve sýk
rekürrens gösterebilir.

Tedavi amacý
• Klinik iyileþmeyi hýzlandýrmak
• Bulaþýcýlýðý önlemek
• Nüksleri önlemek

Tedavi

Primer enfeksiyon:
• Asiklovir : Günde 3 kez 400 mg, aðýzdan, 7-10 gün

Rekürren enfeksiyon:
• Asiklovir : Günde 3 kez 400 mg, aðýzdan, 5 gün

182 CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Sevk
• Tedaviye raðmen iyileþmeyenler
• Yýlda 6 defadan fazla rekürrens gösterenler (süpresyon tedavisi planlanmasý için)
• Gebeler
• Sistemik aðýr hastalýðý (pnömoni, hepatit, meningoensefalit gibi) olanlar
sevk edilmelidir.

Genital ülserli hastaya yaklaþým

Genital ülser

Muayene edin

Aðrýsýz, düzgün sýnýrlý Birden fazla aðrýlý Diðerleri

tabaný temiz ve sert, çevresi eritemli, küçük
genellikle tek ülser ülserler (vezikül olabilir)

Sifiliz Genital herpes

-Ýlaç döküntüsü
Serolojik test isteyin Tedavi
-Skabies (uyuz)
(VDRL ya da RPR)
-Behçet hastalýðý
-Travma
Ýyileþme var Ýyileþme yok -Diðer hastalýklar
Olanak var Olanak yok (þankroid, lenfogranüloma
venereum, granüloma
inguinale)
Sevk edin Ýzleyin

Test Test Doðrulama testi Taný güçlüðü varsa

Olanak yok sevk edin
(-) (+) (TPHA ya da FTA-ABS)

Tedavi vermeyin Olanak var Sevk edin

Diðer olasýlýklarý Test Test

Bildirim* ve tedavi
düþünün, ilgili (-) (+)
bölümlere bakýn

* Sifiliz acil olarak bildirimi zorunlu hastalýklardandýr; Saðlýk Bakanlýðý Sifiliz Tedavi Yönetmeliði
uyarýnca iþlem yapýlmalýdýr.

CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR 183

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

B. ÜRETRÝT VE SERVÝSÝTLER

Erkeklerde üretra (üretrit), kadýnlarda serviksten (servisit) mukopürülan veya pürülan

akýntý, bazen dizüri ve kaþýntý ile karakterize, genellikle Neisseria gonorrhoeae ve
Chlamydia trachomatis ’e baðlý enfeksiyonlardýr.

Üretrit ve servisitle belirgin hastalýklara yaklaþým

ÜRETRAL VEYA SERVÝKAL AKINTI

Muayene edin

Pürülan veya
mukopürülan akýntý var

Laboratuvar olanaðý Gonokoksik +

Yok
Nongonokoksik üretrit
tedavisi uygulayýn***

Var

Ýyileþme Akýntý devam ediyor

Akýntý Gram boyamasý

ve/veya ilk idrarda
PNL* sayýn Sevk edin

Hücre-içi Gram negatif Bol PNL var, Hücre-içi Gram negatif

diplokok bol PNL Hücre-içi Gram negatif diplokok yok
ve/veya idrarda piyüri** diplokok yok ve/veya PNL yok ve/veya idrarda
idrarda piyüri yok piyüri yok

Gonokoksik üretrit Non-gonokoksik

tedavisi*** üretrit tedavisi***

Ýyileþme Kontrole çaðýrýn Akýntý devam ediyor Sevk edin

3
*PNL: Polimorf nüveli lökosit ** Piyüri: Lökosit ³ 10/mm *** Cinsel eþi de tedavi edin

184 CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Tedavi amacý
• Enfeksiyonun bulaþmasýný engellemek
• Klinik iyileþmeyi hýzlandýrmak
• Lokal ve sistemik komplikasyonlarý önlemek
• Kronikleþmeyi ve sterilite gibi olumsuz sonuçlarý engellemek

Tedavi
Gonokoksik üretrit tedavisi:
• Seftriakson : Tek doz, 250 mg, kas içine veya
• Sefiksim : Tek doz, 400 mg, aðýzdan veya
• Siprofloksasin : Tek doz, 500 mg, aðýzdan veya
• Ofloksasin : Tek doz, 400 mg, aðýzdan

Nongonokoksik üretrit tedavisi:

• Doksisiklin : Günde iki kez, 100 mg aðýzdan, 7 gün veya
• Ofloksasin : Günde iki kez, 300 mg aðýzdan, 7 gün veya
• Azitromisin : Tek doz, 1 gr aðýzdan veya ,
• Eritromisin : Günde dört kez, 500 mg aðýzdan, 7 gün.

Sevk
Tedaviye karþýn yakýnmalarý devam edenler sevk edilir.

CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR 185

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

C. VAJÝNAL AKINTIYLA BELÝRGÝN HASTALIKLAR

• Bakteriyel vajinoz (Cinsel yolla bulaþan bir hastalýk olmamakla birlikte cinsel
aktivite ile iliþkisinin olduðu bilinmektedir.)
• Trikomoniyaz
• Vajinal kandidiyaz

Vajinal akýntýlý hastalýklarýn özellikleri

Normal Trikomonal Kandidal Bakteriyel vajinoz

Cinsel Bulaþýcýlýk + +/- -

Semptomlar

Vulva irritasyonu - ++ ++ +/-

Dizüri - %20 + -

Koku - +/- - ++

Bulgular

Labial eritem - +/- +/- -

Genital bölgede lezyon - - + -

Akýntý

Görünümü Renksiz Sarý-yeþil köpüklü Beyaz, peynirimsi, Gri-beyaz homojen

süt kesiði gibi

Vajen duvarýna yapýþma - - + +

pH ­4.5 ³4.6 ­4.5 ³4.6

Koku testi (KOH ile)* - - - Balýk kokusu veya pis koku

Mikroskopi

Taze yaþ preparat - Hareketli trofozoid - -

(%70)

Gram boyalý preparat

Epitel N N N Ýpucu (clue) hücreleri

PNL/Epitel oraný ­1 ³1 Deðiþken ­1

Bakteri G (+) basiller G (+) basiller G (+) basiller, maya Gram labil

(laktobasil) ve psödohif (%50) kokobasil

* AÇSAP Genel Müdürlüðü tarafýndan yayýnlanan Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi’ne bakýnýz.

186 CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Tedavi amacý
• Hastanýn yakýnma ve semptomlarýný ortadan kaldýrmak
• Komplikasyonlarý önlenmek
• Diðer cinsel yolla bulaþan hastalýklarýn görülmesini engellemek
• Gebelerde istenmeyen sonuçlarý (erken doðum, erken membran rüptürü gibi) önlemek

Tedavi

Trikomoniyaz:
• Metronidazol : Tek doz 2 gr tablet, aðýzdan veya günde iki kez 500 mg tablet,
aðýzdan, 7 gün.

Vulvovajinal kandidiyaz:

• Klotrimazol 500 mg, vajinal tablet, tek doz veya

• Mikonazol 200 mg, vajinal supozituar, 3 gün süreyle veya
• Flukonazol 150 mg kapsül, aðýzdan tek doz

Bakteriyel vajinoz:

Cinsel eþin tedavisine gerek yoktur.

Metronidazol kullanýlýrken alkol alýnmamalýdýr.
• Metronidazol 500 mg tablet, aðýzdan günde iki kez, 7 gün süreyle veya
• Metronidazol Bir aplikatör dolusu (5 gr) %0,75’lik jel, intravajinal,
günde 1 kez, 5 gün süreyle
veya
• Klindamisin Bir aplikatör dolusu (5 gr) %2’lik krem, intravajinal,
günde 1 kez, yatarken,
7 gün süreyle.
• Gebelerde;
Klindamisin 300 mg kapsül, günde iki kez, aðýzdan, 7 gün süreyle veya
Metronidazol 250 mg tablet, günde üç kez, aðýzdan, 7 gün süreyle
Gebelerde tedaviden bir ay sonra kontrol muayenesi yapýlmalýdýr.

Sevk
• Tekrarlayan
• Aðýr (vulvada aþýrý eritem, ödem, fissür ve mukozada soyulma olan)
• Tedaviye yanýt vermeyen
• Altta yatan hastalýðý olan (diabetes mellitus, steroid alan hastalar gibi)
hastalar sevk edilmelidir.

CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR 187

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

D. PELVÝK ENFLAMATUVAR HASTALIK (PEH)

Vajina ve endoserviksteki mikroorganizmalarýn gebelik veya cerrahi giriþim olmadan
endometrium, tuba uterinalar ve overlerde assendan olarak ilerlemesiyle geliþen, genellikle
nükslerle karakterize akut bir sendromdur. Ýnfertilitenin önde gelen nedenidir.
Etkenleri: Baþta Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis olmak üzere vajen
florasýnda bulunan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum
etken olabilir.

Taný
Akut PEH için minimum klinik ölçütler alt karýn aðrýsý, adnekslerde ve serviks
duyarlýðýdýr. Ayrýca vajinal akýntý, yüksek ateþ (38°C üstü), düzensiz kanamalar eþlik
edebilir.

Ayýrýcý taný
Salpenjit, apendisit, dýþ gebelik, endometriozis ve over kisti komplikasyonlarý ile
karýþabilir.

Tedavi
Amaç klinik iyileþmenin hýzlandýrýlmasý, kronikleþmeyi önlemek, komplikasyonlarýn
önlenmesidir.

Nükslerin önlenmesi için asemptomatik cinsel eþ tedavisi þarttýr.

Rahim içi araç (RÝA) kullananlarda PEH þüphesi varsa 24 saatlik antibiyotik
tedavisinden sonra RÝA çýkarýlmalýdýr.
1. Seçenek :
Ofloksasin günde iki kez, 400 mg + metronidazol günde iki kez, 500 mg; aðýzdan,
14 gün.
2. Seçenek :
Seftriakson tek doz, 250 mg kas içine + doksisiklin ; günde iki kez, 100 mg, aðýzdan,
14 gün ± metronidazol ; günde iki kez, 500 mg, aðýzdan, 14 gün.
Sevk
• Bulantý kusma, yüksek ateþi olan
• Gebe
• Tedavinin baþlamasýndan itibaren 3 gün içinde semptomlarý düzelmeyen hastalar
• Kesin taný konamayan
• Apse þüphesi olan
• Oral tedavi uygulanamayan
• Peritonit bulgusu saptananlar
sevk edilmelidir.

188 CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

E. GENÝTAL SÝÐÝLLER
Human papilloma virüs (HPV) tarafýndan oluþturulan iyi huylu deri lezyonlarýdýr.
Bu lezyonlar doðrudan temas veya otoinokülasyonla yayýlýr. HPV’nin alt tipleri ile farklý
görünümlü lezyonlar oluþur. En sýk görülen kondiloma aküminatadýr. Genital siðil
oluþturan HPV alt tiplerinin (16, 18, 31, 33, 35) serviks kanserleri ile iliþkisi
düþünülmektedir.

Taný
Siðiller genellikle semptomsuzdur. Hastalar genital bölgede ortaya çýkan kabarýk
oluþumlarla baþvurur.

Fizik muayene
Penis, pubis, anüs, vulva ve vajen çevresinde deriden kabarýk, pembe-kahve renkli
papüller görülür. Kondiloma aküminata, daha çok anüs çevresinde pembe renkli karnýbahar
görünümünde papüller þeklinde izlenir. Kondiloma aküminata sulantýlý ve kötü kokuludur.

Ayýrýcý taný
Anogenital yerleþimli nevüsler, skuamöz hücreli kanserler, kondiloma lata ve malign
melanomdan görünümü ile ayýrt edilmelidir. Olanak varsa, kondilama aküminata için
tedaviye baþlamadan önce patolojik inceleme yapýlmalýdýr.

Tedavi amacý
Temel ilke lezyonlarýn skar býrakmadan giderilmesini saðlamaktýr.
• Bulaþýcýlýðý engellemek
• Estetik kaygýlarý gidermek

Ýlaçsýz tedavi
Siðiller tedavi edilmeden kendiliðinden de kaybolabilir.

Ýlaçla tedavi
1. Podofilin %20’lik tentür benzoat içinde hazýrlatýlýr. Çevre doku korunarak, siðillere
uygulanýr. Ýki saat bekletilerek yýkanýr. Haftada bir kez uygulanýr. Tahriþ olursa
tedaviye ara verilir. Gebelerde kullanýlmamalýdýr.
2. %30-40 konsantrasyonda hazýrlatýlan salisilik asit li pomadlar çevre doku korunarak
lezyon üzerine uygulanýr.
3. %80-90 konsantrasyonda triklorasetik asit çevre doku korunarak haftada bir
kez uygulanýr.

CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR 189

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýzlem
Siðiller tedavi ile her zaman kaybolmayabilir veya yeni siðiller çýkabilir. Bu durumda
tedavi tekrarlanmalýdýr.

Sevk
• Hýzla yayýlan ve büyüyen anogenital siðillerin varlýðýnda
• Gebelik durumlarýnda
hasta sevk edilir

Genel uyarýlar
• Hastalarýn cinsel eþleri de mutlaka muayene edilmelidir.
• Tedavi süresince cinsel iliþkiye girmemeleri gerektiði hastalara mutlaka
söylenmelidir.
• Cinsel yolla bulaþan hastalýðý olan bir kiþide mutlaka cinsel yolla bulaþan diðer
hastalýklar da araþtýrýlmalýdýr.
• Cinsel eþ tedavisini unutmayýn.
• Hastalara cinsel yolla bulaþan hastalýklarýn bulaþma yollarý konusunda eðitim verilmelidir.

Korunma
• Tek cinsel eþlilik
• Þüpheli cinsel iliþkide bulunmama
• Þüpheli cinsel iliþkide kondom kullanýlmasý

Kaynaklar
1. Brown JJ, Yen-Moore Angela, Tyring SK. An Overview of Sexually Transmitted Disease, Part 1. J Am
Acad Dermatology 1999;41:511-29.
2. Brown JJ, Yen-Moore Angela, Tyring SK. An Overview of Sexually Transmitted Disease, Part 2. J Am
Acad Dermatology 1999;41:611-77.
3. Case Definition for Infectious Conditions Under Public Health Surveillance. MMWR.1997;46 (RR 10):1-
55.
4. CDC. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines 2002. MMWR. 2002;51 (RR6):1-82
5. John Hopkins Ýnformation Program. Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS, ed. The Essentials
of Contraseptive Technology, Baltimore, 1997.
6. Rein MF. Vulvovaginitis and Cervicitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and Practice of
Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000;2383-86.
7. Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü. Ulusal Aile Planlamasý Hizmet
Rehberi: 3. Basým. Ankara. 2000;239-307.
8. Sparling PF, Handsfield HH. Neisseria gonorhoeae . Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and
Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000;2242-50.
9. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2002. Gilbert DN, Moellering RC, Sande A, ed. 32nd ed.
Hyde Park, 2002; Antimicrobial Therapy Inc.

190 CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR
(ÇOCUK)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Çocukluk çaðýnda sýk görülen, çoðu virüslerle oluþan, deride çeþitli tipte döküntüler,
bazen de ateþle seyreden hastalýklardýr. Baþlýcalarýný kýzamýk, kýzamýkçýk, kýzýl, suçiçeði,
beþinci hastalýk (eritema enfeksiyozum) ve altýncý hastalýk (roseola infantum) oluþturur.
Ayrýca birçok sistemik, alerjik ve bulaþýcý hastalýða döküntü eþlik edebilir.

Taný
Öykü
Öykü ve fizik inceleme birçok olgu için taný koydurucudur.
• Yaþ
• Yakýnmalarýn süresi
• Döküntü dýþýnda baþka yakýnma olup olmadýðý, varsa neler olduðu (ateþ, burun
akýntýsý, baþ aðrýsý, boðaz aðrýsý, gözlerde kýzarýklýk, ýþýktan rahatsýz olma, öksürük,
kaþýntý, eklem aðrýsý, kusma, karýn aðrýsý gibi)
• Döküntünün özellikleri: diðer belirtiler ortaya çýktýktan sonra kaçýncý günde baþladýðý,
kaç gündür var olduðu, nereden baþladýðý, nereye yayýldýðý, rengi, büyüklüðü
sorulmalýdýr.

Fizik muayene
• Genel görünüm
• Ateþ
• Döküntünün özellikleri (makülopapüler, veziküler, yaygýn, basýnca solup solmama,
birleþme özelliði, rengi, simetrik olmasý)
• Döküntünün yerleþimi (ilk baþlama yeri, yayýlýmý, döküntünün yoðun olduðu ya da
hiç görülmediði yerler)
• Lenfadenopati varlýðý ve yerleþimi (ön servikal, postauriküler, suboksipital gibi)
• Aðýz ve boðaz muayenesi (Koplik lekesi, yumuþak damakta enantem, tonsillerin
görünümü, çilek dili)
• Gözlerin görünümü (konjonktivit)
• Saçlý deri (lezyon olup olmadýðý)

DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR (ÇOCUK) 191

 TABLO: Çocukluk Çaðýnda Sýk Görülen Döküntülü Hastalýklar
Kuluçka Bulaþtýrýcýlýk Eþlik eden Döküntünün Döküntünün Döküntünün Laboratuvar Tedavi Korunma Komplikasyon Sevk
Hastalýk
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý

süresi (gün) süresi belirtiler yeri özelliði süresi bulgularý

Makülopapüler
Saçlý deri 9 ayýný bitiren ve
Koplik lekesi, ateþ, döküntü, Semptomlardan Lökopeni, Ateþ için Pnömoni, sinüzit,
Döküntüden sýnýrýnda baþlar, ilkokul 1. sýnýftaki Aðýr pnömoni,
nezle, öksürük, birleþme 3-5 gün sonra kýzamýk parasetamol otit, larenjit,
Kýzamýk 9-14 2-4 gün önce ve 2-5 gövde ve çocuklarda ensefalit,
konjonktivit, özelliðindedir, baþlar, 5-7 gün özgül (40-60 mg/kg/gün, ensefalit, uzun
gün sonraya dek ekstremitelere kýzamýk aþýsý larenjit
fotofobi kahverengileþerek sürer IgM 4 dozda, aðýzdan) dönemde SSPE
yayýlýr yapýlmalýdýr.
kaybolur
Yüzde baþlayýp, Semptomlar Normal Nadiren artralji,
Döküntü Hafif ateþ, baþ Ateþ için Kýzamýk-
boyuna, gövde baþladýktan 1-2 ya da hafif artrit, ensefalit,
Kýzamýkçýk 14-21 baþladýktan sonra aðrýsý, halsizlik, Makülopapüler, parasetamol Kýzamýkçýk- Ensefalit,
ve gün sonra baþlar, lökopeni, trombositopeni,
7 gün, konjenital postauriküler ve pembe (40-60mg/kg/gün, Kabakulak trombositopeni
ekstremitelere üç gün kadar kýzamýkçýk trombositopenik
rubellada bir yýl suboksipital LAP 4 dozda, aðýzdan) (KKK)* aþýsý
yayýlýr sürer özgül IgM purpura
Ateþ için
Sýklýkla 4 yaþtan parasetamol
Belirtilerden 24 saat büyük çocuklarda Koltuk altý ve (40-60mg/kg/gün, Sinüzit, otit, Peritonsiller-
Yaygýn, pembe-
öncesinden, 2-3 görülür. Ateþ, boðaz kasýklardan tüm 4 dozda, aðýzdan) mastoidit, retrofarengeal
Kýzýl 2-5 kýrmýzý, basýnca Belirtilerin ikinci ASO,
hafta sonrasýna dek aðrýsý, baþ aðrýsý, vücuda yayýlýr. Penisilin V servikal adenit, apse,
solan, günü baþlar, bir lökositoz,
(Tedavi alýyorsa 24 çilek dili, damak ve Yüzde ve alýnda 50.000-100.000 retrofarengeal menenjit,
topluiðne baþý hafta sürer boðaz kültürü
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK

saat sonra bulaþýcýlýk uvulada peteþiler, kýzarýklýk, peroral ü/kg/gün, 3 dozda, apse, osteomiyelit, septik artrit,
görünümünde
sona erer) Pastia çizgisi, solukluk aðýzdan, 10 gün ARA, AGN osteomiyelit
servikal LAP. Benzatin Penisilin
tek doz, kas içine
Kaþýntýlý,
eritematöz Aspirin verilmez
maküller, Ateþ için Deri enfeksiyonlarý
Döküntüden 1-2 gün parasetamol Ýmmün
Ateþ, halsizlik, Saçlý deri, yüz içi sývý dolu Semptomlardan Ýlk 72 satte ensefalit,
önce baþlayýp (40-60mg/kg/gün, yetmezlikli
Suçiçeði 10-21 iþtahsýzlýk, ve gövdede sýk, veziküllere 24-48 saat sonra lökopeni, Suçiçeði serebellar ataksi,
döküntülerin 4 dozda, aðýzdan), hastalar,
baþ aðrýsý, ekstremitelerde dönüþüp, baþlar, 7-10 gün ardýndan aþýsý*** pnömoni,
tamamý Kaþýntý için pnömoni,
bazen karýn aðrýsý nadir kabuklanýr. Ayný sürer lenfositoz aspirin kullanýlýrsa
kabuklanana dek hidroksizin ensefalit
anda farklý yaþta Reye Sendromu
lezyonlar Asiklovir**
bulunur
En sýk okul çaðýnda Makülopapüler, Ateþ için
Eritema 4-14 Döküntüden önce Yanaklarda, Belirtilerden
görülür. Özgül dantele parasetamol
baþlayýp, 1-2 gün kol, bacak ve hemen sonra Artrit, aplastik kriz Aplastik kriz
enfeksiyozum olmayan hafif benzeyen, (40-60mg/kg/gün,
sonrasýna dek gövdede baþlar,
ÜSYE bulgularý simetrik 4 dozda, aðýzdan)
Ateþin 3.-5.
En sýk 6 ay-3 yaþ Göðüste Pembe, 2-3 mm, günde aniden Ateþ için
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I

Roseola 10-15 arasýnda görülür. baþlar, yüz ve makülopapüler , normale parasetamol

infantum Bilinmiyor Lökopeni Febril konvülziyon
Yüksek ateþ ekstremitelere basmakla solar, düþmesiyle (40-60mg/kg/gün,
Genel durum iyi yayýlýr nadiren birleþir ortaya çýkar, 4 dozda, aðýzdan)
1-2 gün sürer
ARA:Akut romatizmal ateþ, AGN: Akut glomerulonefrit, LAP: Lenfadenopati
* KKK Aþýsý: 12. ayýný tamamlamýþ çocuklara deri altýna uygulanabilir. Ancak toplumdaki tüm çocuklarýn aþýlanmamasýnýn, aþýsýz çocuklarda hastalýk görülme yaþýný ileriye atýp konjenital rubella riskini artýracaðý unutulmamalýdýr. Saðlýk
Bakanlýðý aþý takviminde yer almamaktadýr.
** Asiklovir, 12 yaþtan büyük hastalar, kronik deri ya da akciðer hastalýðý bulunanlar, uzun süreli salisilat tedavisi uygulananlar, kortikosteroid kullananlar gibi orta-aðýr þiddette suçiçeði geçirme riski daha yüksek olan hastalar için düþünülmelidir.

192
*** Suçiçeði aþýsý: Bir yaþýndan büyük çocuklarda kullanýlabilecek bir aþý bulunmaktadýr. 12 ay-12 yaþ arasýnda tek doz, 12 yaþýn üzerinde dört-sekiz hafta arayla iki doz deri altýna uygulanabilir.
Saðlýk Bakanlýðý aþý takviminde yer almamaktadýr.
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

DÝFTERÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Difteri, toksin üreten Corynebacterium diphtheriae ’nýn yol açtýðý, tonsiller, farenks
veya burunda yapýþkan membran, düþük ateþ ve boðaz aðrýsý ile karakterize bir üst
solunum yolu enfeksiyonudur. Hastanýn orofarengeal salgýlarýyla bulaþýr.

• Solunum sistemi; tonsil, farenks, larenks, larengo-trakeal yol, burun

• Solunum sistemi dýþý; deri, kulak, konjonktiva, genital
yerleþimli olabilir.

Solunum sistemi yerleþimli difteri

1. Aþýsýz kiþide boðaz aðrýsý ve düþük dereceli ateþ
2. Farenks ve tonsillerde kaldýrýlýnca kanayan, tipik olarak gri veya beyaz, düz, kalýn,
fibrinöz ve kuvvetlice mukozaya yapýþmýþ membranlar
3. Servikal lenfadenopati
4. Boyunda ödem nedeniyle aþýrý þiþlik (boða boynu)
5. Yumuþak damakta paralizi
6. Solunum zorluðu, ses kýsýklýðý ve öksürük (larenks difterisi)
7. Tek taraflý veya iki taraflý, baþlangýçta seröz, giderek seröz-anjinöz burun akýntýsý
(burun difterisi)

Taný
Larenjit, nazofarenjit veya tonsillitle birlikte tonsil, farenks ve burunda yapýþkan
membranlarýn (psödomembran) görülmesi

Ayýrýcý taný
• Bakteriyel farenjit (A grubu streptokok)
• Viral farenjit
• Enfeksiyöz mononükleoz
• Oral sifiliz
• Kandidiyaz
• Akut epiglottit
• Krup

DÝFTERÝ 193
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Tedavi
1. Hasta, solunum yolu týkanmasý ve asfiksi riski nedeniyle, kalp ve solunumun
monitörize edilebileceði bir hastaneye hemen sevk edilir . Hasta ambulansla sevk
edilmelidir. Sevk sýrasýnda, hastanýn solunumu kontrol altýnda tutulmalý ve oksijen
uygulanmalýdýr.
2. Antitoksin ve antibiyotik ile özgül tedaviye en kýsa sürede baþlanmalýdýr .
Antitoksin uygulamasý halen tedavide en ciddi destektir. Antibiyotik verilmesi ise
bakterinin yerleþtiði anatomik bölgede yok edilmesini saðlar ve hastalýðýn yayýlmasýný
önler.

Difteri Antitoksini Uygulamasý

Difteri tipi Doz (ünite) Veriliþ yolu

Nazal difteri 10.000-20.000 Kas içine
Tonsiller difteri 15.000-25.000 Kas veya ven içine
Farengeal/larengeal difteri 20.000-40.000 Kas veya ven içine
Karýþýk tip/gecikmiþ taný 40.000-60.000 Ven içine

Antibiyotik tedavisi
Antibiyotik tedavisi antitoksin tedavisine bir seçenek deðildir ve yerine geçmez.

Antibiyotik Doz Veriliþ yolu

Eritromisin
Çocuklarda 40-50 mg/kg/gün Aðýzdan
(günde dört kez) Aðýzdan
Eriþkinlerde 500 mg (günde dört kez) Aðýzdan
Prokain penisilin
Çocuklarda 25.000-50.000 ü/kg/gün (günde iki kez) Kas içine
Eriþkinlerde 600.000 ünite (günde iki kez) Kas içine

Antibiyotik tedavisi en az 14 gün devam etmelidir.

Korunma ve kontrol
Difteri bildirimi zorunlu bir hastalýktýr.

Ýzolasyon
Hastalar; tedavi tamamlanýp en az 24 saat arayla lezyon bölgesinden alýnan kültür
iki kez (-) bulununcaya kadar kesinlikle saðlýklý bireylerden ayrý tutulmalýdýr.

194 DÝFTERÝ
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Yakýn temaslýlar
Toksijenik C. diphtheriae ile enfekte bir difteri olgusu ile son yedi gün içinde yakýn
temasta bulunan herkesin risk altýnda olduðu kabul edilir.
• Ev halký
• Arkadaþlar, akrabalar ve evi düzenli ziyaret eden kiþiler (bakýcý kadýn vb.)
• Öpüþme/cinsel iliþki
• Okulda ayný sýnýfta bulunanlar
• Ýþyerinde ayný odayý paylaþanlar
• Hastanýn orofarengeal salgýlarýyla temas eden saðlýk çalýþanlarý

Profilaksi
Antibiyotik

Benzatin penisilin G : Tek doz kas içine <6 yaþ için 600.000 ü,
³6 yaþ için 1,2 milyon ü
veya
Eritromisin : 7-10 gün aðýzdan, çocuklar için 40 mg/kg/gün, eriþkinler için 1g/gün

Baðýþýklama
Geçmiþte üç dozdan daha az difteri toksoidi ile aþýlanmýþ bütün yakýn temaslýlar veya
aþýlanma durumu bilinmeyen her kiþiye hemen bir doz aþý uygulanmalý, daha sonra
baðýþýklama aþý takvimine göre tamamlanmalýdýr. Geçmiþte üç doz aþý yapýlmýþ olan
temaslýlara da, son 12 ayda dördüncü bir doz uygulanmamýþsa hemen rapel uygulanmalýdýr.
Hastalýðý geçirenler tedaviden 3 ay sonra aþýlanmalýdýr.

Ýzlem
Bütün yakýn temaslýlar difterinin klinik semptom ve bulgularýný gösterip göstermedikleri
yönünden sorgulanmalý, hastayla son temastan sonraki yedi gün boyunca günlük izleme
alýnmalýdýr. Günlük izlemde boðazda membran varlýðý araþtýrýlmalýdýr. Bütün temaslýlarýn
baðýþýklanma durumlarý sorgulanmalýdýr.

Kaynaklar
1. Christenson B, Bottiger M. Serological Immunity to Diphtheria in Sweden in 1978 and 1984. Scand J Infect
Dis 1986; 18:227-33
2. Damro M R, ed. Griffith’s 5 Minute Clinical Consult. William & Wilkins, Texas, 1998.
3. Galazka A, Kardymowicz B. Immunity Against Diphtheria in Adults in Poland. Epidem Infect 1989; 103:
587-93
4. Krugman S, et al. Diphtheria. Infectious Disease of Children. Mosby Year Book, 9 th ed. 1992.
5. Pickering L, ed. 2000 Red Book, Report of the Committee on Infectious Disease, 25th ed. Elk grove Village:
American Acedemy of Pediatrics, 2000.
6. Rappuoli R, Peragini M, Falsen E. Molecular Epidemiology of the 1984-1986 Outbreak of Diphtheria in
Sweden. N Eng J Med 1988;318:12-4.
7. Simonsen O, Kjeldsen K, Bentzon MW, Heron I. Susceptibility to Diphtheria in Populations Vaccinated
Before and After Elimination of Indigenous Diphtheria in Denmark. Acta Path Microbiol Immunol Scand
1987; 95: 225-31

DÝFTERÝ 195
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

196
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

GASTROÝNTESTÝNAL
PARAZÝT ENFEKSÝYONLARI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Gastrointestinal parazit enfeksiyonu; protozoon ve helmintlerin ince ve/veya

kalýnbaðýrsaklara yerleþmesidir. Yurdumuzun her bölgesinde Giardia intestinalis
(G. lamblia), Entamoeba histolytica, Enterobius vermicularis (kýl kurdu); Ascaris lumbricoides,
Trichuris trichiura, Hymenolepis nana, Taenia saginata ya, kancalý kurtlara
(Ancylostoma duodenale, Necator americanus) ise özellikle Doðu Karadeniz ve Doðu Akdeniz
bölgelerinde rastlanýr.

Taný
Belirtiler
• Ýshal, karýn aðrýsý, karýnda gaz ve gerginlik hissi ( A. lumbricoides, T. trichiura,
T. saginata, H. nana, G. lamblia )
• Kanlý mukuslu dýþkýlama (dizanteri), tenezm ( E. histolytica )
• Anal kaþýntý ( E. vermicularis )
• Demir eksikliði anemisi (Kancalý kurtlar, E. histolytica )
• Büyüme geliþme geriliði (Kancalý kurtlar, G. lamblia )
• Rektal prolapsus ( T. trichiura )

Laboratuvar bulgularý
Farklý günlerde alýnan en az üç dýþký örneði ve perianal materyal incelenmelidir.

A. Makroskobik inceleme
Dýþký örneði, kývam, görünüm, renk, kan veya mukus içeriði açýsýndan incelenir.
Dýþkýda eriþkin A. lumbricoides (ortalama 20 cm uzunluðunda, pembe beyaz renktedir,
toprak solucanýný andýrýr) veya E. vermicularis (ortalama 1 cm uzunluðunda, 1-2 mm
enindedir, beyaz bir kýlý andýrýr) veya T. saginata halkalarý (1,5-2 cm uzunluðunda,
5-6 mm eninde, hareketlidir) görülebilir.

B. Mikroskobik inceleme
Dýþký örneði (3-4 mm büyüklüðünde) lam üstünde;
• Serum fizyolojikle karýþtýrýlýp lamelle kapatýlarak özellikle hareketli trofozoitler
( G. lamblia ve E. histolytica ),
• Lugol solüsyonu ile karýþtýrýlýp lamelle kapatýlarak helmint yumurtalarý ve protozoon
kistleri yönünden incelenir.

GASTROÝNTESTÝNAL PARAZÝT ENFEKSÝYONLARI 197

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

E. vermicularis tanýsýnda sabahleyin perianal bölge temizlenmeden uygulanan selofan

bant yöntemi kullanýlýr. Bandýn yapýþkan kýsmý perianal bölgeye deðdirildikten sonra bir
lama yapýþtýrýlýr. Mikroskopta 10’luk büyütmeyle kýl kurdu yumurtalarý araþtýrýlýr. Bu
yöntemle T. saginata yumurtalarý da görülebilir. (Sayfa : 308-309)

Tedavi
Gebelikte antiparaziter ilaç kullanýmý son derece kýsýtlýdýr ve tedavi mümkün olduðunca
gebelik sonrasýna ertelenmelidir. Niklosamid gebelikte güvenli kabul edilir.

Enfeksiyon Ýlaç Eriþkin Dozu Çocuk Dozu

3
Metronidazol Günde 3 kez, 500-750 mg, 10 gün 40-50 mg/kg/gün (3 dozda), 10gün
Amibiyazis 3
Ornidazol Günde 2 kez 500 mg, 10 gün 25 mg/kg/gün (2 dozda), 10 gün

3
Metronidazol Günde 2 kez 500 mg, 5 gün 20-25 mg/kg/gün (3 dozda), 5 gün
3
Ornidazol Günde 2 kez 250 mg, 5 gün 15 mg/kg/gün (2 dozda), 5 gün
Giardiyazis 3
Seknidazol 2 gr tek doz 40 mg/kg tek doz
4
Furazolidon Günde 4 kez 100 mg, 7-10 gün 6 mg/kg/gün (4 dozda), 7-10 gün

1, 5
Pirantel pamoat 750 mg tek doz 11 mg/kg tek doz
1
1 Mebendazol 100 mg tek doz 100 mg tek doz
Enterobiyazis 1, 6
Albendazol 400 mg tek doz 10 mg/kg tek doz
1, 5
Pirvinyum pamoat Eriþkinde tercih edilmez 5 mg/kg tek doz

Mebendazol Günde 2 kez 100 mg, 3 gün Günde 2 kez 100mg, 3 gün (+2 yaþ)
5
Askariyazis Pirantel pamoat 11 mg/kg tek doz (en çok 1 gr) 11 mg/kg tek doz (en çok 1 gr)
6
Albendazol 400 mg tek doz 400 mg tek doz

5
Mebendazol Günde 2 kez 100 mg, 3 gün Günde 2 kez 100 mg, 3 gün
Triþuriyazis 6
Albendazol 400 mg tek doz 400 mg tek doz

5
Mebendazol Günde 2 kez 100 mg 3 gün Günde 2 kez 100mg 3 gün (+2 yaþ)
Kancalý kurt 5
Pirantel pamoat 11 mg/kg tek doz (en çok 1 gr) 11 mg/kg tek doz (en çok 1 gr)
enfeksiyonu 6
Albendazol 400 mg tek doz 400 mg tek doz

2
Tenyazis
2 Niklosamid 2 gr tek doz 2-6 yaþ 1gr; 6-12 yaþ 1,5 gr; tek doz
Laksatif Niklosamid den 2 saat sonra Niklosamid den 2 saat sonra

2
Himenolepiyazis Niklosamid Ýlk gün 2 gr tek doz, sonra Ýlk gün 2-6 yaþ 1 gr, 6-12 yaþ
1 gr/gün tek dozda, 9 gün 1,5 gr tek dozda; sonraki 9 gün
1
ilk dozun 2 ’si tek dozda

198 GASTROÝNTESTÝNAL PARAZÝT ENFEKSÝYONLARI

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

1
Enterobiyazis saptandýðýnda tüm aile veya birlikte yaþayanlar tedavi edilir. 15 gün sonra
tedavi yinelenir.
2
Akþam yemeðinden sonra bir þey yememesi, sabah aç karnýna tabletleri iyice çiðneyip
az miktarda su ile yutmasý önerilir. Laksatif olarak sennosid A+B kullanýlabilir. Laksatiften
1 saat sonra yemek yenebilir.
3
Gebeliðin ilk 3 ayýnda ve emzirme sýrasýnda kontrendikedir.
4
Üç aylýktan küçük bebeklerde kontrendikedir.
5
Gebelikte ve 2 yaþýndan küçük çocuklarda kontrendikedir.
6
Gebelikte ve emzirme döneminde kontrendikedir. Tedavi uygulanýrken 1 ay süreyle
gebelik önlenmelidir.

Korunma
• Týrnaklar kýsa kesilmeli, yemeklerden önce eller iyice yýkanmalýdýr. Meyve ve
sebzeler temiz suyla iyice yýkanmadan tüketilmemelidir.
• Protozoon kistleri ve helmint yumurtalarý çoðunlukla klorlamaya dirençlidir ve
þüpheli içme sularý en az 10 dakika kaynatýldýktan sonra içilmelidir.
• Tenyazisten korunmada, çið ve az piþmiþ sýðýr eti ve ürünlerinden, özellikle çið
köfteden kaçýnýlmalýdýr.
• Kancalý kurtlardan korunmada çýplak el ve ayaðýn çamurla temasý önlenmelidir.
• Kancalý kurt, askaris ve triþuris enfeksiyonlarýndan korunmada insan dýþkýsýnýn
gübre olarak kullanýlmasý önlenmelidir.
• Besin sektöründe çalýþanlarda periyodik portör kontrolleri yapýlmalýdýr.

Sevk
• Amipli dizanteride komplikasyon (perforasyon, toksik megakolon, ameboma,
perianal ülserasyon) geliþmiþ hastalar
• Uygun tedaviye cevap vermeyen amipli dizanteri veya giardiyasis olgularý
• Akut batýn þüphesi olan hastalar
sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, ed. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5 th ed. New York:
Churchill Livingstone, 2000.
2. Unat EK, Yücel A, Altaþ K, Samastý M, ed. Ýnsanýn Ökaryonlu Parazitleri ve Bunlarla Oluþan Hastalýklarý.
Unat’ýn Týp Parazitolojisi. 5 inci baský, Ýstanbul: Doyuran Matbaasý, 1995.
3. Özcel MA, Altýntaþ N, ed. Parazit Hastalýklarýnda Taný. Türkiye Parazitoloji Derneði yayýný, Ýzmir: Ege
Üniversitesi Basýmevi, 1997.
4. Kuman HA, Altýntaþ N, ed. Protozoon Hastalýklarý, Ýzmir: Ege Üniversitesi Basýmevi, 1996.

GASTROÝNTESTÝNAL PARAZÝT ENFEKSÝYONLARI 199

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

200
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU

(ÇOCUK)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýdrar yolu enfeksiyonu (ÝYE), enfeksiyon semptomlarý ile birlikte, idrarda bakteri
bulunmasý durumudur. ÝYE çocukluk çaðýnda en sýk görülen enfeksiyonlardandýr,
morbiditesi yüksektir. Bir yaþýn altýnda erkeklerde, 1 yaþýn üstünde kýzlarda daha sýk
görülür.

Çocukluk çaðýnda ÝYE, semptomlarýn þiddetine göre komplike (ateþ >39,0°C, toksik
görünüm var, aðýzdan alým iyi deðil, orta-aðýr dehidrate) ve komplike-olmayan (ateþ
<39,0°C, aðýzdan alým iyi, dehidratasyon hafif veya yok) olarak ikiye ayrýlýr.

Patogenez
ÝYE genellikle, perineumda bulunan mikroorganizmalarýn, asendan olarak, üretra
yoluyla üriner sisteme ulaþmasý sonucunda oluþur. Altý aydan küçük çocuklarda hematojen
yolla yayýlým olabilir. ÝYE’de en sýk izole edilen bakteri gram negatif enterik bakterilerden
E. coli ’dir. Daha az sýklýkla Klebsiella, Proteus , enterokok ve yenidoðanda B grubu
streptokok etken olabilir.

Taný
Klinik bulgular
Hastanýn yaþýna göre deðiþir.
Yenidoðan dönemi: Ateþ veya hipotermi, emmeme, kilo alamama, huzursuzluk, kusma,
ishal, uzamýþ sarýlýk, siyanoz ve sepsis bulgularý.
2 ay-2 yaþ: Ateþ, iþtahsýzlýk, kusma, ishal, büyüme geriliði ve kötü kokulu idrar.
2 yaþ üstü: Ateþ, dizüri, iþeme bozukluklarý (sýk idrara çýkma, idrara zor yetiþme,
enürezis), konstipasyon, suprapubik bölgede aðrý, böðür aðrýsý ve
büyüme geriliði
Adolesan dönemi: Daha çok sistit þeklinde görülür. Ýdrar yolu enfeksiyonu (Eriþkin) rehberine
bakýnýz. Sayfa 205.
Ýdrar incelemesi
Ýdrar incelemesi için steril þartlarda idrar örneði elde edilmelidir. Ýdrar incelemesi ve
kültürü için en iyi örnek, mesanede uzun süre beklemiþ olan sabah ilk idrarýdýr. Steril
idrar toplama yöntemleri:
1. Steril torba yöntemi: Ýþeme kontrolü olmayan çocuklarda en sýk kullanýlan yöntemdir.
Ancak, kontaminasyon riski çok olduðundan idrar örneði uzun süre bekletilmeden
elde edilmeli, 30 dakika içinde elde edilemezse yeni torba takýlmalýdýr.
ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK) 201
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

2. Orta akým idrarý: Ýþeme kontrolü olan çocuklarda oldukça güvenilir bir yöntemdir.
3. Üretral kateterizasyon
4. Suprapubik aspirasyon

ÝYE kesin tanýsýnda altýn standart idrar kültürüdür. Steril idrar örneðinde 10 5 koloni/ml
tek tip bakteri üremesi kesin taný koydurur. Ýdrar kültürü yapýlamayan durumlarda idrarýn
mikroskopik incelemesinde piyüri ve bakteriürinin birlikte saptanmasý ÝYE tanýsýný
kuvvetle düþündürür:
Piyüri , santrifüj edilmiþ idrarda 40x büyütmede her alanda 10’dan fazla lökosit saptanmasýdýr.
Bakteriüri santrifüj edilmiþ steril idrarda 40x büyütmede her alanda bakteri görülmesidir
ve idrar kültüründe 10 5 koloni/ml bakteri üreyeceðini gösterir. Ýdrarýn test çubuðuyla (stikle)
kimyasal incelemesinde nitrit veya lökosit esteraz testinin pozitif bulunmasý tanýya yardýmcý
olmakla birlikte, iki testin birlikte pozitif bulunmasý ÝYE’yi kuvvetle düþündürür.

Komplikasyonlar
• Tekrarlayan ÝYE
• Renal skar oluþumu
• Hipertansiyon

Tedavi
Amaç hýzlý, uygun taný ve tedavi ile akut morbidite ve uzun dönemdeki renal parankim
zedelenmesi, hipertansiyon ve böbrek yetmezliði komplikasyonlarýný önlemektir.

Tedavide izlenecek yol hastanýn yaþý ve klinik özelliklerine göre belirlenir.

Ýki ayýn altýndaki bebeklerde, ÝYE geniþ spektrumlu antibiyotikle parenteral

olarak, mümkünse hastaneye yatýrýlarak tedavi edilmelidir . Bu hastalarda tedavide
ampisilin ve aminoglikozid kombinasyonu veya 3. kuþak sefalosporin kullanýlabilir.

Ýki aydan büyük çocuklarda tedavi ve izlem planý þekil olarak özetlenmiþtir.

Parenteral tedavi Oral tedavi

Ýlk seçenek: - Trimetoprim/sulfametoksazol
seftriakson ( 50-75 mg/kg/gün) (8 mg/kg/gün, 2 dozda)
Ýkinci seçenek: - Ýkinci kuþak sefalosporinler
amikasin (10-15 mg/kg/gün, 3 dozda) sefaklor (20 mg/kg/gün, 3 dozda)
tobramisin (5-7,5 mg/kg/gün, 3 dozda) sefadroksil (30 mg/kg/gün, 1-2 dozda)
gentamisin (5-7,5 mg/kg/gün, 3 dozda) sefuroksim (20-40 mg/kg/gün, 3 dozda)
- Üçüncü kuþak sefalosporinler
Klinik bulgular düzeldikten sonra oral tedaviye geçilebilir. sefiksim ( 8 mg/kg/gün, 1-2 dozda)

Tedavi 10 güne tamamlanýr. Tedavi süresi 10 gündür.

202 ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK)

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Baskýlayýcý tedavi
- 5 yaþýn altýnda ateþli ilk idrar yolu enfeksiyonundan sonra ileri tetkikler yapýlana
kadar
- 5 yaþýn üstünde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunda ileri tetkikler yapýlana kadar
tek doz, geceleri
trimetoprim/sulfametoksazol (2 mg/kg/gün, Trimetoprim dozu ile hesaplanýr.)
nitrofurantoin (2 mg/kg/gün)

Kaynaklar
1. Chon CH, Lai FC, Dairiki Shortlife LM. Pediatric Urinary Tract Infection. Pediatr Clin North Am
2001;48:1441-59.
2. Linshaw MA. Controversies in Childhood Urinary Tract Infections. World J Urol 1999;17:383-95.
3. Roberts KB. A Synopsis of the American Academy of Pediatrics Practice Parameter on The Diagnosis,
Treatment and Evaluation of The Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children.
Pediatr Rev 1999;20:344-7.
4. Roberts KB. The AAP Practice Parameter on Urinary Tract Infections in Febrile Infants and Young Children.
American Academy of Pediatrics. Am Fam Physician. 2000;62:1815-2

ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK) 203

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Çocuklarda Ýdrar Yolu Enfeksiyonu Tedavi ve Ýzlemi *

(2 aydan büyük çocuklarda)

Ateþ ile birlikte titreme ve/veya

böðür aðrýsý var mý?

Hayýr Evet

Piyüri, idrarda nitrit ya da -Yüksek ateþ (>39.0°C)

bakteriüri var mý ? -Toksik görünüm
-Orta-aðýr dehidratasyon
-Oral alamama

Hayýr Evet

Hayýr Evet

Tedavisiz izlem Sistit için oral

antibiyotik baþla **
(7 gün)
Parenteral antibiyotik
ve intravenöz hidrasyon
baþla ve Sevk et

Tekrarlýyorsa ileri
deðerlendirme için
SEVK***
24-48 saat oral tedavi ver
Çocuðun ateþi düþtü mü ve klinik
olarak düzeldi mi ?

- Parenteral antibiyotik tedavisi **

- Tedavi sonu baskýlýyýcý tedavi baþla (<5 yaþ) Hayýr Evet
-Ýleri deðerlendirme için SEVK**

-10 günlük antibiyotik tedavisi**

-Tedavi sonu baskýlayýcý tedavi baþla (<5 yaþ)
-Ýleri deðerlendirme için SEVK**

* Birinci basamak hizmeti veren birimlerin çoðunda idrar kültürü yapýlmadýðý dikkate alýnarak hazýrlanmýþtýr.
** Tedavi bitiminden 48 saat sonra idrar tetkiki ve mümkünse kültür ile iyileþmeyi deðerlendir.
*** 5 yaþýn altýnda tüm ateþli idrar yolu enfeksiyonlarý ve tekrarlayan sistit vakalarýnýn (veziko üreteral reflü gibi
anatomik bozukluklarý ekarte etmek amacýyla) ileri deðerlendirme için sevk edilmesi gereklidir.

204 ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK)

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU

(ERÝÞKÝN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýdrar yolu enfeksiyonu (ÝYE), oluþumuna göre komplike ve komplike olmayan,

yerleþimine göre alt ve üst ÝYE olarak tanýmlanabilir. En sýk karþýlaþýlan ÝYE mesane
mukozasýnýn enflamasyonu olan sistittir. Enfeksiyonlarýn %60-80’i E. coli nedenlidir.
Genç, gebeliði ve ürolojik bir sorunu olmayan kadýnlarda 7 günden kýsa süreli sistit,
komplike olmayan, diðerleri komplike sistit olarak tanýmlanýr.

Reenfeksiyon
Sistit tedavisinden en az 2 hafta sonra farklý bir bakteri kökeni (suþ) ile geliþen
enfeksiyondur. Tekrarlayan sistitlerin %20’si reenfeksiyondur.
• Cinsel iliþki
• Diabetes mellitus
• Diyafram kullanýmý
• Menopoz sonrasý dönemde iþeme sonrasý artýk idrara yol açan durumlar gibi nedenlerle
oluþur.

Relaps
Sistit tedavisinden sonra 2 hafta içinde ayný bakteri kökeni ile geliþen enfeksiyondur.
Tekrarlayan sistitlerin % 10’unu oluþturur.
• Hastanýn tedaviye uymamasý
• Yetersiz antibiyotik emilimi
• Etkenin dirençli oluþu
• Böbrek taþý
• Daha seyrek olarak anatomik bozukluklar nedeniyle geliþir.

Tekrarlayan Enfeksiyon
Kadýnlarda son 6-12 ayda, erkeklerde son 3 yýlda en az 3 ÝYE varlýðýdýr.

Komplike ÝYE
Hastayý tekrarlayan veya tedavisi güç ÝYE’ye eðilimli duruma getiren anatomik,
fonksiyonel veya farmakolojik faktörler varlýðýnda geliþen enfeksiyondur. Diabetes
mellituslu erkeklerdeki ÝYE komplike kabul edilir.

ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ERÝÞKÝN) 205

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Sýklýk
Cinsel aktif kadýnlarda prevalans %30-40’týr.
Genç erkeklerde seyrektir.

Risk faktörleri
• Önceden geçirilmiþ ÝYE
• Diabetes mellitus
• Gebelik
• Yoðun cinsel yaþam
• Spermisid, diyafram kullanýmý
• Taþ, tümör, darlýk, mesanenin tam boþalamamasý gibi anatomik veya fonksiyonel
ürogenital sistem anomalileridir.

Taný
Klinik bulgular ve idrar tetkiki ile taný konur.
Semptomlar
• Dizüri (en sýk görülen semptom)
• Sýkýþma duygusuna karþýn az miktarda idrar çýkýþý
• Sýk idrara çýkma
• Suprapubik aðrý, dolgunluk, erkeklerde rektumda dolgunluk, perianal aðrý
• Bulanýk, kötü kokulu idrar
• Hematüri
• Yaþlýlarda; idrar tutamama, kokulu idrar
• Vajinitis (%10)

Fizik muayene
Genellikle suprapubik duyarlýk (hassasiyet) dýþýnda bulgu yoktur.
Ancak, kostovertebral açý duyarlýðýnýn mutlaka deðerlendirilmesi gerekir.
Ateþin 38,3 °C’nin üstünde olmasý, bulantý, kusma, kostavertebral açý duyarlýðý, bel
aðrýsý, üst ÝYE olasýlýðý düþündürmelidir.

Laboratuvar
Ýdrar incelemesi
Piyüri, santrifüj edilmiþ idrarda 40x büyütmede her alanda 10’dan fazla lökosit
bulunmasýdýr. Test çubuðu (stik) ile tanýmlanabilir.
Bakteriüri: Mikroskopik inceleme veya nitrit stik testi ile saptanýr.

206 ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONLARI (ERÝÞKÝN)

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Piyüri Nitrit Karar

Pozitif Pozitif Hasta tedavi edilir.

Pozitif Negatif Jinekolojik enfeksiyon olasýlýðý: Jinekolojik muayene yapýlmalý.

Nitrit (-) bakteriler örneðin stafilokoklar etken olabilir.
Oldukça seyrektir. Tarihi geçmiþ veya yanlýþ kullanýlmýþ
Negatif Pozitif test çubuðu ya da kontaminasyon söz konusu olabilir.
Negatif Negatif ÝYE yok.

Ayýrýcý taný
Kadýnlarda vajinit, üretrit ve pelvik enflamatuvar hastalýk.
Erkeklerde prostatit ve epididimit.
Gerekirse pelvik ve rektal muayene yapýlabilir.

Tedavi
Amaç mesanenin bakteriden arýndýrýlmasý ve böylece semptomlarýn düzeltilerek
komplikasyonlarýn önlenmesidir.

Korunma ve eðitim
• Hidrasyonun saðlanmasý: Günlük sývý gereksiniminin (2-2,5 lt) saðlanmasý
• Tekrarlayan enfeksiyonu olan kadýnlarda antimikrobiyal profilaksi
• Zemin hazýrlayýcý faktörlerin düzeltilmesi
• Ýdrar yapma gereksinimi duyulduðunda idrarýn tutulmamasý
• Kadýnlarda genital bölge temizliðine dikkat edilmesi
• Gebelerde tekrarlayan bakteriüri saptandýðýnda semptomsuz olsa bile tedavi edilmeli,
tedavi baþarýsýzlýðý ve/veya komplike durumlarda idrar kültürü dahil ileri tetkikler
için bir üst basamaða hasta sevk edilmelidir.

Antimikrobiyal tedavi
Trimetoprim-Sülfametoksazol 1 160 mg + 800 mg 2 eþit dozda aðýzdan verilir.
Siprofloksasin 1,2 500-1000 mg/gün, iki eþit dozda, aðýzdan verilir.
Ofloksasin 1,2 200-400 mg/gün, sabahlarý tek doz, aðýzdan verilir.
Norfloksasin 1,2 800 mg/gün, iki eþit dozda, aðýzdan verilir.
1 Gebelikte kullanýlmamalýdýr.
2 Kinolonlar 18 yaþ altýnda, kýkýrdak geliþimi tamamlanmadýðýndan kullanýlmamalýdýr.

Alt ÝYE’de trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) ve fluorokinolon (siprofloksasin,

ofloksasin, norfloksasin) aðýz yoluyla kullanýlabilir. Bu ilaçlarýn 3 gün kullanýmý yeterlidir.
TMP-SMZ’nin komplike olmayan sistitli kadýnlarda ilk seçenek olarak kullanýmý önerilir.
TMP-SMZ ile tedaviye yanýtsýzlýk halinde, TMP-SMZ’ye direnç olasýlýðý göz önünde
bulundurularak kinolonlardan biri ile tedavi önerilir.
Gebelerde amoksisilin (3x500 mg), sefaleksin (3x500 mg), nitrofurantoin (4x50 mg)
7 gün süreyle güvenle kullanýlabilir.

ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ERÝÞKÝN) 207

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýzlem
48-72 saat içinde ateþi düþmeyen, semptomlarý düzelmeyen hastanýn kontrole gelmesi
istenir. Bu durumlar tedavi baþarýsýzlýðýný gösterir.
• TMP-SMZ tedavisi ile baþarýsýzlýk söz konusu ise kinolon baþlanmalýdýr.
• Kinolonlardan biri ile baþarýsýzlýk söz konusu ise hasta sevk edilmelidir.
• Yýlda 3 kez veya daha fazla tekrarlayan hastalarda ve koitusla iliþkili sistit geçiren
hastalarda koitustan hemen sonra, kullanýlan kontraseptif yöntem (spermisid
vb.) ve genital hijyen deðerlendirildikten sonra düþük doz TMP-SMZ (80/400
mg/gün), sefuroksim (125 mg/gün) veya nitrofurantoin (100 mg/gün) ile profilaksi
yapýlýr.

Sevk
Komplike ve üst ÝYE olasýlýðý söz konusu olduðunda parenteral antibiyotik tedavisi
ve kültür ile izlem gereklidir. Bu durumlarda hastanýn sevki uygun olacaktýr. Sevkin
mümkün olamadýðý durumlarda florokinolonlar, geniþ spektrumlu sefalosporinler,
aminoglikozidler parenteral/oral yoldan kullanýlarak hastalar 2 hafta süreyle tedavi edilebilir.

Kaynaklar
1. Chambers ST. Cystitis and Urethral Syndromes. Armstrong D, Cohen J, ed. Infectious Diseases.
London:Mosby, Ch 57, 1999.
2. Infectious Disease Society of America. Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute
Bacterial Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women. Clin Infect Dis 1999;29:745-58.
3. Sobel JD, Kaye D. Urinary Tract Infections. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles & Practice
of Infectious Diseases, 5th Edition. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:773-805.
4. Stam WE, Hooton TM. Managment of Urinary Tract Infections in Adults. N Engl J Med 1995;329:1328-34.
5. www.aafp.org/afp/99030lap/1225.html
6. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Curr Opin Urol 2001;11:55-9.

208 ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ERÝÞKÝN)

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON
(BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýshal, dýþkýnýn normalden daha sulu ve (6 aydan büyük çocuklarda) günde en az üç

kez yapýlmasý durumudur. Sýk, ancak normal kývamda dýþkýlama ishal olarak kabul
edilmez. Ayrýca, anne sütü ile beslenen bebekler normalden daha sýk ve yumuþak
dýþkýlayabilir.

Beþ yaþýndan küçük çocuklarda ishalin en önemli tehlikesi, vücuttan akut olarak çok
miktarda su ve tuz kaybý sonucu ölümdür. Ýshal kronikleþirse beslenme bozukluðuna
neden olabilir.

Ýyi beslenemeyen çocuklarda ishal daha sýk görülür ve daha aðýr seyreder.
Akut ishal 14 günden kýsa süren ishaldir. Nedeni çoðu kez bir enfeksiyondur.
Persistan ishal akut ishalin baðýrsak epiteli iyileþmesindeki gecikme nedeniyle
14-30 gün sürmesi durumudur.
Kronik ishal bir aydan uzun süren ishaldir.
Dizanteri ishalde dýþkýda kan görülmesidir.

Taný
Öyküde ateþ, ishal süresi, dýþký sayýsý, dýþkýda kan varlýðý, kusma, beslenmenin bozulup
bozulmadýðý, hastanýn son kez ne zaman idrar yaptýðý sorulmalýdýr.

Ýshalli hastaya yaklaþým

• Dehidratasyon önlenmeli, varsa tedavi edilmelidir.
• Dizanteri ve persistan ishalde uygun yaklaþým saðlanmalýdýr.
• Ýshalli dönem ve sonrasýnda uygun beslenme saðlanmalýdýr.
Dehidratasyon deðerlendirmesi
Dehidratasyon derecesi Dehidrate deðil Hafif-orta dehidrate Aðýr dehidrate
Gözlem
Genel durum Ýyi, canlý, hareketli Huzursuz Letarjik veya bilinci kapalý
Gözler Normal Çökük Çok çökük ve kuru
Gözyaþý Var Yok Yok
Aðýz ve dil Islak, nemli Kuru Çok kuru
Susama Yok Susuz, istekle içiyor Suyu içemiyor
Muayene
Turgor Normal Eski haline yavaþ dönüyor Eski haline çok yavaþ dönüyor
(1 saniyeden uzun) (2 saniyeden uzun)
Tedavi Evde ORS tedavisi ORS tedavisi Ven yoluyla sývý tedavisi

ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON (BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA) 209

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Tedavi
Ýshalli çocuklarda antidiyareik ve antiemetik ilaçlar kesinlikle kullanýlmamalýdýr.

Evde ishal tedavisi

Anneye aþaðýdaki þekilde öðretilir:
• Bol sývý verin: Her ishalli dýþkýdan sonra, hasta 2 yaþýn altýndaysa 1 çay bardaðý
(100 ml), 2 yaþýn üstündeyse 1 su bardaðý (200 ml).
• Bebek emiyorsa anne sütüne devam edin ve daha sýk emzirin. Altý aydan küçükse
ve yalnýzca anne sütü alýyorsa, emzirmenin yaný sýra, içmek isterse kaynatýlmýþ ýlýk
su verilebilir.
• Bebek anne sütü almýyorsa her zaman aldýðý yiyeceklere devam edin.
• Ek besin alýyorsa, sulu yiyecekler, çorba, yoðurt, yoðurtlu pirinç çorbasý,
taze sýkýlmýþ meyve (þeftali, elma, havuç) suyu verilebilir.
• Daha kýsa aralýklarla azar azar günde en az 6 öðün besleyin.
• Ýshal geçtikten sonra da iki hafta süre ile ek öðün verin.

Koltuk altýndan ölçülen ateþ 38,0°C’den yüksekse parasetamol 10-15 mg/kg/doz,

4-6 saat arayla, en çok 60 mg/kg/gün verilir.

Hastanýn yeniden getirilmesini gerektiren durumlar

• Ýshal üç gün içinde düzelmemiþse
• Çok sulu ishal varsa
• Dýþkýda kan görülmeye baþlamýþsa
• Ateþ ortaya çýkarsa
• Aðýzdan alamýyorsa
• Tekrarlayan kusma varsa

Aðýzdan sývý tedavisi (AST)

• Oral rehidratasyon sývýsýný (ORS) 75-100 ml/kg 4-6 saat içinde verin. ORS’yi nasýl
vereceðini anneye saðlýk ocaðýnda öðretin. Ýki yaþýndan küçük çocuklarda 1 tatlý
kaþýðý/dk, iki yaþýndan büyük çocuklarda bardaktan yudum yudum vererek ilk
uygulamayý gösterin. Hasta kusarsa 10 dakika bekleyip daha yavaþ bir hýzla (1 tatlý
kaþýðý/2 dk) yeniden deneyin. Bu süre içinde çocuk istediði zaman emzirilir. Altý
aylýktan küçük ve emzirilmeyen bebeklerde, hipernatremi riskini önlemek için
ORS’ye ek olarak 100-200 ml kaynatýlmýþ soðutulmuþ su verilmesi önerilir.

• 4-6 saatin sonunda dehidratasyon bulgularýný yeniden deðerlendirin:

- Dehidratasyon düzelmiþse hasta ORS tedavisine evde devam etmek üzere
gönderilir. Ýshal ve su kaybý sürebileceði için, anneye iki gün yetecek kadar
ORS paketi verilir ve her sulu dýþkýdan sonra, dönüþümlü olarak ORS ve
normal su verilmesi önerilir.
- Dehidratasyon bulgularý sürüyorsa ORS tedavisi sürdürülür.

210 ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON (BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA)

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Aðýr dehidratasyonlu çocuða yaklaþým

Ven yoluyla tedavi olanaðý varsa;
• Yükleme tedavisi 100 ml/kg laktatlý Ringer veya serum fizyolojikle yapýlýr:
- Sývýnýn 30 ml/kg’lýk miktarý 1 yaþýn altýndaki çocuklarda 60 dakika, 1-5 yaþ
arasýndaki çocuklarda 30 dakika içinde verilir.
- Sývýnýn 70 ml/kg’lýk miktarý 1 yaþýn altýndaki çocuklarda 5 saat, 1-5 yaþ arasýndaki
çocuklarda 2,5 saat içinde verilir.
• Yükleme tedavisinin sonunda hasta tekrar deðerlendirilir, düzelme yoksa yükleme
tedavisi bir kez daha uygulanýr.
• Çocuk aðýzdan alabilir duruma gelir gelmez, ven yoluyla sývý tedavisine ek olarak
5 ml/kg/saat olacak þekilde ORS tedavisi baþlanýr.
• Ven yoluyla yapýlan sývý tedavisinin bitiminde çocuk yeniden deðerlendirilir.
Dehidratasyon düzelmiþse ORS tedavisine evde devam etmek üzere gönderilir,
dehidratasyon düzelmemiþse ORS tedavisine gözlem altýnda devam edilir. Aðýr
dehidratasyon sürüyorsa ven yoluyla sývý tedavisi tekrarlanýr.

Ven yoluyla sývý verilmesi 30 dakika içinde saðlanamamýþsa;

• Nazogastrik sonda takýlarak 20 ml/kg/saat (6 saatte toplam 120 ml/kg) ORS verilir.
• Çocuk 1-2 saatlik aralarla yeniden deðerlendirilir. Kusma veya karýnda distansiyon
varsa sývý daha yavaþ verilir.
• Dehidratasyonu üç saatte düzelmeyen, tekrarlayan kusma veya karýnda distansiyonu
olan hastalar ven yoluyla sývý tedavisi için sevk edilir.
• Altýncý saatin sonunda hasta yeniden deðerlendirilir: Dehidrate ise ORS verilir,
dehidratasyon düzelmiþse ORS tedavisine evde devam etmek üzere gönderilir.

Persistan ishalli çocuða yaklaþým

• Dehidratasyon varsa tedavi edilir.
• Ek bir hastalýk varsa tedavi edilir.
• Vitamin ve mineralden zengin beslenme önerilir.
• Beþinci gün yapýlan kontrolde, ishal devam ediyorsa sevk edilir.

Dizanterili çocuða yaklaþým

• Dehidratasyon varsa tedavi edilir.
• Dýþkýsýnda kan olan, iki aydan küçük tüm hastalar sevk edilir.
• Trimetoprim 8-12 mg/kg/gün dozuyla kotrimoksazol iki dozda aðýzdan baþlanýr ve
hasta iki gün sonra kontrole çaðrýlýr.
• Ýkinci gün kontrolünde düzelme (dýþkýdaki kan miktarýnda azalma, dýþký sayýsýnda
azalma, ateþin düþmesi, karýn aðrýsýnýn azalmasý, iþtahýn düzelmesi gibi) varsa,
antibiyotik tedavisinin beþ güne tamamlanmasý istenir.

ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON (BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA) 211

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

• Kotrimoksazol ile tedaviye yanýt vermeyen, bir yaþýndan büyük çocuklarda sefuroksim
aksetil 30 mg/kg/gün, iki dozda baþlanýr ve iki gün sonra kontrole çaðrýlýr. Düzelme
varsa tedavi 5 güne tamamlanýr.
• Düzelme yoksa, amipli dizanteri düþünülerek metronidazol tedavisi baþlanýr
(Gastrointestinal Parazit Enfeksiyonlarý rehberine bakýnýz. Sayfa 197).
Bu tedavi ile yine düzelme yoksa sevk edilir.
• Amipli dizanteri o yörede yaygýnsa metronidazol ile tedaviye hemen baþlanabilir

Sevk
• Aðýzdan alamayan, ememeyen, sýk kusan, konvülsiyon geçiren, letarjik veya dalgýnlýðý
olan, baþvuruda aðýr dehidratasyonu olan
• ORS tedavisi sýrasýnda aðýr dehidratasyon bulgularý geliþen, saatte birden çok
dýþkýlayan, saate üçten çok kusan, karýnda distansiyon geliþen
• Aðýr malnütrisyonu olan
• Ýshalle birlikte aðýr pnömoni veya menenjit düþünülen
• Ýki aydan küçük olan
• Ýshali 14 günden uzun süren ve beraberinde dehidratasyonu olan
• Persistan ishali olan, gerekli önerilere karþýn beþinci günde düzelmeyen
• Bir yaþýndan küçük olan ve dizanterisi iki gün sonra yapýlan kontrolde düzelmeyen
• Kotrimoksazol, sefuroksim aksetil, metronidazol tedavisine karþýn dizanterisi
düzelmeyen
• Ýshali 1 aydan uzun süren (kronik)
çocuklar sevk edilir.

Kaynaklar
1. Meyers A. Modern Management of Acute Diarrhea and Dehydration in Children. Am Fam Physician
1995;51:1103-17.
2. Murphy MS. Guidelines For Managing Acute Gastroenteritis Based On A Systematic Review of Published
Research. Arch Dis Child 1998;79:279-84.
3. World Health Organization (WHO). Readings on Diarrhoea: Student Manual. Geneva: WHO, 1992.
4. World Health Organization (WHO). Integrated Management of Childhood Illness. Geneva: Division of
Child Health and Development, WHO: 1997.

212 ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON (BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA)

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

SITMA
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Sýtma, Plasmodium cinsi protozoonlarýn yol açtýðý parazitik bir enfeksiyondur.

Ülkemizde, insektisit direnci gibi çeþitli nedenlerle dönem dönem sýklaþýr. Sýtma, GAP
Bölgesi, Çukurova ve Amik Ovasý illerinde odaksal olarak saptanýrken, sýtma olgularýna
diðer bölgelerde de rastlanýr. Türkiye’deki yerli olgularýn hepsinde sýtma etkeni
P. vivax ’týr. Bu nedenle, kýlavuz P. vivax için düzenlenmiþtir.

Taný
• Halsizlik, baþ aðrýsý, eklem ve kas aðrýlarý, kýrýklýk gibi özgül olmayan belirtiler ve
düzensiz ateþ olabilir.
• “Üþüme-titreme, yüksek ateþ, bol terleme” ile tanýmlanan klasik sýtma nöbeti,
Türkiye’de görülen P. vivax sýtmasýnda genelde görülmez. “P. vivax” sýtmasý
tamamen özgül olmayan belirtilerle seyreder.
• Ateþin nöbetler halinde gelmesi sýtmayý kuvvetle düþündürmelidir. “P. vivax” sýtmasýnda
nöbetler 48 saat aralarla gözlenir. Baþlangýçta, nöbet aralarýnda ve tedaviye baþladýktan
hemen sonra hasta kendini iyi hissettiðini belirtir.
• Sýtmanýn yaygýn olduðu bölgelerde yaþayan veya son bir yýlda bu bölgelere seyahat
etmiþ olan, yüksek ateþ veya özgül olmayan enfeksiyon belirtileri bulunanlarda
sýtma olasýlýðý düþünülmelidir.

Fizik muayene
Yüksek ateþ, anemi bulgularý (solukluk, taþikardi), splenomegali ve daha çok çocuklarda
olmak üzere, seyrek olarak hepatomegali görülebilir.

Laboratuvar
• Bir damla periferik kanla hazýrlanan kalýn ve ince yayma preparatlarýnýn, Giemsa
boyasý ile boyanmasýyla plazmodyumlar görülür. Taný kalýn yayma ile konur, ince
yayma ile tür belirlenir. Laboratuvarlarda yapýlmakta olan Wright boyasý ile boyanmýþ
kan preparatlarýnda da etken görülebilir.
• Kalýn yayma preparatý, lama aktarýlan bir damla periferik kanýn, tek kullanýmlýk bir
araçla (lanset, kürdan, lam köþesi) yayýlarak, yapay ýsý kullanmadan, kapalý ortamda
kurutulmasýyla ve alkol ile tespit edilmeden hazýrlanýr.
• Ýnce yayma preparatý, lama aktarýlan periferik kanýn, lamýn ince kenarý ile
yayýlmasýndan sonra, yapay ýsý kullanmadan, kapalý ortamda kurutulduktan sonra
alkol ile tespit edilmesi ile hazýrlanýr.

SITMA 213
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

• Sýtmada kan alýmýnýn ateþle ilgisi yoktur. Kan yaymalarý 12-24 saat ara ile en az
üç kez tekrarlanýr.
• Örneklerin alýndýðý lamlarýn temiz olmasý ve bir kez kullanýlmasýna özen
gösterilmelidir.

Ayýrýcý taný
Ateþ, anemi ve splenomegali ile seyreden diðer hastalýklar düþünülmelidir.

Tedavi
• Klorokin ve primakin illerde Saðlýk Müdürlüklerine baðlý sýtma dispanseri/sýtma
birimlerinden ücretsiz olarak saðlanýr. Bir tablet/draje klorokin 150 mg klorokin
baz içerir. Bir tablet/draje primakin 7,5 veya 15 mg baz primakin içerir.

Sýtmada Radikal (Klorokin+Primakin) Tedavi Çizelgesi

1. Gün 2. Gün 3. Gün 4-14. günler arasý

Ýlk doz Ýkinci doz

(0. saat) (6. saat) Eriþkin: 300 mg Eriþkin: 300 mg -
Klorokin
(3 gün) Çocuk: 5 mg/kg Çocuk: 5 mg/kg
Eriþkin: 600 mg Eriþkin: 300 mg
Çocuk: 10 mg/kg Çocuk: 5 mg/kg

Primakin Eriþkin: 15 mg
(14 gün) Çocuk: 0,3 mg/kg

Klorokin, epileptik hastalarda dikkatle kullanýlmalýdýr.

Primakin, gebeler, 6 aydan küçük bebekler ve süt veren annelerde kullanýlmamalýdýr.

Korunma
• P. vivax için kemoprofilaksi gereksiz ve sakýncalýdýr.
• Temel önlem, sivrisinek-insan iliþkisinin kesilmesidir. Bu nedenle, cibinlikler,
sineklikler, perdeler önerilmelidir. Ýnsektisit içeren sinek kovucular da kullanýlabilir.
Durgun su alanlarýnýn kurutulmasý çok önemlidir.
• Yurtdýþýnda sýtmanýn endemik olduðu bölgelere seyahat edecek olanlar, danýþmanlýk
için yönlendirilmelidir.

214 SITMA
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Ýzlem
• Hastalar tedavinin 7., 14. ve 28. günlerinde ince ve kalýn yayma ile deðerlendirilmelidir.
• Tedavi sýrasýnda ateþ yükselmesi olursa hastanýn kontrole gelmesi önerilmelidir.
• Sýtma tanýsý konulan gebeler, 3 günlük klorokin tedavisinden sonra, gebelik sonuna
kadar 15 günde bir kalýn ve ince yaymayla izlenmelidir. Plazmodyum görülmesi
durumunda 3 günlük klorokin tedavisi yinelenir. Emzirmeyenlerde doðumdan sonra,
emzirenlerde bebek altý aylýk olduktan sonra, parazite bakýlmaksýzýn radikal tedavi
uygulanmalýdýr.
• Sýtma tanýsý konulan 6 aylýktan küçük bebekler 3 günlük klorokin tedavisinden
sonra 15 günde bir kalýn ve ince yaymayla izlenir. Plazmodyum görülmesi durumunda
3 günlük klorokin tedavisi yinelenir. Bebek 6 ayýný doldurduðunda parazite
bakýlmaksýzýn radikal tedavi uygulanmalýdýr.

Sevk
• P. falciparum olgularý
• Tedavinin 7., 14. ve 28. günlerinde ince ve kalýn yayma ile tekrar deðerlendirilip
plazmodyum saptanan olgular
• Glikoz-6-fosfat-dehidrogenaz eksikliði ya da immün yetmezliði olan sýtmalý hastalar
sevk edilir.

Kaynaklar
1. Akdur R. Sýtma Eðitim Notlarý. Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü, Ankara, 1997.
2. Akdur R. Sýtma Laboratuar Teknisyeni El Kitabý. Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü, Ankara, 1997.
3. Krogstad DJ. Malaria. Guerrant RL, Walker D, Weller P, ed. Tropical Infectious Diseases, Principles,
Pathogenesis and Practice. Edinburg: Churchill and Livingstone, 1999.
4. Krogstad DJ. Plasmodium species (Malaria). Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and Practice
of Infectious Diseases. 5. baský. New York: Churchill and Livingstone, 2000.

SITMA 215
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

216
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

TETANOZ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Clostridium tetani ’nin neden olduðu, tonik klonik kasýlmalarýn görüldüðü, tedavisi
güç bir hastalýktýr. Her yaþta görülebilmekle birlikte, özellikle yenidoðan döneminde
ve ileri yaþlarda ölümcül seyreder. Etkenin ürettiði toksinler sinir-kas kavþaðýný
etkileyerek klinik bulgularý oluþturur. Aþýsýz ya da eksik aþýlý kiþilerde, deri bütünlüðünün
bozulduðu her durum tetanoz için önemli bir risktir.

Risk Faktörleri
• Aþýsýz ya da eksik aþýlý oluþ • Yenidoðanda hijyenik olmayan göbek bakýmý
• Doðum • Yanýk
• Travmatik yara • Ýntravenöz ilaç baðýmlýlýðý
• Cerrahi yara • Deri ülseri

Kuluçka süresi: 2 gün-2 ay, ortalama 10 gündür.

Taný
Tetanoz tanýsý klinik bulgularla konur, bakteriyolojik doðrulama gerekmez.

Belirti ve bulgular
• Huzursuzluk • Yutma güçlüðü • Trismus
• Her türlü uyaranla oluþan kasýlmalar • Opistotonus (tüfek tetiði pozisyonu)
• Baþlangýçta çene ve boyun kaslarýnda, daha sonra tüm kaslarda katýlýk

Sevk ve Tedavi
Amaç komplikasyonlarý ve ölümü önlemektir.
Tedavi yoðun bakým biriminde yapýlmalýdýr. Hasta acil olarak sevk edilmelidir.

Sevk edilinceye kadar yapýlacak iþlemler:

• Damar yolu açýlmalýdýr.
• Hasta sedatize edilmelidir:
-Diazepam Çocukta: 0,2 mg/kg ven içine
Eriþkinde: 5-10 mg ven içine infüzyon
-Fenobarbital Çocukta: 5 mg/kg ven yoluyla verilir.
• Solunum yolu açýk tutulmalýdýr (airway takýlabilir).
• Hareket kýsýtlanmalý, hasta sedyeyle taþýnmalýdýr.
• Hasta ses, ýþýk, dokunma uyaranlarýndan korunmalýdýr.

TETANOZ 217
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

• Olanak varsa tetanoz immün globulini ve antibiyotik tedavisi baþlanmalýdýr:

a. Antitoksik tedavi: Ýnsan tetanoz immünglobulini (TÝG) 250-500 ü verilir.
b. Antibiyotik tedavisi:
-Metronidazol 30 mg/kg/gün, 6 saatte bir, 10-14 gün süreyle, aðýzdan veya ven
içine

Ayýrýcý taný
• Diþ apsesi • Peritonsiller apse • Subaraknoid kanama
• Konvülsiyon • Menenjit • Hipokalsemik tetani
• Alkol yoksunluk sendromu

Korunma
Yara bakýmý
Deri bütünlüðünün bozulduðu her durumda tetanoz akla gelmelidir.
Yara yeri serum fizyolojikle iyice temizlenmelidir.
Ýmmünglobulin ve/veya aþý (ayrý enjektörlerle ayrý bölgelere) yapýlmalýdýr:
- Ýnsan kaynaklý tetanoz immünglobülini (TIG) 250 ü kas içine
- At kaynaklý antitoksin 3.000-5.000 ü kas içine uygulanýr.

Temiz ve yüzeyel yara Diðer yaralar

Aþý öyküsü Aþý Ýmmünglobulin Aþý Ýmmünglobulin

Bilinmiyor ya da 3 dozdan az Uygula Uygulama Uygula Uygula

Üç veya daha çok doz Uygulama* Uygulama Uygulama** Uygulama

* Son doz 10 yýldan uzun bir süre önce ise uygula

** Son doz 5 yýldan uzun bir süre önce ise uygula

Baðýþýklama
Tetanoz aþýsý etkin olarak korur.
Hastalýk baðýþýklýk oluþturmaz; bu nedenle, hastalýðý geçirenler de aþýlanmalýdýr.

Eðitim
• Her türlü yaralanmada yara yerinin temiz su ve sabunla zaman geçirmeden yýkanmasý
• Aþýlarýn düzenli olarak yaptýrýlmasý

Kaynaklar
1. Pickering L, ed. 2000 Red Book, Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th ed. Elk Grove
Village, IL: American Acedemy of Pediatrics, 2000.
2. Dire DJ. Tetanus. eMedicine Journal, November 13, 2001, Vol 2, Number 11.
3. World Health Organization. Field Manual for Neonatal Tetanus Elimination. World Health Organization,
Geneva, 1999.
4. Mandell, Douglas and Bennett’s Principals and Practice of Infectious Dieaeses., 5th ed, p. 2.541

218 TETANOZ
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

TETANOZ
(YENÝDOÐAN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Yenidoðan döneminde uyaranlarla ortaya çýkan tonik kasýlmalar, emme ve yutma

güçlüðü ile seyreden öldürücü bir hastalýktýr. Göbek kordonunun steril olmayan aletlerle
kesilmesi ve uygun olmayan göbek bakýmý sonrasýnda, aþýsýz ya da eksik aþýlý annelerin
bebeklerinde görülür.
Yenidoðan tetanozunun bildirimi zorunludur.

Taný
Klinik belirti ve bulgularla düþünülür, bakteriyolojik doðrulama gerekmez.

Yaþamýn ilk günlerinde normal emen bir bebekte ortaya çýkan emme güçlüðü, katýlýk
ya da konvülsiyon taný için yol göstericidir.

Belirti ve bulgular
• Emmeme
• Huzursuzluk
• Katýlýk (yaygýn kas spazmý, risus sardonikus, trismus, opistotonus)
• Her türlü uyaranla kasýlma
• Larengospazm

Sevk ve Tedavi
Tedavi yenidoðan yoðun bakým biriminde yapýlmalýdýr.

Hasta acil olarak yenidoðan yoðun bakým birimi bulunan en yakýn saðlýk kurumuna
sevk edilmelidir.

A . Hasta en kýsa sürede sevk edilemiyorsa aþaðýdaki iþlemler yapýlmalýdýr:

1. Damar yolu açýlmalý, 150 ml/kg/gün hýzýyla 1/5 % 0,9 NaCl infüzyonuna baþlanmalýdýr.
2. Hasta sedatize edilmelidir:
-Diazepam 0,2 mg/kg ven içine verilir, 3-6 saatte bir tekrarlanýr.
-Fenobarbital 5 mg/kg ven içine verilir.
3. Solunum yolu açýk tutulmalýdýr (airway takýlabilir).

TETANOZ (YENÝDOÐAN) 219

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

4. Hasta ses, ýþýk ve dokunma uyaranlarýndan korunmalý, loþ ve sessiz bir ortamda
izlenmelidir.
5. Enfeksiyonun giriþ yeri temizlenmelidir.
6. Kristalize penisilin 100.000 ü/kg/doz ven içine verilir.
7. Mümkün olan en kýsa sürede tetanoz immünglobülini (500 ü) veya tetanoz
antitoksini (10.000 ü) kas içine yapýlmalýdýr.

B. Hasta kýsa sürede sevk edilebiliyorsa, yukarýdaki 1., 3., 4., 5. maddeler uygulanarak
gönderilmelidir.

Korunma
• Tüm gebeler tetanoz yönünden tam aþýlý duruma getirilmelidir.
• Doðumlar hijyenik koþullarda yapýlmalýdýr.
• Yenidoðan göbek bakýmý uygun bir þekilde yapýlmalýdýr.

Kaynaklar
1. Pickering L, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove
Village, IL: American Acedemy of Pediatrics, 2000.
2. Dire DJ. Tetanus. eMedicine Journal, November 13, 2001, Vol. 2(11).
3. Damro MR, ed. Griffith’s 5 Minute Clinical Cunsult. Texas:William & Wilkins, 1998.
4. World Health Organization. Field Manual for Neonatal Tetanus Elimination. Geneva: World Health
Organization, 1999.

220 TETANOZ (YENÝDOÐAN)

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

ZOONOZLAR
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Zoonozlar, hayvanlardan insanlara doðrudan veya dolaylý temas, artropod vektör

(kene, sivrisinek) ve yiyeceklerle bulaþan viral, bakteriyel, mikotik ve paraziter
enfeksiyonlardýr. Zoonoz sayýsý 200’den fazladýr.

Ülkemiz açýsýndan en önemli zoonozlar bu bölümde, besin kaynaklý zoonozlardan

bruselloz ayrý bir rehberde yer almaktadýr (Sayfa:177).

Ülkemiz için önemli bazý zoonozlar

Durum / Hastalýk Önemi / Özelliði
Kuduz ve tetanoz profilaksisi ve özel durumlarda yumuþak doku
Hayvan ýsýrýðý
enfeksiyonu için antibiyotik profilaksisi gerektirir.

Kuduz Sosyal boyutlu ölümcül bir hastalýktýr.

Kedi týrmýðý hastalýðý Öykü ve tipik klinik bulgularla kolay taný konabilir.

Þarbon Epidemiyolojik önemi vardýr. Tipik deri lezyonlu hastalarda kolay

taný konulabilir.

Tularemi Salgýnlarýnýn tanýmlanmasý önemlidir.

Leptospiroz Salgýnlarýnýn tanýmlanmasý önemlidir.
Lyme hastalýðý Özellikle erken olgularda tipik klinik bulgularla kolay taný konulabilir.
Kist hidatik Ülkemizde sýk görülür, koruyucu önlemlerin bilinmesi önemlidir.
Toksoplazmoz Ülkemizde sýk görülür, gebe izleminde saptanmasý önemlidir.
Toksokara enfeksiyonlarý Ülkemizde sýk görülür, koruyucu önlemlerin bilinmesi önemlidir.

HAYVAN ISIRIÐI

Ülkemizde en sýk köpek, kedi ve fare ýsýrýðý görülürken, at, eþek, sýðýr, koyun, tavþan,
gelincik, kurt ve tilki ýsýrýðý da bildirilmektedir.
Hayvanla temas riski yüksek meslek gruplarý (veteriner hekim, orman bekçisi, korucu,
hayvan bakýcýsý, hayvan laboratuvarý personeli), çocuklar ve gençlerde ýsýrýlma daha sýktýr.

Hayvan ýsýrmasý sonucu, baþta kuduz ve tetanoz olmak üzere pek çok hastalýk bulaþabilir.
Hayvanýn aðýz florasýndaki mikroorganizmalarýn neden olduðu selülit, artrit, osteomiyelit
gibi enfeksiyöz sorunlar ve baðýþýklýk sistemi yetersiz kiþilerde ölümcül sepsis geliþebilir.

ZOONOZLAR 221
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Taný
Isýran hayvanýn türü, sahipli olup olmadýðý, saðlýk durumu, kuduz aþýsý olup olmadýðý,
hayvanýn nerede olduðu belirlenmelidir.

Hastanýn tetanoza karþý baðýþýklanma durumu ve aspleni, steroid kullanýmý, protez

kalp kapaðý, kronik hastalýk, siroz, HÝV enfeksiyonu gibi çeþitli sorunlara zemin
oluþturabilecek bir hastalýðý olup olmadýðý sorgulanmalýdýr.

Yaralanmanýn yaþamsal iþlevleri bozabilecek önemde olup olmadýðý belirlenmelidir.

Yarada ödem ve nekrotik doku varlýðý, ýsýrýlan bölgenin hareket iþlevi, eklem ve kemiðe
penetrasyon olup olmadýðý, lokal enfeksiyon bulgularý araþtýrýlmalýdýr. Enfekte yaralarda
Gram boyalý yaymanýn incelenmesi ve kültür yapýlmasý önerilir.

Tedavi
Hastanýn yaþamsal iþlevleri denetim altýndaysa aþaðýdaki uygulamalar yapýlmalýdýr:
• Yara temizliði
Yara bol su ve sabunla yýkandýktan sonra iyot solüsyonlarý uygulanmalýdýr. Kuduz
þüpheli temasta, kozmetik faktörler ve enfeksiyon riski deðerlendirilerek, ancak yara
çevresine kuduz immün globulini uygulandýktan sonra dikiþ atýlabilir.
• Profilaktik ve tedavi amaçlý antibiyotik
Büyük ýsýrýk, ezici-delici yara, kedi ýsýrýðý, el yarasý, kemik ve ekleme yakýn yara varlýðý
ve zemin hazýrlayýcý hastalýðý olanlarda profilaktik olarak, enfekte yaralarda tedavi
amacýyla;
- Amoksisilin/klavulanat 3-5 gün süreyle aðýz yoluyla günde iki kez 875/125 mg
veya
- Doksisiklin günde iki kez 100 mg
kullanýlmalýdýr.
• Tetanoz baðýþýklamasý
Primer baðýþýklamasý yapýlmýþ ve son aþýsýnýn üzerinden 5 yýl geçmiþ hastalara bir
doz tetanoz aþýsý uygulanmasý yeterlidir. Aþýsýz olanlara ve aþýlanma durumu bilinmeyenlere
tetanoz aþýsý ve tetanoz immünglobulini uygulanmalý, daha sonra tetanoz aþý takvimi
(0., 1., 6. ve 12. ay) tamamlanmalýdýr.
• Kuduz baðýþýklamasý
Kemiriciler dýþýndaki sýcakkanlý hayvan temaslarýnda (ýsýrma, týrmalama, mukozalara
salya bulaþmasý) kuduz baðýþýklamasý yapýlmalýdýr.

Sevk
Enfeksiyon bulgularý 48 saat içinde düzelmeyen veya deri altý, kas, eklem ve kemiðe
yayýlým gösteren, sepsis bulgularý olan, baðýþýklýk sistemi baskýlanmýþ, uyum göstermeyen,
yaþamsal iþlevleri bozulmuþ (özellikle boyun ýsýrýklarý damar ve sinir kesilerine yol
açabilir) ve ezilme tipi yaralanmasý olanlar sevk edilmelidir.

222 ZOONOZLAR
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

KUDUZ

Kuduz, sýcakkanlý hayvanlar ve insanlarda görülen bir virüs ensefalitidir. Ülkemizde

en sýk köpek ýsýrmasý ile bulaþmaktadýr.

Kuluçka süresi 4 gün-19 yýl, ortalama 3-8 haftadýr.

Taný
Kuduz halsizlik, ateþ, baþ aðrýsý, iþtahsýzlýk, bulantý, boðaz aðrýsý ve aþýrý halsizlik gibi
özgül olmayan prodromal belirtilerle baþlar.

Þüpheli hayvan temasý (ýsýrma, týrmalama, mukozalara salya bulaþýmý) olan hastalarda,
prodromal belirtilerle birlikte, ýsýrýlma bölgesi ve bölgenin iletimini saðlayan periferik
sinir trasesinde hiperestezi, parestezi veya anestezi kuduz tanýsý için ilk ipucu olabilir.

Ateþ, ajitasyonlarla seyreden bilinç bozukluðu, delirium, istem dýþý kasýlma ve

konvülziyonlar görülebilir. Kuduz, karakteristik bulgusu olan su korkusu (hidrofobi),
paraliziler, periferik kollaps ve koma geliþimiyle 5-6 gün içinde ölümle sonuçlanýr.
Hastalýk bazen ilerleyici, simetrik flask paralizilerle seyreder ve bu seyirle Guillain-Barré
sendromu ile karýþabilir.

Sevk
Kuduz þüpheli hayvan temasý olan ve yukarýdaki belirtileri gösteren bütün hastalar,
kuduz profilaksisi uygulanýp uygulanmadýðýna bakýlmaksýzýn sevk edilmelidir.

KUDUZ RÝSKLÝ TEMASTA PROFÝLAKSÝ YAKLAÞIMI

Her ýsýrýkta yara bakýmý + tetanoz profilaksisi yapýlmalý

Evcil Hayvan (Köpek-Kedi) Vahþi Hayvan

Aþýlý Aþýsýz Kaçmýþ veya öldürülmüþ

Kuduz þüphesi yok Kuduz þüphesi var Aþý (0., 3., 7., 14. ve28. günler)*
Kuduz immünglobülini**

Hayvanýn 10 gün gözlemi Hayvan ölürse

Hayvan ölmezse Profilaksi gerekmez

ZOONOZLAR 223
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

* Hücre kültürü aþýsý eriþkinlerde deltoid, çocuklarda deltoid veya uyluk kasýna uygulanmalýdýr.
Hayvanýn kuduz olmadýðý kanýtlanýrsa aþýlama kesilir. Son 5 yýl içinde tam doz aþýlanmýþ veya
temas öncesi tam doz profilaksi uygulanmýþ olanlara temas sonrasýnda 0 ve 3. günlerde iki aþý
uygulanýr.
** Ýnsan kökenli kuduz immun globulini (Ig) 20 IU/kg, hayvan kökenli kuduz immun globulini 40 IU/kg
dozla, alan anatomik olarak uygunsa mümkün olduðunca yara çevresi ve içine, kalan miktar ise
aþýnýn yapýldýðý ekstremiteden farklý bir ekstremitede kas içine uygulanýr.
Ayrýntýlar için Saðlýk Bakanlýðý 9.05.2001 tarih, 7755 sayýlý Kuduz Baðýþýklama Yönergesi’ne bakýnýz.

KEDÝ TIRMIÐI HASTALIÐI

Kedi temasý sonucu bulaþabilen Bartonella hanselea ’nýn etken olduðu bir hastalýktýr.

Taný
Bakterinin giriþ yerinde oluþan aðrýsýz bir papül geliþimini en sýk aksiller, servikal,
submandibuler ve inguinal bölgede saptanan bölgesel lenfadenopati izler. Ateþ görülebilir.
Genellikle 2-3 haftada kendiliðinden iyileþir. Konjonktivit, nörolojik sorunlar ve özellikle
AÝDS hastalarýnda organ tutulumu saptanabilir.

Tedavi
Baðýþýklýk sistemi normal hastalar ve organ-sistem tutulumuyla seyretmeyen olgularda
antibakteriyel tedavi gerekmez.

ÞARBON

Etken Bacillus anthracis ’tir. En sýk karþýlaþýlan tipi olan deri þarbonu, hasta çiftlik
hayvanlarýnýn etleriyle temas sonucu geliþir. Bakteri sporlarýnýn inhalasyonuyla mediastinit
þeklinde seyreden solunum sistemi þarbonu aðýr ve öldürücüdür. Orofarengeal ve
gastrointestinal þarbon seyrek görülen hastalýklardýr.

Taný
Öykü ve klinik bulgular yol göstericidir.
Deri lezyonu aðrýsýzdýr, siyah renkli kabuðu tipiktir.
Kesin taný örneðin Gram boyamasýnda gram pozitif basillerin saptanmasý ve kültürle
konur.

Tedavi
Penisilin G eriþkinde 4 saat arayla 4 milyon ünite ven yoluyla verilir. Çocuklarda
aðýrlýða göre doz ayarlamasý yapýlmalýdýr.
Eriþkinde kinolonlar ve 8 yaþýn üstündeki hastalarda tetrasiklinler diðer seçeneklerdir.
Sepsisle sonuçlanabileceðinden yaraya cerrahi giriþimden kaçýnmalýdýr.
Sistemik bulgusu olan hastalar sevk edilmelidir.

224 ZOONOZLAR
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

TULAREMÝ

Etken olan Francisella tularensis gram negatif bir çomaktýr. Enfekte tavþan temasý,
kene ýsýrmasý ve enfekte hayvanlarýn kontamine ettiði sulardan bulaþabilir. Ülkemizde
su kökenli salgýnlarý bildirilmiþtir.

Taný
Etkenin giriþ yerinde deride ülser ve lenfadenopati en sýk rastlanan bulgulardýr. Ayrýca
konjonktivit, farenjit, pnömoni veya tifoya benzer belirti ve bulgularla seyredebilir.
Kesin taný kültür ve serolojik testlere dayanýr.

Tedavi
Streptomisin veya 8 yaþýn üstündeki hastalarda tetrasiklinler seçilecek antibiyotiktir.
Sistemik hastalýk bulgusu olanlar ve salgýn varlýðýnda hastalar sevk edilmelidir.

LEPTOSPÝROZ

Leptospira türlerinin yol açtýðý spiroketal bir enfeksiyondur. Enfekte fare ve bazen
köpek idrarlarýnýn kontamine ettiði sulardan deri ve mukozalar yoluyla bulaþýr. Ülkemizde
pirinç tarýmý yapýlan bölgelerde daha sýk karþýlaþýlmaktadýr.

Taný
Ateþ, sarýlýk, merkez sinir sistemi bulgularý, böbrek yetmezliði, konjonktival kanamalarla
seyredebileceði gibi kendini sýnýrlayan hafif ateþli veya aðýr hastalýk olarak da seyredebilir.
Taný genellikle serolojik testlerle doðrulanýr.

Tedavi
Penisilin G veya ampisilin ven yoluyla kullanýlýr.
Aðýr seyirli olgular sevk edilmelidir.

LYME HASTALIÐI

Ixodes cinsi kenelerin ýsýrmasý ile bulaþan Borrelia burgdorferi ’nin etken olduðu bir
hastalýktýr. Ülkemizdeki varlýðý serolojik araþtýrmalarla kanýtlanmýþtýr.

Kene ýsýrmasýndan 1-2 hafta sonra ýsýrýk bölgesinde eritema kronikum migrans adý
verilen, ortalama 15 cm çapýnda ortasý soluk, çevresi eritemli dairesel deri lezyonu geliþir.
Ateþ, kas aðrýsý, halsizlik gibi semptomlar olabilir. Lezyon 1-2 haftada solar. Konjonktivit,
aseptik menenjit, kardit ve fokal nörolojik bulgular görülebilir. Tedavi edilmeyen olgularda
aylar sonra artrit geliþebilir.

ZOONOZLAR 225
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Taný
Erken hastalýkta negatif olabilmekle birlikte özgül Ig M ve Ig G antikorlarýný saptayan
serolojik testler yararlý olabilir.

Tedavi
Eritema kronikum migrans için amoksisilin, 500 mg 8 saatte bir, doksisiklin 100 mg
12 saatte bir, sefuroksim aksetil 500 mg 12 saatte bir 3 hafta süre ile aðýz yoluyla
verilmelidir .
Kene ýsýrmasýndan sonra antibiyotik profilaksisine gerek yoktur.

KÝST HÝDATÝK (KÝSTÝK EKÝNOKOKKOZ)

Ülkemizde yaygýndýr. Etken Echinococcus granulosus , çið enfekte koyun iç organlarýyla

beslenen köpeklere bulaþýr. Bu köpeklerin dýþkýsýyla atýlan yumurtalarýn kirli eller,
su ve yiyecekler aracýlýðýyla aðýz yoluyla alýnmasýyla enfeksiyon insanlara geçer; baþta
karaciðer ve akciðerlerde, daha seyrek olarak diðer organlarda kistler oluþur.

Taný
Yýllarca belirtisiz kalabilir, bulunduðu yere göre basý belirtileri, hepatomegali, ürtiker,
sarýlýk görülebilir. Eozinofili sýktýr.
Taný görüntüleme yöntemleri ile konur, serolojik testlerle doðrulanýr.

Tedavi
Uygun merkezlerde, kistin yerleþtiði organ, kistin büyüklüðü, sayýsý, komplike olup
olmadýðý ve hastanýn genel durumu göz önüne alýnarak cerrahi tedavi, týbbi tedavi
(mebendazol, albendazol) veya PAIR (ponksiyon, aspirasyon, enjeksiyon, reaspirasyon)
uygulanýr.
Herhangi bir nedenle kist rüptüre olursa hastada anaflaktik reaksiyon geliþebilir.

Sevk
Kistik ekinokokkoz þüphesi olan ve tanýsý alan tüm hastalar sevk edilmelidir.

ALVEOLER EKÝNOKOKKOZ

Echinococcus multilocularis ile enfekte tilki, kedi ve köpek dýþkýsýyla bulaþýr. Orta
ve Doðu Anadolu’da görülmektedir.
Kanser gibi hýzlý ilerler, sarýlýk sýktýr.

Taný
Görüntüleme yöntemleri ve serolojik testlerle konur.

226 ZOONOZLAR
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Tedavi
Mümkünse cerrahi olarak çýkarýlýr, ardýndan týbbi tedavi (albendazol, mebendazol)
uygulanýr. Cerrahi uygulanamýyorsa uzun süreli týbbi tedavi yararlýdýr.

Sevk
Alveoler ekinokokkoz þüphesi olan ve tanýsý alan tüm hastalar sevk edilmelidir.

TOKSOPLAZMOZ

Ýnsana, kedi dýþkýsýyla atýlan ve dýþ ortamda 1-5 günde enfektif hale geçen ookistlerin
su veya sebzelerle alýnmasý ya da doku kisti içeren çið veya az piþmiþ etlerin yenmesiyle
bulaþýr. Ýlk kez gebelikte enfekte olan annelerden plasenta yoluyla bebeklere bulaþabilir.
Düþüðe neden olabilir ama tekrarlayan düþüklere yol açmaz.

Taný
Baðýþýklýðý saðlam olgularda genellikle belirti vermez, bazen servikal lenfadenopati
gözlenir. Koryoretinite ve özellikle baðýþýklýðý baskýlanmýþlarda ensefalite yol açabilir.

Konjenital toksoplazmoz; semptomsuz olabildiði gibi düþük, serebral kalsifikasyon,

hidrosefali, koryoretinit, mental retardasyon gibi semptom ve bulgularla da görülebilir.

Taný daha çok serolojik yöntemlerle konur. Akut enfeksiyonun tanýsýnda anti-
toksoplazma IgM antikorlarý varlýðý önemlidir.

Gebelikten önce bir kez antikor saptanan anne adaylarýnda, antikor düzeyi yüksek bile
olsa tedaviye ve antikor düzeyinin izlemine gerek yoktur.

Tedavi
Ülkemizde gereksiz tedavi ve küretaj uygulamalarý sýktýr. Gebelik sonlandýrýlmadan
önce, mümkünse, fetüsün enfekte olup olmadýðý araþtýrýlmalýdýr.

Sevk
Þüpheli olgular taný ve tedavi için sevk edilmelidir.

TOKSOKARA ENFEKSÝYONLARI (ÝÇ ORGAN LARVA GÖÇÜ)

Etken sýklýkla köpeklerdeki Toxocara canis , bazen kedilerdeki Toxocara cati ’dir.
Etken anne köpekten yavrusuna geçtiðinden yavru köpekler en önemli enfeksiyon
kaynaðýdýr. Dýþkýyla atýlan yumurtalar dýþ ortamda 3-4 haftada enfektif özellik kazanýr.
Bu yumurtalarýn, özellikle çocuklar tarafýndan kirli eller, su ve yiyecekler aracýlýðýyla
alýnmasýyla baðýrsaklarda açýlan larvalar çeþitli organlara yayýlýr.

ZOONOZLAR 227
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

En önemli belirti eozinofilidir, sýklýkla lökositoz da eþlik eder. Hepatomegali, alerji,

öksürük, ateþ, görme bozukluðu, karýn aðrýsý, ürtiker gibi çok çeþitli belirtiler ortaya
çýkabilir.

Taný
Yavru köpeklerle temas ve pika öyküsü bulunabilir.
Tanýda serolojik yöntemler deðer taþýr. Kesin taný enfekte dokulardan alýnan
biyopsilerledir.

Sevk
Þüpheli olgular sevk edilmelidir.

ZOONOZLARDAN KORUNMA

1. Halk zoonotik hastalýklar ve korunma yollarý konusunda bilinçlendirilmelidir.

2. Sokak köpeklerinin uygun birimlerde toplatýlmasý, tedavi edilmesi, kýsýrlaþtýrýlmasý:
Kuduz, kist hidatik, Toksokara enfeksiyonu açýsýndan önemlidir.
3. Ev hayvanlarýnýn veteriner hekim kontrolüne alýnmasý, bu konuda yasal düzenlemelerin
yapýlmasý ve uygulanmasý: Kuduz (aþý), kist hidatik (3 ayda bir prazikuantel),
Toksokara enfeksiyonu açýsýndan önemlidir.
4. Özellikle kurban bayramlarýnda hijyenik olmayan koþullarda ve yetkili olmayan
kiþilerce yapýlan kesimlerin önlenmesi: Kist hidatik ve þarbon açýsýndan önemlidir.
5. Çið veya az piþmiþ et yenmemesi, çið etle temas sonrasý ellerin iyi yýkanmasý:
Toksoplazmoz (özellikle gebelikte), þarbon, tularemi açýsýndan önemlidir.
6. Hayvan dýþkýlarýndan korunma: Çið sebzelerin iyi yýkanmasý, çocuklarýn hayvan
dýþkýsýyla kontamine topraklarda oynamasýnýn engellenmesi, yemek öncesi el yýkama
alýþkanlýðý kazandýrýlmasý: Toksoplazmoz (özellikle gebelikte), kist hidatik, Toksokara
enfeksiyonu açýsýndan önemlidir.

Kaynaklar
1. Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, Pawlowski ZS. WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and
Animals: A Public Health Problem of Global Concern, 2002.
2. Glaser C, Lewis P, Wong S. Pet-, Animal-, and Vector-borne Infections. Pediatr Rev. 2000; 219-32.
3. Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, ed. Infection Diseases. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1998.
4. Kuduz Baðýþýklama Yönergesi. Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü Ankara, 2001.
5. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. New York:
Churchill and Livingstone, 2000.

228 ZOONOZLAR
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

ALKOL BAÐIMLILIÐI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Alkol, kullaným ve komplikasyonlarýna baðlý acil, akut ve kronik týbbi ve hukuksal

sorunlar oluþturabilir. Alkol baðýmlýlýðý ve kötüye kullanýmý önemli bir toplum saðlýðý
sorunudur. Ülkemizde alkol baðýmlýlýðý %8 dolayýndadýr.

A. ALKOL BAÐIMLILIÐI
Alkol kullanýmýna baðlý olarak denetim yitimiyle birlikte bedensel, ruhsal, toplumsal
ve yasal sorunlarýn oluþtuðu, kronik ve ilerleyici bir hastalýktýr.

Taný
Alkol baðýmlýsý hasta, alkol kullanýmý ve yoksunluk belirtileri dýþýnda, çoðunlukla
alkol ve sorunlarýndan hiç söz etmeksizin, ruhsal ya da bedensel yakýnmalarla baþvurur.

Sýk karþýlaþýlan yakýnmalar:

• Çökkün (depresif) duygudurum, uykusuzluk, huzursuzluk, yoksunluk belirtileri
• Alkol kullanýmýna baðlý bedensel komplikasyonlarla iliþkili yakýnmalar (ülser,
gastrit, karaciðer hastalýklarý, kan hastalýklarý, enfeksiyonlar)
• Alkol kullanýmýna baðlý yasal ve sosyal sorunlar
• Alkol kullanýmýna baðlý kaza ve yaralanmalar, ailenin yardým istemi

Aþaðýdaki durumlardan en az üçünün son bir yýlda varlýðý alkol baðýmlýlýðý tanýsýný
koydurur:
1.Uzun süredir ayný miktarda alkol alýnmasýna karþýn, ayný etkinin elde edilememesi
veya istenen etkiyi yaratmak için giderek artan miktarda alkol kullanýlmasý (tolerans)
2. Alkol alýnmadýðýnda yoksunluk semptomlarýnýn ortaya çýkmasý ya da semptomlardan
kaçýnmak için alkol alýnmasý
3. Alkol kullanýmýnýn miktar ya da süre olarak sýnýrlandýrýlamamasý
4. Alkol kullanýmýný denetlemek için sürekli istek duyulmasý veya tekrarlayan baþarýsýz
býrakma giriþimleri olmasý
5. Alkolü saðlamak, kullanmak veya etkilerinden kurtulmak için çok zaman harcanmasý

ALKOL BAÐIMLILIÐI 229

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

6. Sosyal, mesleki ve boþ zamaný deðerlendirme etkinliklerine ayrýlan zamanýn alkol

tüketimi için harcanmasý
7. Alkol kullanýmýnýn neden olduðu veya kötüleþtirdiði fiziksel veya psikolojik
sorunlarýn bilinmesine karþýn alkol kullanýmýnýn sürdürülmesi

A. 1. Alkol yoksunluðu sendromu

Kanda alkol düzeyinin düþmesi sonucu 8-12 saat içinde ortaya çýkabilir. Hafif
anksiyeteden yaþamý tehdit eden bir durum olan delirium tremense kadar uzanan geniþ
bir yelpazede oluþabilir.

Semptomlar
• Anksiyete • Terleme
• Uykusuzluk • Tremor
• Erken uyanma • Algý bozukluklarý (halüsinasyon, illüzyon)
• Bulantý • Epileptik nöbet
• Kusma • Delirium tremens

A. 2. Delirium tremens

Uzun süredir aþýrý miktarda alkol kullananlarda görülme olasýlýðý daha yüksektir.
Alkol kesilmesi ya da azaltýlmasýndan yaklaþýk 48-72 saat, bazen bir hafta sonra ortaya
çýkabilir.

Semptomlar
• Ajitasyon • Oryantasyon bozukluðu
• Algý bozukluklarý • Bilinç bulanýklýðý
• Yakýn bellek bozukluðu • Dikkat bozukluðu
• Otonomik bozukluklar (terleme, taþikardi, ateþ) • Uykusuzluk
• Ellerde tremor • Ataksi

Delirium tremens 3-4 gün sürer.

Delirium tremens acil bir durumdur; benzodiyazepinlerle müdahale edilip, sevk
edilmelidir. Tedavi edilmediðinde mortalite yüksektir (%15).

B. ALKOL KÖTÜYE KULLANIMI

Taný
Alkol baðýmlýlýðý tanýsý almamýþ hastada, son bir yýlda aþaðýdakilerden en az birinin
sýkýntý yaratýcý biçimde ortaya çýkmasýyla taný konur:

230 ALKOL BAÐIMLILIÐI

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

1. Alkol kullanýmý nedeniyle iþ, ev ve sosyal yaþam sorumluluklarýný yineleyici

biçimde yerine getirememe
2. Fiziksel olarak tehlikeye gireceði durumlarda bile yineleyici biçimde alkol kullanma
3. Alkol kullanýmý nedeniyle yineleyici biçimde yasal sorunlar ortaya çýkmasý
4. Alkol kullanýmý nedeniyle ortaya çýkan sosyal sorunlara karþýn alýþkanlýðýn
sürdürülmesi
Sosyal veya saðlýk sorunlarýna yol açabilecek alkol miktarý:
Miktar (birim/hafta) Risk
Erkek: 0-21
Düþük
Kadýn: 0-14
Erkek: 22-50
Orta, özellikle tütün kullananlarda
Kadýn: 15-25
Erkek: >50
Yüksek, özellikle tütün kullananlarda
Kadýn: >35

Bir birim içkinin içerdiði alkol miktarý 8-13 gr etanoldür. Bu miktar yaklaþýk olarak
33 cl’lik bir kutu biraya karþýlýk gelir. Kabaca, bir ‘tek’ raký / votka / cin veya 1 bardak
þarap da 1 birim olarak deðerlendirilebilir.

Sýk tüketilen içkilerdeki yaklaþýk alkol konsantrasyonlarý (%):

Raký 45-50 Bira 5-8
Þarap 12 Votka 40
Cin 47 Viski 40
Likör 40 Kanyak 40

C. AKUT ALKOL ZEHÝRLENMESÝ

Alkol kullanýmý sýrasýnda ya da hemen sonrasýnda, alkolün merkez sinir sistemine
etkisiyle ortaya çýkan, uygunsuz davranýþ veya psikolojik deðiþikliklerle görülen, geriye
dönüþlü bir sendromdur. Konuþma, denge, bellek, yargýlama kusurlarý, ajitasyon ortaya
çýktýðýnda, kan alkol düzeyi genellikle 200 mg/dL’nin üstündedir. Kandaki miktar
arttýkça hasta önce komaya girer, sonra solunum durmasýyla ölüm olabilir.

D. KRONÝK ALKOL KULLANIMININ SÝSTEMÝK KOMPLÝKASYONLARI

• Gastrit, peptik ülser, pankreatit, özefajit

• Karaciðer yetmezliði
• Polinöropati (ayaklarda yanma, uyuþma, impotans), Wernicke ensefalopatisi,
Korsakoff psikozu, demans
• Kardiyomyopati
• Anemi
• Enfeksiyonlara yatkýnlýk
• Embriyonik: Fetal alkol sendromu

ALKOL BAÐIMLILIÐI 231

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Tedavi
A. Bilgilendirme ve danýþmanlýk

1. Baðýmlýlýk:
Aile ve hastaya alkol baðýmlýlýðýnýn riskleri ve tedavi gerektirdiði açýklanmalýdýr.

Alkol baðýmlýlarýnýn alkolü býrakmasý amaçlanýr. Ancak, hastalýðýn yineleyebileceði

bilinmelidir.

Ani kesme durumunda yoksunluk sendromunun ortaya çýkacaðý, bu nedenle, alkolün

hekim kontrolünde býrakýlmasý gerektiði bildirilmelidir.

Alkol tedavisi hastanýn isteði dýþýnda gerçekleþtirilemez.

Alkol baðýmlýlýðý durumunda tedavi için sevk gereklidir.

2. Kötüye kullaným:
Baðýmlýlýk olmaksýzýn kötüye kullaným durumlarýnda, kontrollü ve daha az alkol
alma önerilmelidir. Alkol kullanýmýný azaltmaya yönelik öneriler hastaya özgü biçimde
planlanmalýdýr. Hastanýn tükettiði alkol miktarýný saptamak ve azaltmasýný önermek,
içmeye baþladýðý saati geciktirmesini, daha düþük konsantrasyonda alkol içeren içkileri
tercih etmesini önermek gibi yaklaþýmlardan yararlanýlabilir.

B. Ýlaç tedavisi ve sevk

1. Alkol yoksunluðu:
Hangi alkol yoksunluðunun süreç içinde delirium tremense gireceði önceden bilinemez.
O nedenle, tedavinin hastanede yapýlmasý gerekir.
Hastayý sevk ederken yapýlmasý gerekenler aþaðýdaki sýra ile olmalýdýr:

1. 100 mg tiamin (B1 vitamini) içerecek þekilde B vitamini preparatý kas ya da

ven içine uygulanmalýdýr. Tiamin eksikliði olan hastalarda vitamin öncesi
glukoz (dekstroz) verilmesi Wernicke ensefalopatisine yol açabileceðinden tiamin,
dekstroz infüzyonuna baþlamadan verilmelidir . Tiamin verilemeyen hastaya
dekstroz verilmemeli, %0,9 NaCl gibi þekersiz bir sývý verilmelidir.
2. Bilinç kapalý ve hipoglisemi varsa, hipoglisemiyi düzeltmek için ven yoluyla
25 g dekstroz (80 ml %30’luk dekstroz) verilmelidir.

232 ALKOL BAÐIMLILIÐI

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

3. Diazepam 10-60 mg/gün, aðýz veya ven yoluyla verilir. Baþlangýçta 5-10 mg
ven yoluyla verilir, tamamen sakinleþinceye dek 10 dakika aralarla 5 mg verilebilir.
Ven içine uygulama hýzý 5 mg/dk’yý geçmemelidir. Aðýzdan baþlangýçta
10-20 mg verilip 1-2 saat aralarla tekrarlanabilir. Emilimi düzensiz olduðu için kas
içine verilmemelidir.
4. Hidrasyon: Sývý alýmý önerilir, bu saðlanamayacaksa ven yoluyla 3.000 ml/gün
%5 dekstroz verilmelidir.

2. Akut alkol zehirlenmesi:

1. Hava yolu açýlmalýdýr.

2. Aspirasyon önlenmelidir.
3. Hipotermi engellenmelidir.
4. Eriþkinde 100 mg, çocukta 50 mg tiamin ertesinde, ven içine, eriþkinde 80 ml,
çocukta 1,5-3 ml/kg %30 dekstroz verilir. Hipoglisemi düzeltilemiyorsa
%5-10 dekstroz infüzyonu yapýlýr. Altý saatte klinik düzelme olmazsa hasta sevk
edilmelidir.
5. Aðýr zehirlenmelerde (hasta sözel veya fiziksel uyaranla uyandýrýlamazsa) yukarýda
belirtilenler hemen yapýlýp sevk edilmelidir.

Alkol ile zehirlenen hasta kusturulmamalý ve aktif kömür verilmemelidir.

Antagonisti yoktur, bu nedenle kahve ve benzeri içecekler yarar saðlamaz.
Alkol ile zehirlenmelerde metanol zehirlenmesi de düþünülmelidir.

ÝLAÇ VE ZEHÝR DANIÞMA MERKEZLERÝ :

• Refik Saydam Hýfzýsýhha Ýlaç ve Zehirlenme Merkezi,

Ankara: (800) 314 79 00 (5 hat, 24 saat)
• Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi,
Farmakoloji Anabilim Dalý Ýlaç ve Zehir Danýþma Merkezi,
Ýzmir: (232) 277 33 33 (24 saat)
• AMATEM (Alkol ve Madde Baðýmlýlýðý Tedavi Merkezi),
Ýstanbul: (212) 543 65 65

Kaynaklar:
1. Öztürk MO. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý, 8. baský. Ankara: Feryal Matbaasý, 2001.
2. Kent R. Olson ed. Poisoning & Drug Overdose. 3rd ed, Connecticut: Appleton Lange, 1999.
3. Gelder M, Mayou R, Cowen P, ed. Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 4th ed. New York: Oxford
University Press, 2001.
4. Amerikan Psikiyatri Birliði: Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý. 4. baský (DSM-IV),
Amerikan Psikiyatri Birliði, Washington DC, 1994’ten çeviri, Köroðlu E (çeviri editörü), Ankara:Hekimler
Yayýn Birliði, 1998.

ALKOL BAÐIMLILIÐI 233

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

234
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Anksiyete; otonom sinir sisteminin hiperaktif olduðunu gösteren, somatik bulgularýn

eþlik ettiði bir endiþe duygusudur.

Belirtiler

Bedensel Ruhsal
Göðüs aðrýsý ya da göðüste sýkýntý hissi
Titreme
Çarpýntý hissi Gerginlik hissi
Sersemlik hali Endiþe, kaygý hali ve huzursuzluk
Baþ dönmesi Panik hissi
Bayýlacakmýþ gibi hissetme Kendini rüyada gibi hissetme
Kaslarda gerginlik hissi Çýldýrma, delirme korkusu
Bulantý ya da karýn aðrýsý Ölme korkusu
Nefes darlýðý, nefes alamama hissi, hava açlýðý Kontrolünü kaybetme korkusu
Uyuþukluk hissi Uyku bozukluðu
Vücudun deðiþik bölgelerinde karýncalanma hissi Konsantrasyon güçlüðü
Baþ aðrýsý,
Huzursuzluk, kolay yorulma

Anksiyete belirtileri ile ortaya çýkan, bireyi toplumsal, mesleksel ve ailesel iþlevselliðini
bozacak düzeyde etkileyen ruhsal bozukluklardýr. Eriþkinlerde görülen tüm anksiyete
bozukluklarý çocuk ve ergenlerde de görülebilir. Bu yaþ grubunda ayrýca baðlandýðý
kiþilerden ayrýlma ile ortaya çýkan yoðun anksiyete ile belirli ayrýlma anksiyetesi bozukluðu
da görülür.

Her dört kiþiden birinde yaþamýn herhangi bir döneminde anksiyete bozukluðu olduðu,
her altý kiþiden birinde ise son bir yýl içinde bozukluðun sürdüðü bilinmektedir.

ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI 235

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Anksiyete Bozukluklarý

Yaygýn Anksiyete En az 6 ay süren, hemen her gün ortaya çýkan, gelecekteki birçok olay ve etkinlik
1 hakkýnda kaygý duyma ve bunu kontrol etmekte güçlük.
Bozukluðu (YAB)

Yineleyen, beklenmedik panik ataklarýn olmasý ve en az bir ataktan sonra 1 ay

ya da daha uzun süren yeni bir atak geleceðine iliþkin anksiyeteli beklenti olmasý.
2 Panik Bozukluðu (PB)
Eðer kaçýnma davranýþlarý eklenmiþse agorafobili panik bozukluðu adýný alýr.
Panik atak: Anksiyete belirtilerinin birden baþladýðý ve 10 dakikada en yüksek
düzeye ulaþtýðý, en çok bir saat süren yoðun bir korku ve rahatsýzlýk dönemidir.

Kiþinin mantýksýz olduðunu bildiði halde zihninden atamadýðý takýntýlý düþünceler

Obsesif Kompulsif (obsesyon) ve ortaya çýkan sýkýntýyý giderebilmek için mantýksýz olduðunu bildiði
3
Bozukluk (OKB) halde yapmaktan kendini alýkoyamadýðý yineleyici davranýþlar (kompulsiyon)
olmasý durumudur.

Özgül Fobi : Belirli durumlar, nesneler ve iþlevler karþýsýnda duyulan aþýrý ve

anlamsýz korkudur.
Sosyal Fobi : Performans gerektiren durum ya da sosyal ortamlarda anksiyete
4 Fobik Bozukluklar
belirtilerinin baþkalarý tarafýndan fark edilmesi ve buna baðlý olarak küçük düþme
korkusu yaþanmasý durumudur.
Agorafobi: Yalnýz baþýna kalmak, yalnýz sokaða çýkmak gibi yardým alýnamayacaðý
düþünülen yerlerde bulunmaktan korkma durumudur.

Doðal afet, trafik kazasý ve þiddetle karþýlaþma gibi, fiziksel ve ruhsal bütünlüðü
tehdit eden, dehþete düþüren ve çaresiz býrakan travmatik yaþantýlardan 4 hafta
kadar sonra ortaya çýkabilen ve yýllarca sürebilen anksiyete durumudur. Travmayý
Travma Sonrasý Stres
5 tekrar yaþama (istem dýþý sýk anýmsama, rüyalarda görme veya olay tekrar oluyormuþ
Bozukluðu (TSSB) gibi hissetme), kaçýnma ve aþýrý uyarýlmýþlýk belirtileri ile gider.
Akut Stres Bozukluðu: Bu belirtilerin iki günden çok, bir aydan az sürmesi
yaný sýra þaþkýnlýk, þok, unutkanlýk, kendini rüyadaymýþ gibi hissetme belirtilerinin
varlýðý durumudur.

Genel Týbbi Duruma Baðlý Anksiyete bozukluðu belirtilerinin, genel týbbi bir durumun fizyolojik sonucu
6
Anksiyete Bozukluðu olduðuna iliþkin kanýtlarýn olduðu durumlardýr.

Madde Kullanýmýna Baðlý Anksiyete bozukluðu belirtilerinin madde kullanýmý, zehirlenmesi ya da yoksunluðu
7 ve bir ilaç kulanýmýnýn doðrudan fizyolojik sonucu geliþtiðine iliþkin kanýtlarýn olduðu
Anksiyete Bozukluðu
durumlardýr.

236 ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Ayýrýcý Taný
Genel Týbbi Duruma Baðlý Anksiyete Bozukluðu
• Depresyon
• Somatoform bozukluklar
• Þizofreni ve þizoaffektif bozukluk
• Bipolar affektif bozukluk
• Uyum bozukluklarý
• Madde kötüye kullanýmý, baðýmlýlýðý ve yoksunluðu
• Sistemik hastalýklar
• Endokrin hastalýklar (hipertiroidi, Cushing, feokromositoma ve diabetes mellitus
gibi)
• Ýlaç yan etkileri (steroidler, sempatomimetikler, nöroleptikler)

Tedavi
Hastalara sakin ve güven verici davranmalý, düþünce ve kaygýlarýný ifade etmeleri
desteklenmelidir. Hastalýðýn nedenleri, seyri ve tedavi seçenekleri konusunda bilgilendirme
hastayý rahatlatabilir. Hastanýn kaçýnma davranýþý ve güvence arayýþý desteklenmemelidir.
Anksiyete ile baþetme ve sýkýntý veren durumlarýn üstüne gitmesi önerilmelidir.

Tedavide tek ilaç kullanýmý doðru yaklaþýmdýr. Benzodiazepinler dýþýndaki ilaçlarýn

etkileri 2-4 hafta gecikebilir. Bu nedenle, yaygýn ve þiddetli anksiyetesi olanlarda
benzodiazepinlerle kombine tedaviye baþlanmasý önerilebilir. Trisiklik antidepresanlarýn
antikolinerjik yan etki ve kan terapötik düzeyine ulaþabilmesinin 2 hafta gerektirmesi
nedeniyle öncelikle seçici serotonin geri alým inhibitörleri veya seçici serotonin-
noradrenalin geri alým inhibitörleri seçilebilir. Ancak ilaç seçiminin etkinlikten çok
yan etki nedeniyle olduðu unutulmamalý ve seçim hastanýn klinik durumuna göre yapýlmalýdýr.
Hastaya ilaç yan etkileri konusunda ayrýntýlý bilgi verilmelidir. Yan etkilere büyük ölçüde
tolerans geliþeceðinden tedaviye devam önerilmelidir. Somatik belirtileri ön planda olan
hastalarda tedaviye beta-bloker eklenebilir. Ýlaçlara düþük dozla baþlamalý, 3-7 gün
aralýklý doz artýrýmlarýyla etkin doza çýkýlmalý, 4- 6 haftada yanýt alýnamadýðýnda en
yüksek doza çýkýlmalýdýr.

Anksiyete bozukluklarýn tedavisinde psikoterapi de önemli yer tutar.

ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI 237

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýlaçlar

Farmakolojik Baþlangýç Dozu Doz aralýðý Sýk görülen yan etkiler Uyarýlar-önlemler
Ýlaç (mg/gün) (mg/gün)

Trisiklik Antidepresanlar

Tedavi baþlangýcýnda anksiyete Ýki ya da üçe bölünmüþ dozlarda

Ýmipramin 10-25 150-300
belirtilerinde artýþ, görme kullanýlmasý önerilmelidir. Gece tek
bulanýklýðý, taþikardi, çarpýntý, kan dozda verilebilir.
basýncý deðiþiklikleri, uykusuzluk, Ýlaç etkileþmelerine dikkat
Klomipramin 10 150-300 sinirlilik, huzursuzluk, aðýz edilmelidir. Yaþlý, kalp sorunlarý ve
kuruluðu, kabýzlýk, sersemlik hissi, intihar riski olan hastalarda
terleme, titreme, idrar yapma kullanýlmamalýdýr.
güçlüðü, kilo artýþý OKB’de klomipramin tercih
Amitriptilin 25 75-150 edilmelidir

Seçici Serotonin Geri Alým Ýnhibitörleri (SSRI)

Fluvoksamin 50 100-300
Fluoksetin 10 20-80 Anksiyetede artýþ, bulantý, baþ Ýlaç etkileþmelerine dikkat
aðrýsý, uykusuzluk, iþtahsýzlýk, aðýz edilmelidir. Tek doz verilebilir.
Sertralin 25 50-200
kuruluðu, sersemlik, titreme, cinsel OKB’de öncelikle tercih
Paroksetin 10 20-60 iþlev bozukluðu edilmelidir.

Citalopram 10 20-60

Seçici Serotonin-Noradrenalin Geri Alým Ýnhibitörleri (SNRI)

SSRI yan etkileri, kan basýncý

Venlafaksin 37,5 75-375
deðiþiklikleri

Benzodiazepinler

Sedasyon, kronik kullanýmda Alkol ve diðer merkez sinir sistemi

Alprazolam 0,25 2-10 uykusuzluk, bellek bozukluklarý, depresanlarý ile
konsantrasyon güçlüðü, sinirlilik, birlikte kullanýlmamalýdýr.
Lorazepam 0,5-1 1-4 aðýz kuruluðu, titreme, kabýzlýk, 3-4 hafta kullanýlmalý, 1 hafta ara
idrar yapma güçlüðü, libido ve ile 1/4 oranýnda azaltýlarak
iþtah deðiþiklikleri, yüksek kesilmelidir.
Diazepam 2,5 5-30 dozlarda solunum depresyonu

Diðer

Seyrek olarak bulantý, sersemlik,

Buspiron 5 15-60 baþaðrýsý ve sinirlilik YAB dýþýnda etkinliði yoktur.

Beta-blokörler

Hipotansiyon, bradikardi, kalp Çarpýntý, titreme gibi somatik

Propranolol 10-20 10-160 yetmezliði belirtilerin varlýðý ve performans
anksiyetesinde eklenebilir.

238 ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Ýzlem
Hasta, anksiyete bozukluðu tedavisi baþladýktan 1 hafta sonra yan etkiler yönünden,
en erken 3 hafta sonra da etkinlik yönünden kontrol edilmelidir. Tedavi, belirtilerin
ortadan kalkmasýndan sonra en az 6 ay sürdürülmeli ve tedavi bitiminde doz azaltýlarak
kesilmelidir. Bu süre panik bozukluðunda 1 yýl, OKB’de 2 yýla dek uzatýlabilir. Ýzlem
sýklýðý hastaya göre ayarlanýr. Ýzlem aralýklarý 1 aydan uzun olmamalýdýr.

Sevk
• Yeterli doz ve 6-8 hafta ilaç kullanýmýna raðmen tedaviye yanýt alýnamamasý
• Tanýda kuþku olmasý
• Eþzamanlý baþka psikiyatrik bozukluk ve intihar riski varlýðý
• Eþlik eden madde ve alkol kötüye kullanýmý-baðýmlýlýðý varlýðý
• Tedaviye uyum sorunlarý
• Ciddi psikososyal sorun varlýðý
• Psikososyal destek sistemlerinin yetersiz olmasý
• Eþlik eden, taný ve tedavide güçlük yaratan organik hastalýk olasýlýðý
• Gebelik veya laktasyon dönemi
• Çocukluk dönemi anksiyete bozukluðu; ayrýlýk anksiyetesi, aþýrý anksiyete bozukluðu,
okul fobisi
• Psikoterapi ya da ilaç dýþý tedavilere gereksinim
• Öyküde baþka bir psikiyatrik bozukluk (psikotik bozukluk, bipolar bozukluk,
yineleyici depresyon gibi) varlýðý
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Öztürk O. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý. 8. basým, Ankara: Feryal Matbaasý, 2001.
2. Amerikan Psikiyatri Birliði: Psikiyatride Hastalýklarýn Tanýmlanmasý ve Sýnýflandýrýlmasý Elkitabý, 4. basým
(DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliði, Washington 2000’den çeviri. Köroðlu E (çeviri ed). Ankara:
Hekimler Yayýn Birliði, 2001.
3. Greist CH, Jefferson JM., Anxiety Disorders. Goldman HH, ed. Review of General Psychiatry, 5th
ed, Lange, 1995.
4. Kaplan HI , Sadock BJ, Grebb JA, ed. Synopsis of Psychiatry, 7th ed. Baltimore:Williams&Wilkins.
1994:573-616.

ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI 239

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

240
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

DEPRESYON
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Depresyon kiþisel, mesleksel, ailesel ve sosyal aðýr komplikasyonlarý olan bir hastalýktýr.
Yaþam boyu geliþme olasýlýðý kadýnlarda %10-25, erkeklerde %5-12’dir. Her yaþta
görülebilir ve tekrarlama riski yüksektir.

Diabetes mellitus, miyokard enfarktüsü, kanser, inme, hipotiroidi gibi bazý bedensel
hastalýklar ve alkol-madde baðýmlýlýðý depresyona eþlik edebilir ve/veya yol açabilir.
Oral kontraseptif ve kortikosteroidler baþta olmak üzere pek çok ilaç depresyona neden
olabilir. Depresyonlu hastalar sýklýkla, fiziksel yakýnmalarla psikiyatristten önce birinci
basamak hekimine baþvurur.

Özellikle erkekler ve yaþlýlarda, ölümle sonlanan, depresyonla ilgili intihar giriþimi

çoktur. Ýntihar düþüncesi, eðilimi ve giriþiminin pratisyen hekim tarafýndan özellikle
deðerlendirilmesi gereklidir.

Taný
BELÝRTÝLER

1.GRUP
* Çökkün duygudurum - üzüntü hali
* Ýlgi kaybý / zevk alamama
2.GRUP
Güçsüzlük / enerji kaybý
Uyku bozukluðu–uykusuzluk/çok uyuma
Dikkat toplayamama- kararsýzlýk
Ýþtah bozukluðu–kilo alma veya kaybý
Psikomotor yavaþlama veya hýzlanma
Deðersizlik ve yetersizlik düþünceleri
Ýntihar düþüncesi

* En az biri birinci gruptan olmak üzere, sayýlan belirtilerden beþi, en az iki hafta süre
ile iþlevselliði bozacak derecede varsa taný konulur.

DEPRESYON 241
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ayýrýcý taný
• Madde ve ilaç kullanýmýnýn yol açtýðý duygudurum bozukluðu
• Demans
• Uyum bozukluðu
• Anksiyete bozukluklarý
• Travma sonrasý stres bozukluðu
• Kiþilik bozukluklarý
• Yaþ
• Þizofreni ve þizoaffektif bozukluk
• Bipolar affektif bozukluk

Tedavi
Tedavide etkinin haftalar içinde ortaya çýkacaðý açýklanýp hastaya sabýrlý olmasý
söylenir ve tedavi süresince yaþamýyla ilgili önemli kararlar almamasý önerilir.

Ýlaç tedavisine baþlamadan önce mutlaka alkol kullanýmý sorulmalýdýr. Alkol kullanan
hastada, antidepresan ilaçlarla alkolün aditif etkileþebileceði göz önünde bulundurulmalý
ve hasta uyarýlmalýdýr. Yan etkiler (örneðin; ilaca baðlý cinsel yetersizlik, iþtahsýzlýk,
aðýz kuruluðu, kabýzlýk) hakkýnda ayrýntýlý bilgi verilir. Bu yan etkilere bir ölçüde tolerans
geliþebileceðinden hastaya tedaviye devam etmesi önerilir.

Depresyonun yaný sýra fiziksel bir rahatsýzlýk varsa tedavi edilmesi gereklidir.

Hasta önceki depresyon ataðýnda kullanýlan antidepresandan yarar görmüþse tedaviye

ayný ilaçla baþlanmasý önerilir.

Tedaviye tek ilaçla baþlanýr. Doz düþük olarak baþlanýp aþamalý olarak arttýrýlýr. Yaþlý
hastalarýn tedavisinde doz azaltýmý gerekmektedir (Yaþlýlarda senkop olasýlýðýna dikkat
edilmelidir). Mümkün olduðu kadar kýsa sürede terapötik doza ulaþmak önemlidir.

Ýlaçlar arasýnda etkinlik yönünden deðil, yan etkileri açýsýndan fark vardýr. Trisiklik
antidepresanlarýn antikolinerjik, serotonin geri alým inhibitörlerlerinin (SSRI) cinsel
fonksiyonlar ve uyku üzerine yan etkileri daha çoktur.

Trisiklik antidepresanlarla tedavi düþünülüyorsa olasý yan etkiler açýsýndan ayrýntýlý

deðerlendirme yapýlmalýdýr. Epileptik, kalp sorunu olan, yaþlý ve yan etkileri tolere
edemeyen hastalarda SSRI tercih edilmelidir. Trisiklik antidepresanlarýn tedavi dozuna
ulaþýmý en az 2 hafta gerektirdiði için SSRI tercih edilebilir.

SSRI grubunda baþlangýç ve tedavi dozu genellikle aynýdýr. Diðer grup ilaçlarda ise
düþük dozdan baþlanarak 7-14 günde tedavi dozuna ulaþýlýr. Tedaviye yanýt 3-6 haftada
gözlenir, ancak yanýt 8 haftaya kadar uzayabilir. Semptomlar kaybolduktan sonra, tedaviye
ayný dozda en az altý ay devam edilmelidir. Sonra dozlar azaltýlarak kesilir.
242 DEPRESYON
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Ýzlem
Hasta tedavi baþladýktan bir hafta sonra yan etki, en az üç hafta sonra da ilaç etkinliði
açýsýndan kontrol edilmelidir. Sonraki izlem sýklýðý hastanýn durumuna göre ayarlanýr.
Tedavinin bitiminde doz azaltýlarak kesilmelidir.

Sevk
• Ýntihar riski
• Þüpheli taný veya eþzamanlý baþka psikiyatrik bozukluk
• Terapötik doza ulaþýlmasýný izleyen sekiz hafta sonunda tedaviye dirençli depresyon
veya antidepresanlara yetersiz yanýt
• Psikotik bulgularýn varlýðý
• Aile desteðinin yetersiz olmasý
• Bipolar bozukluk (öyküde mani veya hipomani ataðý)
• Antidepresan tedavi ile komplike olmuþ anlamlý fiziksel rahatsýzlýklarýn olmasý
• Gebelik ve laktasyon döneminde olma
• Çocukluk çaðý depresyonu
• Hafif belirtilerle seyreden, ilaç tedavisi gerektirmeyen, genellikle süregen depresif
durumlarýn tedavisi için psikoterapi amaçlanmasý
• Alkol-madde baðýmlýlýðý
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.

DEPRESYON 243
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

ÝLAÇ ADI BAÞLANGIÇ DOZU TEDAVÝ(ÝDAME) DOZU EN YÜKSEK GÜNLÜK DOZ

TRÝSÝKLÝK ANTÝDEPRESANLAR

75 mg/gün (yaþlýlarda ve Gerektikçe aþamalý olarak arttýrýlýr

ergenlerde 30-75 mg/gün) (2 hafta içinde 25 mg’lýk 150 mg/gün
Amitriptilin
bölünmüþ dozlarda veya artýrýmlarla)
tek gece dozu ile

75 mg/gün, bölünmüþ Basamaklý olarak arttýrýlarak

Ýmipramin dozlarda 50-100 mg/gün
150 mg/gün
Yaþlýlarda 10 mg/gün Yaþlýlarda 30-50 mg/gün, 2 hafta
içinde 25 mg’lýk artýrýmlarla

10 mg/gün bölünmüþ
Klomipramin dozlarda veya tek gece 30-150 mg/gün 250 mg/gün
dozu ile

TRÝSÝKLÝK BENZERÝ ANTÝDEPRESANLAR

30-40 mg/gün Gerektikçe basamaklý olarak

Mianserin Yaþlýlarda 30 mg/gün arttýrýlýr. Olaðan doz aralýðý 90 mg/gün
30-90 mg/gün

Tianeptin 3x12,5 mg/gün 3x12,5 mg/gün 37,5 mg/gün

150 mg/gün Yemekten sonra ya da gece

Trazadon Yaþlýlarda 100 mg/gün tek doz 300 mg/güne kadar 300 mg/gün
çýkýlabilir.

GERÝ DÖNÜÞÜMLÜ MAO ÝNHÝBÝTÖRÜ

Genelde bölünmüþ Yanýta göre doz ayarlanýr.

Moklobemid dozlarda Olaðan doz aralýðý 600 mg/gün
Yemeklerden sonra 150-600 mg/gün
300 mg/gün

244 DEPRESYON
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

ÝLAÇ ADI BAÞLANGIÇ DOZU TEDAVÝ (ÝDAME) DOZU EN YÜKSEK GÜNLÜK DOZ

SEÇÝCÝ SEROTONÝN GERÝ ALIM ÝNHÝBÝTÖRLERÝ

100 mg/gün üstü dozlar bölünerek

uygulanýr. 4 hafta içinde sonuç
100 mg/gün 300 mg/gün
Fluvoksamin alýnmazsa 50 mg/gün artýrýmlarla etki
akþam dozu
çýkana ya da en yüksek doza kadar
yükseltilir.

Fluoksetin 20 mg/gün 20 mg/gün 60 mg/gün

50 mg/gün
Paroksetin Her sabah 20 mg 10 mg’lýk basamaklarla doz artýrýlýr.
Yaþlýlarda 40 mg/gün

50 mg’lýk basamaklarla en yüksek

Sertralin 50 mg/gün doza kadar çýkýlýr, sonra olaðan idame 200 mg/gün
dozu olan 50 mg/gün’e inilir.

Sabah veya akþam tek doz 60 mg/gün

Sitalopram 20 mg/gün 20 mg/gün Yaþlýlarda 40 mg/gün

SEROTONÝN-NORADRENALÝN GERÝ ALIM ÝNHÝBÝTÖRLERÝ

75 mg/gün iki doza 75 mg/gün iki doza 2-3 günde bir 75 mg’lýk
Venlafaksin bölünerek, aðýr olgularda 150 bölünerek, aðýr olgularda artýrýmlarla 375 mg/gün’e kadar
mg/gün iki doza bölünerek 150 mg/gün iki doza bölünerek çýkýlabilir.

Aþamalý olarak en fazla

Nefazodon 2x100 mg/gün 5-7 gün sonra 2x200 mg/gün 2x300 mg/gün,
Yaþlýlarda 2x100-200 mg/gün

DÝÐER

Yanýta göre gece yatarken ya da

Mirtazapin 15 mg/gün, gece yatarken bölünmüþ iki dozda alýnmak üzere 45 mg/gün
45 mg/güne kadar çýkýlýr

Ý laçlar aþamalý olarak azaltýlarak kesilir.

Antidepresanlar bir kutudan fazla reçete edilmemelidir.

Kaynaklar
1. Kaplan H, Sadock B. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th ed. Baltimore: Williams and Wilkins,
2000.
2. Öztürk MO. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý. Ankara: Nobel Týp Kitabevleri, 2001.
3. American Psychiatric Association. Practical Guidelines for Major Depressive Disorder in Adults. Am J
Psychiatry. 1993;150 (suppl 4).
4. Shatzberg AF , Nemeroff CB. 2nd ed. American Psychiatric Press, 1998.
5. Ebert MH, Loosen PT, Nurcombe B. Current Diagnosis and Treatment in Psychiatry. McGraw Hill, 2000.
6. Kayaalp SO. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri: Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk, 2001.
7. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of Psychiatry. 7th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994.

DEPRESYON 245
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

246
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

SOMATOFORM
BOZUKLUKLAR
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Somatoform bozukluklar herhangi bir organik neden olmaksýzýn, oluþumlarýnda

psikolojik nedenlerin rol oynadýðý çeþitli bedensel belirtilerle seyreden psikiyatrik
bozukluklardýr. Belirtiler hastalar tarafýndan bilinçli olarak yaratýlmaz ve bilinçli
olarak kontrol edilmeleri de mümkün deðildir. Bu hastalýk grubunda somatizasyon
bozukluðu, konversiyon bozukluðu, hipokondriazis, psikojenik aðrý bozukluðu, beden
dismorfik bozukluðu yer alýr. Birinci basamakta bu bozukluklara oldukça sýk rastlanýr.
Somatik yakýnmayla baþvurularda izlenecek yol

Bedensel hastalýk Var

Yok

Bakýnýz
Anksiyete Var ilgili
hastalýk

Yok

Depresyon Var

Yok

Somatoform bozukluk

HÝPOKONDRÝAZÝS
Normal veya anormal bedensel duyumlara karþý aþýrý duyarlýlýk ve bu duyarlýlýkla
birlikte bu duyumlarý ciddi bedensel bir hastalýðýn belirtisi gibi yorumlama ve aksi kanýtlansa
bile hastanýn bu düþüncesinden vazgeçmemesi ile karakterize bir bozukluktur. Hastalýk
hastalýðý olarak da bilinen bu bozukluk aðýr bir anksiyete (bunaltý-kaygý-endiþe)
haline neden olur. Yaþam boyu prevalansý %4-9 arasýnda deðiþmektedir. En sýk
20-30 yaþlar arasýnda görülür. Her iki cinste de görülme sýklýðý aynýdýr. Hastalarýn

SOMATOFORM BOZUKLUKLAR 247

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

en önemli özelliði içgörülerinin olmayýþýdýr. Saðlýklarýna iliþkin kaygýlarýn

mantýksýzlýðýný kavrama konusunda istek ve gayretleri yoktur. Bu mantýksýzlýðý
kavramalarý yönünde hekim tarafýndan ortaya konan çabalar çoðunlukla boþa gider.
Seyir genellikle kroniktir.

Ayýrýcý Taný
Major depresyon, obsesif kompulsif bozukluk, yaygýn anksiyete bozukluðu ve panik
bozukluðu yarattýklarý somatik belirtiler ve bunlarla iliþkili þiddetli kaygýlar nedeniyle
ayýrýcý tanýda dikkate alýnmalýdýr. Yine HIV enfeksiyonu, multipl skleroz (MS), sistemik
lupus eritematozus (SLE), hipokondriazis tanýsý konmadan önce mutlaka dýþlanmalýdýr.
Beden dismorfikbozukluðu ayýrýcý tanýda dikkate alýnmasý gereken bir diðer durumdur.
Bu bozuklukta insanýn görüntüsünü bozduðunu düþündüðü bir beden bölgesi ile bitmek
tükenmek bilmeyen uðraþýsý vardýr.

Tedavi
Düzenli doktor (psikiyatrist dýþýnda) kontrolü ve bu kontrollerde, hastada içgörü
yetersizliði olsa bile telkin ve güven tesisi bu bozukluðun tedavisinde önemli bir yer tutar.
Psikiyatrik tedavide grup psikoterapileri bireysel psikoterapiye yeðlenir. Birlikte olan
psikiyatrik durumlar örneðin, depresyon, anksiyete antidepresanlar ve anksiyolitiklerle
tedavi edilir.

SOMATÝZASYON BOZUKLUÐU
Herhangi bir organik neden olmaksýzýn aþaðýdaki belirtilerin bir kýsmý ile seyreden
bir bozukluktur. Kadýnlarda bu belirtilerden 14’ü, erkeklerde ise 12’sinin bulunmasý
somatizasyon bozukluðu tanýsýnýn konmasý için yeterlidir. Bir kýsým hastada
belirti sayýsý açýsýndan somatizasyon bozukluðu kriterini karþýlamayabilir. Ancak
bu hastalar somatizasyon sendromu olarak deðerlendirilir. Yaþam boyu prevalans
%0,1-0,5’tir. Kadýnlarda 5 ile 20 kat daha sýk görülür. Alt sosyokültürel düzeyde daha
sýk rastlanýr.

1. Karýn aðrýsý 15. Hafýza kaybý 28. Gebelikte aþýrý veya

2. Eklem aðrýlarý 16. Çarpýntý hastaneye yatmayý gerektirecek
3. Göðüs kafesinde aðrýlar 17. Cinsel ilgisizlik kadar kusma
4. Aðrýlý ürinasyon 18. Menstrüel düzensizlik 29. Üriner retansiyon
5. Bulantý 19. Ses kaybý veya zor iþeme
6. Kusma 20. Cinsel iliþkide aðrý 30. Paralizi
7. Ýshal 21. Cinsel iliþkiden zevk alamama 31. Saðýrlýk
8. Baðýrsaklarda gazlanma 22. Ekstremitelerde aðrý 32. Baþ dönmesi
9. Yutkunmada güçlük 23. Dismenore 33. Kas güçsüzlüðü
10. Nefes darlýðý 24. Genital organ ve bölgelerde aðrý 34. Bilinç kaybý
11. Yürümede zorluk 25. Sýrt-bel aðrýsý veya baygýnlýk
12. Körlük 26. Diðer aðrýlar (baþ aðrýsý gibi) 35. Nöbet veya konvülsiyonlar
13. Çift görme 27. Bazý yiyeceklere 36. Aþýrý menstrüel kanama
14. Bulanýk görme tahammülsüzlük 37. Kendini hasta hissetme

248 SOMATOFORM BOZUKLUKLAR

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Ayýrýcý Taný
Hastalar özellikle MS, SLE ve HÝV gibi enfeksiyonlar açýsýndan incelenmelidir.
Ayrýca çok sayýda doðum ve düþük yapmýþ olma dikkate alýnmalýdýr. Somatik
belirtilerle seyreden depresyon ve anksiyete bozukluklarý ve þizofreni göz önünde
bulundurulmasý gereken ruhsal bozukluklardandýr.

Tedavi
Belirtilerin ruhsal ve emosyonel sorunlarýn bir ifadesi olduðu düþünüldüðünde
tedavide psikoterapinin ve psikoterapide de hastanýn kendisini, duygularýný ve sorunlarýný
ifade etmesinin önemli olduðu akýlda tutulmalýdýr. Psikoterapide amaç bedensel
belirtilerin ruhsal ve duygusal sorunlarýn bir anlatýmý olarak kullanýlýþýný hastalarýn
kendilerini ifade etme düzeyinde ortadan kaldýrýlmasýný saðlamaktýr.

PSÝKOJEN AÐRI BOZUKLUÐU

Herhangi bir organik neden olmaksýzýn bedensel aðrýlarla seyreden bir bozukluktur.
Psikososyal stresörler bu bozukluðun ortaya çýkýþýnda önemlidir. Kadýnlarda erkeklerden
çok daha sýk görülür. Aðrýlar kolayca lokalize edilemez. Madde kötüye kullanýmý ile
komplike olabilir. Her yaþta ortaya çýkabilir. Kadýn ve erkeklerde ayný sýklýkta rastlanýr.

Ayýrýcý Taný
Aðrý yaratan tüm týbbi durumlar ve somatizasyon bozukluðu dikkate alýnmalýdýr.

Tedavi
Destekleyici, içgörü kazandýrmaya yönelik psikoterapiler ve düþük doz antidepresan
ilaç ile tedaviler denenebilir.

KONVERSÝYON BOZUKLUÐU
Strese tepki olarak geliþen nörolojik hastalýða benzer, motor (paralizi gibi), disosiyatif
(bayýlma) veya duyusal (konuþamama, körlük, saðýrlýk gibi) semptomlarla seyreder. Bu
belirtiler nöroanatomik daðýlýma uymazlar. Hastalarýn, bu bedensel belirtilere karþý
güzel aldýrmazlýk (La belle indiference) adý verilen bir tür ilgisizlik içinde olmalarý
pek çok olguda neredeyse tipiktir. Hastalar belirtilerden yakýnýr ancak bu belirtileri
çok da umursamýyor izlenimi uyandýrýrlar. 1-30/10.000 oranýnda görülür.
Psikiyatrik ayaktan hastalarýn yaklaþýk %3’ünü oluþturur. Alt sosyoekonomik düzeyde
daha sýk rastlanýr. 10-35 yaþlarý arasýnda kadýnlarda daha sýktýr.

Ayýrýcý Taný
Duyu ve motor kayýp veya fonksiyon bozukluklarý ile seyreden diðer tüm týbbi
durumlar konversiyon bozukluðu tanýsý konmadan önce dýþlanmalýdýr. Temaruz
(taklit ve uydurma tablolar) ayýrýcý tanýda dikkate alýnmalýdýr.

SOMATOFORM BOZUKLUKLAR 249

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Somatizasyon bozukluðu da ayýrýcý tanýda önemlidir. Çoklu organ ve beden bölgesi

tutulumu ile konversiyondan ayrýlýr.

Tedavi
Belirtiler genellikle günler ve haftalar sürebilir ve yineler. Destekleyici
(supportive), içgörü kazandýrmaya yönelik ve davranýþçý psikoterapi uygulanýr.
Psikoterapi yaný sýra özellikle anksiyolitikler veya düþük doz antidepresanlar
(anksiyolitik amaçlý) tedavide iþe yarar.

BEDEN DÝSMORFÝK BOZUKLUÐU

Hasta, bedeninde fizik görünümünü bozan bir þeyin olduðuna inanýr ve bundan
dolayý büyük sýkýntý yaþar. Görünümünü bozan þey ya hayalidir ya da çok ufak
bedensel bir kusurdur. Örneðin hastanýn burnu çok büyüktür ve bu görünüm hastaya göre
son derece acayiptir. Bedenin bir bölgesi ile bitmek tükenmek bilmez uðraþý genellikle
kozmetik amaçlý cerrahi bir giriþim arayýþýna döner. Depresif belirtiler duruma eþlik eder.
Buradaki uðraþý obsesif bir özellik taþýr ancak bu durumda obsesif kompulsif bozukluk tanýsý
konmaz. Beden dismorfik bozukluðu en çok 15-20 yaþlarý arasýnda kadýn ve erkeklerde ayný
sýklýkta görülür.

Ayýrýcý Taný

Anoreksiya nervoza beden imajýnda bozulma ve kilo almaya karþý aþýrý duyarlýlýk
nedeniyle dikkate alýnmalýdýr.

Tedavi
SSRI antidepresanlar ve klomipramin tedavide etkin ilaçlardýr. Eþlik eden durumlar
ayrýca tedavi edilmelidirler.

Sevk
• Ayýrýcý tanýda güçlük
• Organik sorun
• Psikoterapi gereksinimi
• Öyküde baþka bir psikiyatrik hastalýk hikayesinin bulunmasý
• Diðer eþlik eden hastalýklara baðlý intihar riski olmasý
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Amerikan Psikiyatri Birliði: Psikiyatride Hastalýklarýn Tanýmlanmasý ve Sýnýflandýrýlmasý Elkitabý, 4. basým
(DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliði, Washington 2000’den çeviri. Köroðlu E (çeviri ed). Ankara:
Hekimler Yayýn Birliði, 2001.
2. Kaplan H, Sadock B. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th ed. Baltimore: Williams and Wilkins,
2000.
3. Ebert MH, Loosen PT, Nurcombe B. Current Diagnosis and Treatment in Psychiatry. McGraw Hill, 2000.
4. Hahn RK, Albers LJ, Reist C. Current Clinical Strategies: Psychiatry 1999-2000 Edition. Current Clinical
Strategies Publishing. New York.
250 SOMATOFORM BOZUKLUKLAR
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

UYKU BOZUKLUKLARI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Yaþamýn üçte biri uykuda geçer. Saðlýksýz bir uyku günlük yaþamý doðrudan etkiler.
Uykuyla ilgili baþlýca sorunlar, uykusuzluk (insomnia), horlama ile birlikte tanýklý
apne, aþýrý uyku (hipersomnia) ve parasomniadýr (gece korkusu, gece terörü, uykuda
yürüme).

UYKUSUZLUK
Uykusuzluk, hastanýn kendini dinlenmiþ hissedebileceðinden daha az uyumasýdýr.
Uykuya geçme ve/veya uykuyu sürdürme sorunu olarak tanýmlanabilir. Uykusuzluðun
dört haftadan uzun sürmesi, kronik uykusuzluk olarak deðerlendirilir.

1. Primer uykusuzluk: çevresel veya psikolojik herhangi bir neden yoktur.

2. Sekonder uykusuzluk: Aþaðýdaki nedenlere baðlý olarak ortaya çýkar:
• Stres
• Anksiyete
• Depresyon
• Aðrý
• Bazý ilaçlar (bazý antihipertansifler, beta blokerler, dekonjestanlar, oral kontraseptifler,
kafein içeren aðrý kesiciler, teofilin preparatlarý)
• Bazý hastalýklar (kronik obstrüktif akciðer hastalýðý, konjestif kalp yetmezliði,
hipertiroidi)
• Alkol ve madde baðýmlýlýðý
• Diðer etkenler (vardiyalý çalýþma, jet lag ve benzerleri)

Tedavi
Uykusuzluktan yakýnan hasta dikkatle dinlenmeli ve sorunun önemsendiði fark
ettirilmelidir. Öyküde sorunun süresi, yataða giriþ saati, uykuya geçiþ süresi, gece
boyunca uyanma sýklýðý, çevresel faktörler gibi uyku hijyeni ile ilgili etkenler
sorgulanmalýdýr.

Sekonder uykusuzlukta tedaviye yaklaþým nedene yönelik olmalýdýr. Primer

uykusuzlukta ise öncelikle hastanýn hemen ilaca sarýlmamasý, uyku hijyenini düzenlemesi
önerilmelidir.

UYKU BOZUKLUKLARI 251

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Uyku hijyeni ilkeleri

• Her gün düzenli egzersiz yapýlmalý, egzersiz yatma vaktinden 6 saat önce
sonlandýrýlmalýdýr.
• Akþam aðýr yemekler yenilmemelidir.
• Akþam yemekten sonra alkol, kolalý içecek, kahve, çay ve sigaradan kaçýnýlmalýdýr.
• Yatmadan 2 saat önce sýcak banyo yapýlmalýdýr.
• Yatak odasýnýn fiziksel þartlarý (ses, ýsý, ýþýk) kiþisel tercihlere uygun olmalýdýr.
• Yatak konforu kiþisel tercihe göre ayarlanmalýdýr.
• Uyku gelmeden yatak odasýna ve yataða gidilmemelidir.
• Yatak odasý, çalýþmak, televizyon seyretmek gibi, uyku ve cinsel iliþki dýþýndaki
eylemler için kullanýlmamalýdýr.
• Uyumak için yatýnca ve uyku tutmayýnca, uykuya geçmek için ýsrarlý olunmamalý,
kalkarak rahatlatýcý, çok hareket gerektirmeyen, tekdüzeliði olan bir uðraþýda
bulunulmalý, heyecan verici televizyon programlarý ya da kitaplardan kaçýnýlmalýdýr.
• Herhangi bir nedenle geç yatýlsa bile sabah ayný saatte kalkýlarak günlük yaþama
geçilmeli ve gündüz uyumamalýdýr.
• Uyandýktan sonra hemen yataktan çýkýlmalýdýr.
Bu düzenlemelere karþýn yakýnmasý devam eden hastalarda ilaçla tedavi son
seçenektir.

Uykusuzlukta kullanýlan ilaç gruplarý

1. Benzodiazepinler: Uzun etkili olanlar ertesi gün uyuþukluk ve benzeri artýk etkiye
yol açar. Bu nedenle kýsa etki süreli olanlar seçilmelidir, ancak hipnotik olarak kullanýma
uygun benzodiazepinler ülkemizde bulunmamaktadýr. Ýlaçla tedavi gerektiðinde, etki
sürelerinin uzun olmasý sakýnca oluþturmakla birlikte, gece sedasyon saðlama ve uykuya
geçiþi kolaylaþtýrma amacýyla anksiyolitik olarak kullanýlan diðer benzodiazepinlerden
yararlanýlabilir. (Anksiyete Bozukluklarý rehberine bakýnýz. Sayfa 235)

2. Zopiklon: Benzodiazepinlerden farklý yapýda olmakla birlikte benzer özellikler

gösteren yeni bir ilaçtýr. Etki süresi kýsadýr. Ertesi güne etkisi kalmaz veya çok az kalýr.
Gece yatmadan önce 7,5 mg dozunda alýnýr. Yaþlýlarda doz yarýya indirilmelidir.
Çocuklarda kullanýlmamalýdýr.

3. Doksilamin: Sedatif etkili bir antihistaminiktir. Bu nedenle uykuya geçiþi

kolaylaþtýrýr. Etki süresinin uzun olmasý ertesi gün uyuþukluða yol açabilir. Yatmadan
30 dakika önce 25 mg dozunda alýnýr. Ýki haftadan uzun süreyle ve 12 yaþýn altýndaki
çocuklarda kullanýlmamalýdýr.

252 UYKU BOZUKLUKLARI

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Benzodiazepinler ve zopiklon yeþil reçeteyle verilir. Baðýmlýlýk yapabilir, bu nedenle

suistimal edilirler. Ýdeal olarak yalnýzca akut sorunlarda kýsa süreli olarak kullanýlmalýdýrlar.
Uzun süreli kullanýmýn en önemli sakýncasý ilacýn kesilmesi ertesinde ortaya çýkan
‘rebound’ uykusuzluk ve yoksunluk sendromudur. Tercihen bir hafta kullanýlmalýdýrlar.
Daha uzun süreli tedavi için aralýklý kullaným tercih edilmelidir. Alkol ile birlikte
alýnmamalýdýrlar.

AÞIRI UYKU DURUMU

Uyku gereksiniminin artmasý, istenmeyen durum ve ortamlarda uykuya geçiþ olmasýdýr.

En sýk görülen neden uyku apne sendromudur.

UYKU APNE SENDROMU

Horlama sosyal bir semptom gibi görülmekle birlikte, hastanýn uyurken solunumunun
durduðunun yatak eþi tarafýndan fark edilmesi (tanýklý apne) ile birlikte bulunduðunda
uyku apne sendromu gibi ciddi sonuçlarý olan bir hastalýða iþaret edebilir. Hastalýðýn
üçüncü temel bulgusu gündüz aþýrý uykuya eðilimdir.

Öneriler

Bu tür yakýnmalarý olan hastalarýn uygulamasý gereken bazý genel önlemler vardýr:
1. Kilo verilmesi
2. Uykuda yatýþ pozisyonu apne sayý ve süresini deðiþtirdiðinden sýrtüstü deðil daha
çok yan pozisyonlarda yatýlmasý
3. Alkol ve her türlü sedatif-hipnotik ilaç kullanýmýndan kaçýnýlmasý

Sevk
Horlama, tanýklý apne ve aþýrý uyku halinden yakýnan hastalar ilgili alanda bir uzmanýn
bulunduðu bir merkeze sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta–analysis of Benzodiazepine Use in The
Treatment of Insomnia. CMAJ 2000;162:225-33.
2. Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and Practice of Sleep Medicine, 3rd ed. Philadelphia:
Saunders, 2000.
3. Kayaalp SO, editör. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri, Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk; 2001.
4. Öztürk MO. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý. 8. baský. Ankara: Feryal Matbaasý, 2001.

UYKU BOZUKLUKLARI 253

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

254
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ

BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Demir eksikliði anemisi dünyada en sýk karþýlaþýlan anemidir.

Hemoglobin ve hematokrit düzeylerinin, tabloda yaþ gruplarýna göre belirtilen

deðerlerin altýnda olmasý anemi olarak kabul edilir.
Yaþ Hemoglobin (g/dl) Hematokrit(%)
2 – 6 ay 9,5 29
6 ay – 2 yaþ 10,5 33
2 – 12 yaþ 11,5 35
12 – 18 yaþ 12 36
>18 yaþ kadýn 12 36
>18 yaþ erkek 13 41

Hemoglobin veya hematokrit bakýlamýyorsa, avuç solukluðu deðerlendirme ölçütü

olarak kullanýlabilir:
• Yalnýzca avuç içi soluk, parmak uçlarý pembeyse anemi
• Avuç içi yaný sýra parmak uçlarý da soluksa aðýr anemi
olarak deðerlendirilir.

Demir eksikliði anemisi olasýlýðýnýn arttýðý grup ve durumlar

• Süt çocuklarý
• Prematüre bebekler (hýzlý büyüme nedeniyle)
• Ýnek sütü ile beslenen bir yaþýn altýndaki bebekler; özellikle ilk altý ayda tam inek
sütü verilmeye baþlanmýþ olan bebekler
• Hýzlý büyümenin gerçekleþtiði ergenlik (adölesan) dönemindeki, özellikle
menstrüasyonu baþlamýþ olan kýz çocuklarý
• Doðurganlýk yaþýndaki kadýnlar
• Gebeler
• Hayvansal besinlerden yoksun beslenme, kronik kan kaybý, baðýrsak paraziti veya
çeþitli nedenlere baðlý malabsorpsiyonu olan hastalar

Taný
Belirti ve Bulgular
Solukluk (özellikle avuç ve mukoza solukluðu), halsizlik, iþtahsýzlýk, huzursuzluk,
süt çocuklarýnda büyüme duraklamasý, çarpýntý, baþ aðrýsý, baþ dönmesi, nefes darlýðý,
kulak çýnlamasý.

DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ 255

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Pika (toprak, kaðýt gibi besin dýþý maddeler yeme), çocuklarda katýlma nöbeti, glossit,
dilde papilla atrofisi, kaþýk týrnak, týrnaklarda kolay kýrýlma, aðýz köþelerinde ragadlar,
yutma güçlüðü, üfürüm.

Çocuklarda dikkat ve algýlama sorunlarý, okul baþarýsýnda azalma, öðrenme güçlüðü.

Laboratuvar
• Hemoglobin, hematokrit, eritrosit sayýsý ve ortalama eritrosit hacmi azalýr.
• Periferik yaymada hipokromi, mikrositoz ve anizositoz görülebilir. Normoblast
görülmesi demir eksikliði anemisi olmadýðýný düþündürür. (Sayfa : 312-315)

Tedavi ve Ýzlem
• Hemoglobin açýðýný düzeltmek ve depo demirini yerine koymak için demir verilmesi
gerekir. Ýki deðerlikli demir (ferro) sülfat , tercih edilen, standart oral demir preparatýdýr.
• Eriþkinde 150-200 mg/gün elementer demir , (aç olarak, 2-3 dozda)
• Çocukta 4-6 mg/kg/gün elementer demir (aç olarak, 2-3 dozda)
• Oral demir kullanýmýyla kan deðerleri, aneminin derecesine göre 1-2 ayda normale
döner.
• Hemoglobin normal düzeye ulaþtýktan sonra, depo demirini yerine koymak için,
tedavi eriþkinde 3-6 ay, çocukta 6-8 hafta daha sürdürülmelidir. Toplam tedavi
süresi 6 ayý geçmemelidir.
• Tedaviye yanýtýn göstergesi hemoglobin deðerinin üçüncü haftada en az 2 g/dl
artmasýdýr.

Akut enfeksiyonda tedaviye ara verilir, enfeksiyon tedavisinden sonra anemi tedavisi
kaldýðý yerden sürdürülür.

Oral demir, süt ve antasitlerle birlikte kullanýlmamalýdýr.

Tetrasiklinler ve kinolonlar demir emilimini azaltabilir.

Oral demir kullanýmýnda bulantý, kusma, karýn aðrýsý, kabýzlýk ve ishal gibi yan etkiler
olabilir, bu durumda ilaç tok karnýna alýnabilir. Ayrýca, dýþký siyaha boyanabilir. Þurup
veya damla kullanýlan çocuklarda diþler de boyanabilir.

Yüksek dozda demirin özellikle çocuklarda toksik olduðu unutulmamalýdýr.

Sevk
• Baþlangýç hemoglobin düzeyi <7 gr/dl olan tüm çocuklar, aðýr anemi düþünülerek
• Baþlangýçta avuç solukluðu, yalnýzca avuç içini deðil parmak uçlarýný da kapsayacak
biçimde belirginse, aðýr anemi düþünülerek
• Oral demir tedavisinin uygun ve düzenli kullanýmýna karþýn, 3 hafta sonra avuç

256 DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

solukluðunda düzelme olmaz ya da hemoglobin düzeyindeki artýþ <2 g/dl ise,

tedaviye yanýtsýzlýk düþünülerek
• Belirgin splenomegali ve/veya hemoliz bulgularý ve/veya ailede hemolitik anemi
öyküsü varsa, hemolitik anemi düþünülerek
• Dýþkýda kan varsa, özellikle eriþkinde, mide-baðýrsak sistemi tümörü düþünülerek
• Anemi ile birlikte kalp yetersizliði bulgularý varsa aðýr anemi düþünülerek
• Anemi nedeni açýklanamayan hastalar
• Bütün yaþlý hastalar, malignite riski nedeniyle
sevk edilmelidir.

Ayýrýcý taný
Birinci basamakta, tedavinin baþarýsýz kaldýðý hastalarda, ayýrýcý tanýda, ülkemizde
sýk görülen ve tedaviye yanýtsýz hipokromik-mikrositer anemiye yol açan iki anemi olan
talasemi (hasta ve taþýyýcýlarý) ile kronik hastalýk anemisi akýlda tutulmalýdýr.

Korunma
• Bebeklerde ilk 6 ayda yalnýzca anne sütü verilmeli, 6. aydan sonra, özellikle
demirden zengin ek besinlere mutlaka baþlanmalýdýr. Zorunluluk olmadýkça, bir
yaþýn altýndaki bebeklere tam inek sütü verilmemelidir.
• Anne sütü alamayan, demir ile zenginleþtirilmiþ mama verilemeyen durumlarda,
oral demir sülfat verilmelidir:
- Prematüre bebeklere 2. aydan baþlayarak 1 yaþýna kadar 2 mg/kg/gün, en çok
15 mg/gün,
- Zamanýnda doðan ve doðum aðýrlýðý normal olan bebeklerde 4. aydan baþlayarak
1 yaþýna kadar 1 mg/kg/gün, en çok 15 mg/gün
• Gebelik ve emzirme döneminde 60-120 mg/gün demir sülfat kullanýlmalýdýr.
Hastalara demirden (sakatat, kýrmýzý et, beyaz et, yumurta sarýsý, kuru baklagil) ve
özellikle tahýlda bulunan demirin emilimini artýran C vitamininden zengin besinlerle
düzenli beslenme önerilmelidir.

Kaynaklar
1. Andrews NC, Bridges KR. Disorders of Iron Metabolism and Sideroblastic Anemia. Nathan and Oski SH,
ed. Philadelphia: Saunders. 1998;423-61.
2. Beers MH, Berkow R. Anemias. The Merck Manual, 17th ed. New Jersey: Merck. 1999;849-82.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to Prevent and Control of Iron Deficiency
in the United States. MMWR 1998;47(No.RR-3)
4. Fairbanks VF, Beutler E. Iron-deficiency. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, ed. Williams
Hematology, 5th ed. New York: Mc Graw Hill 1995;490-511.
5. Hamilton CW. Hematologic Disorders. Wells BG, DiPiro JT, Scwinghammer TL, Hamilton CW eds.
Pharmacotherapy Handbook, Appleton & Large 1998;367-74.
6. Lanskowsky P. Iron deficiency anemia. Lanskowsky P., ed. Manual of Pediatric Hematology and Oncology.
1995;35-50.
7. Lee GR. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Parasvekas F, Greer
JP, Rodgers GM, ed. Wintrobe’s Clinical Hematology, 10th ed. Mass Publishing. 1999; 979-1110.
8. World Health Organization. Integrated Management of Childhood Illness. Reference Library of Selected
Materials-WHO/FCH/CAH/01.08, WHO. Geneva, 2001.

DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ 257

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

258
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

BEL AÐRISI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Bel aðrýsý, iþgücü ve geçici veya kalýcý fonksiyon kaybýna neden olduðundan toplumlarýn
temel saðlýk sorunlarýndan biridir. Geliþmiþ ülkelerde nüfusun %60-80’i yaþamýn bir
döneminde bel aðrýsý ile karþýlaþýr.

Bel aðrýsý nedenleri çeþitlidir, ancak %80-90’ý mekanik kaynaklýdýr (kas zorlanmasý,
disk hernisi, spondilolistezis, osteoartrit, spinal stenoz). Kesin nedeni belirlemek her
zaman kolay olmamakla birlikte, bel aðrýsý oluþumunda aðýr yaþam koþullarý, vücut
mekaniklerinin yanlýþ kullanýmý, halter, futbol, güreþ gibi spor etkinlikleri, sigara,
obezite, aðýr fiziksel aktivite gerektiren meslekler gibi faktörlerin rol oynadýðý
gösterilmiþtir.

Taný
Tanýya ayrýntýlý sorgulama, fizik muayene ve yardýmcý taný yöntemleri (laboratuvar
ve görüntüleme yöntemleri) ile ulaþýlýr.
Mekanik bel aðrýsýndan farklý klinik özellikler gösteren hastalar ileri taný ve tedavi
için sevk edilmelidir.

Semptomlar
• Bel aðrýsý ve/veya bacak aðrýsý
• Hareket kýsýtlýlýðý
• Bacaklarda uyuþma, karýncalanma, kuvvetsizlik
• Ýdrar veya dýþký kaçýrma
• Genel yakýnmalar (ateþ, halsizlik, kilo kaybý gibi)

Öykü
Aðrý sorgulamasý: Baþlangýcý, sýklýðý, süresi, yeri, yayýlýmý, derin veya yüzeysel
oluþu, aðrýyý baþlatan faktörler, arttýran veya azaltan faktörler, niteliði (künt, zonklayýcý
gibi), aðrýnýn niceliði, aðrýyla birlikte bulunan belirtiler, hastanýn daha önce aldýðý tedaviler
gibi.
Mekanik kaynaklý bel aðrýlarýnda, aðrý istirahat ile azalýr, aktivite ile artar, sabah tutukluðu
yok veya kýsa (5-10 dak.) sürelidir. Enflamatuvar bel aðrýlarýnda ise aðrý istirahat ve sýcak
uygulamayla artar, egzersizle azalýr, en az bir saat sabah tutukluðu eþlik eder, aðrý uykudan
uyandýrabilir. Gece uykudan uyandýran aðrý çoðu zaman ciddi bir nedene (kanser aðrýsý gibi) baðlý
olabilir.
BEL AÐRISI 259
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Fizik muayene
Sistemik fizik muayene yapýlmalýdýr. Ayrýca bel bölgesi kas iskelet sistemi ve nörolojik
muayene üzerine yoðunlaþýlmalýdýr.

Ýnspeksiyonda postür ve deri deðerlendirilir. Palpasyonda paravertebral spazm, spinöz

çýkýntý palpasyonunda duyarlýlýk, sakroiliyak eklem kompresyonu deðerlendirilir. Bel
hareket açýklýðýna bakýlýr. Siyatik ve femoral germe testi yapýlýr. Alt ekstremitelerde
motor, duyu, refleks deðerlendirmesi yapýlýr.

Ayýrýcý Taný
Mekanik bel aðrýsýnýn sinir kökü aðrýsý ve olasý ciddi spinal patolojilerden ayrýmý
yapýlmalýdýr.

Olasý ciddi spinal patolojiler

Mekanik bel aðrýsý Sinir kökü aðrýsý (Fraktür, malignite, enflamatuvar
ve enfeksiyöz hastalýklar)

20 – 55 yaþ Bel aðrýsýndan daha yoðun tek <20 - >55 yaþ

Aðrý bel – kalça – bacaðýn üst taraflý bacak aðrýsý Mekanik olmayan aðrý
kýsmýnda Aðrýda ayak ve parmaklara yayýlma Gece aðrýsý
Mekanik aðrý Duyu, refleks, motor deðiþiklikler Torasik aðrý
Genel durum iyi Pozitif sinir germe testleri Malignite öyküsü
cauda equina sendromu Kilo kaybý
(mesane, baðýrsak sfinkter disfonksiyonu, Ateþ
her iki bacakta nörolojik bulgular) Yapýsal deformite
Yaygýn nörolojik bulgular

TEDAVÝ ET SEVK ET SEVK ET

Tedavi
Mekanik bel aðrýsý tedavisinde temel ilke aðrýyý azaltmak, bele hareket yetisi
kazandýrmak, kiþiyi sosyal yaþamýna döndürmektir. Mekanik nedenli aðrýlarýn çoðu hiçbir
tedavi olmadan da zaman içinde kendiliðinden düzelme eðilimindedir.

1. Ýlaç tedavisi: Basit analjezikler (parasetamol), steroid olmayan antienflamatuvar

ilaçlar (SOAEÝ), paravertebral kas spazmý varsa kas gevþeticiler 7-10 gün süre ile
verilmelidir.
2. Ýstirahat: Yatak istirahatinin kýsa süreli (2-3 gün, en fazla bir hafta) tutulmasý
önemlidir. Ýntradiskal basýnç ve paraspinal kas ve ligamanlar üzerinde yüklenmeyi
azaltarak semptomlarýn iyileþmesine yardým eder. Disk herniasyonu dýþýndaki
mekanik bel aðrýlarýnda yatak istirahatinin etkinliðini gösteren bilimsel veri yoktur.
3. Hasta günlük etkinlikler için cesaretlendirilmeli, risk faktörleri ve genel fizik
kondisyonunun saðlanmasý için bilgilendirilmelidir.
4. Akut aðrýlý dönem sona erince uygun egzersize baþlanmalý, aþýrý fiziksel ve sportif
etkinlikler kýsýtlanmalýdýr.

260 BEL AÐRISI

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Mekanik bel aðrýsý

Parasetamol ya da SOAEÝ
Gerekirse kýsa süreli istiharat

1 hafta sonra
hasta kontrole çaðrýlýr.
(Öykü, Fizik Muayene)

Yakýnmalarda azalma
Yakýnmalarda artma ve/veya
yeni semptomlar

4 haftaya kadar izlem

SEVK

4 haftaya kadar yakýnmalarýn

ortadan kalkmasý

Ýzlem
Ýzlem süresi 1-4 haftadýr.

Sevk
• Bel aðrýsý eþliðinde ateþ, kilo kaybý varsa veya genel durum kötüyse
• Þiddetli bir travma varsa
• Mesane veya baðýrsak sfinkter kontrolü ile ilgili sorun varsa
• Nörolojik kayýp varsa
• Mekanik kaynaklý olmayan bel aðrýsý ya da ayýrýcý tanýda sorun varsa
hasta sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Berker E. Bel Aðrýlarýnda Tanýya Kýsa Bakýþ. J Phys Med Rehab. 2001; 1:1-3.
2. Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. Royal College of General Practitioners. 1998;
6:253-4.
3. Low Back Pain. Cann CC ed. Grifith’s 5 Minute Clinical Consult. Baltimore: Williams & Wilkins;
1998; 626-9.
4. Acute and Chronic Low Back Pain. Effective Health Care. 2000; 6:1-8.
5. Casey PJ, Neinstein JN. Low Back Pain Pwdoly S, Harris ED, Sledge CB eds. Kelley’s Textbook
of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia: Saunders. 2001; 509-23.
6. Borenstein DG. Low Back Pain. Klippel JH, Dieppe PA eds. Rheumatology. Philadelphia: Mosby;
1998; 4:3.1-26.

BEL AÐRISI 261

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

262
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

OSTEOARTRÝT
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Osteoartrit, eklem kýkýrdaðýný tutan, dejeneratif, ilerleyici özellikte, zaman zaman

enflamatuvar alevlenmeler gösteren, bu dönemde tedavi gerektiren, dünyadaki en yaygýn
eklem hastalýðýdýr. Tüm eklemlerde görülmekle birlikte en sýk el, diz, kalça ve omurga
eklemlerinde ortaya çýkar. Prevalansý yaþla artar.

Etyolojide rol oynayan faktörler:

• Yaþlýlýk
• Genetik özellikler
• Obezite
• Travma

Taný
Semptomlar
• Hareketle artan, dinlenmekle azalan eklem aðrýlarý
• Uzun süre hareketsizlik sonrasý ortaya çýkan ve yarým saatten kýsa süren eklem
tutukluðu/sertliði
• Eklemde enflamatuvar atak sýrasýnda þiþlik, sýcaklýk artýþý
• Radyolojik olarak osteoartrit bulgusu olan hastalarýn yaklaþýk %50’sinde aðrý vardýr.
Bu nedenle yaþlýlarda aðrý yapabilecek diðer hastalýklarýn ayýrýcý tanýsý (Örn: kanser,
polimiyaljia romatika gibi) yapýlmalýdýr.

Fizik muayene
• Eklemde palpasyonla hassasiyet
• Krepitasyon
• Eklem hareketlerinde aðrý ve kýsýtlýlýk
• Enflamatuvar atak sýrasýnda eklemde sýcaklýk artýþý, hafif derecede efüzyon
• Eklemde instabilite, periartiküler kas atrofisi

Laboratuvar
Laboratuvar bulgularý özellik göstermez. Ancak, enflamatuvar atak sýrasýnda eritrosit
sedimentasyon hýzý ve CRP düzeyinde hafif-orta derecede artýþ görülebilir.

Radyolojik bulgular
Eklem aralýðýnda daralma, osteofit oluþumu, subkondral skleroz, subkondral kistler

OSTEOARTRÝT 263
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ayýrýcý taný
• Septik artrit
• Romatoid artrit
• Gut, psödogut
• Psöriatik artrit
• Fibromyalji
• Yansýyan aðrý

Tedavi
Hastalýðýn kesin tedavisi yoktur. Tedavide amaç, aðrýyý azaltmak ve eklem hareketliliðini
artýrarak yaþam kalitesini yükseltmektir. Ýlaç dýþý tedavi en az ilaç tedavisi kadar önemlidir.

Ýlaç dýþý tedavi

• Hasta eðitimi (örneðin, diz ve kalça osteoartritinde ekleme binen yükü azaltmak
için saðlam tarafta baston kullanýmý gibi), psikolojik destek
• Kilo verme (obez hastalar için). (Obesite rehberine bakýnýz. Sayfa 277)
• Egzersiz (düzenli olarak haftada 3 gün 30-45 dakika yürüme, eklem çevresi kaslarýný
güçlendirme egzersizleri, normal eklem açýklýðý egzersizler, aerobik egzersizler)
• Enflamatuvar atak döneminde istirahat, soðuk uygulama ve elastik bandaj
• Kronik dönemde lokal sýcak uygulama
• Eklemlerin zorlanmasýnýn engellenmesi

264 OSTEOARTRÝT
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Ýlaç Tedavisi

Eklem aðrýlarý

Enflamasyon var Enflamasyon yok

(Eklemde þiþlik,
sýcaklýk artýþý, efüzyon)

Gastrointestinal Parasetamol düzenli

risk faktörleri 4x500 mg (en çok 4gr/gün)

Ýki hafta içinde

Var Yok iyileþme yok ise

Steroid olmayan Steroid olmayan antienflamatuvar

antienflamatuvar ilaçlar* + mide koruyucu ilaçlar**
ilaçlar*

Ýki hafta içinde

iyileþme varsa

Ýki hafta içinde

iyileþme yok ise

Egzersizlere devam ve
eklemlerin korunmasý

SEVK

(*) Farklý steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar (SOAEÝ)’lar arasýnda etkinlik bakýmýndan fark bulunmamýþtýr.
(**) SOAEݒye baðlý gastropatilerde PGE2 analoðu veya proton pompasý inhibitörleri önerilmektedir.

OSTEOARTÝRÝT 265
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

SOAEÝ Kullanýmýnýn gastrointestinal yan etkiler açýsýndan risk faktörleri

• 65 yaþ ve üzerinde olmak
• Geçirilmiþ peptik ülser öyküsü
• Geçirilmiþ üst GÝS kanama öyküsü
• Antikoagülan veya glukokortikoidlerin kullanýmý
• Eþlik eden baþka bir hastalýðýn olmasý

Basit analjezikler ve SOAEݒýn kullanýmýnda dikkat edilmesi gereken noktalar

• Kronik alkol kullanýmý ve karaciðer hastalýðý, parasetamol toksisitesini artýrýr.
• SOAEݒlar sýklýkla gastrointestinal hasara yol açabilirler. Bu problemler %50 hastada
hiçbir ön belirti vermeden baþlayabilir.
• Aktif ülseri olan hastalarda SOAEݒlar kontrendikedir.
• SOAEݒlar, karaciðer, böbrek, kardiyovasküler ve pulmoner sistem (örneðin KOAH,
astým) hastalýklarýnda dikkatli kullanýlmalýdýr.
• Ayný anda birden fazla SOAEÝ kullanýlmamalýdýr.
• SOAEݒlarýn antikoagülanlar (antagonist), lityum (atýlýmýný azaltarak toksik etki),
anjiyotensin dönüþtürücü enzim inhibitörleri (antagonist), diüretikler
(nefrotoksisite) ve antihipertansifler (antagonist) ile etkileþir.
• SOAEݒlarýn kullanýmýna mümkün olan en düþük dozla ve en çok 3 hafta için baþlanmalý,
uzun süreli tedavi ve yüksek dozlardan kaçýnýlmalýdýr.
• Yaþlý hastalarda yarý ömrü kýsa olan SOAEݒlar tercih edilmelidir.

Sevk
• Tedaviye raðmen semptomlarýn sürmesi
• Semptomlarýn hýzla ilerlemesi
• Tanýda þüphe olmasý
• Sakatlýða neden olmuþ osteoartrit

Kaynaklar
1. ACR Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the Medical Management of
Osteoarthritis of the Hip and Knee. Arthritis Rheum 2000;43(9):1905-1915
2. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, Moskowitz RW, Schnitzer
TJ. Guidelines for the Medical Management of Osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the Hip. American
College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 1995; 11:1535-40.
3. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, Moskowitz RW, Schnitzer
TJ. Guidelines for the Medical Management of Osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the Knee. American
College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 1995;11:154146.
4. Kas, Ýskelet ve Eklem Sistemi Hastalýklarý. Kayaalp SO Editör. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri,
Ýstanbul:Turgut Yayýncýlýk, 2001.
5. Manek NJ, Lane NE, Osteoarthritis: Current Concepts in Diagnosis and Management. Am Fam Physician.
2000; 61:1795-804.

266 OSTEOARTÝRÝT
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

OSTEOPOROZ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Osteporoz, kemik dokusunun, kütlesinde azalma ve mikro-mimari yapýsýnda bozulma

sonucu, kemik kýrýlganlýðý ve kýrýk olasýlýðýnýn artmasýyla tanýmlanýr.

Primer osteoporoz
En sýk görülen tiptir. Menopoz sonrasý osteoporoz, 70 yaþ üstündekileri etkileyen
yaþa baðlý senil osteoporoz ve menopoz öncesi kadýnlarla orta yaþlý erkekleri etkileyen
idiyopatik osteoporoz gibi alt tipleri vardýr.

Sekonder osteoporoz
Ýlaç kullanýmý, kortikosteroid fazlalýðý, enflamatuvar eklem hastalýklarý (romatoid
artrit, ankilozan spondilit gibi), kemik yapýsýný etkileyen endokrin hastalýklar nedeniyle
geliþir.

Risk faktörleri
• Diyetle yetersiz kalsiyum, D vitamini ve aþýrý miktarda protein alýmý
• Aile öyküsü
• 45 yaþýn altýndaki menopoz, cerrahi menopoz
• Geç menarþ (>16 yaþ)
• Ýleri yaþ (>65 yaþ)
• Hipogonadizm
• Ýmmobilizasyon ve sedanter yaþam
• Aþýrý sigara, alkol ve kafein tüketimi
• Yetersiz güneþ ýþýðýna maruz kalma (örneðin; kapalý giyinme)
• Kýsa boy ve ince vücut yapýsý
• Cinsiyet: Kadýnlarda erkeklerden daha sýktýr.

Belirti ve bulgular
Sýrt aðrýsý (akut/kronik), travma olmaksýzýn veya minimal travma ile oluþan kýrýklar
(vertebra, önkol distali, femur proksimali, pubis ve kosta), torakal kifoz, skolyoz ve
boyda kýsalma.

OSTEOPOROZ 267
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Taný
Hastada risk faktörlerinin varlýðý, fizik muayenede postür deðiþiklikleri ve boy
kýsalmasý osteoporozu düþündüren bulgulardýr. Seksen yaþýn üstünde ve travmaya baðlý
olmadan kýrýk geliþen hastalarda baþka bir tetkik yapmadan osteoporoz tedavisine
baþlanmalýdýr.

Tedavi
Tedaviden çok korunma önemlidir. Maksimum kemik kütlesi otuzlu yaþlara kadar
oluþtuðundan, çocukluk ve gençlik döneminde yeterli kalsiyum ve D vitamini alýmý, çok
önemlidir.
Profilaktik ilaç uygulamasýnýn etkisi yoktur.
Tedavide hastaya göre yaklaþým önerilir.

Tablo : Yaþlara göre günlük kalsiyum gereksinimi (mg/gün).

Gereksinim Gereksinim
Yaþ Yaþ
(mg/gün) (mg/gün)
0-5 ay 400 18-50 yaþ 1.000

6 ay- 1 yaþ 600 50-64 yaþ 1.200

1-8 yaþ 500-800 65 yaþ ve üstü 1.500

8-18 yaþ 1.300 Gebelik ve laktasyon 1.300

Korunma
• Yeterli kalsiyum alýmý (Tablo): Risk faktörleri olanlarda 1.000-1.500 mg/gün
kalsiyum alýmý saðlanmalýdýr. Diyetle yeterli kalsiyum alýmýnýn saðlanamadýðý
durumlarda aðýzdan kalsiyum preparatlarý, tercihen akþam verilebilir. Bir su bardaðý
süt veya 1 kase yoðurt veya 100 g beyaz peynir yaklaþýk 250 mg kalsiyum içerir.
• Yeterli D vitamini alýmý: Yeterince güneþe maruz kalmayan kiþiler ve yaþlýlarda
400-800 iü/gün D vitamini aðýz yoluyla verilebilir.
• Düzenli fiziksel aktivite: Haftada 3-4 gün 1 saat, yüz, kol ve bacaklar doðrudan
güneþ ýþýðýna maruz kalacak þekilde, yürüyüþ, koþu gibi kemiðe yük bindirici
egzersizler yararlýdýr.
• Sigara içilmemesi, aþýrý alkol ve kafein tüketilmemesi önerilmelidir.
• Düþmelerin engellenmesi için önlem alýnmalýdýr. Hastalar kýrýk oluþturabilecek
düþme risk faktörleri (örneðin genel düþkünlük hali, denge ve görme bozukluðu,
sedatif kullanýmý gibi) açýsýndan uyarýlmalýdýr.

268 OSTEOPOROZ
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Sevk
• Ýki ve daha fazla risk faktörü olan, menopoz sonrasý dönemdeki kadýnlar
• Radyografide ileri derecede osteopeni (kemik yoðunluðunda azalma) saptananlar
• Sekonder osteoporoza yol açabilecek hastalýðý olanlar
• Osteoporoza iliþkin semptom belirten hastalar
sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Delaney MF, LeBoff MS. Metabolic Bone Diseases. Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, ed. Kelley’s
Textbook of Rheumatology. Philadelphia: Saunders 2001;1635-52.
2. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Statement. March 27-29; 2000; 17(1):1-
36.
3. Lane JM, Nydick M. Osteoporosis: Current Modes of Prevention and Treatment. J Am Acad Orthop Surg.
1999;7:19-31.
4. Sambrook PN, Dequeker J, Rasp HH. Osteoporosis. Klippel JH, Dieppe PA, ed. Rheumatology.
London: Mosby; 1998; 8.36.1 – 8.41.11.
5. Hahn BH. Osteopenic Bone Diseases. Koopman WJ ed. Arthritis and Allied Conditions. Baltimore:
Williams and Wilkins; 1997;2203-31.
6. Yýlmaz C. Tüm Yönleriyle Osteoporoz. Ankara: Bilimsel Týp Yayýnevi; 1997.
7. Riggs BL, Melton LJ. The Prevention and Treatment of Osteoporosis. N Engl J Med. 1992;327:620-7.

OSTEOPOROZ 269
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

270
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

DÝABETES MELLÝTUS
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Diabetes mellitus (DM), insülin eksikliði ya da insüline karþý direnç nedeniyle oluþan
ve hiperglisemi ile karakterize bir metabolizma bozukluðudur. Görülme sýklýðý, 20 yaþ
üstünde %7,2’dir. Açlýk kan/plazma þekeri normal sýnýrlarda olanlarýn tokluk kan þekeri
düzeyleri incelendiðinde, en az %33’ünün DM tanýsý alma olasýlýðý olduðu görülür.

Risk faktörleri
Yaþ, þiþmanlýk, sedanter yaþam, ailede diyabet varlýðý, gestasyonel diyabet öyküsü.
Hastalarýn %50’sine hipertansiyon eþlik eder.

Taný
Semptomlar
Belirgin bir semptom olmayabilir.
• Aðýz kuruluðu • Halsizlik •Tekrarlayan deri enfeksiyonlarý
• Kilo kaybý • Vajinal kaþýntý •El ve ayaklarda karýncalanma ve
• Polidipsi ve/veya akýntý yanma
• Polifaji • Bulanýk görme •Mide bulantýsý
• Çabuk acýkma • Yaralarýn geç iyileþmesi •Uyku hali
• Poliüri • Erektil disfonksiyon

Fizik muayene
Hastada belirgin bir muayene bulgusu olmayabilir. Yine de

• Boy-kilo ölçümü • Bel, kalça çevresi ölçümü

2
• Vücut Kitle Ýndeksi (VKÝ: kg/m ) • Göz dibi muayenesi (mümkünse)
• Periferik damar muayenesi • Ayak muayenesi
• Kan basýncý ölçümü • Nörolojik muayene
yapýlmalýdýr.
Laboratuvar
Rastgele ölçümlerde, kan/plazma glikoz düzeyinin 200 mg/dl deðerinden yüksek
olduðunun bir kez saptanmasý DM tanýsý için yeterlidir.

DÝABETES MELLÝTUS 271

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Açlýk kan/plazma þekeri (AKS) OGTT 2. saat kan/plazma þekeri* Taný

70-110 mg/dl - Normal
³126 mg /dl** - Diyabet
110-125 mg/dl ve ³200 mg/dl Diyabet
<126 mg/dl ve 140-200 mg/dl Bozulmuþ Glikoz Toleransý
110-125 mg/dl ve <140 mg/dl Bozulmuþ Açlýk Kan/Plazma Glikozu
* Yukarýda sayýlan diyabet semptomlarýndan biri ve/veya risk faktörlerinden biri ve/veya komplikasyonlarýndan
biri varsa “Oral Glikoz Tolerans Testi” (OGTT) gereklidir. OGTT, 10 saatlik açlýk sonrasýnda hastaya 75 gram
glikoz içirilerek yapýlýr. Tokluk kan/plazma þekeri deðeri makrovasküler komplikasyonlar ile doðrudan iliþkilidir.
** En az iki kez tespit edilmelidir.

Tedavi
Amaç, kan/plazma þekerini düzenlemek ve DM ile birlikte sýk görülen lipid profil
bozukluðu, kan basýncý yüksekliði ve diðer mikro/makrovasküler patolojileri önlemek
yoluyla komplikasyonlarý engellemektir.

Ýlaçsýz tedavi
1. Eðitim: Hastaya hastalýðý, tedavi edilmezse DM’nin yol açacaðý komplikasyonlar,
hipoglisemi belirtileri ve alýnabilecek önlemler, diyet, egzersiz, ayak bakýmý ve
uygulama yöntemleri hakkýnda bilgi verilmelidir.
2. Diyet tedavisi: Amaç, hastanýn ideal aðýrlýðýna ulaþmasý, bu aðýrlýðýn korunmasý ve
yemek sonrasý kan/plazma glukozunda ani yükselmelerin engellenmesidir. Ýdeal
aðýrlýk cinsiyete ve yaþa göre deðiþir. Vücut kitle indeksinin [VKÝ = Vücut aðýrlýðý
(kg) / boy (m 2)] 19-25 arasýnda olmasý hedeflenir. Hastaya verilecek kalori, hedef
ideal aðýrlýða göre hastanýn yaþý, cinsiyeti, mesleði ve fizik aktivitesi dikkate alýnarak
hesaplanýr. Hastanede yatan hastalarýn büyük kýsmýnýn enerji gereksinimi,
vücut aðýrlýðýnýn kilogramý baþýna 25-35 kcal hesabýyla karþýlanabilir. Hasta,
zayýfsa, günlük kalori miktarý 200-400 kcal arttýrýlabilirken þiþmansa azaltýlmalýdýr.
Saðlýk ocaðýnda, belirli kalori miktarý içeren standart diyet örnekleri, gýda deðiþim
listeleri geçici olarak kullanýlabilir.
3. Egzersiz: Uygun bir egzersiz programý, haftada 3-4 kez yapýlacak, kalp atým sayýsýný
%50 artýracak, 30-40 dakikalýk tempolu yürüyüþ gibi bir aktiviteden oluþmalýdýr.
Egzersiz programýna baþlamadan önce mutlaka sistemik muayene yapýlmalý,
hasta özellikle kardiyovasküler açýdan deðerlendirilmelidir.
4. Sigara ve alkol kullanýlmamasý önemlidir. (Sigara býrakma rehberine bakýnýz. Sh. 293)

Ýlaç tedavisi
• Tip 1 DM kuþkusu olan veya yeni taný konulmuþ hastalar acilen sevk edilmelidir.
Ýleri inceleme ve tedavi planlanmasýndan sonra, hasta uzman önerileri çerçevesinde birinci
basamakta izlenebilir.
• Tip 2 DM’li hastalarýn yaklaþýk %30’u “diyet + egzersiz + eðitim” ile yýllarca
metabolik olarak kontrol altýnda tutulabilir.
• Tip 2 DM’de oral antidiyabetikler düþük dozda baþlanýr ve kan glukoz deðerlerine
göre dozlarý ayarlanýr.
272 DÝABETES MELLÝTUS
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

• Tip 2 DM’de kullanýlan oral antidiabetiklerin hipoglisemi yapýcý etkilerine karþý

hastalar bilgilendirilmelidir.

Yeni taný konulmuþ Tip 2 diyabetik hastalar

“diyet + egzersiz + eðitim”le izlenip 4-6 hafta sonra deðerlendirilir.

AKÞ <126 mg/dl ve

TKÞ* <140 mg/dl ve AKÞ >126 mg/dl ya da
HbA lc <%7 ise TKÞ* >140 mg/dl ya da
Ýlaçsýz tedaviye devam et HbA lc >%7 ise
4-8 hafta ara ile izlem

Hasta obez deðilse Postprandiyal hiperglisemide

Hasta obez ise
Sulfonilüre (veya Alfa glikozidaz inhibitörü (akarboz)
Metformin
diðer sekretagoglar) ve/veya “meglitinid“ler

Ýyi metabolik kontrol saðlanamamýþsa**

Ýlaçlar kombine olarak kullanýlmalýdýr.

Ýyi metabolik
Ýnsülin + oral hipoglisemik kontrol saðlanmamýþsa** Ýnsülin

*TKÞ: Tokluk Kan/Plazma Þekeri: Öðünden iki saat sonra alýnan kan/plazma þekeri.
** Ýleri tetkik ve tedavi için uzmana sevk edilmelidir. Düzenlenen tedavi protokolü ve uzman önerileri çerçevesinde izlenebilir.

Temel ilaçlar
1. Metformin: Periferik insülin direncini düþürdüðü için özellikle obez hastalarda
tercih edilir. 850 mg dozla baþlanýr. Tek veya iki doz olarak yemeklerden sonra
verilir. En yüksek günlük doz 2,5 gr’dýr.
2. Akarboz: Baðýrsaklardan glikoz emilimini geciktirir. Baþlangýç dozu, günde üç
kez 50 mg’dýr. Ýlaç yemeðin ilk lokmasý ile birlikte alýnmalýdýr. Gastrointestinal
sistem yakýnmalarýna yol açabilir. Bu yakýnmalarý azaltmak ve hasta uyuncunu
arttýrmak için 25 mg dozda da baþlanabilir. Gerekirse doz 3x100 mg’a kadar
yükseltilebilir.
3. Ýkinci kuþak sulfonilüreler: Ýnsülin salgýlanmasýnda artýþ saðlayarak etki gösteren
bu grup ilaçlar genellikle, yemeklerden 20-30 dakika önce alýnmalýdýr.
- Gliklazid: Tedaviye 40-80 mg arasýnda bir dozla baþlanýr ve yanýta göre doz
ayarlanýr. Tek dozda en fazla 160 mg kahvaltýda alýnýr. Daha yüksek dozlar günde
2 ya da 3’e bölünerek verilmelidir. En yüksek günlük doz 320 mg’dýr.

DÝABETES MELLÝTUS 273

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

- Glipizid: Tedaviye 2,5 ile 5 mg arasýnda bir dozla baþlanýr. En yüksek günlük
doz 20 mg’dýr. Kahvaltýdan önce 15 mg’lýk tek doz þeklinde uygulamak mümkündür.
Daha yüksek dozlar 2 ya da 3’e bölünerek verilebilir.
- Glibenklamid: Tedaviye 5 mg (yaþlýlarda 2,5 mg) dozla baþlanýr ve yanýta göre
doz arttýrýlabilir. En yüksek günlük doz 15 mg’dýr ve 3’e bölünerek verilebilir.
- Glibornurid: Tedaviye 12,5 mg dozla baþlanýr. Tek doz uygulanýr. 75 mg’lýk en
yüksek doza kadar çýkýlabilir.
- Glimepirid: Tedaviye 0,5-1 mg arasýnda bir dozla baþlanýr. 1-2 haftada bir
1 mg’lýk artýþlarla doz ayarlanabilir. Tek veya iki dozda verilmelidir. En yüksek
günlük doz 6 mg’dýr.
4. Meglitinidler: Nateglinid ve repaglinid gibi ilaçlar insülin salgýlanmasýný hýzla
arttýrýr, ancak bazal düzeylerine hýzla dönmesini saðlar. Dolayýsýyla, postprandiyal
kan/plazma glukozunun etkin kontrolünü saðlamak ve fizyolojik bir plazma insülin
profili elde etmek mümkün olabilir.
5. Tiyazolidindionlar: Rosiglitazon, pioglitazon gibi ilaçlar periferik dokularýn insüline
duyarlýlýðýný arttýrarak insülin direncini azaltýrlar.
6. Ýnsülin : Birinci basamakta zorunlu olmadýkça baþlanmamalýdýr. Uzman önerileri
çerçevesinde izlem ve doz ayarlanmasý yapýlabilir.

Adjuvan tedavide kullanýlan ilaçlar

1. Tatlandýrýcýlar: Gereksinim duyan hastalarda yapay tadlandýrýcý olarak aspartam,
sakarin, sodyum siklamat kullanýlabilir. Tatlandýrýcýlar yüksek dozda
kullanýlmamalýdýr.
2. Asetil salisilik asit: Diyabet komplikasyonlarý arasýnda yer alan aterosklerozu
önlemek amacýyla 80 mg/gün dozda sürekli kullanýlabilir.
3. Hipertansiyonu olan hastalarda anjiyotensin dönüþtürücü enzim (ADE) inhibitörleri,
anjiyotensin reseptör blokörleri veya kalsiyum kanal blokörleri kullanýlabilir.
Hipertansiyon tedavisindeki amaç hemodinamiði bozmayan en düþük sistolik ve
diastolik kan basýncýna ulaþmak olmalýdýr.
4. Dislipidemi varsa, obez hastalarda yaþam tarzý deðiþiklikleri, egzersiz, diyet, kontrollü
kilo verme, sigara býrakma öncelikle düþünülmelidir. Bu deðiþikliklere 3-6 ayda
yanýt alýnamýyorsa, total kolesterol düzeyini 160 mg/dl, LDL-kolesterol düzeyini
100 mg/dl altýnda tutmak için ilaç tedavisi düzenlenmelidir. Hiperkolesterolemili
hastalarda ilk seçilecek ilaçlar statinler olmalýdýr. 2-3 aylýk iyi glisemik kontrola
karþýn trigliserid ve VLDL yüksek ise gemfibrozil veya fenofibrat baþlanabilir.

Ýzlem
Diyabetik hasta, kan þekeri kontrol altýna alýnana dek haftada 1-2 kez, sonra üç ayda
bir izlenmelidir. Ýzlemde, açlýk kan þekeri, postprandial ikinci saat kan þekeri, HbA lC
(mümkünse 6 ayda bir), genel fizik muayene, aðýrlýk izlemi, kan basýncý ölçümü, ayak
muayenesi gereklidir. Yaþam tarzýnda yapýlmasý gereken deðiþiklikler hasta eðitimi
çerçevesinde sürekli vurgulanmalýdýr. Her yýl ek olarak ayrýntýlý göz dibi muayenesi

274 DÝABETES MELLÝTUS

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

yapýlmalý, kan biyokimyasý deðerlendirilmeli, 24 saatlik idrarda mikroalbüminüri düzeyi

ölçülmeli, elektrokardiyogram çekilmelidir. Diyabetli hastalarda kardiyak sessiz iskemi
yönünden dikkatli olmak gereklidir.

Sevk
• Kan þekerinin ölçülemediði durumlarda hastalarýn birinci basamakta izlemi ve
tedavisi mümkün deðildir.
• Diyabetik koma ve prekomalarda yeterli hidrasyon saðlanarak hasta sevk edilmelidir.
• Gebe diyabetikler
• Aðýr nefropatisi olanlar
• Retinopatisi olanlar
• Aðrýlý nöropatisi olanlar
• Tip 1 DM’si olanlar
• Ýyileþmeyen diyabetik yaralarý, diyabetik ayaðý olanlar
• Otonom nöropati saptananlar
• Her þeye raðmen diyabeti kontrol edilemeyenler
• Kronik karaciðer hastalýðý olanlar
• Aðýr hiperglisemik ve genel durumu bozuk hastalar uzmana sevk edilmelidir. Yaþamý
tehdit eden durumlarda hasta, hipoglisemi riski yaratmayacak dozlarda kristalize
insülin uygulanarak sevk edilmelidir.
• Tedavi altýndaki hastalar hipoglisemi halinde ise yeterli glikoz verilerek acilen sevk
edilmelidir. Nakil sýrasýnda hipoglisemi ataklarýný engelleyecek önlemler (glikoz
infüzyonu ve glukagon enjeksiyonu) alýnmalýdýr.

Kaynaklar
1. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert
Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, January 2002;
25(Supplement 1): S5-S20.
2. American Diabetes Association. Evidence Based Nutrition Principles and Recommendations for the
Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care, January 2002; 25(Supplement
1): S50-S620
3. American Diabetes Association: Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus (position
statement) Diabetes Care 2002; 25 (Supplement 1): S3333-S49.
4. Defronzo RA. Pharmacologic Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med 1999;131:281-303.
5. Bonora E, Muggeo M. Postprandial Blood Glucose as a Risk factor for Cardiovascular Disease in type II
Diabetes: the Epidemiological Evidence. Diyabetologica 2001;44: 2107-14.
6. The DIS Group. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: The Diabetes
Intervention Study, 11-year Follow-up. Diyabetologia 1996; 39: 1577-83.
7. Ratner RE. Controlling Postprandial Hyperglycemia. Am J Cardiol 2001; 88(Supplement): 26H-31H.
8. Standard Treatment Guidelines and Essential Drugs List for South Africa. 1998:38-45.
9. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri. Endokrin Sistem Ýlaçlarý. Kayaalp SO, ed. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu
2001 Formüleri. Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk, 2001; 308-19.

DÝABETES MELLÝTUS 275

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

276
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

OBEZÝTE
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Obezite bir hastalýktýr!.. Vücut yað miktarýnýn artýþýyla tanýmlanýr, metabolik ve

damarsal morbidite açýsýndan risk faktörü oluþturur.

Obezite, primer (eksojen) ve sekonder (metabolik, genetik, iyatrojenik) olarak ikiye

ayrýlýr ve metabolik sendromun en önemli ögesidir. Primer obezite nedenleri, hareketsiz
(sedanter) yaþam tarzý ve aþýrý kalori alýmýdýr.

Obezite prevalansý Dünya’da %30 , Türkiye’de kadýnlarda %29-46, erkeklerde

%13-16’dýr. Ülkemizde kilo artýþýnýn en hýzlý olduðu dönem 30-40 yaþ arasýdýr.
Obezlerde aþaðýdaki hastalýklarýn görülme olasýlýðý artar:
• Diabetes mellitus
• Koroner kalp hastalýðý
• Hiperlipidemi
• Hipertansiyon
• Ýnme (stroke)
• Diðer hastalýklar: Osteoartrit, safra taþý, uyku apnesi, kanser (erkekte kolon ve
prostat; kadýnda meme, uterus ve mesane)

Kýrk beþ yaþ üstü erkekler, menopozdaki kadýnlar, sigara içenler, sedanter yaþam
sürenler, ailelerinde hipertansiyon, kalp-damar hastalýðý, diabetes mellitus olanlar bu
hastalýklar açýsýndan risk altýndadýr.

Çocukluk çaðý, özellikle adolesan çaðý obezitesi genellikle eriþkin yaþta da sürer.
Çocukluk obezitesi taný ve tedavisi, eriþkin çaðdaki kronik hastalýklarý önleme açýsýndan
çok önemlidir.

Taný
Obezite tanýsý için antropometrik ölçümler yeterlidir.
• Vücut kitle indeksi (VKÝ) en sýk ve güvenilir olarak kullanýlan ölçüttür:
2
VKÝ = Vücut aðýrlýðý (kg) / Boy (m 2 )
2
VKݒnin 30 kg/m ve üstünde olmasý obezite olarak kabul edilir.
2
Risk altýndaki kiþilerde VKÝ ³27 kg/m olmasý obezite kabul edilmelidir.
Çocuklarda ise VKݒnin yaþa ve cinsiyete göre 95. persentilin üstünde olmasý obezite
kabul edilir (Tablo 1).

OBEZÝTE 277
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

• Bel çevresi ölçümü vücuttaki yað daðýlýmýnýn saptanmasýnda kullanýlýr.

Bel çevresinin erkeklerde >102 cm, kadýnlarda >88 cm olmasý abdominal obezite
olarak deðerlendirilir ve kardiyovasküler risk göstergesi kabul edilir. Bu deðerler
gebeler için geçerli deðildir.

Ayýrýcý taný
Endokrin (hipotiroidi, Cushing sendromu, insülinoma, polikistik over sendromu,
erkekte hipogonadizm), genetik nedenler ve ilaç kullanýmý düþünülmelidir.

Laboratuvar
Olanak varsa, açlýk ve tokluk kan þekeri, serum lipidleri (trigliserid, total kolesterol,
LDL-kolesterol, HDL-kolesterol) deðerlendirilmelidir.

Tedavi
Amaç, hasta için kabul edilebilir, gerçekçi bir kilo kaybý hedeflenerek, obeziteye
iliþkin morbidite ve mortalite riskini azaltmak ve yaþam kalitesini yükseltmektir. Vücut
aðýrlýðýnýn 6 aylýk dönemde %10 azalmasý obezitenin yol açtýðý hastalýklarýn önlenmesinde
önemli yarar saðlar.

1. Diyet
Diyetle haftada ortalama 500 gram kilo kaybý beklenir. Bu amaçla, düþük kalorili
dengeli diyetler planlanmalýdýr. Pratik yaklaþým olarak, kadýnlar için 1.200 kcal/gün,
erkekler için 1.400 kcal/gün orta derecede düþük kalorili diyet önerilebilir.
• Diyet bileþimi %20-30 yað, %15 protein ve %55-60 karbonhidrattan oluþmalýdýr.
• Diyet yüksek lif oraný içermeli, doymuþ yað oraný azaltýlmalý ve deðiþime olanak
saðlanmalýdýr.
• Diyetin öðünleri sýk, miktarlarý az olmalý, sosyoekonomik koþullara uygun ve
yaþam boyu uygulanabilir olmalýdýr.
• Kýsa süreli, dengesiz ya da çok düþük kalorili diyetlerden kaçýnmalýdýr.

2. Egzersiz
Egzersiz hastanýn cinsiyeti, yaþý ve mevcut risk faktörlerine göre ayarlanmalýdýr.
Yürüyüþ, güvenli ve kolay uygulanabilir olduðundan herkese önerilebilir. Günde 10
dakika olarak baþlayýp haftada en az 5 gün 30-45 dakikaya çýkacak þekilde arttýrýlmalýdýr.

3. Davranýþ deðiþikliði
Hastanýn yaþam þekli ve beslenme alýþkanlýklarýnda kalýcý deðiþiklikler saðlanmaya
çalýþýlýr. Besin maddelerinin saðlýklý hazýrlanýþ þekilleri önerilir.

Çocukluk çaðýndaki obezite tedavisi

• Mutlaka ailenin beslenme alýþkanlýðý deðiþtirilmelidir.

278 OBEZÝTE
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

• Ýki yaþ altýndaki çocuklarda, motor geliþme geriliði yoksa kilo kaybý
amaçlanmamalýdýr.
• Ýki-yedi yaþ arasý çocuklarda amaç kilonun korunmasýdýr. Ancak çocuk çok hýzlý
kilo almýþsa ya da ailede baþka obez bireyler varsa, ayda en fazla 500 gram aðýrlýk
azalmasý saðlanmalýdýr.
• Yedi yaþýndan büyük çocuklarýn haftada 0,5-1 kg kaybetmesi saðlanmalýdýr.

Sevk
• Diyet ve egzersiz tedavisine raðmen kilo kaybýnýn olmamasý
• Stabil olmayan veya yeni ortaya çýkmýþ ek hastalýklarýn varlýðý
• Sekonder obezite
• Hedeflenenden çok kilo kaybý
• Yeme alýþkanlýklarý ve gerçekçi olmayan nedenlerle tedaviye uymama (psikotik
hastalar)
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.
Çocukluk çaðýnda, obez çocukta kabýzlýk varsa hipotiroidi; mental retardasyon,
geliþme geriliði ve minör malformasyonlar varsa genetik bazý sendromlar açýsýndan
çocuk sevk edilmelidir.

Ýzlem
• Ayda bir kez, mümkünse ayný tartý ile, aðýrlýk izlemi yeterlidir.
• Diyetle ilgili eðitim verilmelidir. Beklenen ölçüde kilo kaybý yoksa eðitim
tekrarlanmalýdýr.
• Beklenenden (3 ayda vücut aðýrlýðýnýn %10’undan) çok kilo kaybý varsa hasta
katabolizma açýsýndan dikkatle ve daha sýk aralýklarla izlenmelidir.
• Kan basýncý izlemi yapýlmalýdýr.

Tablo 1. Çocuklarda yaþa ve cinsiyete göre VKÝ persentilleri

Erkek Kýz
Yaþ Persentil Persentil
5 50 95 5 50 95
1 14,6 17,2 19,9 14,7 16,6 19,3
2 14,4 16,5 19,0 14,3 16,0 18,7
3 14,0 16,0 18,4 13,9 15,6 18,3
4 13,8 15,8 18,1 13,6 15,4 18,2
5 13,7 15,5 18,0 13,5 15,3 18,3
6 13,6 15,4 18,1 13,3 15,3 18,8
7 13,6 15,5 18,9 13,4 15,5 19,7
8 13,7 15,7 19,7 13,6 16,0 21,0
9 14,0 16,0 20,9 14,0 16,6 22,7
10 14,2 16,6 22,2 14,3 17,1 24,2
11 14,6 17,2 23,5 14,6 17,8 25,7
12 15,1 17,8 24,8 15,0 18,3 26,8
13 15,6 18,4 25,8 15,4 18,9 27,9
14 16,1 19,1 26,8 15,7 19,4 28,6

OBEZÝTE 279
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Tablo 2. Günlük enerji gereksinimine göre besin gruplarýnýn tüketilmesi önerilen porsiyon sayýlarý*

Enerji Tahýl Meyve Sebze Süt ve ürünleri Et, yumurta, kurubaklagil Yað

1.200 5 2 3 1,5 4 3
1.300 5 2 4 1,5 4 4
1.400 5 2 4 2 5 4
1.500 6 2 4 2 5 4
1.600 6 3 4 2 6 4
1.700 7 3 4 2 6 5
1.800 7 3 5 2 7 5

Besin gruplarýnýn porsiyon miktar ve içerikleri için Saðlýk Bakanlýðý’nýn

Toplumun Beslenmede Bilinçlendirilmesi adlý eðitim materyaline baþvurulabilir.
*SIGN obezite kýlavuzundan aktarýlmýþtýr.

Kaynaklar
1. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults.
The Evidence Report. NIH Publication No. 98-4083, 1999.
2. Onat A. TEKHARF (Türk Eriþkinlerde Kalp Saðlýðý, Risk Profili ve Kalp Hastalýðý) Ýstanbul, 2000.
3. Hatemi H, Turan N, Arýk N, Yumuk V. Türkiye Obezite ve Hipertansiyon Tarama Sonuçlarý (TOHTA).
Endokrinolojide Yöneliþler 2000;11 (Ek 1).
4. Alikaþifoglu A, Yordam N. Obezitenin Tanýmý ve Prevalansý. Katký 2000:21:475-81.
5. Hellerstein MK, Parks EJ. Obesity and Overweight. Greenspan FS, Gardner DG, ed. Basic and Clinical
Endocrinology, 6th ed. McGraw-Hill, 2001.
6. Ulusal Obezite Rehberi. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneði, 1999.
7. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Siedel KD, Diettz WH. Predicting Obesity in Young Adulthood from
Childhood and Parental Obesity. N Eng J Med. 1997:337;869-73.
8. Dietz WH. Chilhood Obesity. Prevention and Treatment of Childhood Obesity. Acad Sci. 1993:699:47-
54.
9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Obesity in Scottland. A National Clinical Guideline.
Pilot Edition. SIGN Publication No 8,1996.

280 OBEZÝTE
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

PROTEÝN-ENERJÝ
MALNÜTRÝSYONU
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Protein-enerji malnütrisyonu beslenmede deðiþik derecelerde protein ve/veya enerji

eksikliði sonucu oluþan, en sýk süt çocuklarý ve küçük çocuklarda rastlanan, sýk olarak
enfeksiyonlarýn da eþlik ettiði bir sendromlar grubudur.

Diyette uygun miktarda esansiyel vitamin ve minerallerin bulunmamasý durumunda

da mikrobesin malnütrisyonu söz konusudur.

Malnütrisyon ülkemizde yaygýn bir saðlýk sorunu olup 5 yaþýn altýndaki çocuklarýn
%8,3’ü yaþa göre düþük aðýrlýklýdýr.

Risk faktörleri
1. Temel nedenler
• Besin ögelerinin nitelik ya da nicelik olarak yetersizliði
• Kusma ve ishaller
• Enfeksiyon ve parazitozlar
• Düþük sosyoekonomik düzey

2. Hazýrlayýcý nedenler
• Preterm doðum, düþük doðum aðýrlýðý, doðum travmasý,
• Sindirim sisteminin yapýsal bozukluklarý (örneðin; damak, dudak yarýðý)
• Kalp, dolaþým, böbrek, sinir sisteminin kronik hastalýklarý, mental retardasyon
• Metabolik ve endokrin hastalýklar (örneðin; diyabet)
• Diðer hastalýklar (örneðin; çölyak, kistik fibroz, malign hastalýklar)

Taný
Vücut aðýrlýðý, antropometrik ölçüler ve aralarýndaki iliþkiler malnütrisyon tanýsýna
yardýmcýdýr. Malnütrisyon ve derecesinin belirlenmesinde yaygýn olarak Gomez sýnýflamasý
kullanýlýr.

Gomez sýnýflamasý:
Yaþa göre aðýrlýk deðerlendirmesine dayanýr. Aðýrlýk, ayný yaþta, beslenmesi iyi,
saðlýklý bir çocuðunki ile karþýlaþtýrýlýr.
Çocuðun aðýrlýðý
Yaþa göre aðýrlýk (%) = x 100
Ayný yaþta saðlýklý bir çocuðun aðýrlýðý
PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU 281
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Gomez sýnýflamasýna göre malnütrisyon düzeyleri

%90-%100 : Beslenme durumu normal
%75-%89 : 1. derece (hafif) malnütrisyon
%60-%74 : 2. derece (orta) malnütrisyon
<%60 : 3. derece (aðýr) malnütrisyon

Aðýr malnütrisyon
• Marasmus: Kalori eksikliði ön plandadýr. Aðýrlýk, yaþa göre aðýrlýk eðrilerinde
-2 SD’nin altýndadýr ve belirgin zayýflýk bulgularý vardýr. Yüz görünümü normal olabilir,
ancak omuz, kol, kalça ve bacak kaslarý atrofiktir. Kostalar belirgindir. Kalçalar,
göðüs ve karýnla karþýlaþtýrýldýðýnda daha küçüktür. Kalça yað dokusu kaybolduðu
için kalça ve baldýrlarda çok sayýda deri katlantýsý vardýr.
• Kwashiorkor: Protein eksikliði ön plandadýr. Özellikle ayaklarda olmak üzere
jeneralize ödem, apati, deri ve saç deðiþiklikleri görülür.
• Marasmik kwashiorkor: Marasmus ve kwashiorkor bulgularý bir aradadýr.

Taný temelde klinik bulgulara dayanarak konur.

Olanak varsa, neden olabilecek ya da eþlik edebilecek durumlar için inceleme yapýlabilir:
Laboratuvar
• Kan sayýmý ve periferik yayma (Anemi ve enfeksiyonlar açýsýndan)
• Ýdrar mikroskopisi (Ýdrar yolu enfeksiyonu açýsýndan)
• Dýþký mikroskopisi (Enfeksiyonlar, enfestasyonlar ve malabsorbsiyon açýsýndan)
• PPD (Malnütrisyon nedeniyle PPD yanýtýnýn yanlýþ negatif olabileceði dikkate
alýnmalýdýr)

Tedavi
Birinci basamakta yalnýzca hafif malnütrisyonlu çocuklar tedavi edilir.

Ýlaçsýz tedavi
Beslenme önerileri
Bebek 6 aydan küçük ve yalnýzca anne sütü alýyorsa:
- Emzirme tekniði deðerlendirilmeli ve uygun emzirme tekniði anneye gösterilmelidir.
Anneye daha sýk, daha uzun, gece ve gündüz emzirmesi önerilmelidir (1. Ek).
- Beþ gün sonra kontrole çaðýrýlmalýdýr.

Bebek 6 aydan küçük ve anne sütüne ek olarak baþka besin ya da süt alýyorsa:
- Anneye sütünün bebeði besleyebileceði konusunda özgüven kazandýrýlmalýdýr.
- Anneye bebeðini daha sýk, daha uzun, gece ve gündüz emzirmesi, yavaþ yavaþ ek
besinleri azaltmasý önerilmelidir.
- Beþ gün sonra kontrole çaðýrýlmalýdýr.

Bebek 6 aydan küçük ve aðýrlýklý olarak ek besin ile besleniyorsa:

- Bebeðin olabildiðince sýk emzirilmesi önerilmeli, uygun ek besinlerin (ayýna uygun

282 PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

mama ya da inek sütü) doðru ve hijyenik koþullarda hazýrlanmasý ve yeterli miktarda

verilmesi gerektiði anlatýlmalýdýr (2. Ek).
- Beþ gün sonra kontrole çaðýrýlmalýdýr.

Bebek 6 -12 aylýksa:

- Bebek her istediðinde emzirmeye devam edilmelidir.
- Uygun ek besinlerin doðru ve hijyenik koþullarda hazýrlanmasý ve yeterli miktarda
verilmesi önerilmelidir (1. Ek).
- Besinleri hazýrlama (sulandýrýlmýþ süt ya da muhallebi) ve verme sürecindeki biberon
kullanýmý, hazýrlanmýþ besinin uzun süre bekletilmesi gibi hatalar saptanmalý ve
düzeltilmelidir.
- Bebek normal aðýrlýðýna ulaþýncaya kadar muhallebisi koyu hazýrlanmalýdýr:
Desteklenmiþ muhallebi: 100 kcal/100 ml
• 10 gr- 2 tatlý kaþýðý silme pirinç unu (1 tatlý kaþýðý silme= 5 gr)
• 10 gr- 2 tatlý kaþýðý silme þeker (1 tatlý kaþýðý silme = 5gr)
• 200 ml-bir su bardaðý süt (1 su bardaðý= 200ml)
• 1 tatlý kaþýðý sývý yað (1 tatlý kaþýðý= 5 ml)
• 50 ml- 1/4 su bardaðý su
- Bebeðin beslenmeye aktif olarak katýlýmýnýn saðlanmasý önerilmelidir (Örneðin;
annenin sofraya bebeði ile beraber oturmasý ve yemek için teþvik etmesi, çocuða
ayrý bir tabak ve yeterli miktarda yemek verilmesi).

Çocuk 12 ay - 2 yaþ arasýndaysa:

- Bebek her istediðinde emzirmeye devam edilmelidir.
- Ailenin yediði yemeklerden (baharatsýz ve az yaðlý) günde 5 kez, aile ile ayný sofrayý
paylaþarak yemesi önerilmelidir (1. Ek).
- Bebek anne sütünden baþka bir besin almayý reddediyorsa uygun yiyecekleri almasý
konusunda teþvik edilmelidir.

Çocuk 2 yaþýndan büyükse:

- Günde 3 kez ailenin yediði yemeklerden, ayný sofrada yemesi önerilmelidir (1. Ek).
- Günde en az 2 ara öðün verilmelidir.
Diyet için Saðlýk Bakanlýðý’nýn Saðlýklý Çocuklar Ýçin Beslenme Rehberi’ne bakýnýz.

Ýlaçlý tedavi
Malnütrisyon açýsýndan izlem boyunca, A vitamini 1.000 ü/gün, D vitamini 400 ü/gün
içerecek þekilde çoklu vitamin verilir.

Demir eksikliði anemisi saptanýrsa tedavi edilir (Demir Eksikliði Anemisi rehberine
bakýnýz. Sayfa 255).

Varsa eþlik eden enfeksiyonlar tedavi edilmelidir.

PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU 283

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Ýzlem
• 5. günde annenin beslenmedeki deðiþiklik önerilerine uyucunu deðerlendirmek
için kontrol edilir.
• 14. günde çocuðun aðýrlýðýnýn ölçülmesi ve beslenme uygulamalarýnýn yeniden
deðerlendirilmesi için kontrol edilir.
• Çocuk kilo almaya baþlamýþsa anne övülür ve desteklenir.
• Çocuðun kilosunda deðiþiklik yoksa, anneye saptanan beslenme sorunlarý ile ilgili
önerilerde bulunularak 1 ay sonra tekrar kontrole çaðýrýlýr.
• Çocuk yaþýna göre uygun kilo artýþýna ya da normal aðýrlýðýna ulaþýncaya kadar
aylýk izlem sürdürülür.
• Aþýlamanýn aþý takvimine uygun olarak sürdürülmesi gerekir.

Malnütrisyon-enfeksiyon kýsýr döngüsü dikkate alýnarak, olasý bir enfeksiyon durumunda

çocuðun en kýsa sürede saðlýk ocaðýna getirilmesi konusunda aile uyarýlmalýdýr.

Sevk
• Orta ve aðýr malnütrisyon varsa
• Hafif malnütrisyonda beslenmenin düzelmediði (aðýrlýk artýþýnýn en az 10-20
gr/kg/gün olmadýðý) saptanýyor ya da çocuk kilo kaybediyorsa
• Öykü ve klinik bulgular malnütrisyonun sistemik bir hastalýk sonucunda ortaya
çýktýðýný düþündürüyorsa
hasta sevk edilmelidir.

Korunma
• Gebelik izleminin düzenli yapýlmasý ve anne sütünün önemi konusunda eðitim
verilmesi
• Doðum sonrasýnda bebeðin anne yanýna hemen verilmesi ve emzirmeye baþlanmasý
• Çocuk saðlýðý izleminin düzenli olarak yapýlmasý, izlemde büyüme eðrisinin
deðerlendirilmesi ve beslenme bilgilerinin verilmesi (1. Ek)
• Çocuðun aðýrlýðý yaþýna göre henüz -2SD’nin altýnda olmasa bile, aðýrlýk eðrisinin
plato çizmesi veya aðýrlýk kaybýnýn olmasý durumunda beslenme danýþmanlýðý ve
izlemin sýklaþtýrýlmasý
• Malnütrisyon açýsýndan risk faktörlerine sahip çocuklarýn daha sýk izlenmesi ve
beslenme danýþmanlýðýna önem verilmesi

Kaynaklar
1. Gökçay G, Garibaðaoðlu M. Saðlýklý Çocuðun Beslenmesi. Neyzi O, Ertuðrul T, ed. Pediatri, 3. bas. Nobel
Týp Kitapevleri, 2002:183-203.
2. Saner G. Protein-enerji Malnütrisyonu. Neyzi O, Ertuðrul T, ed. Pediatri, 3. bas. Nobel Týp Kitapevleri,
2002:210-20.
3. Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý 1998, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Ankara, 1999.
4. World Health Organization. Integrated Management of Childhood Illness-Çocuk Hastalýklarýna Entegre
Yaklaþým Türkiye Adaptasyonu, 2002.
5. World Health Organization. Management of Severe Malnutrition: A Manual for Physicians and Other
Senior Health Workers, Geneva, 1999.

284 PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU

 1. Ek. Saðlýklý çocuklar için beslenme kýlavuzu
Doðumdan 6. Aya Kadar
-Bebek 6. ayýn sonuna kadar
yalnýzca anne sütü ile
beslenmelidir.
-Baþka hiçbir besin ya da
içecek (su, çay, meyve suyu,
PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU
ticari mama, inek sütü)
verilmemelidir.
-Bebek her istediðinde, gece
ve gündüz, günde toplam en
az 8 kez emzirilmelidir.
-Bir yaþtan önce bal verilmemelidir.
-Hiçbir zaman çay verilmemelidir.
-Kola ve benzeri asitli içecekler verilmemelidir.
-Tatlý (þeker, bisküvi, çikolata gibi) yiyecekler kýsýtlý olmalýdýr.
285
6. Aydan 12. Aya Kadar
-Bebek her istediðinde emzirilmelidir.
-Emzirme yanýnda aþaðýdaki besleyici ek
besinler yeterli miktar (her bir öðünde en
az 1 çay bardaðý) ve sýklýkta (anne sütü
alanlarda 3 öðün/gün, almayanlarda 6
öðün/gün) verilmelidir.
•Sývý yað ile hazýrlanan sebze ve tahýl
çorbalarý (patates, pirinç, mercimek,
bulgur ve benzeri)
•Yumurta sarýsý ya da kýyma, sebze
eklenmiþ pirinç ya da bulgur ile
hazýrlanmýþ yemekler (etli dolmalar, sulu
köfte ve benzeri)
•Yoðurtlu çorbalar (tarhana, yayla) ve
ekmek
•Mercimek, pirinç, bulgur, havuç, patates,
domates, kuru soðan, sývý yað ile
hazýrlanan çorbalar ve ekmek
•Muhallebi ya da sütlaç (pirinç unu,
pirinç, yumurta, süt, þeker, sývý yað ile
hazýrlanan)
•Taze meyve suyu ya da püresi
•Pastörize sütten yapýlmýþ, tuzu alýnmýþ
peynir, ekmek ve pekmez ya da reçelle
kahvaltý
-Ýçecek olarak kaynatýlmýþ su, ayran, taze
sýkýlmýþ meyve suyu verilmelidir.
12. Aydan 2 Yaþa Kadar 2 Yaþ ve Sonrasý
-Bebek her istediðinde emzirilmelidir. -Günde 3 kez ailenin yediði
-Günde 5 kez ailenin yediði yemeklerden besinlerden verilmelidir.
(baharatsýz ve az yaðlý) her seferde 1 su bardaðý -Bir öðünde alacaðý yemek miktarý
kadar verilmelidir. 1,5 su bardaðýdýr.
-Her verilen yemeðe tavuk, balýk,
•Peynir, ekmek ve taze sebze (domates, biber ve
yumurta, peynir gibi besinlerden
benzeri) biri sývý yað ile birlikte katýlmalýdýr.
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
•Sývý yað ile hazýrlanmýþ kýymalý (ya da tavuklu) -Günde iki ara öðün verilmelidir.
sebze yemeði (patates, kabak ve benzeri) ve yoðurt, -Ara öðün olarak taze sebze
ekmek meyve, inek sütü, yoðurt, peynir
•Sývý yað ile hazýrlanan kýymalý çorbalar (sebze ekmek verilebilir.
ve tahýl, kuru baklagil çorbalarý) -Ýçecek olarak kaynatýlmýþ su,
•Sývý yað ile hazýrlanan kuru baklagil yemeði ayran, inek sütü, taze sýkýlmýþ
(kuru fasulye, nohut) ve ekmek (pirinç pilavý, meyve suyu verilmelidir.
bulgur pilavý)
•Yumurta sarýsý ya da kýyma, sebze eklenmiþ
pirinç ya da bulgur ile hazýrlanmýþ yemekler (etli
dolmalar, sulu köfte)
•Yoðurtlu çorbalar (tarhana, yayla) ve ekmek
•Izgara köfte, pilav (makarna, patates)
•Yumurta, domates, biber, peynir, sývý yað ile
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
hazýrlanan menemen
•Yumurta, peynir (ya da domates, biber, patates,
haþlanmýþ havuç) ile hazýrlanan omlet ve ekmek
•Mevsimine göre taze sebze, meyve
-Ýçecek olarak kaynatýlmýþ su, ayran, inek sütü,
taze sýkýlmýþ meyve suyu verilmelidir.
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
MAYIS 2003

2. Ek. Anne sütü alamayan 0-6 aylýk bebekler için beslenme rehberi
Ýlk Ay

-Ýlk tercih ticari (hazýr) mama olmalýdýr.

-Ticari mamanýn satýn alýnamadýðý
durumlarda:
• Ýnek sütü 50 ml (yarým çay bardaðý)
• Su 50 ml (yarým çay bardaðý)
• Toz þeker 5 gr (1 tatlý kaþýðý)
• Bitkisel sývý yað 2 gr (1 çay kaþýðý)
ile hazýrlanmýþ süt verilir.

1-3 Ay

Ýlk tercih ticari (hazýr) mama olmalýdýr.

-Ticari mamanýn satýn alýnamadýðý durumlarda:
• Ýnek sütü 100 ml (bir çay bardaðý)
• Su 50 ml (yarým çay bardaðý)
• Toz þeker 5 gr (1 tatlý kaþýðý)
• Bitkisel sývý yað 2 gr (1 çay kaþýðý)
ile hazýrlanmýþ süt verilir.

4-6 Ay

Ýlk tercih ticari (hazýr) mama olmalýdýr.

-Ticari mamanýn satýn alýnamadýðý
durumlarda:
• Ýnek sütü 100 ml (bir çay bardaðý)
• Toz þeker 5 gr (1 tatlý kaþýðý)
• Bitkisel sývý yað 2 gr (1 çay kaþýðý)
ile hazýrlanmýþ süt verilir.

• Ýnek sütü en az 10 dakika kaynatýlarak kullanýlmalýdýr.

• Annelere hazýr mama hazýrlama eðitimi verilmelidir.

Yaþ Miktar/öðün (en az) Öðün/gün (en az)

1-2 hafta 50-70 ml 7-8
3-4 hafta 75-110 ml 6-7
5-8 hafta 110-180 ml 5-6
3 ay 170-220 ml 5

6 ay 220-240 ml 4

286 PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

KANSERLÝ
HASTAYA YAKLAÞIM
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Kanser, hücrelerin organizma aleyhine kontrolsüz çoðalýp farklýlaþmasý sonucu doku,

organ ve sistemlerde yapýsal ve fonksiyonel bozukluða neden olan malign bir hastalýktýr.

Kanserlerin üçte biri önlenebilir, üçte biri erken taný ile tedavi edilebilir, üçte
birinde yaþam kalitesi uygun bakýmla iyileþtirilebilir.
Tüm kanserlerin %35’inden yiyecekler, %30’undan tütün ve ürünleri, %10’undan
enfeksiyon etkenleri, %4’ünden mesleksel faktörler, %21’inden diðer nedenler sorumludur.

Türkiye’de kanser insidans hýzý (yüz binde)*

Erkek Kadýn
Akciðer 14,19 Meme 7,32
Mide 3,96 Mide 2,12
Mesane 3,51 Deri 2,10
Larenks 2,71 Over 1,70
Prostat 2,52 Kolon 1,28
Diðer 73,11 Diðer 85,48

1999 Saðlýk Bakanlýðý

*Avrupa’da benzer insidanslarýn yüz binde 150-300 arasýnda olduðu dikkate alýnýnca, ülkemizde kanserli
olgularýn saðlýklý bildirilmediði anlamý çýkarýlabilir.

Ülkemizde 1982 yýlýndan beri kanser bildirimi zorunludur.

Taný
Belirti ve bulgular
Her kanser türüne göre farklý olmakla birlikte, sýk karþýlaþýlan bazý semptomlar
vardýr:
• Vücudun herhangi bir yerinde þiþlik
• Ýyileþmeyen veya iyileþmesi geciken yara
• Ben ve siðillerde büyüme, renk deðiþikliði, kanama, yara açýlmasý gibi deðiþiklikler
• Olaðandýþý kanama
• Yutma güçlüðü
• Sürekli öksürük veya ses kýsýklýðý
• Ýdrar ve dýþkýlama alýþkanlýðýnda deðiþiklik
• Nedeni açýklanamayan ateþ ve kilo kaybý
• Süreðen aðrý
KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM 287
 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Öykü
Meslek ve alýþkanlýk öyküsü, öz ve soygeçmiþi içeren ayrýntýlý öykü alýnmalýdýr.

Fizik muayene
Sistemik muayene yapýlmalý; deri, lenf düðümü, akciðerler, meme, karýn, testisler ve
prostat muayenesi, rektal, vajinal ve nörolojik muayene özellikle yapýlmalýdýr.

Laboratuvar
• Kan sayýmý
• Periferik yayma
• Eritrosit sedimentasyon hýzý: Enfeksiyon dýþlandýktan sonra, 20 mm/st’in üzerindeki
2 ölçüm, özellikle yaþlý hastalarda kanser olasýlýðý açýsýndan deðerlendirilmelidir.
• Dýþkýda gizli kan: Kolorektal kanserlerde önemlidir.
• Ýdrar incelemesi : Aðrýsýz hematüri mesane ve böbrek kanserlerinde önemli bir
bulgudur.
• ‘Pap smear’: Serviks kanseri tanýsýnda önemlidir.

Risk faktörleri
Aþaðýda ülkemizde sýrasýyla en sýk görülen kanser tür ve risk faktörleri belirtilmiþtir.
Saðlýk ocaðý hekimi, bu riskleri taþýyan bireyleri yýlda en az bir kez deðerlendirmeli,
kuþkulu olgularý sevk etmeli ve sonuçlarýný izlemelidir.

Akciðer kanseri
• Tütün ve alkol
• Yaþ: En sýk 55-65 yaþ
• Mesleksel veya çevresel olarak asbest, uranyum, radon veya radyasyona maruziyet

Akciðer kanseri %90’ý tütünle iliþkili olmasý nedeniyle tüm kanser türleri arasýnda en
çok önlenebilir olanýdýr.

Mide kanseri
• Yaþ: En sýk 60 yaþ
• Kurutulmuþ, tuzlu, dumanlanmýþ, salamura, kýzartma, nitrat içeriði yüksek yiyeceklerin
fazla tüketimi
• H. pylori enfeksiyonu
• Tütün
• Pernisyöz anemi, atrofik gastrit, intestinal polipler
• Menetrier hastalýðý

288 KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Mesane kanseri
• Tütün
• Çeþitli karsinojenlere mesleksel veya çevresel olarak maruziyet (anilin, aromatik
aminler, benzidin, azo boyalarý, 2-naftilamin, boyalar, petrol ve ürünleriyle çalýþanlar,
kablo ve matbaa iþçileri)
• Þistozoma enfeksiyonu
• Kronik sistit
• Pelvik radyoterapi, nitrozaminlerle karþýlaþma
• Siklofosfamid, klornafazin, sodyum-2 merkaptosülfat kullanýmý

Larenks kanseri
• Tütün, alkol ve marihuana
• Gastroözofageal reflü hastalýðý
• Human papilloma virus (HPV) enfeksiyonu
• Ýyonizan radyasyon, hardal gazý, izopropil yaðý, asbest, nikel ve dietil sülfata
maruziyet
• Kötü beslenme ve düþük sosyoekonomik düzey

Deri kanseri
• Siðil, melanositik lezyon (ben)
• Açýk ten, saç ve göz rengi
• Kseroderma pigmentozum öyküsü
• Albinizm
• Uzun süreli ultraviyole maruziyeti veya yanýk skarlarý
• Kömür-katran türevlerine maruziyet

Meme kanseri
• 40 yaþýn üstündeki kadýnlar
• Kiþisel ve/veya ailesel meme kanseri öyküsü: Annesinde meme kanseri öyküsü
olanlarda risk en yüksektir.
• Nulliparite, ilk gebeliðini 30 yaþtan sonra yaþamýþ olmak
• Menarþý 12 yaþtan önce veya menopozu 50 yaþtan sonra yaþamýþ olmak
• Radyasyona maruziyet
• Kronik alkol kullanýmý
• Atipik duktal hiperplazi

KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM 289

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Meme kanseri açýsýndan izlem

• Kendi kendine elle meme muayenesi : 20 yaþýn üzerindeki kadýnlara ve eþine
öðretilerek ayda bir kez yaptýrýlmalýdýr.
• Hekim tarafýndan meme muayenesi: 20-39 yaþ arasýndaki kadýnlarda 3 yýlda bir,
40 yaþýn üzerinde yýlda bir kez yapýlmalýdýr.
• Mamografi: 40 yaþýndan genç, semptomsuz kadýnlara önerilmez.
- Semptomsuz tüm kadýnlar;
• 40–49 yaþ arasýnda 1-2 yýlda bir,
• 50–69 yaþ arasýnda en az yýlda bir kez mamografi için sevk edilmelidir.
- Kuþkulu olgular derhal sevk edilmelidir.
Bu yöntem meme kanserinden ölümleri, üçte bir oranda azaltmaktadýr.
• Meme ultrasonografisi: Tarama amaçlý kullanýlmaz.

Over kanseri
• Ýnfertilite
• Klomifen sitrat, menotropin ve/veya perineal pudra kullanýmý
• Yaðdan zengin beslenme
• Kendisinde veya ailesinde meme, kolon ve/veya over kanseri öyküsü
• Erken (12 yaþ öncesi) menarþ ve/veya geç (50 yaþ sonrasý) menopoz

Prostat kanseri
• 50 yaþýn üstündeki erkekler
• Ailede prostat kanseri öyküsü
• Yaðdan zengin beslenme
• Aðýr metallere (özellikle kadmiyum) ve ultraviyole ýþýða maruziyet
• Enfeksiyon etkenleri
• Tütün

Serviks kanseri
• 50 yaþ (en sýk)
• Human papilloma virüs (HPV), Herpes simpleks virüs (HSV) tip II, HÝV, Epstein
Barr (EB) virüs enfeksiyonu
• Tütün
• Erken yaþta cinsel etkinlik, çoklu cinsel eþ varlýðý

290 KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003

Serviks kanseri açýsýndan izlem

Pelvik muayene ve ‘pap smear’ 18 yaþýndan büyükler ve cinsel aktif olan 18 yaþýn
altýndaki kadýnlarda yýlda bir kez yapýlmalýdýr. Uygulama servikal kanser mortalite oranýný
%60 azaltýr.

Kolorektal kanser
• 45 yaþ ve üstü
• Obezite ve karbonhidrat ve yaðdan zengin, düþük posalý diyet
• Kolorektal kanser veya adenomatöz polipli yakýn akraba öyküsü
• Enflamatuvar baðýrsak hastalýðý

Kolorektal kanser açýsýndan izlem

Risk faktörlerinden en az birini taþýyanlara rektal muayene, dýþkýda gizli kan testi
ardýþýk (iki kez) yapýlmalý ve yýlda bir kez tekrarlanarak pozitif çýkanlar sevk edilmelidir.

Endometrium kanseri
• Östrojene uzun süreli maruziyet: Östrojen replasman tedavisi, tamoksifen, polikistik
over sendromu
• Obezite, diyabet ve/veya hipertansiyon
• Nulliparite, erken menarþ, geç menopoz, anovulatuvar siklus öyküsü
• Hastada veya ailede kolon, meme, over kanseri öyküsü
• Hayvansal yað, protein ve kaloriden zengin diyet
• Tütün

Kanserli hastaya yaklaþým

Hekim, iyileþme þansý olmasa bile, hastaya psikososyal sorunlarýnda destek
saðlayabilmeli, hastayý en uygun tedavi için yönlendirmeli, tedavinin istenmeyen etkileri
konusunda bilgilendirmeli ve bilimsel olmayan tedavilere baþvurmamasý konusunda ikna
etmelidir.
Hekim hastaya asla yalan söylememeli, tanýyý açýklamak için ruhsal durumunun uygun
olduðu zamaný beklemelidir, ancak gerçeði tümüyle anlatmak her zaman gerekli deðildir.

Kanserden korunma
Temel amaç, etiyolojik faktörleri ortadan kaldýrmak veya en aza indirmektir. Bu amaçla
etkin kanser kontrol programlarý sürdürülmelidir.

KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM 291

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Primer Korunma
• Kanserle savaþýmda öncelikle tütün ve ürünlerine karþý önlemler alýnmalýdýr. Sigara
konusunda yüz yüze eðitim yöntemi seçilmelidir.
• Yeterli ve dengeli beslenme için çaba gösterilmeli, obezite sorunu olanlar izlenmeli
ve eðitilmelidir. Toplumda fiziksel etkinliði arttýrmak için sürekli eðitim verilmelidir.
Baklagil, sebze-meyve, süt ve ürünlerinin tüketimi desteklenmeli, kýrmýzý et
tüketiminin sýnýrlandýrýlmasý saðlanmalýdýr.
• Alkol kullanýmý önlenmelidir.
• Mesleksel kanserlerle savaþým için, varsa iþyeri hekimi ile iþbirliði içinde, mesane
kanseriyle iliþkili anilin boyalarý ve lösemi ile iliþkili benzenle çalýþýlan yerlerde
iþveren ve iþçiler eðitilmelidir.
• Kanserle iliþkili olduðu düþünülen enfeksiyonlarda (HBV-hepatoselüler karsinoma,
HPV–servikal kanser, þistozoma-mesane kanseri) korunma, baðýþýklama, erken taný
ve etkili tedavi saðlanmalýdýr.
• Ýyonize radyasyon ve güneþ ýþýnlarýna karþý deri kanserleri konusunda korunma
amaçlý eðitim verilmelidir.

Sekonder Korunma
Kanserde tedavi, erken taný ne kadar kýsa sürede konmuþsa o kadar baþarýlýdýr. Kanser
belirtileri olan olgularýn izi sürülmeli, erken taný için þüpheli hastalar hemen sevk
edilmelidir.

Kaynaklar
1. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0. IARC Cancer
Base No:5, Lyon, IARCPress, 2001
2. http://cancerresearch.org/
3. http://www.aacr.org
4. http://www.aafp.org/afp
5. http://www.cancer.org
6. http://www.iarc.fr/
7. http://www.icr.ac.uk
8. http://www.nci.nih.gov
9. http://www.uicc.org
10. Klinik Onkoloji. 4. bsm. Uluslararasý Kanserle Savaþ Birliði 1992.
11. Saðlýk Bakanlýðý, Kanserle Savaþ Daire Baþkanlýðý, 1999 yýlý verileri

292 KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

SÝGARAYI BIRAKMA
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003

Sigara, dünyadaki en önemli önlenebilir erken ölüm nedenidir. Ülkemizde sigaraya

baðlý hastalýklar nedeniyle her yýl yaklaþýk 100.000 kiþi ölmektedir.

Sigaraya baþlamada 11-15 yaþ dönemi çok önemli olduðundan, bu yaþtaki çocuklar
özellikle korunmalýdýr.

Sigara psikolojik ve fiziksel baðýmlýlýk yapar.

Taný
Günde en az bir sigara içen kiþi günlük tiryakidir.
Fiziksel baðýmlýlýðýn derecesi Fagerström Nikotin Baðýmlýlýk Testi (Tablo 1) veya
Nikotin Baðýmlýlýðý Ölçütleri (Tablo 2) ile belirlenir.
Uyandýktan sonra ilk 30 dakika içinde sigara içilmesi ve günde 15 sigaradan fazla
içiliyor olmasý da nikotin baðýmlýlýðýnýn yüksek olduðunu gösteren basit bir testtir.

Tedavi
Hangi nedenle görülürse görülsün, her hastaya sigara içip içmediði sorulmalýdýr.

Sigara içen herkes zaman ayrýlýp görüþülerek, uygun bir dille ve ýsrarla sigarayý
býrakmaya teþvik edilmelidir. Birçok kiþi yalnýzca sorma ve teþvikle sigarayý býrakmaktadýr.

Ayrýca, hastanýn býrakma isteði deðerlendirilmeli, sigarayý 30 gün içinde býrakmak

isteyip istemediði sorulmalýdýr. Ýstekliyse destek saðlanmalý, deðilse özendirilmelidir.

A. Sigarayý býrakmak isteyenler için:

• Sigarayý býrakma günü belirlenir. Hastanýn ailesi ve çevresinden býrakma giriþiminde
anlayýþ ve destek vermeleri istenir.
• Hasta nikotin yoksunluk belirtileri (sinirlilik, dikkat daðýnýklýðý, kabýzlýk) konusunda
bilgilendirilir, egzersiz yapmasý önerilir ve varsa destekleyici yayýnlar verilir.
• Nikotin replasman tedavisi gerekip gerekmediði deðerlendirilir.
Fagerström Nikotin Baðýmlýlýk Testi puaný 6 ya da üstünde olan hastalar nikotin
baðýmlýsý olarak kabul edilir ve replasman tedavisi uygulanýr.
• Ýlk hafta ve ilk ay sonunda görüþülmek üzere randevu verilir.

SÝGARAYI BIRAKMA 293

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

B. Sigarayý býrakmak istemeyenler için:

• Baðlantýlandýrma: Hastanýn saðlýk ve sosyal durumuyla baðlantý kurularak, örneðin
sigaranýn evdeki çocuk ve yaþlýlara zararlý etkisinden ýsrarla söz edilerek, sigarayý
býrakmanýn önemi vurgulanýr.
• Risklerden söz etme: Sigaranýn saðlýk yönünden kýsa ve uzun dönem riskleri (kanser
ve kalp hastalýðý gibi), çevresel etkileri ayrýntýlý olarak anlatýlýr.
• Ödüllerden söz etme: Sigarayý býrakmanýn yararlarý anlatýlýr.
• Engelleri tartýþma: Sigarayý býrakma konusundaki endiþeler (kilo alma gibi) sorulur
ve çözüm yollarý anlatýlýr.
• Yineleme: Hasta her görüldüðünde sigarayý býrakma konusunda yeniden teþvik
edilmelidir.

Ýzlem
Sigaraya yeniden baþlama sýklýkla ilk üç ay içinde olduðundan, bu dönemde yakýn
izlem, sonrasýnda da bir yýl süreyle izlem gereklidir.

Sevk
Nikotin replasmanýna gerek duyulan veya birkaç kez baþarýsýz giriþimde bulunmuþ
hastalar sigara býrakma birimleri veya ilgili uzmanlara yönlendirilir.

Tablo 1. Fagerström Nikotin Baðýmlýlýk Testi a b c d

1. Günde ne kadar sigara içiyorsunuz?
0 1 2 3
a. En çok 10 tane b. 11-20 tane c. 21-30 tane d. En az 31 tane
2. Uyandýktan sonra ilk sigarayý içinceye kadar geçen süre nedir? 3 2 1 0
a. En çok 5 dakika b. 6-30 dakika c. 31-60 dakika d. 60 dakikadan çok
3. Sigara içilmesi yasak olan sinema, kitaplýk gibi yerlerde bu yasaða uymakta zorlanýyor musunuz? 1 0 - -
a. Evet b. Hayýr
4. Vazgeçmekte en çok zorlanacaðýnýz sigara hangisidir?
a. Günün ilk sigarasý b. Diðer herhangi biri 1 0 - -
5. Sigarayý uyandýktan sonraki ilk saatlerde, daha sonraki saatlere kýyasla daha sýk içiyor musunuz?
1 0 - -
a. Evet b. Hayýr
6. Günün çok büyük bir bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar aðýr hasta olsanýz,
yine de sigara içermisiniz? 1 0 - -
a. Evet b. Hayýr

Tablo 2. Nikotin Baðýmlýlýk Ölçütleri

1. En az birkaç haftadýr her gün nikotin alýyor olmak
2. Nikotin kullanýmýnýn birden kesilmesi ya da miktarýn azaltýlmasýndan sonraki 24 saat içinde aþaðýdaki yoksunluk
belirtilerinden en az dördünün ortaya çýkmasý
a. Þiddetli nikotin arayýþý içinde olmak b. Kýzgýnlýk ya da öfke
c. Anksiyete d. Huzursuzluk
e. Kalp atým hýzýnda yavaþlama f. Ýþtah artýþý
g. Konsantrasyon bozukluklarý

Kaynaklar
1. Tür A, ed. Sigaranýn Saðlýða Etkileri ve Býrakma Yöntemleri. Ýstanbul: Logos Yayýncýlýk, 1995:194-211.
2. Lillington GA, Leonard CT, Sachs DPL. Smoking cessation. Chest in Med 2000;21:199-208.

294 SÝGARAYI BIRAKMA

 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

AÞI TAKVÝMÝ*
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Çocukluk dönemi aþý takvimi

Doðumda 2. ayýn sonu 3. ayýn sonu 4. ayýn sonu 9. ayýn sonu 16-24. ay Ýlköðretim 1 Ýlköðretim 8

BCG 4 4

DBT 4 4 4 4

POLÝO 4 4 4 4 4

KIZAMIK 4 4

Td 4 4

HEPATÝT B 4 4 4

Doðurganlýk Çaðý (15-49 Yaþ) Kadýnlardaki Tetanoz Aþý Takvimi

Doz Sayýsý Uygulama Zamaný Koruma Süresi

TT1 Gebeliðin 4. ayýnda veya aþýlanmamýþ yok

kadýnda ilk karþýlaþmada**

TT2 TT1’den en az 4 hafta sonra 1-3 yýl

TT3 TT2’den en az 6 ay sonra 5 yýl

TT3’den en az 1 yýl sonra ya da

TT4 10 yýl
bir sonraki gebelikte
TT4’den en az 1 yýl sonra ya da
TT5 Doðurganlýk çaðý boyunca
bir sonraki gebelikte
** Daha önceki aþý durumuna ait kaydý bulunan kadýnlarda takvime kaldýðý yerden devam edilir.

* Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü

Bulaþýcý Hastalýklar Daire Baþkanlýðý tarafýndan hazýrlanmýþtýr.

AÞI TAKVÝMÝ 295

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

SIK GÖRÜLEN, HAFÝF YAN ETKÝLER

a c
Lokal reaksiyon b Huzursuzluk, kýrgýnlýk
Aþý 38°C’yi geçen ateþ
(aðrý, þiþlik, kýzarýklýk) ve sistemik belirtiler

BCG % 90- 95 - -

DBT %50’ye varan %50’ye varan %50’ye varan

(Boðmaca)

TT ~ %10* ~ %10 ~ %25

OPV - <%1 < %1**

Hepatit-B Eriþkinde %15, - %1-6

çocukta % 5

Kýzamýk %10 %5-15 %5 döküntü

a Aþý yerine soðuk uygulama, parasetamol

b Ekstra sývý verme, ýlýk pansuman uygulama, parasetamol
c Ekstra sývý verme, parasetamol
* Lokal reaksiyonlar rapel dozlarda %50-85’e kadar çýkabilir.
** Sistemik belirtiler ishal, baþaðrýsý ve/veya kas aðrýsý þeklinde olabilir.

NADÝR GÖRÜLEN, CÝDDÝ YAN ETKÝLER

Aþý Reaksiyon Ortaya çýkýþ süresi 1 milyon dozda görülme sýklýðý

BCG - Süpüratif lenfadenit - 2-6 ay - 100-1.000

- BCG osteiti - 1-12 ay - 1-700
- Yaygýn BCG enfeksiyonu - 1-12 ay - 2

- 3 saatten fazla süren çýðlýk tarzýnda

DBT durdurulamayan aðlama - 0-24 saat - 1.000-6.0000
(Boðmaca) - Konvülsiyon (nöbet geçirme) - 0-3 gün - 570
- Hipotonik hiporesponsif atak - 0-24 saat - 570
- Anaflaksi/þok - 0-1 saat - 20
- Ensefalopati - 0-3 gün - 0-1

TT/ Td - Brakial nevrit - 2-28 gün - 5-10

- Anaflaksi - 0-1 saat - 1-6
- Steril apse - 1-6 hafta - 6-10

- Aþýya baðlý paralitik poliomyelit - 4-30 gün - 0,70 (ilk doz)

OPV
(risk ilk dozda, eriþkinlerde ve immün (temaslýlarda 4-75 gün) - 0,11-0.16 (sonraki dozlarda)
yetmezliði olanlarda daha yüksektir) - 0,13 (temaslýlarda)

Hepatit-B - Anaflaksi - 0-1 saat - 1-2

- Guillain-Barre Sendromu - 1-6 hafta - 5

Kýzamýk - Febril konvülsiyon - 5-12 gün - 333

- Trombositopeni - 15-35 gün - 33
- Anaflaksi - 0-1 saat - 1-50

296 AÞI TAKVÝMÝ

 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
MAYIS 2003

GENEL AÞI KONTRENDÝKASYONLARI

Gerçek aþý kontrendikasyonlarý nadir görülür.
Aþý Gerçek Kontrendikasyonlar Yanlýþ Kontrendikasyonlar
(Bu durumlarda ilgili aþý uygulanmaz) (Ýlgili aþýnýn yapýlmasýna engel bir durum deðildir)

Tüm aþýlar - Aþý veya aþýnýn bir bileþenine karþý anafilaktik
reaksiyon geçirme hikayesi
- Ateþli veya ateþsiz aðýr hastalýk
- Hafif-orta dereceli lokal reaksiyon (aðrý, kýzarýklýk,
þiþlik)
- Aþý sonrasý düþük veya orta düzeyde ateþ hikayesi
- Ateþli veya ateþsiz hafif akut hastalýk
- Antibiyotik tedavisi alýyor olma
- Hastalýk sonrasý nekahat döneminde olma
- Enfeksiyöz hastalýk geçiren bir kiþi ile yakýn
zamanda temas hikayesi
- Aþý uygulanacak kiþide ya da ailesinde penisilin
allerjisi veya diðer spesifik olmayan allerji hikayesi
- Annenin hamile olmasý ya da evde hamile olan bir
kadýn olmasý

- Ýmmün yetmezlik (malignite, HIV enfeksiyonu, -

BCG konjenital veya immünosüpresif tedavi ile ortaya
çýkan immün yetmezlik durumu)
- Gebelik
o
DBT - Daha önceki aþý uygulanmasýndan sonraki 7 gün - Daha önceki DBT sonrasý 40.5 C’yi geçmeyen
içinde ensefalopati geliþmesi* ateþ
- Daha önceki DBT sonrasý 48 saat içinde ortaya - Ailede konvülsiyon hikayesi**
çýkan 40.5°C’nin üzerinde ateþ* - Ailede DBT sonrasý aþý yan etkisi görülme hikayesi
- Daha önceki DBT sonrasý 48 saat içinde ortaya
çýkan hipotonik hiporesponsif atak*
- Daha önceki DBT’den sonraki 3 gün içinde
konvülsiyon geçirme*
- Daha önceki DBT sonrasý 48 saat içinde
baþlayan, 3 saatten fazla süren, çýðlýk tarzýnda,
durdurulamayan aðlama*

OPV - Bilinen immün yetmezlik (malignite, HIV - Emzirme

enfeksiyonu, konjenital veya immünosüpresif - Antibiyotik tedavisi
tedavi ile ortaya çýkan immün yetmezlik durumu) - Ýshal***
veya ev halkýnda immün yetmezliði olan kiþi
varlýðý
- Gebelik

Hepatit-B - Ekmek mayasýna karþý anafilaktik reaksiyon - Gebelik

hikayesi ****

Kýzamýk - Neomisin veya jelatine karþý anafilaktik reaksiyon - Tüberkuloz veya pozitif PPD testi
hikayesi - Emzirme
- Gebelik - Ev halkýnda immün yetmezliði olan kiþi varlýðý
- Bilinen immün yetmezlik (malignite, HIV - Yumurtaya karþý allerjik reaksiyon hikayesi
enfeksiyonu, konjenital veya immünosüpresif - Neomisine karþý anafilaktik olmayan allerjik
tedavi ile ortaya çýkan immün yetmezlik durumu) reaksiyon hikayesi
- Aþýdan önceki 3-11 ay içinde kan ürünü veya
immünglobülin uygulanmýþ olmasý (uygulanan
ürünün etki süresine göre karar verilir)
- Trombositopeni,
- Trombositopenik purpura öyküsü

* Bu çocuklara DBT aþýsý yerine DT uygulanmalýdýr.

** Ailede konvülsiyon hikayesi olan çocuklara DBT uygulanmasýndan önce baþlayýp sonraki 24 saat boyunca 4 saatte bir parasetamol
verilmelidir.
*** Bir ay sonra doz tekrarlanýr.
**** Rekombinant DNA teknolojisi ile üretilen Hepatit-B aþýsý, ekmek mayasý mantarýna(Saccharomyces cerevisia) HBsAg geni içeren
bir plasmid ekleyip HBsAg sentez ettirilerek elde edilir.

AÞI TAKVÝMÝ 297

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

298
 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI

LABORATUVAR
DEÐERLERÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

LABORATUVAR DEÐERLER*

BÝYOKÝMYASAL TESTLER
Albumin: ................................................ ........................... 3,5 – 5,0 g/dL
Alanin aminotransferaz (ALT): ............. ........................... 4 – 41 U/L
Aspartat aminotransferaz (AST): .......... ........................... 8 – 38 U/L
Alkalen fosfataz (ALP): ........................ ........................... 20 – 130 U/L
Amilaz: .................................................. ........................... 30 – 220 U/L
Bilirubin
Direkt: ....................................... ........................... 0,1 – 0,5 mg/dL
Ýndirekt: .................................... ........................... 0,1 – 1,0 mg/dL
Total: ........................................ ........................... 0,2 – 1,2 mg/dL
BUN: .................................................. ........................... 10 – 20 mg/dL
Demir: .................................................. ........................... 60 – 150 µg/dL
Demir baðlama kapasitesi, total: ........... ........................... 250 – 400 µg/dL
Folik asid: .............................................. ........................... 3 – 15 ng/mL
Fosfor, inorganik: .................................. ........................... 2,5 – 4,5 mg/dL
Gama glutamiltransferaz (GGT): Kadýn................. 7 – 30 U/L
Erkek................. 11 – 40 U/L
Glikoz: .................................................. ........................... 70 – 110 mg/dL
Globulin: ................................................ ........................... 2,3 – 3,5 g/dL
Hb Aýc: ................................................. ........................... %3,5 – 6,5
Kalsiyum: .............................................. ........................... 9,2 – 11,0 mg/dL
Klorür: .................................................. ........................... 98 – 109 mmol/L
Kolesterol
Total: ........................................ ........................... 150 – 200 mg/dL
HDL-K: Kadýn................. >40 mg/dL
Erkek................. >35 mg/dL
LDL-K: ..................................... ........................... <130 mg/dL
Kreatin kinaz (CK): Kadýn................. 30 – 140 U/L
Erkek................. 38 – 175 U/L
Kreatinin: ............................................... ........................... 0,6 – 1,2 mg/dL
Kreatinin klerensi ................................... ........................... 90 – 120 mL/dak
Laktat dehidrogenaz (LDH): ................. ........................... 100 – 190 U/L

LABORATUVAR DEÐERLERÝ 299

T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003

Lipaz: .................................................. 14 – 280 mU/mL

Magnezyum: .......................................... 1,3 – 2,1 mmol/L
Potasyum: .............................................. 3,5– 5,5 mmol/L
Sodyum: ................................................. 136 – 142 mmol/L
Tiroid testleri
Serbest T 3 :................................ 260 – 480 pg/dL
Serbest T 4 :................................ 0,9 – 2,3 ng/dL
Total T 3 : ................................... 80 – 200 ng/dL
Total T 4 : ................................... 5,0 – 12,0 mg/dL
TSH: ......................................... 1,5 – 5,0 mU/mL
Total protein: ......................................... 6,0 – 8,0 g/dL
Trigliserid: ............................................. 30 – 190 mg/dL
Ürik asid Kadýn ................. 2,5 – 7,0 mg/dL
Erkek ................. 3,0 – 8,5 mg/dL
Vitamin B 12 .......................................... 200 – 1000 pg/mL

HEMATOLOJÝK TESTLER
Hemoglobin (Hb): Kadýn ................ 12 – 16 g/dL
Erkek ................ 14 – 18 g/dL
Hematokrit (Hct): Kadýn................. %37 – 47
Erkek................. %40 – 54
Eritrosit (RBC): Kadýn ................ 4,0– 5,5x10 12 /L
Erkek ................ 4,5 – 6,0x10 12 /L
Ortalama eritrosit hemoglobini (MCH): 26 – 34 pg
Ort. Erit. Hb konsantrasyonu (MCHC): ........................... %31–37
Ortalama eritrosit hacmi (MCV): .......... 80 – 100 fL
Trombosit (PLT): ................................... 150 – 400x10 9 /L
Lökosit (WBC): ..................................... 4,5 – 11,0x10 9 /L
Sedimentasyon (ESR): Kadýn ................. 0 – 20 mm/saat
Erkek ................ 0 – 15 mm/saat

* Referans deðerler, laboratuvarýn kullandýðý yönteme göre deðiþiklik gösterebilir.

300 LABORATUVAR DEÐERLERÝ

FOTO⁄RAFLAR

301
 302
Akne Vulgaris
Tinea Korporis

303
 304
Tinea Kapitis
 Favus

Kerion Celci

305
 Tinea Pedis

Tinea Pedis
Kuru - skuaml› tip

306
307
Ürtiker
 Enterobius Vermicularis Yumurtas› (K›l Kurdu)
Selofau bant yöntemi x10'luk objektif

Giardia ‹ntestinalis (lamblia) "Kist"

Lugol yöntemi x40'l›k objektif

308
 Entamoeba Histolytica (kistler)
Lugol yöntemi x40'l›k objektif

Entamoeba Histolytica "Trofozoit"

Serum fizyolojikte direk bak› x100'lük objektif

309
 310
Plasmodium Vivax "Trofozoit" ‹nce Yayma, Giemsa Boyas›
x100'lük objektif (immersion)
311
Plasmodium Vivax "Trofozoit" ‹nce Yayma, Giemsa Boyas›
x100'lük objektif (immersion)
 312
Demir Eksikli¤i Anemisi
Periferik Yayma
313
Demir Eksikli¤i Anemisi
Periferik Yayma
 314
Demir Eksikli¤i Anemisi
Periferik Yayma
315
Demir Eksikli¤i Anemisi
Periferik Yayma