Congestão e seu diagnóstico na insuficiência cardíaca crônica

descompensada

Introdução
● A insuficiência cardíaca (IC) representa um grave problema de saúde para a
população em geral, caracterizando-se atualmente como uma epidemia emergente.
● A congestão é um dos principais fatores de mau prognóstico em pacientes com IC, é
difícil de avaliar na prática clínica, principalmente quando seus sintomas são leves.
● A IC é uma síndrome clínica caracterizada por heterogeneidades tanto na etiologia
quanto no fenótipo, o que torna o manejo e a intervenção difíceis.
● A história natural da IC é caracterizada por episódios de descompensação aguda,
que estão associados à maior morbimortalidade, causando também um significativo
ônus econômico ao nosso sistema de saúde.
● As pressões de enchimento crescentes são frequentemente sutis e difíceis de
detectar e podem ser mascaradas por outras comorbidades, como doenças
respiratórias crônicas, infecções, etc.
● Para o diagnóstico de congestão é utilizado dados de imagem e biomarcadores,
assim otimizando os achados clínicos, contudo adicionar dados prognósticos e nos
ajudar a tomar uma decisão terapêutica correta.

Congestão
● Pacientes com IC frequentemente desenvolvem congestão que pode requerer
hospitalização urgente, principalmente se houver congestão pulmonar, um achado
clínico quase universal em pacientes com IC
● Há pacientes com IC crônica que apresentam congestão pulmonar por retenção
acentuada de líquidos, registrando ganho de peso progressivo, com pressão arterial
sistólica (PAS) normal ou baixa, tendo como substrato ventrículo esquerdo (VE) com
fração de ejeção (FE) prejudicada.
● Outros pacientes, por outro lado, estreiam com insuficiência cardíaca de novo, sem
história clínica prévia de IC. Esse tipo de paciente atinge congestão pulmonar por
mecanismo de redistribuição de fluidos, sem grandes variações de peso, com PAS
elevado e tendo como substrato ICFEP. O sistema cardiovascular é inconformado,
caracterizado por rigidez ventricular e rigidez arterial, o que facilita um eventual
desacoplamento ventrículo-arterial.

Padrões congestivos
● No dia a dia devemos identificar a presença de congestão, inicialmente com base no
questionamento e no exame clínico. Infelizmente, os indicadores, sinais e sintomas
congestivos não são reconhecidos até que se tornem graves o suficiente para exigir
internação hospitalar ou ajuste com terapias intravenosas.
● Complexificando a questão, nos últimos anos o melhor manejo terapêutico permitiu a
sobrevivência de pacientes cada vez mais graves e anos com novos fenótipos de
apresentação clínica como IC esquerda mais insuficiência ventricular direita (VD), IC
mais hipertensão pulmonar (HP), IC associada a múltiplos comorbidades.
 ● Para complicar ainda mais o cenário diagnóstico de eventual descompensação em
pacientes com IC crônica, devemos ser capazes de reconhecer ou pelo menos
suspeitar da existência de dois estágios congestivos que, na realidade, representam
um continuum no processo de descompensação cardíaca: congestão hemodinâmica
(HC) e congestão clínica (CC).
● Há evidências de que em pacientes com IC crônica e sem edema geralmente há um
estado hipervolêmico que não é diagnosticado clinicamente (apenas com análise da
volemia) e esse estado geralmente está associado a aumento das pressões de
enchimento do VE e pior evolução.
● As diretrizes atuais enfatizam a importância de tratar agressivamente o
congestionamento, mas não definem claramente qual meta de volume deve ser
atingida. Determinar o nível de euvolemia ou quando interromper a terapia
descongestionante continua sendo um grande desafio no tratamento de pacientes
com IC.

Em busca da estratégia multi-método

● Controle de peso - O congestionamento, que é o resultado da retenção de sódio e
água em pacientes com IC, geralmente se manifesta por um aumento no peso
corporal. As flutuações de peso nem sempre refletem as verdadeiras mudanças no
volume intravascular. Nossos pacientes podem perder peso, mas persistem com
edema. Outra consideração é que, embora o ganho de peso possa predizer
hospitalização por IC, sua diminuição por meio de diferentes terapias não reflete
necessariamente uma menor probabilidade de eventos futuros
● Métodos complementares: Radiografia do tórax, Biomarcadores e Monitoramento
Ecocardiograma
● Sistema de Saúde - O sistema de saúde coloca grandes limitações, não só para a
realização de determinadas práticas, mas também a impossibilidade de repetir
determinados acompanhamentos em curto espaço de tempo que assegurariam que
as nossas intervenções médicas vão na direção correta.Recebemos diariamente
recusas que impedem a realização de práticas médicas necessárias à aplicação da
chamada estratégia multimétodo.
O sistema de saúde deve aceitar que estratégias desse tipo busquem otimizar não
apenas o diagnóstico adequado e precoce de uma descompensação, mas também
um monitoramento adequado dos padrões hemodinâmicos que antecipam a
deterioração clínica e permitem a implementação de terapias personalizadas de
acordo com os achados encontrados.

Bibliografia
● http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-386220200004000
03&lang=pt