Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada :
Yth. Plt. Direktur RSUD Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNOc.q. Ketua Komite Medik
Di tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Dhieto Basuki Putra, Sp.KFR
NIP/ NIK : 1901010810870001
Profesi : Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
(Fisiatris)

Dengan ini Saya mengajukan permohonan kredensial/ rekredensial* ) untuk

mendapatkan Surat Penugasan Klinis dalam melaksanakan pelayananan sebagai
staf medis di RSUD Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO. Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini Saya lampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Curicullum Vitae
3. FotokopiIjazah Dokter, Dokter Spesialis, dan Dokter
Subspesialis (hingga jenjang profesi terakhir)
4. FotokopiSertifikat Kompetensi
5. FotokopiSurat Tanda Registrasi (STR)
6. FotokopiSurat Izin Praktek (SIP)
7. Fotokopisertifikat keahlian khusus/ kursus-kursus
8. Usulan Rincian Kewenangan Klinis
9. Pas foto berwarna

Demikianlah permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatiannya Saya

ucapkan terima kasih.

Bangka, 11 Oktober 2022

Pemohon,

(dr. Dhieto Basuki Putra, Sp.KFR)

Keterangan:
Centang kotak sesuai keperluan permohonan
*) Coret yang tidak diperlukan