Tratamiento Quirúrgico Actual de la Enfermedad Coronaria

La cinecoronariografia descrita por Sones y Shirey en 1962, abrió las

puertas a la investigación de la circulación coronaria permitiendo el
diagnóstico preciso de la enfermedad coronaria arteriosclerótica,
demostrando el grado de obstrucción arterial, su localización y la calidad
de lecho vascular. Esto hizo posible desarrollar nuevas formas del
tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria. En 1964, Effler
utilizando esta técnica diagnóstica, logra reparar lesiones obstructivas
segmentarias de la arteria coronaria derecha mediante endarterectomia
con resultados clínicos satisfactorios y reproducibles. Sin embargo, la
endarterectomia de lesiones de la arteria coronaria izquierda se
acompañó de una alta mortalidad operatoria, lo cual hizo que esta técnica
tuviera aplicación muy restringida. En 1967, Kolesov propuso la
anastomosis entre la arteria mamaria y la arteria descendente anterior
para el tratamiento de la angina. Si bien no tuvo estudio angiográfico
preoperatorio, consigue alivio sintomático importante. En 1968, en forma
casi simultánea, Favaloro y Johnson publicaron los primeros resultados
con la técnica del bypass o puente aortocoronario con vena safena y
Greene en 1970, reintroduce la técnica de anastomosis de la arteria
mamaria interna a la arteria descendente anterior (1). Estos
procedimientos permitieron revascularizar el miocardio en forma eficaz
con excelentes resultados clínicos y baja mortalidad operatoria (2).

Durante los años siguientes se pudo demostrar en forma inequívoca, que

los puentes aortocoronarios, aumentaban significativamente la perfusión
del miocardio isquémico. Estudios de fluximetria electromagnética
comprobaron un incremento de la circulación coronaria entre 50 y 250 ml
por minuto. Además, se observó que este aumento del flujo sanguíneo era
capaz de normalizar el metabolismo miocárdico tanto en condiciones
básales como en ejercicio. Por último, midiendo la contractilidad regional
del miocardio pudo confirmar que la perfusión del músculo isquémico
normalizaba la función contráctil y que esta normalización se
correlacionaba con el flujo a través de los puentes coronarios (3).

Indicaciones

La indicación más comun para la cirugía coronaria es la angina que no se

alivia con tratamiento médico. El grado de angina que para un paciente
constituye impedimento físico importante es variable. Consideramos
angina de indicación quirúrgica aquella que a pesar de un tratamiento
médico bien llevado, le impide al paciente realizar una vida activa
compatible con sus necesidades.

En pacientes que presentan angina de esfuerzo leve o están

asintomáticos, la cirugía puede estar indicada si se demuestra isquemia
en el test de esfuerzo. La coronariografía debe realizarse en estos casos
para identificar las obstrucciones coronarias significativas. Si se
demuestra lesión del tronco común de la arteria coronaria izquierda,
lesiones de tres vasos coronarios o compromiso importante de la función
del ventrículo izquierdo (FE menos del 40%), la cirugía coronaria también
está indicada en estos pacientes poco sintomáticos.

La segunda indicación es frecuencia e importancia es la angina inestable.

Existe una gran variedad de nombres para el síndrome de angina
inestable: insuficiencia aguda del riego coronario, angina pre o post
infarto, síndrome intermedio, angina de reciente comienzo, etcétera. La
Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular ha propuesto
recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento que son útiles (4).
Angina inestable es aquella angina recidivante que no cede con el reposo
ni con la nitroglicerina en la forma habitual. Puede tratarse de pacientes
anginosos crónicos estables que bruscamente tienen un cambio en el
carácter, la intensidad, la duración o la irradiación del dolor o bien puede
tratarse de paciente que inicien por primera vez un síndrome anginoso
rápidamente progresivo. Además de estas características, el dolor
anginoso esta acompañado de alteraciones electrocardiográficas de tipo
isquémico, consistentes en desnivel de la onda T, generalmente
reversibles cuando cede el dolor. No debe hacer nueva onda Q ni
alteraciones de las enzimas cardíacas a niveles sugerentes de infarto
miocárdico.

El tratamiento actual incluye hospitalización en una Unidad Coronaria,

monitorización electrocardiográfica continua y terapia farmacológica
intensiva en base a nítritos, betabloqueadores, antagonistas del calcio,
anticoagulantes e inhibidores de la función plaquetaria. Desaparecida la
angina y normalizado el ECG, se realiza la cinecoronariografia selectiva.
La operación está indicada si se demuestran lesiones criticas. Con esta
conducta los resultados demuestran que la mortalidad operatoria es igual
a la de los pacientes operados por angina estable y la incidencia de
infarto perioperatorio es baja. Un estudio cooperativo sobre angina
inestable, realizado por el Instituto de Salud Pública de EE. UU, demostró
que los resultados del tratamiento médico exclusivo, lo cual ha sido
corroborado por otros autores (5,6).

Existe un grupo de pacientes con angina inestable en que el tratamiento

médico intensivo no logra yugular la crisis de angina y persisten las
alteraciones electrocardiográficas de isquemia. Estos pacientes
constituyen un grupo de riesgo mayor y en ellos se ha recomendado la
cirugía coronaria de urgencia para revertir la isquemia miocárdica. Con
esta conducta se puede evitar la aparición de un infarto miocárdico.

Cirugía Coronaria

La preparación de los pacientes la operación se inicia desde el ingreso al

hospital. Para asegurar la cooperación del enfermo es importante
informarlo de la naturaleza de su enfermedad y de la necesidad de
corregir los factores de riesgo coronario para evitar una recidiva en el
largo plazo.

Con el objeto de tener un control hemodinámico adecuado durante la

operación, se realiza monitoría electrocardiográfica y registro de las
presiones arterial y venosa central. Además, en los pacientes con
disfunción del ventrículo izquierdo, es recomendable el catéter de Swan
Ganz para medir el débito cardíaco, la resistencia vascular sistémica y
pulmonar y la presión de llenado ventricular izquierda.

La vía de acceso al corazón es la esternotomía media vertical. El retorno

de la máquina de circulación extracorpórea se hace a través de una
cánula en la aorta ascendente y el retorno venoso con una cánula única
introducida a través de la orejuela derecha o mediante la canulación
separada de ambas venas cavas. La circulación extracorpórea se realiza
con una máquina de rodillos y un oxigenador de membrana.

La intervención se inicia con la obtención de los conductos para la

revascularización. Primero se diseca la arteria mamaria interna izquierda
que es de elección para la arteria descendente anterior. Para los otros
puentes existen varias alternativas, la arteria mamaria derecha se
recomienda para revascularizar la coronaria derecha o circunfleja si el
paciente es de menor de 60 años y no es diabético. La arteria radial del
brazo no dominante y la vena safena para los otros puentes coronarios
dan muy buenos resultados (7).

Un campo quirúrgico inmóvil y sin sangre facilita la construcción de

anastomosis en arterias que miden entre 1 y 3 mm de diámetro. Para ello
es necesario interrumpir la circulación coronaria entre 30 y 60 minutos.
Con este objeto se utiliza la hipotermia sistémica a 28°C, más inyección
de soluciones frías (cardiopléjicas) en las arterias coronarias. Estas
soluciones bajan la temperatura del miocardio a 15°C y detienen la
contracción cardíaca preservando las reservas energéticas del corazón
(8).

Primero se realizan las anastomosis coronarias distales. Para ello se

detiene la circulación coronaria mediante pinzamiento aórtico y se inyecta
solución cardiopléjica. Se utiliza sutura continua con prolene 7/0 y
magnificación óptica de 2 o 3 aumentos. Luego, se reinicia la circulación
coronaria abriendo la pinza aórtica y el recalentamiento del paciente hasta
37°C. Durante este periodo se realizan las anastomosis proximales en la
aorta ascendente sin necesidad de interrumpir la circulación coronaria.
Otra alternativa para proteger el miocardio durante el periodo de isquemia,
es la cardioplejia con sangre en normotermía, ya sea anterógrada o
retrógrada en el seno coronario.

El riesgo de la cirugía de revascularización miocárdica ha disminuido en

forma significativa, en la mayoría de los centros quirúrgicos éste es de
alrededor del 1% para los pacientes operados en forma electiva con
función ventricular normal o compromiso moderado de ella. En pacientes
con infarto miocárdico reciente (menor de una semana) o con angina
inestable rebelde a tratamiento médico, la mortalidad se eleva al 3%.
Cuando la función ventricular está gravemente disminuida, el riesgo
operatorio es aproximadamente 10%. En nuestra experiencia analizando
los últimos 20 años, la mortalidad perioperatoria fue del 1%. Esta serie
incluyó a pacientes mayores de 70 años, con patologías asociadas graves,
angina inestable, infarto de menos de 30 días de evolución, operados de
urgencia y reoperaciones coronarias (9).

Las causas de mortalidad más comunes son el infarto intraoperatorio, la

insuficiencia renal aguda, las infecciones pulmonares y la falla
multisistémica en pacientes operados con falla hemodinámica grave por
infarto reciente.

Las complicaciones más frecuentes de esta operación son el infarto

miocárdico, el accidente vascular cerebral y el sangrado postoperatorio. El
riesgo de infarto en la actualidad es alrededor del 2%. El daño neurológico
que complica la cirugía coronaria se debe principalmente a la asociación
de enfermedad cerebro-vascular extra o intracraneana y embolias de una
aorta arteriosclerótica. La frecuencia con que ocurren estas
complicaciones neurológicas es de 1-2%. El sangrado postoperatorio que
requiere de reintervención quirúrgica se presenta en el 2% de los casos y
en general no constituye una complicación grave (10).

El electrocardiograma ha sido el examen más confiable en la detección

del infarto miocárdico perioperatorio. La aparición de una nueva y
persistente onda Q mayor de 4 mm de profundidad y de 0.04 seg de
duración i más y la deflexión QS asociada a características evolutivas del
segmento ST y la onda T en las derivaciones precordiales, con los
criterios más aceptables. Con el objeto de aumentar la sensibilidad
diagnóstica del infarto se ha utilizado el análisis seriado de la isoenzima
MB de la fosfocreatinquinasa o la Tropinina que es la más especifica.

La mortalidad del infarto miocárdica perioperatorio diagnosticado

mediante electrocardiograma e isoenzimas cardíacas es menor que la que
ocurre como parte de la historia natural de la enfermedad coronaria. Para
el análisis del pronóstico de esta complicación tanto inmediata como
alejada debemos distinguir dos tipos de infarto: el que se asocia a
síndrome de débito bajo y aquel que sólo es detectado por los métodos de
laboratorio. El primero tiene mal pronóstico y es el responsable principal
de la mortalidad perioperatoria. Se ha demostrado que los pacientes que
sobreviven al síndrome de débito bajo tienen en general fracciones de
eyección disminuidas con respecto a la preoperatoria y muestran zonas
diskinéticas en la localización del infarto electrocardiográfico. Por otro
lado, aquellos infartos que sólo se detectan por métodos de laboratorio,
no comprometen el curso postoperatorio precoz ni tardío. Se ha podido
observar que este tipo de infarto perioperatorio no se acompaña de un
resultado quirúrgico inferior al de pacientes que no sufrieron
complicaciones.
Contraindicaciones

La principal contraindicación para la cirugía coronaria está dada por una

mala función ventricular izquierda. Una fracción de eyección menos de
20% debe considerarse contraindicación relativa para la cirugía. Algunos
autores han demostrado que pacientes con una fracción de eyección
menor al 20% de be considerarse contraindicación relativa para la cirugía.
Algunos autores han demostrado que pacientes con una fracción de
eyección menor al 20% tienen una mortalidad operatoria elevada (15%) y
la cirugía no muestra buenos resultados desde el punto de vista funciona.
Sin embargo, publicaciones recientes demuestran que pacientes
seleccionados se benefician con la cirugía. Se trata de pacientes en que el
síntoma predominante es la angina y en los que la fracción de eyección
está alterada por isquemia miocárdica reversible. En estos casos, la
cirugía de revascularización miocárdica produce una mejoría de la función
contráctil. Sin embargo, cuando el síntoma predominante es la
insuficiencia cardíaca, en ausencia de una causa mecánica (aneurismas o
insuficiencia mitral) los resultados del tratamiento quirúrgico son
inferiores a los obtenidos en pacientes con buena función ventricular
izquierda.

La segunda causa importante de contraindicación para cirugía es la

presencia de enfermedad coronaria difusa con malos lechos vasculares.
En pacientes con angina grave y buena función ventricular, la
coronariografia muestra ocasionalmente lechos vasculares deficientes en
las arterias comprometidas. El juicio del cirujano que interpreta la
angiografía es fundamental para decidir cuándo es posible realizar
puentes coronarios en arterias con obstrucciones significativas a pesar de
existir otras con lechos vasculares deficientes. No hay duda, sin embargo,
que las revascularización incompleta dada por malos lechos vasculares
tiene un resultado quirúrgico inferior a la a obtenida con revascularización
miocárdica completa. Constituye por lo tanto una contraindicación para la
cirugía de revascularización, la presencia de malos lechos vasculares
distales en le miocardio isquémico, no existiendo ninguna rama coronaria
importante susceptible de un puente coronario. Para algunos cirujanos la
endarterectomia está indicada en esta situación. Sin embargo, no siempre
es posible obtener una endarterectomia satisfactoria y, además, ésta se
asocia a una incidencia de infarto perioperatorio 2 ó 3 veces mayor. Para
la mayoría de los cirujanos es una técnica quirúrgica de uso excepcional
en pacientes que tienen otros territorios a revascularizar
simultáneamente.pacientes con malos lechos vasculares y función
miocárdica muy comprometida por infartos antiguos, deben descartarse
de la cirugía coronaria convencional. La alternativa terapéutica que puede
mejorar su calidad de vida y prolongar la sobrevida en pacientes con
enfermedad crónica grave no susceptible de revascularización es el
trasplante cardíaco (11).

La edad de los pacientes por sí sola no es considerada una

contraindicación absoluta para la cirugía coronaria. Por otro lado no cabe
duda que la edad sobre 80 años conlleva un mayor riesgo quirúrgico. La
presencia de patología concomitante es más frecuente y la resistencia
biológica de los pacientes a eventuales complicaciones cardíacas,
pulmonares, infecciosas, etcétera, es menor. Sin embargo, un paciente
muy sintomático con función normal de sus órganos vitales y una
actividad que exige desaparición de la angina, es aceptado para cirugía
coronaria independientemente de su edad.

Resultados Alejados

Existen numerosos estudios que analizan los resultados de la cirugía

coronaria a 10 y 20 años de seguimiento. En ellos se demuestra que el
alivio sintomático es muy evidente cuando se le compara con el
tratamiento médico actual, independientemente del número de vasos
comprometidos y del estado funcional del ventrículo izquierdo. La
sobrevida 10 años después de la operación calculada por el método
actuarial fue de 82%, a los 15 años 62%, y 41% a los 20 años, muy similar
a la de la población normal del mismo sexo y edad que los operados
(12,13).

Para analizar objetivamente los efectos de la cirugía coronaria sobre

angina y la sobrevida se realizaron tres estudios multicéntricos
prospectivos y randomizados: el estudio de los Hospitales de Veteranos
en EEE.UU (14-16). Estos incluyeron a miles de pacientes con angina
crónica y enfermedad coronaria demostrada por cinecoronariografía,
randomizados a tratamiento quirúrgico o médico y seguido por lo menos
durante cinco años. Se demostró que los pacientes operados tienen un
alivio sintomático importante de su angina. El efecto en la sobrevida
depende de la gravedad, localización y extensión de las lesiones
coronarias y del estado funcional del ventrículo izquierdo. En los
pacientes con lesiones obstructivas del 50% o más del tronco común de la
coronaria izquierda, la cirugía prolonga la sobrevida en forma muy
significativa comparado con el tratamiento médico. También se observó
que la sobrevida aumenta en pacientes con lesiones obstructivas de los 3
vasos principales, coronaria derecha descendente anterior y circunfleja.
Con respecto a la sobrevida de los pacientes con lesiones de 1 y 2
arterias coronarias, la mejoría se produce cuando la arteria comprometida
es la descendente anterior proximal. Además, cuando existe disfunción
grave del ventrículo izquierdo asociado a lesiones coronarias, la cirugía
mejora la sobrevida independientemente del número de arterias
comprometidas.

Como conclusión de estos estudios, se recomienda cirugía a pacientes

que tienen lesiones de 2 vasos cuando corresponden a lesiones
proximales de la arteria descendente anterior sumadas a una arteria
coronaria derecha dominante o a una circunfleja de gran desarrollo. En
pacientes con lesiones de un solo vaso se indica cirugía frente a
obstrucciones proximales de la arteria descendente asociada a una
respuesta isquémica durante el test de esfuerzo. En estos pacientes se
utiliza la arteria mamaria interna para asegurar una permeabilidad a largo
plazo satisfactoria (17). No existe evidencia que sugiera que el
tratamiento quirúrgico de lesiones aisladas de la arteria coronaria derecha
o de la arteria circunfleja, mejore la sobrevida comparada con el
tratamiento médico en pacientes con función ventricular normal.

Los resultados alejados de la cirugía dependen de la permeabilidad de los

puentes coronarios. Lyttle y cols, realizaron un seguimiento angiográfico
secuencial en pacientes operados con vena safena y arteria mamaria
entre 5 y 12 años después de cirugía coronaria (17). Se demostró una
significativa mayor permeabilidad de los puentes de mamaria (90%)
comparados con la vena safena (60%) en el seguimiento alejado, lo cual
se correlaciona muy bien con los resultados obtenidos por diferentes
autores desde le punto de vista clínico. Es decir, una relación entre alivio
sintomático, posibilidad de estar libre de eventos coronarios y sobrevida,
con el tipo de conducto utilizado como injerto (18). Los resultados de la
revascularización miocárdica con una y dos arterias mamarias son
excelentes 10 años después de la intervención quirúrgica (19).
La permeabilidad de los puentes coronarios está afectada por distintos
factores. Durante el primer año de postoperatorio la causa más frecuente
de oclusión está dada por defecto en la técnica quirúrgica y por deficiente
lecho vascular distal. A largo plazo en cambio, la permeabilidad
dependerá fundamentalmente del tipo de conducto utilizado para los
puentes. La vena safena puede sufrir una enfermedad de tipo
ateroesclerosis que es la responsable de la menor permeabilidad
observada. En cambio los conductos arteriales, especialmente la mamaria
interna, son resistentes a ella y tiene excelente permeabilidad alejada.
Loop y cols, estudiaron la influencia del uso de la arteria mamaria en le
resultado alejado de la cirugía coronaria. Comparando pacientes en que
se utilizó esta arteria, con pacientes que sólo se usaron puentes venosos,
ellos observaron una diferencia significativa a favor de la arteria mamaria
en cuando a la sobrevida y la reaparición de eventos coronarios 10 años
después de la operación. Estos hallazgos transformaron la arteria
mamaria en el injerto de elección para cirugía coronaria.

La reaparición de la angina después de la cirugía coronaria exitosa se

debe fundamentalmente a 2 hechos. El primero lo constituye la oclusión
de los puentes coronarios y el segundo factor es la progresión de la
enfermedad coronaria. Cuando la reaparición de angina vuelve a limitar la
actividad física en forma importante, se debe considerar la posibilidad de
una reintervención quirúrgica. Varios estudios han demostrado que la
revascularización en una segunda oportunidad produce resultados
clínicos tan satisfactorios como los obtenidos la primera vez. El alivio
sintomático es significativo y la morbimortalidad dentro los limites
aceptables. Loop y cols demostraron que las principales indicaciones
para una segunda reintervención fueron: progresión de la enfermedad
51%, oclusión del puente anterior 29% y una combinación de estos
factores en el 19% restante. La mortalidad operatoria fue 4% y alivio
sintomático significativo se observó en 86% de los pacientes, con un
seguimiento promedio de 42 meses. La sobrevida actuarial a 5 años fue
de 89% (20).

Con el objeto de obtener la mayor duración posible de los beneficios de la

a cirugía, es necesario modificar los factores de riesgo coronario,
abandonar completamente el hábito del cigarrillo, mantener un peso
dentro de límites normales evitando la obesidad, seguir una dieta pobre en
lípidos saturados y un control estricto de la hipertensión arterial y de la
diabetes. Además, se ha demostrado que el uso de aspirina en dosis de
100 mg al día produce un aumento significativo de la permeabilidad de los
puentes coronarios.

En los últimos años, buscando mejorar los resultados y disminuir las

complicaciones y el costo de estas intervenciones, se están realizando
operaciones sin circulación extracorpórea y mediante técnicas
mínimamente invasivas (21). De comprobarse que los resultados de estas
técnicas son similares a la cirugía clásica, es posible esperar que ellas
ocupen un lugar relevante en el futuro en el tratamiento de la enfermedad
coronaria.

Angioplastia y Cirugia

La introducción hace 20 años de la angioplastia percutánea ha significado

una nueva alternativa para revascularizar el corazón. Su principal
indicación es la angioplastia primaria del infarto con menos de 6 horas de
evolución, donde realmente ha modificado su historia natural,
disminuyendo significativamente su mortalidad y sus complicaciones. Sin
embargo, su limitación principal es la re-estenosis que puede llegar al 50%
en estos casos de urgencia. (22,23).

En el tratamiento de la angina crónica la angioplastía coronaria puede

estar indicada en pacientes con lesiones cuyo pronóstico de
complicaciones inmediatas y reestenosis sea bajo. Son poco atrayentes
las lesiones obstructivas totales antiguas, lesiones largas y calcificadas,
lesiones ostiales y en bifurcación y estenosis de la coronaria izquierda.
Los pacientes diabéticos tienen resultados malos con angioplastia por lo
que la cirugía es preferible en lesiones que podrían ser plastiables en no
diabéticos. Después de varios estudios multicéntricos se ha concluido
que las principales indicaciones de la angioplastia son: obstrucción de un
vaso coronario con lesión susceptible de plastía o enfermedad de
múltiples vasos con contraindicación operatoria o cuando el riesgo
quirúrgico es de desproporcionadamente alto. El problema principal de
esta técnica es del re-estenosis, que en pacientes con lesiones estables
alcanza al 30% el primer año de seguimiento (24,25).

En resumen la cirugía coronaria ha evolucionado hacia la disminución de

la morbimortalidad operatoria alrededor de 1-2%, la disminución del
infarto perioperatorio a 1-3% y el progreso en la técnica quirúrgica,
especialmente la posibilidad de revascularizar con conductos arteriales
incluyendo las arterias mamarias y radial, lo que permite esperar en le
futuro que los resultados clínicos y la permeabilidad a largo plazo mejoren
en forma significativa (26).