r BYSS SURAT ELEGIBILITAS PESERTA " eae A besoin ~ RSUD. DRFL. TOBING SIBOLGA | No.SEP « 10210R0011119002089 7 Tol. SEP : 2019-11-12 Peserta : KEPOLISIAN RI NoKartu "0001099855855 (MR. 20.39.39 ) cos 2 Nama Peserta : DAKSA CALYA GUNAWAN Jns.Rawat : R.Jalan ‘Tgl.Lahir 2004-07-27 Kelamin : Laki-Laki Kis.Rawat : - No.Telepon 080000000000 Penjamin — : Jasa Raharja PT Sub/Spesislis = INSTALASI GAWAT DARURAT Faskes Perujuk Diagnosa Awal ‘S07 - Crushing injury of neac Catatan “Saja monyetil BPUS Kesehatan monggunsian vores moc pasion a perk PasieriKefyypraa Pasien “SEF Siaieatage At ponenin posers “Peser \kaan laludintas,penjaminan akan dikoordinasikan RS aera esa eatebtn fancies sPoniornnan akan ahoorsnaskan | atemreamnane sess aagt 715 V-8 taps re% Pip KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Sei. 2erkas Kiel individuelPasien 12/11/2019, Kode Rumah Sakit 2271016 Kelas Rumah Sakit 8 Nama RS RSUDRFLTOBING SIBOLGA Jenis Tarif TARIF RS KELAS 8 PEMERINTAH Nomor Peserta ovo1099assess Nomor Sep ‘0210R0011119¥002089, Nomor Rekam Medis 203939 Tenggal Masuk 12/11/2019 Umur Tahun 15 Tanggal Keluar 32/11/2019 Umur Hart 5586 Jenls Perawatan 2 = Rawat Jalan Tanggal Lair 27/07/2008 Cara Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 1 Laka Los hari Kelas Perawatan Regular Berat Lahir : Diagnose Utama 809.8 Other specified injuries of head Diegnosa Sekunder : Prosedur 88.26 Other skeletal x-ray of pelvis and hip 93.96 Other oxygen enrichment 99.18 Injection or infusion of electrolytes 87.03 Computerized axial tomography of head 87.49 Other chest xray 87.09 Other sof tissue x-ray of face, head, and neck ADL Sub Acute - ADL Chronic : Hasil Grouping INa-cBG 23-18-0— CT-SCAN KEPALA Re 963,300.00 SubAcute : = - Rp 0.00 Chronic : : Rp 0.00 Special CMG: - Ro 0.00 Total Tant Ro 983,300.00 Ekin 5 39-201908200125 @ ZOIOTI Ona Tembar WB] aaRUMAH SAKIT UMUM No. Medical Record Dr. F. LUMBANTOBING SIBOLGA ( ) LEMBAR BUKTI PELAYANAN Nama Penderita Umur No. KP. BPJS Nama Peserta Diagnosa Cos FH No. JENS - PELAVANAN ‘JOMLAH BIAvA (RP) 1. | Paket | (Biasa) Rp. 2 Paket | (UGD) Rp. 3. | Paket Ila (Pem, Penunjang Diagnostik Laboratorium) | Rp. 4, | Paket Il b (Pem. Penunjang Diagnostik Radiologi) —_| Rp. 5. | Paket Il c (Pem. Penunjang Diagnostik Elektromedis) Ro. 6. | Paket i ~ Tind. Medis Operatif/Non Operatif Rp. - Rehabiltasi Medis Rp. 7. | Luar Paket 7 Rp. : Rp. * Rp. Slaw Keyra Rp. ‘ Rp. 8. | Pely. Canggih Rp. ~ Rp. : Rp. * Rp. Jumiah Rp Sova A" Tim Pengendali JKN Dokter Yang Merawat, Pasien / Keluarga Pasien, RSU. Dr. F. Lumbantobing,* RUMAH SAKIT UMUM wy Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA ¢ Jin. Ferdi tobing No. 35 Sibolg Tete. 0651) S14s4 (0591) 26725. (0651) £1020, Fax “4 a!” ‘com | Email: rsuftobing@ Sibolga, (2 Never 201g, Nomor :440/ SPO /328 fT) 2010, Lamp. Kepada Yth Perihal : Surat Pengantar Opname Ka. SMF Di Ruangan Bersame in| kami kiimken seorang pasien, sebagai be a Nama Ars OM Umur Ss Tahun Pekerjaan _— No. Kartu BPJS poofoad ads sAss Gejala / Pemeriksaan yang ditemukan = Mérun Patan o st 2e unt— snug se hetan : Yet Wretat Pabeg — Ree ROR ee Kesimpulan : yg as Penanganan / Pengobatan yang telah diberikan - 0a s-x¥~ HD FEL Be cl oak TN, RE ted RyAS + PPtbder a ac TPS ane REPEMERINTAH KOTA SIBOLGA RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBANTOBING Jalan. Dr.Ferdinand Lumbantobing No.35, Siboiga Telp.(0631) 24725,21020,21444 Faks (0631)21444 Wo mM 20009 JAWABAN PEMERIKSAAN |?" ae TeltahifUmur 18 ohn RADIOLOGI Jenis Kelamin: Laki-laki Mamet Saud Tang PouRs sy otter peng sh Ul buna TelPemercan © 12 Novenbe 2019 ini Traum, Pot RU MGS ASIL PEMERIKSAAN CT-Scan Kepala: - Sefalhematom regio parietotemporal kanan+ fraktur impressi os parietal kanan + fraktur linear os temporal kanan + hematom epidural regio parietooccipital kanan + kontusio hemoragik pada lobus parietal kanan + perdarahan sub araknoid + brain swelling + hematosinus ethmoid, sfenoid bilateral Dan maksilla bilateral Foto Thorax: = Tulang-tulang dan soft tissue dinding dada baik - Corakan vaskuler baik tak tampak infiltrat maupun nodul - CTR<50% - Diafragma licin, sinus kostofrenikus lancip Kesimpulan : Foto Thorax Normal Foto Pelvic: - Tampak Lumbal IV-V, sacrum dan coccygis baik - Tampak kedua caput femoris dan trochanter mayor baik - Tulang-tulang intak tak tampak lesi fokal, SOL maupun fraktur Sejawat Kesimpulan : Foto Pelvic Normal drSyaifuddln Lubis Sp.Rad SalatHari | Tanggal LAMPIRAN Il. PERATURAN WALIKOTA NOMOR 26 TAHUN 2016 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA ENSTALASI GAWAT DARURAT aby ste 2019 DOKTER pon eanef uu Atona Nomor RM a Jonis Kasus “Mais (Sess) Ponek Nama TOFD “et Crunch ‘Tanggal Lahir 37 OF INSTALASI GAWAT DARURAT TASH No. ITEM PELAYANAN ASA SARANA | peLAYANAN | JUMLAH (RP) ney : Dokier Spesiais 25,000 30,000 | 55.099 Dokter Umum, 25.000, 22.000 Dokter Spesiais 60,000 40,000. 2 | Halen Gore Doster Umum 60,000 30,000 a iaaRes Dokier Spesiais 75.000 30,000. S| tes Local Rect Dokter Umum 75.000 22.000 Dokter Spesiais 75.000 50,000. a Doster Umum 25.000 40,000. Dokter Spesiais 75.000 40,000. 5 | Luka Jahit dengen 3 Jahtan okie: Spesak ee se Seen DokterSpesials +5000. +8000 [esis easel Doster Umum + 5.000 $5000 Dokter penile : : 2) Sauer Doktor Umum 5000. 72.000 ce Doster Spesial 70.000 40,000. Doster Umum 40,000 30,000. > Thepazer Dokier Spesials 20,000 20,000. Dokter Umum 20,000 5.000 ea Dokter Spesials 40,000 35,000. 10_| Pesang Kateterincomplecated Dokter Umum 40,000 25,000. Doker Spesias 40,000 35,000 11. | Pasang NGT Incomplecated aa: Spatial 40.000 — fe lveeoe Doxter Spesiais 50,000 75.000 Doktor Umum 50,000 50,000 73 Pasang inuse Poramay Perawat 5.000 0.000 Sri Daxter Sposa 60,000 60,000 14 | Tindakan Sedang Amputs/ J oer Spas eos e200 eee Doster Spesials 50.000 50,000 15. | RUP dengan Detibator + Obat okie! Spee ai S00 tH 76_| Orsigen iter Jam : 7-500 z 47 | Pemasangan infus untuk Tranetusi Darah 7 rer Spesils 70.000 70.000 ven Dokter Umum 70.000 0.000 Dokier Spesials 20,000 50,000 12 | Kumboh Lambung (Tindakan sedang) okie Sposa eno a 73 | Pemasangan Gyo 30,000] 60,000. 20__| Pemasangan Ransel Verband : 20,000 40,000. 21 Pasang Bidal (Tindakan Sedang) = 40,000 50,000 22 Eketrakss Kuk 5 25,000 25,000. 23 incisi Abses 40,000 40,000. 24 | Cross inci : 30,000 30,000 Donter Spawals 40,000 40.000 25. | Perawatan Luka Ganggren Diabetk aker Spee Ea ue aa Dokier Spesiais 40,000 70,000 26 | Exterpati Corpus Mate Dokier Umum 40.000 40,000 60.000 ea Dokter Spesials 40,000 40.000-| 60,000 27 _| Extrpatie Corus Alnourn Telnge Dekter Umum 40,000 30,000 | —70.000-} cea Doiter Spesiais 30,000 '30,000-| 60.000 } 28 | Eederhatle Corpus Afoetmn Hiding Doiter Umum 30,000 25,000-| 56.000 75 KGD Sick z 0.000 5.000 | 16,000") Dower; 75.000 75.000 | 30.000 30 | Luka Bekar Ringen 6% a a sao — Dokier Spesiais 25,000 50, 76,000 31) | Late Borat net Dokter Umum 25,000 40,000-| 66.000 ge Doxier Spesiais 20,000 40,000-|-— 60.000 22 | Todan eel Doxier Umum 20,000 25,0001 45.000 eae Doktor Spesials 40,000 70.000 —T10.000 St | Traian sedig Doiter Umum 40,000 “45.000. —— 66.000 : Dokter Spesials 700,000 700.000 | —200 000: ‘Tidatan Paseng BT (nies! Dokier Umum 100.000 $0,000-| 160,000 Pemaxaian Srying Pump : 20.000 40.000 "30,000 36_[ Pemakaian infus Pump : 70,000 70,000-| 30.000 '37_| Surat Vsum et reverum (Divar Pemefieaan) | —De¥ier Unum 75.000 30,000.48 000- TOTAL 300039-Sioolga (0631-24725; 0631-21020, Fax 0631-21448 ‘lp ww suftobing com Tenggal = 12.11.2019 ‘ranseesi = 20191112085202511 Operator: jossica (JESSICA RATNA SAF ID Pelanagan : 203039 Polanggan_: DAKSA C GLNAWAN ‘Alamat Ringer Solon Fs 2.00% 21,412.05, 42925 30 THREEWAY"HOSPITECH’ PCS. 1100 x 10,820.00 10,920.00 INFUSETMAKRO TERUMO PCS. 1.00x4,618.18 4,818.18 IVCATHETER 18 TERUMOMBE PCS 100% 14,22273 1422703 NASAL OKSIGEN DEWASAVSEI PCS. 1.00. 15,171.59 19.71.59 MASKER OKSIGEN DEWASA/I PCS. 110039 445.40 30.445.40, GUIDEL NO 4.(100 MM) PCS 1.00 34,540.91 34,540.91 KASA STERIL FONEMED KASA PC 3.00 x 11,920 00, 35,700.00 Omeprazole nj ‘Mats 2.00 x $3,901.62 107,963.04 ‘Asam Tranoksamet 500 inj ‘Amul 3.00 x 29,800.00 89,400.00 Cottiaxone t gr Mials 2.00% 12,190.91 24,381.82 ‘foro nj 30 mtn ‘Ampul 300x141550 4246.50 Aquatidest Miats 1.00.x3,380.90 3,308.38 SPUIT 1 CC TERUMO Pes 400%2,205.44 9,181.76 SPUIT 3 0C TERUMO PC 400154151 0,166.04 SPUIT§.CC TERUMO Pes 200x 1,967.32 3.934.6¢ ‘SPUIT 10 CC TERUMO Pes 4.00x2,799.11 9,100.44 FOLEY CATHETER NO 14 PCS. 100% 12,190.91 12,190.91 URINE BAG ONEMED POS: 100% 0,772.73 172.73 19items TOTAL 931,228.98 DISKON 0.00 PAJAK (PP) 0.00 GRAND TOTAL : e31,72496 RENEATT ‘60 Terima kash efas tanjungan Anda, Semoga ‘Lokas Sembun ‘Kosembuhan Anda, Kebahagian Kami anes