SECRETARIA DE SALUD SUBSECRETARIA DE PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GENERO Y SALUD. SALUD REPRODUCTIVA Cae DIRECCION GENERAL ADJUNTA DE SALUD REPRODUCTIVA & VASECTONIA SIN BISTURI HISTORIA CLINICA N° de Expediente Enldad Federative lursdocion Sanitaria Unidad médica Direccion y telefono: 1 Datos de Identificacién 1. Nombre del usuario 2. Fecha de elaboracion de la Historia Clinica 3. Edad 4 Estado civil Casado (1) Sollero( ) Divorciado() Viudo()_Unin libre (_) 5 Escolaridad ©. Ocupacion actual T. Lugar de referencia Numero de hijos vivos . Edad del menor 10, Nombre de la esposa TT. Afios de relacion 12. Domiciio actual (verificar, hacer Namado telefonico) 13. Teléfono Ta, Domiclio dal wabajo 15, Teléfono 11 Motivo de solicitud de procedimiento 76. {Cual es la causa més importante para no querer tener mas Rios? (-) Problemas econémicos (-) Pateridad satistecha ( ) Problomas de salud de ela () Otros (_) Problemas de salud de él 1T. Qué opinién tiene su pareja sobre su decision? Nolo sabe ( ) Esta de acuerdo () No est de acuerdo ( ) 18, :Qué método de planificacion familiar estan utiizando DIC) HOC) HC) Locales ( ) Otros) Ninguno ( )HISTORIA CLINICA VASECTOMIA SIN BISTURI Hoja 2/2 N° de Expediente IN| Historia clinica y exploracién fisica 19. “Antecedentes heredo-familares 20. “Antacedentes personales no patologioos (higiene, alimentacion, depories) 2A ‘Antecedentes personales patoldgicos (antecedentes alérgicos, traumatismo en area genital, Infecciones urinarias, parotidits. ITS, SIDA). 22 Exploracién fisica TA ( ) Peso(__) Tala(_)_F.C.(__) FR( ) TeM(_) 23. Exploracién de érganos genitales (sdio mencionar patologia) 24 Tipo de paciente: Sano (_) Psiquiatrico (_) Diabético (_) Hipertenso (_) Cardiépata (_) Otro (espectticar) IV Procedimiento 25. Fecha de cirugla 26. Nom 27 Noa bre del cijano. irargice 28. Patologia encontrada V Estudio anatomopatolégico 29. Fecha de envio 30. Clave 31. Resultado VI Evolucién 32. Complicaciones oT) NOC) +” Siexisten complicaciones tempranas o tardias, lenar el formato de complicaciones Espermatoconteo 33. Fecha 34. Resultado 35. Fecha 36. Resultado 37. Fecha 38 Resultado 39 "Fecha de alla con azoospermia NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO