LIBERTY GENERAL INSURANCE LIMITED  
COMPULSORY PERSONAL ACCIDENT COVER FOR OWNER­DRIVER UNDER MOTOR INSURANCE 
 
 
CERTIFICATE OF INSURANCE CUM POLICY SCHEDULE 
IMPORTANT ­ 1) The Validity of this Certificate of Insurance cum Schedule is subject to realization of the premium cheque. 
2) In the event of misrepresentation, fraud or non­disclosure of material facts, the company reserves the right to cancel the policy from inception. 
 
 Policy Issuing Office 

10th Floor, Tower A Peninsula Business Park, Ganpath Rao Kadam Marg Lower Parel MUMBAI 
MAHARASHTRA ­ 400013 Phone: +91 22 6700 1313 Fax: +91 22 6700 1606 

                                     
10th floor, Tower A, Peninsula Business Park, Ganpat Rao Kadam Marg, Lower Parel, MUMBAI 
 Policy Servicing Office
MAHARASHTRA  400013 PH: +91 22 67001313 FAX: +91 0 0  
 Policy Number  2019­100000­22­7226606­00­000 
 Policy Issued on  16/09/2022 
 Period of Insurance  From  09/09/2022 (00:00 Hours)  To Midnight of 08/09/2023
 Ecovernote Number  201910000022722660600000 
 Geographical Area  India
 Insured  MR JITENDER KUMAR  
 Address    
 Customer ID  4109964558 
 Contact Number  (M) +916262545462 
 GSTIN No/State Name NA/HARYANA 
 UIN CODE  IRDAN150RP0045V02201819 
 Customer UIN   
 Agent Name  Coverfox Insurance Broking Pvt Ltd 
 Agent Code  IMD1022569 
 Agent Contact No  2248971018 
Sum Insured     1,500,000.00
Premium    375.00
IGST(18% ­ HARYANA)    67.50 
TOTAL POLICY PREMIUM    443.00
 
VEHICLE DETAILS
S.No. Vehicle Usage / Product Registration Mark & No Year Of Manufacture Engine No. Chassis No. Make / Model / Type of Body / Fuel CC/HP/GVW
 1  PrivateCarPolicy  HR­26­CS­8723  2015  K10BN7633710  MA3EZDE1S00209524  MARUTI/ALTO/K10 VXI  998/0
  
  NOMINATION DETAILS 
Name of the Nominee  Relationship with Insured  Name of Appointee (if nominee is minor) Relationship with the Nominee
 Himanshu .  Child     
In witness whereof this Policy has been signed at Mumbai on 16/09/2022    
Receipt No: 10210000022100435261   
In case of Claims, Please contact us at : Toll Free No ­ 18002665844, 
  
email id ­ care@libertyinsurance.in 
Date of Issue : 16/09/2022  
   
Place            : Mumbai 
Consolidated Stamp duty has been paid as per letter of Authorization no. CSD/414/2022/3177 Dated  For Liberty General Insurance Limited    
21/07/2022 issued by Main Stamp Office, Mumbai. ** Not Applicable for the State of Jammu & 
Kashmir.  
I n v o i c e   N o .   2 7 2 2 0 1 1 0 0 0 9 5 7 3 3 7 
B r a n c h   G S T I N   N o   :   2 7 A A B C L 9 9 5 0 A 1 Z L 
SAC Code : 997134; Description of Service : General Insurance 
Service; Place of Supply : HARYANA/06 
IRDA Regn. No. 150 
C I N   N o .   U 6 6 0 0 0 M H 2 0 1 0 P L C 2 0 9 6 5 6        
Tax is not payable under reverse charge by the recipient     Authorised Signatory    

% DSUnknown
q
1G
1g
0.1 0 0 0.1 9 0 cm
0 J 0 j 4 M []0 d
1i
0g
313 292 m
313 404 325 453 432 529 c
478 561 504 597 504 645 c
504 736 440 760 391 760 c
286 760 271 681 265 626 c
265 625 l
100 625 l
100 828 253 898 381 898 c
451 898 679 878 679 650 c
679 555 628 499 538 435 c
488 399 467 376 467 292 c
313 292 l
h
308 214 170 -164 re
f
0.44 G
1.2 w
1 1 0.4 rg
287 318 m
287 430 299 479 406 555 c
451 587 478 623 478 671 c
478 762 414 786 365 786 c
260 786 245 707 239 652 c
239 651 l
74 651 l
74 854 227 924 355 924 c
425 924 653 904 653 676 c
653 581 602 525 512 461 c
462 425 441 402 441 318 c
287 318 l
h
282 240 170 -164 re
B
Q

Digitally signed by:

SACHIN JOSHI
Date: 2022-09-17
04:16:15 IST
Location: Mumbai