Nama :

NIM :
Akademi Keperawatan Hafshawaty Ruangan :
Zainul Hasan Genggong Probolinggo

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

POLI ……………………………..

Data diambil tanggal :……………………. Jam………

Ruang rawat/kelas :…………………….
No. Rekam Medik :…………………….

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :……………………………………………………………………..
Umur :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Suku / Bangsa :………………………………………………………………………
AgamaPekerjaan :………………………………………………………………………
Pendidikan :………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………
No. Register :…………………………………………………………………….
Tanggal MRS :………………………………………………..............................
Diagnosa Medis :………………………………………………..............................
Sumber Informasi :………………………………………………..............................
Penanggung : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

II. KELUHAN UTAMA

……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Alasan Masuk rumah sakit
…………………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………….….
 Upaya yang telah dilakukan :
…………………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………….….
 Terapi / operasi yang dilakukan :
…………………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………….….
IV. PEMERIKSAAN FISIK YANG BERHUBUNGAN DENGAN KASUS
…………………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………….….
V. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL SEHARI-HARI YANG BERUBAH KARENA GANGGUAN PADA SISTEM
( )
Di Rumah :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Di Rumah Sakit :
……………………………………………………………………………………………………………………………
IV. DATA PSIKOSOSIAL
a. Dampak Sakit bagi klien
…………………………………………………………………………………………………………………….….
b. Dampak kehilangan akibat sakit
…………………………………………………………………………………………………………………….….
c. Mekanisme pertahanan diri / Problem Solving
…………………………………………………………………………………………………………………….….
V. PENATALAKSANAAN DAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK