H'DBAY SOLICITUD DE EMISION DE FOTOCHECK Formato Documento ID: FOR-SEC-012 Version 103 Fecha :01/01/2021 Cédigo Nuevo ‘Ampliacién Reingreso Duplicado [ Fotocheck: Permanente Visita Parada Planta Eventual Razin social de la empresa contaista: Firma y sello de persona aulorzade de la a L4cou ming | Nombre y cargo de la persona autorizada de la empresa contrat Bel cencslo eyes Daz — sete do Pailek £ & | Cargo que desemperard el trabejador que soca Fotocheck BZ] superwsor de Sequiided © F Razén social de la empresa sub contratista (solo si aplica): DECLARACION: Yo doy fe que todos los datos solctados en este documento son verdaderos y 7 auiorizo a comprobarios. ‘Nombre y cargo del sponsor de Hudbay Firma y sello de Sponsor de Hudbay: >. _| Area del sponsor de Hudbay Q | Fecha de nicio de Gonirato (© Fecha de fin de Conirato = | ampiacion) % | 8 ‘Gentro de Costo (cargo costo de fotocheck) \2 - se AC. IDBAY US. $e TST) Fees 2 7 = ete de Marfenimianto Ming Hospedie [Sia SY [Manager [J] Wener | | Tears [Bue | Sort] | Camioneta | ‘Apel Patemo ‘pelide Mateo | Primer Nombre | Segundo Nombre Pereyra Tapia Grek | emtlian = Genero | Fecha de nacimiento, ~~ Estado Civil marcar con 5” — § Masculino B Femenino[] | 4/11/1940 (ommanio) _|Soltero(a)Ba Casado(a)| [ x fiwdova) C1 Separado(aiC] | documento de identidad N Z | ow Pasaport| Camet de extranjeria pavere | (ree eae = eT z pyrene rete | Be CASAHAECA z — —- 8 | provincia (_Celen ain Comunidad Q | direccien (ae. Geav -5 20 Teléfono AqtOWOSF 8 | correo Etectronico aot 4a © Beat cores Be ereeeyea © Cenowa compe | Persona de Contacto rae P . Teléfonc ane CAPOLIVA Pozeas ] ° | 964122473 z9| ‘de la Clinica autorizada: | Fecha de examen’ _| Tipo de sangre: ~] 8 T 2 m om foofaa [ac [eo [eo |aso | ac $8 Clinica San Lorenzo | 20-04-2023 | Z _, | Waar da induecion (CudadCampameria) | Fecha deinduccon genera é Ba goUE Y HUELLAS DACTILAJ DEF e B 5 q a 3 EI E a BS a HUELLAS DACTILARES DE MANERA VERTICAL (SERAN CONSIGNADAS EN OPA) MANO IZQUIERDA MANO DERECHA | MERIQUES ANULARES MEDI | INDICES PULGARES |S PERSONALES, AUTORIZACION PARA EL TRATAMIE! DA I? Jes que 30 Te. C13 ra que HUDBA’ ‘acceso @ ingreso a la Unidad Minera Constancia, Be ‘Ademés, se pone en conocimiento del USUARIO que estos datos no serén compartidos con terceros, y que este | jede ejercer sus derechos de acceso, actualizacién, I i6n ici6n, respecto de | ‘sus datos personales en los términos previstos en la Ley N° 29733 ~ Ley de Proteccion de Datos Personales, y su Reglemento ido por el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS. Para ejercer estos derechos o cualquie la costal of r una solicitud escrita en nuestras oficinas en Av. Jorge Chavez N° 23: iso 7, vinci mento. i jon electrénica: datos, Jes @hubdayminerals.com. Luego de haber leido lo anterior of USUARIO ACEPTA brindar su consentimiento previo, libre, expreso e informado | | para Sus. 5rsoni ISUARIO no, | ‘Ingresar 2 la Unided Minera Constancia, FIRMA DEL TRABAJADOR FECHA DECLARACION Yo doy fe que todos los datos ‘solicitados en este documento son verdaderos y autorizo @ ‘comprobarios.