CAPITULO, Las unidades de cuidades intensivos M, CARMEN ASIAIN ERRO PERSPECTIVA HISTORICA DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS La primera referencia sobre las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) data de media- dos del siglo xx, cuando la enfermera briténi- ca Florence Nigthingale agrupaba a los pa- lentes heridos en la guerra de Crimea por criterios de gravedad y los situaba cerca de Jas enfermeras que tenfan mas conocimientos y experiencia! Unas décadas més tarde, en 1928, el Dr. Walter Dandy, del hospital Johns Hopkins de Baltimore (EE UU), creé la prime- ta UCI para atender el postoperatorio de los pacientes neuroquirdrgicos’, Algo més tarde, ~ durante las décadas de 1930 y 1940, el desa- © jrollo de las UCI continvaba teniendo lugar fen las salas de recuperaci6n postanestésica “para vigllar y prevenit las complicaciones de fa cirugfa durante el postoperatorio inmedia- to, asf como las complicactones potenciales de la propia anestesia. No obstante, una de las. principales razones para su estableci- miento, como ya habfa preconizado Floren- ce Nigthingale, fue la necesidad de concen- trar los cuidados avanzados proporcionados por enfermeras mejor preparadas**, Ast mismo, durante la década de 1940, se produjeron dos acontecimientos que tuvie- ron gran influencia en el desarrollo de las UCI, uno de ellos fue la il Guerra Mundial, que requerié infraestructura para atender a los grandes heridos de guerra, y el segundo fue la epidemia de poliomielitis que se dio en Europa y Estados Unidos, cuyos afectados ne- cesitaron culdados respiratorios avanzados y tratamiento con ventiladores artificiales, en aquel momento, el pulmén de acero. Simul- téneamente, se producfa un importante desa~ rrollo tecnolégico y fos anestesistas adquirfan conocimientos y.habilidades para la intuba- ‘cién endotraqueal y el tratamiento postopera torio de los pacientes quinirgicos, por lo que ‘aparecieron en la mayorfa de hospitales las ~ Escaneado con CamScannerFrcuea 1.1. Unidad de cuidados intensivos de fa Clinica Universitaria de Navarra en 1969 unidades de cuidados postoperatorios. Esta evolucién Ilevé al anestesista Peter Safar, en 1958, al desarrollo de una unidad especial en ef Hospital Johns Hopkins Bayview (hasta entonces Baltimore City Hospital) de Estados Unidos; esta unidad se doté con personal propio y por primera vez acufié el nombre de unidad de cuidados intensivos*5. Més adelante, a medida que se iban intro- ducientdo nuevos avances tecnolégicos como el masaje cardiaco cerrado, la desfibrilaci6n cardiaca y nuevos modos de ventilacién me- cénica, se creaba la necesidad, cada vez més patente, de disponer de éreas especiales con enfermeras bien preparadas para poder reali- zar estos cuidados con una estrecha monitori- zacién de fos pacientes. En las décadas de 1960 y 1970, se crean unidades especializa- das con estas caracteristicas, como las unida- des coronarias, para atender a pacientes con enfermedades cardfacas*“7, Esta situacién, potericiada por el desarrollo tecnolgico y de Ja medicina en general, dio lugar a un rapido desarrollo de las UCI*, de forma que se fueron implantando en fa mayorfa de los hospitales?. ‘Aunque inicialmente en las UCI, los es- -fuerzos ban enfocados al mantenimiento de fa vida de pacientes que de otra manera hu bieran sido irrecuperables, a medida que s¢ conseguia salvarlos, los objetivos de estas uni- dades fueron cambiando, profundizando en dio de la fisiopatologia bésica y de los mecanismos bioquimicos, tratando de core- gir la disfunci6n de los érganos vitales antes de que apareciergn hipovolemia ¢ hipoxemia y se instaurara la sepsis que llevaria al fallo mutiorgénico’. En la década de 1930, la mayoria de los hospitales occidentales’disponian de una 0 mas UCI (figura 1.1). En Espaf, la primera se cre6 en 1965, en el Hospital Jiménez Diaz (La Concepcién).. Conceptualmente, las UCI se caracterizan por ser éreas del hospital con los suficientes recursos materiales y equipo de protesionales especializados (médicos y enfermeras, funda- mentalmente) para poder proporcionar una atencién éptima al paciente con compromiso grave, real o potencial, de sus funciones vita~ les, y garantizar las normas de seguridad y or- ganizacién y los principios éticos para su bie- nestar, Martinez Caro apuntaba que estas tunidades podian considerarse como unida- des de enfermeria especializada, ya que la enfermera siempre ha sido el punto clave en quien se apoya el objetivo de garantizar la continuidad de los cuidados*, Estructuralmen- te, eran salas abiertas dgnde el paciente ine gresaba y se aislaba de la familia, a fa que se sometia a un régimen estricto de visitas, pen- sando-que su presencia podia repercutir ne- gativamente en ef paciente, Escaneado con CamScannerTIPS DE UNIDADES Con el paso 2! tiempo, han ido surgiendo clstintos tipos de UCI dependiendo, entre otros factores, del tipo de hospital (terciario, secun- ... ttn hospital es otra aspecto que ha ido evolu- .,Glonanda, Fundamentalmente depende del “ ndmero ¥ tipo de pacientes que atiende, asi como de fa propia organizacién del hospital. En la actualidad, en. palses. como Estados Unidos, la proporcién de camas de UCI en ‘elacin cone! nimero de camas del hospital ido ‘incrementando. progresivamente legat 10%. En Espana’? esta cia se De-todas formas, el ndmero de camas de UCI es muy varishie, YA que, ademas, depende del tipc de pacier- tes que recibe el hospital y si dispone o no de una unidad de cuidados intermedios, Io que incide directamente en la gestién de ingretos altas de pacientes en las UCI, ya que permi- te dar altas mds precoces, asf como a una ces. triccién en el nimero de ingresos", Dentro de un sisterna de cuidados progre- sivos, la atencién que se proporciona en la UCI es el maximo nivel asistencial al pacien- te critico®. No obstante, ante el constante in- cremento de la demanda de camas de UCi, el alto coste que éstas representan, y con e! fin de garantizar la continuidad de fos cuida- dos, se han ido creando unidades de cuidz- dos intermedios 0 semicriticos, denominadas también ede alta de dependenciay -high de- pendency en inglés. En general, para conse- guir una mejor utilizacién de los recursos, se recomienda que dichas unidades sean gestio- nadas por el personal médico y de enierme- rfa de cuidados intensivos". En las unidades de cuidados intermedios, se atienden pacien- tes con mayor estabilidad y menor gravedad que en las UCI, de manera que son un paso intermedio entre la atencién que se propor- ciona en las UCI y la de las plantas de hospi- talizacin, y viceversa. Aunque estos pacientes requieren cuidados intensivos de enfermerfa, necesitan menos tecnologia para su vigilan- cia y tratamiento y no requieren fa presencia continuada del médico. Debido a este menor consumo de recursos, resultan més econémi- as que las UCI tradicionales? "2, RECURSOS MATERIALES DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS NTENSIVOS Desde el punto de vista arquitecénico, desde que se crearon las UCI hasta.la actual . dad ha habido cambios importantes. La ten- -dencia actual en su:disefia es el - Nes individuales con ventanas.al fn de aprovechar a lug natural, to fee i Eecancedo con camScannerhrabitacién debe ser amplia, alrededor de 25 rm? de forma que permita colocar la cama separa- da de la pared para facilitar el acceso al pa- iente desde cualquier lado. Del mismo mo- do, es muy comin fa instalacién de columnas movibles a ambos lados de la cama, donde sé colocan todos los equipos de monitorizacién y materiales necesarios, con lo que se gana en funcionalidad y se permite al personal acceder a ellos con més facilidad'®. Por otra parte, se aconseja constrir la estructura que separa la habitacién del paciente del lugar de trabajo de la enfermera que lo atiende con materiales transparentes para faciltar la visibilidad. Estos cambios en la estructura de las unidades se han producido sin menoscabo en la calidad de la asistencia. Han quedado atrés aquellas salas abiertas con las camas separadas por cortinas y donde la intimidad del paciente es- taba muy lejos de lo idéneo. En cuanto a la dotacién de equipos mate- tiales, es bien conocida la cantidad de recur- sos materiales que necesitan las UCI para po- der llevar a cabo la vigilancia y tratamiento de los pacientes, y su descripcién ha sido pu- blicada por diferentes organismos'4'5. Son requisitos bésicos e imprescindibles, los equi- pos de monitorizacién hemodindmica y del resto de las funciones vitales, equipos de so- porte o sustitucién de estas funciones (respi- adores, asistencia circulatoria, equipos para didlisis continua, etc.), material fungible sufi- ciente, equipos para atender emergencias, € instalaciones y medidas que garanticen la se- guridad del paciente’®. La importante dota~ cin de equipos establece como requisito imprescindible una serie de medidas de con- trol y mantenimiento para conseguir el per- fecto funcionamiento de todos los aparatos. Ejemplos de ello son el mantenimiento preventivo -de los equipos electrénicos y el ‘control de fa temperatura de las neveras para »-asegutar’ la adécuada’ consérvacién de los “medicamentos. Del. mismo modo, es impor- “tante el establecimiento de planes de emer- ‘caso'de incendio, por lo'que nece- 8 egencia en’ aan “ cluye la valoracién sist Hay que destacar también que las enfer- eras han contribuido, de forma muy signti- cativa, a la introduccién de nuevas tecnologtas que permiten realizar los cuidados a los pa- cientes con mayor precisién y seguridad. En- tre estos equipos estén las camas electrénicas especiales, las cuales proporcionan grandes ventajas tanto para fa enfermera como para el paciente; las mas importantes son la posibili- dad de adoptar distintas posiciones automsti- camente, la posibilidad de convertirse en si- Uién, la incorporacién de una béscula para pesar al paciente en a propia cama y sus col- chones antiescaras. Entre las tecnologtas in- corporadas, también cabe citar las bombas de infusién para la administracién de férma- cos y fluidoterapia y los equipos para reca- lentamiento del paciente hipotérmico, entre otras. Por otro lado, aparatos como el mace- rador Vernacare® para la eliminacién de ba- Ginillas y bateas y de material biodegradable permiten proporcionar al paciente una mayor comodidad, y al personal, todas las ventajas que comporta el material desechable. La fi- {ura 1.2 ilustra el aspecto de las unidades de tensivos modernas. i6n con los sistemas de informa- cién clinica, ceda dia aumenta el ntimero de hospitales en los que se informatiza la histo- ria clinica, es decir, de todos los registros de enfermeria, como son la gréfica del paciente, la hoja de administracin de medicamentos y otros documentos. En algunas UCI ya se dis- pone de un drdenador por paciente, en linea con el resto del hospital, donde se registran au- tométicamente todos los datos clinicos pro- cedentes de los equipos electrénicos, como. monitores y respiradores. La enfermera tiene que validar esos datos o modificarlos si, a causa de interferencias, se registra alguno erréneo. Por otro lado, la enfermera registra el plan de cuidados individualizado, que in- ‘ética del paciente in de los cuidados y junto con la planficac surrealizacién. at do, para el desarrollo de un tra~ | equipo multidisciplinar y, en. Por otro ki bajo éptimo consecuencia; in buen: funclonamiento de i 4 "Escaneado con CamScannerFicurs 1.2. Unidad de cuidados intensivos del Centro Cardiovascular Sant Jordi de Barcelona en 2005 las UCI, es necesaria la existencia de proto- colos de todas las actividades que se llevan 2 cabo, asi como esquemas de actuacién en distintas situaciones para conseguir unidad y continuidad de cuidados en la atencién al paciente. ELEMENTOS HUMANDOS DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVGS Los elementos humanos que integran las UCI son el propio paciente y su familia, por un lado, y el equipo médico y el equipo de enfermeria, por otro. En este apartado se tra- tan exclusivamente los aspectos relacionados con-el pacienté, su familia, la enfermera y el . ambito donde se desarrolla la actividad y se Produce {a interaccién dinémica de estos dl- timos elementos’? , - Paciente critica ontas s de salud, reales © potencia- : eS-que ponen su vida en peligro y fequieren Cbservacién Y, Walamiento- continuos.: Hay ~ que destacar que el tipo de paciente que in- gresa en la UCI actualmente estd cambiando, de manera paralela a como lo hace la socie- dad, en aspectos como envejecimiento, nue- vas enfermedades, nuevos métodos de diag- néstico y tratamiento, y multiculturalidad, entre otros. El paciente es el centro de toda nuestra actividad y requiere una valoraci6n y unas intervenciones constantes multidisciplinares para recuperar su estabilidad, prevenir com- plicaciones y conseguir la respuesta éptima al tratamiento y cuidados. La enfermera, ala vez que realiza todas las actividades nece- sarias para el mantenimiento 0 recuperacion de la estabilidad fisiologica, introduce inter- venciones de apoyo para la adaptacién del paciente a esta nueva situacién y para la restauraciGn de la salud, preservando siem- pre los derechos del paciente, que incluyen también el derecho al rechazo del trata- miento teniendo en cuenta las, circunstan- clas que le rodean. Por otro lado, el pacien- te actual es una persona con mayor cultura, més conocimiento sobre su enfermedad y. modos de tratarla; en definitiva, es una per- “ona thucho més informada, Todo ello exi- © 5: Be) tanto a'la.enfermera como al equipo de Escaneado con CamScannersalud, contar con el paciente en el momento Ge establecer los objetivos det tratamiento y fos cuidados™*. © |nherente a la respuesta fisiolégica del pa- ciente a la enfermedad critica, esté la necesl- dad de mantener la integridad psicolégica y emocional, ya que no es faro que aparezcan sentimientos de deshumanizacién y amena- za.a la dignidad de la persona debido al ca- ricter de gravedad de la enfermedad con ‘amenaza vital, la separaci6n de la familia, la sobrecarga sensorial a la que se somete al ppaciente, al mismo tiempo que se le priva de Jos estimulos habituales de su entorno. De esto se deduce que el paciente critico, ade- més de presentar unas necesidades para su recuperacion fisica y sobrevivir a la situa, cidn critica, requiere también recuperarse con el minimo sufrimiento. Al mismo tiem- po, como persona necesita que se le reco- nozca su condicién tinica, que se lo respete, que se le proporcione informacién, recibir apoyo emocional y que se cuente con él para la toma de decisiones acerca de sus cuidados, Ademas, como el concepto de pa- ciente critico incluye también la interaccién de la familia o de sus personas mas allegadas, todas las necesidades, tanto de los pacientes como de sus familiares, deben considerarse en términos de necesidades socioculturales. | ste enfoque holistico en la atencién al pa- - iente es mucho més satisfactorio y puede ser de gran ayuda para la completa recupera- cién del individuo. Otro aspecto que cabe destacar en la aten- cién imegral es la necesidad de poner en marcha una serie de cuidados con el fin de -prevenir los riesgos que conlleva un ingreso _hospitalario en el paciente. En este sentido se ha. avenzado-mucho en los hospitales y, - “como consecuencia, en la seguridad que se roporciona en tas UCI'*"®, En la actualidad =. $e.conocen y valoran mucho mejor fos ries- © pos que conllevan algunos tratamientos ad- | mnlnistrados a fos pacientes, de forma que se snci6n. Ejemplos de ello son las medidas para la profitaxi de Ia infeccién, eden poner fos medios necesarios para su ‘valoracién del riesgo y prevencidn det desa- rrollo de dlceras por presién y de caidas da Jos pacientes, entre otros. Entorno e intervenciones de enfermerfa para minimizar el impacto sobre el paciente La naturaleza mayoritariamente técnica de la UCI expone al paciente a una sobrecarga de estimulos, acisticos y visuales (alarrnas, timbres, conversaciones) que lo predisponen ala ansiedad y al estrés, lo que influye nega- tivamente en su descanso y en su suefio noc- turno!?29, Por otro lado, para prevenir la in- tegridad fisica y psicolégica, es necesario proporcionar periodos de sueio, ya que esté demostrado que el suefio influye en la capa- cidad para responder a los estresores fisicos y promueve la curacién, Asi mismo, la concep- cién actual de las UCI, con habitaciones in- dividuales y luz natural, afsla al paciente de otros pacientes y del ruido ambiental, de ma- nera que se facilita su descanso. Por otra par- te, esta estructura favorece la flexibilidad de fas nuevas politicas de visitas y permite que la familia permanezca durante largos periodos al lado del paciente, lo que sin duda es de gran ayuda para mantenerlo orientado y, asi, prevenit 0 minimizar la aparicién del sindro- me agudo de confusi6n, a la vez que se ie proporciona mayor bienestar. La respuesta del paciente en la UCI es di- versa, pues mientras que algunos parece que [a toleran bien, otros experimentan un gran su- frimiento causado’por la propia enfermedad. Una respuesta muy comtin es el miedo a la enfermedad, a la muerte, al entomo ya fo « desconocido, lo que conduce a un estado de ansiedad, Ademis, el hecho de que el pacien- te se sienta con ninguna,o poca informacién, con frecuencia ignorado y, a la vez, incémo- do, con dotor y suftimienta fisico, le resulta — molesto y estresante'?, Otra posible respuesta de! paciente es a depresién por falta de moti-. vacién y de fuerza fisica, porla duracién dela fermedad 0 lento progreso del proceso. Escaneado con CamScannerHay que tener en cuenta que 2 estos pacien- tes, con gran dependencia. de enfermerta, les “alta la fuerza fisica y psfquica suficientes para olaborar con el equipo que:lo cuida y que, constantemente, estd promoviendo su recupe- racién. incluso, muchas veces, no son capaces de realizar el esfuerz0 que supone alimentar- se. cambiar de postura™. “A continuacién se sefialan algunas de las intervenciones que la enfermera puede pro- mover para proteger al paciente del entorno dela UCly crear un clima acorde con la dig- nidad de la persona, lo que constituye una de las principales responsabilidades de la entfer- mera, ya que es quien permanece siempre al lado del paciente. La mayoria de las interven- ciones son sencillas de llevar a cabo. No obs- tante, el punto clave es que la enfermera ten- ga conciencia de ello y de su importancia, lo aque le ayudard a mantener una actitud per- manente para su aplicacién?". Es fundamental mantener una actitud de respeto al paciente como persona individual _y tratarlo de usted, a menos que solicite lo contrario. ‘Asi mismo, hay-que mantener la intimi- ded, ya que ésta se ve comprometida por la monitorizacién y la presencia de varias vias invasivas. La exploracién y algunos procedi- mientos hacen que con facilidad quede des- familia ent unidad de uidados inensivos de la Clinica Univestaria de Navarra Sa Eee. 4 cubierta parte del cuerpo del paciente, por lo que debe protegerse al maximo el cuerpo de- jando expuestz la minima parte posible, Por otra parte, hay que evitar conversacio- nes al lado del paciente si no se le incluye en ellas, ya que puede sentirse ignorado. Ade- més, cuando el paciente participa en la con- versacién se distrae del entorno, y se siente con més confianza. En este sentido, hay que recordar que todas las intervenciones de en- fermeria que se realizan en el paciente de forma directa son una ocasién para fomentar una mejor comunicacién con él. Igualmente importante es facilitar que el paciente parti pe en la toma de decisiones, en la medida de lo posible, ya que eso le ayudaré a mantener el sentido de control. Por ejemplo, el mo- mento de empezar a sentarse en un sill6n. No hay que dejar de proporcionar al pa~ ciente descanso y suefio y aprovechar todas las oportunidades para ello. También hay que estimular la relacién en- tre pacientes y familiares, animando a éstos a mantener el contacto con el paciente, tanto fisico como psiquico, e invitandolos a cola- borar en algunos de los cuidados. En ocasio- nes, el familiar hace de interlocutor entre el paciente y la enfermera, lo que ayuda a ésta a comprender las distintas situaciones que pueden darse. Es muy importante que la enfermera Escaneado con CamScannersvude al:paciente a sobrellevar fa enferme- _dad y que la familia pueda permanecer ef mayor tiempo posible a su lado, ya que estz ~_-circunstancia disminuye el estrés y es de gran ayuda para él paciente (figura 1.3). ~ Finalmente, en pacientes de larga estan- cia, es conveniente pedir a la familia que le traigan objetos personales, fotografias de sus seres queridos, dibujos de los més pequefios de la familia, televisién, misica, libros, es de- cir, aquello que ayude a mantener un entorno rds familiar. En el caso de que la habitacién no tenga ventana, y si las condiciones del pa- ciente lo permitieran, sacarlo durante breves periodos a una salita fuera de la unidad, jun- toon sus familiares, es muy positivo. Estrate- __. pias de este tipo y recordarle que es parte de esa familia y de su realidad, pueden originar tn sentimiento de esperanza, necesario para su recuperacién. Familia del paciente critico La familia del paciente critico también sufre tuna crisis por la enfermedad de su ser querido y el entomo desfavorable que representa la UCI, por fo que necesita nuestra ayuda, La fa- milia se ve amenazada por la separacién que supone el ingreso en la UCI, pierde su papel ante el enfermo, deja de sentirse ctl y surgen sentimientos de abandono y desesperanza. Todo ello induce a una situacién de ansiedad, nerviosismo, miedo e incluso, a veces, ira y hostlidad. Légicamente, esta sivacion aera la percepcién de la realidad, dificult: la compren- si6n adecuada de la informacién que recibe, asi como la utilizacién de los sistemas de apo- yo, lo cual puede repercutir negativamente en {a evolucién del paciente”. Hay que tener en ‘cuenta que el paciente es miembro de una fa- rilid y que su recuperacién depende también del entoro familiar: Como dice Urban?! la familia, desde el ingreso hasta la rehabilta- ci6n y el alta del pa iente, es parte integral del _ ‘ >, euidado total del paciente. 5 ios investigadores han estudiado fas “necesidades’ de’ los familiares del paciente crtico y han destacado coro pvioriarias las relacionadas con la seguridad y ia inkoeras- cién. El hecho de saber qué seests haciendo por el paciente, que se le est dando al mejor cuidado posible, recibir respuesta alas pre” sguntas con honradez y sentir que hay espe ranza, son algunas de las necesidades que si estén cubiertas aportan seguridad a fos farri- liares de! paciente. Asi mismo, entre las nece- sidades de informacién destacan las relativas al diagnéstico, pronéstico y tratamiento del paciente, hablar diariamente con el médico y ser avisados e informados de fos cambios sig- nificativos que se producen en el paciente?, Es muy importante que las enfermeras sean conscientes de la situacin y de las necesida- des de los familiares para ayudarlos desde el primer momento. Cuando tlegan por primera vez a la UCI, en el primer contacto se les in- formars del funcionamiento de la unidad y se les entregaré la misma informaciGn por escri- to; al mismo tiempo se identficard al familiar que asume la funcidn de responsable. En ge- neral, en esta informacién escrita e transmite qué es la UCI, la politica de visitas, el horario de informacién médica, cSmo comunicarse con la enfermera que atiende al paciente, los teléfonos con los que pueden contactar per- manentemente y otros recursos que pueden ser Gtiles durante su estancia??. En cuanto al horario de visitas es muy im- portante que sea lo mds flexible posible, y les permita permanecer con el paciente tanto tiempo como deseen y razonablemente sea posible. Es preciso acordar el horario con el paciente, si es posible, o con la familia. En la actualidad, la mayorfa de las UCI ha abierto sus puertas y los familiares pueden acompa- fiar al: paciente?*?4), No obstante, y a pesar ~ de la evidencia sobre los beneficios que con- lleva tanto para el paciente como para la fa~ milia, en Espafia todavia hay muchas unida- des con politicas de visitas muy sestrictivas. Mientras. el familiar permanece con el pe iente, la enfermera estaré cerca de ellas, los informard de forma general sobre la situaci6n. del paciente (previamente conocerd la infor- “macién que le ha dado el médico), de los as- Z is gl con CamScannerpectos tecnolégicos que lo rodean, y les e plicard qué son y para qué sirven, e indicaré a los familiares cmo comportarse con el pa- ciente y cmo comunicarse con él. Al mismo. tiempo trataré de conseguir un entorno cili- do y de confianza para facilitar que la familia exprese sus sentimientos, con el fin de refor- zat algunas ideas y de ayudar a liberarse del frecuente sentimiento de culpabilidad?. En relaci6n con la informacién a Jo$ fam liares, aunque ya se ha comentado, hay que destacar nuevamente la importancia de que estén bien informados y con mucho detalle, ya que sélo asi pocrén participar en la toma de decisiones*”. La informacién médica siem- pre se realizar en una sala preparada para ello. Ast mismo,-es preciso proporcionarles espacio suficiente, abierto y tranquilo, donde no sean interrumpidos, ya que en muchas ‘ocasiones esia informacién conlleva la trans- mision de malas noticias. Por otro lado, cuando. la situacién del paciente sea extrema e inclu- so se haya tomado la decisién de no rea matlo, se debe ayudar a los familiares a perci- bir la realidad aseguréndoles el apoyo del personal de enfermerfa durante todo el tiem- po. Una vez que le familia conoce Ia situa- cidn, se le facilitard todavia més estar con el paciente y se la invitard incluso a permanecer con él durante el proceso de la muerte, tan- to durante el dia como durante la noche. Personal de enfermeria en UCI Formacién y competencia profesional La enfermera de cuidados intensivos es un profesional con responsabilidad y capacidad Para asegurar al paciente critico cuidados 6p- timos y conseguir con su trabajo los estanda- res de calidad establecidos en la atencién al Paciente critico, todo ello actuando de acuer- . do con unos rectos principios éticos!®, El trabajo de la enfermera en UCI adquiere gran relevancia ya que, al ser su presencia continua, en ella descansa uno de los objeti- So SS vos fundamentales de estat unidades, !2 con- tinuidad e intensidad de los cuidados. Per ello, de su competencia y dedicacién deper- deré la calidad de la asistencia?®, Para cons: guirlo, es necesario que la enfermera posea las competencias especificas necesarias para atender al paciente critico, competencias que incluyen los conocimientos, habilidades, va- lores y actitudes para llevar a cabo su activi- dad eficazmente?™* La competencia profesional exige, en pri- mer lugar, una sélida formacién, que en el ‘caso de cuidados intensivos se adquiere a tra- vés de formacién especializada. La American Association of Critical Care Nurses (AACN)'® la define como «la especialidad en la que la enfermera trata las respuestas que tienen las, personas a los problemas de salud que ame- nazan su vida». La especializaci6n en Cuida- dos Intensivos trata de profundizar en los 2s- pectos fisiopatdlégicos y psicolégicos del paciente en estado critico, asf como en los aspectos terapéuticos, apoyandose en la ma- xima evidencia cientffica obtenida a través de la investigaci6n’”. Los principios centrales y las reas de conocimiento que deben in- Cluir todos los programas de formacién espe- cializada se recogen de manera esquemética en el documento Declaracién de Madrid so- bre la preparacién de enfermeras en Cuida- dos Intensivos. Este documento elaborado por las Sociedades de Enfermeras de Cuida- dos Intensivos de Estados Unidos, Australia, Gran Bretafia y Espafia, pertenecientes a la Federacién Mundial de Sociedades de Cuida- dos Intensivos y Medicina Critica, fue apro- bado durante la celebracién de su VI Congreso Mundial, en Madrid, por el maximo 6rgano de gobiemo de dicha federacién, y més tarde se publicé* y posteriormente se tradujo al espafiol y se publicé en este idioma2?, No obstante, a pesar de la patente necesi- dad de que las enfermeras adquieran esta for- maciOn especializada y los esfuerios realiza- dos por la Sociedad Espafiola de’ Enfermerfa Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC), la administracién espafiola todavia no ha-estable- cdo las bases del desarrollo de esta especiali- Escaneado con CamScannerdad. Sin embargo, varios centros asistenciales en colaboracién con las universidades respecti- vas ofrecen distintos programas de formacién de posgrado, como titulo propio, en respuesta alas necesidades asistenciales y de los propios profesionales. El primer curso de posgrado, que sigue impartiéndose, se realiz6 en la Clinica Universitaria de Navarra (Pamplona) en 1976 y tenia un afio de duracién. Posteriormente, aun- que con menor carga lectiva, se iniciaron cur- 0s de posgrado en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, en el Hospital Cen- tal de Asturias, y asf sucesivamente hasta este momento en el que muchos centros ofrecen cursos de posgrado de la especialidad de cui- dados intensivos", Ademés de la formacién especializada, hay que destacar también la necesidad de mantenerla actualizada mediante el estudio continuo y la investigaci6n para responder a las necesidades de cuidados que la sociedad y el avance de la medicina plantean’®, Las vias de formacién, muchas de ellas promo- vidas por la SEEIUC, son variadas y comple- mentarias, como la participacién en congre- sos y actividades de formacién continuada, realizacién de estudios de investigacién y lectura de revistas cientificas, entre otras’. Otra via que estimula el estudio y la auto- formacién es el Programa.de Certificacién es- tablecido por la SEEIUC en 1999, que sigue el ejemplo de las sociedades de enfermeras de cuidados intensivos de Estados Unidos y Canada‘?45. EI Programa de Certificacién acredita, mediante un diploma, la competen- cia profesional de todas las enfermeras que desarrollan su actividad en la atencién al pa- ciente critico una vez superada la prueba es- ctita de conocimientos. Dicha prueba se con- vvoca todos los afios y tiene lugar en el marco ‘del Congreso Nacional de la SEEIUC. Para man- tener actualizada esta acreditacién, el pro- grama establece recertificaciones cada tres afios a quien retina las condiciones de pricti- ca activa en la atencién al paciente critico y los criterios establecidos de formacién conti- nuada, 0 bien realice un nuevo examen de conocimientos*®, En el afio 2003, con el fin de conocer la formacién especifica y experiencia que en ese momento poseian as enfermeras que tra- bajaban en cuidados intensivos, durante el XXVIII Congreso Nacional de la SEEIUC, que tuvo lugar en Salamanca, se present6 una po- nencia con el titulo «Formacién de enferme- ria en Cuidados Intensivos: andlisis del entor- no». En dicha ponencia, se presentaron los datos de una encuesta realizada a los enfer- meros participantes durante el Congreso. Se recogieron 190 cuestionarios, de los que 159 (84%) correspondian a mujeres y 31 (16%) a hombres. La mayor parte de los encuestados, el 76% (144 personas) tenia una edad com- prendida entre 30 y 50 afios. La experiencia en UClera inferior a 10 afios en el 60% (113) de los encuestados, mientras que el resto, un 40% (77 encuestados) tenia una experiencia superior a 10 afios. Sélo el 51% (97) habia realizado un curso de posgrado, mientras que el 8% (15) posefa el certificado acreditativo de competencia profesional de enfermeria en el cuidado del paciente critico (CEC) otor- gado por la SEEIUC**. “Aunque el ntimero de encuestados no es representativo del panorama nacional, puede dar una idea de la tendencia en la que podria encontrarse esta, poblacién y, asf, apuntar que las enfermeras tienen una discreta forma- cién, ya que casi la mitad no ha realizado curso de especializacién de posgrado y sélo tun pequefo porcentaje ha obtenido la acre- ditacién profesional. Esta situacién puede lle- gar a ser una limitacién para que las enferme- fas actéen como buenas profesionales y Proporcionen a los pacientes cuidados de maxima calidad, pues, como sefiala Woods”, la profesionalidad se consigue con una sélida formacién, importante experiencia practica, Tigurosa formacién continuada y compromi- so con la excelencia. En este sentido, llama {a atencién que desde lq administracién siga cuestionandose la necesidad de una especia- lizacién de Enfermeria de Cuidados Intensi- vos, de manera que en el anteproyecto de ley sobre las Especialidades de Enfermeria esta especialidad no se considera como tal, De Escaneado con CamScannertodas formas, con los cambios que se prevén en los iuturos planes de formacién para ade- cuarse a los requisitos que se establezcan en Ja Unién Europea tras el tratado de Bolonia, todavia no esté claro como quedardn defini- dos los planes y grados académicos de for- rmaci6n ni los de formacién de posgrado. Comunicacién y trabajo en equipo En las UCI es de vital importancia la ade- cuada interaccién entre todas las personas que intervienen para conseguir un verdadero trabajo efectivo, integrado, a su vez, en el equipo multidisciplinar, Un aspecto fundamental para el éptimo desarrollo de la actividad de la enfermera en cuidados intensivos es la comunicacién, lo que incluye saber escuchar, es decir, la escu- cha activa. La habilidad para la comunica- cién es un requerimiento basico, ya que, sélo si existe una buena comunicacién entre las enfermeras, el paciente, su familia y el resto del equipo multidisciplinar, se conseguiré un entorno terepéutico y se optimizaré el cuida- do del paciente. Para conseguir la Sptima atencién al pa- ciente es necesario que previamente un grupo de personas (el equipo multidisci plinar) con habilidades complementarias, con un compromiso comiin y unas metas de de- sempefio, de las que son mutuamente res- ponsables. E! trabajo en equipo resulta de la interacci6n de sus integrantes y de la comu- nicaci6n entre todos sus miembros. Esta rela- cién interpersonal ha de estar basada en la confianza y el respeto mutuos®®, La compleji- dad de Ia atencién al paciente critico, unida alas limitaciones humanas para su desarro- Ilo, exige que los integrantes del equipo esta- blezcan sistemas eficaces de comunicacién, ‘compartan un lenguaje comin y creen un ambiente donde todos los intégrantes puedan hablar y exponer sus preocupaciones*?, El trabajo en equipo exige que cada miem: bro trabaje en su nivel de competencia co- rrespondiente y sea responsable de su funcién, implica también cooperactén. pi cin, flexibilidad y tolerancia con e! resto de los miembros. En el trabajo en equipo no se busca sobresalir por encima de los demés por lo que requiere gran capacidad de inte- gracién. Knaus, en 1981, destacaba que la diferencia en la efectividad de las UCI viene dada por la colaboracién entre médicos y en- fermeras®®, Del mismo modo, en la investiga~ cién de Wheelan en 2003, se observa que en las UCI existe una relacién entre el trabajo en equipo y los resultados obtenidos en los pa- cientes, que son mejores en aquellos equipos enlos que la colaboracién se realize con més intensidad*". En relacién con la enfermera, hay que destacar la importancia de su partici- pacién en todos los Ambitos, sobre todo, en la toma de decisiones, ya que es quien cono- ce la situacin del paciente con detalle y aporta informacién muy valiosa, lo que con- tribuye a una mayor eficacia en la atencién al paciente. Recursos y cargas de trabajo de enfermerta Otro punto importante para que la activi- dad en la UCI se realice con eficacia es dispo- ner de profesionales de enfermeria bien prepa- rados y en ndmero suficiente para hacer frente a la carga de trabajo que supone la atencién a los pacientes de una unidad concreta. El tema de la adecuacién del nimero de - enfermeras necesarias para dotar una UCI es un tema en constante estudio, ya que, por un lado, resulta muy complicado realizar un cél- culo preciso de las necesidades de cuidedos de un grupo de pacientes, y, por otto, hay que sefilar la dificultad que afiade la varia- bilidad en el desarrollo de las competencias de las enfermeras segin los distintos paises e, incluso, entre los diferentes hospitales. Ea cualquier caso, antes de hacer el célculo det nidmero de enfermeras necesarias para una determinada unidad, es preciso hacer un ané- lisis de las caracterfsticas de dicha unidad, disefio arquitecténico, tipo de pacientes que Escaneado con CamScanneringresan, nivel de cuidados que proporciona, tipo de profesionales que integran el equipo y si se imparte 0 no docencia?®, De forma general, la relacién entre la en- fermera y el paciente esté estipulada en fun- cién de la demanda de cuidados del paciente Varios autores apuntan que un paciente criti- co requiere una enfermera para su atencién duraiite las 24 horas del dia, Esta propor- ci6n aumenta a 1,5 enfermeras por paciente cuando éste esté muy grave e inestable o, in- cluso, a dos enfermeras por paciente a medi- da que aumenta la inestabilidad 0 el paciente presenta fallo multiorgénico®, Cuando el pa- ciente critico se estabiliza, la relacién puede disminuir a una enfermera para dos pacientes. En la publicaci6n de Cuenca y colaboradores de 1995, se presentan los datos recogidos me- diante una encuesta a la que contestaron 94 UCI correspondientes a 54 hospitales espafio- les®5, Entre los resultados se obtuvo que la re- lacién enfermera-paciente se situaba en una enfermera para dos pacientes en los turnos en que se daban los méaximos de personal, y era inferior en el resto de situaciones. Para objetivar la carga de trabajo que re- presenta un paciente existen diferentes esca- as de piintuacién. Las mas utilizadas son el sistema TISS (Therapeutic Intervention Sco- ring System)®®, cuyo objetivo inicial es medir la gravedad de los pacientes y el esfuerzo te- rapéutico, y la escala NEMS (Nine Equiva- lents of Nursing Manpower use Score) que esté basada en el sistema anterior®”. Ambas es- calas cuantifican la, intensidad de los cuida- dos en relaci6n con el tratamiento y la grave- dad del paciente y guardan entre ellas una buena correlacin’®*9. La adecuacién de ambos sistemas de puntuacién para medir la carga de trabajo de enfermerfa est muy cues- tionada, pues aunque las puntuaciones orien- tan hacia la cantidad e intensidad de los cui- dados, no calculan la carga total de cuidados que supone un paciente™*3, Esto se expli- ca porque dichas escalas no tienen en cuenta un importante ndmero de cuidados fisicos di- rectos e indirectos, las actividades de apoyo psicolégico tanto al paciente como a la fami- lia, la docencia, el tiempo dedicado al regis- tro del proceso de atencién de enfermeria y el tiempo destinado a la organizacién del tra- bajo y a los descansos, entre otros aspec- 1055253061, Yamase afiade que estos sistemas de puntuacién, basados en puntuaciones fi- siolégicas, no son correctos para determinar la carga de trabajo de enfermerfa, ya que, en ocasiones, la cantidad e intensidad de los cuidados no se relaciona directamente con la gravedad de la enfermedad. Por otro lado, Ball y McElligot sefialan que algunos pacien- tes que requieren menos soporte técnico pre- sentan muchas necesidades de cuidados de enfermeria®, Esto se aprecia claramente si se compara la atencién a un paciente sometido a ventilacién artificial y sedado con los cui- dados requeritlos por otro paciente con respi- racién espontinea que tiene dificultad para eliminar las secreciones y colaborar con la fi- sioterapia respiratoria y que est ansioso; es- tos tiltimos cuidados no se recogen en las escalas mencionadas. —— De todo ello se desprende la dificultad para la aplicacién diaria de escalas que mi- dan con exactitud la carga de trabajo de cada uno de los pacientes de UCI con el fin de es- tablecer [a proporcién entre enfermera y pa- ciente. Mientras tanto, el sentido comdn y la experiencia de la enfermera responsable se- ran los que determinen la organizacién del trabajo y la asignacién del ntimero de pa- lentes por enfermera siguiendo 168 criterios establecidos en su unidad. De todas formas, €s muy importante disponer-de plantillas es- tables de enfermeras y saber los riesgos que se asocian a proporciones inadecuadas de enfermeras por paciente. Recientes investiga- ciones han demostrado que cuando esta pro- porcién es inferior a lo establecido y aumen- ta el ndmero de contrataciones por breves periodos, repercute negativamente en los pa- cientes, de manera que se observa un mayor indice de complicacions e incremento de la mortalidad ©, Asi, Robert y colaboradores observaron complicaciones sobre todo en términos de control dela infeccién®2, Amara- vadi y colaboradores y Dimick y colaborado- Escaneado con CamScannerres encontraron complicaciones respiratorias, como neumonfa, reintubaciones y sepsis en pacientes postesofagectomia y posthepatec- tomia®5. Dang y colaboradores encontra- ron compl icaciones cardiorrespiratorias en pacientes péscirugia de aneurisma abdomi- nal®, Ast mismo, Tarew-Mordi y colabo- radores, observaron un aumento de la morta- lidad, resultado que atribuyeron, al menos parcialmente, a periodos en los que los pa- cientes se exponfan a enfermeras con una ma- yor carga de trabajo®, También el trabajo de Aiken y colaboradores en 2002 muestra una asociaci6n entre el ntimero de enfermeras y fa morbimortalidad de los pacientes y que se producen més complicaciones y mayor mor- talidad cuando la proporcién entre enferme- ras y pacientes disminuye, Ademés, estos mismos autores sefialan que, en estas cir- cunstancias, las enfermeras estin menos sa- tisfechas con su trabajo y desarrollan el sin- drome de burnout més fécilmente®, En todos los casos se describe, ademés, que las com- plicaciones de los pacientes prolongan la es- tancia hospitalaria e incfementan el coste. Como apuntan Galley y O'Riordan, un andli- sis del coste-beneficio puede demostrar que el ahorro econémico en Ia reduccién de la proporcién entre enfermeras y pacientes en grupos vulnerables de pacientes puede resul- tar una falsa economia’®. Otro aspecto que se debe tener en cuenta para garantizar la calidad de los cuidados que las enfermeras proporcionen a los pacientes es que, ademés de estar bien preparadas para la actividad que desarrollan, se les debe faci- litar unas condiciones de trabajo adecuadas para promover e impulsar su desarrollo pro- fesional?®, Los responsables de la gestién de estas unidades deberdn poner en préctica al- gunas de las siguientes recomendaciones: Crear oportunidades de formaci6n, tanto a las enfermeras nuevas como a las experimenta- das; desarrollar estrategias que impliquen a las enfermeras en la toma de decisiones que afecten a la organizaci6n y préctica de la en- fermeria; ofrecer estabilidad laboral y esta- blecer horarios més flexibles que permitan compaginar el trabajo con la vida privada; re- conocer al personal més experimentado y formado; conseguir las condiciones de traba- jo necesarias para mantener los estindares de calidag, seguridad del paciente y reduccién del estrés de las enfermeras, y potenciar la par- ticipacién de la enfermera en proyectos de investigacién y estimular su integracién en as0- ciaciones Cientificas. . Por diltimo, hay que destacar que un princi- pio fundamental para el desarrollo de las UCI es que éstas deben constituir un sistema cen- trado en el paciente. Corio conclusién en el li bro Cuidadbos Intensivos, publicado en 1987, se decfa’: «La mera enunciacién del nombre cuidados intensivos evoca_en muchos, un mundo sofisticado de tecnologia, con aparatos complicados y maravillosos que mantienen la vida, artificial y casi milagrosamente, hasta que el enfermo pueda, si lo consigue, asumir su propia tarea de vivir. A nosotros nos gusta més la evocacién de unas personas capaces, bien formadas, dedicadas de dia y de noche a un quehacer cien mil veces mas complicado y maravilloso, porque junto a los millones de Circuitos integrados, de células fotoeléctricas, generadores, semiconductores, étc., poseen la inteligencia, el alma y el corazén para volcar los hacia un semejante que sufre, intentando ayudarlo con serena eficiericia.» BIBLIOGRAFIA 3. Donahue MP. Historia de la Enfermeria. 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