PEMERIKSAAN KESEHATAN / MCU

Nama : Tanggal :
Umur :
No. MR :

ANAMNESA
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat Penyakit Keluarga :
o Penyakit Diabetes Melitus o Asma / Penyakit Paru Menahun
o Penyakit Hipertensi o Penyakit Tumor / Kanker
o Penyakit Jantung o Penyakit Ginjal
o Penyakit Stroke o Penyakit Infeksi Menular
o Penyakit Saluran Cerna o Lainnya …………………….
 Kebiasaan Sehari-hari
o Olahraga : Ya / Tidak
o Merokok : Ya / Tidak
o Minum Alkohol : Ya / Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan Kg
Tinggi Badan Cm
BMI Kg/m²
Underweight/Normal/Overweight/Obesitas
Vital Sign
Tekanan Darah: mmHg Nadi : x/menit reguler/ireguler
Nafas : x/menit Suhu : °C
Pemeriksaan Umum
Kepala
Kulit
Mata
Telinga, Hidung, Tenggorokan
Leher
Paru-paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil EKG
Hasil Rontgen Toraks
Hasil Laboratorium

Kesimpulan :

Anjuran :

Dokter Yang Memeriksa

(…………………………)