FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi :  

Tanggal Pengkajian : 02 Februari 2022

Waktu Pengkajian : 09.30 WIB

Tempat Pengkajian : Bpm. Bd. I

Pengkaji : Irah, Amd. Keb

A. Data Subjektif
Identitas Remaja

Nama : Nn. O
Umur : 15 Tahun
Anak ke : 1
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : - 
Alamat : Kp. Cegog Rt/Rw 001/005, Cianggu- Pandeglang
No. Telp/HP : -

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. J Nama Suami : Tn. D
Umur : 38 Tahun Umur : 41 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cegog

1. Alasan datang
Nn. O datang ke PMB jam 09.30 wib diantar oleh ibunya, Nn. O  mengatakan ingin
memeriksakan keadaannya.

2. Keluhan utama
Pasien mengatakan saat ini sedang menstruasi hari kedua dan merasakan nyeri perut
hebat pada perut bagian bawah sehingga menganggu aktifitasnya.

3. Riwayat obstetri
Pasien mengatakan belum pernah hamil, keguguran dan melahirkan.

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
4. Riwayat ginekologi
Belum ada

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu maupun sekarang.
dan pasien mengatakan tidak pernah mengalami operasi apapun.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dirinya dan keluarga nya tidak sedang dan tidak pernah
menderita penyakit menular, menurun dan menahun seperti Hipertensi, DM,
Jantung, Hepatitis, TBC, dll. 

6. Riwayat psikososial
Pasien mengatakan merasa cemas dan khawatir dengan keadaannya. Orang tua pasien
menyuruhnya untuk memeriksakan kondisinya ke faskes terdekat.

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola istirahat : Lama tidur 7-8 jam sehari
b. Pola aktivitas : Nn. O mengatakan sebagai pelajar aktif di sekolahnya.
c. Pola eliminasi : Frekuensi BAK 4x-5x sehari, Warna Kuning jernih, Bau
Khas.
Frekuensi BAB 1x sehari, Warna Kecoklatan, Bau Khas.
d. Pola nutrisi : Frekuensi Porsi 3 kali sehari
e. Pola personal hygiene : Mandi 2x sehari, Keramas 3x seminggu, Sikat gigi 2x
sehari, Ganti baju 2x sehari.

B. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmenthis
b. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5 0C
c. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 48 kg
Tinggi badan : 150 cm
LILA : 24 cm
IMT : 21,3 kg/m2
d. Pemeriksaan Fisik
 Wajah
a) Pucat : Tidak tampak Pucat
b) Cemas : iya
c) Kebersihan : Bersih

 Mata
a) Bentuk : Simetris
b) Sklera : Putih
c) Konjungtiva : Merah muda

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
  Mulut
d) Stomatitis : Tidak ada
e) Gusi : Tidak berdarah
f) Gigi : Tidak caries
 Leher  
g) Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
h) Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran
i) Vena jogularis : Tidak ada pembesaran
 Dada : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Abdomen
j) Bentuk : Simetris
k) Bekas luka : Tidak ada
l) Massa/ Tumor : Tidak ada
m) Turgor kulit : Tidak ada
n) Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah
 Ekstremitas
o) Oedem : Tidak ada
p) Varices : Tidak ada
q) Reflek patella : ( Positif ) kanan, ( Positif ) kiri
r) Kuku : Pendek dan bersih

 Anogenitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

e. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Analisis Data
Nn. O Umur 14 tahun menstruasi hari kedua remaja dengan disminorea primer.

D. Penatalaksanaan
Tanggal 2 Februari 2022, Pukul 09.30Wib

 Menjelaskan pada pasien tentang hasil pemeriksaan bahwa disminorea yang

dialaminya disminorea primer yaitu rasa sakit pada perut bagian bawah yang
menyertai menstruasi yang tidak disebabkan oleh kelainan pada rahim dan dapat
menimbulkan gangguan aktifitas sehari-hari.
 Menganjurkan Nn. O untuk istirahat cukup pada siang hari 1-2 jam dan malam hari
8 jam.
 Menganjurkan kompres air hangat pada bagian perut yang sakit agar mengurangi
rasa nyeri.
 Menganjurkan untuk mengkonsumsi minuman hangat yang mengandung kalsium
tinggi.
 Menganjurkan untuk menggosok-gosok perut atau pinggang yang sakit
 Menganjurkan untuk Tarik nafas dalam-dalam agar merasa lebih rileks.
 Memberikan obat oral
- Asam Mefenamat 500mg sehari 2x1 tablet
- CTM 2mg sehari 2x1 tablet
 Memberikan dukungan dan pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan tentang
konsumsi makanan bergizi seimbang seperti karbohidrat (nasi, jagung, kentang )
Protein (ikan, tahu, tempe, telur) Vitamin (buah dan sayur) Mineral (air putih dan
susu).

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
  Memberitahukan pasien untuk menjaga personal hygine yaitu mengganti pakaian
dalam atau pembalut 3-4 kali sehari, cebok dari arah depan ke belakang.

Cimanggu, 02 Februari 2022

Pengkaji,

( Irah )

DOKUMENTASI :

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM