Tanggal Jam Rekening Sumber ‘Atas Nama Rekening Sumber Nomor Rekening Penerima Nama Penerima Nominal Total Nominal Debet, Keterangan Nomor Referens Status Transaksi BUKTI TRANSAKSI TRANSFER ANTAR REKENING BANK BJB 21 Sep 2022 20:34:28 0082687015001 UPT PUSKESMAS SUKAJADI 0083582063100 DENIS CAHYANA, IDR 50,000.00 oR 50,000.00 phbs tempat umum jul22 ©202209211521930814 Transaksi Sukses Copyright bank bp Allright ReservedDAFTAR PENERIMA TRANSPORT PETUGAS KE: NAMA NoBKu PUSKESMAS SUKAIAD! suuizae STAN PENDATAAN PHBS INSTITUS! TATANAN SENPAT-TEMPAT UNUM “JUMLAH UANG Denis Ganyena eoxrscsore/2022 |Perewat lt peices |= yl 0.000 . 44 2 |Lusy Metawen rmovskuor 2022 |promkes | puna iaxRp 20000 | Rp 2 [ee Must (BOKISKLO ‘oxtiexre saan |e s0mef] Nl va] lek = ee ai Wb 4 |Nuriea Rasosant x7022 |Epidenicleg ‘iptoextiixRe 50000 |r» sooo} J I as : iF ae ah Re oat | otk Kegatan Bendahara Pengsuaren Pembants ksemgy SuanPEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUKAJADI tama JL. Raya Soreang — Ciwidey KM.6, email pkmsukajadi_bandungkab\ Kabupaten Bandung a Lees Provinsi Jawa Barat SURA’ UGAS Nomor 022/PKMSKID kepada No NAMA HARI TANGGAL LOKAS! [Denis Gahyana Kamis 14 Juli 2022 Roemah Sadoe 2 |Lusy Meliawat Selasa 5 Juli 2022 Masia Alitinad 7 3 [Siva Mustixa Karis 28 Juli 2022 Mesjid Miftahul Jannah Nurtisa Raflesiani Sabtu dui 2002 ~_ Masi An-Nur Untuk; Pemantauan / Evaluasi PHBS Tempat-Tertpat Umum Dikeluarken.O| : Sukajadi ul 2022 ‘TEMBUSAN 1. ArsioLampiran 10 Format Laporan Pelaksanaan Tugas LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS, Dasar Penugasan Lokasi Yang Di Tuju Tujuan Kunjungan Caraatetnn el embaa YS med = Rewrk Uren eu a nee fae ie vie sea feed faa paby leo FPR Powe Gis testes. A BG: Yate Nudtdr Wm; Gorey aoe oe : ovina 9. BY Seth tte QU 5. Kesimpulan / Saran Perbaikan Pine ee ge ee Seat oak eee Mtns Lf (erp Pby # Sresang : a ie 2022 “— Pelapor apy ae Q PuryTempat Umum FORMAT PEMANTAUAN/EVALUASI PHS TEMPAT UMUM iGakipeonan forehead aaa S fae Sears Cwidey ne TTANGGAL PEMANTAUAN. EM Mie tate Serial 1 pad kolom "ya atau "dak untukunsur yaaa no wwowearoR cama nsuR DLA se Pane eta erp Dokumenintuien [Adana Sk Pembanatan page | eryeerezssan Puss ot lyargece Linghurgsn terpat Kea sary Sk Makara Palaksaraan = 7 [Adon sorana pendonona | apaajav Dokamanntaen pettcnaan eres ngturean |yanece peutsaraon Ps : emt tre Tambor Berk ; Tega ea Tagan a eT Tepe pat teh ie era le Tee Kemer Tenarax bakin 7 vers : -Sorana Oraes 1 3” aanve pembivaan Keratn | Wempaaiar Dolumen/noten Adora penblavsn Sans PBS a Ungkungan wempot ere [yan S nye \ TAdnva Pembveon Region FS | 7 erpalajrDakumen/ctuen | adanya Tan/Poeterpapar PHS terppar PHS &nghuresr” [yang ede \ emoat tere [aioe peraresine wb info ment east ‘ adanys cian RR Tavawar : 7 [peaaya Mea Penaoaang anak ena mea yng 2 adanys masa 8s: = Las 7 pertinaan PBs Ung Kera rus Poser PS 7 Selcbara/ aaron PHOS v Tibco PBS 7 annvas _ 8 Tuan NAT ASEAN ® [4 a rat anon bag 255100) atForm PHBS Tempat Umum 3. [INOKATORPROSES | adanye Acvolaal pandctatan | Marapaljar dokimnen/nandan | Adanyacatatan advohas kepada pimpinan tg PHBS at |yeace pimsiran OPO ighungan kera oleh Tn Panga cataract ke pimpien eine ! piper Setar Aaya cataton aaa! pinoy aan arvana T_|Adanw perensn Fosator [Merl dakumen/natlen [Ada ettanpertemvan Tin/POKs PES tompet koi ests Piss ois a cata peremian Penonenine ; | nab edarehant 3” [Adana soaaasl Pererapan | Mempaiar dokamr/notaon [Ada eatatan soil Ke Farvanan Ps irghunes ters vesde [ade cata sean mela Sosilnasi mela med Tn [aden Rencona Fegintan PBS | Mempelri Gokumen/noulen [Ada catatan rencana Kerja buon ai ingkungan kena yada ga tutanan) buteran Adana catatan rencana Kee Tadanve eatatan rencana Kars 7 3 [Adana Govaion empelajart dokumen/nomen [Ada Catatan gerakan PSN vesde Tada Gatatan Gavan eabershan ruangan & Halon ada Catatan Gerakan oh rage T [da etatan gersion Ee ee ] [idarva Cattan pemartavan | Mempelaar dokomen/notulen [Catstan setiap bidang Gerakan Sadar PHS ct sada | Lnghungan tompat ket [Gatatan teselrahan OPDISIPS 1 eataan_pandiking ie i TOMIAH NILA PROSES a 5 al UN Nila Prove ag 201106) Seal - Ke Bonduns, BigForm PHBS Tempat Umum 7 |Memeinas leben R[renanatan pdKavavanoeeval ops ye] Lat abaThion Tap Fa erapnaningiangan| aiskan aim memelinarakebersnan & tempat kero kerapinan Ung keris [ Mais fate Stas raph [At kara bow ata anh (étaram| tansman hjau Pertukaren wsara/vertiast endo dibu, AC bern bak ohat & para Kona Kebershan "Adana hbauan memelnera keropinan ngkungan Ker eberinan dl inekunean Tikes 3 | Menggunaton a barsh | enanyalan pd Tanjawan/pagawal ok [Menggunalan Ar ber teredia bersinyxgurakan dari mana ? em umiah ctu, llpenampungan ve bers Eee eteunakan esehatan 3 [Menggunatan lamba shat [Menanyekan pd Karywan/papawal, tempat |BAB/BAK oman ye mempunya | BAK/OAD i ing tempat kere ener anes [Membersikan Tariban Uap Far t Liamban terlihat bersih Seg Tu terran bap OF 1 [ahat dan paris janis Jrnban & sept tank |-Terpisah lat = Perempuan aca juga nebershanjamban 7 [ Membuarg tampah pads | Menanyalan pa Karawar/pegawalKemans —[Mermbuang spa Katona Iempatnvs membuang smpah ? eerseciaterpiah [Femaar sameah eroh (aasanxering dan Bertahays) Perica & ama tempat Samah rempat sampah ada Wantong ‘ plastica (tak erence SSS TForm PHBS Tempat Umum 3 ]Mencucl tngan dengan av [Menaryatan pads taryawar/pasawal Mancid tanean dengan a beni eesih mengale dan sabun _|kapan mencicitangan? mengalc dan meneginakan sabun bersh mengai dan sabun 2 Bersih mengatie dan sadn seaudeh Bad ‘ Perse apatah ada tempat cul tangan de | Mancuctangan seuap Fal Tanear aicbersin mengali 8 sabun rotor s © [Menecorsums’makanan | Menanvatan pada KarrawanVpegawal | Menghonsaral matanan dav ar kancin dtingkungan —|emara mendapetkan makanar/minuman | kantin tempt jal makanan YE : aria /botat dor rumen |e nek ens sehat/oekal ae rumah [ads karin yameiahakan peminan dan pengeleaan , makanan/minuman secare sehat Perias den anti perectlam mokarendl [Ada terest jal mekanen dt Karta temp tempat panjalan ein lngungan tmnt koa B maksrar/jjanan di sektar tempat kerja |metakukan pemihan dan pengcoiaen mokanar/miraman 7 [Memberaas jontk nyavak | Menanyatan lapa dan berapa Kall As jacweal member semingg membersinkan bak tempat bat/tempar penampungan a min | * | penarpungan ar | kall/mingsu Unat dalam an soit tmp Tidak ctemutan eri ara penempungansiréisettartempetr here —_|linghungan serpat kos apakah ada jens nyaruk 7 | Metakakan oh aes Naranyatan paca taryawan/pegnuani | a jacwal berolahraga rain 5; rapa wal olah raga dalam seminggu | berms mati sana olhrags yg adh ol tempat | ereecia sarana Gah rags 7 kero 3 Tidak merokok a nglungan”[Menaryalan pada Waryewan /pesawal |Tidak merolak i dalam Taare tempat kerja merokokiae ena ) a Reba Tidak arohor 5 iat ruse kera aera ada ye merokok dan That ol mela] Tidak dedinan aebak dl ranean wera sa a20/cak kona 0 SEMUATKELUARAN UML MAT: 31x300)[ tae [TUMUAH HUAI KESELURUMAN av 8%Ci] 5x 3 Nal Kerseorahan Yl Nil Kesehruhen 76 x300)| 3 *DOKUMENTASI KEGIATAN PEMANTAUANIEVALUASI PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM.