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Be 9m Perrit Sensoriat Winnie Dunn, Ph.D, OTR, FAOTA QuestionArio Do Cuinapor ‘ne i IIIS oe eines VIO Ao custome pA Qf pase foc: a Nome do TerapeutaTécrico: _— frea de intervengéo. Por favor selecone a resposta que mehordesceve a frequéncia com que a cianga reaiza ou maniesta os seguintes conporamenios. Responda a todas mazes. Se no for capar, porno fer consequito cservar 0 coneviamento ‘ou porque acta que ndo se apica & cians, marque um X no nimero que ‘corresponde ao item. Tem um espago para comentarios no final de cada seco. Por favor nd esreva o estar que dzrespeo 20 Total da Seo, Utlize a seguinte chave para seleccionar as suas respostas: ESTE aver a ranga responded forma cesta durante odo 0 tempo ou 100% do tempo. ENTE - 00 a rianca respond durante 75% do temp, EIRENE c.en0 cana respond durante 50% do tempo ERIBIENT- endo acing esponde durante 25% do tempo. IIE cuzco a cana nunca responded forma desta ou 0% do ogo, "nan att per Mor Ga Sh io Mo Ra Games Ca Ty the Penge Copan AI see Gece enostinl Responded ome neta a ies espera ou mao as (ex: hora ov excnde-s uate creo bara do pad, asco un coset desta) pa os vs cam as mc pa poe dobro Tem citi on copier as gun orc et ad stain 1 om else on tncnar um able com mls iio Nao corsgue taba com tao de do oven fot) Pca noo qu ee d(x 80 ge bilo ues he pron rar) to epande unde 2 cama pelo rons, boa no era protease audio Geode baru estan procuafaze bart pl pra dobro Eta 1 mantesta desma resenga de es onss (x escand do eon ea pola janl caro) Sere se fpr et ro ecu Fea sto quando tet rca cj a als eo ec gave pe chen) Fe rs cu pert qn os pes dea de earache ‘io gst acids om ue que cata prt (ox camatts) Eva renames Ge pare ia ou tepgncinqe mexa ebb eran) Nao gota de ant eco arin cata reas quand se cirao edbr marin ue pnd psa ie Grane @ ven) Fea dsr quan se ncn sabre o nati aera (cl fa sora) Prom carne ted oo de nono eo recom toes Gas ox no &capar dese srr. exes creer) Paz oo acids qu mpguen movers Sr oop por un ado, aS, prs las ergs qu se mova) opal sce spr cpr (ag esse ont) ‘ogee cance (ac enrol) Baga sed mesa ra cada cho Evia sibs x eta masse mdr, we, pita ca cs dos, ae.) == 8 Exoresta desayrado durante a ngene ra ex a ov gra quando he corto abe, ava 8 cara, cam a | Be oer ra ea ut Pree ap de maga comp uae ent clo cu rape de manga cra ua esto Ezoress espa a hijene dtr una escvagen dos dots ot cu cre etc) sense dati cis (ead a pumas ree) Int con spss mee Eta an descaa pencpainent na ei oa pepe Reape eneceranene ou ayessvarert 08 re Fage esac dea ae Te fade em mars rua fa uf dears pesos seg 1 coase nol ode i cad po aot Toca as pessoas eco 2 prio de a es asta neesiae igen acts sipricestorrasbuns (x: a aster seeks) el=lslelels|elalelelele Reape pc ore engeraia Pace no dr conta quand au he cam rag oa cana x: se ec) Eves ae Spa: ota andar deca Toca em pessoas ecjcos ISS SSIS SSSA CEG] el Cle elalele Nao se aparabe quan om cara ou a sss xX)< ord einer (reso er cas ares) Te etiode em restr senso ‘esvia car dara elzao de una tala para cbse o ue se pasa sua vot Pace stele em arbres cos (inde aca) Ponda as pessoos, mov cu docs mes on shoes fariianes ‘asa em le ps eta ara ous ta no capo Ergegse iments com ere dos alos eb om stares ra boa “ re x |S] ‘vt eos sbores uceics qe fxen pare 6 inorao pc das carga Semana ee ci ‘ber alerts Gm conas eva! wnpeeos esqusta.espacinent qu espe extira ds aimerics Bd (hare por rn pcs nao caress [S/S] ¢]6 Nest uma one peer por cis ros (ist ne ‘Monta na fei retricia por coro sabres > leer oll ae ana OTN (a Doces , Sua\O eee In Vgg] Pear ee osc sae ov non fui ne =m MG : astipa ou ante cbjeas nd comets Kx Poe tequrtemerecjacasna boca (2: ps, mes.) ‘Comentiios ei Move se defo ral em loco ‘Cansa-se acres especianerts quand est ep cu quando martin ura carta posigo do corpo Tranca as atizalages (er cxovel, ets) para ctr etabidace Parece te miscues rons ‘Agar com poua foga No consgue levantar otjecos pesados (ex: raca comarado com ots ean da mesma ade) ‘Arana potas de api para se equa (mesmo durante as actidades) Resists aca cansas acento Proce larga (x: sem nora, pave activa) Pane prope a aces Wi. copo a pacha pessoas @ estas ov ee sou ngs (cnn pn a de wo) —> [BE to rence carove ces XI => [BOI wet aa oreo ede I 5 eee > im xLLC| > a | Pra eprint praca som cua cam as ern pes Pen got ear Pr ope ego satis Per cbdaes arts io capa de paste ov nr lgiagem cone ova expresso laa nape oo cen ‘Otero pesos qusenovnenten dro da sala Naoropra quando as pests eta aa I Ton potions on over (0: age nstiranerts a hae) Eso 9 Ter mos tondetrds emedo sto revhes) Pane arise osra una ea areca resort expose qlandoé al eas nana ala Engine serene de nsucsta eros un clbane Ter anus de cra Foca ena arto (Chea com aces comatose en eta on ae arias a: no inage ce pate on eects ego) Ter pesados Tem meio que nerren com aon dia Naam seid hor Navexpesaenogies Eeers x Arsen ei gi J] emacs omer tr dere oe ds ras NM ie wt Sve a ce ioe mas | 1 ‘il oe er ec) | 24 | ton stews wm we mangas de none expec 9 @ @ oO ‘sa mos pa leaves pra aera conas 9 ° [9922 | tem stcuse en rr mangas nas tras Talal da Seed onuti Hea] Gy f Samco pcm upto i A i. See == Total da Seceo] Comentiios: eres Provaves,Diferengas Defntvas) aa ‘A Processamento Audvo B, Processamento Visual . Processamento Vestbuar 0, Procassamento Tih E. Processarenlo Mutsensora F. Processaento Sersoia Oral GG. Processamento Sensor rlaionado com o Enduranca/Ténus H. Modulago relacionada com o Movimento a Posio do Corpo . Modula do Input Visual que acta as Respostas Emocenas @ 0 Nivel de Acvdade oc LL. Respostas Emoconasociais IM. Compotamentos resutartos do Processamento Senso N. tens que indica resposts de azar com o amir Neurogico rok Transfra a pontuarao obtda em cada Seog, para a colma do Toll da Seorto. Depois marque com X o pardneto de classiicagBo corespondente 20 valor obBdo no Total da Seoq80 (Desempento Norma, Ditengas — (a) a ul PAM Instrugbos: Transfra do Questienaio do Cuidadr, a pontuaro de a cada item observado para as cokunas de os

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