i | Revisi6n en Nutricién Clinica
Respuesta metabdlica a la injuria grave
Robinson Cruz’
Nutrcionista Ciinico. Doctor en Salud Publica. Director Instituto de Investigacién para ol Desarrolio de la
Nutriologia = IDENLT.
Email: robinson cruz@idenut.com
Capacidades adquiridas: A finalzar el articuo, los lectores podran
a. Explicarlos cambios organices producidos durante las fases de la respuestametabdlica alainjuria severa,
bb. Explicary diferencia os diferentes components de la respuesta metabdlica alainjuria severa
© Explicar porque, en un paciente cilico, elsoporte nuticional debe ser introducido en el momento oportuno.
Palabras claves: ayuno, injuria,spdlisis, gluconeogenesis, amonio,alanina
Resumen
Sibien es cierto, los procesos de adaptacién que afrontan los tejidos durante el ayuno ylainjuria severa
son los mismos, existen varias diferencias importantes entre una y otra respuesta. La velocidad y la
magnitud en la que se desarrollan, es considerablemente mayor durante la injuria severa, Después de
unos dias de ayuno, el catabolismo prateico disminuye como una forma de proteccién frente al
compromiso vital que signficaria agotar por completo las reservas de proteins; en la injuria severa,
por el contrario, el calabalismo proteico tan solo cisminuye cuando los mediadores de la respuesta
inflamatoria han sido controlados. Durante el ayuno, la introduccién progresiva de nutrientes cesa los
procesos calabélcos. En|ainjuria, estos no cesan sielfoco inlamatorio, nolohahecho.
1, Generalidades
EJ término injuria representa a todo tipo de
agresién que enfrenta el cuerpo. Estas pueden
generar diversas respuestas en el organismo,
mas 0 menos intensas dependiendo del
numero o rea de tejidos afectados. Las injurias
ostrian dividirse en dos categorias: aquellas
donde no existe un proceso intlamatorio de por
medio y aquellas donde hay un proceso
inflamatorio de por medio,
El ayuno es el mejor ejemplo del primer grupo.
Cuando se presenta, el cuerpo inicia una serie
de respuestas de tipo adaptativo caracteri-
zadas por una gran movilzacién inicial de
proteinas con el objetivo que sean convertidas
fen fuente de glucosa (e! sustrato energético
natural) @ través de procesos bioquimicos
como la gluconeogénesis. No obstante,
pasada esta etapa inicial que puede durar unos
7 dias, la utiizacién intensa de proteinas
dismminuye de modo que los cuerpos ceténicos
sintetizados a partir de la beta-oxidacién de las
grasas y estas como tal, se convierten en el
sustrato energético més importante. De esta
manera se protege la masa proteica de un auto-
consumo tan exigente que podria poner en
juego la vida dela persona,
En el segundo grupo, por otro lado,
encontramos a todas aquellas injurias que
tienen como base a un proceso infiamatotio,
Este proceso inflamatorio, en funcién de la
gravedad de la injuria, moviliza tal cantidad de
sustancias dentro del organismo que puede
‘comprometer la vida del paciente en cuestién
de horas. En las injurias con base inflamatoria la
presién negativa sobre las reservas proteicas
8 tan intensa que en una persona podria llegar
a perder més de 100 g de proteina por dla, lo
cual parecerla no ser tan serio si se compara
Renut (2012) 6 (19) 1011 - 1019
1011 Revisi6n en Nutricién Clinica
con los casi 75 g de proteina por dia que se
plerden en el ayuno, no obstante, en el ayuno el
proceso tiende a hacerse més lento a parlr del
sétimo dia, mientras que en las injurias con
base inflamatoria el proceso puede proseguir
demaneraindefinida,
Las injurias graves, para puntualizar un grupo
especifico, desencadenan una serie de
cambios adaptativos de tipo metabélico y
circulatorio, definidos como el sindrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Este
término engloba la respuesta inespecttica del
huésped frente a una injuria de diferentes
etiologias como trauma, infeccién, inflamacién,
quemaduras, etc.; noxas que ademas son
capaces de indutcirla aparicién de un estado de
esirésmetabélico (tabla 1)
lento Caracter
as principales
Sepsis
Shock séptico
sboM
Respuesta sistémica a civersas injurias que puede producir dos o més de las,
siguiente maniestaciones: Taquicardia > $0 latimin; taquipnea > 20 resp/min;
pCO? < 32 mmHg; tomperatura < 36°C 0 > 38°C; Recuento total de |infocitas
> 12,000 celimm3 © < 4,000 comms o > 10% de oélulas inmaduras.
Cuando fa causa de la SIRS es un agente infecciaso
Cuande la sepsis se asocia a disfuncién orgénica ,hipofuncién (acidosis lactica,
ligura o alteraciones agudas del astado mental, ) 0 hipotensién (presién sistélica
<90 mmHg 0 caida > 40 mmHg basel)
Sindrome de fall orgénica mdliple. Cuando las lecturas de laboratorio en retacién
ala funcién de varios érganos, estén alteradas.
Tabla | Nuevas deinsciones para sepsis y siaromes relacionados
Fuente: Gonedlee C. Paionte Critco. En Oe Golam D. Fundamentos de Valeracién Nutrienaly ean
2esleén corporal
+P Eaieén. Buanas Aves: Ectoral El Ateneo (1),
El objetivo principal de la respuesta metabdiica,
es producir la energla necesaria que permita
sostener las funciones vitales, la respuesta
inflamatoria, la funcién inmunolégica y la
reparacién tisular. Para ello, es necesatia la
moviizacién de sustratos hacia areas con
elovadas demandas metabélicas como son el
higado, heridas y células mononucleares. El
rilrégeno corporal proveniente del musculo
esquelético, tejido conectivo © intestino,
constituye la principal fuente de sustratos. La
respuesta metabélica, que inicialmente
constituye un mecanismo de defensa ante la
injuria, dependiendo de su severidad y
duraciin, puede llegara convertrse enn factor
deletéreo, ya_que en situaciones extremas
puede conducir a una deplecién proteica muy
importante, con riesgo vital
2. Fases de la Respuesta Metabilica: Ebby
Flow
En 1942, Sir David Cuthbertson en un estudio
cldsico introdujo los términos "ebb" y “flow’
para describir las etapas que pueden agrupar
los cambios metabélicos asociados con la
injuria grave. En la actualidad, estas fases se
conocen como Hipometabélica (ebb) ©
Hipermetabélica (flow). Ocurren de manera
consecutiva en el lapso de minutos a meses,
1012
Renut (2012) 6 (19) 1011 - 1019 dependiendo las condiciones de huésped, de
la gravedad de la injuria y de los factores
asociados. Se desarrolian_ intrahospita-
lariamente y producen severas alteraciones
organicas que levan al paciente aun estado de
hipercatabolismo que puede conducilo a la
ase eb
Giicemia Normal
Glucogénesis Normal
Acidos Grasos libres Elevado
Insulinemia Disminuida
Catecolarinas Elovadas
Glucagonemia levada
Lactonemia Elevada
Consumo de 02 Disminuido
Gasto cardiaco Disminuido
Temperatura Corporal Disminuida
Fuente: Lowe 0, Jacobs
2.1 Lafase “ebb” ohipometabélica.
Se presenta inmediatamente después del dario
tisular, dura de 12.424 horas, pero puede ser de
mayor duracién, dependiente de la severidad
de la agresién 0 magnitud del dafio. Se
caracteriza por la presencia de una intensa
actividad simpatica que genera hipopertusién,
vasoconstriceién, aisminucién del consumo y
transporte de oxigeno, disminucién de la
temperatura corporal, disminucién del gasto
energético (con el abjetiva de ahorrar energia y
nutrientes) e hipergliceria. Estos cambios se
producen para garantizar la circulacién y la
oxigenacién de drganos vitales, asegurando
niveles éptimos de gucosa que ayuden a
mantener la funcién cardiorrespiratoria y la
actividad del sistema Nervioso Central
Durante la fase hipometabélica, el soporte
nutricional intensivo tiene poca relevancia
debido a que el objetivo de la intervencién
clinica es estabilzar la perfusion y oxigenacién
del tejido dafado, hecho que marca el fin de la
fase ebb" yelinicio de latase flow
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muerte. Superado este evento, la respuesta
hormonal desciende paulatinamente, o
paciente se vuelve anabdlice e ingresaa la fase
de recuperacién o rehabilitacién, que
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