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  • D.J. Checklist Covid19 E.A.

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    D.J. CHECKLIST COVID19 E.A.

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    Declaraci6én Jurada GSSL-SVI-FRO9 Signos y Sintomas del COVID 19 Me comprometo a responder con la verdad. ATANTIC INT. B. Sae Empresa: J24vspoer? s Ruc: 20276 9N2EC9 Nombresy Apeliidos: EZias ALACcoy AGuicee NON: You? vo FY | Areade Trabajo: Log} 67 N° de Celular: 975402693 Direccién: Ga se Supe En los tiltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los siguientes sintomas: Sintomas St NO. Sensaci6n de alza térmica o fiebre Tos seca Dolor de garganta i Respiracién répida, falta de aire o dificultad para respirar, Congestion nasa Malestar general Fatiga, cansancio Dolor abdominal, Otros: (detalle) Ha estado en contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 Esta tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) [Esta considerado en alguno de los causales del grupo de riesgo Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. “TRANSPORTES ATLANTIC INTERNATIONAL BUSINESS SAC. EEO LISTA DE VERIFICACION ANTES DEL VERSION-OT REVISIONOOO ‘SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Nombre yApetides: [Zcias ALAR Go) Aguieet Fecha: 01-02-23 cargo: Supeevie 31/05/2020 Tema Verficar antes de partir [ea Comentario [DEL VENICULO (inicar pines de Vehiculo) | L Bas-307 fo Constacla de desinfeciin def unidad (indies gary fecha. Gare_5000 fo_Cartelincieando "Unidad Desinfecada’ Limplezsy deinfecién de Cabina: ELTimén 9 velante poles de cambio 1a palanea del frena de mano ElTablero Las anja dear purse Las ventanas de ls puetas yas mana Tsliaver Elasiento del cntron de seguridad ‘Conductor, deberd portat: ‘Guantes Lentes degre “Traje Tek Rerpiedor ‘Alcohol en gels en spray al TOR y ove desefecantsaprobado para uperfices ner Patios desechables (papel o3I3) ‘Conteneder cerrado para reriduos balla rajsy nearanl Celular BIS¥0 2093 fo Telefonos de contacto en caso de emergenc [e Deciaraci6njurada sobre Sgnos yintomas del COVID TS NOTA: ‘Aguelios conductores externos que ingresen 8 nuestas instalaciones debenverfcar adclonalmente: ‘9 Contar con Radio Portatl © Chaleeo distntivo 12 Autorizacén de ngreso por la Viceprecidencia de zea. rn ssonA/OPeRACONES oegeeaauniono FIRMA DEL CONDUCTOR Teas Declaracion Jurada Signos y Sintomas del COVID 19 Me comprometo a responder con la verdad. Empresa: ATeduree, RUC: | ZOZSAU 2oGO Nombres y Apellidos: AACCCO Soro numer NON: LOIN ary AreadeTrabajo: Losesreca N° de Celular: 4 gosS053¢ Direccién: C622 CererterO CuHCUCS En los dltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los siguientes sintomas: ‘Sintomas SI NO. ISensaci6n de alza térmica 0 fiebre Tos seca Dolor de garganta Respiracién rapida, falta de aire o dificultad para respirar, ICongestién nasa Dolor abdominal, Otros: (detalle), co a |Malestar general a 7 oe co = Ha estado en contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 : |Estd tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) [Est considerado en alguno de los causales del grupo de riesgo Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. "TRANSPORTES ATLANTIC INTERNATIONAL BUSINESS SAC TREVISION:000 @) ee LSTA DE VERIFICACION ANTES DEL VIAJE ‘SISTEMA INTEGRADO DE GESTION 31/05/2020 Nombre y Apellidos: Due AWS Fecha: olen es Cargo: Gunecer ee item Verficar antes de pant PSs SaPE [DEL VEMICULO (ndiear pines de Vehicsto) | T ENS BEI BOE fo Constacia Ge desinfeccion de is unidod (ndiear agar y fecha). [o Carte inicando "Unidad Dernfectads™ lumplezsy esinfeccion de Cabina= fe tlTimanovolante apalanca de comb La polanes del freno de mano EITablero as mana de as pose as ventana des puerta yur mania Elatentey del cnturon de sepurdad Conductor, deberd porter: INV Lentes de seguridad Trae Tyek, Respirador ‘Alcohol en gel en spray 70% y oe desinfectante probed para SupeThies Heres Patios desechables (papel toa) ‘Contenedor cerrado para residues (bolas YORE y neg) fo Celubr jo Telefonos de contacto en caro de emergencia [o Declracin jurada sobre Sno ySntomas del COWiD 79 Nota: /Aquellos conductores externos que ingresen a nuestrasinstaaciones deben verifiar 9 Contar con Radio Porat 0 Chaleco disintivo © Autorizacin de ingreso pore Viceprecidencia del FIRMA SSOMA/OPERACIONES secur 0¢/ 02/29 Tray LANTIC FIRMA DEL CONDUCTOR [esscswene Version: 01 Declaracién Jurada Signos y Sintomas del COVID 19 Me comprometo a responder con la verdad. Empresas HRAwse gldwofec gutee Kuss SAC RUC: 2026 94(2 060 NombresyApelidos: [Pjuluibow auteearits fpeyicea NONE (6072 653 Area de Trabajo: Coworte fort N° de Celular: JIS 63300F Direcci6n: BAe SHEE En los ultimos 14 dias calendario he tenido alguno de los siguientes sintomas: Sintomas 3 NO ISensacién de alza térmica o fiebre C [rssee f Dolor de garganta [ Respiracién répida, falta de aire o dificultad para respirar, L f |Congestidn nasa J ( / [ |Malestar general Fatiga, cansancio | Dolor abdomit Otros: (detalle), fe Ha estado en contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 J Estd tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Esta considerado en alguno de los causales del grupo de riesgo Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mipparte. ‘TRANSPORTES ATLANTIC INTERNATIONAL BUSINESS SAC SEG FISS. ie LISTA DE VERIFICACION ANTES DEL VIAJE ‘VERSIOND02 REVSION.000 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION. 33/05/2020 Nombre y Apettidos: [Pjucfow Heceweib ~ Qusteco Fecha: 0102-25 creo: Cowouctor ‘Rema Verlficar antes de partir Negi ‘Comentario [BEL VEWICULO (indicar placa de Vehveuto) | ‘But We] FSP TEE fo Constaia de desinfecion del unided india ugar y fecha), JoCartlindicondo "Unidad Desinfectadat Liplezsy deinfecion de Cabins ElTingn o volte Lapalanca de eandio a palanca del rene damana ElTablero Las ventana dels puertas ys mais as tives fo Ust mane deias puerae [o-elasiento y de cnturon de seguridad ie I Conductor, deberd porta: “Guantes Lentes de seguridad Trae Twek Respzader ‘Alcohol en geo en spay al 70% y ote devinfectante aprobado para superiies nets. Pats desechables (spel tal) ‘Contenedor cerrado para esos (WOR T]ssY NeW aS) Celuar Tele(onas de contacto en cto de emergence Declarcién jrada sobre Signasy Sintomas del COWID 75 NOTA: '¢ Contar con Radio Porat © Chaleco distntivo © Autorizaciin de Ingreso por Vieepreciencia del Acca 7 ‘Aquellos conductores externos que ingresen a nuesrasinstalaciones debenverfcaradcionalmente: TRANSPO PANTIC. fq SSoMNOPERACIONES 7 FIRMA DEL CONDUCTOR ror an Declaracién Jurada GSSL-SVI-FRO9 ANTAMINA Signos y Sintomas del COVID 19 Version: 01 Me comprometo a responder con la verdad. Empresa: trasyprrde ailanticyatemactorter( Buss 5 ae puc:207 67//Z060 th blo Nombres yApelidos: Mauro Pex Fler’? a N*ONI: (0 699580 AreadeTrabajo: 20g isvic% N'deCelular; 9¥95/6005 Direccién: Bose S¥/?* En los tltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los siguientes sintomas: Sintomas oT |Sensaci6n de alza térmica o fiebre [Tos seca Dolor de garganta Respiraci6n répida, falta de aire o dificultad para respirar, Congestion nasa |Malestar general Fatiga, cansancio Dolor abdominal, Otros: (detalle), Ha estado en contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 PS]

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