Nomor Lampiran Perihal MERINTAH PROV MATERA BARAT DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jalan Khatib Suleiman No. 22 Telp, 0751-7055231 ~ 445164 ~ 445154 Fax. 445232 PADANG Website: tip ath sumbarprov go id Email; dh@sumbarprov govt Padang, 11 Januari 2023 1 660 / 8 /PSLB3PK-2023 #1 (satu) berkas, Kepada Yth. Pengusulan CSAP Tahun 2023 ‘dr, Ka, Instansi Lingkungan Hidup Kab/Kota Se-Sumatera Barat (Daftar terlampir) di- ‘Tempat Dalam rangka penilalan dan penghargaan Sekolah Adiwiyata Provins! tahun 2023, disampaikan hal-hal sebagal berikut: 1, Adiwiyata adalah penghargaan yang diberikan oleh Pemerintah, pemerintah daerah provinsi, dan pemerintah daerah kabupaten/kota kepada sekolah yang berhasil_ melaksanakan gerakan peduli dan berbudaya lingkungan hidup di sekolah (GPBLHS). 2, Pada tahun 2023, guna memotivas! pelaksanaan Gerakan PBLHS tersebut, DL Prov. Sumbar akan melakukan penilaian dan pemberian penghargaan Adiwiyata, 3. Sehubungan dengan itu, dimohon bantuan Saudara untuk dapat mengusulkan rnama_Calon_Sekolah_Adiwiyata _P hun _2023 dengan ‘melaripirkan Kele anne umen persyaratan administrasi dan pemenuhan kriteria Sekolah Adiwiyata (sebagalmana terlampit). 4, Data-data dan dokumen yang digunakan dalam penilaian CSAP tahun 2023 adalah data dan dokumen pelaksanaan Gerakan PBLHS untuk 2 (dua) tahun ajaran, 2020/2021 dan 2021/2022 yang menunjukkan perubahan perilaky warga sekolah. 5, Usulan dapat kami terima paling lambat tanggal 17 Februari 2023 (cap pos), ditujukan kepada Sekretariat Adiwiyata Provinsl, Dinas Lingkungan Hidup Provins| Sumatera Barat, JJ. Khatib Sulaiman No. 22 Padang, CP. M. Sidik (HP/WA 085263641677). Jika disampaikan melebihi dari tanggal tersebut di atas, usulan tetap diterima, namun tidak akan dilakukan proses selanjutnya. ‘Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Tembuson Mth, 1. Gubernur Sumatera Barat di Padang (sebaga laporan); 2 Npgf a Nomor _: 660/ & /PSLB3PK-2023 Tanggal —: 14. Januari 2023 ‘Yth, Sdr KA. INSTANSI LH KAB/KOTA se-SUMATERA BARAT. 1. Ka. Dinas Lingkungan Hidup, Perumahan Rakyat dan Permukiman Kab. Lima Puluh Kota di Sari Lamak; 2. Ka. Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Perhubungan dan Lingkungan Hidup Kab. Pasaman di Lubuk Sikaping; 3. Ka. Dinas Lingkungan Hidup Kab. Pasaman Barat di Simpang Empat; 4. Ka, Dinas Lingkungan Hidup Kab. Agam di Lubuk Basung; S. Ka. Dinas Lingkungan Hidup, Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Pertanahan Kab. Padang Pariaman di Parit Malintang; z 6. Ka. Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup Kab. Tanah Datar di Batusangkar; Ka. Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman, Pertanahan dan Lingkungan Hidup Kab. Pesisir Selatan di Painan; 8. Ka. Dinas Lingkungan Hidup Kab. Solok di Arosuka; 9. Ka. Dinas Lingkungan Hidup Kab. Dharmasraya di Pulau Punjung; 10.Ka. Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup Kab. Sijunjung di Muaro Sijunjung; 11.Ka. Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup dan Perhubungan Kab. Solok Selatan di Padang Aro; 12.Ka, Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan Kab. Kepulauan Mentawai di Tua Pejat; 13.Ka. Dinas Lingkungan Hidup Kota Padang di Padang; 14.Ka. Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup Kota Padang Panjang di Padang Panjang; 15.Ka. Dinas Lingkungan Hidup Kota Bukittinggi di Bukittinggi; 16.Ka. Dinas Lingkungan Hidup Kota Payakumbuh di Payakumbuh; 17.Ka. Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup Kota Pariaman di Pariaman; 18, Ka. Dinas Lingkungan Hidup Kota Solok di Solok; 19.Ka. Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup Kota ‘Sawahlunto di Sawahlunto;ee Lampiran 2 Nomor ——: 660 / 8 /PSLB3PK-2023 ‘Tanggal 1 Januari 2023 ISIAN/ DAFTAR CSA PROVINSI 2023, RABUPATEN / KOTA: [NANA CSAP. NSN | NILAL HASTE AKHIR (2, Kel/Nagar, Kecamatan) | KONDISI TERAKHIR CATATAN: 1. Dtandatangani oleh Kepala DLH KatyKota bersanghutan (untuk sekolah Adhwiyata Kab/Kota) 2. _Dtandatangani oleh Kepala Sekolah bagi SLTA sederajat yang mencalonkan langsung ke Provinst pa:Lampiran 3 Nomor : 660 / SF /PSLB3PK-2023 Tanggal +: 11 Januari 2023 Kelengkapan dan Ketentuan Persyaratan Administrasi Usulan CSA Provinsi 2023: NO DOKUMEN KETERANGAN 1 Surat Usulan CSA Provinsi 2023 dari DLA Kab/Kota kepada DLH Provinsi (hardcopy). Daftar nama sekolah dan total kondisi terakhir CSA Provinsi (sebagaimana Lampiran 2) oleh Tim Penilai Adiwiyata Kab/Kota (hardcopy dan softcopy) Bagi SLTA sederajat yang belum pemah Miengikuti Program = Adiwiyata dan mencalonkan langsung ke Provinsi, surat usulan dari Kepala Sekolah ditujukan kepada DLH Provinsi @. Melampirkan sian nama sekolah dan total nial kondisi terakhir CSA Provinsi (sebagaimana Lampiran oleh Tim Penilai Adiwiyata sekolah (hardcopy dan softcopy), b. Telah melaksanakan Gerakan Peduli dan Berbudaya Lingkungan Hidup minimal selama 2 (dua) tahun atau 24 bulan. Kuesioner Evaluasi_ Mandiri _pelaksanaan Gerakan PBLHS CSA Provinsi_beserta dokumen pendukung dan bukti-bukti lainnya (foto dan/atau video dan link media sosiel) yang diisi secara lengkap dan _jelas (softcopy) @. Salinan’ Keputusan (SK) Bupati/Walkota tentang penetapan Sekolah Adiwiyata Kab/Kota (hardcopy) b. Salinan Sertifikat/Plagam — Penghargaan ‘Sekolah Adiwiyata Kab/Kota (hardcopy) Minimal i (Satu) tahun atau 12 bulan tumt sejak ditetapkan sebagai sekolah Adiwiyata Kabupaten/Kotasudah ‘melaksanakan GPBLHS. CATATAN: + Dokumen 1 KTSP untuk 2 (dua) tahun ajaran (tahun ajaran 2020/2021 dan 2021/2022) yang telah ditandatangeni oleh Kepala sekolah, Komite sekolah dan disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kemenag Kabupaten/Kota atau Provinsi sesuai Kewenangan dan distempel; = Dokumen RPP (tahun ajaran 2020/2021 dan 2021/2022) yang telah ditandatangani Kepala Sekolah dan Guru yang bersangkutan; © Bukti-buktl keglatan dan sarana prasarana (tahun ajaran 2020/2021 dan 2021/2022), dikirimkan dalam bentuk foto dan/atau video dan link media sosial. Setiap bukti foto dan/atau Video diberikan keterangan nama kegiatan, waktu dan tempat; + Kuesioner Evaluasi Mandiri pelaksanan Gerakan PBLHS CSA Provinsi beserta bukti-buktinya untuk masing-masing sekolah disimpan ke dalam 1 (satu) flashdisk.Lampiran 4 (Softcopy) Nomor + 660 / SF /PSLB3PK-2023 Tanggal = 14 Januari 2023 DATA PENDUKUNG GERAKAN PBLHS UNTUK CSA PROVINSI 2023 1. Pengurangan volume sampah sebelum dan setelah melaksanakan Gerakan PBLHS per-tahun: ‘a, Sebelum melaksanakan Gerakan PBLHS = «...-.-...kg/tahun; dan b. Setelah melaksanakan Gerakan PBLHS (rata-rata TA. 2020/2021 dan 2021/2022) = ‘kg/tahun, Catatar. ‘+ volume sampah sebelum pelaksanaan Gerakan PBLHS dapat dihitung dengan asumsi 0,2 kg/warga sekolabyhari. = pengurangan volume sampah = a-b (%) 2. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan tumbuh sampai dengan TA. 2021/2022 = ... Potion Jumiah seluruh warga sekolah TA. 2021/2022 = ....orang 3. Penghematan air sebelum dan setelah melaksanakan Gerakan PBLHS rata-rata per-bulan (bagi yang menggunakan PAM): a. Sebelum melaksanakan Gerakan PBLHS = ..........m?/bulan; dan b. Setelah melaksanakan Gerakan PBLHS (rata-rata per bulan TA. 2020/2021 dan 2021/ 2022) = m?/bulan. Catatar: penghematan air = a-b (%) + jika menggunakan sanyo, maka dihitung Kwhnya. 4. Penghematan penggunaan listrik sebelum dan setelah melaksanakan Gerakan PBLHS rata- rata perbulan: ‘a. Sebelum melaksanakan Gerakan PBLHS, data Kwh = ......./bulan . Setelah melaksanakan Gerakan PBLHS (rata-rata per bulan TA. 2020/2021 dan 2021/2022)= ......./bulan c. Luas ruangan ber AC = d._Lwas ruangan non AC Catatan ‘© penghematan listrik = a-b (%) '5, Jumlah kader yang dibentuk dan diberdayakan selama pelaksanaan Gerakan PBLHS : ‘a. Jumiah kader (TA. 2020/2021 atau TA, 2021/2022) = sn...» kader. b. Jumiah seluruh siswa TA. 2020/2021 atau TA, 2021/2022= ...... Siswa Catatan : ‘+ Kader Adiwiyata bisa dalam pemibentukan kelompok kerja Adiwiyata/Gerakan PBLHS