‘EEE aa Piva & Celiny Medicina Intensiva _ em Pediatria Jefferson Pedro Piva Pedro Celiny Ramos Garcia secuuoa emma REVINTERPiva & Celiny Medicina Intensiva em Pediatria Jefferson Pedro Piva Professor Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da ‘Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e do Programa de Pés-Graduagio em Saide da Crianca edo Adolescente da UFRGS. Chefe do Servico de Emergéncia e Medicina Intensiva Pedidtrica do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS ral de Medicina de Morte Encefélica, Terminalidade e Cuidados Paliativos Membro das Cimaras Técnicas do Conselho F ‘TratamentoIntensivo, Emergénci Pedro Celiny Ramos GarciaPrefacio da Segunda Edigao Na edigdo anterior de Piva 8¢ Ceiny ~ Medicina Intnsiva em Pediatria, comemoriva~ sos uma parceria de quase 25 anos. Nesta nova edigfo, ultrapassamos tes décadas de atvi- dlades conjuntas, tendo como ponto de unitoa Terapia Intensiva Pedidtrica,em que compa tilhamos diversos projetos:langamento de seis livos, mais de uma centena de artigos publi- cados, ezenas de orientagées ¢ pesquisasdividida, partiipacio em diretorias de sociedades Jocaise interacionais, organizasio de virios congresios e partcipagdes conjuntas em indme~ ras mesas-redondas de congressos nacionais internacionais Percorremos um longo caminho e temos o prazer de presenciar o atual momento da ‘Medicina Intensiva Pediitrica brasileira, que se equipara aos centros mais avangados do mundo nos aspectos assistencais, organizacionais e, também, na produgio de conhecimen- tos. Hoje, um fato corriqueiro abrir um peridico internacional na rea de Medicina Inten- siva Peditrica e encontrar publicados os resultados de estudos realizados em diversos cen tros do nosso pas. E com satisfagioe orgulho que testemunhamos essa gerago de intensi~ vistas peditricosbrasleiros que, ao ating seu amadurecimento profissional, contibui deci- sivamente para o crescimento e consolidasao da Medicina Intensiva Peditica nfo apenas hos grandes centros, mas também nas regiGes mais dstantes ¢no interior do Brasil ‘Ao plancjara segunda edicio de Piva & Celiny~ Medicina Intensiva em Pedatria, deci- ‘mos manter aprimorar as metas propostas na edigio anterior: priorizar assuntos que repre~ sentam os atuais demas edesafios da Medicina Intensiva Peditrica em nosso meio; b) iden- tticar autores nacionas de diferentes regides com experiencia econhecimento para apresen- tar os avangos e inovagées em cada rea, oferecendo nao s6 as opgbes com a melhor relagdo ‘usto/benelicio, mas também alternativas aos procedimentos mais complexos;c) manter as caractersticas de um livro compacto, denso e facilmente transportivel para ser utlizado nos plates e no dia a dia da UTI. Seguindo essas metas, a nova edigio foi contemplada com ‘uma grande reformulagio no conteido, com ainelusio de novos temas, atingindo 59 apitu~ los distribuidos entre 117 autores € coautores. A estes amigos, a nossa grado e satsfagdo por té-1os 20 nosso lado neste enorme desafo Este livzo zeflete, também, um espitito de equipee unio que temos em nossasduas uni- dades. As crtias, as sugestées, o apoio ea intensa paticipagio dos colegas plantonistas das UTIs peditricas do Hospital de Clinicas de Porto Alegre e do Hospital Si Lucas da PUCRS acabaram dando vida e alma a esta obra. Neste grupo, temos que resaltare agrad cer, mais uma vez, parcera ea longa cumplicidade dos colegas Paulo Finlof, Francisco Bru- noe Cinara Andreoio. ‘Ags leitorese amigos, agradecemos a sua confiance e desejamos que a 2" edigio de Piva & Celiny = Medicina Intensiva em Pediatria atinja suas expectativas. ‘Uma boa leituraColaboradores [Aduiani MaioliRorato Pediatra Intensivsta Rotineiea da Unidade de Tratamento Intensvo Pedistrico do Hospital Moinhos de Vento ~ Porto Alegre, RS ‘Medica Plantonista da Unidade de Tratamento Intensivo Peditrico do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS ‘Alexandre T. Rotta, MD, FCCM, FAAP. Professor of Pediatrics, Case Western Reserve University School of Medicine Chief, Division of Pediatric Critical Care, UH Rainbow Babies & Children's Hospital ~ Cleveland, OH, USA Aline Motta de Menezes Medica Plantonista do CTI Pedistrico do Hospital Albert Einstein ~ Sio Paulo, SP Ex-Médica Preceptora do CTI Pedistrico e Neonatal do Hospital Albert Einstein edo Instituto da Crianga ~ HCFMUSP. ‘Ana Maria Teixeira Vergoza ‘Membro do Servigo de Nefrologia do HSL-PUCRS Responsivel pela Area de Neftologia Pediatrica do HSL-PUCRS Professora Adjunta do Departamento de Medicina Interna da PUCRS Mestre e Doutora em Neffologia pela PUCRS Ana Paula Pereira Peciatra Intensivista do Servigo de Emergéncia e Terapia Intensiva do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Medica Plantonista da Unidade de Terapia Intensiva de Trauma Pedi Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS Mestre em Pediatra pela PUCRS Angela Rodrigues PediatraIntensivsta e Neonatologista (SBP) ‘Medica Diarista da Unidade de Tratamento Intensivo Pedistrico do Hospital Sio Rafael ~ Salvador, BA Tnstrutora do Suporte Avansado de Vida em Pediatria (AHA) Antonio Carlos Oppermann Thomé ‘Mestre em Pediatria pela UFRGS PediatraIntensvista da Unidade de Tratamento Intensivo Pedistrio do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Tntensivista do Programa de Teansplante Hepitico Infantil do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS xixii | Medicina Intensiva em Pediatria ‘Amaldo Prata Barbosa Professor Adjunto Colaborador no Departamento de Pediatria da Universidade Federal Rio de Janciro Coordenador de Ensino e Pesquisa da UTI Pedistrica do Instituto de Puericultura e Pdiatria Martagio Gesteira da UFRJ Pesquisador do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino da Rede Hospitalar D'Or, RJ Bettina von Dessauer Unidade de Paciente Critico ~ Hospital Roberto Del Rio ~ Santiago do Chile “Membro da Ditetoria da World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies (WFPICCS) Camila Martins Chaves Trindade Fisioterapeuta do Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA), RS Especialista em Fisioterapia Uroginecol6gica “Mestre em Cincias Médicas ~ UFRGS Carla Di Giorgio Pediatra Intensvista da Unidade de Tratamento Intensivo Pedistrico do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Pediatra Nefrologista do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Carlos Abaete de Los Santos “Membro do Servigo de Neftologia do HSL-PUCRS Professor Titular do Departamento de Medicina Interna da PUCRS. “Mestre em Nefrologia pela UFRGS ¢ Doutor em Neffologia pela PUCRS Carlos Kali Médico-Cardiologista Fallew do Laboratério de Eletrofisiologia do Hospital Clinic y Provincial de Barcelona Chefe do Servigo de Eletrofisiologia do Hospital Sio Lucas da Pontificia Universidade Catélica do Rio Grande do Sul Carlos Osear Kieling ediatra com Area de Atuasio em Gastroenterologia Pedistrica ¢ Hepatologia ‘Doutor em Gastroentecologia e Hepatologia pela UFRGS ‘Médico Contratado da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia Pediétrica do Servigo de Pediatria do HCPA e do Programa de Transplante Hepético Infantil do HCPA, RS Carlos Vital 1° Vice-Presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM) 2009-2014 ‘Membro da Academia Pemambucana de Medicina Doutorando em Bioética pela Universidade do Porto, Representante da Regio Nordeste na Comissio Nacional da Revisto do Cédigo de Ktica MedicaColaboradores Carolina Amoretti Pediatra Intensivista da Unidade de ‘Tratamento Intensivo Pedistrico do Hospital Sao Rafuel~ Salvador, BA Presidente do Departamento de Pediatria da Sociedade Baiana de Pediatria Doutora em Pediatria pela PUCRS Caroline Abud Drumond Costa Nuticionista Especiaista em Nutrigio Materno-Infantil (EP = HMV) Mestranda do Programa de Pés-Graduacio em Pediatria e Saide da Crianga (PUCRS) Tntegrante do Corpo Clinico do Centro Clinico do Hospital Sao Lucas da PUCRS. Cecilia Korb Pediatra Intensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Peditrico do Hospital Sio Lucas da PUCRS Mestre em Peditria pela PUCRS Cinara Andreotio Pediatra Intensivista e Rotineira da Unidade de Tratamento Intensivo Peditrico do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Membro da Comissio Intra-Hospitalar de Doasio de Orgios e Tecidos para “Transplantes (CIHDOTT) do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Mestre em Pediatria pela PUCRS Claudia Pires Ricachinevsky Médlica-Chefe da Unidade de Terapia Intensiva Pedidtrca do Hospital da Crianga Santo ‘Anténio (HCSA) da Irmandade Santa Casa de Misericérdia de Porto Alegre (ISCMPA) Pediatra Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva Pedidtrica do Hospital de Clinicas de Porto Alegre 7 Preceptora do Programa de Residéncia Médica na Area de Atuagio em Medicina Intensva Pediitrica do HCSA ~ Universidade Federal de Ciencias da Saide de Porto Alegre (UFCSPA) ‘Mestee em Cincias da Satide pela Universidade Federal de Cigncias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA) (Claudio Luis Lemos de Morais Intensivista do Hospital Rsoleta Tolentino Neves e do Hospital Life Center em Belo Horizonte, MG Especialista em Medicina Intensiva e Pneumologia Peditrica Clotilde Druck Garcia Chefe do Servigo de Nefrologia Pedidtrica da Irmandade Santa Casa de Misericérdia de Porto Alegre Professora Doutora do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Ciéncias da Satide de Porto Alegre Conselheira do Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sulxiv | Medicina Intensiva em Pediatria Cristiin Carvajal Unidade de Paciente Critico ~ Hospital Roberto Del Rio - Santiago, Chile Cristian Tedesco Tonial Chefe Associado do Servigo de Emergencia e Medicina Intensiva Pediétrica do Hospital Sio Lucas da PUCRS ‘Mestrando em Pediatria e Saide da Crianga do Programa de Pés-Graduagao da Pontificia Universidade Catélica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Professor de Pediatria do Curso de Medicina da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC) Cristiane Rodrigues de Sousa Especialista em Pediatria pela SBP-AMB ‘Titulada na Area de Atua¢io de Medicina Paliativa em Pediatria pela AMB/SBP Coordenadora Médica do Programa de Assistencia Ventilatéria Domiciliar (PAVD) do Hospital Infantil Albert Sabin ~ Fortaleza, CE Cristiane Traiber ‘Mestre em Pediatria pela Pontificia Universidade Catélica do Rio Grande do Sul ediatra Intensivista do Hospital da Crianga Conceigio ~ Porto Alegre, RS Cistina Targa Ferreira Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da UFCSPA Pediatra Gastroenterologista e Endoscopista Chefe do Servigo de Gastropediatria do Hospital da Crianga Santo Antonio da ISCMPA ‘Doutora em Gastroenterologia pela UERGS Daniel Garros Professor-Associado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da University of Alberta (Canad) Coordenador do Programa de Qualidade & Seguranga, Mortalidade Morbidade; Unidade de Tratamento Intensivo Pediitrco, Stollery Children’s Hospital, Edmonton, ‘AB, Canada Daniella Mancino da Luz Caixeta Pediatra Intensivista da Unidade de Pacientes Graves do Instituto Fernandes Figueira da Fundagio Oswaldo Cruz, RJ David G. Speiches, MD Assistant Professor of Pediatrics. Case Western Reserve University School of Medicine ‘Medical Director, Extracorporeal Life Support, UH Rainbow Babies & Children's Hospital - Cleveland, OH, USA. Eduardo Bartholomay Médico-Cardiologista do Servgo de Eletofisologia do Hospital Sio Lucas da Pontificia Universidade Catslica do Rio Grande do Sul Instrutor do American Cardiac Life Suport~ BrasilColaboradores xv Eduardo Juan Troster Coondenador-Médico do CTI Pedistrico do Hospital Israclita Albert Einstein ~ Sao Paulo, SP Professor Livre-Doceate do Departamento de Pediatria da FMUSP ‘Médico-Assistente do Instituto de Tratamento de Cncer Infantil Edwin van der Voort Ex-Diretor da UTI Peditrica do Sophia Children’s Hospital - Roterd, Holanda Ex-Presidente da World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies Eliana de Andrade Trotta Professora-Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul ‘Meédica-Chete da Unidade de Tratamento Intensivo Pedistrico do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Grupo de Qualificagio em Reanimagio Cardiorrespiratéria do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Blisa Baldasso PPediatra Intensivsta da Unidade de Terapia Intensiva Pedistrica do Hospital de Clinicas de Porto Alegre e do Hospital Moinhos de Vento ~ Porto Alegre, RS ‘Mestre em Pediatria pela Pontificia Universidade Catia do Rio Grande do Sul Fibio de Araujo Mora Coordenador do Niicleo de Pesquisa Clinica do Hospital Pequeno Principe ~ Curitiba, PR “Médico do Servigo de Epidemiologia e Controle de Infecgio Hospitalar do Hospital Pequeno Principe ~ Curitiba, PR “Mestre em Ciéncias da Satide com Enfase em Epidemiologiae Infecgo Hospitalar pela Pontificia Universidade Catdlica do Parana (PUCPR) Felipe Cabral “Mestre em Pediatria pela PUCRS Pediatr Intensivsta da Unidade de Tratamento Intensivo Pediétrco do Hospital Sio Lucas da PUCRS, “Medlico Rotineiro da Unidade de Tratamento Intensivo Peditrico do Hospital Mae de Deus Fernanda Caraver Ex-Residente de Cirurgia Pediitrica do Servigo de Cirurgia Pedistrca do “Hospital Sio Lucas da PUCRS. Residéncia Médica em Cirurgia Geral no Hospital de Clinicas de Porto Alegre Cirurgid Pedistrica do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas de Porto Alegre, RS Femanda Paiva Bonow Pediatra Intensivista do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS Coordenadora da Organizasio de Procura de Orgios 1-ISCMPA/RS Mestre em Pediatria pela PUCRSxvi | Medicina Intensiva em Pediatria Firas Rabi, MD ‘Assistant Professor of Clinical Pediatrics, Indiana University School of Medicine Riley Hospital for Children at Indiana University Health Indianpolis, IN, USA Plivio Petersen Velho Doutor em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul Professor Adjunto da Disciplina de Cardiologia da Pontificia Universidade Catelica do Rio Grande do Sul Chefe do Servigo de Cardiologia Peditrica do Hospital Sio Lucas da Pontificia Universidade Catélica do Rio Grande do Sul Francisco Bruno Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Pontificia Universidade Catélica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Pediatra Intensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Pediatrico do Hospital Sio Lucas da PUCRS ‘Mestre em Pediatria pela PUCRS Francisco Tavares “Médico-Assistente do Servigo de Cirurgia Plistica do Hospital Sio Rafael Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plistica Gabriel Cassalett Pediatra Intensivista. Chefe da Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos da Fundasio Clinica Shaio ~ Bogoté, Colombia ‘Membro da Diretoria da World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies (WFPICCS) Grasiele Librelato Pediatra Intensvista da Unidade de ‘Terapia Intensiva Pediitrica do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Guitherme Unchalo Eckert Pediatra Intensivista das Unidades de Tratamento Intensivo Pedistrico do Hospital da Crianga Coneeigio, do Hospital Moinhos de Vento e do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS “Mestre em Pediatria pela PUCRS: Helena Mailer Pediatra Intensvista das Unidades de Tratamento Intensivo Pediitrco do Hospital de Clinicas de Porto Alegre e do Hospital Moinhos de Vento ~ Porto Alegee, RS Intensivista do Programa de Transplante Hepitico Infantil do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS “Mestre em Pediatria pela UFRGS Grupo de Qualificasio em Reanimagio Cardiorrespiratéria do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RSColaboradores Helio Queiroz Filho Pés-Graduado em Medicina Intensiva pela Universidade de Alberta (Canada) Coosdenador do Centzo de Terapia Intensiva Pedistrica do Hospital da Crianga Santo Anténio ~ Obras Sociais Irma Dulce Heloisa Helena de Souza Marques Chefe da Unidade de Infectologia do Instituto da Crianga do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sio Paulo Doutora em Pediatria pela FMUSP Hernén Norambuena Kigo Unidade de Paciente Critico ~ Hospital Roberto Del Rio~ Santiago, Chile Humberto Holmer Fiori Professor Adjunto do Departamento de Pediatria e do Programa de Pos-Graduagio em Pediatria e Sade da Crianca da Faculdade de Medicina da PUCRS ‘Médico-Assistente do Servigo de Neonatologia do Hospital Sio Lucas da PUCRS Jaderson Costa da Costa Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Medicina da Pontificia Universidade Catdica do Rio Grande do Sul Diretor do Instituto do Cérebro da Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul Jaime Fernandez Sarmiento Pediatra Intensivista, Dietor de Pés-Graduacio em Terapia Intensiva Pedidtrica da Universidad de La Sabana ~ Bogoté, Colombia Director de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Fundacién Cardioinfantl de Bogoté, Colombia Javier Prego Professor da Emergéncia Pedistrica ~ Facultad de Medicina (FM) ~ Universidad de la Repaiblica (Udelar) Coordenador do Departamento de Emergéncia Pedistrica ~ Hospital Peditrico (HP) ~ Centro Hospitalario Pereira Rossel (CHPR) ~ Administracin de Seguros de Salud del Estado (ASSE) Responsive pela Unidade Docente Assistencial da Emergéncia Peditrica FM-ASSE Jefferson Pedro Piva Professor Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e do Programa de Pés-Graduagio em Saude da Crianga ¢ do Adolescente da UFRGS Chhefe do Servigo de Emergéncia ¢ Medicina Intensiva Pedistrica do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Membeo das Cimaras Técicas do Conselho Federal de Medicina de Morte Encefilica, ‘Tratamento Tntensivo, Emergéncia, Terminalidade e Cuidados Paliativosxviii | Medicina Intensiva em Pediatria Joio Cyrus Bastos Especialista em Cirurgia Pedidtrica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Peditrica “Mestre em Pediatria pela PUCRS. Professor da Faculdade de Medicina da PUCRS (Chefe do Servigo de Cirurga Peditrica do Hospital Sio Lucas da PUCRS ~ Porto Alegre, RS Joao Ronaldo Krauzer Pediatra Intensvista da Unidade de Tratamento Intensivo Peditrico do Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre, RS Pediatra Intensvista da Unidade de Tratamento Intensivo Peditrico do Hospital de Pronto Socosto de Porto Alegre, RS Jorge Hecker Luz Professor Adjunto do Departamento de Pediatr, Faculdade de Medicina da PUCRS Doutor em Pediatria pela PUCRS “Médico-Assistente do Servigo de Neonatologia do Hospital Sao Lucas da PUCRS José Carlos Fraga Professor Assoiado IV de CirugiaPeditica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina e Coordenador do Curso de Pés-Graduagio em Medicina: Ciencias Cirirgieas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) ‘Mestre e Doutor pela UFRGS és-Doutorados na Universidade de Londres (ING) ¢ na Universidade de Harvard (EUA) Livre-Docente em Cirurgia Pediétrica pela Universidade de Sao Paulo (USP) irurgito Pedidtico dos Hospitais de Clinicas, Moinhos de Vento e ‘Materno Infancil Presidente Vargas ~ Porto Alegre, RS Presidente da Sociedade de Cirurgia Peditrica do Rio Grande do Sul José Sabino de Oliveira Pediatra Intensivista, Coordenador do Neocenter ~ Belo Horizonte, MG Mestre em Pediatra pela Universidade Federal de Minas Gerais Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da UEMG Chefe do Departamento de Pediatria do Hospital Vila da Serra ~ Nova Lima, MG Médico-Coordenador da Unidade de Tratamento Intensivo Pediatric ¢ Neonatal do Hospital Vila da Serra Nova Lima, MG José Vicente Noronha Spotidoro Doutor em Pediatria Pediatra com Area de Atuagio em Gastroenterologia e Nutrologia Especialista em Nutrisao Parenteral e Enteral e Endoscopia Digestiva Chefe da Gastroenterologia Peditrica do Hospital Sio Lucas da PUCRS Coordenador da EMTN do Hospital Sio Lucas da PUCRS e Hospital Moinhos de Vento Professor da FAMED-PUCRSColaboradores xix Juarez Cunha Médico-Pediatra Pediatra Intensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Pedidtrico do Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA), RS “Medico da Coordenadoria de Vigiincia em Saide da Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de Porto Alegre, RS Juliana Cristina E16: ‘Gastroenterologista Pedidtrica com Habilitagio na Area de Nutrigio Enteral e Parenteral Servigo de Gastrocaterologia Pedistrica do Hospital So Lucas da PUCRS Kelly Dayane Stochero Velozo Enfermeira e Mestre em Saide da Crianga ~ PUCRS Doatoranda em Pediatria e Saide da Crianga pela Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Bolsista de Doutorado da CAPES ~ Porto Alegre, RS Leandra Girardi PediatraIntensivsta da Unidade de ‘Tratamento Intensivo Pediétrico do Hospital de Clinicas de Porto Alegre (RS) e da UTI Pedistrica do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas ~ Porto Alegre, RS Lessandra Michelim Meédica-Infectologista ‘Mestre e Doutora em Biotecnologia/ Microbiologia Professora de Infectologia da Universidade de Caxias do Sul, RS Coordenadora do Controle de Infeegio do Hospital Pompeia, Hospital Unimed e Hospital Geral de Caxias do Sul, RS Liane Esteves Daudt Meéclca-Pediatra, Hematologista e Hemoterapeuta Professora Adjunta do Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da UFRGS CChefe do Servigo de Hematologia Clinica e Transplante de Medula Ossea do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Liege Maria Jardim Hammermuller Enfermeira Assistencial e da Equipe Multiprofisional de Terapia Nutricional do Hospital Sio Lucas da PUCRS. Licia Miranda Anestesiologista com Area de Atuagio em Dor ¢ Cuidados Paliativos CChefe do Servigo de Tratamento de Dor e Medicina Paliativa do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Coordenadora do Programa de Cuidados Paliativos do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Membro da Cimara Téeniea de Terminalidade e Cuidados Paliativos do CREMERS Mestre em Neurociénciasxx | Medicine Intensiva em Pediatria Luciana Gil Barcellos Pediatra Intensivista da Unidade de ‘Tratamento Intensivo Pedistrico do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Coordenadora da Unidade de Tratamento Intensivo Peditrico de Trauma Peditrico do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS ‘Preceptora da Residéncia em Pedlatria do Hospital da Crianga Conoxigio de Porto Alegre, RS ‘Mestre em Pediatria pela UFRGS Luciano Vitola Pediatr Intensvista ¢ Pheumopediatra ‘Médico do Servigo de Emergéncia do Hospital da Crianga Santo Antonio de Porto Alegre -ISCMPA Pediatra Intensivsta da Unidade de Tratamento Intensivo Pediatrico do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS Programa de Qualidade e Seguranga do Hospital da Crianga Santo Antonio de Posto Alegre -ISCMPA Magda Lahorgue Nunes rofessora Titular de Ncurologia da Faculdade de Medicina da Pontificia Universidade Catélica do Rio Grande do Sul ‘Manoel Antonio da Silva Ribeiro ‘Mestre em Pediatria pela PUCRS. “Médico-Assistente do Servigo de Neonatologia do Hospital Sao Lucas da PUCRS. Marcia H. A. Severini Pediatra Intensivsta da Unidade de Tratamento Intensivo Pedistrico do Hospital Sio Lucas da PUCRS Marcus Angelus Jannuzzi de Oliveira Pediatra Intensivsta, Dizetor Técnico do Neocenter ~ Belo Horizonte, MG Coordenador da Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal e Pdistrico do Hospital Vila da Serra ~ Nova Lima, MG Vice-Presidente da Associagio de Medicina Intensiva Brasileira 2013-2015 “Maria AntOnia Soledade PPediatra Intensvista da Unidade de Tratamento Intensivo Pedistrico do Hospital de Clinieas de Porto Alegre, RS PPediatra do Instituto da Crianga com Diabetes (ICD), Hospital d ‘Grupo Hospitalar Conceigio ~ Ministério da Suide sianga Conceigao ~ Maria Licia Zanotelli Cirurgia do Servigo de Pediatria do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Programa de Transplante Hepético Infantil; Transplante Hepatico Adulto da lmandade Santa Casa de Misricdria de Porto Alegre: Hospital Dom Vicente Scherer, BSColaboradores Mariana Michalowski ‘Médica-Chete do Servigo de Oncologia ¢ Hematofogia do Hospital da Ceianga Santo Anténio da Irmandade Santa Casa de Misericdrdia de Porto Alegre, RS Professora Adjunta do Departamento de Pediatr da Universidade Federal de Ciencias da Saide de Porto Alegre (UFCSPA) Medica do Servo de Hematologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Doutora em Pediatria pela Université Joseph Fourier~ Grenoble, Franga ‘Maribel Valencia Pediatra Intensivista da Unidade de Cuidados Intensivos Pedistricos da Clinica Universitiria Rafael Uribe ~ Cali, Colombia Marizete Elisa Molon Doutora em Pediatria pela PUCRS Coordenadora da Unidade de Tratamento Intensivo Pediétrico do Hospital Geral de Caxias do Sul, RS Professora do Departamento de Pediatria da Universidade de Caxias do Sul, RS Coordenadora do Programa de Residéncia Médica em Pediatria do Hospital Geral de Caxias do Sul, RS ‘Marta Maria Sampaio Serrano Especialsta em Pediatria pela SBP-AMB ‘Medica Responsével pela Unidade de Pacientes Especiais (UPE) lantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pedistrica do Hospital Infanti Albert Sabin ~ Fortaleza, CE Matias Doutor em Pediatra com Area de Atuaglo em Gastroenterologia ¢ Nutrologia Especialista em Nuttigao Parenteral e Enteral, Professor da FAMED-PUCRS Faculdade de Medicina da Universidade de Santa Cruz do Sul, RS Mauro Ant6nio Czepiclewski Professor-Associado do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina ~ UFRGS Professor do Programa de Pés-Graduacio: Endocrinologia ~ UFRGS Serviso de Endocrinologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Mauro Luiz de Britto Ribeiro Cirurgiio Geral da Santa Casa de Campo Grande, MS Médico Plantonista do Pronto-Socorro da Santa Casa de Campo Grande, MS Professor da Faculdade de Medicina da Uniderp - Campo Grande, MS Coordenador da Camara Técnica de Urgéncia e Emergéncia do Conselho Federal de Medicinaxxii | Medicina Intensiva em Pediatria Nilzete Liberato Bresolin Pediatra com Titulagio nas Areas de Atuagio em Nefrologia Pedidtrica e Medicina Intensiva Peditrica Professora-Assistente de Nefrologia Pediitica da Universidade Federal de Santa Catarina Presidente do Departamento de Nefrologia Peditrica da Sociedade Brasileira de Pediatria Coordenadora do Servigo de Residéncia em Terapia Intensiva Peditrica do “Hospital Infantil Joana de Gusmao (HIJG) ~ Florianépolis, SC Osvaldo Bello Professor da Emergéncia Pedidtrca ~ Facultad de Medicina (FM) — Universidad de la Repiibica (Udelar) . Coordenador de Ungéncias Peditricas Montevideo y Area Metropolitana ~ ASSE Patricia M. Lago Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Pediatra Intensivista do Servigo de Emergéncia ¢ Medicina Intensiva Pedistrica do Hospital de Clinieas de Porto Alegre, RS “Médica do Programa de Cuidados Paliativos do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Paulo Maréstica Professor-Associado do Departamento de Pediatra da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) CChefe da Unidade de Emergéncia Peditrica do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Professor na Unidade de Paeumologia Pedistrica do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Paulo R. Antonaeci Carvalho Professor-Associado do Departamento de Pediatia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Professor da Unidade de Tratamento Intensivo Pediitrico do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS ‘Coordenador da Comissao Intra-Hospitalar de Doago de Orgios e Tecidos para ‘Transplantes (CIHDOTT) do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Paulo Ramos David Joio Chefe da Unidade de Tratamento Intensivo Pedistrico do Hospital Pequeno Principe ~ Curitiba, PR Presidente do Departamento de Terapia Intensiva Pedistrico da Sociedade Paranaense de Pediatria Coordenador do Titulo de Especialista em Terapia Intensiva Pedidtrica (TETIP) Professor de Pediatria da Universidade Positivo = Curitiba, PRColaboradores Miédico-Chefe Adjunto da Unidade de ‘Tratamento Intensivo Pedistrico do Hospital Sto Lucas da PUCRS Professor Adjunto do Departamento de Pediatra da Faculdade de Medicina da PUCRS Doutor em Pediatria pela PUCRS Pedro Celiny Ramos Garcia Professor Adjunto do Departamento de Pediatria e do Programa de P6s-Graduagio em. Pediatra e Saide da Crianga da Faculdade de Medicina da PUCRS Chefe do Servigo de Emergéncia ¢ Medicina Intensiva Pedidtrica do Hospital Sio Lucas da PUCRS, Chefe do Servigo de Pediatria do Hospital Sio Lucas da PUCRS Bolsista de Produtividade em Pesquisa 1D do CNPq Renata Ongaratto [Nutricionista Especialista em Terapia Nutricional Parenteral ¢ Enteral (PUCRS © SBNPE) ¢ Gestio Hosptalar (GHC/ENSP). Mestranda do Programa de os-Graduasao em Pediatriae Saide da Crianga (PUCRS) Renato George Fick [Nefiologista do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Renato Machado Fiori Professor Titular do Departamento de Pediatria e de Pés-Graduagio em Pediatria Sate da Crianga da Faculdade de Medicina da PUCRS Chefe do Servigo de Neonatologia do Hospital Sio Lucas da PUCRS, Renato S. Procianoy Professor Titular de Pediatria da UFRGS Médlico-Chefe da Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal do Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA), RS Ricardo Garcia Branco Consultant in Paediatric Intensive Care Medicine, Cambridge University Hospitals NHS. Foundation Trust PhD pela Universidade de Cambridge Richard H. Speicher, MD Assistant Professor of Pediatrics. Case Western Reserve University School of Medicine Medical Digector, Pediatric Intensive Care Unit, UH Rainbow Babies & Childrens Hospital Cleveland - OH, USA Rita de Cassia Silveira Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da UFRGS “Médica-Chefe do Servigo de Neonatologista do Hospital de Clinicas de Porto Al (HCPA), RS: -xxiv | Medicina Intensiva em Pediatria Rita Terres Camargo PediatraIntensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Pediatrico do Hospital Sio Lucas da PUCRS. Robert C. Tasker Professor of Neurology and Anaesthesia (Pediatrics) at Harvard Medical School Chair in Neurocrtical Care at the Boston Children’s Hospital Senior Associate Staf Physician, Department of Neurology; Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Division of Critical Care Medicine at the Boston Childrens Hospital Roberto D’Avila Presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM) 2009-2014 Professor Aposentado da Universidade Federal de Santa Catarina “Mestre em Neurociéncias e Comportamento Doutorando em Bioética pela Universidade do Porto (Portugal) Roberto Sapolnik Pediatra Intensivista (AMIB) Pediatra Intensivista, Coordenador do Servigo de Pediatria do Hospital Sio Rafael ~ Salvador, BA Mestre em Medicina Interna (UFBA-BA) Instrutor de Suporte Avangado de Vida em Pediatria (AHA) Rodigo Guellner Ghedin Fisioterapeuta do Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA), RS Pesquisador-Associado do Laboratio de Vias Aéreas e Pulmao (HCPA), RS Doutorando em Ciéncia Pneumolégicas da Faculdade de Medicina da UFRGS, Ruy Pezzi de Alencastro Pediatra Intensvista da Unidade de Tratamento Intensivo Pedistrico do Hospital de Clinieas de Porto Alegre, RS Intensivista do Programa de Transplante Hepitico Infantil do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS ‘Mestre em Pediatria pela UFRGS Sandra Maria Gongalves Vieira Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Professora Permanente do Programa de Pés-Graduacio em Cigncias da Gastroenterologia e Hepatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Servigo de Pediatria do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Programa de Transplante Hepitico InfantilColaboradores | p00 Sérgio d’Abreu Gama ‘Coordenador da Unidade de Tratamento Intensivo Pediitrico ¢ Neonatal da Urgéncia Pedistrica de Nova Iguacu, RJ ‘Médico da Unidade de ‘Tratamento Intensivo Pediatrico do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagio Gesteira ~ UFRJ Coordenador da Pediatria do Hospital Geral de Nova Tguacu, RJ Sérgio Diniz Guerra Mestre e Doutorando em Cigncias da Sade pela Faculdade de Medicina da UFMG Pediatra Inensivista Coordenador da Unidade de Tratamento Intensivo Pedistreo do Hospital Joao XXIII ~ Belo Horizonte, MG Sérgio L. Amantéa Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Cigncias da Satide de Porto Alegre CChefe da Emergéncia Pedistrica do Hospital da Crianga Santo Antonio da ISCMPA Stelamaris Luchese Pediatea Intenivsta da Unidade de Tratamento Intensivo Pediétrico do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Pediatra Cardiologista do Servigo de Cardiologia do Hospital de Clinicas de orto Alegre, RS Pediatra Cardiologista do Hospital da Crianga Conceigio ~ Porto Alegre, RS Tais Rocha Doutora em Cigncias Médicas: Pediatria pela UFRGS Pediatra Intensivista, Médica Rotineira da UTI do Hospital da Crianga Santo Antonio de Porto Alegre, RS ‘Médica Rotineira da UTI de Trauma Pediitrico do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS Preceptora da Residéncia em Pediatra do Hospital da Crianga Conceigio ~ Porto Alegre, RS ‘Thiago Silveira Jannuzzi de Oliveira Médico Plantonista Neocenter~ Belo Horizonte, MG Médico Plantonista da Unidade de Tratamento Intensivo Peditrio e Neonatal do Hospital Vila da Serra ~ Nova Lima, MG ‘Tiago Chagas Dalcin PediatraIntensivsta e Mestrando do Programa de Pés-Graduacio em Pediatria e Sade da Crianga - PUCRS Viviane Bitencourt Pediatra Nefrologista no Hospital da Crianga Santo AntOnio de Porto Alegre da Irmandade Santa Casa de Miseric6rdia de Porto Alegre, RS ‘Mestre em Pediatria pela UFRGS,xxvi | Medicina intensiva em Pediatria Wanderley A. Fleck Pediatra Intensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Peditrieo do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS Werther Brunow de Carvalho Professor Titular de Terapia Intensiva/Neonatologia do Instituto da Crianga do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sio Paulo Chefe da UCI Pediétrica do Hospital Santa Catarina ~ Sio Paulo, SP Maria Almeida de Azevedo Doutora em Sate da Mulher e da Crianga pela Fundagio Oswaldo Cruz ~ Fiocruz Cohefe da Unidade de Pacientes Graves do Instituto Fernandes Figueira da Fundagio Oswaldo Cruz~ Fiocraz, RI Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade UNIGRANRIOoe 10 un R Sumario Pranchas em Cores. ‘Medicina Intensiva Peditrica ~ Cuidados Neurocritcos como um Exemplo de Nosso Passado, Presente ¢ Futuro... Robert C. Tasker ‘Acesso a Via Aérea ~ Sequéncia Répida e Técnicas Especiais de Intubasio Hela Miler + Elana de Andrade Trotta « Jeffs Peo Poa Reanimagio Cardiopulmonar... Gaia Kerb © Pala Anna Carvalho «Pir Ciiny Ramos Garcia Ressuscitagio do Recém-Nascido. . Humberte Holmer Fiori « Renato Macbads Sepse na Crianga Pade Crny Ras Gaia © Rade Gana Bromo Jee Pi Pics Infecses Fingicas Graves ~ Diagnéstico e Tratamento.. Pale Rams Dd Joe « ibid Arma Mocs Fisiopatologia e Tratamento Inicial do Choque Pedro Celiny Ramos Garcia» Jefsen Pedro Pos ‘Ricardo Garcia Braco « Falige Cabral Suporte Farmacolégico no Choque Séptico .. Ped Clny Ramos Gari Jeon Peto Piva Ricardo Gace Bronco « Careline Amore ‘Meningites Bacterianas, Virais ¢ Famgicas .. Paulo Reber inl © Critian Tedoro Tonal « Pedro Clin Garcia Dengue Grave... Daniels Mancine da Lis Caiata «Seg d'Abveu Gama Zina Maria Ameida de Azeoeds nfeepées no Paciente Imunocomprometido. ‘Bian an Trser'« Aline Moti de Menezet © Tibia Helena de Sxza Marques Urgéncias Oncolégicas e Hematoligicas em Pediatria .. (Claudia Pres Ricahincsky © Mariana Micbslowsts 3 238 31 87 =. 109 2133 153 181 205 ar xxvii>rowiii | Medicina Intensiva em Pediatria 13. Transfusio de Sangue e Hemoderivados ~ Por Qué, Quando ¢ Como? ........249 Liane Eueve Daud 14 Anticoagulagao em Pediatria ... viet ttete etree eect nee ne es 2D Francis Brune 15 Trombose Venosa Profunda . = 281 Warder rane de Carel © Leona Gin 16 Disfunsio Miocardica Aguda, 59 Gabriel Cavett © Maribel Valencia 6 Stlomaris Lach » Jorn Pedr Pio 17 Pos-Operatério em Cirurgia Cardiaca 331 Danie Gare: © Helo Ques File 18 Arvitmias Cardiacas na UTIP 379 Eduardo Bartlonay « Carl Ka « Fle Per Vo 19 Manutengio e Distirbios Hidroeletroliticos no Paciente Critica .............401 Javier Prgo + Oris Belo Gra Libre « Jorn Par ia 20 Distirbios Hidroeletroliticos e da Glicose no Reeém-Nascido 431 Jorg Hecker Liss 6 Manel Antonia de Stes Riera 21 Cetoacidose Diabética cece AMT Jeon Poe Piva © Maria Antonia Soledade «Mure Anita Cexpcewskt 22 Insufciéncia Respiratéria. cece eee M65; rime Pernindes Sarmiento « Esa Baldas + Jeon Peo Poa 23 Obstrusio Respiratéria Alta em Pediatria 483 Danie Garrss © Helo Qucice Fils « Jefren Pedra Cling Ramos Garcia 24 Bronquiolite Viral Aguda sau Paulo Mavstica + Jeferon Pair Pes 25 Asma Aguda Grave 7 cee SAL ‘Jerson Pdr Pea © Pade Colin Ramer Garin 6 Sega Amanita 26 Sindrome do Desconforto Respiratério Agudo (SDRA) 569 Jef Pero Piva « Cinara Andreae Franco Brana » Pee Colny Ramos Garcia 27 Distirbios Respiratérios do Recém-Nascido ......2seesesseeseeeeevee 0597 Renato. Prvianoy « Rita de Chia StoiraSumario 28 Principios de Ventilacio Meciinica em Pediatria, ‘Jeon Peo Pos Pedra Caliny Ramos Gavia nara Andreolio + Franco Brave 29 Ventilasio Mecanica Nao Convencional ¢ Medidas Alterativas de Suporte Respiratério ... Ridand Hl Spetber + Dovid G. Speicher » Fina: Rabi + Alsandie Rota 30 Ventilagio de Alta Frequéncia por Oscilasio em Pediatria e Neonatologia . Marcus Angels anna de Ofna « Jet Sabina de Ooi ‘Thins Sikora annuczzi de Olerra + Cinare Andraio Adviani Mail Roato + Jefsen Pair Proa 31 Métodos Grificos de Monitorizacao da Ventilagio Mecinica Sergio Dine Guerra + Clit Luis Lomas de Moris 32 Ventilagio Mectnica Nao Invasiva em Pediatra. Bettina con Deauer + Crisién Carcaial “Hermin Noranbona Kige » Jodo Ronalde Kauzer 33. Lesoes e Complicagdes Pulmonares Associadas a Ventilagio Mecinica Gaia Korb » Hts Trs Camargo 6 Gilerne Uncle cert Jeon Pia Pia © Pers Cen Rams aria 34 Bstratégias para Alta Domiciliar para Pacientes Dependentes de VM Cristiane Rodrigues de Sousa'® Marta Maria Sempie Serane 35. Afogamento 5 ino Vitale Eine de Veo! ‘Paar Cling Rarnos Garin © Jefron Pato Pio 36 Estado de Mal Epileptic... ‘Magda Laborgae Nunes» Jodonen Cad Cita 37 Trauma... Av Peale Percns © This Roca 38 Trauma de Crinio Arnaldo Prat Barbra * Laciane Gil Bares 39 Grande Queimado..... Roberto Sapanit-« Angela Rodhigues © Francine Tors 40 Insuicigneia Hepitica Aguda. .. hina Tage Fert» Fle ier» Cals Oar King Antnia Crs Oppermann Tomé + Ray Peas de Alene | xix -.619 647 691 ns 739 753 76 m7 801 825 865, 897rox | Medicina intensive em Pediatria 41 Teansplante Hepético Ortotdpico Infantil... Anca Carn Oppermann Thomt » Carbs Oxar King © Helena Miller ‘Maria tia Zaotll Ray Pez de lena « Send Maria Gog icra -919 42 Lesio Renal Aguda ee Niet Liberate Brel 43. Métodos Dialiticos em UTI Pedistrica. cecveeeeeees 989 Carle DiGiorgio + Cluilde Drck Gara Renate Gorge Bick «Viviane Bitencourt 44 Transplante Renal Pediftrico cee 1007 Aa Maria Tira Vayza « Garo ace de Lx Santos 45: Crise Hipertensiva na Crianga ..... =. 1027 Ana Maria Teva Vaya « Care dace de Lax Santos 46 Terapia Nutricional Enteral e Parenteral... .. cece «1047 ene Vent Nornba Spoidore « Matias Epfeno » Renata Ongorato (Careline Abud Dramond Cots © Juliana Cristina El Liege Maria Jardin Hammermall AT Urgéncias Cinirgicas em UTI Emergéncias Peditricas. ..... 2021000041077 Jest Carles Fraga 48 Traqucostomia em UTIP ~ Indicagbes ¢ Cuidados. 2.0.6. 20.cccesee+e+ +1095 Jot Cys Bass « Fernanda Carrer 49 Analgesia Sedagio em UTIP. o Patria M. Lago « fern Pedro Pisa « Peio Colin Ramos Garcia 103 [50 Abstinéncia ¢ Delirium em UTI Peditrica. 17 Patria M. Lago + Marist lia Molon « Jefirion Peo Pos 51 Atendimento em UTI © Emergtcia Peden Pepetv do Codigo de Erica Médica..... rs - 1153 eiron Potro Pio « Mauro Lic de Brita Ribeiro Carls Vitel « Roberto Dida 52 Cuidados Paliativos em UTI Pediitrca ..... 1165 Patria M. Lago « La Mirande « Jeferon Pero Piva 53. Estratégias para a Comunicagio de Mis Noticias. “1181 Cristiane Trier « Parca M. Lage 54. Morte Encefilica e Doagio de Orgios 1199 Fernanda Paiva Bones « Jeffco Pero Piva © Pode Cling Ramos GarSumario | 2000 155 Medicamentos ¢ Doses Utilizados em UTI Peditrica ee ass Mavia HLA Secerini © Wandeey Fleck |56. Prevengio ¢ Controle de Infecgao Relacionada com a Assisténcia em Satide em Unidade de Terapia Intensiva..... co eeseee 1283 Jee Cnba » Leandra Michelin 57 Dimensionamento do Trabalho de Enfermagem em UTI Pedistrica ....... 1305 [Rely Dyan Sacer Teoze © Pao Calny Rams aria 458 Fisioteapia no Paciente Internado em UTI Pedistrca. 1313 Rashigs Cainer Chadini + Camila Mavis Chaves Trindade 59 Apéndices. voce ee ‘Tiag Chaes Din 6 Par Cain Ramer Garcia Indice Remissivo 11sPranchas em Cores mz Representa cesqueraca da homnsstae do ‘stoma crdovaeslar nerang, Reposiglo de Volume Terapia Vasopressora sore faa, Abumina ‘Adrenalin Noradenaina, Dopamina ~ os) = Terapia Vasoelatadora Mrnona, Nroprussisto ‘Terapia inotrépica Dobutamina,Adrenalina,Dopamina ‘so das ogee areata na setema cardiac rox2o0xiv Medicina Intensiva em Pediatria ‘Choque fro echoque quente. Foto Dr. Francisco Bruno. Fig. 104] [Extrema com perso aierada,vsoconstta, Fonte: Uridade de Pacentes Graves, Into FerandesFiguea/FocrPranchas em Cores rox sco visa analgica da dor(EVA).— [aE eee eee ae Fesposta 3 eso vascular. 0 coligena eo fair tecdua associados& pared do wso prdendam uma Drea hemos para mater seta crculatrio de ata pressio. cligena ea vominaiiam 3 formagsa do tomo, © calsgena€a primera ina de deft, eo flor eed, a segunda linha de ‘lees. (Adaptaa de Free, 2008)roi Medicina Intensiva em Pediatria 1. Ambag a cSmaras sto rls, utenncor es anehem poset 2, Stole as Sunconagie Cc carcco A dstlacrrezponde 3 maior pare do do cardiac; pequena pore coresponde 3 se Pacente em ECMO,Pranchas em Cores | 000vi as bombae dopa depstvo de asst venticlar(DAV), ura para ove tute puma VE. em pacente PO carlo, esperendo por anspants NSo hs ‘rigesaderacoplada, Ar seas aportam para as bomascentfugas, com una extra (resen) no me ‘Quilotérax, onde se observa oliquido com aspecto “letoso" ipéeico),xxvii Medicina Intensiva em Pediatria ad £ Cm 4 ese Constante de tempo (Resisnca x Complacénci) __....... Constant de tempo e sua lagio con oenchimento © ‘enazamentoaheolo Observe que so necessrias cco orsantes de tempo pra que aj completo enchimert aval, {Ee tempo vara em fungao da complacnca eda resstanca. No squern obverse que, ia azul representa ales normals Inka vermeha representa vias ares com aumento da resistin {fr ee, ana), one tariamente€ angie o eau por Sumento de constante de tempo. Inses80 de eatetr de monitoriaarioda pr ‘Ru coronal (panto de Kosher (Berg do cateterapés ratory, (EF finagao fronitoizagso contin do PIC. Font: Hsptal Copa Or, ode anePranchas em Cores vooix Mentor de peste de cxgtiotecdual cerebral (P03). (A) © nite bala com dus sondas, ret nc do opens outa eget datepao carer onde eso aedes Ue teeia vu cat pede secondo sum mono de peso aariana, © Gao dehenate | Lg eco B Convecsio ‘af Gircuito de hemofiltragéo. Gradiente de pressao i mm as epresentago do tanspore de elute (A) dfurio (B)convecio,Repesentagio do ceuto extacorpoe. (chhemociise em quea bola verde representa a slugs de dlise, ea bole amaela 0 alado(slu0 de Aline ps remacao dos sts), () hemofiragio onde a bola xa representa a solu de eposc0 Desf, ea boa amarlaoutaflvado. (Fonte: mele T etal 2012.")Piva & Celiny Medicina Intensiva em Pediatriame 1 Medicina Intensiva Pediatrica — Cuidados Neurocriticos como um Exemplo de Nosso Passado, Presente e Futuro Robert C. Tasker INTRODUGAO ‘A “*histria viva” da medlcinaintensiva pedistrcaé essencialmente, a histéra de homens ce mulheres que fizeram contribuigies importantes para a nossa especialidade. Quando reve- osessas historias no mundo inteizo,encontramos temas comuns de engenhosidade e inova- Sao, educagio c as mentes preparadas, a tradugio de novas pritias para uma onganizasio Tiivel: Por exemplo, no Brasil, no inicio de 1970, ocorreram virios surtos epidémicos de ‘doengas com risco de vida (sarampo, poliomiclte,diftriae doenga meningocScica) que exi- giram uma nova estratégia de atengio a saide:concentrasao de tecnologia econsolidaso de ecursos em poicos centros; dsseminagio do conhecimento em todo o pais de modo a facili- tar eotimizar a reanimasio inicial,atendimento de emergéncia e transferencia do paciente critico;regionalizasio da pesquisee cuidados de said; organizagao do conhecimento em livro-texto em Portugués; formagio especializada da préxima geragio de médicos ea forma- ‘i de uma sciedade de profissionais com interesse especial em intensivismo peditrico. Os Tideres deste movimento no Brasil foram: em Sio Paulo, Anthony Wong, Mario Tells Jt, Werther Carvalho ¢ Mario Hircheimer; em Curitiba, Irail Cate Ismar Strachman;em Poe- to Alegre, Pedro Celiny Garcia, Paulo Carvalho e Jefferson Piva e,em Belo Horizonte, Julio Sena ¢ Waldemar Fernl Tnfetizmente, detalhes de historias de vida e experiéncias sio raramente apresentados na literatara, impossibilitindo o aprendizado tnico que se obtém pelo compartilhumento de histrias¢ experigncias do passado e do presente, Entretanto, existe uma excesio na area de cuidados neurointensivos peditricos, onde a historia profissional tem sido bem documenta a2 Neste capitulo, abordaremos as histérias do passado e do presente e uma versio do futu~ 10 do neurointensivismo pediitrico,a fim de exemplificar a evolugao dos cuidadosintensivos peditricos durante as itimas décades. ENGENHOSIDADE E INOVACAO Em 1926,Philip Drinker—um especialista em estudos de ambientesindustriis, andlise de are pocirs, ventilagioe ilaminagio — trabalhava em suporte de vida mecinica em caso de 12 Medicina Intensiva em Pediatria acidente e asfixiaindustriis, como intoxicagio por gis e chogue elétrico> Em 1928, le ¢ Louis Shaw, um fsiologsta,tinham construfdo e testado em si mesmo um novo tipo de dis- positivo respirador+ Este dispositivo consistia em um tanque de metal em que uma pessoa ppoderia ser colocada com a cabeca projetendo-se por um colar de borracha preso em uma extremidade aberta. A repirasio era apoiada por aspiradores que induziram mudansas de pressio cicladas a tempo. Estes experimentos foram realizados a poucos metros do Hospital Infantil de Boston, nos Estados Unidos. Notiveis, como Harvey Cushing, assistiram a de- rmonstragdes do aparelho em aso Na tarde de 13 de outubro de 1928, 0 respirador-tanque que Drinker e Shaw tinham testado em si foi usado em uma menina de 8 anos de dade com paralsia muscular nos miis- culos intercostais e peitorl secundao a poliomielite 5 A erianga estava sob 0s cuidados de ‘Charles McKhann no Hospital Infantil. No inicio, ela néo precisou de suport do disposit- vo, mas pela manha seguinte seu diafragma estava paralsado eelaestava comatosa e cians ca. No entanto, ela recuperou a consciéncia poucos minutos apés inicio do suporte ventla- {6rio completo, O efeito foi tio dramtico que aqueles que testemunharam foram levados is ligrimas:} Aparentemente, a crianga chegou a pedir para tomar um sorvete no final do dia, Infelizmente, ela morreu de sua doenga fulminante alguns dias depois, mas o principio de ventilagio assist externamente foi estabelecido,e noticias do “respirador mecinico”espa- Iharam-se pelo mundo. Em 1938, a maioria dos palses da Europa tinha virios ‘pulmées de 50°, c,na Inglaterra, o Lorde Nuflield forneceu a todos os hospitais um dispositive bisico semelhante, chamado Both* EDUCACAO E A MENTE PREPARADA Bjorn Ibsen, um graduado da Universidade de Copenhague, vajou para Boston para um estigio de fllwem anestesiologia no Hospital Geral de Massachusets,em 1949. Durante a viagem de volta para Copenhague, em 1950, sua esposa encontrou Mogens Bjarneboe, que era vice de Henry Lassen, 0 médico-chefe do Hospital de Pebre de Blegdams.? Dois anos mais tarde, o Hospital Blegdams vria a tornar-s o centro de uma das maiores epidemias de polio do mundo, ¢ 0 encontro anterior entre Ibsen e Bjoreboe provou ser altamente signi- ficativo. ‘No Hospital de Blegdams, entre 24 de julho ¢ 25 de agosto de 1952, 31 pacientes com poliomielite bulbar tinham sido tratados com os respiradores de tanque e courasa, mas 27 (87%) tinham mortido.* Em 25 de agosto, houve uma conferéncia no hospital,em que prin- itis médicos se reuniram para dscutir por que os pacientes estavam morrendo eo desastre iminente para a saide pablice. Lassen, Poul Astrup, chefe do laboratério do hospital, e Bjorneboe participaram da reunio. Ibsen também foi convidado, embora com relutinca ele nio trabalhava no hospital e sua especialidade em ‘sala de operacio’ esta apenas surgin= do como uma especialidade clinica ¢ ainda era poueo considerada. Uma das observagoes ‘onsideradas na reunito foi que os pacientes de polio morriam com indices altos de didxido de carbono no sangue, medida pelo método manométrico de Van Slyke. Na época, este achado foi interpretado como significando alcalose metabélica Ibsen comentou que os ni- ves sanguineos poderiam também significarretengio de didxido de carbono. Apés a eu- nido, Ibsen analisou alguns pacientes e olhou para espécimes de quatro autpsas. Ele cstava— 1 « Medicina intensiva Piatra ~ Cuidados Neuroarticos como um Exemplo. 13 convencido de que 0s pacientes morreram por falta de ventiasao. Essa conclusto foi signifi iva porque os médicos usavam a presenca de cianose como um guia para auxliara respira Go dos pacientes eforneceroxigenio, Se Ibsen estiveste correto eles haviam esquecido 0 mula de didxido de carbone a partir de troca gasosainadequada Ibsen propds que os pa~ ents recebessem uma traqueostomia com vedacio hermetic pare proteger as vias aéreas ¢ permit toalete pulmonar Ele também sugeri a adigfo de um absorvente de dixido de PMfpono e uilizagao de uma mistura de partes iguais de gis de oxigénio e de nitrogénio du~ fante a venlagio manual” Em esséncia, ele aplicou téenicas de sala de cirurga para pacien- tes que estavam se comportando como se tivessem sido paralisados com curare para uma ‘perio. Em 26 de agosto de 1952, esta técnica foi testada em uma menina de 12 anos de idade que estava mortendo de poliomielite tetraparética. A hipétese de Ibsen estava corets; ‘pconteido total de dibxido de carbono em seu sungue reduziu pela metade durante a venti- Iasao com pressio positiva manual, e seu nivel de didxido de cazbono exalado gradualmente aumentou durante a ventilagio por pressio negativa. No dia seguinte, Astrup confirmou a previsio de Ibsen que os pacientes com poliomieite bulbar terminal estavam acidticos (e fio alcl6ticos) usando um eletrodo de pH recém-desenvolvido para medir 0 pH do sangue diretamente” Esta nova intervengio levou Lassen a conch, “ste método reduziu a taxa de mortalidade de mais de 80% para cerca de 4056" “Traqueostomia e bolsa de ventilasio manual ficaram conhecidas como ventlagao com press positivaintermitente, Noticias da experiéncia em Copenhague ifndiram-se asim omo a experiéncia que Drinkier © MeKhann tinham feito cerca de 25 anos antes. Em Oxford, 0 relatério de Lassen levou a uma importante colaboragio entre 0s departamentos de Neurologia ¢ Anestesia. Os dois chefes de servigo, W. Ritchie Russell (Neurologia) ¢ Robert Macintosh (Anestesa),forneceram especialistas para gerenciar a reeém-formada "Unidade de Respiragio” John Spalding e Alex Crampton Smith. Em menos de 10 anos, tum novo campo foi definido por esta colaboracio entre neurologia e anestsia com win dos primeirs livros sobre a “Pritica Clinica e Fisiologia da Respiracio Axtificial” NOVAS PRATICAS E UMA ORGANIZACAO VIAVEL ( desenvolvimento do Neurointensivismo adulto na era moderna nto aconteceu do nada, Uma doensacrtica~poliomielite paralitica~precisava de um novo modo de cuidados clinicos. Esta necessdade,aliada& apicagio de novos conhecimentos, fez nascer os cuidados intensivos. Até certo ponto,o aca teve o seu papel nesta alianga, mas também foi necessirio hhaver a pessoa cera, com a educagio ¢ o conhecimento certo, dsponivel para fornever uma perspectiva nica. Am disso, houvea clarivicéncia ebom senso na apicasio de uma estraté~ gia de colaborasio académica para um novo paradigma de cuidados clinicos ist é,suporte meciinico dos pacientes. [A préxim fase no desenvolvimento do neurointensivismo foi a coordenagio de piti~ «as, demonstragio de “benefcio” ea realizagio de ensaios clinicos randomizados a fim de melhorar a assisténeia ao paciente. Em 2013, nos Estados Unidos havia 115 unidades de neurointensivismo adulto, sendo coordenadas por neurointensivistas com treinamento for~ ‘mal nesta especialidade, eum em cada trés adultos americanos estava a menos de 90 minutos de uma dessis unidades. "5" O ‘quem, quando e por qu’ das admiss6es em unidades de cui-4| Medicina Intensiva em Pediatria dado neutointensivo adultoesté agora bem documentado e compreendido, a abordagem de investigagdes e o manejo de condigées neuroldgicas comuns que necessitam de cuidados §ntensivossio ensinados em programas de treinamento reconhecidos. Também & claro que, em adultos, existe um niimero sufciente de pacientes para justfiear a separagio destes pacientes em unidades de terapia neurointensiva, onde a principal fungio é gerenciar emer- éncias neurolégicas agudas da forma mais eficaz, Como confirmagio do padi exigido pa ‘a entrega de cuidado neurvintensivo, o Grupo Leapfrog anunciou,em 2008, 0 reconheci mento de profissionais neste campo — isto é reconheceu neutointensivistas como sendo“es- pecialsta clasificados como neurologistas e neurocirurgiées que siocertificados em sua es- pecialidede priméria ¢ que completaram um programa de treinamento certficado em neu- rointensivismo, ou um médico que ¢ certficado em cuidados neurointensivos™.” A maioria dos casos em unidades neurointensivas adultas inelui atualmente pacientes que tém com promisso no controle de vas aéreas, respiraério, bulbar ou sistemas hemodinimicos ~ tudo no contexto de doenga neurol6gica aguda. EVOLUGAO DO NEUROINTENSIVISMO PEDIATRICO Doengas graves neurolégicas e neurocirirgicas so causas frequentes de dbito em unida- des de terapia intensiva peditrica.¥2! As sindromes clinicascriticas encontradas nesta po- pulago incluem a herniaglo de tecido cerebral lesio hipSxico-isquémica, hemorragi,trau- Imatismo, tumores, eplepsia grave e doencas neuromusculares periféricas. 92225 ‘As doengas que foram formativas no desenvolvimento clinico e abordagem de pesquisa neurointensiva no passado incluem a sindrome de Reye, afogamento, meningite, doenga neurol6gica pés-ressuscitagdo e parada cardiaca, Nos ltimos anos, entretanto, maior parte do foco tem sido a melhora do atendimento do traumatismo cranioencefilico gravee trés modelos foram desenvolvidos para a prestasio de cuidados neurointensivos expecializados ‘para essas criangas? Primeiro, o modelo mais usado em adultos, com uma unidade espectfica para cuidados neurointensivos liderada por neurointensivista em centros com grande ni- ‘mero de casos neurociningicos.*2” Segundo, um grupo de interess especial em neurointen- sivismo, iderado por membros da equipe de cuidados intensivos em centros com atvidade de neurotrauma significativa 242 Em terceiro lugar, uma combinagio dos modelos antri- ores em uma politica operacional que atenda is necessidades clinicas,institucionas eeduca- cionais de unidades de terapia intensiva pediitricas 225 Cada modelo se adapta a diferengas ‘em volume de pacientes, necesidade de suporte de disfunsio miltipla de érgios e manu- tengio de massa critica de experigneia clinica. No modelo peditrio, descrto por Bellet af a instituigio desenvolveu um grupo mul- tidisciplinar composto por um médico de cuidados intensivos, um neurologista e um neuro- cirurgido para prestar cuidados neurointensivos em uma unidade de terapiaintensiva pedié- ‘rica Em contraste, no modelo descrito por LaRovere ef a, ainstituigio desenvolveu um grupo de consultores para aconselhar o manejo neurolégico das cinco unidades de cuidados intensivos do hospital Ao contririo dos cuidados neurointensivos em adultos, que evolu para ser uma subespecialidade distinta dentro dos cuidados intensvos, estes dois modelos pedistricos fancionam como um grupo multidsciplina, ceso de especalistas. Ou sea, 0s miédicosintensivistas coordenam os cuidados ¢ assumem total responsabilidade pela astis-1» Medicina Intensiva Pediatrica ~ Cuidados Neuroctcos como um Exemplo, [5 céncia cerdiorrespiratéra, ressusctagHo cerebral estratégias de neuroprotesdo, enquanto Sahespecalstsfoznecem servigos de consultora neurointensiva peditrica.” Bsses modelos fambém reconhecem que a continuidade do cuidado clinico€ necesséria apés a alta da uni~ ine de eerapia intensiva, eo planejamento de cuidados a longo prazo com sequelas ¢ com piieagées deve ocoererem um aimerosignifcativo de casos. Do ponto de vista da fii, ter Jim grupo de profssionas cuidando do tratamento de seu filho durante toda a internaso hhosptalar 86 pode ser benéfco. ATUAL AMBITO DOS CUIDADOS NEUROINTENSIVOS PEDIATRICOS "Em geral, a pritica de cuidados neurointensivos pediitricos uma experigncia coletiva de visas disciplinas (p. ex. euidados intensvos, neuroanestesia neurotogi, neutocirurgia, nneurorradiologia e neurorrabilitasio),e o objetivo ditio deste time € achar a melhor forma dlecoordena a assisténcia ao paciente com doenga neurolégica grave durante toda a interna #0. Atéo momento, nfo existem unidades exclusivamente dedicadas acuidados neurointen- ‘vos peditricos,ea criaglo de unidades dedicadas deve ser feitalevando-se em considerago ‘oniimero de pacientes com doenga neuroldgica grave locale encaminhados, eos recursos h nanos efinanceiros dispontveis. Em ver disso, 0 redor dos Estados Unidos algumas unida~ des tem desenvolvido uma equipe dentro de seu grupo de intensivistas peditricos tendo co~ ‘mo foco o atendimento a pacientes que sofrem traumatismo cranioencefilico (TCE), Outras ‘unidades deseavolveram uma equipe focada no tratamento de epilepsia grave, ps-operatério neurocirirgico ou manejo cerebrovascular, com leitos dedicados a neurointensivismo.e moni torizagio de eletroencefalografia continua (CEEG). = Traumatismo cranioencefélico “Tasker. examinaram o sistema de sade na Inglaterra eno Pafs de Gales entre 2004 ¢ 2008 para avaliar o tratamento recebido por 2.575 criangas internadas com TCE grave em Gqualquer uma das 27 unidades de terapa intensiva pediitrica desses paises. Os autores des~ cobriram que as unidades com menor volume de pacientes neurolégicos, com pouca 04 ne~ ‘nhuma atividade neurocirGrgica peditrica na unidade, tiveram resultados piores do que 0 csperado, especialmente em pacientes que necessitaram de monitorizagdo de pressio intra~ craniana, Os melhores resultados foram observados em unidades de teraia intensiva pedi ‘tica no setor de médio volume (ou seja,20-40 casos por ano) em vez de osetor de maior volu~ ‘me. Nao claro o que fi responsive por essa hierarquia no desempenho. A grande diferensa nos resultados foi observada nos pacientes que necessitaram de monitorizagao da pressio intracraniana, mas nio houve diferenga nos marcadores relacionados com essa pritica~como 0 uso de inotrépicos ou duragio da internagao. Este estudo, porém, nao pode avaliaro efeito de alguns fatores, como apresenga de um centro de neurointensivismo adulto no mesmo hos pital, « natureza do envolvimento do neurocirurgido com os cuidados intensivos, os niveis de pessoal, ouapresenga protocolosestabelecidos de tratamento médico. Recentemente, Pineda ¢t al. relataram os resultados de seu programa de cuidados neurointensivos direcionados a pacientes com TCE grave dentro da unidade de terapia intensva pedistrica* O programa foi implementado em 17 de setembro de 2005 e envolveu “atividade e comunicagao corde6 | Medicina Intensiva em Pediatria nada entre médicos eresidentes de diversas especialidades (cuidados intensivos, neurocirur- sia, cirurgia, ancstesia, adiologia) assim como outros profssionais da rea de side, possibi- Titando a implementasao de um programa de treinamento detalhado, um processo rigoroso para aderéncia aos protocolos de tratamento, o controle de qualidade continuo.” Os autores chegaram i conclusio de que os desfechos de criangas com TCE podem ser melhorados,al- terando-se o sistema de atendimento. ‘= Monitorizagdo e tratamento intensivo de convulsées e estado de mal epi EEG continuo esté sendo usado na pritca assstencial de unidades neurointensivas adultas com frequéncia cada vez maior, e até 48% dos pacientes criticamente doentes nestas unidades ém convulses subelinicas!52 Em avaliagdes recentes de pritica de cuidados neu~ rointensivos pediitricos, a monitorizacio com EEG foi necessiria em 35 ¢ 50% dos casos, como telatado por Bell era. e LaRovere etal respectivamente. LaRovere etal também relataram que EEG continuo foi usado em 1/4 de seus estudos de EEG.™ ‘Crises convulsivas podem ser dificeis de detectar em criancas com doengas graves © comatosas, especialmente sea crise é sui ou quando agentes bloqueadores neuromusculares so utilzados. Nests situasSes,atividade epiléptica eletroencefalogréfica breve (BS) ou epi- sédios mais prolongados de estado de mal epléptico de eletroencefalograma (ESE) podem ‘ocorrer. No entanto, até hoje, significado clinico da ES e ESE permanecem em sua maioria desconhecida, incluindo, por exemplo, sea relagio de tal atvidade para o desfecho clinico ¢ independente da causa subjacente, ou mesmo se o tratamento & aconselhavel. Existe uma ‘grande variablidade na prevaléncia de ES e ESE descrita na literatura de terapia intensiva peditrica, o que provavelmente reflete a varablidade das populagdes estudadas.*™° Gri- pos de ato risco para ES sio pacientes com epilepsia, infecyao do sistema nervoso central, lesdes cerebras estruturais, encefilopatiaapés parada cardiaca e TCE, Por exemplo, quando a hipotermia terapéutica é utilizada depois de parada cardiaca, a fase de reaquecimento € ‘uma fase comum para a ocorzéncia de crises convulsivas, ou porque o componente motor (isto é,mioclonia epilétca) érevelado apésasuspensio do bloqueio neuromuscular ou seda~ <0, o4 porque a hipotermia estava suprimindo ou tratando aatividadeeltroencefalogrifica. FUTURO DO NEUROINTENSIVISMO PEDIATRICO ( cérebro é0 érgio vital. Poriss,o futuro da medicina intensiva peditrica est ‘eamente ligado ao futuro do neurointensivismo pediitrico ~ o cérebro é a nossa fronts final, Nossos pacientes e suas familias merecem, ¢ devem esperar, o melhor em qualidade de atendimento e neuroproteso. No entanto, dentro da terapia intensiva pedistrica reconhce- ros que o envolvimento de um especialista dedicado somente para a nidade ¢ fundamental para a continuidade dos cuidados e de trabalho eficient. A principal subdivisio dentro do ‘nosso campo, que é amplamente aeitae que j ocorreu em muitos centros,é0 estabelecimen to de nidades de cuidados intensivos cardiaeos pedistricos. Atualmente, pode-se argumen- tar que deverfamos também ter subespecializagBes em outras reas de alto volume de pacien-_— 1 + Medicina Intensiva Pedistrica - Cuidados Neuroercos como um Exempla 7 tes,Por exemplo,um caso poderia ser feito parao desenvolvimento de uma equipe focalizada rer candados perioperatérios ou de cuidados de transplante de érgios, ou imunodeficiéncia, gu sepee. Devemos agora acrescentar a esta lista os cuidados neurointensvos? “Talvee sim, mas em um nivel mais prtico,a mera presenga de um neurointensivsta (ou gualque outro subespecalist) nao vapors s6 levar a melhorias no desecho de wma. unida~ qe Tumbém, a unidade precisaria ter um volume signifcativo de pacientes para justificar 0 focoem neurointensivismo sobre algama outra subdivisto dos cuidados intensivos peditri- os, A instituigao eo corpo docente local devem também estar preparados para fazer mudan- Saver seus sistemas ara oeuidado desses pacientes, ou ea, desenvoverprotoolos de atendi- fhento, melhorando a comunicagio entre dreas, insitusio de priticas de auditoriae apoio a inovasbes na pritica clinica. E preciso considerar também a melhor forma de aproveitaracx- peviéncia mulidisiplinar que esti dsponivel e fazer escolhas sobre o que vai fncionar em ‘cada institu. 1 Treinamento de especialista em cuidados neurointensivos pedidtricos Cada um dos modelos e mbito da prtica em cuidados neurointensivos pedistricos tem dleseraplicvel is necessidadeseducacionas de espcialistas em formagoe sua priticafutura CCertas realidades clinicas precisam ser abordadas individualmente em cada insttuis. CCapacitagio profissional apenas em medicina intensiva pedidtrica, neurologia peditrica, ou neurocirurgia nfo é suiciente para as necessidades dos pacientes de “cuidados neurointens- vos" durante sua internagio hospitaar. Estes pacientes tém doengas de alta gravidade que geralmente nfo fazem parte do treinamento em neurologia pediitrica: 57% dos pacientes nevessitam de ventlagao mecinica, 45% tém diagnésticos médicose cindegicos, ¢ 7% mor- rem, que 64 vezes a taxa de mortalidade observada na populagio em geral de cuidados inten sivos peditrcos2> Uma proporcio sigificativa desses pacientes permanece no hospital por tum periodo prolongado, tem um desfecho ruim ¢ requer apoio neuroldgico ¢ de reablitagdo durante sua internagao ~ situagGes que nfo sio normalmente manejadas por estagirios de cuidados intensivos pedidtricos. Estas ealidades tém implicacbes significativasparaa forma so eaeducapao nas dreas de cuidados neurointensivos, cuidados intensivos, neurologiac new rocirargia® 'No fturo, os programas de formagio em medicina intensiva peditrica,neurologia pedié- ‘ticaeoutra dsciplinas relacionadas devem considerar o desenvolvimento de um cureculo em neurointensivismo pedidtrio. Este programa deve incuirpriicase prinepios fundamentas, assim como habilidadesessencais, de todas as especialidades envolvidas.O objetivo cri um ‘grupo multdisciplinar de profissionais de saide com conhecimentose habilidades tnicos e um entendimento comum das perspctivas eda linguagem do grupo, A criasao de um grupo de ptofsionais de saide que possa garantir um atendimento de alta qualidade para criangas grave mente dents e suas familias, desde aadmissio até 0 segmento no ambulatrio, deve ser uma ‘meta global na prestagao de cuidados neurointensivos pedistricos.| Medicina Intensiva em Pediatria = Avaliando 0 beneficio associado neurointensivos (Qual € 0 impacto de uma equipe de cuidado neurointensivo especializado dentro de uma UT pediatrica na evolugio etratamento de pacientes em estado critica? Seré que uma equi- pe de cuidados neurointensivos pode melhorar .utilizagio de recursos? Estas perguntas sho Jmpossiveis de responder no campo peditrico, porque nio existem dados publicados nessa jpopulacio. Entretanto, alguns dados de neurointensivismo adulto podem ajudar a responder tsoas perguntas. Kramer e Zygun em uma evisto sistemética da literatura identificaram 12 cstudos envolvendo quase 25.000 pacientes que apresentaram dados originais comparando ‘modelos de tratamento neurointensivos em adulto.*S Os resultados mostraram que nas uni- dades de cuidados neurointensivos especializados a mortalidade foi menor ¢ 0 desfecho neu- rolgico foi melhorado. Outros estudos também descreveram beneficiosadicionas asocia~ dos presenga de uma equipe de cuidados neurointensivos como redugo do tempo deinter- nagio, redugio de custos, menos complicagées, melhor documentagio e maior frequéncia de doacdo de Srgaos. Neurointensivstas pedidtrcos precisam agora enfrentar as mesmas per- ‘guntas. yplementagao de cuidados PERSPECTIVA GERAL Poliomielite paraitca sindrome de Reye, epigltite por Haemopbilus Influenzac tipo B, imeningite bacteriana e choque séptico meningocstico sto doensas catastrficas que, nos “ikimos 50 anos, moldaram o desenvolvimento de terapia intensiva pediatrica. Cuidados de neurocitcos tém estado na vanguarda de nosso pensamento, Nos dlkimos anos, tivemos acesso a tecnofogias e novas terapas para desenvolver esse foco e educar a préxima gerasio. [Em uma primeira fase, mostrou-se que os resultados podem ser melhorados nos cuidados Jntensivos adultos. Atualmente a tarefa€traduzir esses beneficios para criangas gravemente doentes. A nivel populacional, no entanto, a solugio para muitas dessas doengas ndo € 2 ‘melhor terapiaintensiva pedistrica, mas uma visio geral de saide pablica com melhor consci- cntizagio, prevengao eimunizagio. Em esséncia, a admissio em unidades de terapiaintensiva pediitrica tem servido como o ‘termémetr’ que mede a vida em extremos e a biologia da fobrevivencia (Fig, 1-1). Temos exemplos em nosso pasado onde notifcasbes de casos € dados de epidemiologia levaram a mudansas na politica de sade piblia (p. x. asprina e sindrome de Reye).Da mesma forma, tradugio reversa da fsiopatologia que vimos na década de 1950 com a poliomicite levou a melhora na biologia populacional. Um exemplo mais recente €0 vis Influenza A subtipo HN1. Em nosso futuro teremos de avanga interven- {bes easisténcias clinias através da descoberta de novos medicamentos eensaosclinicos._— 1 + Medicina Intensiva Pesca ~ Cuidados Neurocticos como um Exemplo. 19 extremos Cuidado ntensos pets REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Rogers MC. The history of peti intensive care around the world: In: Nichols DG. Roger enbot of laces care, 4, Philadelphia: Lipincot Willams & Wilkins, 2008 37, 2. asker RC. 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A medida que as criangas erescem, as vias aéreas adotam uma configuragao semelhante a dos adultos, o que se completa ao redor dos 8 anos de idade. "Muitas desss dferengas tornam os actentes crianga jovens mais usceptives obstru- 0 das vis areas, como: a) oceipitorelativamente grande, 0 que causa flexi do pescogo quando sto em deedbito dorsal em uma superficie plana; b) aumento de tecidos moles e daflexibili- dade da traqucia, que podem resutar em presso sobre os ands de traqueia;e) maior compla- céncia da traqueia, o que pode causar colapso traqueal quando se exerce pressio externa sobre & cricoide, procedimento muitas vezes usado como auxiliae 2 intubagio (manobra de Selick); 4) epiglote complacente e em forma de 6mega;e) lingua proporcionalmente maior no interior da cavidade oral; repiracio exclusivamente pelo nariz nos recém-nascidos.! ‘Outeas particulaidades predispdem a crianga &insuficiéncia espratsra, que podem levar A necesidade de suporte ventiatério: a) menor porcentagem das flbras de contragao lenta ~ {queso as menos propensas 3 fadiga nos misculos intercostais diafragma; b) menor estoque de glicogénio egordura nos misculosrespiratérios;c) maior resistencia das vias aérea,em fun~ io do menor diémetro; d) menor eapacidade para aumentar 0 volume corrente € maior dependéncia da frequéncia respiratdra para aumentar 0 volume-minuto;e) diminuigao signi~ ficaiva da capacidade residual funcional no sono ou sob sedasao; ) menor capacidade residual fancional na apneia, com dessaturaso mais ripida; g) maior taxa metabslica,com metaboliza~ <0 do dobro de oxigénio por minuto do que os adultos: h)auséncia dos poros de Kohn ecanais de Lamberts) menor superficie alveolar relativa superficie comporals “Havendo necessidade de intubagio traqucal,algumas dessas diferengas podem dificul- tar a visulizasio das vias aéreas€ 0 sucesso do procedimento ¢ incluem a lingua relativa- mente grande, a vie adreaanteriorizada e mais alta com relasio A coluna vertebral eo angulo mais agudo entre a aberturatraqueal¢ a epiglote. Diferente do adulo, cujo diimetro mais, ‘estreito da via agreaesté nas cordas vocais, a cranga tem o didmetro mais reduzido no anel ‘ticoide. Isto significa que um tubo endotraqueal pode passar através das cords vocais, mas ser grande para passar através do ancl cricoide? B14 | Medicina Intensiva em Pediatria INTUBACAO TRAQUEAL 1 Indicagoes ‘As indicagdes de intubagio traqueal ineluem:!54 Apneia. ‘Comando inadequado da ventilacfo pelo sistema nervoso. ‘Auséncia de reflexos protetores das vas aéreas. ‘Obstrugo funcional ou anatmica das vias aéreas. ‘Trabalho respiratério excessivo com potencial de levar a fadiga Necessidade de suporte ventilatério nao obtido por equipamentos nio invasivos [Necessidade de paralisia ou sedacio para exames diagndsticos ou procedimentos terapéu- ticos que exijam protecio da via aérea ou controle da ventilag. = Contraindicagdes e precaugdes [Nas situagdes de urgéncia nao ha contraindicagées absolutas para intubacio traqueal Emalgumas situagées, porém,¢ prudente obter via aére ciurgicamente, como em fratura ou trauma penetrante de laringe, ou epightite.* = Caracterizacao de via aérea e intubagao dificeis ‘A American Society of Anesthesiology Task Force define uma via ara dificil como a situa- so clinica em que um anestesiologista convencionalmente treinado encontra dificuldade com ventilagio por miscara, ou dificuldade com intubacio traqueal, ou ambas"S Intubagio traqueal dificil é caracterizada quando uma intubagio requer miltipls ten- tativas, com ou sem patologia traqueal, ou quando um anestesista com treinamento normal necesita mais do que trés tentativas para ter resultado ‘Acescala IDS (intubation difficult scale), validada para adultos, também auxilia na carac- terizagio de intubacio dificil, seo escore for 5. Essa escala avaia a necessidade de outros equipamentos, de outras manobras além de laringoseopia direta ou de mais de um operador.? ‘Assim, a caracterizagio de intubagio dificil nio€ clara, por ser operador ¢ equipamento dependentes. Essa caracterizacio é relevante para levantamentos e pesquisas, para intuba~ 6es posteriores, mas nao auxila 0 médico a prever se haverédificuldades na intubasio atual. Isso € obtido pela avalagao global do paciente, devendo-se investigar anormalidades farin~ _geas ou laringeas, anormalidades anatémicas fciais, mobilidade ou anormalidades cervicais e dificuldade de abertura da boca. Dificuldade anterior de intubagao € um importante predi- tor de problemas faturos.* Um preditor elinico que pode ser utilizado é a Classificagio de Mallampati modificada, que avalia o grau de visualizagio das estratura da orofaringe, através da manobra de abertura da boca e protrusio da lingua do paciente. As classes 3 4 indicam intubagio dificil (Fig, 2)?— 2 + Acesso Via Aétea ~ Sequéncia Répida e Técricas Especais de Intubagso | 15 ON ra vans Cee pe en cir voli Ge vag ‘tetdo ula, Coss i somente abate da ula €vsuatzada, Case WV sornenteo pat Geo ¢ sualzado, Outro preditor éa Graduagio de Cormacke Lehane, que descrevem a melhor visuali- ‘2agio possvel da lringe, 3 laringoseopia direta. Os graus 3 ¢4 indicam laringoscopia direta dificil (Fig. 2-2).° ‘As escalas ¢ escores anteriores, ¢ outros, como a distancia interincsivos com a boca rmaximamente aberta ea distincia mentotiredidea, no foram validados para crangas. = Escolha do tubo traqueal Tubos com ou sem balonete Hiéalguns anos, stavaestabelecido que os tubos com balonete nao eram adequados para ctiangas até 8 anos de idade, em vitude do rsco de danos isquemicos a mucosa traqueal por compress do balonete a anel rioide em decorénca de se estaaporeto mais estrita das, vias aéreas, Os balonetes atuas tém maior volume e exercem menor presso sobre atraquela ao produzir 0 sclamento. Pesquisas no tém mostrado complicagbes mais frequentes em ‘tiangas que usam tubos com balonete. As vantagens esperadas com seu uso sio aredugio de raul raul Grau cmv ‘SSS EE de Cormack Lehane. Grau 2 gote ¢ completamente vel Grau ra glee anterior no 6st, Growl epgjote¢vsta, mas aglotendo. Grau: @epalate no é vst16 Medicina Intensiva em Pediatria aspiragio e melhores resultados durante a vntilagio mecanica em pacientes com graves pro- blemas pulmonares. Em alguns respiradores,o balonete evita a autociclagem induzida pela fuga de gases.1! Seu uso desde aintubacio nical pode evitara necessidade de um procedimento adicio- nal de risco para troca de tubo? ‘Com isso, uilzagio de tubos com balonete tem aumentado, especialmente nos servi- ‘08 de emergéncia e UTIs peditricas. Tubos com balonete foram usados em 87,8% de 197 intubagées, em uma pesquisa de Nishisaki eal, em 2012.2 ‘Um cuidado que se deve ter é de nio inflar demasiadamente o balonete. A pressio deve ser medida com mandmetro especifico para esse fim. Uma pressio de 20 emH;O de fgua é suficiente para proporcionar uma vedagio sem comprometer o luxo de sangue na mucosa traqueal O fluxo fica comprometido a partir de pressdes de 30 emH,O e totalmente obs- ‘ruido com presses de 45 cmH,O. Outro cuidado éintroduzir a uma profundidade que no ‘permita 20 balonete fcar localizado na érca subglstica, onde ha o maior estreitamento da via aérea da crianga.® Hi evidéncias de que mesmo médicos experientes slo incapazes de estimar com preci- so a pressio do balonete pela simples palpagio do balio piloto, e podem inflar balonctes com pressées perigosas? Diametro do tubo endotraqueal O diameteo adequado do tubo endotraqueal (TET) pode ser escothido por tabeas de f= _mulas com base naestatur ou na idade do paciente (Quadro 2-1). relagio com aestaturaesti Prematuro(< kg) 00 Miler Premature (12 ka) 1000 - Miler Prematur (23 a), 0- Miter Recém-nascido 0 Miler 6 meses 0 Mier 612 meses TMi 12anos 12 Mle 34 ance 2 $6,n0s, 2 78 anos 2a 9.10 anes 3 2 ance zl 16 anos ~ ado 342 + Acesso 8 Via Aérea ~ Sequéncia Répida e Técnicas Especiaisde Intubagio | 17 eferida nas fitas de Brosclow, principalmenteindicadas para situagbes de urgéncia, como na para cardioespiratri, Ess fits ni sto corentementeusadss no nosso meio. “Alguns métodos ¢ formulas foram desenvolvidos para estimar 0 didmetro interno do "TET para criangas: + Tubossem balonee para crianga menor de 2 anos de dade: comparasio do diametro do tubo com o dimetro do 5° dedo. «Tus sem baloncte formula de Cole, para qualquer idade (idade em anov/4) +4 mm.i7 Tidoscom balnet paracrianas menorsde2 anos sua de Khine:(idade en anon/4)+3emen* © Tubs com balonete para criangas maires de 2 anos, frmala de Metoyama:(idade em anos/4) +35 mm.” [A formula de Motoyama simplesmente reduz.em 0,5 mm o didmetro do tubo sem balo- netecaleulado pela férmula de Cole. A formula comase naidadetem-se mostrado mais pre ‘Gsa do que o método que estima o tamanho do TET com base no ditmetro do quinto dedo ido paciente.!5 ‘As formulas com base na idade podem nio ser apropriadas para ciangas com despro- porsio importante entee a estatura ea idade. Nessas cileulos com base naestatura so mais propriados. Com a tecnologia atualmente disponivel, medidas dindmicas da via aérea de cfiangas estio endo avaliadas por ecografiaevideobroncoscopia, que poderio aperfeigoar as fénmulas etabelasusadas atualmente.*2! Em 2004, Weiss ef al anaisaram 15 séres de ‘TET de quatro fabricantes, com e sem balonete, e suas relagdes com as dimensées das criangas a que seriam destinadas. Entre ou- tros resultados, coneluiram que, para nao exercerem pressto demasiada na tragueia e mesmo assim nfo deixarem escapes, os tubos para menores do que 3 kg seriam muito fos, ocasio~ nando muita resistencia edficuldade na aspiracio do tubo. Assim, recomendaram que, nes~ sas crianga,sejausado tubo sem balonete? ‘© Quatro 2-1 fornece dados sobre o tamanho ¢ profundidade de posicionamento do ‘TET para crianga,inchuindo prematuros2** ‘Algumas vezes é necessério 0 uso de guia metiica para aumentar& rigidez do tubo e facilitar a introdugio na abertura gltica. Deve ser usado 0 maior ditmetro que couber no tubo. Tubos de 5,5 mm jé comportam o mesmo diametro de guia de tubos para adulto. Ex- ‘remo cuidado deve ser tomado para que a extremidade da guia nfo ultrapasse aextremidade distal do tubo.! Profundidade de insereao do tubo traqueal ‘A profundidade exata do TET é mais eitica nas eriangas do que nos adultos, porque a traqueia curta predispée 20 deslocamento acidental do tubo para o brOnguio fontedireito, A profundidade pode sr estimada pela seguinteférmula: Profandidade de insergio (em) = did- metro interno do tubo (em ma) x 3, Uma formula alternativa para estimar a apropriada pro- fandidade de inserso em criangas maiores de 2 anos de idade €: Profundidade de insergd0 (cm) = idade em anos/2) + 12.0 céleulo realizado pela duas frmula dé uma dferensa de até 0,5 em. Quadro 2-1 contém o didmetro interno do TET co calibre da sonda de aspira- Gio sugeridos ¢ a lamina recomendada, por faixas de idade.?18 | Medicina Intensiva em Pediatria = Escotha da lamina de laringoscépio ‘A escolha correta do tamanho e do formato da lamina do laringoscépio ¢ importante ‘para uma intubacio traqueal de sucesso, Existem dezenas de modelos de laminas, que dife- rem em curvatura, material, modo de iluminacio e peas auxiliares. As liminas Macintosh (curva) ¢ Miller (eta) sio as mais usadas, desde su langamento,nadécada de 1940, Sio indi- «adas, principalmente, quando nao se espera haver intubaco dificil. Hé laminas especial- ‘mente projetadas para prematuros e outros equipamentos indicados para acesso via aézea dificil, A limina deve ser larga osuficiente para conter a lingua, ecomprida osuficiente para atingir as estruturas da lange. Laminas de metal fosco evitam oreflexo da uz.em virias dire~ «8es. Marcos anatomicos podem auxiliarnaescolha do tamanho da limina. Em geral,ocom- primento da limina deve ser a distancia entre os incisivos superiores ¢ 0 angulo da mandé bulat ‘A limina reta permite levantar a epiglotec expor a abertura glotica, o que € preferivel para recém-nascidos,lactentes e criangas menores de 2 anos de idade, em que a epiglote é grande ¢em um angulo mais agudo (Fig. 2-3). lamina Miller égeralmente usada até cerca de 5 anos de dade, embora possa ser utiizada em qualquer idade, de acordo com a preferén- cia do médico2> Uso de mina eta2» Acesso 8 Via Aétea ~ Sequnca Rapids e Técnicas Especais de ntubasso | 19 ‘A limina curva € encaixada na valécula, ¢ 0 deslocamento anterior da lingua expe slote (Fig. 2-4)29 sede mina va? «= Técnica de intubagdo por laringoscopia direta "Nomomento em quese decide pela intubagio de um paciente,0 primeiro passo& separat todo o material necessrio para o procedimento. O Quadco 2-2 lista todos os materiis que devem estar disponiveis.41”4O paciente deve ser monitorizado com monitor cardiaco,oxi- retro de pulso e pressio arterial, Se disponivel, um equipamento para detecgao de CO, & importante para a confirmago da posigio do tubo endotraqueal" Sempre devemos dispo- nibilizar tubo do tamanho adequado para a idade eos tamanhos, 0,5 mm maior € 0,5 mm menor Se a esolha for de un tubo com balonete, este sempre deveri ser testado com insufla- gio de 3-5 mL de a através de uma seringa. A ventilagio manual quando necessira deve ser realizada sempre com o uso de bola autoinglével para venilagio com reservatrio,o que for~ rece concentragdo de oxigénio préxima de 95-1009. Para actentese criangas pequenas as bolsas devem ter volume de 450-500 mL, ¢0 fluxo de oxigénio deve ser de 10-15 litros por ‘minuto, Para criangas maiores e adolescentes devem ser utilizadas bolsa de tamanho adulto com volume de 1.000 mL,¢fluxo de oxigénio deve ser de 15 litros por minuto. As méscaras20 | Medicina Intensiva em Pediatria [QvADR 22] Equipamentos e materi = Precougdes univers vas, méscare, protagio ocular * Moritrzagao cardaca,oximetria presso atrial * Detector de CO; ealado ou capnografia + Acessovenoso@ equip para infusio IV + Fonte de axgénio 1 Boleavahulamiscara de tamanho adequado * Equipamento para asprabes orale traqueal 1 Tubes endotraquesis do amarina de card com a dade @0.5 mm maior e manor * Lavingoscopio com liminasrtas ¢ cura - testa unconarnto Guia meta ' Meritt de presio do taonete * Seringas de 3 e Sm para testa insula do baonete * Material para uago do tubo + Almofadas ou Ings para airhamento da via area para ventilagdo também devem ter tamanho adequado, de forma que cubra da ponte nasal & fenda do queixo da crianga, recobrindo o narize a boca, mas sem comprimiros olhos. A més- cara eve ter uma borda macia que se moldeficlmente para criar uma vedagio firme contra a face, evtando assim o escape dear durante a ventilagdo.5” Deve sempre ser testado também © equipamento para aspiragbes oral etraqueal A aspiragio de secregbes, sangue ou vomito da orofaringe, nasofaringe ou traqucia geralmente é necessévia para que se poss vsualizar a via aérea, Os cateteres de suegioflexiveis slo tteis para aspiracio de secregdes finas da boca, nasofaringeetraqueia. As cinulas de sucgio rigidase grossas sio mais eficazes na aspirasio da faringe ¢ sao tteis na remosio de secregées espessas ¢ com particulas. Para aspiragio, de~ vyem-se utilizar sondas maledveis de aspiragao com dimetros de n® 4a 10. A guia metilica é _umestilete maleével, porém rigido, que pode ser inserido no tubo endotraqueal antes da intu- ‘ago para dar ao tubo a configurasao desejada edeixi-lo maisigido, que muitas vezes faci- litaainsergio do tubo na traqueia. Paa evita trauma durante a intubagio,a ponta do estilete ‘do pode ultrapassar a prio distal do tubo endotraqueal,devendbo ficar posicionada a 1 cm da extremidade distal da cinula traqueal.*28 Para a realizagio da laringoscopia e da intubagio de forma correta a crianga deve ser posicionada de forma a alinhar os eixos oral, faringeo etraqueal na chamada posigdo“olfati- va" (Fig. 2-5)-4” Esta posigio mantém a via aérea abertaefacilta a visualizasao das estutu- ras da laringe durante 0 procedimento. "Nas criangas menores de 2 anos a melhor maneira de posicionaré com 0 uso de um len- sol ou toalha sob os ombros ¢ fizendo a extensio da cabera, de modo que 0 canal auditivo ‘externo fique alinhado com a porglo anterior do ombro. Evite hiperextensio exagerada do pescoro, pois pode provocar obstrucio da via aérea. Nas criangas maiores pode-se colocar 0 lengol ou toalha sob a cabera para obter o alinhamento adequado.*1725— 4» ceso 8 Via Abra ~ Secuencia Rapa eTéeicas Especais de nubaso | 21 os de ainamento da via area, Eos da via area “0” eho or,” ko faringeoe“" sia fang, (Obes que nae canges maior, a colocagao d cam na e930 occipital facta viuaizago da via reo © ‘ainhaments dos rs eos (A), enquanto ns crangas menores de 2 anos, ocoxim deve sr utizado sob 2 regio excaular(B) (0 profisional que vai realizar a laringoscopia eintubagio deve estar posicionado atrés da caboga do pacient,e altura da cama deve estar alinhada com o apéndicesifoide do mesmo A escolha da rota a ser utiizada (nasotraqueal ou orotraqueal) é uma escolha individual do médico responsivel pelo procedimento. Na literatura, no exstem dados que demons~ trem a superioridade de uma via sobre a outra, nfo havendo, portanto, ecomendasao especi- fica a est respeito. Os intensivistas devem ter conhecimento e habilidade para a realizagdo22 | Medicina Intensiva em Pediatria de ambas as técnicas ficando a escolha determinada por situagdes individuais A principal vantagem da intubagio nasotraqueal éa melhor fxagao do tubo com menos risco de extuba- ‘0 acidental, mas apresenta mais complicagoes, como epistaxe, necrose de asa nasal ¢ maior incidéncia de sinusites eotites 8 ‘A técnica para intubasio orotraqueal consiste em abrir a cavidade oral, introdurit « lamina do laringoseépio pelo lado direito da boca e deslocara lingua para a esquerda,avan- também podem ser utilizados, mas no esto disponiveis no nosso meio.4!724 Se ausculta o murmirio vesicular estiver ausente ou diminuido & esquerda,o tubo deve ser tracionado 1 a 2 em, pois provavelmente ovorreu intubacio seetiva& direita A deter- ‘minagio da profundidade da insergo do tubo jé foi discutida neste capitulo. O tubo deve ses, cntio, fxado apropriadamente para evtar deslocamentos. Radiografa de trax sempre deve serrealizada apés intubagio para confirmar a posigio correta do tubo, que deve ficar 24 3.cm acima da carina.42* ‘Na intubasio nasotraqueal, tubo previamente lubrificado ¢ inserido na narina até a hipofaringe, e apés realiz-se a laringoscopia. Com o laringoscépio posicionado ¢ as cordas vocais visualizadas, a ponta do tubo & conduzida para a laringe com auaio de uma pinga de “Magill Ap6s o direcionamento adequado, um assistente pode auxiliar naintrodugio do tubo pela narina Os demais procedimentos apés a intubasao sio os mesmos da intubagdo or0~ traqueal_— 2+ cess & Via Aérea ~ Sequéncia Rapid e Técnicas Especias de intubagéo | 23 = Sequéncia répida de intubagao ‘A sequ2nciaripida de intubago (SRI) € uma técnica de intubagio que prevé um proces- sosequencial de preparacio,sedagioeparalisa para promover uma intubagio répida e segura, ‘pinimizando os riscos de hip6xiae apiragao. Deve sero método de escolha para intubacao dim situagbes de emergéncia de pacientes Conscientes ¢ com estmago cheio2“?? ‘© médico deve estar atento a alguns aspectos que determinam o sucesso do procedi- mento. A sedasio e a parlsiaeliminam a ventilagéo espontinea ¢ 05 reflexos protetores da in aera, portantodificuldades com a intubacio devem ser antecipadas e em alguns casos a [Wenica deve ser reconsiderada. Também a escolha dos agentes farmacolégics para sedacio e sia deve levar em conta a situaglo clinica do paciente e a sua provivel resposta a estes Fredicamentos."25 As principais compicagées estio relacionadas com efeitos colaterais de drogas ¢ com difculdades de manejo da via aérea.” "A SRI é geralmente preferida nas situagoes de emergéncia em pacientes com nivel de consciéncia preservado, naqueles agitados, com convulsdes e com suspeita de estimago cheio. A superioridade da SRI, quando comparada 8 intubagio sem sedagio ¢ paralisa j foi ddemonstrada na literatura, com maior taxa de sucesso na intubagio e menor incidéncia de cxentos adversos.5 A incubagio com uso de sedativos sem parlisia nio € recomendada, pois, além de causar uma demora maior na intubagio,apresenta maiores riscos. Para produ- Er um adequado relaxamento muscular (condigio para intubscic), & necessrio o uso de ‘uma quantidade de sedativos superior a0 recomendado, o que pode provocar instabilidade Cardiocirclatéria além de um tempo de aio farmacolégica imprevisivel 22 Nao ha contraindicagées absolutas para uso de SRI. Em alguns pacientes nio € necessé- rio uso de sedacio e paralisia, como nos casos de parada cardiorrespiatéria ede coma pro- fando, Lembramos novamente dos easos em que haja uma antecipasio de dificuldade na in- tubagio, como em pacientes com obstrugio ou alteragdes de vias adreassuperiores. Estes pa- cientes muitas vezes dependem do tonus muscular da via aérea superior ou de posigio espe cifica para manter a paténcia da via aére, ea paralisia nestes casos pode levar A incapacidade ‘de manter esta paténcia,e muitas vezes ndo € possivel ventilar adequadamente com pressio postiva. Nests casos pode ser necessirio um plano alternativo que envolva uso de uma tée- nica mais especializada, como intubacio com fibrobroncoscopia ou alternativa cinirgica.® (s procedimentos da SRI envolvem as etapas de preparasio, pré-oxigenasao,pré-me~ dicagio, sedagio, bloqueio neuromuscular e intubacio (Fig. 2-6). Preparacao ‘Acctapa de preparasio compreende a organizagio do material eequipamento e também do paciente, "Neste momento é delineado pela equipe todo o planejamento da intubagio, com defini- so das drogas que serio utilizadas que devem ser disponibilizadas na dose adequada c de~ finigio dos papéis de cada membro da equipe. Recomenda-se que haja pelo menos trés pes- soas envolvidas no procedimento.A primeira pessoa € a responsivel pela intubagio, a segun~ a fica responsivel pela administragio dos medicamentos, a teceira pessoa deve monitorar (08 sinas itis eaplicar a manobra de Sellick. Nos casos em que haja antecipagio de alguma24 | Medicina Intensiva em Pediatria PREPARAGAO PREOXIGENAGAO t PREMEDICAGAO i “EDAGEOE RELAXAMENTO | qa [ INICIO PRESSAO MUSCULAR (CRICOIDE + [TARNGOSCOPA DIRETA E | INTUBAGAO TRAQUEAL t ‘CONFIRMAR POSIGAO BO ‘Tuo [feecareees ese seemeneeers e nenie mE Sequénla pda de ntubario, dilfculdade na intubagio, um plano alternativo jé deve ser definido também neste momen- 02526 ‘Todo o material necessrio deve ser dsponibilizado no tamanho adequado para intubs- ¢4o conforme descrito na sesao anterior. Sempre devem ser testados a bolsa-vlvula para Yentilagio ea luz dos laringoseépios antes do inicio do procedimento. “Mesmo em situagies de urgéncia, uma ripida anamnese deve ser feta com énfase em histria de alergia, uso de medicagées, histria médica pregressac ltimas refeigbes. Deve ser investigado também histéria pessoal ou familiar de hipertermia maligna, distrofia muscular ¢ insuficigncia enal.##2 (0 paciente deve ter monitorizagio cardiaca¢ de suturagdo da hemoglobina continua durante todo o procedimento de SRI. Acesso venoso adequado deve ser providenciado para infusio das medicagdes252 = Pré-oxigenacao ‘A oxigenagio com axigenio a 100% deve ser iniciada no momento da decisio pelaintu- ‘basao do pacientee deve ser feta durante toda a etapa de preparasio. A pré-oxigenasao for- rece um reservatéri de oxigénio aos pulmdes ¢ um suprimento a todo o organismo, permi- tindo que o pacientetolere minutos de apneia, sem que ocorra dessaturagdo durante 0 proce-_— 2 + Acesso 8 Via Aétea ~ Sequéncia Rapid e Técnicas Especial de ntubagdo. | 25, Aimento de intubasio que pode ser feito com seguransa sem ventlagdo com bols-méscara fa maioria dos casos #257 'A pré-oxigenasio ¢ especialmente importante em lactentes e criansas pequenas. Por caus do su alto consumo de oxigénio e sua menor capacidade residual funcional, adessatu- ‘ocorre mais rapidamente do que nos adultos, oque torna obrigat6rio o uso da pré-oxi- fono a populasi peditrica. Nas criansas que esto com respira espontinesprese- aif, una pré-origenasao adequada 6 atingida com o fornecimento de axigénio a 100% Mieanés de mnéscara nfo reinalante por, pelo menos, 3 minutos, que permite 34 minutos de apnea sem que ocorra dessturagao importante. Deve ser iniciada no momento da decisio intubagao, quando vai ser inieiada a preparacio eo planejamento2*2#? Ventilagio com folsa-mascara deve ser reservada para aque pacientes que estejam com hipéria grave, ou om filéncia respiratéria ou em apneia, impossibilitando adequada oxigenagao com ventila- ao espontines. Nestes casos, ventilagio manual deve ser realizada com pequenos volumes Sorrentes, aplcando-se pressio na cricoide (manobra de Sellick) para evitar distensio gis- rica, durante alguns minutos para atingir adequada oxigenagio.”* Pré-medicacao ‘A aringoscopia ea insergio do tubo endotraqueal na via aérea podem desencadear virias respostas fisioldgicas, como bradicardia ou taquicardia, aumento na pressio arterial sistémica na pressio intracraniana e aumento na resisténcia das vias aéreas. Alguns medicamentos, administrdos antes do procedimento podem minimizare reduzir estes efeitos, com benefi- ‘osem algumas stuagées clinieas, como trauma de erani ehiper-reatividade das vis areas Os medicamentos utlizados como pré-medicagio ineluem atropinae lidocaina*2* ‘A administragao de atropina tem o objetivo de evitar ou minimizar a resposta vagal a ngoscopia, que € mais pronunciada em lactentes pequenos e pode causar bradicardia save. Essa pritica nfo tem suporte suficientemente documentado na literatura cientifica, Foi descrito também bradicardia eassistoliaem criangas apés a administracio de suecinil- colina, O uso de atropina na SRI é recomendado para todos os pacientes com menos de 1 tno de idade, para aqueles menores de 5 anos que iio receber succinilcolina como bloques= dor neuromuscular e para msiores de S anos que necessitem de segunda dose de succinileo- lina 8272 Em nosso servigo optamos pelo uso proflitico de atropina em criancas que serio submetidas a0 procedimento de intubagio e que apresentem uma frequéncia cardia- 4 nos limites inferiores. Nos demais casos, utilizamos a atropina na eventualidade de apresentarem uma sesposta bradicirdica. ‘Um efeito da atropinaéadilatasio das puplas,o que pode prejudicaraavaliagso neuro- logica dos pacientes durante alguns minutos ap6s a intubaglo. A dose de atropina como pré-medicagio € de 0,02 mg/kg (minimo de 0,1 mg e maximo de 0,5 mg) e deve ser admi- Tistrda 1a 2 minutos antes da intubagio.%92° O uso de lidocaina pode atenuar a resposta adrenérgica durante alaringoscopia e a pas- sagem do tubo endotraqueal, ocorrendo menos taquicardia e menos hipertensio.3 Seu so mais difundido é na intubagao de pacientes com hipertensio intracraniana com objetivo de evtar aumentos adicionais na pressio intracraniana, Este beneficio estérelacionado com26 | Medicina Intensiva em Pediatria a supressio da tosse ¢ também com a diminuigio da atividade metabslica cerebral. A dose recomendada da lidocaina é de 1 2 2 mg/kg, seu inicio de agio é em 1 a 2 minutos!7252" Sedacéo (Os seditivos bloqueadores neuromusculares sio os principas farmacos utilizados na SRI.O sedativo deve ser sempre administrado primeio,seguido do agente paralitico assim que o paciente estiver inconsciente. O sedativo ideal € aquele que induz rapidamente a in- consciénca, tem curta duragio e eftitos colaterais minimos. A situagéo clinica do paciente deve ser avaliada para a escolha do melhor sedativo. A presenga de alteragdes hemodinamicas, neurol6gicas ¢respiratéras determina a preferéncia por um ou outeo agente, conforme seri descrito a seguir?” © midazolam é um benzodiazepinico de inicio de ago répido e curta durago, induz amnésia ¢ tem propriedades anticonvulsivantes. E um dos sedativos mais utilizados em SRI em adultos e criangas, inclusive no nosso meio.8%* Seu principal efeito adverso é hipotensio, causada por reducio na resistencia vascular sistémica, devendo ser evitado em situagdes de comprometimento hemodinamico grave (choque). A dose recomendadsa é de 0,2-0,5 mg/kg 231 A cetamina & um anestésico dissociativo derivado da fenciclidina, que produ. sedasao rpida, amnésiae analgesia, com preservagao dos reflexs protetores das vias areas. Possui e~ feito broncodilatador através da liberagio de catecolaminas, sendo recomendado em pacientes com broncospasmo. A liberasio de eatecolaminas também promove aumento na frequéncia cardiaca €na pressio arterial, podendo ser também a escolha em pacientes com instabilidade hhemodinamica, como nos easos de choque séptico. Fé pouco tempo acreditava-se que a ceta- ‘mina causaria aumento na pressiointracranianae seria contraindicada nos casos de lst cere~ bral e trauma de crinio, mas as evidéncias nao confirmaram esta impressio, Nio hi portanto, contrtindicagio para scu uso em pacientes com lesio do sistema nervoso central. A dose da cetamina ¢ de 1-2 mg/kg, podendo ser repetida a cada 10 ou 15 minutos2532 O tiopental é um barbitirico de pido inicio de ago e curta duragio, bastante tilizado para sedacio em SRI, principalmente em pacientes com lesio neuroligica. Promove redusio dla presto intracraniana através da diminuigio do consumo decxigénio e do fuxo sanguine cerebral 25 Sua principal desvantagem € a ocorréncia de hipotensio em razio da vasodi- Iatasio c depressio miocirdica, Seu uso deve ser evitado em pacientes com instabilidade he~ modinamica. A dose de tiopental€ de 1-3 mg/kg, podendo chegar a 5 mg/kg, porém com nitida associago entre a dose administrada e a resposta hipotensora.3*1 etomidato é um sedativo hipnético nio barbitrico de agdo curta. Causa pouco com- prometimento hemodinimico ¢ reduz a press intracraniana, promovendo um efeito neu- roprotetor, semelhante ao tiopental. Seu uso seria, portanto, benéfico em pacientes politrau- ‘matizados, hipotensos com traumatismo craniano. E bastante utilizado em SRI em adultos, hhavendo poucos estudos em criangas. A dose reeomendada éde 0,2 a0,3 mg/kg, Pode preci- pitar convals6es em pacientes com epilepsia. Entretanto, um efeito colateral significaivo a supressio suprarrenal que ocorse pela inibigao da 11--hidcoxilase que é uma enz! ‘ma nevesséria para producio de cortisol e aldosterona. Apés uma tnica dose de etomi- dato pode ocorrer supressio transitéria da produsio da suprarrenal, o que parece nfo ser_ 2 + cesso 8 Via Aérea ~ Sequéncia Répida e Técnicas Especias de intubacio 27 sigoifieativo nos pacientes com fung2o suprarrenal normal. Em virtude deste efeito, no de xomendado sev uso em pacientes com choque s€ptico. Nao est disponivel no nosso meena é um analgsico opicie de aso curt utlizadogeralmente na SRI em aso- ciagio a idazolam. Nio deve ser utilizado como tnico agente sedativo, pos alas doses sio ecesuiias para promover sedacio suficiente para intubacio. Além de sedagio e analgesia, fambém promove redusio na resposta simpética laringoscopia eintubagao. O efeito adver fo mais frequente é a hipotensio, prineipalmente pela associagio a uso de sedativos. A dose utizada é de 22 4 ng/kg.” 'No nosso servigo a preferéncia é pelo uso de midazolam associado afentanil como agen- tes sedativos na maioria das situages de SRI. Em pacientes com choque séptico ou com broncospamos a nossa opeio € pela cetamina (associado ou nio ao midazolam), enquanto fein presenga de hipertensio intracraniana ou crises convulsivas optamos pelo uso de tio- penta Bloqueio neuromuscular [A paralsia muscular promove relsxamento muscular completo, o que é uma condi facltadora para o procedimento de intubacio traqueal. Lembramos que os elaxantes mus- cules no promovem sedasio nem amnésia, devendo ser precedidos sempre de um agente sedativo, Podem ser divididos em duas categorias: despolarizantes ¢ nio despolarzantes. ‘A succiilcolina é o principal representante dos agentes despolarizantes. Tem agi se- rmelhante&acetilcolina no receptor colinérgico,causando despolarizagio continua da mem- ‘bana muscular, o que inibe a repolarizagio,resultando em paralisia 2° Fasciculagées tran- sitrias ocorrem antes da paralisia total. E considerado por muitos autores o relaxante ideal para SRI, pelo seu ripido inicio de ago em 30 a 60 segundos e duragio curta de 4 6 minu- tos Alguns efeitos adversos graves podem ocorter com uso de sucinilcotinae devem ser considerados no momento da escolha do relaxante muscular. Bradicardia e assistolia podem ‘corre principalmente em eriangas e podem ser prevenidas com uso de atropina. Recomen- da-se o uso de atropina em toda a crianga menor de 5 anos que necesste uma segunda dose de succinilcoina.¥# Aumento no potissio sérico de até 1 mEq/L ocorre apésinfusio de succinilcolina, sem repercussio na maioria dos pacientes, exceto em easos de lees ou dis- trofias musculares em que ocorre maior liberagio de potisso pelo miisculo lesado, podendo atingirniveis que causam isco de arritmia e morte Hipertermia maligna pode ser desencadeada pelo seu uso Aumento na pressio intracraniana apés uso de succinileolina fojrclatado em alguns estudos, mas no confirmado em outros, sem evidéncia de repercussio clinica *2*’Também nfo hi consenso sobre a recomendagio do uso de dose baixa de agente no despolarizant precedendo a administagao de succinileolina.2 ‘A-dose da suecinilcolina deve ser de 1,5 2 2 mg/kg. © uso de succinilcolina é contraindicado na presenga de doengas neuromusculares, 48-72 horas apés queimaduras e lesdes por esmagamento,hstéra pessoal ou familiar de hi- Pertermia maligna e hipercalemia prévia¥3® Em decorréncia dos potencizis efeitos adversos graves da succnilcolina, alguns autores € alguns servigos preferem utilizar bloqueadores musculares nao despolarizantes na SRI.”28 | Medicina Intensive em Pediatria (Os relaxantes nio despolarizantes agem bloqueando o acesso da acetileolina 20 receptor nicotinico, impedindo a contragio muscular. Nio causam despolarizaglo e nfo provocam fasciculagdes.2 Comparados i suecinileolina 0 inicio de ao é mais ento,e a duracio do e- feito € maior. Como a paralsia€ mais prolongada, € essencial que estejadisponivel um modo seguro de ventilar 0 paciente adequadamente, caso a intubagio nio seja bem-sucedida na primeira tentativa. Nos casos em que ocorradificuldade para ventilar com bolsa-vilvula- ‘méscara, 0 uso da méscara laringea pode ser ume boa opeto para oxigenar e ventilar o pa- ciente antes de nova tentativa de intubaso.25 Rocurdnio ¢ 0 bloqueador muscular nao despolarizante de inicio de aso mais ripido, 60 2 90 segundos, com duragio do efeito de 30 a 45 minutos. Ea alternativa recomendada ‘quando ha contraindicagio a0 uso de suecnilcolinae€a primeira escolha em alguns servigos fem razio dos minimos efeitos adversos. Estudos comparando rocusOnio a succinileolina coneluem que as condigdes para intubagao sao superiores com uso de suecinileolina, mas ‘ambos promovem boas condigies para intubacio,¢ as taxas de sucesso sio semelhantes.™7 A dose do rocurdnio é de 0,6 a 1,2: mg/kg. A utilizagio de doses de 1 81,2 mg/kg esti associada a melhores condigées de relaxamento para intubagio do que com doses meno- 1531 O principal feito colateal € taquicardia 3" Vecurdnio € outro agente nio despolasizante que pode ser tilizado na SRI, mas seu ini- cio de agi € mais lento e seu efeito mais prolongado do que o rocurénio na dose necesséria para promover condigdes ideas para intubagio. Pancur6nio ndo deve ser considerado entre os relaxantes musculares para SRI por causa do seu inicio lento de agio, 2.3 minutos e duragio mais longa do efeito, 60.90 minutos. E agente maisindicado para paralsia durante a ventilasi0 mecinica, quando necesério."- Em nosso servigo temos utilizado como relaxante muscular na SRI asuccinileolina e/ou Compressao cricéidea (manobra de Sellick) A compressio da cricoide frequentemente é uilizada na SRI em pediatria com objetivo de reduira dstensio gistrica e prevenir a aspiragio. A manobra de Selick consiste em apli- carpressio anteroposterior com uso do polegar edo indicador sobre a regio cervical no nivel daccricoide para comprimiro es6fago sobre acoluna cervical. Também pode ser til para faci~ litaravisualizagio da glote no momento da aringoscopieinsergio do tubo. A manobra deve ser aplicada ap6s a administragio do sedativo e deve ser mantida até confirmasio da posigo correta do tubo. Nao aplicar em paciente acordado porque pode provocar vomito. Outro cui~ dado & nio fazer pressio demasiada para nfo causar obstrugio da via aérea.?7 ‘Apéso paciente estar sedado e paralsado, procede-e & intubasio de acordo com a téc- nica deserita na segdo anterior e confirma-se a posigao correta do tubo antes de iniciar a ven~ tilagio mecénica.a 2 + Acesso 8 Via Aévea ~ Sequencia Rapa e Técricas Especiis de ntubacéo | 29 (UTROS MODOS DE ACESSO A VIA AEREA "A forma de acess via aérea mais frequentemente usada por laringoscopia diceta. No enranto,s falta 0 socoristatreinamento ou experincia adequados, a ventilagio continua rameuscitados manual ov mascara aringea pode ser usada até que alguém mas capacitado tstejadisponive? ‘Sempre que wm operador for executar uma intubagdo traquedl, deve ter um plano de contingencia para possve filha de intubasio, inluindo outros equipamentos ¢ outro ope~ sion Assim, todos os operadores devem ter treinamento ¢ experiéncia no uso de algum guipamento de resgate da via aes alén da lringoscopa deta, Aqules queso expostos aartfonalmente a vias aéreas dificeis devem ser treinados em um niimero imitado de equi- amentos de agate defcil manuseo, como miscaralaringeaevidolaringoseépio. Apenas Gj requentemente envlvidos em manejo de via area dif oma os anestesologistas, divem ter teinamento em equipamentos mais complexos ou em maior diversidade de equipamentos. Th falha na tentativa de intubagio 6 caracterizada quando um operador nio consegue colocar uma via aérea definitiva em trés tentativas, depois de ter trocado de tamanho e tipo dlelimina depois de cada uma dels. Nessa circunstincia deve mudar para uma técnica dife- ente,au trocar de operador. Também deve ser considerada outra técnica quando a saturacdo {ot abaixo de 90% durante uma tentativa de intubagio. Equipamentos de resgate podem ser tisados para oxigenar 0 paciente, como meio intermedisio até conseguir uma via aérea defi- hitiva. Sempre que for tentada uma intubaslo, deve haver uma alternativa para possvel fa- tha, que pode ser um dispositivo extragltico, como uma méscara laingea."* = Mascara laringea ‘A mscara aringea (ML) assegura vias aéreas pérvis em pacienteinconsciente, tanto.n0

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• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• The Perks of Being a Wallflower

  

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  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• Brooklyn: A Novel

  

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  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1946)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

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  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

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  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• Fear: Trump in the White House

  

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  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

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  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

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  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Wolf Hall: A Novel

  

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  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

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  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• The Woman in Cabin 10

  

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  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2521)
• Little Women

  

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  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

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  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

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  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• The Constant Gardener: A Novel

  

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  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Outsider: A Novel

  

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  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1850)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

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  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

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  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (440)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

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  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Yes Please

  

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  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

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  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

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  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Manhattan Beach: A Novel

  

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  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

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  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (537)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

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  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• The Glass Castle: A Memoir

  

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  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1716)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

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  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

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  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Bad Feminist: Essays

  

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  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1016)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

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  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

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• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

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  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

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• EMR CM 2023 - HAS Final02

  

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  Caio Ferreira

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  Ben Horowitz

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• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

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  Brene Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1091)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

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  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

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• Principles: Life and Work

  

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  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

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• Steve Jobs

  

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  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

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  Caio Ferreira

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