PNC BULAN Januari s/d Mei 2017

NO BULAN NAMA PASIEN NAMA PETUGAS JUMLAH KLAIM

(Rp.)
PNC Susulan mei 2017
24/05/2017 NIA FEBRIANTI Harmatati 75,000

OKTOBER 2017
06/10/2017 SRI WAHYUNI RUSWIDA 75,000
07/10/2017 LASMIWATI MAFRITA NURLAILI 75,000
14/10/2017 ELMA NETIS MAFRITA NURLAILI 75,000
225,000

November 2017
1 8/11/2017 Desri Selawati Mafrita 75,000
2 17/11/2017 Fatmawati EL / DEVI 75,000
3 25/11/2017 Nurhayati EL / DEVI 75,000
225,000
Desember 2017
06/12/2017 FIFI ERNELA MAFRITA 75,000
08/12/2017 RIR DEWI PUTRI EL / DEVI 75,000
11/12/2017 MINARNI Mafrita 75,000
15/12/2017 NILA SASMITA Mafrita 75,000
22/12/2017 DEWI Mafrita 75,000
375,000

2
TOTAL 900,000
 0

0
Jan 16 Feb 16
SUSI A 2 2 0 0 0
0 1 2 0 0 0
Mart 16 Apr 16 Mei 16 Juni 16 Juli 16
0 0 0 0 0
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jl Batu Kombong Muara Panas Telp (0755)23578

SURAT REKOMENDASI
No. / Pusk / X /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Panas Kab. Solok, dengan ini menyatakan bahwa Jasa
Pelayanan Kesehatan / Klaim PNC Bulan Mei, s/ d juni 2018 Rp 585,000 ( lima ratus delapan puluh lima ribu rupiah), dapat
dibayarkan kepada nama-nama yang tercantum dibawah ini:

Klaim PNC Bulan Mei s/ d

juli 2018
Jumlah Yang Disetor Jumlah Jasa Pelayanan Yang
No Nama/Nip/NRPTT/Pangkat.Gol Jabatan
Jasa Pelayanan Ke Kasda Dimintakan
Jasa Sarana
Kesehatan
40% 60%
1 2 3 4 5 6 7
Ruswida
1 NIP. Bidan 30,000 45,000 75,000 45,000
196606121988032002
Penata Tk.I / III.d

Mafrita Nurlaili
2 NIP. Bidan 270,000 405,000 675,000 405,000
196805181989122001
Penata Tk I / III.d

Harmatati
NIP. 197709102005012007
3 30,000 45,000 75,000 45,000
Penata Muda / III.a
No.NPWP
68.254.459.8-203.000

Fetra Yulia, A.Md.Keb

4 NIP. 197707062006042022 Bidan 30,000 45,000 75,000 45,000
Penata Muda / III a
No.NPWP

Devi Novita
5 NIP. 197910102003122011 Bidan 30,000 45,000 75,000 45,000
Pengatur
Tk I /II.d No.NPWP
15.414.727.6-203.000
Jumlah 390,000 585,000 975,000 585,000

Muara Panas, 22 februari 2018

Kepala Puskesmas Muara Panas

ZULFIDAS, SKM
NIP. 19660406 1987121001
PNC BULAN Januari s/d Mei 2017
Nama Petugas JUMLAH Klaim 60% 40% jumlah harga
RUSWIDA 75,000 45,000 30,000 1 75,000
Mafrita N 675,000 405,000 270,000 9 75,000
HARMATATI 75,000 45,000 30,000 1 75,000
DEVI NOFITA 75,000 45,000 30,000 1 75,000
fetra 75,000 45,000 30,000 1 75,000
975,000

Meri Asliyanti
NIP.
197704162007012003

Pengatur , II/ c
No.NPWP
68.254.469.7-203.000

Ratmaneli 975000
NIP.
19720516 200604 2 004
Pengatur / II.c
No.NPWP
69.106.108.9-203.000

975,000
 No. Rek : 1.01.02.1.01.02.01.16.24.5.2.2.26.01

DAFTAR PERMINTAAN

Uraian Permintaan
: Pembayaran Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan pada FKTP / Klaim PNC Puskesmas Muara
Panas
Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor : 31 Tahun 2017 tanggal 11 Juli 2017

Uang sejumlah Rp. 585.000,- (lima ratus delapan puluh lima ribu rupiah)

Bulan : Mei, s/ d juli 2018

Komponen Penerima
No Nama/Nip/NRPTT/Pangkat.Gol Jabatan Pph 5 % (Rp) Penerimaan Setelah Pajak (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6

Ruswida
1 NIP. 196606121988032002 Bidan 45,000 2,250 42,750
Penata Tk.I / III.d

Mafrita Nurlaili
2 NIP. 196805181989122001 Bidan 405,000 20,250 384,750
Penata Tk I / III.d

Harmatati
3 NIP. 197709102005012007 Bidan 45,000 2,250 42,750
Penata Muda / III.a
No.NPWP 68.254.459.8-203.000

Fetra Yulia, A.Md.Keb

4 NIP. 197707062006042022 Bidan 45,000 2,250 42,750
Penata Muda / III a
No.NPWP

Devi Novita
5 NIP. 197910102003122011 Bidan 45,000 - 45,000
Pengatur Tk I /II.d
No.NPWP 15.414.727.6-203.000

Jumlah 585,000 27,000 558,000

Setuju dibayar oleh: Lunas Bayar, Aro Suka,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Telah Diperiksa Oleh PPK - SKPD

ZULFIDAS,SKM NURNANINGSIH LINDA WAHYUNI

NIP. 19660406 1987121001 NIP 197703172006 04 2013 NIP. 19640703 198412 2 001
 No. Rek : 1.01.02.1.01.02.01.16.24.5.2.2.26.01

KUITANSI

Uang sejumlah : Rp. 585.000 ,- (lima ratus delapan puluh lima ribu rupiah)
Sebab dari : Pembayaran Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan pada FKTP / Klaim PNC Puskesmas Muara
Panas
Berdasarkan : Peraturan Bupati Nomor : 31 Tahun 2017 tanggal 11 Juli 2017
Bulan : Mei, s/ d juli 2018

Komponen Penerimaan
No Nama/Nip/NRPTT/Pangkat.Gol Jabatan Pph 5 % (Rp) Tanda tangan
Penerima (Rp) Setelah Pajak (Rp)

1 2 3 4 5 6 7

Ruswida
1 NIP. 196606121988032002 Bidan 45,000 2,250 42,750 1
Penata Tk.I / III.d

Mafrita Nurlaili
2 NIP. 196805181989122001 Bidan 405,000 20,250 384,750 2
Penata Tk I / III.d

Harmatati
3 NIP. 197709102005012007 Bidan 45,000 2,250 42,750 3
Penata Muda / III.a
No.NPWP
68.254.459.8-203.000

Fetra Yulia, A.Md.Keb

4 NIP. 197707062006042022 Bidan 45,000 2,250 42,750 4
Penata Muda / III a
No.NPWP

Devi Novita
5 NIP. 197910102003122011 Bidan 45,000 45,000 5
Pengatur Tk I /II.d
No.NPWP 15.414.727.6-203.000

Jumlah 585,000 27,000 558,000

Setuju dibayar oleh: Lunas Bayar, Aro Suka,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Telah Diperiksa Oleh PPK - SKPD

ZULFIDAS,SKM NURNANINGSIH LINDA WAHYUNI

NIP. 19660406 1987121001 NIP 197703172006 04 2013 NIP. 19640703 198412 2 001
 45000 42750
405000 384750
45000 42750
45000 42750
45000 45000
585000 558000