Lr PERTAMINA PATRA NIAGA SURAT PENGANTAR KERJA No. SPK-002/ PND480000/2023-S0 Medan, 04 Januari 2023 Kepada Yth - Region Manager HSSE Sumbagut - Head of Geosecurity di Tempat Perihal: Pelaksanaan Pekerjaan Perbaikan Sipil & Arsitektur Dengan hormat. ‘Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan perbaikan, kami memberikan pengantar kerja sebagai berikut sau a Pelaksana : PT Wita Sarana Anugerah _Alamat : Komp Plaza Residence No.£20 Medan : Lokasi |__Uraian Ringkas Pekerjaan | Keterangan Renovasikantor | - Renovasi Kantor — | Pekerjaan akan dimulai retail | |tanggal 04 Januari v |e Rebovrm Kony Sugince./ | 2023 sid Selesal f - aT emo £2 Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan di atas, mohon bantuannya terkait pengawasan aspek keselamatan pada pelaksanaan kegiatan tersebut Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih Jr Asistant Il General Services noe Aziz Ismail TalibPT. wita SARANA ANUGERAH : CIVIL CONTRACTOR. LEVARAl No = 002/WSA/X/2022 Hal: Permohonan {jin Kerja KepadaYth [Asset Management MOR I 1 PT Pertamina Patra Niaga di Medan Dengan Hormat, Bersama dengan ini kami mengajukan permoh No SPK.- 002. ‘PND480000/2023-S0 Perihal SIR. TRANSPOATIA Medan, 18 Januari 2023 jonan izin kerja Dengan “Pelaksanaan Pekerjaan Perbaikan Sipil & Arsitektur ‘Area Kantor Retail PT. Pertamina Patra Niaga.” ‘Adapun pekerjaan akan dimulai pada tanggal 16 Januari s/d 31 Januari 2023 dengan nama-nama pekerja yang melaksanakan pekerjaan sebagai berikut jabatan ~_| Keterangan/Uraian Ringkasan Pekerja: No Nama 7 1 Robby Zola | Safetyman | Renovasi Kantor Retail 2 Usman Pengawas/Mandor - Pembuatan Ruang sementara 2 T 3 Agustono ManPower Enviro 4 | Sugianto ManPower § | Suyanto Manpower | 5 | Hari Rahmat Manpower ‘ ikki Arlan Lubis, Manpower | 9 ‘andi Manpower | jo _| Rizky Ananda Manpower 11 uli Yanto Kurniawan Manpower 12 | M Idris Hasibuan Manpower 13__| ttham cs | Manpower ‘Adapun Ijin kerja yang kami ajukan meliputi ijin kerja dingin, Selanjutnya kami mohon bimbingan,arahan ‘serta pandangan mengenai system pelaksanaan pekerjaan agar sesusai dengan ketentutan yang berlaku dilingkungan kerja PT Pertamina Patra Niaga Demikian hal ini kami sampaikan,atas perhatian,kerjasama dan kepercayaan kami ucapkan terima kasih Medan, 18 Januari 2023 Pemohon izin PT.WITA SARANA ANUGERAH A.PT. wita SARANA ANUG CIVIL CONTRACTOR. LEVARANSIR. TRANSPORTIA Terlampir KTP Pekerja,Sebagai berikut €RAHPT. WITA SARANA ANUGERAH CIVIL CONTRACTOR. LEVARANSIR. TRANSPORTIA,NR Te ea cee o a |ANALISA KESELAMATAN KERJA area (J PERTAMINA |,UDUL PEKERJAAN : Pekerjaan Pembuatan Sokat Ruangan Sementara EX Retail dan Renovasi Kantor Retail ieee REGISTRATION BREAST ‘JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY REGISTRAS! AREAILOKAS! KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGOR! PELAKEANA NoMOR Perusahaan PT.WITA SARANA ANUGRAH Konvranter'Swakeola IREVisIKE-:0/ 1/2/97... (ingkar) Nama Personit ROBBY ZOLA oe NOIZIN KERJA Jabatan SAFETY MAN Covet yang idak sesuai 'ASSETIFACILITY OWNER EQUIPMENTIOBJECT TSA TEAM "TOOLBOX MEETING OUTLINE PEMILIK FASILITAS PERALATANOBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA ‘Asset Management to 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan) Usman 2: Sosialsasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitgas! PPE REGUIREMENTSIRECOMMENDATIONS 3, Rencana kerja harian [APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan | APD Standar* Pelindung Tangan [APD Pekerjaan i Aas Air 5. Melaporkan kondisi dan tndakan tidak aman selama bekesja pada PATUH + [] Peindung Pendengaran Pelindung Badan ‘APD Pekerjaan Ketinggian esis Pelindung Pemapasan Pelindung MataWejah Lainnya Roe | [7 J0B SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS | POTENTIAL CONSEQUENCES: WITIGATIONIACTION PLAN PERSON IN CHARGE TAHAPAN PEKERIAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASUTINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB, Tia Rosato [som [amnisvas -Yorpapar Cod 7 | GanpgvanFomaposon Paluhi Protokol Kesehatan (5 M) Terk do ore F-Lakukan OCU Sebelum memulai Bena Taare APD. Cones | Gunakan Masker dan Gan Sebap 4 jam Sekai sen trp Taceltaa Kenran PAdmnistasi Faeroe sonae tango tas oh poke pep F Patuhi Rambu ilu infas yang ade Giokasi SO [APD = ‘Menggunakan APD yg lengkap separ Safey Haim [Safety Shoes, safety gloves dan pakaian keya aby faa Minta banluan kan kera-apabla menggangKat mate ana Secara manual dan paadfh pengangkatan sesuai SOP pengangkatan manual —» jake ee fuel \ eoTse -Mengemudt Jersandung materiel yp berseresan { eens lon (27 Enviro) aoe Send aa ieee - Menggunakan APD yg Tengiap Soper Saleh ha a fEnvroment Tongan i au pokes ee Safely Shoes, Safely Goves dan pakaan tere - Soa ome Paluhi Rambu lal intas yang ada diokas. — a F area Kea jauh dan benda/material yg borseracan — - Minta bantuan rekan koja apabia menggangxat nals ma [secara menval dan pastkan pengangkatan sesuai SOP pengangkaian manual - Winta pengawasan TKIP selempatulk moblsas ATK dan Dokumen zs) Ream al ange La [admnistasi 7 i Fcaea naan ene [-pengurusan SKA Dngn 7 sake sen Tengen opt mae APO: 7 ersayat bends ir - Menggunakan APD yg lengkap Sepen sale helm Safety Shoes, Safely Goves dan pakaian kevo = igs Ferner Tage [ ——_ ‘Saat menggunakan tangga ikuti SOP 3 Poin! Jeontacts, quaker alat Keqa yg mast layak pakar fz aoe Pains ated [Mints bentuan recoe Kerja apabia menggangkat maleral “ane Kone yn secora manual dan pasikan pengangkatan sesuai SOP , ~ [pengengkaten manuel [Aine aetna Nok 7 Penaningen Goat ape [anger eporennea Paamnnievasl ZT Envig) [Goes Ragan Era -pengurusan SIKA Dingin Esekeje sera Tanger ep aT APD: esata jam - Menggunakan APD yg lengkap Seper salely ham [Safety Shoes, Safety Gloves dan pakaian heya saat menggunakan tangga ikuti SOP 3 Pomnt [contacts Minta bantuan rekan Kerja apabila menggangkat material [Secara manual dan pastikan pengangkatan sesuai SOP.+ = hate [paminstras Trombone cea ng aera [eergirosen SRA DIG t {Rueng ekeya send ereayat bends tam Jaro. I Fie rete Tensor coasters - Menggunaan APO yg enghap Seperate ha an Seley Shoes, Safe Goves don atau wens ira bantuan kan Kea aoabia menggarghal nate secara marval dan sashan pengangatansesun SO Sengangalan manual [merit baiuanrekan aja gualan ai ands Gas —c anh marindathan maioral pada ce yg trpasang Sedikenfevosi perndoror materi acs dan bet id = alanglaletyine aga dak dakses dh e301 9 luk berhepeningan mini pengawasan TIP Selonoat i pranasran Talo Tren oe Puang Reta) [cae Ragan Team Paravaar [ banaya lav Toray banda jam Coerguusan SHADga [Tertuh fo: Tpit Konsietng kabel F wengpunatan APD ye enian Sepe si Fer [eve ¥ [Safety Shoes, Safety Gloves dan pakaian kena hus SOP 3 Pont sora apabia menggunskan ga Tm [pies nox ‘OWOf kan tordahuly afus Nevik dan panel [-minta pengawasan TKIP/ANI tokrk uk pernolusan Kabel a galas kabel yg telah terputus dengan bak dan Denar| Cidera nngan [ Teraka: [-pengurusan SIKA Ong / Objek Kecl mernasuki mala |. Terepit [APo. Heath [-sesax pemafasan - Wenggunakan APD yg enghap Sepon sale ham [ Kebsngan as rai aki spn mala sey Stns, Soe, Gove congas iota - Getaran. [ Tertimpa materia [-gunakan earplug agar terhndar dari kebssingan [Envronment [ gangguan pendengaran F qunakan kaca mata afou face shield aga’ wash Tevindunge Kegatan perkanioran dar serpihan materiel bobokan [ DebuPartikel [-qurakan masker dan gant setiap 4 am sekal F Minta periinan ke pak terkatutk melaksanakan Kegalan [pembobokan agar tdak mengganggu akiitas perkaniovan 7. Pembongiaran Pembobokan Kami Lantai Safety. ‘(Rusng Reta) F Cidera rngan [Tere [aaron F Objek Kecii memasuki mata |. Teyjepit materal -pengurusan SKA Digs [Health [irtagsi mata akiGal seipihan material APO. Kebisingan gangguan pendengaran - Menggunakan APD yo lengkap Sepert safey helm | Getaran F sesak pernatasan Safety Shows. Saely Gloves dan pakaia te : Environment gunakan earplug agar tethindar dani kebsingan | Kegiatan perkantoran F gunakan kaca mata alau face shield agai wajah lerindung [dan serpinan material Bobokan qunakan masker dan ganii setiap 4 [am socal [ inspeksi peraiatan terdahulu masi ayak pakai atau tak | gunakan jack hammer secara bergantian menghindavi devs [punggung ‘Mina perjinan ke pihak terkai uik melaksanakan Kegalan eeAMRAN 1 Formule SA ‘Ta no 6-00207031002021-89 Revisl Ke ikannaan ———. gengurusan SHAD. (i Mengguraian APD yg wrgiaa Seoat way Te Satety Shows. Salty Gloves can pana [Ramin [engursan SHA leo. -enggunatan APO yg wngiae Sense Sates Shoes Sale Gloves san sara” a [ gunakan xaca mata slau face shed [dan serpnan matenal junakan asker dan nakan seallig Kase / [Tere | reneptrateral wisi mata aa Sra LAMPIRAN 1 — Formutir ISA ‘TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0 13, Pemasangan Tembox Baiubata (Ruang Retail Sate ‘Cidera ingan [ Objek Kec! memasuk mala [Tegan Paarinarasr pengurusan SKA Ogi APO. ‘Mengguratan APO yg ergiap Seoet) safe Ferm [Salty Shoes, Safety Goves can paxaran cena unakan masker dan ganti setap 4 jam sekai iunakan scafoiding layak pakai Gengan pondasi kau mamaia ck base % Mints as bias dengan ar bersnvmengair apabla ala dav anggotet fainnya terkena semen erika Teqept [kaki tertinpa material Bi Cidera ngan Objek kecil memasuk mata -Tenatun [aarinavast san SRA [APO menggunatan APD yg lenghap Sepa safely em [Salty Shoes, Satety Gloves can pakaias vers [ gunakan masker dan gant setap 4 am sekall [-gunakan scafoising layak pakai cengan pondasl Cau Terai jack base, , bias dengan ar Tainnya terkena semen Tater E ta tabu if apabila Rata oa 3 | Cidera angen [ Objek kecs memasuki mala Health [Tenax mr [kaki tertimpa matoral F iraasi mata/kult axibat serphan Mate [ganaguan pendengaran [Aaransivast [AP | tenggunakan APD yg kt ate nai Safety Shoes, Safety Gloves dan pakaian junakan masker dan gant setap 4) gunakan-kaca mata alau face siveld [dar serpihan material saat [-Inspeksi pevalatan terdahulu mast junakan earpug saat mera [dan gangguan penden SRA Dag - nm |-Getaran. Environment n perkantoran ‘sekall ar wayoh tering eramik kai atau Daa terhngar ran(Ruang Retail) Cisera Ringan_ ‘objek Kecil memasuk mala [Envronment [bau [sey ‘Cisera Ringer F objex kecil memasun mala [Gahan Km. [Envronment bau tersanding material ya be aeTaRor Terhvup bau lem) pips Tespapar cebu eveanding Matenal yo Baise Temhrup bau cat Tegalun Teelavaan herdavoan Tangan alo kan poke (eb peraitanrmarenar ah nade [APO ‘Nenggunakan APO yg engkap Sepert safely hain Safely Shoes, Safely Gloves dan pakown kena. area kena avn dari bendaimatev yg Derserakon rans junakan maskec debu dan ganiiselap 4 Jam sekal = ‘Onvott kan terdahulu kran ar saal penysmbungan ppa air fagar terivndar dari kebocoran ait [GET yengurwsan SIKA Dg APD. Tenggunaran APD yg fenghap Seped safety hem Salety Shoes, Safely Gloves dan paxaan key area keia au dan benda/matenal yg berserakor junakan masker dsbu dan gar selap 4 jam sexs Tayak pakai dengan pondasi kaki remakan unakan scaloiany ek base7 Tay (ue ik dleghe 2 Tp Soke doth Ramco Paluh Rambo lau Miss yang ada GvoKwSr [APO. Tenggunakan APD yg lengiap Soper Safety Het Safety Shoes. ealety loves dan paraian wena Minta bantuan rekan reya apabia menggangkal Matera) fsecara manual dan pasusae-pengangkatan sesvar SOPGT rormulie ISA ‘€.5026703100/2021-$9 Revisi ke-0 Pembersinan joka k Envroment ar debu res benda tajar housexeeping mp |= Deu Parke! [aarnistast junakan masker dan sarung tangan [-buangian sampah pada tempat sy SGA Metenee ee Te “1 Wapd wp ISA barter Senger pore hes ° ~)APD Starae eran gan Seley Hemet Mase 'S3x Ponders) Safety Cloves C oseakan a! Paka Kena: dan Safety Shows Tle Enron. 5 Supeme: Erg Konea Erprwrg Recayats A Kort ATA! APO At Peinurg On T PREPARED BY REVIEWED BY APPROVED BY DIBUAT OLEH JPERIKSA OLEH - DISETUJUI OLEH Name USR7 aq Nama. ate ham AT Nama: Mushiwe Pilg aylian Liatatan SAP HA paceten fetch) SO p88 IF ObeerlI CS /-—— / = / é . R / [Tanga Tangan & Tanggat Tanda Tangan & Tangaal) Tarfoa Tangan & Tanggal T