RSGM BAITURRAHMAH, ° = aa psoneat €) SRSULBARTYSRANTAH on | gg MANA + BAMBANG HUREAHYO RINGKASAN PULANG (DISCHARGE SUMMARY ) Tanggal masuk ‘Tanggal keluar/ | Diagnosa masuk | Indikasi rawat inap | Ruang rawakamar meninggal* ees forte ry | Neteay | tees wy set Pty} Dokter Penanggung Rawat tim dokter: [_|Tidak [_]¥a, Oleh: =| Jawab (DPJP) - adndms yer | Lede 2. dr. | 3.de, 4. dr. ANAMNESIS a Keluhan utama ene ae Riwayat Penyakit ne na taf iba | PEMERIKSAAN FISIK ail Keadaan umum dan Keadaan | GCS] Tekanan Nadi | Nafas | Suhu | Skala tanda-tanda vital umum Darah Nyer i Baile Con) [| 192770 mmbg| ge xmnt| zo xmnt 966 OC 6 Pemeriksaan fisik |Radiologi =v | ip ae | Lain-ain DIAGNOSA UTAMA (opee® 907 gh Code ICD-10 Kory DIAGNOSA SEKUNDER Code ICD-10 yeene where\ PTINDAKAN/PROSEDUR 1, el4&ped cote mses Code ICD-10 7 2 OLLIE SEOENEE 4 5 TI TINDARAN MEDS aan, DIRAWAT OBAT-OBAT mice SELAMA DIRAWAT fe pa Cepen 1 (beppea ) Danentarere CARA KELUAR RS Pulang atas persetujuan Meninggal Kabur Pulang atas permintaan sendiri | Rujukke........ KONDISI Keadaan | Tekanan Nadi | Nafas | Suhu | Skala SAAT PULANG umum CS Darah | Nyer i Bae Cory 15 [tte/gg MMB) gy MME] ro XM apg 6) y ‘atatan penting —_ - condisi saat ini) RENCANA Kontrol Dokter Hari/tanggal | Jam _ SELANJUTNYA. Kembali 1 dry, Anorer Peptic dunt * fp-7-+) | to.0@ 2. dr. 3. dr. 4. dr. 3. dr. Diet berets Te7Te Latihan Ain Edukasi aps beferha nolow Seyera kembali ke rumah sakit bila tenjadi: No. Nama Obat Dosis | Waktu Pemberian | Jumlah 1 Cesetms tee Zxe ve 2 (beeprepen Moe 2 Bae is- ae Os > pal 4 5 6 zi 8 9 10 BERKAS/HASIL 1 Kol tromk YANG DIBAWA. 2 Be! Parecamix 3 Vogl labor. 4 3 Padang, .. !!~ 0% 1623. _ Perawat Pihak Pasien fy Ce rent reeseres -) 6 ». eee ‘Tanda tangan dan nama jelas ‘Tanda tangan dan nama jelas