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Nivel de calidad del registro de las historias clnicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Beln de Trujillo de enero a junio de 2007
Level of quality of the filling of medical records of patients appendectomized in the Hospital Belen de Trujillo from January to June 2007

BOCANEGRA GARCA, Sylvia M.1; BOCANEGRA GARCA, Gisela E.2; ALVARADO CCERES, Vctor M.3

RESUMEN
Se investig el nivel de calidad del registro de las historias clnicas de hospitalizacin de 152 pacientes apendicectomizados en el Hospital Beln de Trujillo de enero a junio de 2007. Se emple el muestreo aleatorio simple para la seleccin de dichas historias; asimismo, se us un diseo retrospectivo, de corte transversal y de tipo descriptivo y una Ficha de Verificacin de Calidad de las mismas, elaborada en base a la Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica, a fin de determinar el nivel de calidad tanto del registro de los tems inherentes a los formatos como de los atributos generales de las historias clnicas. El nivel de calidad del registro de stas se determin en base a los puntajes de los formatos y atributos de las mismas. Se hall que los 18 formatos y los 5 atributos generales evaluados registraron algn grado de deficiencia en su llenado y que el porcentaje de los puntajes totales fluctu entre 47,16 y 69,32 en 149 historias y entre 70,23 y 71,25 en 3 de ellas. Se concluye que el nivel de calidad del registro de la mayor parte de los tems de la mayora de los formatos de las historias clnicas de hospitalizacin de los pacientes antes sealados es deficiente; asimismo, que el nivel de calidad del registro de la mayora de las mencionadas historias es regular y que el de las restantes es bueno, debiendo actualizarse los formatos de la historia clnica de hospitalizacin y ejecutarse la auditora mdica como procedimiento de rutina. Palabras claves: Control de calidad, auditora mdica, historia clnica, control de formatos y registros

ABSTRACT
The quality level of filling on medical records of hospitalization of 152 patients appendectomized in the Hospital Belen de Trujillo was studied from January to June 2007. A simple random sampling for the selection of the medical records was used; also, it was used a retrospective design, of cross section and descriptive type, and a Card of Verification of Quality of the Medical Records, elaborated on the basis of the "Technical Regulation of Health for the Medical Record Management ", in order to determine the level of quality of both the registration of items inherent to the forms and the general attributes of the medical records. The level of quality of the filling of such records was determined on the basis of the scores of their forms and attributes. It was found that the 18 evaluated forms and the 5 general attributes registered some degree of filling deficiency and that the percentage of the total scores fluctuated between 47,16 and 69,32 in 149 medical records and between 70,23 and 71,25 in 3 medical records. It is concluded that the quality level of filling of most items of most forms of medical records of above mentioned patients is deficient; also, that the quality level of filling of most such medical records is regular and the others is good, suggesting to update the forms of the medical record of hospitalization and to execute the medical audit like routine procedure. Key words: Quality control, medical audit, medical records, forms and records control

1 Mdico Cirujana. Magster en Salud Pblica, UNT. e-mail: sylviamagali@hotmail.com 2 Mdico Cirujana. Alumna de la Maestra en Salud Pblica, UNT. e-mail: giselabocanegra@hotmail.com 3 Mdico Cirujano. Magster y docente de la Maestra en Salud Pblica, UNT. e-mail: vitoralvarado@yahoo.com

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INTRODUCCIN
La calidad de los servicios, en particular, de la atencin sanitaria, es una antigua preocupacin para los profesionales de este campo, tiene sus primeros antecedentes hace 100 aos, cuando Nightingale evalu la calidad de la atencin e introdujo las primeras normas que produjeron una notable reduccin de los ndices de mortalidad en hospitales militares (1). Los mdicos, consciente o inconscientemente, tienen especial preocupacin por la calidad de la asistencia que prestan a sus pacientes a travs del acto mdico (2). ste comprende los actos de prevencin, promocin, diagnstico, teraputica y pronstico en la atencin integral de pacientes, as como los que se deriven directamente de stos (3). La mejora de la calidad de la asistencia sanitaria y del acto mdico en especial, se ha convertido en el principal objetivo de los sistemas sanitarios modernos y de los profesionales de la salud, lo que implica asumir un proceso continuo y autocrtico de evaluacin, con el fin de identificar problemas y oportunidades de mejora de los cuidados prestados (4,5). Al logro de tal objetivo puede contribuir, indudablemente, la auditora mdica (6,7). Un instrumento inherente a la atencin mdica, sujeto a auditora, es la historia clnica. Es el documento mdico legal, en el que se registra en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata los datos de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin que el mdico u otros profesionales brindan al paciente (8). Es un instrumento privado que, adems, debe llevarse con criterios de unidad e integracin en cada institucin asistencial para que permita el mejor y ms oportuno conocimiento y anlisis por los facultativos en cada proceso asistencial del estado de salud del paciente (9). La cantidad y calidad de lo registrado en l debe informar sobre la calidad de aquel acto mdico (10). Se han realizado algunas investigaciones sobre la calidad de las historias clnicas en diferentes contextos socioculturales (11, 12, 13), respecto al registro de los datos (14, 15, 16) y en relacin con la propuesta de algn tipo de metodologa para la evaluacin de los registros (17). En el Per, las preocupaciones sobre la calidad de la historia clnica se iniciaron en 1991 en el Hospital Almenara de Lima, la Ley General de Salud de 1997 estableci la necesidad de que el acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficiente, que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado (18). Algunos estudios realizados en este pas, han mostrado una deficiente calidad del registro de datos de las historias clnicas de atencin ambulatoria de pacientes en un centro mdico de EsSalud de Coishco (19), en un hospital general de Lima (20) y en 4 hospitales de los departamentos de Amazonas, Lambayeque, Junn e Ica (21), establecindose en todos ellos que la calidad de las mismas fue mayormente regular. Cabe destacar que la Ley General de Salud, desde su promulgacin, no ha dado mayor precisin acerca del contenido mnimo de la historia clnica, ni establecido disposiciones concretas acerca de su elaboracin, permitindose de este modo la asimetra observada en cuanto a los formatos en los diferentes servicios y/u hospitales existentes (22). Ante esta situacin, el Ministerio de Salud (8) elabor la Norma Tcnica de la Historia Clnica en los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado, aprobada el 27 de julio de 2004, la cual buscaba establecer las normas y procedimientos para la administracin y gestin de la historia clnica y estandarizar su contenido bsico para un apropiado registro de la atencin del paciente. A fin de fortalecer la calidad de atencin en los establecimientos de salud y proteger los intereses legales de los usuarios y del personal de salud, la norma antes citada fue actualizada a travs de la Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica aprobada el 28 de junio de 2006 (3). En sta se precisan y describen los formatos bsicos y especiales, as como ciertos aspectos en cuanto al proceso tcnico asistencial y a la evaluacin tcnica de la historia clnica. Segn los antecedentes sealados se han realizado muy pocos estudios a nivel nacional, relacionados a la calidad de las historias clnicas, los cuales no incluyeron al departamento de La Libertad y no tomaron en cuenta las disposiciones de las dos normas tcnicas antes citadas; se desconoce, por tanto, en qu direccin y medida viene variando la calidad de tales historias. Tampoco se conoce estudio alguno realizado en nuestro pas y, en particular, en nuestro medio, sobre la calidad de llenado de las historias clnicas de pacientes hospitalizados por apendicitis, que constituye una de las patologas quirrgicas ms frecuentes. Por tanto, se plante el presente trabajo con el propsito de determinar el nivel de calidad del registro de las historias clnicas de hospitalizacin de pacientes apendicectomizados en el Hospital Beln de Trujillo, de enero a junio de 2007.

MATERIAL Y MTODOS
Muestra: La muestra estuvo constituida por 152 historias clnicas de hospitalizacin de los pacientes apendicectomizados en el Hospital Beln de Trujillo de enero a junio de 2007, considerndose los siguientes criterios: De inclusin: Historias clnicas de hospitalizacin de pacientes de ambos sexos, sometidos a apendicectoma, durante el perodo de enero a junio de 2007, pertenecientes al Servicio de Ciruga General del Hospital Beln de Trujillo.

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De exclusin: Historias clnicas de pacientes que hayan sido sometidos adems a otro tipo de i n t e r ve n c i n q u i r r g i c a o s o m e t i d o s a apendicectoma en un periodo anterior al del estudio o pertenecientes a otros servicios mdicos del mismo Hospital; Historias clnicas de hospitalizacin que estn en procesos medicolegales o solicitadas para informes mdicos o auditoria mdica; Historias clnicas de pacientes apendicectomizados fugados antes del alta; Historias clnicas de pacientes apendicectomizados, que estn aun en hospitalizacin, que no se encuentren dentro de los ambientes de archivos clnicos o que no comprendan el perodo descrito. Para la seleccin mensual de las unidades de anlisis se us el muestreo aleatorio simple, tomndose en cuenta el nmero de historias para el perodo de estudio, el nmero de historias del correspondiente mes y el tamao de la muestra. Instrumento de recoleccin de datos Para este estudio se elabor una Ficha de Verificacin de Calidad de las Historias Clnicas de Pacientes Apendicectomizados, que const de 3 partes referidas a los formatos especficos en hospitalizacin, a los formatos especiales y a los atributos generales de la historia clnica, respectivamente. Para cada parte se tom en cuenta los tems establecidos en la Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica, de junio del 2006 por el Ministerio de Salud (3). Previamente, la referida Ficha fue validada en cuanto a su estructura y aplicabilidad. En relacin al primer aspecto, se solicit la opinin de dos mdicos del rea de Ciruga General, respecto a la pertinencia de los formatos considerados y a la formulacin de los tems de cada uno de stos, implementndose las recomendaciones sugeridas. En relacin al segundo aspecto, la Ficha en mencin se us en la recoleccin de datos de 10 historias clnicas no comprendidas en el estudio, para

verificar la coherencia y compatibilidad entre la estructura de la primera y la informacin de las segundas. Diseo de investigacin: Se emple un diseo retrospectivo, no experimental, de corte transversal y de tipo descriptivo. Procedimientos para la recoleccin de datos: En primer lugar, se gestion, coordin y cont con el permiso del Hospital Beln de Trujillo. Luego, se seleccion las historias clnicas de hospitalizacin de pacientes apendicectomizados del Servicio de Ciruga General del mencionado Hospital, verificndose en stas el cumplimiento y calidad de llenado de los tems previstos, segn la norma, en los formatos especficos y especiales, as como registrndose la informacin pertinente en las Fichas de Verificacin. Por ltimo se anot el puntaje parcial respectivo al final de la informacin sobre cada formato y sobre los atributos generales de la historia clnica, registrada en la precitada Ficha, y el puntaje total obtenido al final de sta, en base a un mximo de 440 puntos. El puntaje total sirvi para determinar, en trminos porcentuales, el nivel de calidad de la correspondiente historia, en base a los siguientes criterios: Excelente, si el porcentaje total obtenido es mayor o igual a 90%; Bueno, si el porcentaje total obtenido est entre menos de 90 y 70; Regular, si el porcentaje total obtenido est entre menos de 70 y 40; Malo, si el porcentaje total obtenido es menor de 40. Anlisis de los datos: Para determinar los nmeros mnimo y mximo, ms el promedio de los tems debidamente registrados en cada formato, as como los porcentajes mnimo, mximo y promedio, ms la desviacin estndar de los puntajes de las historias clnicas, se utiliz el paquete estadstico SPSS, versin 15.0.

RESULTADOS
El presente estudio muestra, en primer lugar, que 6 de los 10 tems previstos en el Formato de Anamnesis presentaron un adecuado registro de los datos en la mayora de las historias. Los tems mejor llenados fueron los signos y sntomas principales y el curso de la enfermedad, cuyos datos estuvieron completos y concordantes en el 98,7% y 98,0% de las historias, respectivamente; entre los tems ms deficientemente llenados, figuran el relato de la enfermedad que estuvo incompleto o no concordante en el 99,3% de las historias y los antecedentes personales, que se hallaron incompletos entre el 87,5% y el 100% de las mismas. En cuanto al Formato de Examen Clnico, 2 de los 3 tems previstos mostraron un deficiente registro en la mayora de las historias; el tem ms deficientemente llenado fue el examen clnico, cuyo registro estuvo incompleto en el 97,4% de las mismas, mientras que el mejor llenado fue el referente a las funciones vitales (67,8%). De los 3 tems referentes al Formato de Diagnstico, slo el definitivo fue registrado adecuadamente en la mayora de las historias; en cambio, los datos sobre el diagnstico presuntivo fueron incompletos o no concordantes con el CIE-10 en el 85,5% de las historias, y la firma, sello y colegiatura del mdico estuvo ausente en el 95,4% de ellas. Respecto al Formato de Tratamiento, 6 de los 7 tems tuvieron un adecuado llenado, as, la dieta se registr en el 100%, la presentacin de medicamentos fue adecuada en el 97,4% y la informacin sobre frecuencia de su administracin fue completa en el 100% de stas. Slo la firma, sello y colegiatura del mdico fue el tem deficientemente registrado, hallndosele incompleto en el 98% de ellas. En el Formato de Plan de Trabajo, los 3 tems no presentaron

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informacin alguna en la mayora de las historias, en especial, en cuanto a exmenes de ayuda diagnstica, que estuvo ausente. De otro lado, 5 de los 7 tems del Formato de Evolucin mostraron deficiente llenado. En relacin al Formato de Epicrisis, los 17 tems estuvieron bien llenados. E n c u a n t o a l F o r m a t o d e Identificacin/Filiacin, 12 de 18 tems presentaron deficiencias de llenado. En relacin al Formato de Notas de Enfermera, 7 de 9 tems fueron inadecuadamente registrados, en especial, las funciones biolgicas y el estado general, para quienes no se present informacin en el 99,3% y 100% de ellas, respectivamente. Las nicas excepciones fueron el registro completo de la fecha y hora de ingreso del paciente en el 80,3% de las historias y el registro explcito del tratamiento aplicado en el 91,4% de ellas. Contrariamente, 4 de 7 tems de la Hoja de Control de Medicamentos fueron adecuadamente registrados en la mayora de las historias. Respecto a los 4 tems del Formato de Grfica de Signos Vitales, el nmero de historia clnica no se registr en el 58,6% de ellas y los datos sobre el servicio y nmero de cama y sobre los signos vitales del paciente estuvieron incompletos en el 94,1% y 75,0% de las mismas, respectivamente. De los 12 tems del Formato de Interconsulta, 9 se hallaron adecuadamente registrados, cuando menos, en la mayora de 7 historias encontradas. En relacin al Formato de Reporte Operatorio, 10 de 16 tems se hallaron deficientemente registrados, en especial, el tiempo operatorio y las complicaciones durante la ciruga que estuvieron ausentes en el 100% de ellas y los nombres y apellidos del anestesilogo e instrumentista que estuvieron incompletos en el 99,3%. En la Hoja de Anestesia, 10 de los 16 tems previstos se encontraron adecuadamente registrados. En la Hoja Postanestsica, 6 de los 11 tems consignados se hallaron adecuadamente registrados, en particular, la informacin sobre condicin de egreso que estuvo presente en el 96,1% de las historias y sobre grfica de monitoreo de funciones vitales que fue completa en el 98,7% de las mismas. De otro lado, 7 de los 12 tems previstos en el Formato de Diagnstico por Imgenes fueron adecuadamente registrados en la mayora de slo 12 historias con el respectivo formato, destacndose que los nombres, apellidos, edad y sexo del paciente, previstos en la solicitud,

se llenaron de manera completa en el 100% de las historias. Respecto a los 13 tems consignados en el Formato de Anatoma Patolgica, stos no fueron llenados en el 56,6%, siendo el nmero de historia clnica, servicio y nmero de cama, as como la fecha y hora de toma de muestra los tems carentes de datos en el 100% de ellas. De los 10 tems previstos para el Formato de Consentimiento Informado, en ste no se consign la identificacin estndar del establecimiento de salud, el nmero de historia clnica, la descripcin sencilla de la intervencin quirrgica, la firma, sello y colegiatura del responsable de la intervencin y el espacio para la revocatoria del consentimiento informado; entre los tems consignados, los nombres y apellidos del paciente y su conformidad estuvieron completos en el 83,5% y 82,8% de las historias, respectivamente y la informacin sobre los riesgos reales y potenciales de la intervencin se registr en el 100% de ellas. Tambin cabe sealar que este formato falt en 11 (7,24%) de las historias revisadas. En relacin a los Atributos Generales de las Historias Clnicas, la totalidad de ellas fueron parcialmente legibles y sus formatos siempre estuvieron incorrectamente ordenados despus del egreso, sus hojas no siempre estuvieron identificadas adecuadamente (99,3%), la correccin de errores fue mayormente inadecuada (95,4%) y las anotaciones de internos y otros mayormente nunca estuvieron debidamente refrendadas (62,5%). De todos los formatos considerados, la Tabla 1 muestra que el Formato de Tratamiento mostr la mayor razn del promedio de tems bien llenados al nmero de tems comprendidos (0,851), siendo el valor mnimo 5 y el mximo 7 de tems adecuadamente llenados muy prximo e igual al nmero total de tems de tal formato, en tanto que el Formato de Anatoma Patolgica mostr la menor razn (0,143). Finalmente, se hall que el nivel de calidad de las historias clnicas fue regular en un 98% y buena en un 2% (Tabla 2), destacndose que el porcentaje promedio de los puntajes de las historias de nivel regular (62,14%) estuvo prximo al porcentaje mximo de los puntajes de este nivel (<70%), mientras que el porcentaje promedio de los puntajes de las historias de nivel bueno (70,64%) estuvo muy cerca del porcentaje mnimo de los puntajes de este nivel (70%).

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Tabla 1. Nivel de calidad del registro de los formatos especficos y especiales de las historias clnicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Beln de Trujillo
Formatos estudiados Anamnesis Examen Clnico Diagnstico Tratamiento Plan de Trabajo Evolucin Epicrisis Filiacin Notas de Enfermera Control de Medicamentos Grfica de Signos Vitales Interconsulta* Reporte Operatorio Hoja de Anestesia Hoja Postanestsica Diagnstico por Imgenes ** Anatoma Patolgica Consentimiento Informado N de tems Nmn. Nmx. Promedio de Razn Comprendidos de tems bien tems bien PIBLL / NIC (NIC) llenados llenados (PIBLL) 10 3 3 7 3 7 17 18 9 7 4 12 16 16 11 12 13 10 1-7 0-3 0-2 5-7 0-2 0-5 7 - 17 2-8 0-4 0-5 03 5 - 12 38 0 - 14 07 58 05 05 5,09 0,74 0,71 5,96 0,88 2,11 14,07 5,91 2,04 3,86 1,55 8,43 6,16 10,30 5,96 6,33 1,86 3,83 0,509 0,247 0,237 0,851 0,293 0,301 0,828 0,328 0,227 0,551 0,388 0,703 0,385 0,644 0,542 0,528 0,143 0,383

* Valores basados en un total de 7 historias clnicas aplicables. ** Valores basados en un total de 12 historias clnicas aplicables.

Tabla 2. Nivel de calidad de las historias clnicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Beln de Trujillo.
Historias clnicas Examinadas N (%) 3 149 ( 2,0 ) (98,0 ) %mn. %mx. de los puntajes hallados 70,23 71,25 47,16 69,32 % Promedio Desv. Est. de los puntajes hallados 70,64 0,537 62,14 3,527 Nivel de calidad* Bueno Regular

* El rango porcentual de los niveles establecidos en base al mximo de 440 puntos fue: Bueno = <90 70; Regular = <70 40

DISCUSIN
Es necesario destacar que, hasta donde se conoce de la revisin bibliogrfica efectuada, la Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica (3), que sirvi de base para evaluar la calidad del registro de las historias aqu revisadas, es tomada en cuenta por primera vez en estudios de esta naturaleza. Cabe remarcar que algunos tems establecidos segn la norma antes sealada no estaban consignados o estaban incompletamente consignados en los formatos de las historias revisadas. As por ejemplo, la firma, sello y colegiatura del profesional que brinda el servicio debe consignarse en varios formatos; sin embargo, en unos se solicitaba slo la firma y en otros, el nombre y la firma o la firma y colegiatura. Obviamente, estos hechos constituyen razn de peso del elevado porcentaje de registro incompleto de este tem y, en adicin a otras deficiencias advertidas, ameritan una actualizacin de la estructura de las historias de hospitalizacin. Un primer formato examinado correspondi a la Anamnesis, establecindose que todos sus tems mostraban algn grado de deficiencia en su llenado, pero que la mayor parte de ellos se hallaban adecuadamente registrados en la mayora de las historias. La ausencia o escasez de historias con registro completo de los antecedentes personales y el registro completo de los antecedentes familiares en la mayora de ellas,

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contrasta con lo observado en Espaa, concretamente en un establecimiento de salud de Granada (14) y de Murcia (23). De otro lado, los altos ndices de buena calidad de registro de los signos y sntomas principales y de la forma de inicio de la enfermedad, observados en este trabajo, contrastan respectivamente, con aquellos hallados en un estudio realizado en Coishco (19). En otros dos trabajos nacionales (20, 21) fueron hallados resultados parecidos al nuestro, en cuanto al registro de los signos y sntomas principales o motivo de la consulta y en uno de ellos (21) se encontr, adems, cifras algo superiores en cuanto a la ausencia de los antecedentes personales y muy superiores en cuanto a la ausencia de registro de los antecedentes familiares y las funciones biolgicas. Al margen de estos hechos, cabe destacar el elevado registro incompleto del relato de la enfermedad y de los antecedentes personales, que son aspectos esenciales e importantes de la Anamnesis. En especial, debe sealarse que el primer hallazgo podra generar un retraso o error en el diagnstico y subsiguiente tratamiento del paciente, una mayor estancia hospitalaria o, en el peor de los casos, complicaciones que pondran en riesgo la vida del paciente y que acarrearan problemas medicolegales en contra del hospital y sus profesionales de la salud. En relacin al reporte del Examen Clnico, tambin se observ que los tres tems comprendidos mostraban algn grado de deficiencia en su llenado, pero que la mayor parte de ellos presentaban un registro incompleto de los datos en la mayora de las historias. Las cifras aqu halladas son superiores a las reportadas en otros estudios nacionales en relacin al registro completo de las funciones vitales (19, 21) y de las condiciones clnicas generales (19) y en cuanto al registro incompleto de ambos tems (19). Cabe mencionar que la ausencia de registro o el registro incompleto de las funciones vitales, que se observ en el 32,2% de las historias, podra conllevar al desconocimiento del estado hemodinmico del paciente y a una incertidumbre sobre como se encontr ste antes de la ciruga o si present algn signo de importancia clnica que haga peligrar su vida, con las implicancias medicolegales ya sealadas. Respecto al Diagnstico, debe sealarse que no existi formato especfico o parte diferenciada en la historia para este fin, como lo dispone la norma vigente (3), con la consiguiente responsabilidad de las autoridades hospitalarias; en su lugar se consider el diagnstico presuntivo y las referencias sobre el mdico que aparecan como parte del Formato de Examen Clnico y el diagnstico definitivo que apareci en el Formato de Identificacin, observndose que la mayora de los tems comprendidos mostraron un deficiente llenado en la mayora de las historias. Merece destacarse que se consider ausente la firma, sello y colegiatura del mdico por aparecer slo el apellido que, a su vez, no corresponda al mdico

que brind la atencin sino al interno de medicina, lo cual dificultara la identificacin del titular del acto y evidenciara su responsabilidad. De otro lado, los hallazgos aqu efectuados no pueden ser comparados con los de otros, porque en ellos no se ha realizado el examen de los tems en la forma prevista en el presente trabajo. En cuanto al Tratamiento, sealado en el Formato de Indicaciones Mdicas, se puede concluir que la mayora de los tems presentaron un adecuado llenado en todas o casi todas las historias. Probablemente, ello se debi al amplio dominio que tiene el mdico sobre la informacin requerida en cada tem. Una comparacin de los resultados sobre este aspecto slo es posible en cuanto a la presentacin adecuada de medicamentos, esto es, por su denominacin comn internacional, cuyo porcentaje fue relativamente superior a las cifras reportadas en algunos estudios realizados en Espaa (24), Brasil (25) y Per (20, 26). Contrariamente, todos los tems concernientes al Plan de Trabajo mostraron ausencia de registro de datos en la mayora de las historias, debiendo destacarse que las descripciones sobre l, cuando las hubo, se presentaron muy concisa e incompletamente, al final del Formato de Examen Clnico y no en formato especfico, que obligue explcitamente a su registro. Ello genera desconocimiento y, en alguna medida, retraso en la atencin del paciente. Respecto al registro del Plan de Trabajo, slo se hall que los exmenes de ayuda diagnstica fueron completos y oportunos en el 94,8% y no se consignaron en el 4,4% de las historias (19), lo cual difiere notoriamente del 0% y 93,4%, respectivamente, hallados en este trabajo. Respecto a los tems del Formato de Evolucin, consignados mayormente en el Formato de Evolucin Mdica y Tratamiento y en otras ocasiones en el Formato de Indicaciones Mdicas o en el de Notas de Enfermera, se hall que en su mayora presentaron deficiencias en su llenado, cuando menos, en la mayora de las historias. Cabe destacar la ausencia de informacin en todas las historias sobre verificacin del tratamiento y la dieta, lo cual probablemente se debi a la falta de exigencia o de inters para registrar este tem que, eventualmente podra afectar la recuperacin y permanencia hospitalaria del paciente en la forma previsible. Como dato comparativo slo puede sealarse que el registro incompleto del plan de trabajo fue notoriamente inferior a lo hallado en Lima (27). En relacin al Formato de Epicrisis, pudo advertirse el registro adecuado de todos sus tems, cuando menos, en la mayora de las historias. Merece destacarse el alto nivel de calidad de registro de los resmenes, que constituyen variables importantes del formato, lo cual permite una informacin panormica apropiada sobre el paciente durante su hospitalizacin y genera una buena impresin inicial sobre la calidad de la atencin mdica brindada. Lamentablemente, no se hall informacin alguna en la literatura revisada

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sobre la calidad de registro de los tems de este formato. E n c u a n t o a l F o r m a t o d e Identificacin/Filiacin, la mayora de los tems presentaron deficiencias de llenado, cuando menos, en la mayora de las historias. En parte, esta situacin puede explicarse en el hecho que las historias contienen uno de dos formatos diferentes de Identificacin, que depende de la va de ingreso del paciente a hospitalizacin (Emergencia o Consulta Externa). Ambos formatos no consignan varios tems comunes; por ello, la ausencia de informacin sobre stos fue del 100%. Mas an, ambos formatos no consignan algunos otros tems que difieren entre ellos; por ello, la falta de informacin sobre stos fue elevada (entre 62,5% y 98,7%). Las omisiones advertidas, particularmente sobre la religin y grado de instruccin del paciente, los datos del acompaante o responsable y el nmero de seguro, podran dar lugar a limitaciones relacionadas al manejo del paciente y, en cierta medida, a las responsabilidades del hospital. En relacin al Formato de Notas de Enfermera, la mayora de los tems fueron inadecuadamente registrados, al menos, en la mayora de las historias. Concretamente, la elevada ausencia de datos o de datos incompletos se debera a la falta de instrucciones sobre lo que debe registrarse en el mencionado formato; de otro lado, las anotaciones infrecuentes o muy escuetas sobre nota de ingreso y evoluciones durante la hospitalizacin se deberan, segn el personal responsable del registro, a la falta de tiempo ante la gran cantidad de pacientes, no obstante ser conscientes de la deficiencia cometida. Al parecer, la baja calidad de las Notas de Enfermera, tambin observado en otro estudio (28), podra tener un impacto negativo sobre el adecuado cuidado del paciente. Contrariamente, la mayora de tems de la Hoja de Control de Medicamentos, llamada Hoja de Kardex en el material estudiado, estaban adecuadamente registrados en la mayora de las historias. Un aspecto, que podra ocasionar errores o retrasos en el tratamiento farmacolgico del paciente, fue el registro incompleto de la denominacin estndar abreviada del producto, an en trminos de denominacin comn internacional, forma farmacutica y concentracin, siendo la segunda de ellas la ms infringida. Otro aspecto, que dificultara la identificacin del profesional responsable con la subsiguiente responsabilidad, se refiere a la ausencia de firma, sello y colegiatura de la enfermera, debido a la falta de su solicitud. Respecto al Formato de Grfica de Signos Vitales o Grfica Clnica segn las historias examinadas, la mayora de los tems consignados mostraron deficiencias de llenado. En particular, el alto ndice de historias con registro incompleto de los signos vitales del paciente se debi, mayormente, a la falta de registro o al registro discontinuo de los mismos, mas no tanto de la temperatura por ser sta un parmetro importante

en la evolucin del paciente desde su hospitalizacin. De cualquier forma, esta situacin pondra en evidencia el tipo de cuidado que el personal responsable brinda al paciente y dara lugar al desconocimiento sobre la evolucin clnica de ste y a su inadecuado manejo y tratamiento. De las pocas historias que incluyeron Formato de Interconsulta, se advierte que la mayor parte de los tems investigados se hallaron adecuadamente registrados, cuando menos, en la mayora de ellas, no obstante que aproximadamente la mitad de ellos no estaban explcitamente referidos en los formatos revisados. Merece destacarse que, el notorio porcentaje de registro incompleto de la fecha y hora de la solicitud y de la respuesta, as como de la firma, sello, cargo y colegiatura del solicitante de la interconsulta y del que la atiende, podra generar, en el primer caso, retrasos o incertidumbre y hasta evasin de responsabilidad en la atencin oportuna del paciente y, en el segundo caso, constituir actos de negligencia con implicancias legales. Resultados parecidos a los de este trabajo han sido referidos en la literatura (29) en cuanto al motivo de consulta y al diagnstico de sospecha. En relacin al Reporte Operatorio, la mayora de los tems se hallaron no registrados o incompletamente registrados, cuando menos, en la mayora de las historias. Otra vez, esta situacin puede explicarse, en gran medida, por la ausencia, consignacin incompleta e imprecisin de los tems en el formato de las historias revisadas. De particular preocupacin resulta la ausencia de registro y el registro impreciso de los mismos por las implicancias legales que podran acarrear, al desconocerse las condiciones, resultados y decisiones relacionadas al acto operatorio y la identidad completa del personal que intervino en el referido acto. A diferencia de lo hallado sobre el formato anterior, la mayora de los tems considerados en la Hoja de Anestesia se encontraron adecuadamente registrados en la mayor parte de las historias. Cabe destacar, sin embargo, la omisin total de registro del balance hdrico, en cuyo reemplazo se solicitaba registrar el total de fluidos y se anotaba el volumen total de fluido administrado durante la operacin o el volumen sobrante de fluido del ltimo frasco empleado. La falta de consignacin de este registro y el alto porcentaje de omisin de registro del estado vital y clnico del paciente, as como el registro incompleto de la medicacin, podran dificultar la evaluacin y el deslinde de responsabilidades en el caso de complicaciones durante el intraoperatorio o un adecuado manejo postoperatorio del paciente. Del mismo modo, la mayor parte de los tems consignados en la Hoja Postanestsica se hallaron adecuadamente registrados en la mayora de las historias. Cabe destacar, sin embargo, la ausencia de registro de la condicin de ingreso a recuperacin, por no consignarse este tem en el formato de las historias revisadas, lo que constituira una negligencia del responsable de su

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Bocanegra S, Bocanegra G, Alvarado V.

omisin, en tanto que el registro incompleto de las anotaciones de la evolucin conllevara no solo a la misma falta, sino que adems dificultara la adopcin de acciones adecuadas a favor del paciente durante el perodo postoperatorio; de otro lado, el registro del balance hdrico fue bajo (36,8%), pero muy superior al 0% hallado al evaluar la Hoja de Anestesia, debido a que, esta vez, el mencionado tem s estuvo consignado. Similarmente, de las pocas historias que incluyeron Formato de Diagnstico por Imgenes, se observ que la mayor parte de los tems investigados se hallaron adecuadamente registrados, cuando menos, en la mayora de ellas. En este caso, debe comentarse que los nombres y apellidos, edad y sexo del paciente, as como el nmero de historia clnica, servicio y nmero de cama, deben registrarse tanto en la solicitud como en el informe, segn la norma vigente, pero en el formato de las historias revisadas cada tem se registraba slo en una de tales secciones, probablemente para evitar innecesaria duplicidad de la informacin, dando lugar a su evaluacin slo en una de ellas. Cabe destacar, sin embargo, que la descripcin de hallazgos y diagnstico, que constituye parte medular del formato, se hizo en todas las historias, contribuyendo a una mejor calidad del servicio a favor del paciente. En relacin al Formato de Anatoma Patolgica, todos los tems que debieron consignarse no fueron debidamente llenados en la mayora de las historias. En primer lugar, el formato que apareci en las historias correspondi al Informe remitido por el servicio de Patologa, el cual transcriba parcialmente los registros de la solicitud remitida al mencionado servicio. En segundo lugar, el 56,6% de las historias revisadas no cont con formato alguno, luego de dos meses posteriores a la operacin, razn por la cual no se registr en ellas informacin alguna sobre los tems previstos. Por tanto, ambas situaciones podran acarrear responsabilidad ante dificultades o controversias que pudieran suscitarse. Similarmente, la mayora de los tems propios del Formato de Consentimiento Informado no se registraron, cuando menos, en la mayor parte de las historias, en parte, por no incluirse algunos de ellos en ste. La ausencia significativa del nombre y apellidos del paciente, as como del nombre y descripcin de la ciruga a realizar, entre otras omisiones, podran ser de alguna consecuencia legal adversa para la institucin y el personal de salud involucrado, al no precisarse para quin y para qu se dio el consentimiento. sta podra ser an ms grave en aquellos casos en que el formato no es hallado en la historia o el consentimiento no fue dado por el paciente. En particular, la omisin de la firma del mdico, el tipo de intervencin y la firma del paciente, tambin han sido halladas en otros estudios hechos en Espaa (30) y Uruguay

(31), aun cuando las cifras fueron notablemente inferiores a las encontradas en el presente trabajo. Sin embargo, en este estudio el porcentaje de omisin del formato fue ostensiblemente inferior a lo hallado en los trabajos antes referidos, revelando un menor descuido en el cumplimiento de tal exigencia. Otro hecho preocupante es la baja calidad de los atributos generales de las historias evaluadas, por no sujetarse a las disposiciones oficiales (3). En particular, la legibilidad es el atributo que ms ha concitado la atencin en otros estudios, por afectar la calidad y el valor de tales documentos (13, 17, 32, 33). As, el uso excesivo y extendido de abreviaturas, signos, smbolos y seales fue expresamente advertido en un estudio efectuado en Venezuela (33), siendo tambin las primeras las de uso habitual en las historias revisadas en el presente estudio. De todos los formatos revisados se advierte que el referente a Tratamiento mostr el ms alto nivel de calidad de registro, evidencia que se apoya en la mayor razn del promedio de tems bien llenados al nmero de tems comprendidos (0,851); contrariamente, el formato de Anatoma Patolgica mostr el menor nivel de calidad, en atencin a la menor razn (0,143) (Tabla 1). En tal comparacin no se incluy a la Hoja Preanestsica, la Hoja de Balance Hidroelectroltico y el Formato de Retiro Voluntario, no aplicables en estas historias por razones justificadas que ameritaron su calificacin con el mximo puntaje; tampoco se incluy a la Orden de Intervencin Quirrgica o Solicitud de Sala de Operaciones, calificada con el mnimo puntaje, por no ser archivada en la historia correspondiente. Desafortunadamente, los resultados sobre este asunto no pueden compararse con otros, por no haberse encontrado estudio alguno sobre calidad de los formatos similares a los aqu revisados. Finalmente, se hall que el nivel de calidad de una amplia mayora de historias clnicas es regular y slo de muy pocas, buena (Tabla 2). En un estudio realizado en Lima (27), tambin se encontr que el nivel de calidad de las historias fue abrumadoramente regular y slo bueno y muy bueno en algunas y en otro trabajo realizado en Coishco-Ancash (19), los niveles hallados fueron bueno, regular y malo; en general, estos resultados son coincidentes con los hallazgos del presente estudio, en cuanto al nivel de calidad predominante y parecidos, en cuanto a porcentajes promedios de sus puntajes. No obstante las diferencias de formatos, niveles de calidad, criterios de evaluacin de los tems y puntajes de quiebre considerados entre ste y otros estudios, la conclusin ms general a nivel nacional es que la calidad del registro de datos en las historias es deficiente (20) o pobre (21).

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CONCLUSIONES
De los resultados obtenidos, se concluye que: 1. El nivel de calidad del registro de la mayor parte de los tems de la mayora de los formatos de las historias clnicas de hospitalizacin de pacientes apendicectomizados en el Hospital Beln de Trujillo es deficiente. 2. El nivel de calidad de los atributos generales de las historias clnicas de hospitalizacin de pacientes apendicectomizados en el Hospital Beln de Trujillo es deficiente. El Formato de Tratamiento presenta el ms alto nivel de calidad de registro de datos, en tanto que el de Anatoma Patolgica, el ms bajo; los otros formatos presentan niveles intermedios de calidad. 4. El nivel de calidad del registro de la mayora de las historias clnicas de hospitalizacin de pacientes apendicectomizados en el Hospital Beln de Trujillo es regular y el de las restantes, bueno. 3.

RECOMENDACIONES
A fin de mejorar la calidad de atencin a los usuarios y proteger los intereses legales en las atenciones de salud, se plantean las siguientes recomendaciones, que deberan implementarse, en especial, en el Hospital Beln de Trujillo: 1. Capacitar al personal de salud en temas de gestin de la historia clnica e implicancias medicolegales. Actualizar los formatos de la historia clnica de hospitalizacin, en concordancia con las disposiciones legales vigentes. 3. Ejecutar la auditora mdica de historias clnicas, de manera efectiva y permanente. 4. Hacer el seguimiento de las medidas correctivas derivadas de las acciones de control de la gestin de la historia clnica. 2.

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RECIBIDO: 04.09.2008

ACEPTADO: 12.11.2008