Colegio de Psiedloges del Perit CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL (ANEXO NT 02) Fecha Solicita: INSCRIPCION EN El. COLEGIO DE PSICOLOGOS DEL PERU Sefior DECANO NACIONAL Colegio de Psicdlogas del Pert Jr, Mateo Pumacanua N°936, Jess Maria Lima.- Sefior Decano: Yo, sidentificado (a) con DNA. J9SFIO33._—-y domictadotayen Mz. M. Ut [2 Sects 6 195 Clavelés = Heo rovinis de Togllla—,deparaneno e Lo Libeited| ante usted con el debido respeto me presento y expongo: Que, habiendo conclvido satistactoriamente mis estudios de Psicologia en la y habiendo obtenido el Titulo de Licenciad ofa), expreso a usted mi voluntad de ser miembro del Colegio de Psicdlogas del Peri, a través de mi correspondiente incorporacién al Consejo Directivo Regional VILLA LUBERTAD; solicito a su diyno Consejo se sirva aceptar mi inscripcién en el Registro de Matriculas de la Orden. Fara tal efecto, acompatic la respectiva ficha de inscripcin, los documentos estipulados en la Directiva N* 002-2011-CON-C. Ps. P., asi como el comprobante de pago del derecho de postulacién establecido; refrendando —con la presente Declaracién Jurada- que los documentos que presento son auténticos, quedando el Consejo Directivo Nacional autorizada para proceder a la verificacién que sea pertinente POR LO TANTO: Solicito a usted ordenar a quien corresponda cumpla con mi solicitud por considerarla de justicia.Wolegio de Psichlogos del Peri CONSEJO DIRECTIVO REGIONAL FORMATO UNICO DE PLANTILLA DEL COLEGIADO upLicapo. couteintuna vecartewzacion [7] bios [=] canner Ternombre_| MARCO. 2lo Nombre. Ap. Paterna FIRMA Tap. Materno) Ni Colegiatira DN 35877022 0. Gisanguinea. Ter Nombre FIRMA 2do Nombre Ap, Paterno Foro Ap. Matern Ni Coleglatura DN G.Sanguines ier Nombre FAA | a a [Preseenua| | DN, 2do Nombre Foro 1G. Sanguineo FIRMAColegio de Psicdlogos del Peru CONSEJO DIRECTIVO REGIONAL __ VIL LA LIBERTAD DATOS GENERALES | APELUIDOS: PEREZ 6ARUA _ 4 2.NomsREs: _ NARtO ANTONIO 3. LUGAR DE NACIMIENTO: 4, FECHA DE NACIMIENTO: per a Wee een Ca Pactines de Anijlos| MA £34 | los clav Cea Pome) Camere fe Husnehace Trajlo | Ly. Uber TELEFONOS Pee err 99 644994 Eres 8. ESTADO CIVIL: ( saltero } Ey:10. NOMBRE DEL ESPOSO (A) 11. PROFESION/OCUPACION: acl! ihe 2 5 1. Universidad de Procedencia 2, Tiempo de Estudios Univers ded Bicde Krtonor Greao ) Horadas (somos) } 3, THULO PROFESIONALOBTENIDO:_—-Licencieda Or (ivologfa 4. FORMA Y FECHA DE OBTENCION DE TITULO:* Tesis Fecha'30/ / 2922 “4 = dicase a lar redes Soueles fn Titulo: AytorregdanA emacional y adie hl, toby 178i? Caso Clinico Fecha: tees aia rass, Examen de Grado Fecha: [J otro (especiticar): , 5, AREA(A) DE ESPECIALIZACION: eres Educacional Sor rc < (etn! Deportiva itt Otra 6. REVALIDACION: (para los que hubiesen estudiado en el extranjero) Institucién: .. ostidiusbe Titulo obtenido: ... Lugar y fecha: Revalidaci6n otorgada por: Lugary fecha: 7, MAESTRIA Maestria en: Meneién: tina . " ‘ bese Universidad Tiempo de estudio: Titulo de tesis: 8. DOCTORADO: .. Fecha de obtencién del grado: Doctorado en: ... Mencién: Universidad: Tiempo de estudios:9. MAESTRIAS Y DOCTORADOS OBTENIDOS POR OTRO! (@) Educacién a distanci (b) Educacién a distane’ (©) Examen de Grado con estudios regulares con tesis Maestria en: Maestr Doctorado en: Doctorado en: 10. IDIOMA Idioma: ... WAGES, Centro de estudios: CPT... ALAR... Certificado(s) obtenido(s): .-NAgR!...... AM Neko 11, OTROS ESTUDIOS: Tiempo de UP) 4) Estudio de: Centro de estudios: Tiempo de estudios: . -aflos Certificado obtenido: .. b) Estudio We: Centro de estudios: Tiempo de estudios: Certificado obtenid ..aflos ACTIVIDAD PROFESIONAL k=” 2. INSTITUCION (ES) PARA LA (5) QUE TRABAJA: a) Institucién: Sector: .. Tiempo de serv Direceién: Teléfono: b) Institucién: Sector: .. = aflos += fflos 3, ACTIVIDAD PARTICULAR (propia) Consultorio |] Instituto [7] Otra(especifique): Nombre: ‘Tiempo de funcionamiento: . Direccién: .... Teléfono: Cargo que desempeta IS SISTEMAS: (4) Examen de Grado sin estudio regulares (6) Tess sin estudiosregulres (9 Otro (especifiar) {Sutema Ta] Sistema 4, estudio AO. Parcial[_] Dedicacion: Dedicacion: _Pareial Centro Educative [7]OTRAS ACTIVIDADES PROFESIONALES (no psicol Sentro de trabajo: Cargo que desempea: Tiempo de servicios: anos Direceién: Teléfono: NAMEN ey. U Kenta Col LEO 1. AREA(S) EN LA(S) QUE DESEARIA REGIBIR CAPACITACION Clinica 60 Comunitaria (.) Educacional () Deportiva () Social 160) Juridica (69) Industrial () Organizacional () Otra 2. TEMAS (especifique) } Terapia. 28. patiay. SBC. SARE TOT OSY US 1. ZQUE ASPECTOS DE BIENESTAR PERSONAL, FAMILIAR Y SOGIAL DESEARIA USTED QUE EL COLEGIO PROMOVIERA ENTRE LOS MIEMBROS DE LA ORDEN? (Especifique): Seguros Cooperativa Reereacion PRINDET PROFESIONAL TIRMA DEL QUE RECEPCIONA LA DOCUMENTACION EL DECANO DEL CONSEJO DIRECTIVO REGIONAL QUE SUSCRIBE, LUEGO DE LA REVISION DE LA PRESENTE FICHA DE INSCRIPCION, DECLARA CONFORME LA SOLICITUD DEL RECURRENTE. FECHA: it y DECANO REGIONAL Vill. EL DECANO DEL CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL QUE SUSCRIBE DECLARA CONFORME LA SOLICITUD DEL RECURRENTE Jess Maria... / OBSERVACIONES DECANO NACIONALepezijees panjni3ajo) aig ap OSAND Jap ugromnadvy ep pepijeo ue opedjored ey FINALSISY renb eoyie5 ens QVL438TT V1 - ITA IWNOID3Y OALLDaNIG Of3SNOD th N¥3d 130 SO901091Sd 30 157109we ~ REPUBLICA DEL PERU UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO m NOMBRE DELA NACION CERTIFICO: UE LA PRESENTE SAE AOR a i i SO GUARDA ABSOLUTA CONF tector de la Universidad, vie sa 0, en su sesién del — Treinta de___. al TITULO PROFESIONAL LICENCIADO EN PSICOLOGIA MARCO. ANTONIO PEREZ GARCIA. f \probado por ta Psicologia conceda los privilegi: - ; ios y beneficios ica le otorgan. ‘gios y beneficios que las Dado y firmado en Trujillo, el dfa —_del mes de____Setiembre de 2022 “DECANOES DR.JUAN ALBERTO Dla PLASAAS "ASENCIA0010568 DAD PRIVADA ANTENOR ORREGO, 046 ih: SUSTENTACION DE TESIS ra: T 77577033, ce ‘A046 _00029920 RR, N* 3992-2022-CDR-UPAO bre de 2022 29503 30deS THLAGS | ‘UNIVEnsnDAD Parva PRIVADA ANTENOR- PERU A MUPie aucun emcee oney Poet ce saad Superintendencia Nacional de beter ete eu Pee ca Ps eo CONSTANGIA DE INSGRIPCION EN EL REGISTRO NACIONAL DE GRADOS Y TITULOS La Direccién de Documentacién e Informacién Universitaria y Registro de Grados y Titulos, a través de la Jefa de la Unidad de Registro de Grados y Titulos, ddja constancia que la informacién contenida en este documento se encuentra inscrita en el Registro Nacional de Grados y Titulos administrada por la Sunedu. INFORMACION DEL CIUDADANO Apellidos Nombres Tipo de Documento de Identidad. Numero de Documento de Identidad INFORMACION DE LA INSTITUCION Nombre Rectora Soorotario General Decano INFORMACION DEL DIPLOMA Titulo profesional Fecha de Expedicion Resolucién/Acta Diploma ‘CODIGO VIRTUAL 0001047769 £Esia consianioa puede ser verficada en of allo web de Ia Superntendencia Nacional de Edueacon Superior Unversiana ~ Suned PEREZ GARCIA MARCO ANTONIO DNI 77577033 UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO DRA. FELICITA YOLANDA PERALTA CHAVEZ DR. SANTIAGO ALEJANDRO VASQUEZ GARCIA. JUAN ALBERTO DIAZ PLASENCIA, LICENCIADO EN PSICOLOGIA 30/09/22 '3992-2022-CD/R-UPAO ‘A048_00029920 Fecha de emisién de la constanci: 07 de Diciembre de 2022 SUNEDU Fimade digtalmerte por BARRUETA Superntendencia Nacional de Eica JEFA Superir Universitaria Unidad de Registro de Grados y Titulos a ueeens ee. ‘Superintendencia Nacional de Educacién ese A pobialaer ong Fecha: 07/12/0022 17:01:25-0800 (a suned gob pe), utlizando leclora do cédigos 0 toléfono celular enfocando al cédigo OR. El celular debe poseer un software gratuito descargada desde intemet, Documents elecréieo amido en el marco de la + 27289 See iontlbemetanis econ Sirens oszzocepeat C2 N20 Lev de Fimmas y Digtales, y su Reglamento (©) Elpresente éocumento deja constancia Unicamente del rogistro del Grado 0 Titulo que se sofa. +OPIA GUARDABIBI = REPUBLICADELPERU 4 3) vofateca: PODERJUDICIAL = peess— CERTIFICADO JUDICIAL DE ANTECEDENTES PENALES (Para uso exclusivo del interesado) Reristo \ | PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRE NOMBRES: i | (reer ] femon } usrcomren | DOcUMENTO DE IENTIAD SOUICTAPARA | NO REGISTRA ANTECEDENTES, a OPERADOR Co ieyhly Consulta EXPEDIDO vor OME ASG ANN REYES AUREL vem aca Sel Plone 6eLaoacon apse cain ume er vee iene sienna ost amen VU EOXESIEN BiDECLARACION JURADA SIMPLE elque suseribe Nasto AntSato Pérer_baiciw _ identificad (a) con DN. N"29S39073en pleno ejercicio de mis facultades. DECLARA BAIO JURAMENTO residir en. aecltyjille Testi . Provincia. Que, soy responsable de la veracidad de los documentos ¢ informacién que presento al Colegio. orporacién, encontrandome en de Psicélogos del Peri, a efectos del vigente proceso de conocimiento de las sanciones aplicables en caso de constatarse falso testimonio, FIRMA. oni n? ¥7S¢7033Colegio de Wsicdlogos del Pert CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL (ANEXO N03) DECLARACION JURADA SIMPLE Erque suscrive, Marv fartinio (Beer bunetr_ igentificado (a) con 0.N1.N* 39S7032 y domtetado (a) en[42. Lilt H Los Claveleg Huarshowe, Departamento dela Uhertad en pleno ejercicio de mis facultades. DECLARO BAJO JURAMENTO: ‘Que, soy responsable de la veracidad de los documentos e informacién que presento al Colegio de Psicélogos del Peril, a efectos del vigente proceso de incorporacién, encontrandome en conocimiento de las sanciones aplicables en caso de constatarse falso testimonio. FIRMA pniny FS99033—_—_— sr, ce ryBBVA ‘TRANSFERENCIA OPERACION Fecha 12 diciembre 2022 Hora 12:55h Importe transferido S/ 386.00 Tipo de operacién Transferencia a Terceros BBVA Folio de operacién 000001007 Concepto 77577043 ORIGEN Cuenta de origen 24 IMPORTES Comision s/0.00 iF s/0.00 DESTINO Nombre del beneficiario Colegio De Psicologos Del Peru Cuenta 8854BBVA TRANSFERENCIA, OPERACION Fecha 12 diciembre 2022 Hora 1257h Importe transferido S/28.00 Tipo de operacion ‘Transferencia a Terceros BBVA Folio de operacion 000001008 Concepto 77877033 ORIGEN Cuenta de origen 24 IMPORTES Comision s/0.00 ITF s/0.00 DESTINO Nombre del beneficiario Colegio De Psicologos Del Peru Cuenta 18854% COLEGIO DE PSICOLOGOS DEL PERU : CONSEJO DIRECTIVO REGIONAL VII S/ 6 aD) LA LIBERTAD e wv Cal. Santa Rita Mz, K Lte. 16 Urb. La Merced - Trujillo Telf.: 044 2a4e67 ~ RPC: 942437900 / 967303106 No 03 91 8 9 email: colegiodepsicologos7@gmail.com fs ' RU.C: 2043984705] . INGRESO RECIBO DE Fecha Recibi del Sr._/(¢y OG u Verio La suma de: Lovewenfol Serene 4 Stu tue SOLES Por concepto de Tram i il Be euler = LF 529033